GLOMERULOPATAS PRIMARIAS

YAMILET VALENCIA ESPINOZA

DEFINICIN
Son enfermedades renales en las que el glomrulo es la nica o
la principal estructura afectada.
Esquema del glomrulo renal con la
localizacin de los diferentes depsitos de
complejos inmunes.
D1: depsito subendotelial
D2: depsito subepitelial (extramembranoso)
D3: depsito intramembranoso
D4: depsito mesangial

Las nefropatas glomerulares primarias se caracterizan

porque la afeccion renal es nica o predominante y no la
consecuencia de una enfermedad generalizada o sistmica
que afecta a diferentes rganos o tejidos.

CUADRO CLNICO
La funcin principal de la pared capilar glomerular es:
Permitir el paso de enormes cantidades de filtrado plasmatico
sin que se transfieran elementos celulares o proteinas.
Esta funcin de barrera se altera en
Hematuria

Disuria

Proteinuria

glomerulonefritis
Polaquiuria

Albuminuria

Cilindros
hemticos

HTA

GLOMERULONEFRITIS POR
LESIONES MNIMAS

CONCEPTO
Tambin se llama enfermedad o nefropata con cambios mnimos.

Es la causa ms frecuente de sndrome nefrtico en la infancia

Constituye el 80% de los casos diagnosticados entre los 2 y los 6
aos.
Es responsable de aproximadamente el 20% de los casos de
sndrome nefrtico idioptico del adulto.

ETIOPATOGENIA
La etiologa de la enfermedad

Nefropata

resultado de

DESCONOCIDA
Actividad anormal de los
linfocitos T ( tipo CD34+),

Liberaran linfocinas y factores circulantes aun no identificados

Algunos estudios

IL-13 como factor circulante responsable.

Modificacin de los pies de

de permeabilidad

podocitos

capilar

Fusin completa de los podocitos

Modificacin de las cargas anionicas de la MBG.

Permite que protenas del plasma de bajo peso molecular y con

carga negativa, atraviesen con mayor facilidad la pared de los
capilares glomerulares.

ANATOMA PATOLGICA
Caracterstica fundamental

normalidad en el estudio al microscopio

ptico y la negatividad en la IF.

nico dato anmalo

Con el microscopio electrnico
Se objetiva una fusin completa y
difusa de los pies de los podocitos.

CUADRO CLNICO
Edema
generalizado

Ascitis

Derrame
pleural

Proteinuria
>3,5g/da

Hipoproteinem
ia

Hipoalbumine
mia

Hiperlipidemia

Microhematuria
(10 15%)

HTA (poco
frecuente)

Diuresis

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO OBLIGADO
Glucocorticoides
1 mg/kg/da(mximo 80 mg/da)
Adultos
2 mg/kg/da intercalado (mximo 120 mg/da)
60 mg/m 2 /da

nios

o Mantener esta dosis inicial durante 3-4 semanas

o Reducirla lentamente
o Duracin total es de 5 6 meses

 En pacientes presentan un comportamiento clnico definido

como recaedores frecuentes:
o ciclofosfamida -> 2 mg/kg/ da durante 8 semanas

Dependencia de los glucocorticoides o con recadas frecuentes

que no responden a ciclofosfamida:
o Anticalcineurinicos:
Ciclosporina
Tacrolimus
o Micofenolato (sin nefrotoxicidad)

GLOMERULOESCLEROSIS
SEGMENTARIA Y FOCAL

DEFINICIN
Se caracteriza por el hallazgo de reas de esclerosis glomerular que
afectan a partes de algunos glomrulos.

Su incidencia ha
aumentado de
manera notable en
los ltimos aos

ETIOPATOGENIA
Existen numerosas causas posibles que producen lesiones de GSF
Genticas
Mutaciones en genes que codifican:
Nefrina
Podocina
-actinina-4
Gen del tumor de Wilms
Canales inicos como TRPC6
Idioptico
Secundarias

Hiperfiltracin (DM,ICC, agenesia renal)

Cicatrizacin (vasculitis, NIgA, preeclampsia)
Formas colapsantes (NVIH)
Txicas y frmacos (herona, litio)

ANATOMA PATOLGICA
Las reas de esclerosis slo afectan a
Algunos glomrulos
algunas asas capilares
IF

FOCAL
SEGMENTARIA

depsitos granulosos de IgM y C3 en las reas afectadas

Microscopio electrnico
fusin de podocitos
lesiones inespecficas de esclerosis en las reas afectadas.

Se han descrito cinco variantes histolgicas de GSF:

Clsica

Perihiliar

Variante tip

Celular

Variante
colapsante

CUADRO CLNICO
Proteinuria no nefrtica
Hematuria microscpica 60%
HTA 30-50%
Insuficiencia renal 20-30%
Secundaria: no sndrome nefrtico
No edemas no hipoalbuminemia

TRATAMIENTO
Diferenciar entre las formas primarias y secundarias
Dieta hiposdica
Prevencin y tratamiento de obesidad
Ejercicio fsico programado
Abandono del tabaquismo
Control de la presin arterial:

PA < 135/80 mm Hg si proteinuria < 1 g/da

PA < 125/75 mm Hg si proteinuria > 1 g/da

Control y tratamiento de la hiperlipidemia LDL < 100 mg/dL

Consecucin de una proteinuria lo ms baja posible (objetivo idneo <
0,5 g/da)

Frmacos antiproteinricos no inmunodepresores

IECA
ARAII
Diurticos antialdosternicos
Espironolactona
Eplerenona
Otros diurticos (tiazidas, furosemida)
Paricalcitol
Pentoxifilina

En los casos primarios con sndrome nefrtico completo

Tratamiento inicial

GLUCOCORTICOIDES.

1 mg/kg/da(mximo 80 mg/da)
Adultos
2 mg/kg/da intercalado (mximo 120 mg/da)
60 mg/m 2 /da

nios

Durante 8 semanas

remisin completa en el 20%-30%

Durante 6-12 meses

remisin completa en +50 %

La segunda lnea teraputica

Ciclosporina

4-5 mg/kg/da

ANTICALCINEURNICOS

asociada a dosis bajas de

prednisona

Tacrolimus

0,05-0,1 mg/kg/da
0,5 mg/kg/da
Intercalados

Mantener durante perodos de 1-2 aos, con una reduccin

muy lenta

NEFROPATA MEMBRANOSA

DEFINICIN
Es una enfermedad causada por antgenos especficos y
anticuerpos dirigidos contra ellos, que se depositan en la cara
externa de la MBG.

Predomina en adultos y ancianos

Principal causa de sndrome nefrtico en estos rangos de edad.

ETIOPATOGENIA
Idioptica
Secundaria
Neoplasias

Carcinomas:

pulmn

Infecciones
Hepatitis B y C

colon

Sfilis (congnita y adquirida)

estmago

Lepra

mama
melanoma
Linfoma de Hodgkin

Paludismo (Plasmodium malariae)

Hidatidosis
Filariasis

linfomas no hodgkin

Esquistosomiasis

 Frmacos

Enfermedades sistmicas

Metales pesados (oro y mercurio)

LES

Penicilamina

enfermedad mixta del tejido conectivo

Captopril

Sndrome de Sjgren

Trimetadiona

Dermatomiositis

Probenecid

Artritis reumatoide

Levamisol

espondilitis anquilosante

AINE

Sarcoidosis

fluconazol

Tiroiditis

Se ha demostrado que antgenos constituidos por protenas de

los podocitos son los desencadenantes de la enfermedad.
El receptor de la fosfolipasa A2

80% de las membranosas

del tipo M (PLA2R)

primarias.

IgG4 e IgG1

atraviesan el capilar
glomerular

se unen a la protena

Forman los tpicos depsitos subepiteliales de la enfermedad

Neutral-endopeptidasa

Otros antgenos podocitarios

Aldosa reductasa
Superxido-dismutasa

20%

Anticuerpos una vez depositados en la

pared del capilar glomerular

ACTIVAN EL COMPLEMENTO

Factores terminales del mismo (C5-9)

Lesionan los diafragmas de hendidura y todas las estructuras

glomerulares que impiden el paso de protenas

ANATOMA PATOLOGICA
Se caracteriza por un engrosamiento uniforme y difuso de la pared
de los capilares glomerulares, sin proliferacin celular asociada.
MICROSCOPIO PTICO

Se observan unas espculas (spikes)

Parten de la MBG hacia fuera y tratan de

englobar los complejos inmunes
IF

se detectan depsitos de IgG y C3 en la pared

capilar.

Microscopio electrnico
Presencia de depsitos electrn-densos distribuidos homogneamente
por la vertiente subepitelial de todos los glomrulos

ESTADIO I

ESTADIO II

ESTADIO III

Presencia de escasos depsitos electrodensos de

pequeo a mediano tamao, a nivel subepitelial
Presencia de numerosos depositos, de tamao ms
grande y formacin de espculas.
El nuevo material extracelular rodea los depositos, los
cuales llegan a estar incorporados en la MBG
La pared capilar se encuentra marcadamente

ESTADIO IV

engrosada, con areas de rarefaccion y luminescencia

correspondientes a los depositos que han perdido
densidad.

CUADRO CLNICO
Proteinuria
asintomtica

Microhematuria

PA normal

Funcin renal
normal

Macrohematuria
(raro) -> TVP

Se debe efectuar determinaciones sistemticas de:

ANA

anti-DNA

FR

VDRL

Virus B y C

TRATAMIENTO
Se recomienda un perodo de 6-12 meses de observacin, antes
de decidir el inicio de un tratamiento inmunodepresor
PRIMERA OPCIN
Tratamiento combinado

Glucocorticoides-ciclofosfamida

Tratamiento de 6 meses
Glucocorticoides en dosis elevadas en los meses pares
Ciclofosfamida oral en los impares.

Otros tratamientos
Anticalcineurnicos
Ciclosporina
Tacrolimus
Rituximab

Estudios recientes
Uso secuencial

Tacrolimus seguido de rituximab

Alcanzar ms del 80% de remisiones

Reduccin significativa de las recadas

NEFROPATA IGA

DEFINICIN
GP mas frecuente.

10-20% de las primarias.

20% Europa y 30-40% en Japn.

Propia de Adolescentes y Adultos.

Causa Frecuente de Hematuria Macroscpica

ETIOPATOGENIA
Lesin renal

Por deposito en el
mesangio glomerular de
agregados o complejos
inmuno circulantes

Agregacin en forma
de polmeros

Favorece

Contienen IgA 1

Deficientemente
glicosilada

Formacin de
anticuerpos contra ella.
sntesis de matriz
Complejos inmunes
de IgG- IgA

Producen
Incremento

mesangial.
Proliferacin
Celular.

La NIgA, se asocia a:

Enfermedad
celiaca

Espondilitis
anquilosante.

Psoriasis.

CA de pulmn,
pncreas y
colon

Uvetis.

Sndrome de
Sjogren.

Micosis
Fungoide.

ANATOMA PATOLOGICA
Se caracteriza por depsitos aislados de IgA en el mesangio
glomerular, junto con proliferacin de clulas mesangial y
aumento de matriz mesangial.
IF

Depsitos mesangiales de IgA y C3 80%

Microscopio electrnico
Depsitos electrn-densos en el mesangio.

CUADRO CLNICO

Hematuria
macroscpica
recurrente.

Cilindros
Hemticos

HTA.

Microhematuria

IRA

TRATAMIENTO
Tratamiento conservador

IECA o ARA II.

Algunos estudios sugieren

Glucocorticoides x 6 meses.

En casos con
semilunas en mas de
50%

Pulsos
Glucocorticoides.
Ciclofosfamida.
Plasmaferesis.

GLOMERULONEFRITIS
MEMBRANOPROLIFERATIVA

DEFINICIN
Es una afeccin poco frecuente

Su incidencia ha disminuido en los pases desarrollados

Se clasifica
histolgicamente en
dos variedades:

a) tipo I con depsitos capilares

subendoteliales de IgG y C3
b) tipo II con depsitos densos
intramembranosos exclusivos de C3

ETIOPATOGENIA
Causada por complejos inmunes antigenoanticuerpo
Principal causa es la infeccion por
En las regiones
el virus de la hepatitis C y la
desarrolladas
crioglobulinemia asociada.

GNMP tipo I

Casos recientes

GNMP idiopatica asociados a gammapatias

monoclonales.

Caracteristica ms relevantes de la GNMP es el hallazgo

frecuente de hipocomplementemia

GNMP tipo II

Mucho menos frecuente

Se asocia a lipodistrofia parcial
La mayoria de los pacientes muestra una
disminucion intensa del C3 serico.
Alteraciones de la regulacin del complemento de

PATOGENIA

base gentica.
De manera similar a los sndromes hemoliticourmicos atpicos

ANATOMA PATOLGICA
Se caracteriza

Intensa proliferacin de clulas y matriz mesangial,

Penetra en las paredes capilares para producir una

imagen caracterstica de engrosamiento de las mismas
con doble contorno

IF

Depsitos de IgG y C3 a lo largo de paredes

capilares y mesangio,
Depsitos subendoteliales en la tipo I e

Microscopia Electrnica

intramembranosos en la tipo II.

CUADRO CLNICO
La presentacin clnica puede consistir en:
Sndrome nefrtico (50%)
Sndrome nefrtico (25%)
Proteinuria y microhematuria asintomticas (25%)

Los niveles sricos de C3

estn reducidos en:

70%-80% de las GNMP tipo I

90% de las GNMP tipo II

TRATAMIENTO
Un 60%-65% de los casos precisa dialisis a los 10 anos del diagnostico.

Ciclos prolongados de glucocorticoides

Se ha publicado
Glucocorticoides mas micofenolato
Rituximab

resultados
positivos.

datos alentadores

No existen tratamientos eficaces demostrados en la GNMP tipo II.

la tipo I recidiva en un 30% de los casos tras el trasplante renal,

GLOMERULONEFRITIS
MESANGIOPROLIFERATIVA

Expansin del
mesangio e
hipercelularidad.
Paredes finas
Depsitos
inmunitarios en el
mesangio

Proteinuria
Hematuria

Puede detectarse en:

Nefropatia por Ig A
Paludismo por P.
Falciparum
Nefritis lpica II
Al descartar es: GM
primaria

Hematuria: evolucin
benigna
Proteinuria: puede
terminar en IR
Tto: IECAS,
corticoterapia y
citotxicos