Ao de la Diversificacin Productiva y del

Fortalecimiento de la Educacin
DATOS DE IDENTIFICACIN DE LA ENCUESTA.
Fecha:.. de del
Encuestador:..
Persona que responde la encuesta:

FICHA SOCIAECONMICA
I.-DATOS PERSONALES:
REGION:

PROVINCIA:

DISTRITO:
APELLIDOS Y NOMBRES:....
EDAD:.SEXO: ( M ) ( F ) ESTADO CIVIL..DNI...
GRADO DE INSTRUCCIN:.
PROCEDENCIA:..
DOMICILIO ACTUAL:..
REFERENCIA:..
TELEFONO:......EMAIL:..

II.-COMPOSICION FAMILIAR:
APELLIDOS Y NOMBRES

EDAD

SEXO

PARENTESCO

GRADO DE
INSTRUCCION

OCUPACION

OBSERVACIONES:......
.
.

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Fortalecimiento de la Educacin
III.-SITUACIN DE VIVIENDA:
3.1.-SU VIVIENDA ES: PROPIA ( )

ALQUILADA ( )

ALOJADA ( )

3.2.-MATERIAL DE CONSTRUCCION DE VIVIENDA: ADOBE ( )

INVASIN ( )

MATERIAL NOBLE ( )

MIXTO ( ) OTROS ( ).
3.3.-NMERO DE HABITACIONES:..
3.3.-SERVICIOS CON QUE CUENTA: AGUA ( ) LUZ ( ) DESAGE ( ) LETRINA ( )

IV.-SITUCION ECONMICA:
4.1.-QUIN SOSTIENE A LA FAMILIA:
4.2.-OCUPACIN PRINCIPAL:.
4.3.-OCUPACIN SECUNDARIA:.
4.4.-INGRESO FAMILIAR:
a).-INGRESO

b).-EGRESO:

MENSUAL S/....
4.5.-RECIBE APOYO DE ALGUNA INSTITUCION:

MENSUAL: S/. ...

( SI )

( NO )

(SI) QUE INSTITUCIN

(NO) MOTIVO..............................................................
.
4.6.- CMO DISTRIBUYE SUS INGRESOS?
ALIMENTACIONEDUCACION.VIVIENDA..
4.7.- LOS INGRESOS QUE PERCIBE ALCANZA PARA CUBRIR SUS NECESIDADES?:

V.-ASPECTO SOCIO-CULTURAL:
6.1.-IDIOMA:
LENGUA MATERNA:.. SEGUNDA LENGUA:.
6.2.-RELIGION: CATOLICO ( ) EVANGELICO ( )

OTROS:..

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Fortalecimiento de la Educacin
VII.-SITUACIN DE SALUD:
7.1.- ALGUN MIEMBRO DE SU FAMILIA TIENE ALGUNA ENFERMEDAD O SUFRE ALGUN
TIPO DE DISCAPACIDAD?:
...................................................................................................................................
.
7.2.- RECIBE TRATAMIENTO?

( SI )

( NO )

7.3.-CENTRO DE SALUD AL QUE ACUDE:

HOSPITAL: ( ) ESSALUD: ( ) POSTA: ( ) AUTOMEDICACIN ( )
OTROS:.
7.4.- CUNDO FUE LA LTIMA VEZ QUE VISIT AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD?
....
.
7.5.- QU MEDICAMENTO CONSUME?.....................................................................................

ALIMENTACIN:
7.6.- CUANTAS VECES AL DIA CONSUME SUS ALIMENTOS:
TRES ( ) DOS ( ) UNO (

7.7.-DONDE CONSUME SUS ALIMENTOS:

CASA ( ) PARIENTES (

) COMEDOR POPULAR (

) OTROS:..

VIII.-SITUACIN RECREACIONAL:
8.1.- REALIZA ALGN TIPO DE ACTIVIDAD RECREATIVA? ( SI )

( NO )

QUE TIPO:.
8.2.- CADA CUANTO TIEMPO REALIZA ESTA ACTIVIDAD?:
DIARIO ( )

SEMANA (

MES

AO (

8.3.-CADA CUANTO TIEMPO DIALOGAN EN SU HOGAR:.

...
FIRMA DEL RESPONSABLE