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LUISA SAIANI ANNA BRUGNOLLI TRATTATO CURE INFERMIERISTICHE AGGIORNAMENTO, ALLA PRIMA EDIZIONE BG SORBONA Capito 2 Caring inferierisivo Capitolo 2 - Caring infermieristico Soo stati apport alcuniaggiormament al Tata Cure Infermirstche ce vengono disputes ‘gnalat 1 paragrafe dedicat ala vigtanca da ssiire on Vatuale dela Sorvesianza, conto pit ampio che Integra anche primo, da pa. 51 pag. 53. Sorveglianza a sorveglianza é un intervento complesso finalizzatoall’identificazione precoce del rischio ‘di segnali di allerta e della necessita di intervento rivolt a problemi del paziente ativi e nnon ancora attivi, B un processo continuo ¢ costante condotto lungo Varco delle ventiquat- {to ore sia in modo collettivo da tutto il team infermieristico che individuale da parte di Jascun infermiere attraverso il quale monitorizzano osservano, valutano e agiscono, pren= dendo decisioni, in relazione ad indicatori di cambiamento delle condizioni dei pazienti La sorveglianaa infermicristica ha un effetto diretto sulla sicurezza ¢ qualita dellasistenza dei pazienti e & mediata da una conoscenza profonda e solida, da competenze assisteniali « di ragionamento probabilistico ¢ prognostico e dall’esperienza dell'infermiere in quanto richiede di comprendere la probabilita di rischio del paziente, cogliere e interpretare se- _gnali souili, porre atenzione ad indizi di allerta provenienti dal paziente, dai famigliari e/0 dallambiente,(Kelly e Vincent, 2011). Nella storia dellinfermieristica gia Nightingale considerava Vosservazione del paziente essenza dell‘assistere, in Nots on Nursing (1868), scrivevas Ia lezione pie importante che pud es sere data agi infermieri& quella di nsegnare foro cosa oservare, come eservare, qi sion rian un ‘igloramento, e quali Voppost, quai son rilevante quali non lo sono, quali sono prova di negligenzae Ai quale tno ai nesligenza”. Via via nel tempo questa funzione si® arrcchita di alti linguagel © significa: osservare, valutare, viglare, monitorare, stare allerta, agite con prontezza, dimen- sioni che oggi contempliamo tutte dentro alla grande funzione della sorvegllanza. nza@ una competenzaintellettuale dell'infermiere che si sviluppa con Vespe- rienza;richiede conoscenze e processi di pensiero complessi finalizzatia interpretare | dati osservati, prevedere gli eventl e calcolar il rischio della situazione, prendere decistoni per aire In modo appropriato (Meyer etal, 2005; Kutney, 2009). Di seguito viene deserito il processo della sorveglianza: 1, monitoraggio costante ¢ continuativo: ® una componente del processo di sorveglianza che si avvale dell’ osservazione continuativa ed attenta del paziente. 1! monttoraggfo si ‘basa sull‘osservazione, misurazione e registrazione di paramett!fisiologicl come ad esem= pio { segni vital, i valori di laboratorio, effet collaterali di farmaci, mantenendo uno ‘sguardo vigilerispetto al possibili cambiamentifistologic! e comportamentali. I monitor © altri dispositivi ecnologici possono esser dalton questa funzione; 2, attribuire significato e interpretare le informazione raccolte. La sorvegllanza oltre al monitoraggio sopra descrito include anche Vanalist ed interpretazione dei dati e Vinte~ {grazione di questi con alte informazioni derivanti dal paziente stesso (ad es. quale inter- pretazione osensazione riferisce il paziente?), dal membrl della famiglia che lo conoscono (come lo vedono?cosa notano di diverso rispetto a prima?) dal team di cura, dalla cartella clinica e assistenziale, Linterpretazione consente di differenziare I segnalisignificativi da ‘quelli non rilevant, detti anche “rumori di fondo”. Linfermiere collega i segni e sintoml allinterno della storia e situazione clinica del paziente e alV interno dl un dato periodo di tempo ~ breve o lunga in base alle circostanze ~ si crea una rappresentazione ovvero tun quadeo della situazione del paziente che permette di decidere le azfoni d'intervento tlo 2. Caring infermerisico da realizaare. Questo il motivo per cul la sorveglianza st realizza soprattutto al etto del paziente, non & delegabile al personale di supporto e richiede formazione, esperienza e professionalith da parte degli infermieri. La loro capacita di percepire segnali e deter- :iname la loro rilevanza clinica non pud essere sostituita da personale non qualificato, addestrato alla raccoltae registrazione di dati ad intervalli prestabilitl. Questo personale ppotra essere in grado di raccogllere dati in maniera accurata,tutavia esso non possiede la preparazione e il background scientifico necessario per Vinterpretazione di tali dati 3. pre-vedere gli event! calcolare il rischio. Dopo aver osservato e riconosciuto un cam- Diamento, 'infermiere ipotizza il rischio ¢ la probabilita con cui questo potrebbe verifi- ‘arsi mantenendo uno sguardo attento e vigile vigilanza) per individuare precocemente { segnali che indicano 'insorgenza di un problema. L'infermiere esperto che rileva una eve modificazione della funzione respiratoria di un paziente e sa che questo richlede un Intervento immediato, sta attribuende significato alla situazione. La capacita dellinfer- iiere di anticipare gli eventi presuppone il possesso di approfondite conoscenze clin che. La vigilanza comporta frequenti valutazioni, richiede anche Vabilita di analizzarle reagire in modo tempestivo ai problemi con interventi in autonomia o allertando altri professionist. Le domande che l'infermiere si pone quando realizza sorveglianza son‘ = cosa non sta funzionando? Perché questo paziente non mi piace? = cosa sta succedendo? Quali conseguenze ci potrebbero essere? = quale é la probabilita che questo segnale o cambiamento sia espressione dell'evento X? E quale & la probabilita che Pevento X avvenga in questo patente? 4 prendere decisioni e agire interventi appropriati. Dopo linterpretazione dei dati per ‘comprendere cosa sta succedendo al paziente o che potrebbe succedere, Vinfermiere de- ‘ide se continuare il monitoraggio o agire in base agli indicatori di cambiamento dello stato di salute del pazfente. In questa fase della sorveglianza & determinante la capacit dell’infermiere di prendere decision| edi agite con prontezza qualora la situazione richie~ da interventi tempestivi Per esempie, un paiente di 86 ann con storia dt bilacione atrial es rattamento da wn aro con a ticoagulante orale (es, Warfarin ®) &in prima giornata post operator per interven al! anca Linferieré che assis decide di levare i seg vital, in particoar a frequen cardaca a livelo apical controle 1a medicazione ei! drenaggio¢ fo stato mentale com una frequenca maggiore ai quelizusuae. infermiere rmette in atto un monitoraggio mirato e una osservazione attenta e vigile scegliendo la fre- quenza di valutazione, la misurazione apicale della FC in quanto affidabile per rilevare una fibrillazione atriale e la valutazione dello stato mentale per la possibilita di insorgenza di stato ‘confusfonale e/o delirium. Durante Tervazione i famislar segnalano ce fo vedono pit lento e aff ticato de soto. Secondo loro 8 quakosa che non va in base a valor ilu eal opinion de famiglia Vingermier efetua wos esame neurologic, rleva la satuacione ei riempiment capilare perch sa che it pacientepotrebbeexsee a rischio di episod i fbrilacioneatriae, event trombo-embolic determinati dalla variazione del trattamento anticoagulant (da anticoagulant orale a eparina sotcute)¢ dag effet dell stres chirurgie. Linfermiere integra i dati della sua valutazione con le infermazioni riportate dai famigliari, atribuisce loro significato e Ipotiza i rischi per il paziente mantenendo uno sguardo attentoe vigile per individuare precocemente eventuali segnali della lro insorgenza. 1a frequenza cardiac ®axementata, a saturazione 2 leggermente bass ei pacente rifericesenazione di atcaepossateza, poizzando una posible brillacone ata ef impegno cardiac decide di efftuare wt eletrocartcgramina,preisporre materiale per sonminisrareOssgeno echiamare il medio. Vinfermiere interpreta dati raccolti ed in base alla sua ipotesirispetto a ci che sta succedendo al paziente prende la decisione di effettuare ulterior! accertamentie di allertare il medico. La sorveglianza si concretizza quindi con una attenzione vigil, con ativita di monitorag- so e con la presa di decision cliniche adeguate alla situazione specifica del paziente. 4 capitol, fpr asezite Capitolo 5 - Il processo assistenziale stato modifeat Vesempio portato nel Focus e quia la mappa concetuae, che sostitusce la Figura 3.3 ‘a pagina 138, FOCUS Ragionamento diagnostico applicato ad un caso Storia La signora Maria di anni 84 & icoverata in Medicina dal glomo 27 gennaio per dispnea efebbre. La buadanterilerisce febbre da 2 glorl ¢ al mattino del 27 si@ accorta che la signoratesprava con, affanno, Dopo radiografia del trace in pronto soecors & stata atta diagnosi di focolaio broncop- reumonico possibile polmonite da probabile abingests e per questo ricoverata ‘In corso Ossigenoterapla con maschera di Venturi al 28%, imposiatateapia: sluzione fsiolo- ica 100 ml con Amoxicilina lg X3, Lansox 30 mg orodispersibilee terapia domicilare: Cardio- ‘spirina 100 mgle, Furosemide 25 male X2, Captopril 80 mg 1ep. Ta signora ha esi diets (2 anni) con plea alfemisoma desio ed affeta da arte reursa- tide, a domicio viene mobilzzata in poltrona con il sllevatore e posiionata ogni 4 ore con la ‘ua cillaborazione nel moviment; communica con dificola. E asssita da una badante straniera che ‘omprende e parla bene Pitaliano e collabora attivamente con la signora el igo sposato, e riesce § cotnprendere i bisogn della signora Marla, Pr supporare la sgnora e badante nelle ADL. @ativo tun servaio domiciiare al matino dalle ore 8 alle ore 9. Informazioni raccolte dall'infermiere -Presentadspnea mis mantene penne opndis, Noose asenicacallcamentoespratoroalausculaione ols tans pl le tne oa aan pate legen hati {erimane Sola anche rev moment c con fates cede dl andar 9 casa Soon in ara amen 7% a igen 94-96%, ran deli trperatra oepore ntermitente com puna a ase nee Eales 68 20.000 «80% newt Le sigote Mai on én grado darinet oer dolore euand leven eleso: durante aera del copa © {penaen a plo laos Nasa srg och respso ramowes el oo conta. Ds ques ‘clnalcompotamenl presupponela presen dso ‘angi oncre i tat ¢ fel, Faeunsone del bo avvene im wn perodo netamente i ung uo ome (one Lor durante paso cen 2 mest presen ose. alien consi, inboca, Durante vats domi flo exprine prenccipaione per pagar dla die of aliperar H memento fkYainentsine © visto co ang pre cosa ase yaa ee io vad d ravers formenan {toe bedane igo cde cone ands nr quallconseguense ct paanbo este ese in ature doh deere er timenteioneframitesontina, colloquia si entedstte dl syne Mar otc pon apa quanta oom yon prep. Al nine dt cllog,paento un incon con meio tanga per escatere con fgioela agin quee peoceopaont econdvere un pao assent pet alalimentaton ‘Sune gun adds ssa 1500 non sument dante i per ere a ceee 165 me pesa 49 hg eo vlevato com sleatre Mb 185, rtebe oa 0g. ADbuina 36. Preis lee een again vei sualtlase PAO 8 manene hel er 115163 ang Fe 8 HC ee Noe Team eet meg sites 2 “Inconnate, us psnnolne, haves lor aban less panne meno psa eure pi cele is fvacntn, Tavs demi rglate Ascari la pera presente Fie ane 3 08 cat us ol cp rtinaste eis a mea {igor prscna a desta esi tus: superoesostenico con snsibitaconeratae pane capa {aot dlimvtmente no ral cheat nro con ded foc sent, Popenivamce he faye lrapac df mamenee In tarone cit an deambul, Al vo sono wisi es dela pega a velo ‘ells palperae rims able ell tiasione (eomminare) & dipendene mentee posaonament sul flac e seu alta ¢ collabora, Forentata el tp evel spo, esere mene feonsce le persone pase Atl st preset fonmoent estan. Linde radon 3 5123, [EVeute iep norolotss, pln veo sternal nomnale. ctl lggerment nfs. Cavo ome nego, pone pt enna Gone mat co ate nen fy esa. Ta en ‘Ele presenta una pea aea cm x two estente co deca neo. ‘re can tc, pra dal igh spose ata abe orre pr sppor ele AB. Capitol 5. procs austenite 5 ‘La mappa concettuale & uno strumento che pus faciitare Faggregazione dt dat raccolt sulla it ali un par base delle ipotesi diagnostiche perché rende visibile la complessasituazione di un ps jeme. Si propone un esempio di mappa riferita all accertamento cella siznora Marla. ‘ apltoto 5. i1prowex anstecile Dal processo di interpretazione e collegamento dei dati raccolti con Vaecertamen- {to si evidenziano | seguenti Prontzmi/DiseNost Isroatnisticns della signora Maria: Possibile disfagia da danno neurologico secondaria ad ictus; Deficit degli scambi gassosi (ipossia) per addensamento parenchimale destro da foco- lio broncopneumonico e possibile ab ingestis; = Rischio di disidratazione per aumentate perdite conseguenti a febbre edispnea e diffi colta ad integrare liquid: = Lestone da pressione dl I stadia livello sacrale che si manifesta con rossore persisten- te di 23 per ridotta mobilita,ipertermia e ipossigenazione: = Possibile dolore durante Vattivita probabilmente determinato da artrite reumatoide che si manifesta con segnali comportamentali; = Deflet di cura di sé correlato a ridotta capacita di movimento; Deficit ai comunicazione verbale per disarria da ictus e affaticamento a parlare conse- ‘guente a dispnea; Presenza di supporto famigliare/soclale (badante/figlio) e disponibilita ad acquisire comportamenti volti a migliorate lo stato di benessere; ~ Manifesta una preoccupazione, agitazione a rimanere sola e desiderto a ritornare a casa, tuttavia questarea deve essere ulteriormente approfondita con un accertamento mirato. [Nella formulazione del problemi /diagnosl sopra descritta stato utlizzato il linguag- so delle diagnos NANDA ma adattato alle specificta della situazione della paziente, Capito 7 Misurazone delet tal 7 Capitolo 7 - Misurazione dei segni vitali Nel Capitoto 7 - Msurazione dei segni vital - 2 nserito un Focus con relaiva Procedura sullesecuzionee etura dell elttrocardiogramma, FOCUS Velettrocardiogramma: esame per valutare ritmo e condu- zione elettrica cardiaca Definizione. Leletrocardiogramma (ECG) consiste nella registrazione dellattiviea eletriea del cuore dalla superficie comporea, Lelettocardiogramma ® un esame di sem- plice esceuzlone, non invasivo,fondamenale per la diagnos cla valutazione del decorso delle cardiopatic. Pud essere considerato un “grafico in movimento” ottenuto applicand dleglteletrodi su specifiche zone del corpo per avere una rappresentazione dell ativita eleurea delle quatro camerecardiache, Lelettocardiogramina pertanto studia i fenoment clettrict che st determinano nel cuore; non valuta invece I'fficienzafunzionale della ibro- cellula miocardica ¢ | fenoment contrattl, anche se comunque condizionatldallazione eletrica; una normale elewrogenest infat spud verificare anche quando I! mlcardlo & funzionalmente inefficient. Questo esame & indieato in persone con problemi cardiact (Infarto miocardico, angina pectoris, arimle, perlcardit, miocardiopaite ipertrofche e dilaative), alt= razloni dell’equilibrio idroeletrolitico (disidratazione alteaziont del potassio o del calcio), install clinicamente (Ipossia acuta ad esempto da BPCO 0 cist asmatica, ‘povolemia-emorragis,politrauma,sepst shock), in trattamento on farmaci ad azione cardiaca dietta (come ad esempio digitale, betabloccanti, amine) e per accertamenti Pre-intervento chirurgico o indagint strumentalt particolarmente invasive. Leletro- cardiogramma ® utile per rilevare o valutare a presenza dt ipertofiaatriale ¢ ventr colar, segni di infartoo Ischemia mlocardica, presenca di aritmie, pericardtt 0 ma- latte sistemiche con interessamento miocaraico, urbe dellequllibro elettrlitica in particolare de calcio e del potassio, Le Informazioni fornite dall’elettrocardiogramma richiedono di essere analizzate ed interpretate considerando la situazione clinica glo- bale del paziente ECG € un grafico che in situazioni fisiologiche & co- stituito da (Figura 7.8): = onda, = Intervallo P-R, = complesso QRS, = rato S-T, = ondaT. 8 Capito 7. Misaracone dei seg al [Nella Tabella 7.1% sono descrtt Il significato elettrocardiografico e fl meccanismo fi- siologico di clascuna di queste parti, mentre nella Tabella 7.X & riportata la durata media degli intervalli. Tabella 71K Onde e wa al traccato lettrocardigrafico ‘Onda/Tratt | Siguifeato Firiologia Onda P| Depolarizzazione | Losimol cletico ha oiginea Iielo del nodo del seno atrial atiale equi st propaga ag at, prima al deseo po al sins Tnterallo Tempo necessario_per | Conduzioneatraverso a glunzioneatro-venivcolaree ungo i PQO PR la depolatizzazione | fsco di HIS fio alinizio della depolrizzazione ventvcolar. tiviale (onda P) edi | In presenza dialcune patologle pub estere accorcato indo- onduzione atio-en-| me di Wolf- Parkinson. White) 0 allungato (loccoatro-ent tricolare ‘colar di 1 rad) ‘Compleso | Depoarizazione ven- | QRS adic tempo di conduzioneatraverso le fibre di Pu- Rs wicolare kinje franca dx e =x) pe la depoarizzazione del verticl. Sela difsione dello timo @rallentata per un blocco di una elle due branche, complesso rsa allargato Tratlo S17 | Tempo di ripolarizz-|E in genere Soeetrico, ma anche in condizionifologiche ‘Hone venticolare | possono ese! lev sopra 0 soto sivellament i modifica si nifieativament nelle patologie coronariche ‘OndaT | Ripolaizzazione ven-| Segue sempre il complesso QRS e normalmente «” orienala treolae rela tessa ltezione del complesso QRS (drezione concor arte. La comparea di un‘onda T negatva con QRS postivo {eve fare sospetare qualche patologa. Fisiologicamente ha una forma arotondataeasimmetica e un votaggo 02-03 mV Tela 7X Interval cletwocardiogratic normal Interval | Defniione Tntervalo (in second) ‘Onda P| Tempo di conduzioneina-atiale epolarizazione at) 0.06-0.10, P. Tempo di conduzione atio-wenticolare 0.12020 {QRS Tempo di conduzione inavertricolae (depolarizzazione ven | .060.10 trical) [QT Tempo di depolarizzavione eripolarizzazione venicolare | Variable con la requenza Le derivazioni. Le onde dell ECG vengono registrate con diverse morfologie a secon- dda della localizzazione delVeletirodo esplorante (derivazione); la morfologia dell’ ECG & ‘determinata dal punto da cul la derivazione trasmette la registrazione dell'impulso. Pol che il cuore ® un organo tridimensionale, & necessario conoscere 1a proiezione della vita elettrca su due piant, quello frontale e quello orizzontale, per essere cert dell’esatta direzione dei diversi vettor. A tal fine, ECG viene registrato con derivazioni poste sia ‘sul piano frontale che su quello orizzontale. La registrazione delV’eletrocardiogramma Standard prevede 12 devivacioni che forniscono una visione tridimensionale delYativita clettrica del cuore. Vi sono sei derivazioni del arto perferihe, poste sul piano frontale: re bipo- lari (che registrano Vattivita elettrica fra due punti del corpo umano), che vengono nomi~ nate derivazioni DI, DIt ¢ DIME tre derivazioni unipolarl (che registrano Vattivitaelettrica tra un punto chiamato zero posto idealmente al centro del cuore), che vengono chiamate derivazioni aVR, aVL € aVF. Inoltre, vi sono sei derivazioni precordial unipolar post sul piano orizontae, definite V1, V2, V3, V4, V5 € V6. — Capitol 7 Misuacone deg tlt ° Procedura 7.6 Esecuzione dell’elettrocardiogramma a 12 de- rivazioni Materiate ¢ ambiente Predisporre ~ elettrocardiografo = elettrodi: sono i presidi che esplorano 'ativita elettrca delle varie derivazioni, pos- sono essere di vario genere: placche di metal fissate agli ari per mezzo di pinze © cinghie di gomma, elettrodi monouso ~ carta millimetrata per la registrazione grafica = cavi eleutrici = gel elettroconduttore: gel a base di soluzione salina addensata in grado di ridurre le resistenze offerte dalla cute assicurando un migliore passaggio delle corrent elettiche — garze o carta per rimuovere la pasta daglt elettrodi e dalla cute al termine della regi strazione. La crema non rimossa, specie in caso di frequent registrazioni, pud causare irritazioni local = paravento o stanza dedicata per la registrazione. Garantire comfort ambientale e verif- care che la persona non avverta freddo perché ci, oltre al disagio, potrebbe determina- rela comparsa di tremori muscolarie disturbare la registrazione; garantie riservatezza ced assicurare privacy al paziente, specie se donna durante la registrazione elettrocar- 1,000 unita formanti colonie/ml (10 UEC/mL) (Grabe et al,, 2013), nelle donne in gravidanza con sintomi di cstite > 1,000 (10° UFC/mt); nelle donne con cistite complicata da disordini urologici predisponenti conta batterica di > 100,000 (10° UEC/mLy; nell'uome conta batterica di > 10,000 (10* UFC/mL) GGrabe etal. 2013; Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2012). Pagina 735: Linfezione del tratto urinario associata a catetere vescicale & diagnosti- cata dalla presenca diuna batterlurla pari o superiore a 10° UFC/ml (100.000 unita formanti Colonie/ml) non sempre associata a plucia (Le eta, 2008): in alcune situazioni ci si avvale ‘di un valore soglia di batterluria Inferiore, pari o stiperlore a 10%, perché la batterluria pro- sgredisce naturalmente verso valori superiorl nel giro di 72 ore. Pagina 735: Consigliare Yassunzione di cibi che aumentano Yacidita delle urine. Le ur. ne normalmente hanno tn pH acido e questo inibisce la crestita del micronganisini, & pertanto importante mantenere il normale pH urinario atraverso 'assunzione di alcunalimenti come la ‘came le wova il pane integrate, Lmirull cle prugne che aumentano Vacidita delle urine. 1 mir {illo rosso (cranberry), in succo c/a capsule, e stato ampiamente usato e diffuso negli ultim\ anni per la prevenzione e trattamento delle I ni delle basse vie urinarie (isi) ricorrent nelle {donne e nei bambint per ipotetico effeto antibatterico delYacido ippurico escreto nelle urine. [Risultat di recent studi sperimentali non hanno perd dimostrato una real efficacia dall'uso di ‘mirtllo rosso nel trattamento delle infeziont del tratto urinario (Jepson ct al, 2010). —_——— 24. Gestion del dolore ad ero as Capitolo 24 - Gestione del dolore acuto e cronico ata areca d ulterior element a Tabella 24.10 (pagina 820) su principal ee lateral deg oppio sft calle ‘esudorazione 2040% elle fa niall Sips 30.90% nal wa Sonnolenra 10.20% _ nelle fas iil el Diurbicogni the confsionee ai Sorfentmento| 5% rele fs inci roa Cause a simolazione dei chemocetr de: Iebona Tiger Spon ee pe te a icin a ma Sng ep bie Seb iota ee “Ss ie ea ieee camomile See Peemreo a ge mee a tues marta in mao aque ‘Pol eaten a dbae eg ppc vine same ‘nimod gnestooace consign rcercare le cause della

60 ctopat, patersione (Grado B) MOCROMO > 60 Gran) uerreout (Giado) ‘Nettopat,iertensone Fama ce nfvenano lo ona ‘cucesa > 60; abe, ott Grado 8) SCREENING COAGULATIVO ‘Nom ha inicio come et rtne (Grado 8) eg ea BCT 9 alee ls cen Se omer forte ota eso contro) tases eer dna eta 1 dati della valutazione preoperatoria fin qui deseritti vengono sintetizzati per definire il rischio operatorio del paziente: la classificazione pi utilzzata & quella proposta dall’Ameri- can Society of Anesthesiologists (ASA Grading) riportata nella Tabella 26.1V. “ela EN Claicavine al cio perio ASAT), Descitone “Canter arlene sno ‘ess dsb ico, logic od onico alee con ptlogi sistema eve ‘Patologia cardovascolre con resztane minima de Fazinte con patloyasistemica gave che Iprtensona,cbesid, dab malta Fintan bain Iv Pazene con patloga sistema Rave ch Plog ariovatcolar pomonare che ina att ‘appseniapescle canis. diate rave con compicnze atoms Inn dt miocardo 0A, angina pecors,ertersione aramenteconois pv Frzinte morbondo che non dowebbe so: Grav distunsion cache, pon, rera patiche 0 france lve 24 oc canaenzs erent endacine 'rsv1 aan dchratocareyalmante deceduo | pase pub 2ere dese dsunzion| che evono es ‘ul opi devono essere rows 3 sopo dette per fils Fao mac eure © onaone| ‘pane enitusione del id aggressna © ars! et ian eters) « Irena emergerza inter iene ft come uti sora a cop n- ‘matory tram a ders appara 0 ce, aur anna jimer enol polnenare 28 Capltolo 26. Assistenza drursicaprooperatria Laccertamento preoperatorio integra Vanamnesi medica e permette all’infermiere di raccogliere dati su: ~ condizion sche (es. inabilita 0 limitazioni nelle attivita di vita quotidiane): staio emosvo (es. presenza di paure e preoccupazioni); ~ preference legate alla cultura, alla spiritualita e ai valori: =~ comprensione dele informacion’ ricevute rispetto alla procedura chirurgica, come comportar- si, le sue percezioni e attese; = precedent esprienze di malatia, dt ospedalizzazione per procedure chirurgiche 0 altri pro- bblemi, le risorse personali per affrontare quelle situazionl. Problems di salute del pasient, Prima di un intervento chirurgico ® importante valutare 1o stato nutrizionale, identificare { fattort che possono influenzare il bilancio energetico € Idroeletiolitico ¢ é processi di riparazione tissutale. Prima di un intervento chirurgico, in particolare di alta-altissima chirurgia, & necessario correggere gli squllibr! idroelettrolitict, e le carenze nutrizionali per prevenire un deficit di proteine, e quindi un bilancio azotato negativo. Lobesita pud invece condizionare la ripresa precoce della mobilizzazione e dell at- tivitafisiea dopo Vintervento chirurgico e compromettere la respirazione, soprattutto in po- sizione supina (NICE, 2008). Vinfermiere valuta la presenza di allergie o di precedenti reaziont allergiehe per identificare stati di ipersensibilita a farmaci, emoderivati e ad alt agenti quali mezzt di contrast lattice e antisettici. Le informazioni raccolte vanno documen- tate e trasmesse al medico anestesista. I farmaci corticosteroid ad alte dosi, chemioterapia € radioterapia provocano immunosoppressione che determina una maggiore suscettibilita alle infezioni. Lomeostasi respiratoria e cardiovascolare rappresenta uno degli obiettivi principali delVassistenza preoperatoria poiché le metodiche chirurgiche ¢ anestesiologiche possono determinare alterazioni della perfusione tessutale, ipotermia, alterazioni del ritmo, ‘degli scambi gassosi, in particolare nei pazienti con malattie sistemiche importanti e quind ‘ maggiorrischio di complicanze postoperatorie. La registrazione del parametri basali & uti- le come rilerimento per le successive valutazioni. Se il paziente fuma, lo si deve informare ‘sui benefict della sospensione preoperatoria del fumo, quali la riduzione delle complicanze polmonari (NICE, 2008). ‘Terapie ce sta assiomendo, B necessario chiedere al paziente i farmact assunti attualmente ‘© in passato, sia quelli prescriti che quelli da banco edi prodott di erboristeria. Molti pa- enti non considerano le erbe come medicinali e possono non riferite la loro assunzione, 2 pertanto utile porre una specifica domanda In quanto alcuni prodotti erboristici possono vere effett sulla coagulazione efo interferire con Vazione di altri farmac Valutazione del rischio infettivo 1 sito chirurgico o ferta chirurgica ® una soluzione di continuitd della cute con esposi- alone dei tessuti profendi (fascia muscolare e strutture sottofasciali) ottenuta asetticamente ‘con minima distruzione tissutale, emostasi controllata e sutura chirurgica (Dionigi, 2002) ineisione chirurgica provoca una minima reazione inflammatoria la guarigione della ferita suturata chirurgicamente ayvlene generalmente “per prima intenzione” secondo le fasi del normale processo di guarigione (infiammazione, rigenerazione e riparazione). I rischio di infezione del sito chirurgico & aumentato da: a) possibile contaminazione endogena, es. in procedure che coinvolgono parti del corpo con una alta concentrazione di flora batterica come Vimtestino; b) possibile comtaminazione esogena, es, in Interventl prolungati che aumentano la durata di esposizione del tessutt c) dimintizione delletfica- cia della risposta immune sistemica nei pazientiaffeti da diabete, malnutrizione o in tera pia immunosoppressiva (es. corticosteroidi}; d) risposta locale (danno tessutale, ematoma, etc). 29 Alte fattor dl rischio son = etd, i pazienti anriant sono pli a rischio di sviluppare infezioni della ferlta chirurgica (Surgical Site Infection «SSD. = malattie concomitant: pazienti con ASA score di 3 0 superiore affetti da malattie si- stemiche severe hanno un rischio di $SI (infezioni del sito chirurgico, surgical site infec tions) maggiore. Gli studi hanno dimostrato che la presenza di diabete, malnutrizione & |poalbuminemia, cost come la radioterapia e Fuso di steroldi aumentano il rischio di SSI; obesita: Fobesita & associata aun incremento del rischio di SSI; = fumo: Fabitudine al fumo, Ia sua durata e il numero di sigarette sono assoctatl a un au ‘mento del rischio di SSI. Anche la malattia vascolare periferica incrementa il rischio di ssl. = dlassificazione delle ferite, esistono prove consistenti che i rischio di infezione incre ‘menti con il grado di contaminazione della ferita (Tabella 26.Y). Tela 76. Cscazione dea evita ciewgia (CDG, 1999; NICE 20 ‘Clase 17 palit none nc on present len proces infammatrin che interes la poesia chiara, eon nessa imerzione dea tit nestuna rtatuzone della comin del to igre expatoe geitowinaro [lame I / puta contaminate: incisone incu sl verioa na serio del at prt, igen pentournaro ‘onan corre a sanz contamina sione [lane Mt / contamina: incisions otena arte un inkerent in cu i 8 nterusione dla tei abbondane| “ontarinazins por aperra de rata gasoenerio, oppure in rears ismmasone ara con stanza ps erano in qua categoria fete vauatce pts da 12-24 oe Came V/spenc-nfta:nciione teu date un irerveno nen v2 pererasone vise pure in pesnza ‘uno sate nfammatoro aco con pesenza dl ps fs, churn e'argnea per prion sere, pare fee surah atten ar quand visa cotarnarone ese preseazs dfs neroc, Gestione della terapia farmacologica nel periodo perioperatorio La magglor parte delle terapie eroniche vanno continuate durante il periodo peri-operatorio, alcuni farmaci vanno sospesi, altri sosttuit transitoriamente somaministratiattraverso vie alternative. Alcunt farmaci (es. beta-bloccant!) possono avere potenziall effet avversi quan 4o sospesi bruscamente nel periodo perioperatorio. Il passaggio ad una formulazione diver: sa di alcuni farmaci pud richiedere un cambiamento di dosaggio dovuto ad una differente biodisponibilita del principio ative. Le componenti della gestione del tratlamento farmacologico cronico nel periodo peri- ‘operatorio sono le seguenti: = -documentazione precisa ¢ completa det trattamenti farmacologici e nom: = stabilize assieme al medico quali farmaci vanno sospesi prima delVintervento chirurgico € quando informare il paziente; ~ monitorare gli effeti dei farmact sullo stato di salute/condizione cffeti avversi: ~ utilizzare formulazioni e vie dl somministrazione alternative quando necessario, spiegare al paziente le caratteristiche e modalita di assunzione di formulazioni alternative a quelle ‘usuali e per quanto tempor = revisionare | farmact al momento della dimissione per assicurarsi della sospensione dei farmaci intervento-correlat (come ad esempio analgesici, eparina sottocute..) per evitare polifarmacologia o interazioni e/o sovrapposizione con la ripresa della terapla cronica. In linea generale va mantenuta 'assunzione di alcuni farmaci utilizzati nella terapie cro- eVinsorgenza di 30 Capito 26, Asien ira et preoperaorin niche: farmaci cardiovascolar, gli antepiletici wtilizzati nella terapia delle crsi comiziali, i ‘ortisonici impiegati nella gestione delle patologie autoimmuni (eS. Lupus), gli antiasmatic, gli antipsicotii, gli ansiolticie hi antiparkinsoniani. (Nagelhout, Elisha etal, 2009). Per la maggior parte dei farmaci sospesi prima dell'intervento Vassunzione pud ricomin- ciare, generalmente al dosaggio abituale, quando i paziente & in grado di assumere farmaci per bocea Farmaci cardiovascolari I pazienti affetti da malartia coronarica che necessitano di essere sottoposti ad intervento ‘hirurgico necessitano di essere sorvegliati nel periodo perioperatorio (sintomi di dolore toracico,frequenza cardiaca, elettrocardiogramma) per evidenziare precocemente 'eventuale {nsorgenza di ischemia cardiaca, insorgenza di aritmie ¢ richiedono il mantenimento della tctapia dl base. II rischlo di Insorgenza di infarto miocardico postoperatorio ¢ angina, nel ppazienti con malattia coronarica, ha un picco soprattutto nel priml 3 giornt postoperator. Recenti studi suggeriscono che il rischio di eventi cardiaci si riduce con uso di farmaci bbeta-bloccanti (Mangano et al. 1996; Shammash et al 2001) per elfetto della riduzione del- la richtesta di ossigeno determinata dall’incremento di catecolamine rilasciate nel perlodo petioperatorio, ¢ pud alutare a prevenire e controllare arimle. 1 pazienti che assumono beta- Dloceant per la gestione dell’angina sono a rischio di ischemia per effetto della sospensione del beta bloccante. 1 farmaci antipertensivi- eccetto i diuretici- generalmente non vengono sospesi, a volte 1a mattina dell’intervento e nei primi giomi post-operatori il medico pud modifcare il do- saggio. Negi interventi chirurgici che richiedono un prolungato dighuno post-operatoria & necessario modificare la Via di somministrazione e/o formulazione, 1 farmaci inibitori del'encima convertitore deltangiotensina e antagonist del recettore del angiotensina vengono generalmente sospesi la mattina delt'intervento in quanto potteb- bbero determinare episodi di ipotensione e tn increment della necessita di vasocostritori durante Vintervento chirurgico (Castanheira et al, 2011). La sospensione va rivalutata qua- ora il paziente sia affetto da insufficienza cardiaca o ipertensione grave; in queste situazioni volte Ia terapia con ACE inibitore viene continuata, 1 diuretcirisparmiatori di potassio come lo spironolattone (es. Aldactone®) 0 Vamilori- de (in associazione allidroclorotiazide nel Moduretic®): vanno sospesi la mattina dell inter vento perché Il danno tissutale e la ridotta perfusione renale nell'immediato postoperatorio predispongono allinsorgenza di iperkaliemla. I diuretic tlazidicle | diuretict d’ansa non ‘vanno sospesi, ma si deve controllare V’eventuale ipokaliemia da essi indotta. La terapia con nifrati pud essere continuata fino al giorno dell‘intervento, la sospensione potrebbe causare una vasocostrizione di “rimbalzo”. I pazienti in trattamento con digitale (es Ianitop ® lanoxin ® ) possono continuare il tattamento nel periodo perioperatorio; a causa della sua emivita molto lunga & necessario effettuare una valutazione del dosaggio ematico {(digossinemia) alcuni giorni prima dell'intervento per poter ridurre il dosaggio 0 sospende- re tempestivamente il farmaco in caso di sovradosaggio, 1 farmaci antiaggreganti. L'asprina (acido-acetilsalicilico) a bassi dosaggi inibisce in ‘modo irreversibile la sintesi di trombossano A2 potente vasocostrttore e aggregante piastr- nico (effetto antitrombotico) e questo pud incrementare il rischio di perdite ematiche intra- ‘operatorie e di complicanze emorragiche ma nello stesso tempo la sospensione inerementa il rischio dt complicanze cardio-vascolari. In generale la sospensione della terapla antlag- sgregante con aspirina per 5 giorni o pit nel pazienti con sottostante malattia cardiovascolare ppud incrementare Il rischio di una sindrome coronarica acuta o ies ischemico cerebrale. Lottimale gestione dei pazientl che assumono aspirina incerta ed esistono diversi approc- Capitolo 26, Asien urea preoperatera 3 ci nella pratca clinica. La decisione di continuare la terapia con antiaggreganti (aspirina, dipI- ridamolo,ticlopidina,.)rileite un equilibrio delle conseguenze dell’emorragia perioperatoria € il rischio di complicanze trombo emboliche: i pazienti ad alto rischio di complicanze cardio- ‘vascolari perioperatorie (es. pazienti con stent coronarico, operat dl innesto bypss aortacoro- narico) sottoposti ad intervent a basso rischio emorragico dovrebbero continuare la terapia. Se la valutazione rischio/beneficio pone per la sospensione dellaspirina, & necessario sospendere Vassunzione 7-10 giom prima dell intervento; la ticlopidina (Tiklid@®, Anagre- {ga1®) 10-14 glomi prima. La ripresa del trattamento dovrebbe avvenlre approssimativa- ‘mente 24 ore dopo lintervento chirurgico, In alcuni casi in concomitanza alla sospensione {dell'aspirina viene intrapreso tattamento con eparina a basso peso molecolare, Nel pazienti sottopostia intervento di cataratta il rischio di emorragia oculate nel pazienti che assumono aspirina & uguale a quelli che non Ta assumono. Dipiridamoto (persantin ®) ha attivita antiaggregante plastrinica e di vasodilatazione con. uun‘emivita della preparazione arilascio modificato di citca 10 ore. Se la valutazione rischioy bbeneficio pone per la sospensione & necessario interromperne lassunzione 2 giomi prima dell'intervento; 7-10 giorni quando il paziente assume aggrenox ®, una associazione a dose fissa di due antiaggregantt plastrinic, il dipiridamolo e Vaspirina, solitamente per la preven- ione secondaria dell ictus. Anticoagulanti, Sebbene la prosecuzione della terapia con anticoagulant increment Il r= schio di sanguinamento a da procedure invasive, interruzione di tale terapia pud incremen- tare il rischio di tromboembolismo nei pazienti che assumono anticoagulant per prevenire Ja trombost: pazientaffeti da fibrillazione atrale, disfunzione miocardica severa, protesi valvolare cardiaca, affett da trombos! venosa profonda recente, embolismo polmonare. Di conseguenza, vengono attentamente valutate le circostanze individuall prima di una deciso- ne di sospenclere la terapia anticoagulante nei pazienti che necessitano di essere sottoposth ‘ad un intervento chirurgico ¢ ad una procedura invasiva. Inoltre ci sono alcuni altri fattori dda considerare: jpercoagulabilita di rimbalzo da brusca sospensione ¢ i tempi necessari, generalmente lunghi, per rstabilire il dosaggto terapeutico dopo la sospensione. Pertan- to similmente alla terapia con antiaggregant ~ la decisone si basa sulla valutazione della stima del rischio di tromboembolismo collegato alla condizione clinica del paziente che as- sume anticoagulanti¢ la stima di rischio emorragico da procedura chirurgica. Gli interventi prolungati, complessi e di chieurgia maggiore hanno generalmente un maggior rischio di sanguinamento rispetto agli interventi chirurgici brevl, semplici e minorl. La maggior parte dei pazienti possono essere sottoposti a chirurgia a basso rischio di sanguinamento come ca- taratta, ateriografia coronarica, venografia, ago aspirato da articolazione, procedure dental, chirurgia cutanea minore, arrocentesi, biopsia del midollo osseo, senza alterazione del loro regime anticoagulante, In questi pazienti Vanticoagulante orale pud essere continuato con tun valore ai limiti minimi del range terapeutico (es. INR 1,7 a 2,3) ¢ comunque un INR non ‘magglore di 3 al mattino dell'interyento. Le procedure chirurgiche piit complesse o ad alto rischio (ad es. chirurgia a cuore aperto,chirurgia vascolare adlominale, intracrani ‘cao spinale, chirurgla oncologica maggiore, procedure urologiche) interruzione della terapia anticoagulante con una copertura temporanea nel perlodo perioperatorio con eparina nei pazientl ad alto rischio dl tromembolismo. a decisione di sospendere il trattamento anticoagulante warfarin (coumadin ®), assal comune nella chirurgia maggiore, richiede I'impiego di strategie alternative come I'utilizz0 dl eparina a basso peso molecolare per via sottocutanea o di eparina e/v durante Il perlodo di sospensione e reintroduzione del warfarin per minimizzare j rischi sopradescriti Dopo Minterruzione del warfarin sono necessari 2- 3 giori affinché I'INR scenda al di sotto di 2.0, da4 a6 giornt per la normalizzazione del valore (INR 1.6-1.2) Il tempo richiesto 32 Capitol 26. Asienza diruagice preopratoria per normalizzare il yalore dell INR dopo sospensione della terapia con warfarin pud essere pit lungo nei pazienti con INR terapeutico 2.5-3.5 e nel pazienth anziant (UptoDate,2013). Qualota per la necessita di realizzare un intervento chirurgico d'urgenza sia necessario not~ :malizzare in tempi brevi (meno di un giomo) | valorl INR oltre alla sospensione, si som nistra unfalta dose di vitamina K per via intravenosa; se la correzione dell'INR @richiesta in tempi pit brevi (es. minut! 0 ore), questo pud essere raggiunto con I'uilizzo di concentrato di complesso protrombinico che contiene un’adeguata quantita di fattore VIE plasina fresco congelato, oltre alla vitamina K (Muluk etal. 2012). Antiaritmici. 1 pazientiaffetti da turbe del ritmo in trattamento con farmaci anti-aritmicl (amiodarone, procainamide, verapamil.) dovrebbero ricevere la terapia usuale durante il period peri-operatorio (Muluk et al., 2012). Farmaci respiratori Nel periodo perioperatorio i beta agonist, gl inibitorl del leucoteien, i broncodilatatori znon possono essere sospest nei pazienti affetti da asma o da bronco pneumopatia cronico ‘struttiva. I pazienti dovrebbero assumere la terapia inalatoria o in compresse fino al giorno dellintervento e anche la mattina dell'intervento, 1 trattamento con ghucocorticoldi per via Inalatoriao sistemica dovrebbe essere mante- ‘nuto nel periodo perioperatorio per mantenere l'ottimale funzione polmonate (vedere anche sezione ‘glucocorticoldi’) (Muluk et al., 2012). Ipoglicemizzanti orali e insulina Nel periodo perioperatori i livelli di glucosio del paziente diabetico dovrebbero essere valutati in quanto Il trauma chirurgico determina una risposta endocrina metabolica che aumenta il rischio di iperglicemia da aumento del cortisolo di catecolamine. I principale ‘obiettivo del controtlo glicemico_perioperatorio & di mantenere livelli glicemici di glucosio 41 140-180 mg/dl nei pazient critia ¢ inferiore a 140 pre-prandiale ¢ in generale non supe= rote a 180 mg/dl net pazienti non crtii. Nei pazientiaffeui da diabete insulino-dipendente si somministraI'inulina con riduzione della dose la sera prima dellintervento e si modifica 1 trattamento al mattino delVintervento. { pazienti che assumono ipoglicemizzantt orali do- vrebbero interrompere i trattamento in base all’emivita del farmaco € pud essere ripreso dope lintervento chirurgico in concomitanza con la ripresa dell’alimentazione per via orale. ‘Le sulfanilurce dovrebbero essere sospese 24-48 ore prima dell'intervento in base all‘emivita funzione renale del paziente per evitare l'ipoglicemla. La metformina (glucophage @) do- vwrebbe essere interrota 48 ore prima dellanestesia per evitare V'acidost lattica in situazioni 4i insufficiente ossigenazione tessutale. Gli inibitri del afa gleesidasi (glicobase®) agiscono sull/assorbimento intestinale del carboidrati e pertanto non sono necessari durante la. re strizione dellintroito alimentare del perodo perloperatorio, La sostituzione della terapia ipoglicemizzante orale con terapla insulinica avviene con tuna dose indicativa totale giornaliera di 0.3-0,5 Ul/kg: per un paziente particolarmente ma~ gro 0 francamente iperglicemico (glicemia costante trai 200-250 mg/dl la dose giornaliera ppud essere ridotta 0 aumentata, La tipologia di insulina utilizzata & analogo rapido (ApI- dra®, Humalog®, Novarapid ©) e analogo lento (Levemir® Lantus ®). Al pazlente diabetico la mattina delI'imtervento chirurgico generalmente st Infonde solu- ione di glucosio al 5% per assicurare un substrato energetico e si mantiene la somministra- zione di insulina per assicurare V'utilizzazione del glucosio nei tessuti e prevenie cataboli- smo tissutale. Linsulina ad azione rapida viene solitamente somministrata in pompa dilulta «con soluzione fstologica.1l paziente richiede pertanto un controllo glicemico intensive (ora~ ro) per adattare la dose dt insulina in base a specific algoritn, Capitola. 26. Aste hirurgce preoperatria 33 Nel periodo postoperatorio #fondamentale la correttaintegrazione temporale tra nutrizio- ne, enterale o parenterale, eterapia insulinica (Muluk et al, 2012; Castanheira et al, 2011). Contraccettivi orali 1 contraccettivi orali sono la pi frequente causa di trombosi nelle giovani donne a causa delluso difuso, I rischio di tcombost aumenta nei primi 4 mest di inizio e decresce a livelli pprecedenti dopo 3 mesi dalla sospensione. I contraccettivi oral contenenti una maggiore do- saggio di estrogeni 235 mcg) hanno un rischio pit elevato di tromboembolismo rispetto a ‘quelli con minore dosaggio ($30 meg), i rischio & inoltre influenzato dal tipo di progestinico contenuto nel contraccettivo, In generale Vassunzione di contraccettivi orale va interrotto 4-6 settimane prima dell'intervento nelle pazienti con elevato rischio di trombosi ¢ ripresa alla ‘omparsa del ciclo mestruale ma non prima di 2 settimane dalla ripresa della piena mobilita dopo Pintervento chirurgico. Alire forme di contraccezione devono pertanto essere suggerite eadotate per evitare una gravidanza durante questo periodo. assunzione pu essere conti- ‘nuata nelle donne con mederato-alto rischio non compliant ad altre forme di contraccezione €eper le quali sara necessario pianificare una profilassl antitrombotica nel period perlopera- torio (Muluk et al., 2012; Castanhelra et al, 2011). Glucocorticoidi Lo stress fisiologico conseguente al trauma chicurgico attiva Vasse HPA e incrementa la seererione di ormoni corticottopl Ipofisarl (ACTH) che stimolano le ghiandole surrenali a produrre cortisolo. I glucocorticoid esogeni possono sopprimere I'asse HPA ed il pazien= fe in trattamento eronico non & In grado di produrre sufficient livelli di ACTH e cortisolo per affrontare le necessitafisiologiche dello stress chirurgico. Pud pertanto insongere un’ sufficienza adrenergica con ipotensione e shock. Per prevenire questa grave compllcanza, & necessarlo somministrare al paziente una dose di glucocorticoid (dose stress ) nel periodo perioperatonio « quci pasientt con documentata presunta soppressione delVasse ipotala ‘mico-pituitario-adrenergico (HPA). In generale, la durata di assunzione e il dosaggio di glu- cocorticoidi sono elementi necessari per identificare un’appropriata gestione (Muluk etal. 2012; Castanheita et al., 2011): { pazienti che hanno assunto glucocosticoidi per meno di 3 settimane o una tera naliera eronica, &improbabile che abbiano una soppressione dell” asse ipotalamico-pitulta- lo-adrenergico (HPA), e dovrebbero continuare le dost usuall di glucocorticoide nel periodo perioperatorio; azienti che assumono prednisone ad una dose maggiore di 20mg/die per 3 settimane ‘ pi ci pazienti con una apparente sindrome di Cushing si presume abbiano una soppres> sione dell’ asse ipotalamico-pituitario-adrenergico (HPA) e pud essere necessario un incre- ‘mento della dose di glucocorticoid nel perioperatorio; { pazientt che hanno assunto glucocorticoid in una dose equivalente a 5-20mgydle dl pred sone per pli di 3 settimane possono avere una soppressione dell'asse HPA, dovrebbero essere sottoposti a specifielesami e ricevere una copertura con glucocorticoid Farmaci antidepressivi MAO-inibitori. I MAO-inibitori (es. parmodalin, in associazione con neurolitico) ven~ ‘gono sospest almeno 2 settimane prima dellintervento. Se necessario, possono essere sosti- {uit da un MAO-inibitore reversibite come la moclobemide (Aurorix) che ha una breve ‘duata d’azione e pud essere sospesa la mattina dell'intervento~ In alternativa st pud conti rnuare uso del MAO-inibitore, evitando I farmaci coi quali potrebbe interagire (es. meperl- dina e pentazocina) (Nagelhout, Elisha etal, 2009) __"SEBBBSSSSEEscsdaseeceesesesstss esses eesccstssetsssteccsstitrctseeeccssstisctieeeess™® 34 Capitolo 26, Asien chirurgie prenperataria Sospensione delle fitoterapie E possibile che II pazlente non riferisca di assumere terapie a base di erbe, piante me- dicinall, integrator’ e vitamine, in particolare fitoterapie ¢ questo pud aumentare it schio di morbilita.e mortaita. Le interazioni tra erbe, farmaci e tecniche anestetiche sono nnumerose, ¢ devono essere oggetto di un’attenzione particolare da parte dell'anestesista per valutare la possibile sospensione di alcune terapie. Molte piante possono aire sul ‘meccanisii della coagulazione aumentando il tempo di coagulazione, alt hanno effetti {potensivi, Incrementare I’effeto sedativo degll anestetici o scatenare reazioni allergiche. Tra queste Echinacea, Efedra, Aglio, Iperico, Ginke biloba, Ginseng, Valeriana, pal- ‘meta della Florida, Iperico possono esporre il paziente a seri rischi da richiedeme la loro sospensione da 24/48 ore (Efedra e Kava) a 8 glorni prima dell'intervento chirurgico (King et al, 2008). Diverse molecole che possono interferire con Faggregazione piastrinica o con il sistema ai detossiticazione delt’organismo per I farmaci. In uno studio francese sono stati consid. rai 8 prodotti: tra quest il Kava Kava (pianta peraltzo proibita dal 2002 per una tossicita epatica) Echinacea, che interferisce con alcuni anestetic, I'Bfedra, usata per favorite la per- dita di peso e come decongestionante nasale (rischlo cardiovascolare). Uno dei componenti ‘Shnce sno ea duo utizzando mater hernon hanno str isan aca 5 Seto: sono aches ea dl ome, che ha ce to sotanve, non eset nat, conde Inet nn, mere, fide ee) In secono lings ii pssonoesere suv in !monaameri compos din sing lament 0 putamen conse in parce fi nec o tot inieme Utero dsizione@ da rican alla capac mono del io dese rasorbe Le site asso ib sono castrate ala capac di pter ese rosreshomentedegaae eased st gol {evn esrb a contro devono exee soe lfeperstore ash soo siz pene flmnt ale aree anatomic n ui ron& posse Ia lor rimorsoe ent ite), ei barbies da evar bro tana dels mozioe del pte nelle Stee anstomche che non peenano interes ete, TT non ast, sono uiazatgenerlmente nla 40 Capitolo 27. Asisenea chirurgie intra pxoperstoria Ti aura hanno ua coloaaione che se a a mena nist el spc ne al pp lt tect imple elise chiuneo Severo Sse Dolggeameee rt © single dl ua Stent pegs nots name's colorant i pga quan eat uamennr, vere, anu, oe tv Nala gestone dl dl sau inponanteconosae Bee eee eae eetec coe $n single ello pera egia al san Fr ss context con gh mona sun ogo a Sa alesromts de fl ra Ain di nfestne sno seo su una ple rma Streangso lino od sel [econ dl atria dolar | sono Coreen ium amblete sca fas sna ticho mun abet guid naa aso pero pi sata, tol i una doppia busta Pied carrtlist ofan dopo ciao plats iqaid ha lo acgo eva che con patare item I float con ad esse per sweso can iia | Hl soe compost ‘cusone alco Hopoplico, gemini ee. Ti dats pos dens anche nel dameto pita aveso un nuero diene ches pt ‘ato pela agg vale reer un to 2.8m pa po son lo ‘gh ching. Son amen ce vergon liza ‘fete antacid tesa os mediate ratio fod Forres gi ele agl age chil spe fano aca ebnlo acl ols shes Michel od como. Og ago mao dua pura, un compo ura cols Laps appsents pate ni Col sata a finaone dl peneuar ataveso i pemetendoFinrosore dll, Pu vere ema sitalata, suse o alt on tap a oma ‘capa pres tavevanglae o ada Corps pate reel deltas heparan max hwo manusimete ope mezzo dun porta a Coda apart emia dl ag sep taste Wo ey I ua ferme pert ode dhe tpt dah editor (ac monn A tbr dato rumen ag sau ilo fi proniandag), Suture meccaniche Permantenere a conttt i margin dua frit postono essere utilzzate anche le grfitte metaliche (D), Fs Sono srumenti metallct dott grande solic, ven- 000 applicalle successivamente timoss utlizeando Special samen Sutaticl meccaniche). leur ip d faete mefaliche possono essere impiegat nei plan i profond, in alt east per wicinae i piano euta- CCaplolo 27. Asitenza chirurgie intra pesoperatori a Le sutratil (og disponiil sul mereato sono in fr ‘ma ricarcable, con carucce contenenti i punt di sut- 'B, 0 in versione monouso; posono offre suture linea 6 circolar(anastomosi ‘Cilizzo delle suturatrici meccaniche ede punt metal- Tiel & ancora dibatsta in termini di mighorefcaca in relazione a diversi outcome clini! dato che sembano ‘essere in grado da un lato di iu tamp chirurgie ma ‘alfaluo sembra che jpaziensttoport a sutra con unt metalic! abbiano una tendenza verso un maggior Fschio di andre inconto ad intezione della feria chi- rurgica (Smith etl 2010, Clay etal 2011) Fsistona in commercio anche material adesv tllzza- bill per Vavvicinamento cutaneo (per esempio cert adesiviinforzat,Clearon, Ster-Stnp, chiusure cutane) {F),Di norma vengona posiionati per avvicinae | mar- fini cutanel nelle ferite sottoposte 2 minima tension, {ona volta che sano sal suturat con i metodi traio- ‘ali pan pl profond. Quest material possono essere ‘ilizat in tele frit in cui non &necessaro appomre ‘ei punt sutra: per la leo applicazione non Serve aleuna anestesia, ‘Neg limi anni ® entata in commercio un prodoto| adesivo (colle) per [a ute (G). Vengono forte confe- on’ sel a dose singoa dt adesvo peri tess in un ontenitoce di polite; il contenitore a dose singola siglo in un saccheto cata metalizzaa indiea- to pea chiusua dl piccole frit cutance senza sutra {per esempo al volta, dave viene garantito un rua ‘Bieta Strument particoar In questa categoria toviame: Hf cucchialo di Volkmane| (A) ilizzata peril curetage del tess, le sonde (8) © al speci (C) sersono per esplorazione di lumi ecavita iper esempio fistole, a {Capitolo 27. Asisenza dure nse pesoperatonia FOCUS Principi guida per la preparazione e il mantenimento del campo sterile Un campo sterile & una superficie di lavoro sterile che permette di preservare Vasepsi durante Fesecuzione di una procedira sterile (ad esempio per procedure chirurgiche,in- serzone di un catetere venoso centrale), Pud essere dl diverse grandezze, in relazione alla procedura da attuare calla quantita df materale necessario, In sala opertoria i campo Sterile pud comprendere diversi tavoll ma Vinfermnlere puduilizzare Vasepsi chirurgica anche nella stanza del paziente, in questo aso il campo pu essere preparato usando un {elo sterile o un carello coperto di telisterli oppure la superficie interna di una confezio- ne sterile, Di segulto vengono riportatl principt guida e le principal aziont per la preparazione € Hl mantenimento del campo sterile (AORN Reccomended Practice Cominitie, 2006; Knudson, 2012). 1, Loperatore sanitario coinvolto nella preparazione del campo sterile deve adot- tare comportamenti per garantire Vasep: In base al tipo di manoyra che si andra ad esegulre Il lavagglo delle mani potra essere ‘con acqua e sapone o di tipo chirurgico (per un approfondimento si rimanda al Capi- tolo 12 Controllo delle infezioni correlate allassistenza). = Lutilizzo dt guanti sterili monouso, mascherina chirurgica e occhiall di protezione 0 visiera & sempre necessari, lutlizzo di camice sterile ¢ alts sistemi bartiera dipende invece dal tipo di manovra che verra realizzata, 2. Prima della preparazione del campo sterile & necessario predisporre Vambiente il materiale = I-campo sterile va preparato nell’ambiente in cul verrd utlizzato per evitare sposta- ‘menti ¢ possibili contaminaziont e subito prima della procedura da effettuare. Infatt ‘nonostante la steriita non si alteri “spontaneamente"nel tempo, tuttavia il rischio di contaminazione aumenta con Yaumentare del tempo perché polvere e altre particelle presenti nell’ambiente possono adagiars| sulle superfic orizzontali e comprometterne Ja sterlita (si parla di sterlita evento-correlata). = Chiudere porte e finestre per evitare correntt d’aria che possono causare migrazione di polvere, fibre o altre particelle spostamenti ¢ cadute del materiale con conseguente compromissione della sterlita. = Accertarsi che la superficie di lavoro sia piana, senza disliveli, pullta e asciutta, in quanto una superficie bagnata pud contaminare il campo per capillarita. = Controtlare data di scadenza ed integrita delle confezioni: assicurarsi che il materia- Ie sia pulito ed asclutto, se si osserva umidita o se la confezione risulta non integra deve essere considerata contaminata ¢ deve essere scartata; controlare inoltre il colore dell‘indicatore di processo di sterilizzazione, se il cerotto chimico non ha cambi Tore vuol dire che Voggetto non ®sterlle, = Preparare tutto il materiale necessario a portata di mano. = Accertarsi che il campo sia adeguatamente illuminato, cans 27. site diario nr ¢psopeatria “3 3, Per costituire un campo sterile devono essere utilizzati tell sterili = utilizaare un telo sterile per coprite la superficie di lavoro per minimizzare il passagsio ‘di microorganismi tra area non sterllee area sterile, se il telo & pit grande del piano di lavoro @ da considerare sterile solo a livello del tavolo (i perimetro del tavolo costitu- ‘sce la linea di demarcazione tra superficie di lavoro sterile e non sterile), se invece Il telo non copre lintera superficie di lavoro i 2,5 cm pli esterni del telo sono da con: derare non sterill. Una volta pesizionato il telo non va mosso o spostato. Controllare che nel telo utilizzato non cl sian buchi, strappi o macchie, in tal caso va considerato ‘contaminato e cambiato. 4, Tutto il materiale posizionato su di un campo sterile dovrebbe essere aperto, ‘maneggiato e trasferito mantenendone V'integritae la sterilita = Aprire un paccheito contenente materiale sterile evitandone la contaminazione: rimuo- vere Il nastro adesivo indicatore,afferrare il Tato dellinyolucro che sl apre dat lato oppo- sto alloperatore e aprire quello per primo, per prevenire la contaminazione da passag- igo del bracclo, non sterile, su di un mate Fiale sterile (notare nella Figura 27.16 che la ‘mano @ dietro all‘involucro). Lultima parte dell'involucro si deve aprire verso Vopera- ~ “Far cadere" sul telo sterile, facendo atten- zione a non toccare Il campo sterile, i ma- terial sterile che servira per la procedura/ teeniea deve essere eseguito len- tamente perché il materiale non cada al di fuori del campo sterile, per evitare di creare buch e lacerazioni nel telo o di causare una dislocazione del materiale gia presente. = Si consiglia di aprire su un’altra superficie piana gli oggetti tagliento pesanti per evi- tare di creare buchi o lacerazioni nel telo sterile. = Qualora sia necessario utilizzare una so- luzione sterile, & necessario utilizzare una cconfezione nuova e il liquide va versato in tun contenitore sterile: ad esempio In una piccola capsula in acclalo sterilizaata po- sta sul campo sterile evitando di bagnare i telo sterile. Questa azione & necessaria ‘quanto la parte esterna del contenitore & ‘sempre contaminata ad eccezione della parte interna del tappo che & considerata ste rile, Al momento dell’'apertura della soluzione evitare la contaminazione della parte interna del tappo appoggiandolo su un piano d’appoggio capovolto ¢ dell’crogatore evitando di toccare questa parte di superficie. La soluzione rimanente va considerata contaminata See apitolo 28. Sonn ne slur fama sagu el madera 5. Vigilare sulla sterilita del campo = Porsi di fronte al campo sterile ed evitare tutte le fonti di contaminarione come ad cesempto attraversarlo, parlare,starnutire ed altro. = Eseguire movimenti lenti perché movimenti veloc possono causare correnti di aria € ‘mantenere un numero di persone strettamente necessario intorno al campo sterile, Una volta preparato, tutto Il materiale posto sul campo sterile deve essere manegglato con sguanti o pinza steril. Nelle situaziont in cul necessario posticipare nel tempo la procedura, il campo sterile pu essere coperto da due teli sterli, ponendo successivamente particolare attenzione nella manovra di rimozione del tel. = Una volta preparato, mantenere una costante e continuativa esservazione © contatto visivo del campo sterile (evitando ad esempio di voltare le spalle o uscire dala stanza) per individuare eventuali “interruzioni” della sterlia. Capitolo 28 - Somministrazione sicura di farmaci, sangue ed emoderivati Si propongono approfondimenti sul podermocise relatva procedura (pagina 988), ¥ipodermocisi, definita anche infusione sottocutanea, consiste nella somministrazione i liqui- di cfo farmaci nel tessuto sottocutaneo al fine di mantenere o correggere tna lieve o moderata disidratazione in pazienti che non sono in grado di assumere liquid per via orale o che presen- tano accessi vascolari“difficill" (Frsoli,2000; Walsh, 2005). 1 fluido viene trasferito dal sotto- cute alla circolazione attraverso Veffetto combinato della forza di diffusione e della perfusione tessutale che traseriscono i liquid dal sotocute al crcolo ematico a na velocita comparable a ‘quella osservata per 'infusfone endovenosa. Utilizzata in ambientl geriatric, residenze sanita- rie assistenzalio di lungodegenza, nei servizi di cure domiciliari e cure palliative, & una sicura cd efficace altemativa all Idratazione orale nelVanziano con diffcoltdo limitazioni ad assumere liquid per bocea, come nel caso dell'anziano con ictus o in terapia paliativa (Aronson, 2008; Brugnolli etal, 2012). Lipodermoclsi non & invece indicata quando & necessario ripristinae la volemia in caso di shock o disidratazione grave (Motolese, 2007) poiché, in quel caso, i Liquid sono somministrat per via endovenosa; i rimanda per questo al paragrafo dedicat, [siti per infusione sottocutanea sono rappresentati dalla parte superiore delle braccia, la parte anteriore 0 laterale della coscia, 'addome ad almeno 5 cm dall’ombelico. La fascia antero- laterale esterna della coscia & da preferire poiché sembra avere un minimo inpatto sulla mobi- lita. Spesso viene utilizzata anche la zona sottoclavicolare. La selezione della sede di sommini- strazione & effetuata considerando Vintegrita della cute la sensibllita del tessut,inftti il pH CCapitolo 28 Somminisrazione sou farm Langu ed emoderivath a locale, Hl flusso ematico/linfatic, 1a presenza di edema 0 di fattoriinflammatori © condizioni locali, quali esti di radioterapia o fibrosi post-inietiv, influenzano Vassorbimento di fluid c/o farmacl per va sottocutanea. La scelta del sito di infusione considera inolire le preferenze e i ‘comfort del paziente, la sua autonomia nella mobilith cla facili daecesso (Motolese, 2007). Per la somministrazione si tilizzano aghi a fafalla o cateteri in rflon o valon da 22 a 25 Gauge, posizionati sottocute, dopo aver evidenziato una plica cutanea, nel senso della circo- lazione venosa, con angolatura dl 45°, Lago, ricaperta da una medicazione adesiva sterile ‘on film trasparente, pud rimanere in sede da 1 a 4 giorni, anche se la letteraturariporta tem- pi di permanenza maggiori senza complicanze, in relazione al materiale di cui & costituito Vago; generalmente una permanenza pit prolungata, in media di 6 giorni, & possibile per gll aghi in teflon rispetto a quell in aciaio tipo butter. Le soluzioni che si possono infondere in sicurezza per via sottocutanea sono la soluzio- ne fisiologia 0,9% e soluzioni glucosate/saline (soluzione di NaCl 0.45% € glucosio 5%, © oppure 2/3 di glucosio 5% ¢ 1/3 di sodio cloruro 0,9%) (Brugnollo et al., 2012). 1 fluidi ‘vengono somministrati per gravita oppure atraverso una pompa elastomerica che infonde la soluzione in modo lento ¢ costante, E suggerita una velocita di 1 ml/minuto; la velocita mas- sima raggiungibile ¢ di 2 ml/minuto (Sasson et al, 2001). 1 volume massimo da infondere non dovrebbe eccedere 1,5 Idie per singola sede di infusione. La somministrazione di fluidi per via sottocutanea presenta numerosi vantaggi sla eco- ‘nomic, in quanto comporta l'utilizzo di un numero inferiore di cannule rispetto alla via ve- ‘nosa, la riduzione del tempo infermieristicoe det ricoveri ospedalieri; sia peril paziente, in ‘quanto é pit confortevole rispettoall’infusione endovenosa e comporta minore complicanze Tocall e sistemiche (ad esempio edema polmonare o sovraccarico di liquidi). tn letteratura sono riportati pochi svantaggi e riguardano principalmente la ridotta velocita di infusione ¢ la limitazione nella somministrazione di alcuni farmaci elettroliti e di prineipi nutritivi Gli effetti collaterali dell'utilizzo di questa via di infusione sono generalmente local, quali edema ed eritema, dolore, sanguinamento e sono minimi ¢ transitori se somministrata correttamente. Gli effetti avversi locali dipendono principalmente dal tipo e dal volume di soluzione utilizzata e dalla velocita di infusione, mentee gli effet sistemici sono dovuti allutilizzo di soluzioni ipertoniche, che richiamano liquidi nel sottocute, con contrazione del volume circolante, aumento dellematocrito,e possibili effetti emodinamici negativi Olixe al’infusione di fluidi possibile anche Pinfusone sottocutanea di farmaci (Fon- zo-Christe et al, 2005). Questa modalita permette di mantenere livell sierict costanti, evi- tando gli effetti indesideratilegati al piceo plasmatico o la ricomparsa di sintomi a fine dose ced & uilizzata particolarmente nei contest! di cure palliative per la somministrazione di analgesic, soprattutto oppioidi, quali morfina ¢ idromorfone, buprenorfina, sufentanil e tramadolo ¢ antiemetic, Le attuali evidenze sconsigliano invece questa via di somministra- zione per gll ancibioticl perché possone provocare necrosi tissutale (Brugnolli et al, 2012) 46 CCapitolo 28, Sommniacone sur d frm, sage ed emaderivat Procedura 28.8 Infusione di liquidi o farmaci per via sotto- cutanea (ipodermoclisi) Verficare = le condizioni del tessuto adiposo del paziente e Vidoneita della sede d'iniezione = osservare la superficie cutanea,rilevando eventuali ematoml, infiammazione, dolenzia ‘lire alteraziont che possono controindicame la scelta Preisporrit materiale = dispositiv di protezione individuale: guanti monouso; = eotone o garza eamtsettico per cute: = ago a frtalla (tipo hue) 0 atetere in ton 0 vialon di calibro 22-25 gauges = Sistemi di raccordo; soluzione da infondere e deflussore: supporto per la soluzione da infondere; rmateriall per Il fissaggio dell’'ago: cerotto medicato sterile 0 cerotto semipermeabile trasparente; eventuali cerotini sterll per Immobilizare Tago: = contenitore rigido per aghi, contenitore per rifiut urbani e per rifuti speciali. Preparar ecoinvolgere fa persona = presentarsi alla persona = Hdentiicare il pariente / = splegare alla persona o al familiar caregiver con parole semplici'intervento che verra realizzatoe lo scope; ~ concordare con il paziente e sulla base della capacita di movimento della persona la sede in cul sara posizionato ago; spiegare alla persona che sentira pungere ma che il disagio sara minimo e momentaneo, che Iago rimarra in sede per alcun| giorni; alutare la persona ad assumere una posizione supina 0 semiseduta confortevole che favorisca Vaccesstbilita alla sede selezionata per I'infusione e permetta di procedere in posizione comoda. Sequenca operativa ~ eseguire lavaggio delle mani con acqua e sapone detergente, in alternativa frizione con soltizione alcolica = indossare i guanti monouso = eseguire lantisepsi cutanea; come per le altre iniezioni, la preparazione della cute con antisettico rimane controversa,tuttavia per molt! autori continua ad essere raccoman- data nei pazienti immunocompromessi e con polipatologte o pet inieziont localizzate vicino a lesioni infette (Dann, 1969; Pratt et al, 2005); ~ pizzicare la cute afferrando una plica cutanea tra il police e V'indice: questa manovra permette di individuare il tessuto sottocutaneo ¢ ridurre il rischio di intettare acciden- {almente nel muscolo; = posizionare Vago a 45° e mantenere la plica durante I’ inserzione dell'ago; = accordare la linea infusiva precedentemente preparata (deflussore e soltzione) all'ago 4 farfalla 0 alla cannula, aprre i regolatore dl flusso ed impostare Il sistema di goccio- Tamento ad una velocits dtl ml/min (massimo 2 ml/mis — coprire il sito con una medicazione sterile trasparente o garzata: = setivere sul cerotio di medicazione, con un pennarello indelebile, la data di posiziona- mento dell'ago; aleuni cerottt trasparenti sone dotati di uno spazio apposite per queste registrazionl; = smaltire il mandrino nel contenitore rigido per rifiut taglienti, i rifiuti venuti a con- {atto con il pariente (cotone, guanti) nel contenitore per rifiut! specialise sporchi i Sangue e | Hifutl non contaminatl nel contenitore per riflal urbanls = togliere i guanti; Capito 28 Prev vos indagin i tboratorio a = registrare nella documentazione del paziente Yavyenuto posizionamento dell'ago per Spodermoclist in particolare indicare data, orario, diametro del catetere e sede di posi- = spiegare al paziente o caregiver quali movimenti e attivita potra svolgere in relazione alla Sede di posizionamento e alla tipologia di ago, morbido o di accialo; avvertire che la comparsa di gonfiore neli’area adiacente al punto di infusione nelle ore successive allinizio dell’idratazione & un evento atteso e transitorio; = Suggerire di chiamare se dovesse avvertire dolore 0 arrossamento; = monitorare nelle ore successive la sede 'iniezione i tessuti circostanti; osservare la comparsa di edema circoscrito ¢ il suo lento rassorbimento.. ' Capitolo 29 - Prelievo venoso e indagini di laboratorio Si propone un aggiornament dela part relaiva ala sepuonca dele prove nel prev wae Per quanto riguarda Yordine di riempimento delle provette sulla base di_aneddotiche segnalazioni di contaminazione det campioni con Vanticoagulante contenuto nel tubo pri- ‘mario in letteratura e nel testi dt laboratorio la sequenza suggerita (order of raw) era abel 29.1: Hale mnt cpeay acta = He enn EDTA merinine en = a ee aS Se y pop ~ Belin vans trwe (onan dgenth anticoagulant come ad esempio Vacido etilendiamms hotetraacetico (EDTA) il lio-eparina..o,allincontrari, ati= Powe 294 ivrtvw dca ‘ator a coagularione. Recent rsultal di rierehe condotte non. sre» ls prow per m= hanno riscontrato questa contaninazione Salvagno e aly 2013), "== engve wl oe. malgrado quest! primi rsulta Futlizo della sequenra soprade- Serta non compora problemi eenici per Finfermlere che esegue Il prelievoe sembra quindt facomandabile- 1a qualita del campione nea fae pre ~ analitica & determinata ole che dalla tecnica dt prelievoeordine delle provete anche da esatta quantita ci sangueprcievaoe dalla gestio= Re del campione dopo il prelevo ematico