XS Ministerio de Vivienda, Construcci6n y Saneamiento Direceién Nacional de Saneamiento - Oficina del Medio Ambiente FICHA TECNICA AMBIENTAL PARA PROYECTOS DE SANEAMIENTO' {La presen Fite Teanca Anion (FTA) lone crete do dedoracn curd y por nto su verociad es expla En cao do lercenarse quo alguna do fs delaracores veasfatan a la verdad os resposatles so someon alos precedents inate, Ges ypeals que gen paral casa, Proyecto: Anotar la denominacién del proyecto. Responsable(s) o Titular(es) (propietario(s): Anotar el nombre de la Institucién que finan el Proyecto; la Unidad Formuladora; Ejecutora y Evaluadora (de ser el caso) Fecha: Anotar la fecha de elaboracién de la Ficha Técnica Ambiental 1. Antecedentes del Proyecto: 41.4.Justificacién de! Proyecto. 4.2.N" de cédigo SNIP (de ser el caso). 2. Localizacién: a. Regién b. Departamento Provincia 4. Distrito = ‘ je. Localidad am ee J “cow. 6%4, Informacién General del Proyecto 3.1.Descripcién de los Componentes del Proyecto. 3.2.Cuadro de Programacién de las obras a realizar. Numero de trabajadores que intervendran en la ejecucién y operacién del Proyecto. 3.4.Duracién de la ejecucién de las obras del Proyecto. 3.5.Costo total de ejecucién y de operacién y mantenimiento del proyecto, 4. Condiciones Ambientales y Sociales 4.1.Caracteristicas de la zona de emplazamiento del Proyecto (flora, fauna, cuerpos de agua, etc.) 4.2.Zonificaci6n correspondiente al espacio (urbano o rural). 4,3. Actividades econémicas de la zona del Proyecto. 4.4.Poblacién Beneficiaria, 4.5.Acuerdo que se haya suscrito con la poblacién, 1 Se por uzar aia Téoica Abit (FTA) aa proyectos inde y no on canto o que eatin ioc den de os proyectos. {Hoa Doc lara cha Técica Arent (TA) crando ol proyecto se ercuentederto do una Aes de ners Ambiental de ave Lcs 0 Rogol ies, c zona de ameriquarienta do una Area Naiyal Protea coeapardlet al SNANPE, dento dona zo de mrs mocumerta caruenigio, Pagina | de2Ministerio de Vivienda, Construccién y Saneamiento Drecclén Nacional de Saneamiento ~ Ofcina de! Medio Ambiente 5, Medidas de prevencién y de control (etapa de construccién y operacién) Mi a Costos de Componente Acciones winectoe Duracién nitigacton (81) ~ Residuos sdlidos = Aguas > Effuentes ~ Ruidos ~ Suelos = Conservacion del Patrimonio natural y cultural. = Construccion =_ Otros | ourecTon 6. Adjuntar Plano de ubicacién del proyecto a escala visible. 7, Adjuntar Planos generales de los componentes del proyecto a escala visible (se recomienda que los trazos deben estar de diferentes colores). 8. Adjuntar Panel Fotografico. Nombre del Profesional Responsable: Numero de Colegiatura: Domicifio Fiscal DNI Teléfono: Email: ? mado por un ingen exe habitat, cul debe firma das as oases plans respects. Pagina 2de2