“ASOCIACIÓN DE PROFESIONALES DE SOCIOLOGÍA

DE LA PROVINCIA DE MENDOZA”
Personería Jurídica Nº 2528

Asociado Nº
.......................
NO RELLENAR

Mendoza, ...... de ............................... 20.....

Sr/a. Presidente/a de la
Asociación de Profesionales de Sociología de la Provincia de Mendoza

Solicito por la presente mi inscripción en la Asociación, a cuyos efectos declaro cumplir con
los requisitos formulados en el capítulo II, art. 5 y 6. De tal forma, consigno los siguientes
datos personales:

1. Datos personales
Apellidos
Nombres
Tipo y N° Documento Fecha de nacimiento
Lugar de Nacimiento
Localidad Provincia
País
Estado Civil
Domicilio real
Localidad-Departamento Cód. Postal
Teléfono fijo Celular
Correo electrónico

2. Formación académica
Licenciado (marque con una cruz) Estudiante avanzado
(pase a punto 2.1) (pase a punto 2.2)

2.1. Diploma expedido por

Fecha de ingreso Fecha de egreso
2.2. Plan de estudios Total de materias del plan de estudios
Materias que adeuda (cantidad)
2.3. Para todos: Otros títulos (aclarar título e institución que lo expide)

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3. Inserción laboral
Trabaja en la profesión (marque con una cruz)
SI (pase a punto 3.1.) NO (pase a punto 3.2.)
3.1. Principales datos laborales. Si Ud. trabaja en ejercicio de la profesión
(En caso de poseer más de un empleo, consigne los 2 principales según la carga horaria)
a) Modalidad del ejercicio (marque con una cruz)
Cuenta propia En relación de dependencia
Institución /Organismo
Dependencia /Sector
Cargo /función que ocupa
Principales tareas que realiza

b) Modalidad del ejercicio (marque con una cruz)

Cuenta propia En relación de dependencia
Institución /Organismo
Dependencia /Sector
Dependencia o Sector
Cargo /función que ocupa
Principales tareas que realiza

3.2. Principales datos laborales. Si Ud. trabaja en otro ámbito o rubro

(En caso de poseer más de un empleo, consigne el principal según la carga horaria)
Modalidad del ejercicio (marque con una cruz)
Cuenta propia En relación de dependencia
Institución /Organismo
Dependencia /Sector
Cargo /función que ocupa
Principales tareas que realiza

3.3. Para todos

¿Ud. se encuentra buscando trabajo? (marque con una cruz)
SI NO (pase a punto 4)
Tiempo: Full time Part time (especificar horario)
Dependencia /Sector
Cargo /función que pretende obtener
Principales tareas que desea realizar

Observaciones (consigne otros datos que Ud. considere de relevancia)

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4. Especialización
Detallar áreas/temáticas de especialización (tesis de grado/posgrado, participación en investigaciones, etc.)

Por la presente, los siguientes datos tienen carácter de Declaración Jurada

-------------------------------------------------------------------
Firma y aclaración

La aprobación de la presente solicitud está sujeta a consideración de la Comisión

Directiva, según lo estipulado en la Sección II, art. 5 y 6.

.................................................................. ..................................................................
Presidente/a Secretario/a

OBSERVACIONES

Documentación requerida para la inscripción:

1. Fotocopia Documento de identidad (p. 2, 3 y domicilio actualizado). En caso de no poseer
domicilio actualizado en el documento, deberá presentar factura de impuestos o servicios a su
nombre, en donde conste domicilio real.
2. Licenciados: original y copia de analítico.
3. Estudiantes avanzados: original y copia de analítico.

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