a> t : PT. FERG GEOSAINS INDONESIA or. Cgacng Greenland Kv, 5, Tel / fa 022204-50003 Jalan gang Utare,Kelurahen Cgadung Cibeunyng alr, Bandung 40393. Nomor —— : 32/RSAA/X/XV Bandung, 08 Oktober 2015 Lampiran _: (satu berkas) Kepada Yth. BPP ASKKINDO. bi Bandung Perihal : Registrasi dan Sertifikasi Anggota ASKKINDO Dengan hormat, Setelah mempelajari Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Organisasi ASKKINDO dengan seluruh tatanan Organisasi yang dimilikinya, kami yang bertanda tangan dibawah ini Nama Perusahaan PT. FERG GEOSAINS INDONESIA impinan Perusahaan NICODEMUS RIMBA RAYA Alamat Perusahaan JL. KANAYAKAN BARU NO.25 RT.007 RW.008 Berminat untuk menjadi Anggota ASKKINDO dengan mengajukan permohonan registrasi dan sertifikasi ‘anggota ASKKINDO sesuai form dari ASKKINDO, yang dilengkapi copy dokumen legalitas perusahaan dan data-data sebagaimana terlampir. Bilamana Perusahaan kami telah tercatat sebagai Anggota ASKKINDO, kami bersedia mematuhi Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga serta ketentuan organisasi ASKKINDO lainnya Demikian dokumen Registrasi dan Sertifikasi ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih Hormat kami,FAP-O1 1. DATA ADMINISTRASI aa aay 13, 14. 15. 16. 1.6.1. 1.6.2. Nama Perusahaan : PT. FERG GEOSAINS INDONESIA Bentuk Perusahaan :PT ‘Alamat Lengkap Perusahaan _: Jl. ANAYAKAN BARU No. 25 Rt. 007 Rw. 008 kota : BANDUNG Kode Pos 240135 Provinsi HJAWA BARAT Nomor Telepon :022-204-50003 Nomor Facsimile 022-204-0003 E-mail admin@ferg.co.id Website : www.ferg.co.id Nomor Telex : : Status Perusahaan :1.Pusat [a] 2. Cabang Akte Perusahaan Akte Pendirian Nama Notaris : ERNY KENCANAWATI SH. MH Nomor 240.- Tel./Bulan/Tahun :29 JANUARI 2015 1) Pendaftaran di Pengadilan Negeri Nomor - Tgl./Bulan/Tahun 2) Pengesahan Departemen Kehakiman Nomor 4015020232100072 Tel./Bulan/Tahun 102 FEBRUARY 2015 IL. IR JUANDA NO.185, ‘Akte Perubahan Nama Notaris Nomor Tgl./Bulan/Tahun fa 1) Pendaftaran di Pengadilan Negeri Nomor Tgl./ulan/Tahun Ee 2) Pengesahan Departemen Kehakiman Nomor Tel./bulan/Tahun1.7. Surat Keterangan Domisili Perusahaan (SKDP) Nomor :11/DP/Iv/2015 ‘Tgl./Bulan/Tahun diterbitkan : 23 APRIL 2015 Berlaku s/d. Tgl./Bulan/Tahun 1.8, _Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : 722669801423000 1.9. _ Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PKP) Nomor ‘S-4816PKP/WPI.09/KP.0203/2015 ‘Tgl./Bulan/Tahun diterbitkan _: 29 SEPTEMBER 2015, 1.10. Surat Ijin Tempat Usaha (SITU/IG/HO) Nomor 2 503/IG/DN27/BPPT Tel./Bulan/Tahun diterbitkan : 07 MEI 2015 Berlaku s/d. Tgl,/Bulan/Tahun : 08 ME! 2018, 1.11. Tanda Daftar Perusahaan (TOP) Nomor 1101117021568 Tal./Bulan Tahun diterbitkan : 07 MEI 2015 Berlaku s/d. Tgl./Bulan/Tahun : 07 MEI 2020 1.12. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Nomor :510/2-CX43/BPPT Tel./Bulan/Tahun diberlakukan : 07 MEI 2015 Berlaku s/d. Tgl/Bulan/Tahun : 3 TAHUN 1.13. Surat Refrensi Bank Nama Bank Nomor Surat Tgl./Bulan/Tahun 1.14. Sertifikasi Perusahaan Nomor : Berlaku s/d. Tgl./Bulan/Tahun 1.13. Surat Pernyataan Bersedia Mengikuti Penataran Kode Etik dan Tata Laku Profesi Konsultan : (Sesuai formulir FAP-02) 1.14. Surat Rekomendasi Anggota _: (sesuai formulir FAP-03) 2. PILIHAN SUB-BIDANG LAYANAN DAN KLASIFIKASI / KUALIFIKAS! (sesuai formulir FAP-04) 3. DATA MANAJERIAL 3.1. Daftar Pemilik Perusahaan : (Sesuai Formulir FAP-05) 3.2, Daftar Pengurus Perusahaan : (Sesuai Formulir FAP-06) 3.3. Daftar Tenaga Administrasi Tetap _: (Sesuai Formulir FAP-07)4. DATA TENAGA TEKNIS 44. 42. Penanggung Jawab Teknis Nama : NICODEMUS RIMBA RAYA Alamat OMP. BUMI SARIWANGI 1 BLOK M - 14 Pendidikan Formal Tertinggi : STRATA 1 (S1) Surat Pengangkatan TERLAMPIR Surat Pernyataan : (TERLAMPIR FAP-078 atau FAP-07C) Daftar Tenaga Ahli Tetap : (seperti formulir FAP-08) Daftar Tenaga Ahli Tidak Tetap : (Seperti formulir FAP-09) 5. SARANA & PRASARANA 51. 5.2. 53. 5.4. Daftar Peralatan Kantor: (seperti formullr FA-10) . Daftar Peralatan Studio _: (seperti formulir FA-11) Daftar Peralatan Lapangan_ : (seperti formulir FA-12) Bangunan Kantor - Status : Milik Sendiri = Luas : 372m? - Denah Kantor : (seperti formulir FPA-13) = Denah Lokasi Kantor seperti formulir FPA-14) 6. LAIN-LAIN NeracaPerusahaan ( TERLAMPIR ) INS INDONESIA Keterangan: Hanya untuk perusahanaan yang berbentuk CV. Hanya untuk perusahaan yang berbentuk PT. Seluruh Akte Perubahan (sejak yang pertama sampai dengan yang terakhir) disebutkan. Copy Dokumen Legalitas Perusahaan dilampirkan. Asli Dokumen Legalitas Perusahaan diperlihatkan disaat penyerahan Dokumen Registrasi dan Sertifikasi Anggota ASKKINDO.DAFTAR SUB-BIDANG LAYANAN DAN KLASIFIKASI / KUALIFIKASI PT. FERG GEOSAINS INDONESIA FAP-04 al BIDANG SUB-BIDANG | KLASIFIKASI / KUALIFIKASI i KONSULTAN MINYAK BUMI DAN GAS ( MIGAS } _JASAKONSULTAN GEOLOG! MENENGAH ~ _JASA KONSULTAN GEOFISIK = JASAKONSULTAN RESERVOIR BANDUNG, 08 OKTOBER 2015 PT. FERG GEOSA) INDONESIA