Uso da Toxina Botulnica nos Estrabismos

Dra. Clia Nakanami

Chefe do Setor de Motilidade Extrnseca Ocular- Oftalmopediatria
Depto de Oftalmologia da UNIFESP

Engana-se quem acha que a toxina botulnica mais conhecida como

Botox seja usada apenas para fins estticos. A substncia tem
provado ser uma grande aliada no tratamento de estrabismos,
proporcionando um procedimento menos invasivo e mais seguro
O uso da toxina botulnica no tratamento dos estrabismos tem como
objetivo obter a correo do desvio ocular atravs da aplicao de
uma substncia neurotxica capaz de causar uma denervao
qumica. Por meio de um tratamento farmacolgico, altera-se o
equilbrio de foras oculomotoras, dando-se condies para que
ocorra o alinhamento dos olhos sem interveno cirrgica.
Historicamente, Behrens foi o primeiro a injetar substncia neurotxica
no msculo extraocular (lcool). Foi a partir de 1970, no entanto, que
Allan Scott (The Smith-Kettewell Eye Research Institute) iniciou
estudos com diversos frmacos, entre eles a toxina botulnica
produzida pela bactria Clostridium Botulinum. Foram isolados oito
sorotipos distintos de neurotoxinas (tipos A, B, C1, C2, D, E, F e G),
sendo a toxina botulnica tipo A (TBA) a mais conhecida e estudada
devido a seu melhor efeito. No Brasil, a TBA foi introduzida pelo
Dr.Carlos Souza-Dias, Dr.Toms Mendona e Dr.Ely Almeida Santos.

Mecanismo de ao
A TBA bloqueia a transmisso neuromuscular em nvel pr-sinptico,
inibindo a liberao da acetilcolina (ACTH) nos terminais nervosos por
bloqueio da ao do clcio, causando uma denervao funcional que
pode durar at seis meses. A TBA no interfere na conduo dos
sinais eltricos, nem na sntese ou armazenamento da ACTH.
Nos estudos antomo-patolgicos, observou-se que as fibras
musculares submetidas ao da toxina botulnica parecem sofrer
alongamento, com reorganizao dos sarcmeros, um processo de

atrofia muscular por ausncia de estmulo colinrgico, justificando a

diminuio das contraturas musculares.
Atualmente esto disponveis trs TBA no mercado brasileiro: Botox
Allergan - 100UI, Dysport-500UI e uma terceira, lanada recentemente
e de procedncia chinesa. A maior experincia, porm, ocorre com o
uso do Botox Allergan, amplamente utilizado pela maioria dos
profissionais que atuam em estrabismo e em todos os protocolos do
Setor de Motilidade Extrnseca Ocular da UNIFESP desde 1998. Sua
concentrao, diluio e efeitos bem conhecidos tornam seu uso muito
seguro.
A TBA apresenta-se na forma liofilisada. O BOTOX (Toxina
Botulnica Tipo A) contm 5 ng de protena neurotoxina purificada por
cada 100 unidades, sendo a molcula da toxina um polipeptdeo de
duas cadeias, com uma cadeia pesada ligada a uma leve por uma
ponte dissulfeto.
Em 1989 o BOTOX foi aprovado para uso em estrabismo e
blefaroespasmo associado a distonia em pacientes de 12 anos de
idade ou mais velhos. Pela colaborao dos Drs. Scott e Schantz, o
BOTOX foi includo no arsenal de drogas usadas no tratamento
destas condies.
O efeito da toxina botulnica no msculo injetado se inicia aps alguns
dias, quando se observa que a paralisia muscular aumenta na primeira
semana e dura de duas a seis semanas. No incio pode haver uma
hipercorreo do desvio (critrio de sucesso), ou seja, num estrabismo
convergente observa-se agora desvio divergente. Aps esse perodo,
o efeito do medicamento diminui gradualmente e a fora muscular se
restabelece, fazendo com que a hipercorreo d lugar ortropia, ou
seja, ao alinhamento ocular. Os olhos tambm podem retornar ao
mesmo tipo de desvio original, mas com uma magnitude menor.

Em alguns casos, os pacientes necessitaro de uma segunda dose

devido a resposta inadequada do msculo dose inicial ou a fatores
mecnicos, como grandes desvios ou restries que apresentaram
diminuio do desvio, mas que obtiveram boa resposta com a dose
inicial.
A aplicao muscular da toxina botulnica um procedimento menos
invasivo, aparentemente seguro e eficaz para o tratamento sintomtico
do estrabismo quando existe boa indicao. importante enfatizar que
nem todos os casos de estrabismo podero ser corrigidos com o seu
uso.
A toxina botulnica tem bons resultados nos estrabismos paralticos,
em especial na paralisia do VI nervo craniano e em alguns casos do III
nervo, e na correo de desvios pequenos, residuais decorrentes de
cirurgias de estrabismo. Nas paralisias, busca-se a recuperao do
msculo partico ou hipofuncionante sem a resistncia da fora do
msculo antagonista que se apresenta hiperfuncionante.
Podem-se observar resultados bons ou satisfatrios na esotropia de
at 40^ e na esotropia congnita, ou seja, no estrabismo convergente
de aparecimento nos primeiros meses de vida, quando aplicada
precocemente em crianas.

Na esotropia congnita ou adquirida em idade precoce, a toxina

botulnica um procedimento alternativo cirurgia para o alinhamento
dos olhos em pacientes bem selecionados. Por meio da aplicao
precoce, busca-se alterar o equilbrio de foras musculares e obter o
alinhamento binocular nessa fase de plasticidade sensorial, para que
ocorra a estimulao sensrio-motora adequada e conseqentemente
o desenvolvimento da viso binocular. Para isso, necessrio que se
leve em conta os mesmos fatores que possam
interferir na
binocularidade e nos resultados ps-cirrgicos, como tempo de
durao do desvio, idade no momento do alinhamento ocular, a
presena de Desvio Vertical Dissociado, hiperfuno de oblquos,
nistagmo latente e fator acomodativo

Em fase final de pesquisa (UNIFESP), observa-se bons resultados

com o uso da TBA nos casos de estrabismo em crianas com
alteraes neurolgicas (paralisia cerebral, mielomeningocele). A
aplicao da toxina ou uma reaplicao tem se revelado suficiente pra
a correo do desvio.
Outras indicaes relativas referem-se a estrabismos secundrios
orbitopatia da doena de Graves, numa fase aguda da mesma,
quando busca-se evitar a fibrose muscular que ocorre numa fase mais
crnica da doena. Em casos de estrabismos de grande ngulo em
portadores de viso monocular em que se quer apenas a diminuio
do desvio suficiente para uma cirurgia somente no olho cego ou de
pior acuidade visual, o uso da toxina botulnica permite, portanto, que
o olho no afetado seja poupado.
O sucesso dos resultados depende do tempo de durao do desvio,
da presena de ambliopia e ausncia de viso binocular, da idade em
que foi aplicada a toxina e tambm do tamanho do desvio. Desvios de
longa data ou de grande magnitude apresentam resultados instveis
ou recidivas.
Os efeitos colaterais ocorrem por causa da difuso do medicamento
em outros msculos, sendo a ptose e hipertropia os mais comuns,
devido ao da toxina no msculo levantador da plpebra e msculo
verticais, respectivamente.
Efeitos sistmicos so raros, mas reaes de hipersensibilidade
podem ocorrer, devendo-se evitar seu uso. Pacientes grvidas ou
pacientes em uso de outros medicamentos sistmicos tambm no
devem utilizar a toxina, em especial quando faz uso de
aminoglicosdeo, que tem efeito potencializador sobre bloqueio
muscular.
Para tratamento de pequenos desvios utiliza-se dose constituda de
poucas unidades e para desvios grandes, doses maiores. A aplicao
pode ser realizada tanto em msculos de ao horizontal quanto
vertical.

Nos pacientes que apresentaram a paralisia desejada, mas, que

necessitam de reaplicao, a nova dose dever ser semelhante a

anterior. Pacientes que apresentaram paralisia parcial e que sero

submetidos a reaplicao podem receber uma dose maior. As
reaplicaes devem ser administradas apenas quando no houver
mais o efeito da dose anterior, o que se traduz pela volta da funo
muscular.
A TBA tambm eficaz nos espasmos faciais, distonia, espasticidade,
hiperidrose e outras condies no-oculares. Outros sorotipos
alternativos tm sido estudados para o uso em casos onde se
desenvolveu imunorresistncia a TBA padro.
As desvantagens do seu uso so o alto preo, os efeitos colaterais
como ptose, difuso em outros msculos, possvel hemorragia
retrobulbar ou perfurao ocular, necessidade de sedao em
crianas e necessidade de reaplicaes, o que aumenta o nmero de
procedimentos para a resoluo do desvio.
Apesar disso, a toxina no apresenta efeitos sistmicos ou oculares
srios, tem bom resultado em desvios at 40^, um procedimento
rpido, seguro e menos invasivo que a cirurgia, alm de causar menos
cicatrizes.
Um bom resultado com a aplicao da TBA depende, portanto, de
uma indicao adequada, da etiologia do estrabismo, da resposta
aplicao inicial, da magnitude e do tempo do desvio ocular e at da
poca em que foi aplicada a TBA no curso do desvio, uma vez que,
so especficos os estrabismos cujos resultados esperados so bons
ou satisfatrios. Trata-se, portanto, de uma conduta que deve ser
considerada nas paralisias oculomotoras e desvios residuais e em
outras situaes uma alternativa teraputica.

Dose preconizada:

Desvio horizontal <25^: 2 a 3UI

Desvio horizontal >25^: 2,5 a 5 UI
Em crianas:
Desvio horizontal < 25^: 2 a 3UI
Desvio horizontal > 25^: 2 a 5UI
Se Peso:< 12,5Kg dose. (Ex: 6Kg = 1,2 UI)
Peso >12,5Kg: depende da magnitude do desvio
Dose: 0,2U/Kg (Scott)
Critrio de sucesso da aplicao:
- D. ativa: limitao -1 at 10dia
- Hipercorreo: 1m
- Pico: 7 dia - efeito mximo at 15 ps TBA
A aplicao da TBA pode ser realizada usando-se uma agulha
especial, cuja extremidade revestida por teflon e que funciona como
um eletrodo. Ela ligada a um eletromigrafo que emite um sinal
sonoro quando, durante a injeo da TBA, a agulha atinge o msculo,
indicando o alvo correto. Nos adultos, apenas uma anestesia tpica
suficiente. As crianas, porm, devem ser submetidas a sedao,
utilizando-se drogas no despolarizantes para no eliminar o sinal
eltrico sonoro do msculo e anestesia tpica.
Outro mtodo de aplicao realizado por meio da pina de Toms
Mendona, desenvolvida em nosso meio (UNIFESP-1999), que
permite apreender o msculo diretamente atravs da conjuntiva e
realizar a aplicao da TBA com uma agulha de insulina, sem a
necessidade do eletromigrafo nem das agulhas teflonadas. Os efeitos
colaterais como ptose e desvio vertical parecem ser menores com o
uso da pina.