MARCIA REGINA MARTINS FERREIRA MARQUES

ESTUDO COMPARATIVO DA IDADE SSEA

EM RADIOGRAFIAS CARPAIS E MATURAO
DAS VRTEBRAS CERVICAIS EM
TELERRADIOGRAFIAS EM NORMA LATERAL

MARLIA
2007

MARCIA REGINA MARTINS FERREIRA MARQUES

ESTUDO COMPARATIVO DA IDADE SSEA

EM RADIOGRAFIAS CARPAIS E MATURAO
DAS VRTEBRAS CERVICAIS EM
TELERRADIOGRAFIAS EM NORMA LATERAL
Dissertao apresentada Universidade
de Marlia (UNIMAR), Faculdade de
Cincias da Sade, para obteno do
Ttulo de Mestre em Clnica Odontolgica, rea de concentrao em
Ortodontia.
Orientador: Prof. Dr. Accio Fuziy

MARLIA
2007

DADOS PESSOAIS

Marcia Regina Martins Ferreira Marques

1983 - 1986

Graduao em Odontologia pela Faculdade de

Odontologia de Lins

1999 - 2001

Curso de Especializao em
Ortopedia Facial pela UNOESTE

2003

Especializao em Ortopedia pelo CRO

Ortodontia

Universidade de Marlia UNIMAR

Reitor Dr. Mrcio Mesquita Serva

Pr-Reitoria de Pesquisa e Ps-Graduao

Pr-Reitora Prof. Dr. Suely Fadul Villibor Flory

Faculdade de Cincias da Sade

Diretor Prof. Dr. Armando Castello Branco Jnior

Programa de Ps-Graduao em Clnica Odontolgica

rea de Concentrao em Ortodontia
Coordenador Prof. Dr. Roque Javier Mrida Delgado
Orientador Prof. Dr. Accio Fuziy

DEDICO ESTE TRABALHO

Aos meus pais, Maria Jos

e Antnio, pela confiana em mim
depositada, por compartilharem a
alegria de novas conquistas.
Foi

graas

aos

seus

incentivos que alcancei o meu

objetivo.

Ao meu esposo Fernando,

uma pessoa especial que DEUS
colocou em meu caminho, trazendo
amor, carinho e companheirismo;
pelos momentos difceis em que
abdicou da minha companhia e com
pacincia, soube esperar por um
minuto de ateno.

Ao meu filho Lus Fernando,

fora motriz que rege minha vida
dedico esse trabalho com muito
amor.

AGRADECIMENTO ESPECIAL

Ao meu orientador Prof. Dr. Accio Fuziy,

Agradeo pela honra do

convvio acadmico, pela dedicao
ao ensino, pela ateno e rigor na
orientao

deste

trabalho,

pelo

exemplo de luta e perseverana, e

acima de tudo, pela amizade.

A minha gratido.

Ao Prof. Dr. Paulo Csar

Tukasan, pela sua disponibilidade,
conhecimentos transmitidos, apoio,
pacincia e amizade, durante o
desenvolver deste curso.

Meu sincero reconhecimento e

agradecimento.

AGRADECIMENTOS

A DEUS, presena contnua em minha vida, protegendo-me,

iluminando-me e guiando a minha trajetria, sempre alicerada na
superioridade divina.
A UNIMAR, representada na pessoa da Prof. Dr. Suely Fadul
Villibor Flory.
Aos meus amigos do curso de mestrado, Vnia, Ana Cristina,
Jos Eugnio, Jlio, Ricardo e Ana Karina, pela proveitosa e animada
convivncia durante esses dois anos. Agradeo a DEUS, por ter
convivido com vocs, e por ter me dado a capacidade de reconhecer, em
todos, os amigos que so e sua valiosa colaborao nessa jornada.
Ao Prof. Dr. Roque Javier Mrida Delgado, coordenador do
Curso de Ps-graduao em Clnica Odontolgica, meu reconhecimento
e agradecimento pelo incentivo.
Ao Professor Jos Eduardo Corrente, responsvel pelos dados
estatsticos.
Professora Marie Oshiiwa, pelo carinho, compreenso e
apoio dispensados.

10

Aos amigos, Graciane e Sr. Adimir, que tive a felicidade de

conhecer durante esse perodo, obrigada pelo auxlio e por todos os
momentos de sua agradvel companhia.
s funcionrias da biblioteca, Roseni e Vanessa, pela
eficincia, simpatia e pelas orientaes valiosas, para a execuo deste
trabalho.
s funcionrias da ps-graduao, Andria e Regina, pela
dedicao, assistncia e solicitude.
s minhas funcionrias, Jaqueline e Anglica, pela eficincia e
dedicao com que me ajudaram.
minha sogra Sra. Egeni, pelo apoio e confiana em mim
depositados.
A toda minha famlia pelo estmulo e carinho.
E a todos aqueles que de alguma forma contriburam para a
realizao deste trabalho.

Muito obrigada!

11

Quem no vive de alguma

forma para os outros, no vive grande
coisa para si mesmo
Michel Eyquem

12

RESUMO

Este estudo analisou a aplicabilidade da Frmula de Regresso

Mltipla de Mito, Sato e Mitani (2002) na avaliao da maturidade esqueltica
em 289 crianas brasileiras, naturais da cidade de Ourinhos, com a idade
cronolgica variando de 7 a 15 anos, das quais 153 so do gnero feminino e
136 do masculino. Na seqncia comparou-se a idade esqueltica verificada
na vrtebra cervical com a identificada na radiografia carpal, empregando-se o
mtodo computadorizado de Eklf e Ringertz (1967), e o mtodo comparativo
de Greulich e Pyle (1959). Na aplicao do teste T pareado e anlise de
correlao, observou-se que: 1) para o gnero feminino, houve uma maior
correlao entre a idade ER e a idade GP; considerando-se a idade das
vrtebras, a correlao foi significante, com GP; porm, no gnero masculino,
houve diferena entre a idade vertebral e as demais; 2) o resultado das
propores mostrou-se semelhante ao de Mito, Sato e Mitani (2002), para o
gnero feminino; 3) a morfologia das vrtebras apresentou maior correlao
com o metacarpo do segundo dedo; 4) a frmula de regresso no foi aplicvel
amostra avaliada, devendo ser individualizada segundo a composio racial.
Unitermos: Ortodontia; Maturao; Vrtebra Cervical; Crescimento.

13

ABSTRACT

This study carried out the analysis of the applicability of the Multiple
Regression Formula by Mito, Sato and Mitani (2002) to the assessment of
skeletal maturity in 289 Brazilian children native from Ourinhos, their ages
varying from 7 to 15 years old, 153 female and 136 male subjects. One
compared the skeletal age found in the cervical vertebra to the one identified in
carpal radiography by using the computerized method devised by Eklf and
Ringertz (1967), and the comparative method devised by Greulich and Pyle
(1959). By applying the matched t-test and the correlation analysis, one
observed that: 1) for female children there was a higher correlation between the
ER and the GP ages; taking into consideration the age of the vertebrae, the
correlation was significant in relation to GP; but as far as male children are
concerned, there was a difference between the vertebral age and the other
ones; 2) The result of the propositions was similar to that achieved by Mito,
Sato and Mitani (2002) for female children; 3) the morphology of the vertebrae
presented a higher correlation to the metacarpus of the second finger; 4) the
regression formula was not applicable to the assessed sample, and it should be
individualized according to race composition.
Keywords: Orthodontics; Maturation; Cervical Vertebra; Growth.

14

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 -

Manual para medio antropomtrica

52

Figura 2 -

Chassi com papel adesivo

53

Figura 3 -

Posicionamento da mo

54

Figura 4 -

Radiografia carpal

55

Figura 5 -

Telerradiografia em norma lateral

55

Figura 6 -

Vrtebras C3 e C4

60

Figura 7 -

Altura anterior da vrtebra (AH); altura da vrtebra (H);

altura posterior da vrtebra (PH), distncia anteroposterior
do meio da vrtebra cervical (AP)

60

Figura 8 -

Vrtebras C3 e C4 delineadas

61

Figura 9 -

Mensurao com paqumetro

61

Figura 10 - Paqumetro digital Mytutoyo

61

Figura 11 - Eklf e Ringertz

62

Figura 12 - Eklf e Ringertz computadorizado

63

Figura 13 - Greulich e Pyle

64

Figura 14 - Raio-x de indivduo da amostra deste estudo

65

15

LISTA DE GRFICOS

Grfico 1 - Mdia e desvio-padro (acima) para as variveis AH3,

H3, PH3, e AP3 para o gnero feminino

72

Grfico 2 - Mdia e desvio-padro (acima) para as variveis AH4,

H4, PH4 e AP4 para o gnero feminino

72

Grfico 3 - Mdia e desvio-padro (acima) para as variveis AH3,

H3, PH3 e AP3 para o gnero masculino

73

Grfico 4 - Mdia e desvio-padro (acima) para as variveis AH4,

H4, PH4 e AP4 para o gnero masculino

73

Grfico 5 - Mdia e desvio-padro (acima) para as relaes

AH3/AP3, AH4/AP4, AH4/PH4 para o gnero feminino

75

Grfico 6 - Mdia e desvio-padro (acima) para as relaes

AH3/AP3, AH4/AP4, AH4/PH4 para o gnero masculino

75

Grfico 7 - Disperso da idade vertebral versus idade cronolgica

para o feminino

77

Grfico 8 - Disperso da idade vertebral versus idade cronolgica

para o masculino

77

Grfico 9 - Disperso da idade vertebral versus idade GP para o

feminino

78

Grfico 10 - Disperso da idade vertebral versus idade GP para o

masculino

78

Grfico 11 - Disperso da idade vertebral versus idade ER para o

feminino

79

Grfico 12 - Disperso da idade vertebral versus idade ER para o

masculino

79

16

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Clculo da idade vertebral

59

Tabela 2 -

Freqncia de idade para ambos os gneros

69

Tabela 3 - Mdia e desvio-padro para as faixas etrias por gnero

69

Tabela 4 - Mdia e desvio-padro para as medidas consideradas,

levando-se em conta a faixa etria e o gnero feminino

71

Tabela 5 - Mdia e desvio-padro para as medidas consideradas,

levando-se em conta a faixa etria e o gnero masculino

71

Tabela 6 - Mdia e desvio-padro das relaes AH3/AP3, AH4/AP4,

AH4/PH4 levando-se em conta a faixa etria e o gnero
feminino

74

Tabela 7 - Mdia e desvio-padro das relaes AH3/AP3, AH4/AP4,

AH4/PH4 levando-se em conta a faixa etria e o gnero
masculino

74

Tabela 8 - Correlaes entre idades e respectivos p-valor para o

gnero feminino

76

Tabela 9 - Correlaes entre as idades e respectivos p-valor para o

gnero masculino

76

Tabela 10 - Teste t pareado para a idade vertebral e as demais para

o gnero feminino

80

Tabela 11 - Teste t pareado para a idade vertebral e as demais para

o gnero masculino

80

Tabela 12 - Gnero feminino

81

Tabela 13 - Gnero masculino

81

Tabela 14 - Correlao realizada para o gnero feminino

82

Tabela 15 - Correlao realizada para o gnero masculino

82

17

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AH

Altura anterior da vrtebra

AP

Largura anteroposterior da vrtebra

C2

Segunda vrtebra cervical

C3

Terceira vrtebra cervical

C4

Quarta vrtebra cervical

CDO

Centro de Documentao Odontolgica

CGPM

Conferncia Geral de Pesos e Medidas

CNS

Conselho Nacional de Sade

CRO

Conselho Regional de Odontologia

CVM

Mtodo de Maturao Vertebral Cervical

ER

Mtodo computadorizado de Eklf e Ringertz

FMP

Previso da Maturao de Fishman

GP

Mtodo comparativo de Greulich e Pyle

Altura da vrtebra

ICC

Coeficiente de Correlao Intra-espcie

IMES

ndice de Maturao Esqueltica

IMVC

ndice de Maturao da Vrtebra Cervical

PH

Altura posterior da vrtebra

SI

Sistema Internacional

WHO

World Health Organization (Organizao Mundial de Sade)

18

SUMRIO

1 INTRODUO

20

2 REVISO DA LITERATURA

25

2.1 Mtodo das Radiografias Carpais

26

2.2 Mtodo das Telerradiografias em Norma Lateral

33

3 PROPOSIO

45

4 MATERIAL E MTODO

47

4.1 Aspectos ticos

48

4.2 Termo de Consentimento

48

4.3 Obteno da Amostra

49

4.4 Coleta de Dados Peso/Altura

49

4.5 Obteno da Radiografia

52

4.6 Avaliao da Imagem Radiogrfica

56

4.7 Mtodos para Estimativa da Maturao ssea Vertebral

58

4.8 Mtodos para Estimativa da Maturao ssea da Mo e do

Punho

61

4.8.1 Mtodo de avaliao de Eklf e Ringertz (ER)

61

4.8.2 Mtodo de avaliao de Greulich e Pyle (GP)

63

4.9 Retorno da Informao

66

5 RESULTADOS

67

5.1 Anlise de Erro

68

5.2 Anlise dos Resultados Estatsticos

68

5.2.1 Mdia e desvio-padro para as variveis AH3, H3,

PH3, AP3 e AH4, H4, PH4, AP4

70

5.2.2 Mdia e desvio-padro para as relaes AH3/AP3,

AH4/AP4, AH4/PH4 para ambos os gneros

74

5.2.3 Comparao da idade vertebral, com

cronolgica, a idade ER, e a idade GP

76

idade

19

5.2.4 Teste t pareado para verificar se existe diferena

significativa entre a idade vertebral e as demais

80

5.2.5 Modelo de regresso mltipla pelo mtodo Stepwise

81

5.2.6 Correlao entre as caractersticas morfolgicas das

vrtebras cervicais e o carpo

82

6 DISCUSSO
6.1 Consideraes Finais

83
90

7 CONCLUSO

92

8 REFERNCIAS

94

ANEXOS

103

20

1 INTRODUO

21

1 INTRODUO

O conhecimento e a capacidade de redirecionar o crescimento e o

desenvolvimento craniofacial so cada vez mais utilizados pelos ortodontistas e
ortopedistas faciais, auxiliando na preveno, diagnstico, planejamento e
tratamento precoce das deformidades dentofaciais durante a fase de
crescimento do indivduo. Especialmente porque o sucesso ou o fracasso da
abordagem de aproximadamente dois teros das ms ocluses esto
diretamente relacionados ao crescimento e ao desenvolvimento esqueltico
(GRABER; VANARSDALL JR., 1996; FERREIRA, 1996).
A compreenso dos eventos relacionados ao desenvolvimento fsico
dos indivduos de suma importncia, desse modo, o crescimento corporal e
sua relao com a acelerao do crescimento do complexo craniofacial
assunto de grande interesse para o ortodontista e o ortopedista (MARTINS;
SAKIMA, 1977; MERCADANTE, 1998).
Os mtodos freqentemente utilizados para a avaliao do
crescimento geral, ou maturao de um indivduo, consistem na determinao
das idades cronolgica, dentria, esqueltica, bem como na observao das
variaes de peso e altura e da manifestao das caractersticas secundrias
dos gneros, que acompanham a fase da pr-adolescncia e da adolescncia
propriamente dita (MORAES; MDICI FILHO; MORAES, 1998; GENEROSO,
2003; TERAROLI, 2005).

22

A idade cronolgica, que vem a ser o ndice mais conhecido, no

considerada pela unanimidade dos autores como um parmetro confivel na
determinao do estgio de desenvolvimento de um indivduo. A idade
dentria, assim como a cronolgica, tambm no muito aceita para
determinar o estgio de maturao do indivduo (BURSTONE, 1963; HAGG;
TARANGER, 1980).
As variaes de peso e altura, bem como os caracteres secundrios
dos gneros, tm se mostrado pouco eficazes devido variabilidade de
parmetros, tais como: raa, predisposio gentica, enfermidades, condies
climticas e socioeconmicas; especialmente relacionadas aos aspectos
nutricionais (FISHMAN, 1982; URSI, 1999; MORAES; MDICI FILHO;
MORAES, 1998).
J a avaliao da idade esqueltica representa o meio mais fiel para
se determinar a idade biolgica (TAVANO; FREITAS; LOPES, 1982; HAGG;
TARANGER, 1982; SANTOS; ALMEIDA, 1999), o que despertou o interesse
para a determinao dos diversos estgios de crescimento pela utilizao da
radiografia carpal.
A possibilidade de se predizer o crescimento importante no s
para o planejamento e a correta execuo do tratamento, mas tambm para
avaliar o prognstico do caso, aps sua finalizao, durante o perodo de
conteno e ps-conteno.
Alguns pesquisadores (BURSTONE, 1963; GRABER; VANARSDALL
JR., 1996; TAVANO; FREITAS; LOPES, 1982; MERCADANTE, 1998),
observaram que o crescimento, influenciado ou no pelo tratamento ortodntico,
representa um papel fundamental nos resultados estticos e ocluses finais.
Isso equivale a afirmar que a efetividade do tratamento depende do estgio de
desenvolvimento em que o paciente se encontra, uma vez que o tratamento
ortodntico mostra-se mais efetivo quando as estruturas faciais apresentam
mxima predisposio para responder as suas influncias (OREILLY;
YANNIELLO, 1988).

23

A mo e o punho so as partes do esqueleto mais freqentemente

usadas para avaliar a maturidade esqueltica. Atualmente, tem aumentado a
tendncia de se utilizar outras estruturas para avaliar a maturidade esqueltica
como o caso das vrtebras cervicais (HUNTER, 1966; BERGENSEN, 1972;
LAMPARSKI, 1972; HASSEL; FARMAN, 1995; GARCIA-FERNANDEZ et al.,
1998).
A avaliao das alteraes morfolgicas das vrtebras cervicais, por
meio das telerradiografias em norma lateral, que rotineiramente integram a
documentao ortodntica, um mtodo alternativo e confivel para a
avaliao da idade esqueltica do indivduo, minimizando a exposio deste
radiao ionizante, simplificando a obteno da idade ssea, bem como
diminuindo o custo adicional.
Segundo Lamparski (1972), as mudanas no tamanho e na forma
das vrtebras cervicais esto relacionadas ao crescimento do indivduo, e
podem ser utilizadas com o mesmo valor clnico que a avaliao da regio da
mo e do punho. OReilly e Yanniello (1988) mostraram que os estgios de
maturao da vrtebra cervical esto sendo relacionados ao crescimento
mandibular durante a puberdade. Hassel e Farman (1995), Garcia-Fernandez
et al. (1998) e San Romn et al. (2002) afirmaram que existe correlao
confivel quando se compara a maturidade esqueltica determinada pelos
estgios da mo e do punho e a maturidade das vrtebras cervicais na
determinao da maturidade ssea. Ortolani (2005) sugere que a partir do
mtodo das vrtebras cervicais possvel identificar quando o paciente
ortodntico j est no surto de crescimento puberal.
Ao atentar para a necessidade de se obter o diagnstico correto, o
plano de tratamento e o prognstico para o caso, de suma importncia a
determinao do estgio de maturao esqueltica para identificar a fase de
crescimento do paciente; por meio de um mtodo capaz de esclarecer essas
questes de modo simplificado; independentemente de exames adicionais aos
j realizados para a avaliao do paciente.

24

vista do exposto considera-se pertinente estudar e avaliar a

relao existente entre a maturidade da vrtebra cervical e a idade ssea, em
brasileiros, por meio da frmula de regresso mltipla proposta por Mito, Sato e
Mitani (2002), em decorrncia da ausncia de estudos em que o referido
mtodo tenha sido aplicado.

25

2 REVISO DA LITERATURA

26

2 REVISO DA LITERATURA

2.1 Mtodo das Radiografias Carpais

Greulich e Pyle (1959) idealizaram o primeiro atlas utilizando a idade

ssea como ndice de desenvolvimento. Esse resultado de um estudo
longitudinal contm 60 imagens radiogrficas de mo e punho, relativas idade
ssea de indivduos jovens norte-americanos, de zero a 20 anos. Sua utilizao
se baseia em comparar determinadas fases de formao ou ossificao dos
ossos carpais da imagem radiogrfica carpal do paciente, com as imagens
radiogrficas impressas no atlas, por meio da observao visual, no intuito de
obter a idade esqueltica do indivduo, que pode ou no coincidir com a idade
cronolgica.
Hunter (1966) apresentou um estudo no qual correlacionou o
crescimento facial com a altura corporal e a maturidade esqueltica na
adolescncia. O autor avaliou os registros de 25 homens e 34 mulheres,
obtidos do Conselho de Pesquisa Infantil de Denver, Colorado. As idades
cronolgica e esqueltica e a altura foram registradas no ms dos nascimentos,
e em intervalos de 6 em 6 meses por 7 anos durante a adolescncia. A idade
esqueltica foi obtida de radiografias de mo e punho conforme o Atlas de
Greulich e Pyle (1959). O autor observou que o incio e a durao do perodo
de crescimento puberal tiveram uma grande variao em relao idade
cronolgica; j a durao mdia do perodo de crescimento puberal foi o

27

mesmo em ambos os gneros. Na relao entre o crescimento facial mximo e

a altura corprea tambm foi observado que 57% do mximo incremento
ocorreram ao mesmo tempo do mximo crescimento em altura; o crescimento
mandibular exibiu o mais consistente relacionamento com o crescimento em
altura durante a adolescncia.
Eklf e Ringertz (1967) propuseram um ndice baseado em 10
medidas dos ossos do carpo e do metacarpo; largura da epfise distal do rdio,
comprimento e largura do capitato e do hamato, comprimento dos metacarpos
2, 3 e 4, e comprimento das falanges proximais 2 e 3. Cada medida foi
identificada em uma tabela, de acordo com a idade e o gnero do paciente.
Para cada uma das medidas havia uma coluna correspondente na tabela. O
resultado foi obtido somando-se as 10 idades esquelticas obtidas e
calculando-se a mdia.
Bjrk (1972), discorrendo sobre a poca ideal de interveno
ortodntica, afirmou que os estgios de maturao observados na radiografia
carpal constituem-se em um mtodo de avaliao bastante til na
determinao do estgio de crescimento em que o paciente se encontra,
quando correlacionados com a curva de crescimento, auxiliando tambm na
determinao do plano de tratamento dos pacientes de acordo com as
alteraes esperadas para cada fase.
Bergensen (1972), na tentativa de prognosticar o crescimento a
partir dos eventos de crescimento geral do corpo, avaliou 23 jovens do gnero
masculino, desde o nascimento at os 24 anos. Nessa investigao o autor
comparou o crescimento esqueltico geral avaliado pela estatura medida
anualmente, com as radiografias carpais, tomadas em intervalos de seis
meses, e com o crescimento facial, observado nas telerradiografias tomadas
anualmente. Concluiu que a idade esqueltica mostrou-se um indicador mais
acurado da previso do surto de crescimento em relao idade cronolgica e
ao osso sesamide foi significantemente correlacionado com o surto de
crescimento estatural e facial.

28

Grave (1973) investigou as relaes entre o perodo de ossificao

de quatro eventos carpais: ossificao inicial do osso piriforme; ossificao
inicial e avanada do gancho do osso hamato; ossificao inicial do osso
sesamide; e o perodo do pico da velocidade de crescimento na altura
corporal (medidas da estatura) e em dez dimenses faciais, na telerradiografia
em norma lateral. Utilizou como material, no mnimo trs radiografias em srie
de mo e punho e quatro radiografias cefalomtricas laterais em srie de 52
meninos e 36 meninas aborgines, de 8 a 18 anos. Aps anlise da relao
entre os perodos, observou que a velocidade do crescimento das dimenses
faciais era alcanada aproximadamente na mesma idade do pico de velocidade
em altura; entretanto, todos os eventos de ossificao carpal ocorreram antes
do pico de crescimento puberal. Verificou tambm que a ossificao carpal
pareceu ser um indicador confivel de crescimento, e em particular, o osso
piriforme nas meninas e a fase 1 do hamato nos meninos pareceram estar
bastante relacionados ao pico da velocidade de crescimento. A fase 2 do
hamato e a ossificao do sesamide indicaram que o pico da velocidade de
crescimento teria ocorrido ou estaria eminente.
Tavano (1976) realizou um estudo com a finalidade de determinar a
idade ssea utilizando os ndices de Greulich e Pyle (1959), Tanner e
Whitehouse (1959), Schmid e Moll (1959) e Eklf e Ringertz (1967). Utilizou
uma amostra com 590 adolescentes com idades entre 3 e 18 anos, sendo 295
para cada gnero. Os resultados permitiram concluir que houve significncia
estatstica para todas as correlaes estudadas, demonstrando a existncia de
uma alta correlao entre os ndices empregados e a idade cronolgica.
Martins e Sakima (1977) propuseram um grfico relacionando os
estgios de maturao ssea com a idade cronolgica e o crescimento
estatural. Nesse grfico, encontram-se descritos os estgios de ossificao dos
ossos da mo e do punho, e soldadura das epfises, em relao s etapas de
crescimento. Deve-se determinar o estgio de ossificao radiogrfica dos
ossos

e,

em

seguida,

comparar

com

os

eventos

apresentados

cronologicamente. O que permite a identificao das fases do surto e

crescimento puberal que o paciente se encontra. Segundo os autores, era

29

interessante identificar o estgio de desenvolvimento do indivduo em relao

ao pico no paciente ortodntico em fase de crescimento, ou seja, se este
apresenta os indicadores de grupo 1, que ocorriam antes do surto de
crescimento estatural; do grupo 2, correlacionados com o momento do pico de
velocidade de crescimento estatural e do grupo 3, que surgiam aps o pico de
crescimento estatural. Ao todo so 15 eventos em sete locais que seriam
considerados para a obteno da curva de crescimento.
Fishman (1979) apresentou um estudo no qual relacionou o
crescimento facial com registros da idade cronolgica e esqueltica, utilizando
telerradiografias em norma lateral, radiografias carpais e registros de
desenvolvimento estatural obtidos semestralmente de 60 meninos e 68
meninas, com idade variando entre 7 anos e meio e 15 anos. Observou que na
maioria dos casos no havia correlao entre a idade cronolgica e a
esqueltica, destacou, ainda, que embora a poca do tratamento ortodntico
seja determinada pela idade cronolgica, esse ndice no suficiente para
estabelecer e estgio de desenvolvimento esqueltico do paciente. Enfatizou a
importncia e a necessidade da determinao da idade esqueltica na prtica
clnica.
Em 1982, Fishman desenvolveu um sistema utilizando quatro fases
de maturao esqueltica, verificadas em seis locais anatmicos dos dedos
polegar, terceiro e quinto dedos e rdio. Nesses locais, 11 indicadores de
maturao esqueltica de adolescentes foram encontrados representando o
perodo inteiro de desenvolvimento do adolescente. A seqncia dos quatro
estgios de ossificao progredia por intermdio do alargamento da epfise em
falanges selecionadas, a ossificao do osso sesamide do dedo polegar, o
capeamento das epfises selecionadas sobre suas respectivas difises, e a
fuso das epfises e difises. A seqncia de ocorrncia dos 11 indicadores era
estvel.
Hagg e Taranger (1982) realizou um estudo longitudinal com 212
indivduos (90 meninos e 122 meninas) suecos desde o nascimento at a idade
adulta. Cada indivduo da amostra foi examinado anualmente e os exames

30

incluam dados como altura, erupo dentria, desenvolvimento puberal e

radiografia carpal. O surto de crescimento foi observado por meio de grficos
de incremento de altura, o desenvolvimento dentrio foi avaliado por intermdio
dos estgios de erupo dentria, e o desenvolvimento esqueltico foi
analisado por meio de radiografias carpais tomadas anualmente dos 6 aos 18
anos, segundo o mtodo Tanner e Whitehouse. O desenvolvimento puberal foi
analisado dos 10 aos 18 anos pela determinao da menarca nas meninas e
pela mudana de voz nos meninos. Os resultados demonstraram que o surto
de crescimento puberal nas meninas foi dos 10 anos at os 14,8 anos e nos
meninos dos 12,1 at os 17,1 anos. Em ambos os gneros, o pico de
velocidade de crescimento ocorreu 2 anos aps o incio do surto, ou seja, aos
12 anos nas meninas e aos 14,1 nos meninos. Houve diferenas de at 6 anos
para as idades na ocorrncia dos eventos do crescimento puberal entre os
gneros e entre indivduos do mesmo gnero. O desenvolvimento dentrio foi
mais adiantado nos meninos que nas meninas.
Haiter Neto e Tavano (1997) verificaram se o ndice proposto por
Eklf e Ringertz (1967) para estimativa da idade ssea por meio de radiografias
carpais poderia ser executado utilizando-se os recursos da informtica. Para
isso foi desenvolvido um software para o clculo da idade ssea. Nesse
estudo foi utilizada uma amostra de 190 indivduos pr-escolares e escolares
brasileiros, residentes na cidade de Bauru, estado de So Paulo, dos gneros
masculino e feminino, indivduos em 19 faixas etrias. Os resultados obtidos
permitiram concluir que houve uma correlao significativa, tanto para o gnero
feminino (0,94) quanto para o masculino (0,93), entre a idade cronolgica e a
idade ssea obtida. Foi observada tambm uma correlao significativa entre a
idade ssea obtida pelo mtodo manual e a obtida pela utilizao do software
(0,99), demonstrando sua confiabilidade.
Chaves (1999) verificou a influncia racial no processo de maturao
esqueltica. A amostra foi dividida em dois grupos: 30 crianas leucodermas e
30 crianas melanodermas, todas do gnero feminino que se encaixavam na
faixa etria de 11 anos. Foram obtidas, de cada indivduo; duas tomadas
radiogrficas da mo esquerda: uma da regio carpal e outra da regio do

31

polegar. Os pesquisadores concluram que h uma tendncia de maturao

precoce no grupo de meninas da raa negra.
Mito, Sato e Mitani (2002) com o objetivo de obter informaes para
o planejamento e tratamento das deficincias mandibulares, estudaram e
compararam o erro previsto de vrios mtodos usando indicadores de
maturidade do esqueleto. A amostra estudada foi composta por dois grupos (A
e B) de 22 indivduos do gnero feminino, japonesas; perfazendo um total de
190 sries de conjuntos de telerradiografias em norma lateral e radiografias
carpais. O grupo A (mdia de idade inicial de 8,3 anos e idade final de 18,4
anos) foi utilizado para construir a frmula do prognstico; o grupo B (mdia de
idade inicial de 10,8 anos e idade final de 18,6 anos) foi examinado para
comparar os valores previstos e os valores verdadeiros. A idade do osso
utilizada como parmetro foi calculada pelo mtodo TW2 e tambm pelo
mtodo CASMAS (desenvolvido pelos autores). Concluram que o comprimento
total da mandbula (condilio-gnation) (superior inferior da mandbula) no estgio
final de seu crescimento pode ser precisamente previsto por meio dos eventos
de ossificao da terceira falange mdia e do rdio; o mtodo de potencial de
crescimento e o mtodo de porcentagem de crescimento foram os prognsticos
mais teis dos potenciais de crescimento mandibular.
Moraes et al. (2003) analisaram a fidelidade, confiabilidade e
praticidade de dois mtodos de avaliao da idade ssea, Greulich e Pyle
(1959) e Eklf e Ringertz (1967), avaliaram 244 crianas, sendo 114 do gnero
masculino e 130 do gnero feminino. Aps anlise dos resultados, verificaram
que existe grande variabilidade nos valores das idades sseas calculadas.
Com relao praticidade, destacaram que o mtodo de Eklf e Ringertz,
quando realizado por meio do computador, mais fcil e rpido que o mtodo
de Greulich e Pyle. Com relao fidelidade, constataram que ambos os
mtodos podem apresentar variaes. Quanto confiabilidade, encontraram
alta correlao positiva entre os dois mtodos utilizados.
Corradi, Rino e Takahashi (2004) realizaram um estudo com o
propsito de: estabelecer uma seqncia de ossificao envolvendo os ossos
carpais e falanges; relacionar idade cronolgica e seqncia de ossificao;

32

estabelecer a poca e as caractersticas de ossificao durante os perodos de

acelerao, o pico e a desacelerao de crescimento; e observar o dimorfismo
sexual. Foram avaliadas radiografias de mo e punho de 302 crianas, 155 do
gnero feminino e 147 do gnero masculino, com idades entre 9 e 15 anos,
estudantes de Erechim - RS. A amostra foi dividida em 24 grupos, com no
mnimo 9 crianas em cada grupo. Os resultados referentes seqncia de
ossificao em ambos os gneros em cada grupo, foram realizados por anlise
estatstica descritiva.
Segundo Stroher, Freitas e Travano (2004), a ossificao do
sesamide geralmente precedia o pico de crescimento puberal e, em alguns
casos, coincidia com este pico; nunca surgindo aps; alm disso, sua imagem
com contornos ntidos revela que o crescimento futuro ser progressivamente
menor, pois o pico da velocidade de crescimento puberal j ocorrera.
Em uma reviso sistemtica para avaliao da radiografia carpal
como mtodo de estimativa da velocidade e poca de crescimento facial,
Flores-Mir, Nebbe e Major (2004) analisaram 11 artigos selecionados das
bases de dados PubMed, Medline, Cochrane. Os autores obedeceram aos
seguintes critrios de seleo: uso da radiografia da mo e do punho na
determinao da maturao esqueltica; crescimento facial por meio de
telerradiografia em norma lateral; e estudos de carter longitudinal ou
transversal. Os resultados demonstraram que as radiografias da mo e do
punho possibilitam anlises que se relacionam velocidade de crescimento
vertical e horizontal facial, sendo que a velocidade de crescimento dos
maxilares se relaciona maturidade esqueltica, porm de forma mais sutil.
Grande parte dos artigos revisados no definiu adequadamente a relao entre
a velocidade de crescimento da base craniana e a maturidade esqueltica,
desta forma, os autores comentaram que as anlises de maturao esqueltica
por meio de radiografias da mo e do punho na predio do crescimento facial
deveriam incluir os estgios sseos, bem como os eventos de ossificao.
Moraes et al. (2005) avaliaram a semelhana e a praticidade entre
os mtodos de Martins e Sakima (1996) e o de Fishman (1982). Examinaram

33

211 radiografias carpais, 102 pertencentes ao gnero masculino e 109 ao

feminino. Elaboraram uma terceira curva que conjugava os dois mtodos a qual
denominaram curva de adaptao, em que verificaram o grau de concordncia
entre os mtodos. Constataram uma correlao positiva entre os dois mtodos,
concluindo que o surto de crescimento puberal pode ser avaliado por ambos os
mtodo sem diferenas estatsticas significantes.

2.2 Mtodo das Telerradiografias em Norma Lateral

A coluna vertebral constituda pelas vrtebras cervicais, torcicas,

lombares e pelo osso sacro. As sete primeiras vrtebras formam a coluna
cervical, sendo que existe uma grande semelhana entre as quatro ltimas e as
alteraes maturacionais que podem ser vistas do nascimento at a
maturidade. As duas primeiras vrtebras cervicais possuem um formato atpico:
a Atlas primeira delas possui um corpo bastante delgado, que
complementado por meio de sua articulao com o processo odontide ou
dens, presente na segunda vrtebra Axis (WOLF-HEIDEGGER, 1974).
Em 1963, Bench descreveu que o crescimento das vrtebras
bastante rpido na infncia e diminui na adolescncia, relatou tambm que o
processo odontide apresenta-se amplamente cartilaginoso ao nascimento, o
que explica as poucas reas de calcificao dessa estrutura, quando
observadas radiograficamente.
Quem primeiro demonstrou a aplicabilidade do mtodo de avaliao
da maturao esqueltica por meio da radiografia em norma lateral foi
Lamparski (1972), que em seu estudo examinou o crescimento e a maturao
das vrtebras cervicais a fim de verificar se as alteraes encontradas nessa
rea poderiam ser utilizadas na avaliao da idade ssea no lugar da
radiografia da mo e do punho. Seu mtodo se baseou nos trabalhos de Bick e

34

Copel (1950), Toddpyle (1928); Eslberg e Duke (1934), Lanier (1939) e Hinck et
al. (1962). Lamparski estabeleceu um padro para as vrtebras cervicais,
utilizando para isso, as vrtebras C2, C3, C4, C5 e C6. Essa padronizao era
composta por seis estgios. As seguintes concluses foram extradas do seu
trabalho: as alteraes maturacionais que ocorrem entre a segunda e a sexta
vrtebra cervical podem ser utilizadas para avaliar a idade ssea de um
indivduo; a avaliao da idade vertebral estatisticamente vlida e confivel.
Segundo esse autor, as mudanas observadas no tamanho e na forma das
vrtebras e a comparao com as modificaes sseas das estruturas da mo
e do punho, avaliadas pelo mtodo de Greulich e Pyle (1959), eram
estatisticamente sem significncia, oferecendo como vantagem a reduo da
exposio do paciente radiao, pela no necessidade de radiografia
adicional,

alm

das

que

fazem

parte

da

documentao

ortodntica

convencional.
OReilly e Yanniello (1988) analisaram o relacionamento entre as
fases de maturao das vrtebras cervicais e as mudanas no crescimento
mandibular, por meio da avaliao de radiografias cefalomtricas laterais
anuais, de 13 meninas leucodermas, dos 9 aos 15 anos de idade e concluram
que os estgios de maturao das vrtebras poderiam ser utilizados para
avaliar o momento em que ocorrem as mudanas no crescimento mandibular
durante a adolescncia. O comprimento mandibular aumentou significativamente entre os estgios 1 e 2, 2 e 3, 3 e 4; o comprimento do corpo entre os
estgios 1 e 2, 2 e 3; e para a altura do ramo entre os estgios 1 e 2. Na
mdia, os estgios 1 a 3 ocorreram antes do pico de crescimento. Ficou claro
nesse estudo que os estgios de maturao das vrtebras cervicais tm
relao com o crescimento mandibular e servem de instrumento para a
avaliao da poca de ocorrncia das mudanas mandibulares na fase da
adolescncia.
Hellsing (1991), utilizando telerradiografias em norma lateral de 107
pacientes de ambos os gneros e correlacionando as alteraes de altura e
largura das vrtebras cervicais com crescimento estatural puberal, declarou
que tanto a largura quanto a altura das vrtebras cervicais poderiam ser

35

utilizadas como indicadores de crescimento esqueltico. Alm do mais, para a

autora, a principal vantagem de se utilizar o desenvolvimento vertebral como
alternativa para a avaliao da maturidade esqueltica consistia da no
necessidade de mais uma radiografia, podendo ser utilizada a telerradiografia
lateral normalmente empregada para o diagnstico.
Modificando o mtodo proposto por Lamparski (1972), Hassel e
Farman (1995) comprovaram que existe uma alta correlao entre os
indicadores de maturao e as mudanas anatmicas das vrtebras cervicais,
dando condies ao ortodontista para avaliar a maturao esqueltica dos
pacientes e ter uma idia de quanto crescimento seria esperado. Encontraram
uma alta correlao entre os indicadores de maturao vertebral, propostos por
Fishman (1982), para a mo e o punho. Em uma modificao do mtodo
proposto por Lamparski (1972), apenas a segunda, a terceira e a quarta
vrtebras cervicais foram avaliadas nesse estudo (C2-processo odontide, C3,
C4, respectivamente). Os autores analisaram uma amostra de 220 indivduos,
com idade entre 8 e 18 anos e propuseram a avaliao das imagens
correspondentes s vrtebras C2, C3 e C4, pelo fato de no serem cobertas
pelo uso do protetor de tireide durante a tomada radiogrfica. Seis estgios
foram apresentados pelos autores, conhecidos como ndice de Maturao das
Vrtebras Cervicais (IMVC) iniciao, acelerao, maturao, transio,
desacelerao e finalizao cada uma dessas fases apresentaria
caractersticas prprias e representaria uma provvel porcentagem de
crescimento esqueltico geral. Comentaram sobre a grande ajuda que esse
mtodo traria, pois a partir do momento em que se estima em qual perodo de
crescimento o paciente se encontra, tem-se idia do quanto resta de
crescimento, o que auxiliaria no diagnstico e no plano de tratamento.
Garcia-Fernandez et al. (1998) notaram que a avaliao da idade
esqueltica por meio das vrtebras cervicais no mostra diferenas raciais. Em
uma amostra composta por 113 jovens mexicanos (50 homens e 63 mulheres)
entre 9 e 18 anos, os autores avaliaram se a maturao das vrtebras cervicais
apresentava correlao com a maturao indicada pela radiografia da mo e
do punho. As radiografias foram tiradas no mesmo dia, como no trabalho de

36

Hassel e Farman (1995). Os resultados mostraram que no h diferena

significativa entre as duas tcnicas de avaliao da maturao esqueltica no
grupo populacional mexicano. Sendo assim, as vrtebras cervicais poderiam
ser usadas para esse tipo de avaliao.
Santos et al. (1998) observaram a aplicabilidade e a confiabilidade
da utilizao das alteraes morfolgicas das vrtebras cervicais como um
mtodo de determinao do estgio de maturao esqueltica. Em seu estudo
transversal utilizaram as teleradiografias em norma lateral de 77 jovens de
ambos os gneros abrangendo a faixa etria de 8 a 16 anos. Para a avaliao
dos estgios de maturao esqueltica empregaram o mtodo proposto por
Hassel e Farman (1995). Analisaram as 77 radiografias e observaram que as
mudanas morfolgicas que ocorriam nas vrtebras cervicais, visualizadas nas
telerradiografias de perfil, se tratavam de um mtodo aplicvel para a avaliao
do estgio de maturao de um paciente na prtica clnica.
A pesquisa de Santos e Almeida (1999) constituiu-se de um estudo
comparativo entre dois mtodos de avaliao da idade esqueltica, utilizandose telerradiografias em norma lateral e radiografias carpais. Os pesquisadores
visavam averiguar a confiabilidade da utilizao das alteraes morfolgicas
das vrtebras cervicais como um mtodo de determinao do estgio de
maturao esqueltica, comparando-o com os eventos de ossificao que
ocorrem na regio da mo e do punho. Concluram que: 1) nas duas tcnicas
foi possvel observar uma correlao positiva e estatisticamente significativa;
2) as alteraes morfolgicas das vrtebras cervicais, observadas nas
telerradiografias laterais, poderiam contribuir para a determinao da idade
esqueltica de um indivduo.
Kucukkeles et al. (1999) analisaram a associao entre o IMVC
(ndices de Maturao da Vrtebra Cervical) das vrtebras C2, C3 e C4,
desenvolvido por Hassel e Farman (1995), e os IMES (ndices de Maturao
Esqueltica) carpais de Fishman (1982), bem como a reprodutibilidade da
identificao desses exames radiogrficos em 180 indivduos, do gnero
masculino e feminino, com idades entre 8 e 18 anos. Os autores concluram

37

que a utilizao das vrtebras cervicais na determinao do surto de

crescimento puberal tratava-se de um mtodo seguro e confivel, salientaram,
tambm, que deveria ser um procedimento de rotina obter o cefalograma lateral
para analisar a morfologia esqueltica e a direo do crescimento, sem gastos
extras com radiografias.
Franchi, Baccetti e McNamara Jr. (2000) relacionaram a maturao
das vrtebras cervicais com o crescimento mandibular e a altura corporal, a fim
de examinarem a validade dos seis estgios de maturao das vrtebras
cervicais. Em 24 indivduos (15 mulheres e 9 homens) com idade entre 3 e 18
anos de idade e que no haviam se submetido a tratamento ortodntico prvio.
O mtodo detectou, em 95% dos indivduos, um grande aumento mandibular e
crescimento craniofacial durante os intervalos 3 e 4 quando o pico em altura
tambm ocorreu. A reprodutibilidade do mtodo foi de 98,6%, resultado esse
encontrado por meio de um teste interoperador. Os autores destacaram que a
preciso do mtodo das vrtebras cervicais fornecia indicadores teis sobre o
momento ideal para o tratamento das deficincias mandibulares.
Armond, Castilho e Moraes (2001), em sua pesquisa, reforam que
apesar dos indicadores de maturao das vrtebras cervicais serem um
mtodo til e aplicvel, no devem ser utilizados de forma absoluta como
parmetro na determinao da idade esqueltica. Estimaram o crescimento e o
desenvolvimento esqueltico observando radiograficamente as alteraes
morfolgicas da segunda, terceira, e quarta vrtebras cervicais, de acordo com
o mtodo proposto por Hassel e Farman (1995) em pacientes que se
encontravam no surto de crescimento puberal. As vrtebras foram visualizadas
por meio de telerradiografias laterais e o surto de crescimento puberal foi
identificado em eventos de ossificao da mo e do punho. A amostra constou
de 110 brasileiros leucodermas, de ambos os gneros, entre 8 e 15 anos de
idade. Houve correlao estatisticamente significativa entre os indicadores de
maturao das vrtebras cervicais em pacientes que se encontravam no surto
de crescimento puberal, quando tambm avaliados por meio da radiografia
carpal. Os resultados dessa pesquisa reforam, tambm, que apesar dos
indicadores de maturao das vrtebras cervicais serem um mtodo til e

38

aplicvel, no deveriam ser utilizados de forma absoluta como parmetro na

determinao da idade esqueltica.
Chang (2001) desenvolveu um estudo para avaliar a confiabilidade
do mtodo de obteno da idade esqueltica por meio da anlise das vrtebras
cervicais durante o perodo puberal. A maturao esqueltica foi obtida
comparando

radiografias

carpais

(mtodo

de

FISHMAN,

1982)

telerradiografias em norma lateral (mtodo LAMPARSKI modificado por

HASSEL; FARMAN, 1995) de 503 indivduos (244 meninos e 259 meninas),
com idades entre 8 e 18 anos. Os resultados demonstraram que o acesso
informao da idade esqueltica por meio das vrtebras cervicais confivel e
vlido.
San Romn et al. (2002), buscando determinar a validade das
radiografias das vrtebras cervicais para avaliar a maturao esqueltica
criaram um mtodo simplificado para a avaliao da maturao da vrtebra
cervical baseado nas mudanas que ocorriam na concavidade da borda
inferior, na altura e no formato do corpo vertebral, avaliados separadamente.
Os resultados sugeriram que a concavidade da borda inferior do corpo o
parmetro morfolgico vertebral que melhor estima a maturao, podendo,
eventualmente, vir a substituir a radiografia da mo e do punho para a
avaliao dos estgios de maturao. A altura do corpo vertebral tem baixa
correlao, devido aos fatores externos tais como: padro facial do paciente,
presso, posio corporal ou doenas.
Baccetti, Franchi e McNamara Jr. (2002) desenvolveram um novo
mtodo para avaliar o crescimento mandibular por meio da maturao das
vrtebras cervicais: a deteco do pico de crescimento mandibular e a
identificao da melhor poca para o tratamento, baseada na anlise das
vrtebras cervicais C2, C3, C4. O estudo de cada caso constituiu de dois
cefalogramas consecutivos, abrangendo o intervalo do mximo crescimento
mandibular, usando o fator Co-Gn (condilio-gntio) de McNamara Jr.,
juntamente com dois cefalogramas sucessivos antigos e dois cefalogramas
consecutivos mais recentes. A anlise foi baseada na avaliao visual e

39

cefalomtrica das caractersticas morfolgicas de trs vrtebras C2, C3, C4.

Esse mtodo (CVM) prope cinco estgios de maturao das referidas
vrtebras CVMS I, CVMS II, CVMS III, CVMS IV e CVMS V, e foi verificado que
o pico de crescimento mandibular ocorre entre os estgios CVMS II e CVMS III.
Os autores relataram que a vantagem da nova verso do mtodo CVM, que a
maturidade esqueltica pode ser avaliada em um simples cefalograma e
analisar somente C2, C3, C4, que usualmente so visveis mesmo quando um
colar de proteo de radiao est presente.
Armond, Castilho e Moraes (2002) realizaram um estudo baseado na
comparao da maturao das vrtebras cervicais por observao dos ndices
descritos por Lamparski (1972) e modificados por Hassel e Farman (1995),
com a idade cronolgica de 380 indivduos leucodermas brasileiros, de ambos
os gneros, com idade variando de 6 a 16 anos. Os resultados mostraram uma
relao direta entre o aumento da idade cronolgica e o aumento do ndice de
maturao das vrtebras cervicais, at a faixa etria de 12 anos para ambos os
gneros. A partir dessa faixa houve maior acelerao da maturidade ssea nos
pacientes do gnero feminino. Concluram que a utilizao da idade
cronolgica como parmetro para determinar a idade ssea, pela anlise das
vrtebras cervicais, tem confiabilidade mdia.
Mito, Sato e Mitani (2002), com o intuito de estabelecer um novo
ndice para a avaliao objetiva da maturao esqueltica por meio das
telerradiografias em norma lateral, realizaram um estudo com 176 meninas
(oito grupos etrios, com 22 meninas cada, entre 7 e 14,9 anos) cujos corpos
das vrtebras cervicais C3, C4; foram traados, medidos, e utilizados para
determinao da frmula de regresso, para obteno da idade do osso
vertebral cervical. Analisando as telerradiografias em norma lateral e as
radiografias da mo e do punho de 66 meninas (8 aos 13,9 anos),
determinaram a correlao entre a idade ssea obtida por meio das vrtebras
cervicais e a idade ssea usando o mtodo TW2. Verificaram que o coeficiente
de

correlao

entre

idade

ssea

vertebral

cervical

carpal

foi

significantemente mais alto que a correlao entre a idade ssea vertebral e a

idade cronolgica. Esses resultados sugeriram que a idade ssea vertebral

40

cervical refletia a maturidade esqueltica porque se aproximava da idade ssea

carpal, considerado o mtodo mais confivel para se avaliar a maturao
esqueltica.
Generoso (2003), com a finalidade de determinar a confiabilidade
dos IMVCs pela idade cronolgica e determinar a variao dos seis ndices e
seu comportamento de acordo com o sexo, realizou um estudo no qual
correlacionou a maturao das vrtebras cervicais por meio dos ndices de
Lamparski modificados por Hassel e Farman (1995), com idade cronolgica. A
amostra foi constituda de 380 brasileiros leucodermas, do gnero masculino e
feminino, com idade entre 6 e 16 anos. Os resultados mostraram relao direta
entre o aumento da idade cronolgica por gnero e o aumento gradativo da
mdia dos IMVCs, concluindo ser possvel, porm, medialmente confivel,
utilizar a idade cronolgica para determinar a fase da idade ssea do indivduo.
At os 12 anos no houve diferena estatstica entre os gneros, entretanto, a
partir desta idade, houve acelerao na maturao das vrtebras cervicais no
gnero feminino. Quanto ao aspecto anatmico dos seis IMVCs, o autor
comentou que algumas vezes no se aplicavam aos aspectos observados em
algumas radiografias, gerando dvidas na determinao do IMVC, havendo a
possibilidade da existncia de estgios intermedirios, desta forma sugeriu a
confirmao dessa hiptese por novas pesquisas. Chegou concluso de que
a idade cronolgica apresenta uma relao direta com a maturao das
vrtebras cervicais. medida que a idade aumenta, tambm de maneira
similar, o ndice de maturao das vrtebras fica maior.
Grave e Townsend (2003) realizaram um estudo longitudinal em
crianas australianas indgenas para comparar os estgios de maturao das
vrtebras cervicais (CVM), proposto por Bacetti, Franchi e McNamara Jr.
(2002), aos eventos de ossificao carpal descritos por Grave (1973),
relacionando-os aos eventos de pico de crescimento em estatura e mandibular.
Para a maioria dos indivduos o pico de velocidade do crescimento mandibular
coincidiu com o pico de velocidade de crescimento em estatura e a combinao
dos eventos de ossificao na radiografia carpal e os de maturao cervical
ocorreram antes, durante e aps o surto de crescimento puberal. Os autores

41

acreditam que o acesso do ortodontista combinao maturao carpal e

vertebral possibilita o aumento da predio do surto de crescimento puberal do
paciente, tornando o acompanhamento dos casos de m ocluso de classe II
mais objetivo e confivel.
Canali, Brucker e Lima (2003) avaliaram as alteraes morfolgicas
das vrtebras cervicais como mtodo de determinao da maturao ssea,
comparando-o com a idade cronolgica e o gnero do indivduo. Para este
propsito utilizou 901 teleradiografias de indivduos com faixa etria variando
dos 5 aos 25 anos, os quais foram divididos em grupos de acordo a idade e o
gnero. A avaliao foi realizada segundo o mtodo de Hassel e Farman
(1995), e definiu seis estgios de maturao esqueltica. Os autores
concluram que a idade cronolgica no servia como nico parmetro para uma
anlise individual da maturao esqueltica. Com relao s diferenas entre
os gneros, os resultados mostraram uma tendncia do gnero feminino em
alcanar o pico de crescimento puberal um ano antes do masculino, ou seja,
por volta dos 12 anos de idade, e ainda revelaram que o feminino atingiu a
maturidade esqueltica antes do masculino. Quanto ao mtodo, os autores
observaram que as alteraes morfolgicas das vrtebras cervicais constituam
um meio til e confivel para determinao da maturao ssea.
Mito, Sato e Mitani (2003) analisaram a possibilidade de usar a idade
do osso vertebral cervical como prognosticador do potencial de crescimento
mandibular. Com esse objetivo utilizaram dois grupos com 20 indivduos cada
um, do gnero feminino (japonesas). Um grupo serviu para se obter uma
frmula a fim de prever o potencial de crescimento mandibular; o outro para
comparar valores previstos com valores verdadeiros. Por meio de uma anlise
de regresso determinaram uma frmula visando prever o potencial de
crescimento mandibular. Segundo os autores, a frmula obtida a partir desse
estudo pode ser til para o tratamento de pacientes ortodnticos em estgio de
crescimento.
Horliana (2004) avaliou a possvel relao entre os estgios de
maturidade ssea analisados em radiografias da mo e do punho e das

42

vrtebras cervicais em telerradiografias em norma lateral, em indivduos com

idade mdia de 13,6 anos. A casustica foi composta por 209 conjuntos
radiogrficos (radiografias da mo e do punho e teleradiografias em norma
lateral) tomados na mesma data para cada indivduo. Dois avaliadores,
devidamente calibrados, classificaram por estgios de maturidade ssea todas
as radiografias, as da mo e do punho, segundo Helm et al. (1971), e a
avaliao das vrtebras cervicais nas telerradiografias em norma lateral,
segundo OReilly e Yanniello (1988) e Baccetti, Franchi e McNamara Jr. (2002).
Considerando a classificao de Helm et al. (1971) como padro ureo, o teste
de Spearman foi aplicado para verificar a relao entre os dois mtodos que
avaliam as vrtebras cervicais. Os resultados indicaram que houve forte
correlao entre os mtodos de avaliao das vrtebras cervicais e da mo e
do punho. A anlise estatstica descritiva indicou que houve maior nmero de
ocorrncias concordantes na identificao do incio e do pico mximo do surto.
Com base nesses resultados Horliana concluiu que a avaliao da maturidade
ssea pelas vrtebras cervicais oferecia a confiabilidade para a identificao
dos estgios de crescimento puberal, mas no para a identificao dos
estgios na fase descendente, assim, a radiografia da mo e do punho ainda
se faz imprescindvel quando necessria a indicao de algum potencial de
crescimento restante.
De acordo com Santos et al. (2005), o mtodo de determinao da
maturao

esqueltica

por

meio

das

vrtebras

cervicais

mostrou-se

reproduzvel na avaliao do estgio em que o indivduo se encontra na curva

de crescimento. Os autores avaliaram a reprodutibilidade do mtodo de Hassel
e Farman (1995), no intuito de divulg-lo como elemento diagnstico e auxiliar
no prognstico dos tratamentos das ms ocluses. Utilizaram, para isso, 100
radiografias cefalomtricas laterais de indivduos dos gneros feminino e
masculino, com idade de 6 a 16 anos, classificadas em escores de 1 a 6 por
meio de trs avaliadores calibrados. O teste de concordncia para avaliao
intra e extra-examinador foi realizado, e mostrou-se reproduzvel na avaliao
do estgio em que o indivduo se encontrava na curva de crescimento.

43

Morihisa e Feres (2005) fizeram uma reviso dos dois mtodos

existentes para avaliao da maturidade ssea: a radiografia carpal e a
radiografia cefalomtrica lateral. Verificaram que na literatura ambos os
mtodos apresentam concordncia na avaliao da maturao esqueltica;
entretanto, notaram que a observao das vrtebras cervicais tem sido muito
aplicada, permitindo diagnsticos relevantes prtica ortodntica.
O objetivo do estudo de Flores-Mir et al. (2006) foi avaliar a
correlao entre o mtodo de previso da maturao de Fishman (FMP) e o
mtodo de maturao vertebral cervical (CVM) para a determinao do estgio
de maturao do esqueleto. Foram utilizados cefalogramas laterais e
radiografias da mo e do punho de 79 indivduos (52 mulheres e 27 homens).
As radiografias carpais foram analisadas por meio do FMP para determinar o
nvel de maturao do esqueleto (avanado, mdio, ou atrasado) e o estgio
(posio relativa do indivduo na curva de crescimento pbere). Os esboos
das vrtebras cervicais (C2, C3, e C4) obtidas dos cefalogramas laterais foram
analisados a partir do CVM para determinar o estgio de maturao do
esqueleto. A confiabilidade, intra-examinadores (coeficiente de correlao intraespcie [ICC]), para ambos os mtodos foi calculada a partir de 10
cefalogramas laterais e da mo e do punho, provenientes dos mesmos
pacientes. Um coeficiente ICC de 0.985 para FMP e um ICC de 0.889 para
CVM foram obtidos. Um valor de correlao Spearman de 0.72 (P < .001) foi
encontrado entre os estgios de maturao do esqueleto de ambos os
mtodos. Quando a amostra foi subagrupada de acordo com o nvel de
maturao

do

esqueleto,

os

seguintes

valores

de

correlao

foram

encontrados: 0.73 para adolescentes com desenvolvimento prematuro; 0.70

para adolescentes com desenvolvimento mdio; e 0.87 para adolescentes com
desenvolvimento tardio. Todos esses valores de correlao foram estatisticamente diferentes de zero (P < .024). Os valores de correlao entre ambos
os mtodos de maturao do esqueleto foram moderadamente altos. Podendo
ser altos o suficiente para se usar qualquer um dos mtodos indistinguivelmente para os propsitos da pesquisa, mas no para a avaliao de
pacientes individuais. O nvel do esqueleto influencia nos valores de correlao
e, portanto, deveria ser considerado sempre que possvel.

44

Uysal et al. (2006) investigaram a relao entre a idade cronolgica

e a maturao da vrtebra cervical e a idade ssea carpal. Examinaram
telerradiografias em norma lateral e radiografias carpais de 503 indivduos (213
do gnero masculino e 290 do feminino), com idades entre 5 anos e 3 meses e
24 anos e 1 ms. A correlao foi observada separando-se os gneros. A
maturao da vrtebra cervical foi avaliada por meio do mtodo proposto por
Hassel e Farman e a maturao carpal foi determinada pelo mtodo de Bjrk e
Grave, e o sistema de Brown. Concluram que, clinicamente, a vrtebra cervical
um indicador til do crescimento puberal.

45

3 PROPOSIO

46

3 PROPOSIO

Este estudo objetivou:

Verificar a concordncia entre esta frmula com a idade cronolgica, o

mtodo computadorizado de Eklf e Ringertz (1967), e o mtodo proposto
por Greulich e Pyle (1959).

Verificar as propores AH ,
AP

H PH AH
,
,
H
PH AP

e AH
PH

AH altura anterior da vrtebra

PH altura posterior da vrtebra
AP largura anteroposterior da vrtebra
H altura da vrtebra

Analisar a existncia ou no de correlao entre as caractersticas

morfolgicas das vrtebras cervicais e o carpo.

Avaliar a aplicabilidade da frmula de regresso mltipla empregada por

Mito, Sato e Mitani (2002), em uma amostra de ambos os gneros, com
idade cronolgica variando de 7 a 15 anos completos, na determinao da
maturao esqueltica.

47

4 MATERIAL E MTODO

48

4 MATERIAL E MTODO

4.1 Aspectos ticos

O projeto cientfico de ps-graduao foi aprovado em 20 de outubro

de 2006, pelo Comit de tica e Pesquisa em Humanos e Animais da
Universidade de Marlia, seguindo as normas do CNS (Conselho Nacional de
Sade), contidas nas Resolues nmeros 196/96 e 251/97 (Anexo 1).

4.2 Termo de Consentimento

Os pacientes foram informados sobre a pesquisa. E, aps

esclarecimentos de possveis dvidas relacionadas ao presente estudo,
concordaram em participar mediante a assinatura do responsvel legal no
Termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo 2).

49

4.3 Obteno da Amostra

Para esta pesquisa, de carter descritivo transversal, a amostra foi

obtida pelo prprio pesquisador. A proposta inicial indicava que a amostra seria
constituda de indivduos com idades de 8 a 16 anos, entretanto, durante o
desenvolvimento da pesquisa houve dificuldade em selecionar indivduos com
16 anos, pelo fato de muitos cursarem o Ensino Mdio e no estarem dispostos
a participar deste estudo. Desta forma, a amostra foi ajustada e foram
examinadas crianas com idades variando entre 7 e 15 anos, de quatro escolas
estaduais da cidade de Ourinhos, estado de So Paulo.
O fator socioeconmico, determinado pela prpria escola por meio
do Projeto Poltico Pedaggico Municipal na sua pesquisa sobre a clientela
escolar que as classificou como de baixo nvel, foi determinante para a escolha
das escolas indicadas pela Diretoria de Ensino de Ourinhos, com o consenso
das diretoras das respectivas escolas, aps o envio de carta esclarecendo o
motivo da pesquisa (Anexos 3 e 4).

4.4 Coleta de Dados Peso/Altura

A coleta de dados foi realizada pelo prprio pesquisador durante o

perodo de aula, em sala prpria, cedida pela direo de cada escola, num total
de sete dias em cada unidade de ensino. Foram examinadas 2.046 crianas,
940 do gnero masculino e 1.106 do gnero feminino, entre os meses de
maro e novembro de 2006.

50

Do total de examinados, somente os estudantes que responderam a

um interrogatrio simples, conduzido especialmente para informaes sobre
cardiopatia, anemia e problemas broncopulmonares, e participaram da
avaliao do peso e da altura; foram selecionados; num total de 396 indivduos,
distribudos igualmente entre os gneros feminino e masculino. Porm, 27% da
amostra se perdeu devido a: 1) recusa dos prprios alunos selecionados;
2) no permisso dos pais ou responsveis; 3) no devoluo da carta de
consentimento; 4) problemas com as radiografias. Assim, 289 indivduos
participaram deste estudo.
A idade foi calculada em anos e em meses completos, mediante a
diferena entre a data de nascimento e a data da realizao da radiografia.
As caractersticas antropomtricas de peso e estatura foram
avaliadas em duplicata, adotando-se os procedimentos recomendados pela
OMS - Organizao Mundial de Sade (WHO, 1995). As medidas foram
mensuradas e registradas em um primeiro momento e em seqncia, realizouse a segunda srie de medies aps a concluso do grupo todo, evitando
repetir a tomada da mesma medida imediatamente. Em caso de diferenas
entre as mensuraes de uma mesma criana, recomenda-se a mdia dos
valores observados (WHO, 1995).
Para a mensurao das medidas antropomtricas foram utilizadas
as unidades bsicas de grandeza rigidamente padronizadas e definidas por
meio do Sistema Internacional (SI), a unidade de massa foi o quilograma (kg) e
a unidade de comprimento foi o metro (m) (CGPM 1 , 1989).
A padronizao de procedimentos para a obteno das medidas
objetivou assegurar a confiabilidade dos dados antropomtricos (BICAS, 2003).

CGPM, Conferncia Geral de Pesos e Medidas 1@, 1989.

51

Para a medida do peso corporal foi utilizada uma balana do tipo

plataforma com capacidade para 150 kg com graduao em 100g marca Tanita
modelo TFB-521, as crianas trajaram roupas leves (avaliao foi realizada
durante as aulas de educao fsica), e ficaram descalas com os ps
paralelos e alinhados e a coluna estirada, braos livremente soltos ao longo do
tronco; no foram levadas em considerao a ingesto e a excreo de
alimentos pelos avaliados (GORDON; CHUMLED; ROCHE, 1988). Por meio de
um boto presente embaixo da balana, realizou-se a calibragem, com auxlio
de um peso de 1 kg, colocado sob sua plataforma aps cada indivduo ser
pesado.
A mensurao da estatura (Figura 1) foi executada, medindo-se a
distncia entre a planta dos ps e o vrtex (ponto mais alto da cabea), com o
emprego de um estadimetro vertical marca SECA modelo 206, fixado na
parede lisa sem rodap. O avaliado permaneceu descalo, ou com meias finas.
Durante o procedimento a criana deveria ser posicionada com a massa
corporal distribuda em ambos os ps. A cabea foi posicionada com o plano
horizontal de Frankfurt paralelo ao solo, os braos livremente soltos ao longo
do tronco, com as palmas voltadas para as coxas; os calcanhares unidos e
tocando a borda vertical do estadimetro; e as bordas mediais dos ps de
modo a formar um ngulo de aproximadamente 60. Solicitou-se ao avaliado
que realizasse uma inspirao profunda e que se mantivesse em posio
completamente ereta sem alternar a massa corporal sobre os calcanhares. O
cursor do aparelho foi colocado sobre o ponto mais alto da cabea com
presso suficiente para comprimir o cabelo (BRASIL, 1998).

52

Fonte: Folder do Ministrio da Sade

Figura 1 - Manual para medio antropomtrica

4.5 Obteno da Radiografia

Para a realizao das radiografias carpais e telerradiografias em

norma lateral, os pacientes foram encaminhados ao Centro de Documentao
Odontolgica (CDO) devidamente registrado no CRO e no ERSA Regional pela
legislao em vigilncia sanitria SVS/MS.
Os

exames

foram

realizados

somente

em

pacientes

que

apresentaram o Termo de consentimento livre e esclarecido assinado pelos

pais ou responsveis legais.

53

Para a obteno das radiografias carpais (Figura 4), a mo esquerda

foi escolhida seguindo os princpios antropomtricos e de padronizao, visto
que no h diferenas significativas entre as duas mos (DREIZEN et al.,
1957).
Visando uma melhor qualidade na imagem radiogrfica minimizando
as distores, a radiografia foi obtida com o paciente sentado, o ombro em
abduo de 90 grau, o cotovelo com flexo de 90 grau, o antebrao na posio
neutra, incluindo 2 a 3 cm do antebrao distal, com o eixo do terceiro dedo na
mesma linha do eixo do ante-brao e a mo esquerda espalmada sobre o
chassi do filme com incidncia pstero-anterior (HARDY et al., 1987).
No chassi foi colocado, estrategicamente, um desenho em papel
adesivo no formato de uma mo (Figuras 2 e 3), a fim de facilitar o
posicionamento, e um fio de ao inoxidvel de comprimento equivalente a 4 cm
posicionado na regio inferior direita, no interferindo na obteno da imagem,
este procedimento foi utilizado como referncia para calibrar a imagem obtida.

Figura 2 - Chassi com papel adesivo

54

fio de ao
inoxidvel

Figura 3 - Posicionamento da mo

A ampola de raios-X foi posicionada a distncia de um metro em

relao ao filme e perpendicular ao chassi, o foco deveria ser centrado na
cabea do terceiro metacarpo. Para a tomada radiogrfica foi utilizado um
aparelho de raios-X periapical odontolgico, marca Dabi Atlante, modelo
Spectro II de 50 kVp e 10 mA, e o tempo de exposio variou de 0,2 a 0,3
segundos.
As telerradiografias em norma lateral (Figura 5) foram tomadas por
um tcnico, treinado para a padronizao da tcnica introduzida por Broadbent
(1931), permitindo que as radiografias apresentassem a mesma qualidade.

55

Figura 4 - Radiografia carpal

Como

fonte

produtora

Figura 5 - Telerradiografia em norma

lateral

de

raios-X,

utilizou-se

um

aparelho

odontolgico marca INSTRUMENTARIUM, com brao do conjunto cefalostato;

fatores de exposio regulados para 80 KVp, 15mA, e tempo de 1,6 segundos
e um filtro de alumnio de 2mm de espessura, com a maior colimao possvel.
A distncia foco-filme usada foi de 1,52m.
O paciente permaneceu posicionado no cefalostato, mantendo o
plano sagital mediano perpendicular ao plano horizontal, e o plano de Frankfurt
paralelo ao plano horizontal, o feixe de raios-X foi direcionado com ngulo
vertical de 0 grau e ngulo horizontal de 90 graus, e a rea de incidncia foi na
regio do trgus. O longo eixo do porta-filmes metlico foi colocado no
cefalostato paralelo ao plano horizontal. O fator de magnificao das imagens
no foi significante quando comparado imagem real; isto foi comprovado no
durante o exame do valor da rgua metlica colocada no chassi.

56

Para adquirir as melhores qualidades possveis dos filmes, foram

utilizados os seguintes materiais: filme T-Mat TMG/RA da marca Kodak 2 com
tamanho 20x25cm em associao com crans intensificadores Lanex Regular
da marca Kodak.
Todos os pacientes foram protegidos com avental de borracha
plumbfera, equivalente a 2mm de chumbo, conforme as especificaes da
Portaria Federal SUS/MS 453 com relao radioproteo.
O processamento do filme foi realizado empregando-se reveladora
automtica modelo Drr XR 24. Foram utilizados lquido revelador e fixador
com reforador da marca Kodak e todas as radiografias foram identificadas.
Aps o processamento, as radiografias obtidas foram digitalizadas
por meio de um scanner com leitor de transparncia marca HP com 100 dpi em
formato jpeg. Os arquivos foram nomeados conforme o nmero do pronturio
dos pacientes e foram armazenados em CD-ROM.

4.6 Avaliao da Imagem Radiogrfica

A inspeo radiogrfica para a aferio do estgio de maturao das

vrtebras cervicais foi analisada por uma nica observadora.
Os ndices atribudos s radiografias pela examinadora foram
anotados em planilhas contendo a numerao de 1 a 289, referentes ao
nmero do pronturio, tanto para as telerradiografias quanto para as
radiografias carpais; sendo especificado em cada planilha o mtodo utilizado.

Kodak Brasileira Comrcio e Indstria Ltda., So Paulo.

57

Todas as radiografias carpais e telerradiografias foram separadas e

cada uma recebeu uma tira de cartolina de cor preta de 4 x 9cm fixada com fita
adesiva, cobrindo a identificao das

mesmas, e foram numeradas

aleatoriamente em cada pronturio, para evitar que a examinadora pudesse

identificar a idade cronolgica ou o gnero do avaliado.
As radiografias foram analisadas por intermdio de um negatoscpio
e uma lupa com aumento de 10 vezes, em um ambiente apropriado para este
fim, com luminosidade reduzida. Uma mscara de papel escuro foi
confeccionada para que a luz excedente do negatoscpio no interferisse na
interpretao radiogrfica. Todos os dados obtidos por meio das anlises
radiogrficas foram anotados em uma folha contendo numerao seqencial
que deveria coincidir com o nmero conferido ao pronturio do paciente; e
digitados em planilhas do Excel para posterior clculo da idade vertebral e
anlise estatstica.
As radiografias foram analisadas individualmente, em um momento
inicial, sendo designado 1 RC (radiografia carpal) para a primeira avaliao das
radiografias carpais pelo mtodo de Greulich e Pyle; 1 RV (radiografia da
vrtebra cervical) para a primeira avaliao das telerradiografias. Aps um
perodo de quatro semanas, tempo suficiente para que a examinadora no se
recordasse das marcaes realizadas na avaliao inicial. As radiografias
foram selecionadas mediante sorteio e em seguida reavaliadas, denominou-se
esse perodo de 2 RC e 2 RV.
As avaliaes pelos mtodos foram realizadas separadamente, sem
o conhecimento da idade cronolgica, nem dos valores da avaliao do outro
mtodo, para evitar resultados tendenciosos. Os valores decorrentes das
mensuraes foram colocados em planilhas do Excel e encaminhados para
aplicao da anlise estatstica e exploratria.

58

4.7 Mtodos para Estimativa da Maturao ssea Vertebral

A seleo da terceira e quarta vrtebras cervicais (C3 e C4) foi

sugerida por Mito, Sato e Mitani (2002), e fundamentada no seguinte: 1) a
primeira vrtebra cervical (Atlas) no bem evidenciada; 2) a segunda vrtebra
cervical (Axis) apresenta uma alterao morfolgica muito pequena e de difcil
mensurao; 3) a quinta vrtebra cervical poderia no ser visualizada
claramente nas telerradiografias (Figura 6).
Nas telerradiografias, as reas da terceira e quarta vrtebras (C3 e
C4) foram delineadas com emprego de lapiseira com grafite de cor preta,
0,5mm P3, em acetato (Figura 7). Envolveram as seguintes distncias: 1) AH 3,
4, altura anterior da vrtebra; 2) H 3, 4, altura da vrtebra; 3) PH 3, 4, altura
anteroposterior da vrtebra; 4) AP 3,4; distncia anteroposterior no meio da
vrtebra cervical (Figura 8).
A mensurao foi realizada com paqumetro digital, marca Mitutoyo
Digimatic Caliper cd. n 500-144 B Mitutoyo Japan, com resoluo de
0,01 mm/.0005 e exatido de -+ 0,03mm/.0015 (Figuras 9 e 10).
Com as medidas anotadas em planilhas do Excel, foi calculada a
idade vertebral de acordo com a frmula proposta por Mito, Sato e Mitani
(2002), conforme tabela a seguir:

59

Tabela 1 - Clculo da idade vertebral

AH3
Indivduo PH3 AH3 H3 AP3 PH4 AH4 H4 AP4 AP3

AH4
AP4

AH4
PH4

Clculo da Idade
Vertebral
(-0,20+6,20*AH3/
AP3+5,9*AH4/AP4+
4,74*AH4/PH4)

12

6,2

4,4

5,3

13

6,3

5,0

12

0,3

0,4

0,8

8,1

17

8,6

7,7

8,9

13

8,7

7,7

12

0,6

0,7

0,9

11,6

20

5,0

4,4

5,0

11

5,9

4,7

11

0,4

0,4

0,8

8,6

32

7,9

5,7

6,1

13

7,8

5,6

13

0,4

0,4

0,7

8,3

2,0

7,1

5,3

7,3

12

6,5

5,5

11

0,5

0,5

0,8

9,5

(dados mensurados nas telerradiografias em norma lateral)

IDADE VERTEBRAL = (- 0,20 + 6,20 x AH3 + 5,9 x AH4 + 4,74 x AH4)

(MITO; SATO; MITANI, 2002)
AP3
AP4
PH4

(Indivduo, 12)
IDADE VERTEBRAL = (- 0,20 + 6,20 x 4,4 + 5,9 x 5 + 4,74 x 5 )
13
12
6,3
IDADE VERTEBRAL = (- 0,20 + 6,20 x 0,3+ 5,9 x 0,4+ 4,74 x 0,8)
IDADE VERTEBRAL = 8,1 (idade ssea)

(Indivduo, 17)
IDADE VERTEBRAL = (- 0,20 + 6,20 x 7,7 + 5,9 x 7,7 + 4,74 x 7,7)
13
12
8,7
IDADE VERTEBRAL = (- 0,20 + 6,20 x 0,6+ 5,9 x 0,7+ 4,74 x 0,9)
IDADE VERTEBRAL = 11,6 (idade ssea)

60

Figura 6 - Vrtebras C3 e C4

PH

PH

H
AP

AH

H
AP

AH

Figura 7 - Altura anterior da vrtebra (AH); altura da vrtebra (H); altura posterior da
vrtebra (PH), distncia anteroposterior do meio da vrtebra cervical (AP)

61

Figura 8 - Vrtebras C3 e C4 delineadas

Figura 9 - Mensurao com paqumetro

digital

Figura 10 - Paqumetro digital Mytutoyo

4.8 Mtodos para Estimativa da Maturao ssea da Mo e do

Punho

4.8.1 Mtodo de avaliao de Eklf e Ringertz (ER)

A aplicao deste mtodo 3 foi executada empregando-se o

programa RADIOCEF. Foram utilizadas imagens digitalizadas que se
3

Para facilitar a referncia aos mtodos de avaliao optou-se por indicar idade ER para a
idade ssea computadorizada identificada pelo mtodo de Eklf e Ringertz, e idade GP para
a idade ssea obtida pelo mtodo de Greulich e Pyle.

62

encontravam arquivadas em CD. Com a imagem na tela do computador,

marcou-se os pontos selecionados pelo mtodo (Figuras 11 e 12). O programa
forneceu um laudo com os dados do paciente, as medidas obtidas, os valores
individuais da idade ssea de cada osso, e por fim, a idade ssea mdia de
todos os ossos, a qual correspondia idade ssea do indivduo.

10

9
8

3
Figura 11 - Eklf e Ringertz: 1) largura da epfise distal do rdio;
2) comprimento do capitato (grande osso); 3) largura do capitato;
4) comprimento do hamato (ganchoso); 5) largura do hamato;
6) comprimento do metacarpo II; 7) comprimento do metacarpo III;
8) comprimento do metacarpo IV; 9) comprimento da falange
proximal do segundo dedo; 10) comprimento da falange proximal do
terceiro dedo

63

O fator de magnificao das imagens foi devidamente corrigido com

a utilizao do pino metlico que foi colocado no chassi como referncia para
esse procedimento no momento da importao da imagem para a tela do
computador.

Figura 12 - Eklf e Ringertz computadorizado

4.8.2 Mtodo de avaliao de Greulich e Pyle (GP)

Este mtodo baseia-se na comparao por inspeo visual dos 28

centros de ossificao presentes na radiografia da mo e do punho, com o
padro mais semelhante ao da imagem radiogrfica da amostra de Greulich e
Pyle (Figuras 13 e 14). Este atlas composto por padres de idade ssea
desde o nascimento at os 19 anos para os meninos e at os 18 para as
meninas.

64

interessante salientar que nem sempre a fase em que a radiografia

se encontrava coincidia exatamente com as fases do atlas, ou seja, o padro
anterior estava muito atrasado e o seguinte muito adiantado (GREULICH;
PYLE, 1959). Quando isso acontecia, foi selecionado aquele que mais se
aproximava da radiografia em anlise; para um resultado mais seguro, foram
feitas duas vezes as avaliaes de cada paciente, pelo mesmo observador em
dias diferentes (1RC e 2 RC).

17
18

22
12

21

15

13

23

11

4
9

6
10

5
7

30

14

20

19
26

25

29
16

27
24

28

Figura 13 - Greulich e Pyle: 1) capitato (osso grande); 2) hamato (ganchoso);

3) epfise distal do rdio; 4) epfise da falange distal do terceiro dedo;
5) epfise da falange proximal do segundo dedo; 6) epfise da falange

65

proximal do quarto dedo; 7) epfise do segundo metacarpo; 8) epfise da

falange distal do primeiro dedo; 9) epfise do terceiro metacarpo;
10) epfise do quarto metacarpo; 11) epfise da falange proximal do quinto
dedo; 12) epfise da falange mdia do terceiro dedo; 13) epfise da falange
mdia do quarto dedo; 14) epfise do quinto metacarpo; 15) epfise da
falange mdia do segundo dedo, 16) triquetral; 17) epfise da falange
distal do terceiro dedo; 18) epfise da falange distal do quarto dedo;
19) epfise do primeiro metacarpo; 20) epfise da falange proximal do
primeiro dedo; 21) epfise da falange distal do quinto dedo; 22) epfise da
falange distal do segundo dedo; 23) epfise da falange mdia do quinto
dedo; 24) semilunar; 25) trapzio; 26) trapezide; 27) escafide;
28) epfise distal una; 30) sesamide.

17
18

22
12
15

13
21
23

4
6
11
14

5
7

10
8
30

1 26

29
16 24

27

28

20

19
25

Figura 14 - Raio-x de indivduo da amostra deste estudo

66

4.9 Retorno da Informao

Aps o trmino da coleta dos dados, os valores das medidas

antropomtricas, bem como a anlise da idade ssea computadorizada foram
enviados aos pais, por carta. No foram feitas recomendaes aos pais dos
escolares cuja avaliao se encontrava fora da faixa de normalidade, a menos
que houvesse interesse explcito por parte dos responsveis. Nestes casos os
mesmos foram orientados a buscar atendimento junto ao Servio de Sade
Pblica do bairro.

67

5 RESULTADOS

68

5 RESULTADOS

5.1 Anlise de Erro

O erro intra-operador foi determinado selecionando de modo

aleatrio 25% da amostra que corresponde a 77 indivduos para a realizao
do teste t de Student para dados pareados e o teste de Dallberg, pois foram
utilizadas nesta avaliao medidas para a obteno da idade; entretanto,
ambos os testes no apresentaram resultados estatisticamente significantes
(Anexo 5).

5.2 Anlise dos Resultados Estatsticos

Para a amostra selecionada, os indivduos foram organizados

segundo o gnero e a faixa etria.
Os dados apresentaram medies de variveis em crianas na faixa
de 7 a 15 anos de idade. A idade foi categorizada em intervalos de 1 ano e a
freqncia de idades para ambos os gneros encontra-se na Tabela 2.

69

Tabela 2 - Freqncia de idade para ambos os gneros

Faixa etria

Feminino

Masculino

Freqncia

Porcentagem

Freqncia

Porcentagem

7 a 8 anos

13

8,50

15

11,11

8 a 9 anos

14

9,15

15

11,11

9 a 10 anos

20

13,07

17

12,69

10 a 11 anos

19

12,42

17

12,69

11 a 12 anos

14

9,15

22

16,30

12 a 13 anos

17

11,11

14

10,37

13 a 14 anos

24

15,69

17

12,69

14 a 15 anos

26

16,99

6,67

3,92

6,67

Mais de 15 anos

A Tabela 3 apresenta a mdia e o desvio-padro das idades por

faixa e gnero.

Tabela 3 - Mdia e desvio-padro para as faixas etrias por gnero

Feminino

Masculino

MdiaDP

MdiaDP

7 a 8 anos

7,300,39

7,300,32

8 a 9 anos

8,520,34

8,400,31

9 a 10 anos

9,330,32

9,290,32

10 a 11 anos

10,360,36

10,430,31

11 a 12 anos

11,440,34

11,380,30

12 a 13 anos

12,450,41

12,310,25

13 a 14 anos

13,400,33

13,280,29

14 a 15 anos

14,310,24

14,460,24

Mais de 15 anos

15,460,27

15,170,23

Faixa Etria

As medidas AH3, H3, PH3, AP3 e AH4, H4, PH4, AP4, foram
avaliadas duas vezes, e foi calculada a correlao entre as mesmas. Como as

70

correlaes foram altas, utilizou-se para o modelo de regresso a segunda

medio. Nas demais anlises, foram utilizadas as mdias das duas medies.
Para um melhor entendimento dos procedimentos de anlise, este item foi
subdividido em:
5.2.1 Mdia e desvio-padro para as variveis AH3, H3, PH3, AP3 e AH4, H4,
PH4, AP4.
5.2.2 Mdia e desvio-padro para as relaes AH3 , AH4 , AH4 , para ambos
AP3

AP4

PH4

os gneros.
5.2.3 Comparao da idade vertebral, com a idade cronolgica, a idade ER, e
a idade GP.
5.2.4 Teste t pareado para verificar se existe diferena significativa entre a
idade vertebral e as demais.
5.2.5 Modelo de regresso mltipla pelo mtodo Stepwise

5.2.6 Correlao entre as caractersticas morfolgicas das vrtebras cervicais

e o carpo.

5.2.1 Mdia e desvio-padro para as variveis AH3, H3, PH3, AP3 e

AH4, H4, PH4, AP4

Clculo das mdias e dos desvios-padro para as variveis AH3, P3,

PH3, AP3, AH4, P4, PH4, AP4, cujos valores esto indicados nas Tabelas 4 e
5, levando-se em conta a faixa etria e o gnero.

71

Tabela 4 - Mdia e desvio-padro para as medidas consideradas, levando-se

em conta a faixa etria e o gnero feminino
Faixa etria

AH3

H3

PH3

AP3

AH4

H4

PH4

AP4

7 a 8 anos

6,822,13

7,662,03

8,192,67 12,421,06

6,881,64

7,671,90

8,452,08 12,421,45

8 a 9 anos

6,491,06

7,351,25

7,911,28 12,471,81

6,611,18

7,251,13

8,081,24 12,291,44

9 a 10 anos

7,041,69

8,141,25

9,481,44 12,971,12

7,071,10

8,111,11

9,711,44 12,671,16

10 a 11 anos

7,961,41

9,031,31 10,361,49 13,050,85

7,681,28

8,911,15 10,401,30 12,381,44

11 a 12 anos

8,431,98

9,401,57 11,071,42 14,021,27

8,161,51

9,211,36 11,101,39 13,691,15

12 a 13 anos

9,772,24 10,481,44 12,511,77 14,361,42

9,451,78 10,351,23 12,301,29 14,441,35

13 a 14 anos

10,612,38 10,811,74 12,741,84 15,051,42 10,042,32 10,561,59 12,731,47 14,501,38

14 a 15 anos

11,932,09 12,151,85 14,142,09 14,511,33 11,781,76 11,861,67 13,921,71 14,081,51

Mais de 15 anos

8,562,38

8,581,88

9,082,45 12,361,34

7,542,19

7,771,73

9,951,93 12,781,31

Tabela 5 - Mdia e desvio-padro para as medidas consideradas, levando-se

em conta a faixa etria e o gnero masculino
Faixa etria

AH3

H3

PH3

AP3

AH4

H4

PH4

AP4

7 a 8 anos

7,412,52

8,021,61

8,421,73 13,020,93

7,532,53

7,891,77

8,531,70 12,690,93

8 a 9 anos

6,261,00

7,430,99

8,211,62 12,631,32

6,050,88

7,240,98

8,061,39 12,211,31

9 a 10 anos

7,201,53

8,520,99

9,761,40 12,971,55

7,191,67

8,181,04

9,931,39 12,551,52

10 a 11 anos

7,681,80

9,011,52 10,441,99 13,901,34

7,781,20

9,091,15 10,821,75 13,041,69

11 a 12 anos

8,101,40

9,451,30 11,131,26 14,451,09

7,981,65

9,491,40 11,301,46 14,511,09

12 a 13 anos

9,562,72 10,092,32 12,142,12 13,851,22

9,362,05 10,162,01 11,922,01 13,521,20

13 a 14 anos

11,322,25 11,581,63 13,231,82 14,071,62 10,642,53 11,361,63 12,901,64 14,071,38

14 a 15 anos

11,962,06 11,911,84 13,822,51 14,831,56 11,271,87 11,581,47 13,451,78 14,681,12

Mais de 15 anos 10,292,72 10,202,25 12,671,33 14,211,53

9,952,15 10,662,12 12,831,85 14,521,71

A seguir, apresentam-se os grficos correspondentes a essas

mdias.

72

Feminino
18,00
16,00
14,00

AH3

12,00

H3

10,00

PH3

8,00

AP3

6,00
4,00
1
7

2
8

3
9

4
10

5
11

6
12

7
13

8
14

9
15

10

Grfico 1 - Mdia e desvio-padro (acima) para as variveis AH3, H3,

PH3, e AP3 para o gnero feminino

Feminino
18,00
16,00
14,00

AH4

12,00

H4

10,00

PH4

8,00

AP4

6,00
4,00
0

7
1

82

93

10
4

11
5

12
6

13
7

14
8

15
9

10

Grfico 2 - Mdia e desvio-padro (acima) para as variveis AH4, H4,

PH4 e AP4 para o gnero feminino

73

Masculino
18,00
16,00
14,00

AH3

12,00

H3

10,00

PH3

8,00

AP3

6,00
4,00
0

7
1

8
2

9
3

10
4

11
5

12
6

13
7

14
8

15
9

10

Grfico 3 - Mdia e desvio-padro (acima) para as variveis AH3, H3,

PH3 e AP3 para o gnero masculino

Masculino
18,00
16,00
14,00

AH4

12,00

H4

10,00

PH4

8,00

AP4

6,00
4,00
0

17

2
8

3
9

4
10

5
11

6
12

7
13

8
14

9
15

10

Grfico 4 - Mdia e desvio-padro (acima) para as variveis AH4, H4,

PH4 e AP4 para o gnero masculino

74

5.2.2 Mdia e desvio-padro para as relaes AH3 , AH4 , AH4 , para

AP3

AP4

PH4

ambos os gneros

Das relaes AH3 ,

AP3

AH4
,
AP4

AH4
,
PH4

foram calculadas mdias e

desvios-padro presentes nas Tabelas 6 e 7; levando-se em conta a faixa

etria e o gnero.

Tabela 6 - Mdia e desvio-padro das relaes AH3 , AH4 , AH4 , levando-se

AP3

AP4

PH4

em conta a faixa etria e o gnero feminino

Faixas
7 a 8 anos
8 a 9 anos
9 a 10 anos
10 a 11 anos
11 a 12 anos
12 a 13 anos
13 a 14 anos
14 a 15 anos
Mais de 15 anos

AH3AP3
0,540,13
0,530,10
0,550,15
0,610,14
0,600,14
0,700,21
0,710,16
0,830,15
0,690,19

AH4AP4
0,550,10
0,540,07
0,560,10
0,630,12
0,600,10
0,660,16
0,700,16
0,840,14
0,600,19

AH4PH4
0,820,12
0,820,08
0,730,07
0,740,10
0,740,12
0,770,12
0,780,12
0,850,08
0,750,10

Tabela 7 - Mdia e desvio-padro das relaes AH3 , AH4 , AH4 , levando-se

AP3

AP4

em conta a faixa etria e o gnero masculino

Faixas
7 a 8 anos
8 a 9 anos
9 a 10 anos
10 a 11 anos
11 a 12 anos
12 a 13 anos
13 a 14 anos
14 a 15 anos
Mais de 15 anos

AH3AP3
0,570,17
0,500,12
0,560,14
0,560,14
0,560,09
0,690,19
0,810,16
0,810,12
0,720,17

AH4AP4
0,590,18
0,500,06
0,580,15
0,600,09
0,550,11
0,690,14
0,760,17
0,770,12
0,690,13

AH4PH4
0,870,13
0,760,12
0,720,12
0,720,06
0,700,10
0,780,08
0,820,14
0,840,08
0,770,09

PH4

75

Os grficos correspondentes a essas mdias esto representados a

seguir.

Feminino
1,20
1,00
0,80

AH3AP3

0,60

AH4AP4
AH4PH4

0,40
0,20
0,00
0

71

82

9
3

10
4

11
5

12
6

13
7

14
8

15
9

10

Grfico 5 - Mdia e desvio-padro (acima) para as relaes

AH3
,
AP3

AH4 AH4
,
, para o gnero feminino
AP4 PH4

Masculino
1,20
1,00
0,80

AH3AP3

0,60

AH4AP4
AH4PH4

0,40
0,20
0,00
0

71

82

3
9

4
10

5
11

6
12

7
13

8
14

9
15

10

Grfico 6 - Mdia e desvio-padro (acima) para as relaes

AH4 AH4
,
, para o gnero masculino
AP4 PH4

AH3
,
AP3

76

5.2.3 Comparao da idade vertebral, com a idade cronolgica, a

idade ER, e a idade GP

Considerando a idade vertebral, foi feita uma correlao com a idade

ER, a idade cronolgica e a idade GP. Os valores obtidos encontram-se nas
Tabelas 8 e 9, levando-se em conta o gnero.

Tabela 8 - Correlaes entre idades e respectivos p-valor para o gnero

feminino

Idade vertebral

Idade
vertebral
1.000

Idade ER

Idade ER
0.64458
(<.0001)
1.000

Idade cronolgica

Idade
cronolgica
0.58861
(<.0001)
0.75753
(<.0001)
1.000

Idade GP

Idade GP
0.7660
(<.0001)
0.82995
(<.0001)
0.82677
(<.0001)
1.0000

Tabela 9 - Correlaes entre as idades e respectivos p-valor para o gnero

masculino

Idade vertebral
Idade ER
Idade cronolgica
Idade GP

Idade
vertebral
1.000

Idade ER
0,52957
(<.0001)
1.000

Idade cronolgica
0,53106
(<.0001)
0.82328
(<.0001)
1.000

Idade GP
0,60281
(<.0001)
0.90306
(<.0001)
0.87857
(<.0001)
1.0000

Para o gnero feminino, notou-se que a maior correlao entre a

idade ER e a idade GP. Com relao idade vertebral, a correlao presente
moderada. Quanto ao gnero masculino, no houve correlao. As disperses
correspondentes a essas correlaes so apresentadas nos grficos a seguir.

77

Grfico 7 - Disperso da idade vertebral versus idade cronolgica para o feminino

Grfico 8 - Disperso da idade vertebral versus idade cronolgica para o masculino

78

Grfico 9 - Disperso da idade vertebral versus idade GP para o feminino

Grfico 10 - Disperso da idade vertebral versus idade GP para o masculino

79

Grfico 11 - Disperso da idade vertebral versus idade ER para o feminino

Grfico 12 - Disperso da idade vertebral versus idade ER para o masculino

80

5.2.4 Teste t pareado para verificar se existe diferena significativa

entre a idade vertebral e as demais

Como as idades foram calculadas levando-se em conta as mesmas

medies para ambos os gneros; utilizamos o teste t pareado para verificar se
existe diferena significativa entre a idade vertebral e as demais. Os resultados
obtidos encontram-se na Tabela 10.

Tabela 10 - Teste t pareado para a idade vertebral e as demais para o gnero

feminino
Mdia

DP

p-valor

Idade vertebral

11,97

2,30

Idade cronolgica

11,47

2,42

2,761

0,0066

Idade ER

11,11

1,87

6,789

<0,0001

Idade GP

11,98

2,67

-0,191

0,8486

Tabela 11 - Teste t pareado para a idade vertebral e as demais para o gnero

masculino
Mdia

DP

9,93

1,80

Idade cronolgica

11,01

2,87

-6,018

<0,0001

Idade ER

10,78

2,85

-4,806

<0,0001

Idade GP

10,67

3,22

-3,361

0,0010

Idade vertebral

p-valor

Notou-se que, para o gnero feminino, no existiu diferena

significativa para a idade vertebral e a idade GP, entretanto, para o masculino,
houve diferena.

81

5.2.5 Modelo de regresso mltipla pelo mtodo Stepwise

Para verificar a possibilidade de explicar a idade vertebral em funo

das relaes AH3 , AH4 , AH4 , foi utilizado um modelo de regresso mltipla,
AP3

AP4

PH4

ajustado por meio do mtodo Stepwise, considerando a varivel dependente

como a idade vertebral e as relaes como explanatrias, levando-se em conta
os gneros.
Os resultados do modelo encontram-se destacados nas Tabelas 12
e 13.

Tabela 12 - Gnero feminino

Varivel

Estimativa

Erro padro

p-valor

Intercepto

-0.26758

0.07270

13.55

0.0003

AH3/AP3

6.22425

0.09551

4246.72

<.0001

AH4/AP4

6.04538

0.12462

2353.38

<.0001

AH4/PH4

4.58386

0.11216

1670.39

<.0001

Estimativa

Erro padro

p-valor

Intercepto

-0.16434

0.20276

0.66

0.4191

AH3/AP3

6.06746

0.31118

380.18

<.0001

AH4/AP4

6.29053

0.43325

210.81

<.0001

AH4/PH4

4.45169

0.31485

199.91

<.0001

Tabela 13 - Gnero masculino

Varivel

Em ambos os casos, notou-se que a varivel mais influente, ou seja,

a que possui maior correlao com a varivel dependente a relao AH3 . As
AP3

demais encaixam-se no modelo, entretanto a correlao parcial baixa.

82

5.2.6 Correlao entre as caractersticas

vrtebras cervicais e o carpo

morfolgicas

das

Observou-se a presena de correlao entre as caractersticas

morfolgicas das vrtebras cervicais e o carpo. A maior correlao foi
encontrada no comprimento do metacarpo do segundo dedo, conforme as
Tabelas 14 e 15.

Tabela 14 - Correlao realizada para o gnero feminino

Comp
cap

Comp
ham

Comp M Comp M
II
III

Comp
MIV

Comp F Comp F P
P II
III

PH3

0,63

0,62

0,80

0,77

0,65

0,75

0,76

AH3

0,59

0,61

0,76

0,75

0,59

0,73

0,71

H3

0,55

0,59

0,72

0,69

0,56

0,67

0,69

PH4

0,64

0,65

0,81

0,78

0,67

0,73

0,75

AH4

0,60

0,64

0,78

0,75

0,60

0,74

0,74

H4

0,59

0,64

0,74

0,70

0,56

0,70

0,70

Tabela 15 - Correlao realizada para o gnero masculino

Comp
cap

Comp
ham

Comp M Comp M
II
III

Comp
MIV

Comp F Comp F P
P II
III

PH3

0,74

0,72

0,83

0,82

0,82

0,74

0,81

AH3

0,66

0,69

0,77

0,76

0,76

0,69

0,75

H3

0,68

0,71

0,76

0,77

0,77

0,70

0,77

PH4

0,73

0,73

0,84

0,83

0,82

0,78

0,83

AH4

0,72

0,71

0,81

0,80

0,79

0,69

0,77

H4

0,70

0,70

0,80

0,80

0,79

0,73

0,80

83

6 DISCUSSO

84

6 DISCUSSO

Pelo fato da idade cronolgica no ser considerada como um

prognosticador vlido da maturidade esqueltica (FISHMAN, 1979; HAGG,
TARANGER, 1982), convencionalmente, as radiografias da mo e do punho
tm sido usadas para determinar a maturao ssea. A eficcia da avaliao
da maturidade esqueltica usando a radiografia da mo e do punho em relao
altura perpendicular (velocidade de crescimento do esqueleto do corpo) tem
sido bem determinada para vrios grupos raciais (FISHMAN, 1979). Apesar de
Moore (1997 apud FLORES-MIR, 2006) ter indicado que a maioria dos ossos
do corpo pr-formada por cartilagem, e mais tarde, desenvolvida pela
ossificao endocondral, os ossos faciais so formados pela ossificao
intramembranosa sem antecessores cartilaginosos. Portanto, o crescimento da
face pode ser regulado por fatores, exceto por aqueles responsveis pelo
crescimento dos ossos longos. Alm disso, as estruturas craniofaciais incluem
vrias regies funcionais que podem ter diferentes reaes de crescimento em
relao s condies ambientais locais e sistmicas (FLORES-MIR et al.,
2006).
Analisar a maturidade ssea nos pacientes com ms ocluses
dentrias se faz necessrio no caso destas estarem associadas a deficincias
de crescimento mandibular, como acontece mais especificamente com grande
parte das ms ocluses de Classe II (McNAMARA JR., 1981; BUSCHANG et
al., 1986; MITO; SATO; MITANI; 2002). Em razo disso, terapeuticamente,
pode-se favorecer a expresso da totalidade do crescimento e, desta forma,
corrigir a sua causa. Portanto, para tirar vantagem do crescimento durante esse

85

tipo de tratamento, deve ser identificado o momento em que o paciente entra

no surto de crescimento da adolescncia, o momento em que est passando
pelo pico mximo e quanto tempo falta para terminar o surto de crescimento
(McNAMARA JR.; BOOKSTEIN; SHAUGHNESSY, 1985).
Devido a isso, o mtodo que tem sido utilizado como referncia
confivel ou padro ureo para identificar esses diferentes estgios durante o
surto de crescimento a radiografia da mo e do punho (GREULICH; PYLE,
1959; BJRK, 1972; GRAVE; BROWN, 1972, 1976; FISHMAN, 1979, 1982;
CORRADI; RINO; TAKAHASHI, 2004). Porm, recentemente, foi proposta a
avaliao das vrtebras cervicais nas telerradiografias em norma lateral com a
mesma finalidade (LAMPARSKI, 1972; OREILLY; YANNIELLO, 1988;
HELSSING, 1991; HASSEL; FARMAN, 1995; GARCIA-FERNANDEZ et al.,
1998; FRANCHI; BACCETTI; McNAMARA JR., 2000; MITO; SATO; MITANI,
2002) j que o acesso informao da idade esqueltica por meio das
vrtebras cervicais confivel e vlido. Armond, Castilho e Moraes (2001) e
Armond (2000), acreditam que o uso da vrtebra cervical como parmetro para
determinar a idade ssea oferece confiabilidade mdia. Flores-Mir et al. (2006)
demonstraram que os valores de correlao entre ambos os mtodos de
maturao esqueltica foram altos o suficiente para usar qualquer um dos
mtodos para pesquisa, mas no para avaliao de pacientes individuais, pois
o nvel de maturao esqueltica influencia nos valores de correlao. Durante
o fim da adolescncia, os indivduos em desenvolvimento avanado expressam
significativamente uma velocidade de crescimento e um crescimento
incremental menor quando comparados com indivduo em desenvolvimento
mdio, e especialmente atrasado, que continuam o crescimento por um perodo
mais longo, at a idade adulta. Durante os perodos de adolescncia de
acelerao e alta velocidade, os adolescentes em desenvolvimento avanado
expressam significativamente taxas de crescimento mais altas e expressam um
maior crescimento durante os perodos de tempo mais curtos. Portanto,
destaca-se a importncia de determinar a idade de maturao de um indivduo
e prognosticar o crescimento restante.

86

A possibilidade de existir uma associao entre os mtodos significa

que poderamos prescindir das radiografias carpais e realizar a avaliao da
maturidade ssea diretamente em uma telerradiografia, que de qualquer forma
j estaria na documentao ortodntica implicando em menor exposio
radiao para o paciente, economia de tempo, dinheiro, e menos documentos
para arquivar (LAMPARSKI, 1972; HELLSING, 1991; KUCUKKELES et al.,
1999; HORLIANA, 2004; FLORES-MIR et al., 2006). OReilly e Yanniello (1988)
e Franchi, Baccetti e McNamara Jr. (2002) destacaram que a preciso do
mtodo das vrtebras cervicais fornecia indicadores teis sobre o momento
ideal para o tratamento das deficincias mandibulares. Tetradis e Kantor (1999)
ressaltaram a importncia da observao radiogrfica da coluna cervical, e
avaliaram radiografias cefalomtricas laterais e periapicais de 325 pacientes
ortodnticos saudveis, e encontraram no crnio, na espinha cervical e no
complexo maxilo-facial, algumas anomalias no patolgicas ou variaes da
normalidade. Desses achados, 127 encontravam-se na espinha cervical, e
constituam em anomalias vertebrais e calcificaes ligamentosas.
importante salientar que essas ltimas poderiam interferir na qualidade de vida
do paciente, levando a uma instabilidade da coluna cervical ou, em caso de
traumas, predispunham a coluna a danos severos.
Embora existam na literatura vrios sistemas de avaliao e
classificao da idade ssea, optou-se pelo mtodo de avaliao das
radiografias da mo e do punho de Eklf e Ringertz (1967), por se tratar de um
mtodo de fcil entendimento, por apresentar significncia estatstica com o
mtodo de Tanner e Whitehouse (TW2) (TAVANO, 1976), e por ser
computadorizado (HAITER NETO; TAVANO, 1997; MORAES et al., 2003), o
que permite uma avaliao rpida e precisa. Na seqncia, o mtodo de
Greulich e Pyle (1959) foi escolhido pelo fato de ser considerado um dos
mtodos mais conhecidos e difundidos na rotina clnica e radiolgica.
Por levar em conta somente a forma das vrtebras cervicais,
desconsiderando seu tamanho para avaliao das vrtebras cervicais, o
mtodo escolhido foi a frmula de regresso mltipla, proposta por Mito, Sato e
Mitani (2002). Segundo esses autores, o uso de uma frmula para avaliao da

87

idade ssea por meio das vrtebras cervicais, seria um mtodo simples,
objetivo e detalhado. No havendo mais a necessidade de um atlas como
proposto por Lamparski (1972), usado por Hassel e Farman (1995), e por
Garcia-Fernandez et al. (1998) para avaliao; e na maioria das vezes
considerado superficial para anlise das mudanas morfolgicas dos troncos
vertebrais cervicais nas telerradiografias. Alm disso, Garcia-Fernandez et al.
(1998) notaram que a avaliao da idade esqueltica por meio das vrtebras
cervicais no mostra diferenas raciais.
Apesar de a idade cronolgica ser o ndice mais conhecido, no
considerada pela unanimidade dos autores como um parmetro confivel na
determinao do estgio de desenvolvimento de um indivduo (BURSTONE,
1963; HAGG; TARANGER, 1980). Porm, os autores Mito, Sato e Mitani
(2002), Armond, Castilho e Moraes (2002) e Generoso (2003) utilizaram a
idade cronolgica como referncia confivel para determinar a idade ssea por
meio das vrtebras cervicais. Mito, Sato e Mitani (2002) justificaram tal
emprego baseados em duas razes: 1) a idade cronolgica mdia correspondia
com a mdia da idade ssea quando no havia grande variao dentro dos
grupos; 2) a idade cronolgica apresentava pouco erro de operador quando
comparada idade do osso.
As propores AH ,
AP

H
,
AP

PH
,
AP

AH
H
e AH , so usadas para
,
H
PH
PH

calcular a idade ssea, por considerar somente a forma das vrtebras cervicais
desconsiderando seu tamanho (MITO; SATO; MITANI, 2002). A frmula para
calcular a idade da vrtebra cervical foi determinada pela anlise de regresso
mltipla gradual, considerando-se a idade cronolgica como varivel
dependente e as propores AH ,
AP

H
PH AH
H
e AH , como variveis
,
,
,
AP AP
H
PH
PH

independentes.
Nossa amostra inicial se basearia em 396 indivduos que foram
previamente selecionados. Porm, somente os indivduos com o Termo de
responsabilidade assinado pelo responsvel que compareceram no Centro de

88

Documentao foram radiografados. As radiografias que apresentaram

processamento insatisfatrio, sobreposies de estruturas indesejadas ou
posicionamento incorreto foram eliminadas da amostra.
A amostra de 289 indivduos pode ter seu tamanho considerado
representativo, por ser compatvel com o estudo de Hassel e Farman (1995)
que utilizaram uma amostra de 220 indivduos de ambos os gneros com
idades variando de 8 a 19 anos. Entretanto, na literatura so encontradas
amostras menores como as de Hellsing (1991) que utilizou 107 indivduos;
Garcia-Fernandez et al. (1998) que avaliaram 113 indivduos com idades
cronolgicas variando entre 9 e 18 anos; Flores-Mir et al. (2006) que basearam
seu trabalho em 79 indivduos; Franchi, Baccetti e McNamara Jr. (2000) que
utilizaram uma amostra com 24 indivduos com idades variando de 3 a 18 anos.
Tambm podem ser encontradas amostras maiores como as de Generoso
(2003) que examinou 380 indivduos com idades cronolgicas variando entre 6
e 16 anos, e Chang (2001) que realizou sua pesquisa com um total de 503
indivduos com idades entre 8 e 18 anos.
Sendo assim, realizou-se este estudo sobre 289 conjuntos
radiogrficos, contendo telerradiografias em norma lateral e radiografias da
mo e do punho as quais foram tiradas no mesmo dia, como nos trabalhos de
Hassel e Farman (1995), Hellsing (1991), Garcia-Fernandez et al. (1998) e
Horliana (2004).
Na avaliao dos ndices pretendidos foram utilizados o peso e a
altura, pois h uma correlao significante entre a altura e a extenso dos
corpos vertebrais cervicais e a estatura do indivduo (HELLSING, 1991;
MITANI; SATO, 1992), correlao existente tambm em relao ao peso
corporal (MITANI; SATO, 1992).
Os critrios bsicos adotados na seleo da amostra foram: a raa,
a procedncia, a sade e a ascendncia. A classificao em leucodermas
pautou-se em algumas caractersticas antropolgicas principais como: formato
do nariz, tipo de cabelo e cor da pele (BASTOS DE VILA, 1958).

89

Na seleo da casustica, dentre os conjuntos radiogrficos que

preenchiam os critrios de seleo observou-se uma distribuio por gnero,
necessria por causa das diferenas nos padres de crescimento e das
mudanas morfolgicas nos troncos vertebrais cervicais; relatadas por
Lamparski (1972).
De acordo com o trabalho pesquisado, realizou-se uma anlise de
regresso mltipla para as idades cronolgicas e os dados revelaram medies
de vrias variveis em crianas na faixa de 7 a 15 anos de idade, o que pode
ter atrapalhado na mdia das idades cronolgicas.
Foram calculados a mdia e o desvio-padro para as variveis AH3,
H3, PH3, AP3 e AH4, H4, PH4, AP4; para ambos os gneros, considerando 1
desvio-padro para cima, obteve-se uma alta correlao, por esse motivo
utilizou-se para o modelo de regresso a segunda medio e para as demais
anlises considerou-se as mdias das duas medies.
Os parmetros medidos na terceira e quarta vrtebras cervicais AH
3,4; H 3,4; PH 3,4; aumentaram de maneira acelerada dos 10 aos 14 anos em
ambos os gneros. Resultado semelhante ao de Mito, Sato e Mitani (2002).
Na anlise das propores, AH3 , AH4 , AH4 , foram encontradas
AP3

AP4 PH4
diferenas entre os gneros. No feminino, AH3 , AH4 , aumentaram de
AP3
AP4
maneira mais rpida por volta dos 12 anos de idade, e AH4 , continuaram a
PH4
aumentar at os 14 anos. J no gnero masculino AH3 , AH4 , AH4 ,
AP3
AP4
PH4

aumentaram de maneira acelerada dos 11 anos aos 12 anos; e o aumento de

AH3
, continuou acelerado at os 12 anos.
AP3

Para comparao da idade vertebral com a idade cronolgica, a

idade ER, e a idade GP, foi feito um teste t pareado e uma anlise de
correlao entre as variveis e os diagramas de disperso para ambos os

90

gneros. Desta forma, obteve-se como resultado para o gnero feminino, uma
maior correlao entre a idade ER e a idade GP. Quanto idade vertebral, a
correlao foi moderada. Com relao ao gnero masculino no houve
correlao.
No modelo ajustado de regresso mltipla pelo mtodo Stepwise,
considerou-se como varivel dependente a idade cronolgica e como
explanatria as relaes AH3 , AH4 , AH4 . Em ambos os gneros, notou-se
AP3

AP4

PH4

que a varivel que possui maior correlao com a varivel dependente a

relao AH3 . As demais entraram no modelo, mas a correlao parcial
AP3

baixa. O que difere do trabalho de Mito, Sato e Mitani (2002), no qual a

correlao significante.
Ao correlacionar morfologicamente as vrtebras C3 e C4 com o
comprimento do capitato (grande osso), o comprimento do hamato (ganchoso),
o comprimento do metacarpo II, o comprimento do metacarpo III, o
comprimento do metacarpo IV, o comprimento da falange proximal do segundo
dedo, e o comprimento da falange proximal do terceiro dedo; encontrou-se uma
maior correlao, para ambos os gneros, com o comprimento do metacarpo
do segundo dedo.

6.1 Consideraes Finais

Nossa amostra, apesar de conter um nmero considervel de

indivduos, apresenta variao dentro dos grupos, o que provavelmente pode
ter atrapalhado na mdia das idades cronolgicas, pois o nvel de maturao
significativamente importante (maturao avanada, mdia, ou atrasada),
sendo esta uma das impropriedades deste mtodo, devido aos seus intervalos

91

longos que variam de 3 at 14 meses entre um e outro. De acordo com o

resultado obtido, na regresso mltipla da idade cronolgica, junto com as
propores AH ,
AP

H
PH
,
,
AP AP

AH
H
e AH , encaixaram-se no modelo para
,
H
PH
PH

gnero feminino apenas AH3 . As demais relaes no so significantes e a

AP3

correlao muito baixa. Para meninos, todas as variveis entraram no

modelo, mas mesmo assim no significativa.
O fato de a altura corporal estar relacionada com a altura da vrtebra
(HELLSING, 1991; SATO et al., 1996; FRANCHI; BACCETTI; McNAMARA JR.,
2000), pode ter influncia no resultado final. Observou-se que a altura anterior
(AH3) da terceira vrtebra cervical provoca grandes variaes no resultado final
da equao proposta.
As diferenas entre os resultados deste estudo e os estudos de
comparao informados podem ser esperadas pela razo do uso de eventos
de ossificao do indivduo ser limitado no prognstico do esforo de
crescimento pbere. Estudos futuros sobre a maturao do esqueleto devem
levar este fator em considerao.

92

7 CONCLUSO

93

7 CONCLUSO

Aps a aplicao da metodologia adotada, concluiu-se que:

A frmula de regresso mltipla no foi aplicvel amostra avaliada,

devendo ser individualizada segundo a composio racial.

Para o gnero feminino, no existiu diferena significativa entre a idade das

vrtebras e a GP; e, no gnero masculino, houve diferena entre a idade
vertebral e as demais.

O resultado das propores AH ,

AP

H
,
PH

PH
,
AP

AH
H

e AH , mostrou-se
PH

semelhante ao resultado obtido por Mito, Sato e Mitani (2002), para o

gnero feminino; para o masculino no verificou-se parmetro de
comparao.

Das caractersticas morfolgicas das vrtebras cervicais com o carpo; foi

observada uma maior correlao entre a morfologia das vrtebras com o
comprimento do metacarpo do segundo dedo.

94

REFERNCIAS

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100

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WOLF-HEIDEGGER, G. Atlas de Anatomia Humana. 2. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan,1974.

101

ANEXOS

102

ANEXO 1

103

ANEXO 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Prezado (a) Senhor (a)
O motivo do presente esclarecer e solicitar o consentimento para que
seu filho participe de um estudo desenvolvido pelo curso de Ps-Graduao
nvel de Mestrado em Ortodontia, da UNIMAR Universidade de Marilia.
O estudo ser realizado pela cirurgi dentista, especialista e mestranda
em Ortodontia Marcia Regina M. Ferreira Marques, CROSP- 33954 sob a
orientao do Prof. Dr. Accio Fuziy.
O objetivo do presente estudo estabelecer atravs de radiografias em
norma lateral, radiografias carpais e ndice de massa corporal, um ndice de
maturao ssea individualizando para os padres locais em um grupo de
crianas com ambos os sexos e idade entre 8 e 16 anos.
Consinto que todas as informaes obtidas neste estudo possam ser
publicadas com finalidade cientifica, mantendo-se sigilo pessoal, ou seja, os
nomes das pessoas envolvidas no sero divulgados a qualquer momento.
O estudo ser feito atravs de tomada radiogrfica em norma lateral que
ser realizada no CDO, Centro de Documentao Odontolgica, situado na
Rua: Rio de Janeiro, 935; na cidade de Ourinhos com o telefone: (xx14) 3322
1028, o qual no apresenta risco de qualquer natureza para os participantes;
como tambm o estudo no trar nus de qualquer espcie aos mesmos.
Os indivduos recebero, aps a avaliao do Rx executado, um estudo a
respeito de sua idade ssea, bem como seu estgio na curva de crescimento e
o IMC (ndice de Massa Corporal).
Declaro que, aps ter sido convenientemente esclarecido pelo
pesquisador, autorizo meu filho a participar do presente projeto em questo,
por livre vontade sem que tenha sido submetido a qualquer tipo de presso e
que a participao voluntria no havendo remunerao de qualquer
natureza.
Nome do Responsvel: ________________________________data________
RG. _______________Assinatura:___________________________________
Nome da Criana: ________________________________________________
Endereo: ______________________________________________________
Telefone: ___________Data nasc.__/__/_____Local de nasc._____________
Srie:________Escola:____________________________________________
Filiao: Pai__________________________________
Me__________________________________
Origem Ancestral: Paterno: ________________Materno: _______________

104

ANEXO 3

105

ANEXO 4
ILUSTRSSIMA SENHORA MARIA REGINA PEREIRA DE ARAUJO
DD. DIRIGENTE REGIONAL DE ENSINO DE OURINHOS-SP.

MARCIA

REGINA

MARTINS

FERREIRA

MARQUES, brasileira, casada, cirurgi dentista, residente e domiciliada na Rua

Dr. Jlio Prestes, n 490, na cidade de Ibirarema, Estado de So Paulo, vem,
mui respeitosamente presena de Vossa Senhoria, expor e requerer o quanto
segue:
A requerente aluna regularmente matriculada
no Programa de ps-graduao em Clnica Odontolgica, rea de concentrao
em ORTODONTIA, em Nvel de Mestrado na Universidade de Marlia /
UNIMAR, conforme se comprova pelo anexo documento.
No referido curso a requerente ter que realizar
um estudo cujo objetivo estabelecer atravs de radiografias em norma lateral,
radiografias carpais e medidas de peso e altura, um ndice de maturao ssea
individualizando para os padres locais.

106

Contudo, para que a mesma possa realizar o

estudo de Avaliao da idade ssea, estatura e peso, necessita da participao
de um grupo de crianas com ambos os sexos e idade entre 8 a 16 anos.
Ademais, cabe esclarecer que as crianas no
tero qualquer risco ou desconforto, bem como que todas as informaes
obtidas neste estudo p der ser publicadas com finalidade cientfica, mantendose o sigilo pessoal, ou seja, os nomes das pessoas envolvidas no sero
divulgados a qualquer momento.
Alm do que, as crianas que participarem
recebero, aps a avaliao do RX executado, um estudo a respeito de sua
idade ssea, bem como seu estgio na curva de crescimento.
Face ao exposto, respeitosamente requer a
Vossa Senhoria, autorizao para que alunos da Diretoria Regional de Ensino
de Ourinhos, mediante autorizao dos pais ou responsveis, participem do
referido estudo.

Termos em que,
Pede Deferimento.
Ibirarema, 01 de Maro de 2006.

MARCIA REGINA MARTINS FERREIRA MARQUES

CROSP N 33945

107

ANEXO 5
Teste Dallberg

Medida

Antes

Depois

p-valor

PH3

10,66 2,32

10,97 2,32

1,96248E-10

AH3

8,37 2,51

8,58 2,50

0,000143

H3

9,051,72

9,622,17

3.52E-O9

AP3

13,39 1,41

13,54 1,42

3,93E-06

PH4

10,57 2,00

10,76 2,08

7,11E-06

AH4

7,96 1,84

8,31 1,93

3,72E-11

H4

8,77 1,56

9,24 1,93

1,44E-08

AP4

13,27 1,35

13,05 1,90

0,103633

108

AUTORIZAO PARA REPRODUO

Eu Marcia Regina Martins Ferreira Marques, autora da Dissertao

intitulada "Estudo comparativo da idade ssea em radiografias carpais e

maturao das vrtebras cervicais em telerradiografias em norma lateral"

apresentada como requisito parcial para a obteno do ttulo de Mestre em
Clnica Odontolgica, em 26 de abril de 2007, autorizo a reproduo desta obra
a partir do prazo abaixo estabelecido, desde que seja citada a fonte.
(X) aps 6 meses da defesa pblica
( ) aps 12 meses da defesa pblica

Marlia, ____ de _____________ de 2007

_____________________________________
assinatura