TRMITE DE NEGOCIO

FAVOR DE COMPLETAR A MQUINA O CON LETRA DE IMPRENTA. NO ABREVIAR. CADA SOLICITUD

SOMETIDA DEBE TENER ADJUNTO UNO DE ESTOS FORMULARIOS COMPLETADO. (SUBRAYE EL APELLIDO
PATERNO; SI ES MUJER, EL DE CASADA.)

CICA LIFE INSURANCE COMPANY OF AMERICA

PARA:

Solicitud No.

DE:
Nombre del Asociado

Asociado No.

ASUNTO:
Nombre del Solicitante

Fecha de nacimiento

Nombre del Otro Solicitante (Para Pliza Mancomunada)

Edad

Fecha de nacimiento

Edad

Direccin Para Facturas

VERIFICACIN DE LA DOCUMENTACIN: Marque con una para indicar que los requisitos o los documentos se han sometido
con esta solicitud, para asegurarse que la solicitud est completa y lista para evaluacin. No enve la solicitud hasta que todos los
requisitos se hayan marcado y los documentos estn adjuntos. Se devolvern los trmites de negocio incompletos.

A. Todas las preguntas o los espacios de la solicitud para seguro pertinentes a este caso se han completado. (Conteste todas las
preguntas de la solicitud aunque stas sean las mismas preguntas del formulario del examen mdico.)

B. El Mdico Examinador ha contestado todas la preguntas del formulario mdico y ste se adjunta.
C. El Dr.

complet los requisitos del examen mdico que se adjuntan aqu.

Favor de Escribir el Nombre del Mdico Examinador

D. Se adjunta el reporte de inspeccin de la firma de investigacin comercial. (Se requiere para la suma nominal mayor de
US$150,000, excepto en Colombia, donde se requiere para todas las cantidades.)

E. Para montos mayores de US$250,000.00 se requerir un estado financiero.

F. Se requiere una Declaracin de Mdico Asistente para edades de 5 aos o menores.
G. INDIQUE ABAJO LOS REQUISITOS MDICOS QUE APLICAN:
Requisitos para los planes Millennia y Cyber
SUMA*

0-17

18-40

41-50

51-60

SUMA*

61+

Med, UA, & DBS

hasta $50,000
$50,001 - $100,000

Requisitos para los planes Dinasta and Clsicas

EDAD

Solicitud Solamente

18-40

Med, UA, &

DBS

U-PLAN

$250,001 - $500,000
Med, UA, DBS &
BCP

Med, UA, DBS, ECG & BCP

Contactar Oficina Ejecutiva

EDAD DEL PAGADOR: 20 - 40

SOLICITUD SOLAMENTE

$500,001 - $1,000,000
$1,000,000 en adelante

$1,000,000 en adelante

$150,001 - $250,000

l
onib
Disp
No

$500,001 - $1,000,000

l
onib
Disp
No

$250,001 - $500,000

EDAD DEL PAGADOR: 41 - 55

MED = Examen Mdico (por un mdico aprobado)

UA = Urinlisis (efectuado por un mdico)
BCP = Qumica sangunea (por una clnica)

61+

Solicitud Solamente

$100,001 - $150,000

Med, UA, & DBS

51-60

Med, UA, & DBS

Med, UA, DBS & ECG

$150,001 - $250,000

41-50

hasta $50,000
$50,001 - $100,000

$100,001 - $150,000

EDAD
0-17

Med, UA, DBS & ECG

Med, UA, &

DBS
Med, UA, DBS &
BCP

Med, UA, DBS, ECG & BCP

Contactar Oficina Ejecutiva

Med, UA, & DBS

DBS = Frotis de sangre seca

ECG = Electrocardiograma

* INCLUYE TODAS LAS COBERTURAS EN VIGOR CON CICA LIFE Insurance Company of America
OTROS REQUISITOS DE EVALUACIN SE PODRAN REQUERIR EN CUALQUIER MOMENTO, DESPUS DE LA REVISIN DE
LOS REQUERIMIENTOS ENVIADOS CON LA SOLICITUD.

C04072S (R201412)

CONTINUA AL DORSO

H. Las siguientes sumas se pagaron al mdico examinador

y se adjuntan las copias de las facturas:
1. Examen(es) Mdico(s) $35. US$_____________
2. DMA(s) $10 .......................... US$_____________
3. Radiografa(s)$40.................... US$_____________
4. Electrocardiograma(s)$35........ US$_____________
5. Urinlisis $7...................
US$_____________
6. Otros: ................................... US$_____________
Total a ser reembolsado...... US$_____________

Reembolsarle al Asociado # ______________

I.

Significado de las abreviaturas en el inciso H y la solicitud.

BMA
BMA &D
BBMA
TC
TSD
ECE
TE
APF
TSN
BP
BPA
TI
EP
DP

Los clculos de la prima bruta siguen la forma de pago de prima

1. Seleccionar
Tipo de Plan
Milenia Plus
Cyber Plus
Futura Plus
Milenia 10
Milenia Mancom.
Milenia Familiar
Milenia Mayor
Clsica 10
Clsica 15
Clsica 20
Dinasta
Otro (Describir)
_________________
*beneficios de trmino
solamente
** sobre BPA nicamente
*** sobre APF nicamente

Anual

TC Semestral

2. Seleccionar
Beneficios
Vida
EP
BP
BMA
BMA &D
TI
BBMA
ECE
TSD
TSN
EP*
BPA
EP**
BP

3. Prima por
US$1,000
US$ ____________
US$ ____________
US$ ____________
US$ ____________
US$ ____________
US$ ____________
US$ ____________
US$ ____________
US$ ____________
US$ ____________
US$ ____________
US$ ____________
US$ ____________
US$ ____________

US$ ________________
US$ Misma que Vida
US$ Misma que Vida
US$ ________________
US$ ________________
US$ ________________
US$ ________________
US$ ________________
US$ ________________
US$ ________________
US$ ________________
US$ _________________
US$ Misma que BPA
US$ Misma que BPA

5. Total de
Prima
US$ _______________
US$ _______________
US$ _______________
US$ _______________
US$ _______________
US$ _______________
US $ _______________
US$ _______________
US$ _______________
US$ _______________
US$ _______________
US$ ______________
US$ _______________
US$ _______________

APF

US$ ____________

US$ ________________

US$ _______________

US$ Misma que APF

US$ Misma que APF
Cargo de emisin (si aplica)
Subtotal de prima
Devolucin de Prima
Prima anual total

US$ _______________
US$ _______________
US$ _______________
US$ _______________
US$ _______________
US$ _______________

EP***
US$ ____________
BP
US$ ____________
Clculo de DP
Subtotal de
Factor de la tabla
Prima
Prima de DP
__________ X US$ _________
= US$ __________
NOTA- para Futura Plus, reste la prima del paquete del

C04072S (R201409)

Beneficio por Muerte Accidental

Beneficio por Muerte Accidental y Desmembramiento
Beneficio Muerte Accidental del Beneficiario
Tarjeta de Crdito
Trmino Suplementario Decreciente
Endoso de Cobertura Extendida
Transferencia Electrnica de Fondos
Anualidad de Prima Flexible
Trmino Suplementario Nivelado
Beneficio del Pagador
Beneficio de Prima Anual
Triple Indemnizacin
Exoneracin de Prima
Devolucin de Prima

4. Suma Nominal