Modelo de historia clinica

MODELO DE HISTORIA CLINICA

FECHA:
CIUDAD:
DATOS GENERALES:
NOMBRE:
SEXO:
EDAD:
ESTADO CIVIL:
ESCOLARIDAD:
OCUPACION:
RELIGION:
ORIGEN:
RESIDENCIA:
DOMICILIO:
TELEFONOS:
MOTIVO DE CONSULTA:
(PERCEPCION DEL PACIENTE RESPECTO A LO QUE LE OCURRE)
DESCRIPCION DE LO QUE LE OCURRE:
(FENOMENOLOGIA)
CONDICIONES PRE Y POSTNALES:
REFERENCIAS PERSONALES DE SU CONCEPCION, GESTACION Y PARTO.
DATOS RELEVANTES.

PRIMEROS AOS DE VIDA:

CONDICIONES HOLISTICAS DEL DESARROLLO:
FISICAS. (DESARROLLO DE LENGUAJE, TIEMPO DE GATEO, BIPEDESTACION,
CONTROL DE ESFINTERES, ETC).
AFECTIVAS. (APRECIO, RECONOCIMIENTO, CONFIANZA, ETC).
COGNITIVAS. (ESTIMULACION TEMPRANA).
SOCIALES. (PROCESOS RELACIONALES, NUEMERO DE HERMANOS, ASISTENCIA A
GUARDERIA O METERNAL, ETC).
VALORES FAMILIARES. (CRREENCIAS BASICAS DE LA FAMILIA, ESTIGMAS
FAMILIARES, ETC.).
CONSTELACION FAMILIAR:
LUGAR QUE OCUPA EN LA FAMILIA:
NUMERO DE HERMANOS:
ESPACIO GENERACIONAL ENTRE HERMANOS: (EDAD ENTRE UNO Y OTRO).
SEXO Y PREFERENCIAS DE LOS HERMANOS.
RELACIONES PARENTALES:
ACTIVIDADES DE LOS PADRES:
ACTITUDES PARENTALES PREDOMINANTES:
DATOS RELEVANTES:
OPCIONAL: Incluya el Genograma.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:

ENFERMEDADES, CIRUGIAS, TIPO DE TRATAMIENTO MEDICO HABITUAL (HALOPATIA,

HOMEOPATIA, ETC).
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
DIABETES, CANCER, TRANSTORNOS DE PERSONALIDAD, ENFERMEDADES MENTALES,
ETC.
VIDA FAMILIAR ACTUAL:
DESCRIPCION DE SU CONTEXTO FAMILIAR ACTUAL.
RELACIONES FAMILIARES ACTUALES.
ANTECEDENTES ESCOLARES:
DATOS RELEVANTES.
DESCRIPCION DE SUS AMBIENTES ESCOLARES: TIPOS DE JUEGOS, SOCIALIZACION,
APROVECHAMIENTO ACADEMICO.
PROBLEMAS DE APRENDIZAJE. REPROBACION, DESERCION.
PERMANENCIA EN SUS RELACIONES ESCOLARES: AMIGOS, ACTITUD HACIA LOS
COMPAEROS, LOS MAESTROS Y AUTORIDAD.
CAMBIOS DE ESCUELA. PROCESO DE ELECCION VOCACIONAL. CONDICIONES
ECONOMICAS DE ESTUDIO, ACTITUD Y VISION PROFESIONAL.
VIDA LABORAL:
EDAD EN QUE EMPEZ, TIPOS DE TRABAJO QUE HA DESEMPEADO. PERMANENCIA.
MOTIVO DE CAMBIOS LABORALES, EXPECTATIVAS LABORALES, DATOS RELEVANTES.
VIDA SEXUAL:
CRECIMIENTO Y CAMBIOS FISICOS, ACTITUD EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA.
MANEJO Y TIPO DE INFORMACION RECIBIDA. PREFERENCIAS SEXUALES. INICIO DE VIDA
SEXUAL ACTIVA, JUEGOS INFANTILES, SECRETOS GUARDADOS.
MANEJO Y ACTITUD ACTUAL DE LA SEXUALIDAD.
EXPECTATIVAS Y DISPOSICIN PARA EL PROCESO:
CREENCIAS Y ACTITUD QUE TIENE PARA INCIAR EL PROCESO TERAPEUTICO.
PERCEPCION DEL TERAPEUTA:
FENOMENOLOGIA.
ELEMENTOS DE PSICODIAGNOSTICO:
VALORACION DEL TERAPEUTA BASANDOSE EN LOS TIPOS DEL ENEAGRAMA Y
RECONOCIMIENTO DE LOS RASGOS QUE PRESENTE DE LOS TRASTORNOS DE
PERSNOALIDAD.
PRONOSTICO:
ELABORACION DEL TERAPEUTA DE UN PLAN A TRABAJAR, DEFINIENDO LAS AREAS Y
CONFLICTOS QUE CONSIDERA IMPORTANTES Y POR QUE.