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PROTOCOLO
DIAGNSTICO DE
LA METRORRAGIA
R. Montejo Rodriguez, M.D. Gonzlez Soroo, J.C. Muruzbal Torquemada y J. Martnez Montero
Servicio de Obstetricia y Ginecologa. Hospital Virgen del Camino. Pamplona.

Concepto
Metrorragia es la prdida sangunea no
menstrual procedente de la cavidad uterina.

Diagnstico
Anamnesis
Constarn los datos de edad, antecedentes personales patolgicos (epixtasis, hemorragias gingivales) o enfermedades concomitantes personales (hematolgicas,
hepticas, renales), antecedentes familiares (enfermedades hematolgicas, renales,
tiroideas), menarqua, frmula menstrual
y obsttrica y fecha de la ltima regla.
Se ha de valorar la ingesta de frmacos
(corticoides, antidepresivos,etc.), existencia de dispositivo intrauterino (DIU) y embarazo. Es importante identificar a las mujeres con riesgo para el cncer cervical
(CIN previos, promiscuidad, tabaco) y mujeres con riesgo de carcinoma endometrial
(obesas, hipertensas, nulparas y diabticas).
Ante toda paciente con metrorragia es importante conocer tambin su asociacin
con factores psicosociales (depresin, problemas laborales y sexuales, tabaquismo
y alcoholismo).

esplenomegalia) o patologa tiroidea (la

palpacin anmala del tiroides ), etc.

Exploracin ginecolgica
La inspeccin de los genitales externos, la
vagina y el crvix es importante para identificar otros lugares de sangrado ginecolgico que pueden ser confundidos con
metrorragia, como puede ser cncer de
vulva o plipos exocervicales.
El tacto bimanual siempre que las condiciones lo permitan es obligado para descartar neoformaciones benignas o malignas.

Estudios hematolgicos
Los estudios hematolgicos, fundamentalmente de hemograma y pruebas de coagulacin tienen en la paciente con metrorragia una doble funcin, por una parte
pueden diagnosticar algunas coagulopatas y por otra pueden orientar el tratamiento.
El trastorno hematolgico ms frecuente
en las mujeres que presentan metrorragia
es la enfermedad de Von Willebrad, otros
ms infrecuentes son el dficit de factor
XI, y prpura trombocitopnica idioptica.

Ecografa vaginal
Exploracin general
La exploracin general permite orientar
hacia posibles problemas hematolgicos
(presencia de petequias y hematomas), hepticos (la existencia de ascitis o hepato-

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Con ella se pueden poner de relieve hallazgos como quistes ovricos o folculos
persistentes o plipos endometriales difciles de diagnosticar en la exploracin bimanual de la pelvis.
La ecografa permite diagnosticar a nivel
anexial patologa orgnica (tumores benignos o malignos) y funcional (quistes
funcionales), a nivel uterino se puede valorar la lnea endometrial tanto para pa-

tologa orgnica (plipos, miomas submucosos) como para patologa funcional (hiperplasia).Tambin se puede valorar la pared uterina y descartar la presencia de
miomas. En ciertos casos la histerosonografa tiene ciertas ventajas para el diagnstico de patologa endocavitaria sobre
la ecografa convencional, especialmente
con plipos difciles de diagnosticar sin tener que recurrir a pruebas ms invasivas
como la histeroscopia o el legrado diagnstico.

Biopsia endometrial
La biopsia endometrial resulta una prueba diagnstica relativamente sencilla en
mujeres mayores de 40 aos sobre todo
en la exclusin de otros procesos; sin embargo, tienen un elevado nmero de falsos negativos, especialmente si se trata de
patologa polipoidea simple o malignizada, ya que no cabe la posibilidad de hacer una biopsia dirigida.

Histeroscopia
La histeroscopia va pasando a ser centro
de diagnstico para muchos de los procesos que antes requeran un legrado diagnstico, y tiene la ventaja respecto a ste
de visualizar directamente el endometrio
y poder dirigir la biopsia. Su sensibilidad
diagnstica alcanza el 97%-100%.

Legrado uterino diagnstico

Durante muchos aos ante una metrorragia peri o postmenopusica se indicaba
siempre un legrado diagnstico; este procedimiento es caro y se acompaa de una
baja morbilidad; sin embargo, la tasa de
falsos negativos es elevada, especialmente si se trata de plipos.

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PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LA METRORRAGIA

Metrorragia de causa no ginecolgica

Paciente joven
con ciclos
regulares

Paciente joven
con ciclos
irregulares

Perimenopusica

Metrorragia de causa ginecolgica

Descartar

Descartar

Embarazo

DIU

Plipos
Miomas submucosos
Patologa cervical
(ectopias y
cncer cervical)

Embarazo

Descartar

DIU

Estados anovulatorios:
Hemorragia uterina
disfuncional en
mujer joven
SOP

Plipos
Hiperplasia endometrial
Mioma submucoso
o endometrial
Embarazo
DIU
Cncer endometrial
Cncer cervical
Sarcoma uterino

Hemorragia
uterina
disfuncional,
folculo
persistente

Fig. 1. Protocolo de estudio de la metrorragia. DIU: dispositivo intrauterino; SOP: sndrome de ovario poliqustico.

Estudios tiroideos
En principio no es obligado realizarlos a
todas las pacientes. Tanto el hipotiroidismo como el hipertiroidismo pueden producir excepcionalmente menorragias. Generalmente pueden ser sospechadas con
datos de la historia clnica y exploracin
fsica.

Determinaciones hormonales
En principio no est justificada su realizacin aunque quizs pudieran aadir algn dato acadmico y distinguir estados
anovulatorios, fundamentalmente relacionados con el dficit de progesterona en la
segunda fase del ciclo.

Pruebas de funcin heptica

Indicadas en las pacientes con sospecha
de hepatopata o alcoholismo o que presentan signos clnicos sugestivos.

Prueba de embarazo
Siempre que la historia lo requiera se realizar una prueba de embarazo.

Aproximacin diagnstica
de la metrorragia en la
paciente joven (fig. 1)
Para realizar la aproximacin diagnstica ante una paciente joven con metrorragia se pueden distinguir en dos grupos: un primer grupo de pacientes con
ciclos ovuladores y otro con ciclos anovuladores.
Las pacientes con ciclos ovuladores son
por lo general pacientes con frmula
menstrual normal (3-5/28-30), las pacientes con ciclos anovulatorios tienen por lo
general ciclos ms largos, irregulares y
pueden tener otras patologas asociadas
como la obesidad y el hirsutismo (tabla 1).
Ante una paciente con metrorragia, adems de patologa ginecolgica, hay que
descartar patologa no ginecolgica, el embarazo y ser portadora de un DIU. La patologa no ginecolgica ms frecuente a
descartar son las coagulopatas congnitas, las ms frecuentes son la enfermedad
de von Willebrand en el grupo de mujeres
jvenes, el tratamiento anticoagulante,
quimioterapia, psicotropos, hepatopatas,
nefropatas, tratamiento corticoideo, hipertiroidismo/hipotiroidismo, tumores hipofisarios y obesidad mrbida.

En el grupo de mujeres ovuladoras es necesario descartar el embarazo, probablemente la causa ms frecuente de metrorragia en este grupo de edad, otras causas
a descartar son fundamentalmente los
miomas submucosos, plipos y ms infrecuentemente el cncer cervical.

TABLA 1
Conducta diagnstica en la metrorragia
Exploraciones obligatorias
Anamnesis
Estudio sanguneo bsico y pruebas
de coagulacin
Exploracin general bsica
Exploracin ginecolgica
Ecografa plvica
Exploraciones optativas dependientes
de la anamnesis y exploracin bsica
Biopsia de endometrio
Histeroscopia
Estudios hematolgicos
Pruebas hepticas
Pruebas tiroideas
Determinaciones hormonales

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GINECOLOGA

En el grupo de mujeres jvenes con ciclos

irregulares o largos, especialmente entre
las mujeres ms jvenes, una entidad frecuente es la hemorragia uterina disfuncional provocada por un inadecuado control hormonal a nivel central.
Otra entidad causante de ciclos anovuladores en este grupo es el sndrome del
ovario poloqustico que a menudo viene
acompaado del cortejo de obesidad, hirsutismo e intolerancia hidrocarbonada.

Fisiopatologa de
metrorragia en la mujer
perimenopusica
En la perimenopausia se pueden encontrar cualquiera de los procesos que pueden provocar metrorragia en mujeres en

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edades ms jvenes as como una mayor

prevalencia de hemorragias uterinas disfuncionales y de cncer endometrial.
Es importante para el diagnstico identificar a las mujeres con ciclos ovulatorios
de las que tienen ciclos anovuladores.
Existen ciertos signos clnicos como dolor
tipo ovulatorio, tensin premenstrual o
mantenimiento del flujo estrognico, que
pueden orientarnos hacia un determinado
tipo de ciclo ovulatorio; sin embargo, en
la mayora de los casos ignoramos el perfil hormonal.
Probablemente en este grupo de mujeres
la alteracin clnica ms caracterstica causante de metrorragias es la persistencia
de un folculo persistente.
En la perimenopausia el desarrollo del crecimiento normal del folculo se ve influenciado por su calidad, no sucede como
en edades ms tempranas en el que el ori-

gen de la metrorragia con ciclos anovulatorios se localiza a nivel central.

El cuadro clnico de la hemorragia uterina
disfuncional se caracteriza por la aparicin
tras un perodo variable de amenorrea, de
pequeas prdidas irregulares que se harn cada vez ms abundantes y frecuentes para acabar con una hemorragia
copiosa y abundante. Es importante descartar causas ginecolgicas de metrorragia en este grupo de edad como plipos,
miomas, la posibilidad de embarazo y DIU
y las causas neoplsicas como el cncer
endometrial y el cncer cervical.

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Bajo Arenas JM. Ultrasonografa ginecolgica. Madrid: Marban; 1999.
Snchez Borrego R. Perimenopausia. El climaterio desde
su inicio. Barcelona: Schering. 2001.