AUTORIZACIN DE SALIDA

Yo,

_________________________________________________________________
autorizo
la
Participacin de mi hijo(a)
_________________________________________________________________en
la siguiente
actividad IV CAMPAMENTO DE PADRES Y AVENTUREROS
que se realizar en los das 16 a 18 de octubre de 2015, Lugar:
Universidad
Adventista de Bolivia Cochabamba, siendo la salida el da
17/10/2014 a las
12:00 horas, de (local), y el retorno previsto para el da 018/10/2014 a
las
12:00 horas, en el mismo local.
Declaro que:
1. Mi hijo(a) est bajo tratamiento para
__________________________________ y
Est llevando la medicacin __________________________________
para tomar
_______horas y por _________das
2. Mi hijo (a) es alrgico a la _____________________________ debiendo
en caso de
Alergia tomar_________________________________
3. MI hijo (a) hizo revisin dental:
(
) Si
(
) No
Consciente de los grandes beneficios recibidos a travs del Club de
Aventureros Depongo por medio de esta, de responsabilizar en cualquier
instancia judicial el Liderazgo del Club en todos los niveles, as como a la
Iglesia Adventista del Sptimo Da, por cualquier dao causado o sufrido
por mi hijo(a), debido a su propia actuacin En caso de accidente,
autorizo la direccin a tomar toda y cualquier providencia Necesaria al
establecimiento de la salud de mi hijo(a), junto al equipo mdico, o
Profesionales de la salud.

______________________________________________
Padre o Responsable
1. Nombre
completo
del
aventurero:
____________________________________________
2. Convenio o plan de salud: __________________________________

3. N

del

documento

del

plan___________________________________________________
4. Tipo sanguneo: ________________________Factor RH: ___________________
5. Telfonos: ________________________________________
Celular: ________

Lugar y Fecha, ____________________________de __________