JABATAN IMIGRESENMALAYSIA

BORANG PERMOHONANVISA
VISA APPLICATION FORM

*Jenis Permohonan
Type of Application

A.

Dalam Malaysia
In Malaysia

1M.47- Pin. 1/97

Seberang Laut
Oversea

Gambar
Pemohon
PhotographOf
Applicant
(3.5 em x 5.0
em)

MAKLUMAT PEMOHON
PARTTCTTTARS OF APPUCANT

1.

Nama Penuh(Huruf Besar)

Full Name (CapitalLetter)
I

2.

*Jantina
Gender

3. TempaUNegaraLahir
Place/Country of Birth

4. **Tarikh Lahir
Date of Birth

Lelaki
Male

Perempuan
Female

D
]

[
[

5. Warganegara
Nationality

hari
day

bulan
tahun
month year

6. Pekerjaan
Occupation

7. Alamat
Address

8. Taraf Perkahwinan
Marital Status

Belum Berkahwin
Single

.
D

Berkahwin
Married

B. MAKLUMAT PASPORT PERJALANAN J DOKUMENPERJALANAN

PARTTt?llTARS OF PASSPORT / TRA VRT.J)Ot?llMF.NT

10. Nombor
Number

9. Jenis Dok.umen Perjalanan

Type Of Travel Document

11. Tempatl Negara DiKeluarkan

Place/ Country Of Issue

12. **Sah
ValidSehingga
Until

[
hari
day

Borang ini hendaklah ditaip. Tandakan (x) dalam petak yimg berkenaan.
This form should be typed. Mark (x) in the appropriate box.

..

bulan tahun
month year

Format T arikh 99/99/9999

Date Format DD/MM/YYYY

c.

BUTIR-BUTIR PENGANJUR DI MALAYSIA

PARTlClTTARS OP SPONSOR IN MAlA Y.~lA

13. Nama Penuh ( Huruf Besar)

Ful Name(Capital Letter)

[
15. No Telefon
Telephone No.

14. NO.KadPengenalan
NRIC

16. Alamat
Address

Negeri
State
D. BUTIR~BUTIR PERMOHONAN
UP-TATT.OF APPUCATTnN

17. Tempoh Tinggal Yang Dicadangkan

Duration Of Proposed Stay

18. *Tujuan Perjalanan

Purposed Of Journey

Bercuti
Holiday

Transit
Transit

Urusan PerniagaaR
Business

Urusan

Rasmi

Official

Trip

Melawat Saudara Mara I Kawan

VisitingFriends / Relatives

Persidangan
Conference

Bekerja
Employment

Lain-lain (Nyatakan)
Other Specify

Belajar
Study

Tarikh
Date

Bulan
Month

Tandatangan Pemohon I Penganjur

Signature of Applicant / Sponsor

Borang ini hendaklah ditaip. Tandakan (x) dalam petak yang berkenaan.
This form should be typed. Mark (x) in the appropriate box.

..

Format Tarikh 99/99/9999

Date Format DD/MMIYYYY