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recuperacin
y prevencin
ArnoId M. Washton
Arnold M. Washton
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PAIDS
Barcelona
Buenos Aires
Mbxico
Agradecimientos . . . . . . . . . . . . . . . .
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . .
Captulo 1. Cocana: conocimientos bsicos . . .
Captulo 2 . Por qu se consume cocana? . . . .
Captulo 3. El cerebro adicto . . . . . . . .
Captulo 4 . La comprensin del trastorno adictivo .
Capitulo 5. Elementos del tratamiento eficaz . . .
Captulo 6. La valoracin diagnstica . . . . .
Captulo 7. Cumplimiento de la abstinencia . . .
Captulo 8. Prevencin de recadas . . . . . .
Captulo 9. Terapia de grupo . . . . . . . .
Captulo 10. Cocana y familia . . . . . . . .
Captulo 11. Tratamiento en poblaciones especiales .
Comentarios finales . . . . . . . . . . . .
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AGRADECIMIENTOS
Primero y ante todo, estoy agradecido a mi esposa, colega y editora, Nannette Stone, que me inspir en el trabajo d e escribir este libro. Incluso antes de escribir su propio libro (Cocaine: Seduction a n d
Solution, Clarkson N. Potter, 1984) me haba estado animando a escribir mis experiencias e ideas sobre el tratamiento de la adiccin a la cocana. Segu su consejo.
Mis hijas Tala y Danae sacrificaron algo ms que algunas tardes y
fines de semana durante el verano de 1988 mientras yo estaba frente
al procesador de textos. Agradezco su paciencia, su comprensin y su
voluntad de tolerancia hacia mi intermitente adiccin al trabajo. Prometo que no emplear ningn otro verano escribiendo un libro.
Gracias, en especial, a Donna Boundy, que me ayud a aglutinar
las ideas hasta conseguir un proyecto concreto.
Finalmente, no es menos importante el agradecimiento que debo
expresar a los innumerables adictos, cuyos sufrimientos y exitos han
constituido la base de este libro. Ellos me ayudaron a presta ayuda a
sus compaeros. Espero que la informacin que contiene este libro
ayude a aumentar la comprensin sobre la cocana y otras drogas que
alteran el estado de nimo, y tambin a crear mejores tratamientos
para los trastornos adictivos.
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En 1982, cuando trataba adictos a la herona en una clnica pblica de Harlem, empec a recibir llamadas telefnicas de gente desesperada que nunca haba probado la herona, nunca haba usado agujas para su adiccin y nunca haba tenido problemas con la justicia.
Estos individuos no se parecan en nada a los adictos de Harlem. Eran
normalmente de raza blanca, trabajadores, gente de clase media entre
los 20 6 30 aos de edad, con buenos empleos, buenos sueldos, con
familias normales, y sin unos antecedentes previos de adiccin a drogas o de enfermedad psiquitrica. Algunos eran ejecutivos de alto nivel, profesionales o agentes comerciales. La mayora eran jvenes de
familias acomodadas que haban utilizado drogas desde la adolescentia aunque slo ocasionalmente o de forma recreativa. Nunca pensaron que caeran en la adiccin. Pero entonces ya acusaban un serio
problema: estaban inhalando cocana, no podan cesar y no hallaban
profesionales que les brindasen tratamiento y consejo. En aquel momento se aseguraba que la cocana no produca adiccin. Algunos mdicos opinaron que se igualaba en potencial adictivo a los cacahuetes
o a las patatas fritas, que resulta difcil dejarlos de tomar cuando ya se
ha comido uno. Dado que los pacientes que llamaban no confesaban
experimentar abstinencia de cocana, su uso no se consideraba dependencia sino obsesin. Sin embargo, se conocan casos de personas
que estaban utilizando esta droga y que coincidan en la forma en que
haban desarrollado un cuadro de dependencia hacia ella.
Estos individuos se sentan absurdos y estpidos por caer en la
adiccin a una sustancia considerada como no adictiva, eran rechazados y no saban dnde pedir ayuda. Cmo podan encontrar un tratamiendo cuando nadie, ni siquiera los mdicos expertos, crea que la
cocana fuese adictiva y cuando no exista ningn enfoque teraputico a su alcance? Algunos acudan a terapeutas privados, aunque entonces, como ahora, pocos terapeutas tenan formacin o experiencia
en el tratamiento de la adiccin a estas drogas. Los terapeutas, en la
mayora de casos, no intervenan directamente en el problema de las
drogas, sino que intentaban iniciar una psicoterapia exploratoria, esperando que la solucin de los problemas psicolgicos subyacentes
Adems, las estadsticas sobre el uso de crack indican incrementos estables en la oferta y la demanda.
qumico, como el juego compulsivo, la sexualidad compulsiva y el gasto compulsivo, que son reas del sufrimiento humano a las que hoy se
dedica una investigacin reglada.
La expansin de la cocana ha forzado a los sistemas de tratamiento vigentes a adaptarse mejor a las necesidades clnicas del trabajador
de clase media que consume drogas. Esto ha reforzado el inters en
acortar la estancia de los programas de ingreso e incrementar la utilizacin de programas intensivos en consultas externas con el fin de evitar la alteracin innecesaria de la vida laboral o familiar del paciente y
para impedir que se disparen los costos del tratamiento. Se ha producido un aumento del nmero de programas privados, que son cmodos, confidenciales y con un equipo de profesionales que dan respuesta a la demanda del adicto a drogas de clase media. Los programas
de tratamiento de abuso de drogas, que estaban situados en locales
poco cmodos, han tenido que cambiar su aspecto y estrategias para
atraer a cierta clientela ms culta y exigente. En los centros habituales
de asistencia de pacientes ambulatorios de los aos sesenta y setenta se
produca una alta cifra de recadas durante el tratamiento, seguramente porque sus programas carecan de lo que hoy conocemos como ingredientes bsicos del tratamiento efectivo. Los programas de pacientes
externos eran poco estructurados y no intensivos. En la mayora de los
casos, ofrecan slo una entrevista semanal y poco o ningn apoyo de
grupo. Raramente se exiga a los pacientes que mantuviesen la abstinencia de alcohol o marihuana. A las familias slo se las llamaba ocasionalmente. Ni al personal ni a los pacientes se les informaba sobre las
caractersticas de la enfermedad adictiva. Se subrayaba el hecho de que
los pacientes dejaran de consumir su droga de adiccin ms que el de
lograr una abstinencia completa y raramente se indicaba a los pacientes que deban participar en los grupos de autoayuda.
La expansin de la cocana ha obligado a los profesionales de la
salud de diferentes disciplinas profesionales a estar ms informados
sobre los problemas generados por el abuso de sustancias psicoactivas
y su tratamiento. En los aos sesenta y setenta, cuando el uso de drogas ilegales se asociaba a grupos de jvenes rebeldes que fumaban
marihuana o tomaban cido, o a los negros e hispanos de las grandes
ciudades que consuman herona, los adictos a las drogas se vean,
desde el punto de vista de los profesionales de la salud, como el sector marginal de la sociedad, difcilmente asequibles a tratamientos mdicos o psiquitricos. Cuando los refinados ejecutivos de clase media,
cana. Existe, en la actualidad, un desplazamiento desde el simple intento de apartar al adicto de la droga hacia el objetivo de mantener
una abstinencia durante el mayor tiempo posible. Es relativamente fcil cuando no se presentan problemas de abstinencia, como sucede
con la cocana, conseguir el cese del consumo de drogas en la mayora d e los casos. Sin embargo, lo que va a conducir al xito a largo plazo del tratamiento es el hecho clave de mantenerse abstinente, lo que
se logra a travs de procesos de prevencin de recaidas. Este cambio se
ha producido, en parte, por la gran demanda actual de tratamiento
para los drogodependientes y, tambin, por el fracaso relativo de los
medios dedicados exclusivamente a la desintoxicacin. De hecho, la
vulnerabilidad a la recada, que existe durante toda la vida del adicto,
se considera como un problema presente en todos los procesos de dependencia de drogas, y el consenso se sita en su enfoque especfico
y directo por medio de la prevencin de recaidas.
Al ampliar la definicin de la adiccin, en gran parte a causa de la
expansin de la cocana, se ha producido otro cambio: una tendencia
de los tratamientos a buscar la abstinencia total de todas las sustancias
y no nicamente la abstinencia d e la droga elegida en principio por el
paciente. En las dcadas de 1960 y 1970, muchos programas de tratamiento exigan d e los pacientes la abstinencia de su droga de eleccin
(normalmente la herona), si bien ignoraban o permitan el uso de alcohol, marihuana, e incluso de cocana, ya que esas drogas se consideraban relativamente benignas, no adictivas y su uso no se contemplaba como contrario al tratamiento. El hecho de que beber alcohol o
usar otras drogas pudiera precipitar el deseo intenso del paciente hacia su droga de eleccin, reducir su capacidad para resistir la tentacin
o dar lugar a adicciones secundarias, no se consider de forma suficiente. Esta falta d e reconocimiento como factor de recada, de los peligros de cualquier droga que alterase el humor, adems de la falta de
aplicacin del modelo de enfermedad como base fundamental del tratamiento, contribuy probablemente, d e forma importante, al escaso
xito de la mayora de los programas de tratamiento. El modelo de enfermedad postula que, cuando la persona ha cruzado el umbral de uso
a abuso de productos qumicos, no puede regresar a un uso controlad o sin que se desencadene de nuevo la adiccin. Adems, este modelo no abarca nicamente a la droga de eleccin, sino que se hace extensivo a todas las sustancias qumicas o drogas que alteran el humor:
con ello la necesidad de la abstinencia total deja de ser el primer fin
del tratamiento. Aunque usado desde hace tiempo en todos los programas de alcoholismo, este modelo de enfermedad no se aplicaba en
los tratamientos de adiccin de drogas. La aceptacin del modelo de
enfermedad est transformando el tratamiento de los trastornos por
abuso de sustancias qumicas y, como resultado, las cifras de recadas
que se dan e n estos programas van siendo cada vez m i s favorables.
La epidemia d e cocana nos indica que somos ms vulnerables que
nunca a las drogodependencias y a todas las adicciones en general, y
que la susceptibilidad a padecer procesos de dependencia est aumentando en nuestro ambiente cultural. No es nicamente la fuerza de
los informativos lo que nos impulsa a ver los programas especiales sobre la cocana y el crack en televisin, a or los programas de radio, o
a leer artculos en los peridicos y revistas, sino que estamos atentos
a los medios informativos porque la epidemia de cocana nos muestra
algo doloroso: la adiccin a drogas puede sucederle a cualquiera, todos somos vulnerables. Debido a que no existe un nico patrn demogrfico del consumidor d e cocana, los clnicos se prepararn para
tratar diversos tipos de pacientes: trabajadores de toda ndole, parados, gente d e suburbios, del centro de la ciudad, hombres y mujeres
de todas las edades, con mltiples adicciones, con o sin patologa psiquitrica. Algunos se preguntan si la epidemia de cocana, como cualquier otra enfermedad que aparece cuando se debilita la inmunidad,
est mostrando lo equivocado de la mentalidad americana, d e su cultura, o de su forma de vida. Estas preguntas bsicas debern contestarse
en los siguientes decenios. Al menos, el fenmeno de la adiccin a la
cocana nos ha inducido a pensar en esos temas de forma especial.
El tratamiento de los drogodependientes no se ha considerado
nunca tarea fcil. El agotamiento del equipo teraputico, que se produce con gran frecuencia, aparece como la prueba de que en esta rea
se debe trabajar duramente y sin demasiadas gratificaciones. El hecho
es que con un enfoque teraputico y con un paciente razonablemente motivado, el pronstico de recuperacin de los adictos a drogas, incluyendo los adictos a la cocana, puede ser mejor que el de la mayora
de problemas de salud mental. Las probabilidades d e xito dependern, desde luego, d e diferentes factores, incluyendo la severidad de la
adiccin, la motivacin del paciente para recuperarse, y la extensin
en que el programa proporcione los ingredientes bsicos necesarios
para el tratamiento, tal como se describen en este libro. El mejor pronstico es para los pacientes con un gran deseo de acabar con el con-
la esperanza de recuperacin a muchos de ellos, o a casi todos. Adems, es muy poco probable que ningn mtodo de tratamiento simple
se muestre eficaz para los adictos a la cocana. La clave del tratamiento
eficaz es la planificacin individualizada del tratamiento, que empareja correctamente las necesidades clnicas del paciente con las estrategias teraputicas adecuadas a esas necesidades. El punto de partida de
todos los buenos tratamientos es la evaluacin completa y compleja
de la naturaleza y severidad del problema del paciente, tema tratado
extensamente en este libro. No se pretende decir la ltima palabra sobre el tratamiento de la adiccin a la cocana, sino facilitar al lector informacin prctica basada en la experiencia clnica directa. Para conseguir este fin, no he dudado en aportar mis impresiones clnicas,
opiniones y consejos, aun en ausencia de una completa validacin
cientfica. En los siguientes aos existirn sin duda conocimientos que
ampliarn, modificarn o reemplazarn muchas de las tcnicas aqu
descritas. Por ahora, si este libro contribuye a hacer ms comprensible
y asequible el tratamiento d e la adiccin a la cocana, habr conseguido su fin primordial.
C-A:
CONOCIMIENTOS BSICOS
Para tratar correctamente a los pacientes dependientes d e la cocaina, es esencial el conocimiento de las particularidades del consumo de
esta sustancia. Los terapeutas profesionales que quieren ser eficaces
con los adictos a la cocana deben conocer de forma exhaustiva todos
los datos relativos a la cocana, incluyendo su singular farmacologia,
sus efectos positivos y negativos, las diferentes formas y vas d e administracin, los factores culturales, farmacolgicos y psicolgicos que
generan los patrones d e uso compulsivo y los rituales asociados a la
compra, preparacin y consumo de cocana en sus variadas formas.
Cada droga tiene su propia esttica y un encanto especial para un
subgrupo de consumidores. La eleccin de droga por parte del paciente no es aleatoria y aunque pueden existir muchas similitudes entre
adictos que eligen una determinada droga psicotropa, las diferencias
son tambin importantes. Los adictos a la cocana no son simplemente alcohlicos o heroinmanos que eligieron una sustancia psicotropa
diferente d e modo accidental. ste es un factor importante a tener en
cuenta cuando se lea este libro ya que se intenta presentar las caractersticas especficas d e la adiccin a la cocana y d e su tratamiento.
El dependiente de cocana que solicita tratamiento quiere estar seguro de que el profesional que le ofrece ayuda conoce bien el campo
de las drogodependencias. El futuro paciente no se va a sentir suficientemente apoyado y seguro si cree que la formacin del profesional es meramente superficial. El mdico debe saber informar y educar
al paciente, y no a la inversa.
Bases farmacolgicas
Polvo de clorhidrato de cocana
La mayor parte de la cocana disponible en EE.UU. se importa y
vende en forma de polvo de clorhidrato de cocana. Es una sustancia
zados, ante todo, por sus efectos sobre los neurotransmisores -mensajeros qumicos- cerebrales, como la noradrenalina y la dopamina.
El mecanismo de accin de la cocana que causa esos efectos no se conoce completamente, pero se cree que la cocana incrementa la liberacin de estos neurotransmisores en las terminales nerviosas -sinapsis- y prolonga sus acciones. Estimula, tambin, la actividad
simptica de los nervios perifricos, dando lugar a un incremento del
ritmo cardaco, de la presin sangunea, de la frecuencia respiratoria,
de la temperatura corporal y de la glucosa srica. Tambin produce dilatacin de las pupilas. Adems de este efecto estimulante cerebral directo, estos cambios proporcionan al consumidor un fuerte sentimiento de estar ms alerta y de mayor energa.
Estas respuestas son muy similares a las respuestas psicolgicas
normales a la amenaza, el mecanismo primitivo de supervivencia conocido como #de lucha o huida.. Su parecido a esta reaccin de aviso
o defensa natural puede explicar la tendencia de la cocana a altas dosis a causar sentimientos de intensa ansiedad y actitud paranoide.
Otro de los efectos estimulantes de la cocana es la vasoconstriccin, una contraccin con disminucin del calibre de los vasos sanguneos, que ayuda a prolongar la accin anestsica local de la droga,
haciendo que no se absorba con rapidez. El efecto vasoconstrictor se
ha utilizado a veces en medicina para limitar el sangrado en intervenciones quirrgicas delicadas de la nariz y los ojos.
Aunque la cocana se clasifique hoy como una sustancia controlada de rango 11, se haba clasificado errneamente como un narctico
durante muchos aos, juntamente con la herona, opio, morfina y
otros opiceos. Aunque es correcto catalogar a la cocana como una
sustancia adictiva peligrosa, llamarla narctico es tcnicamente incorrecto. La palabra enarcticon deriva del griego narkoticos, que significa ((inductordel sueo.. Los opiceos como la herona son narcticos
ya que deprimen el sistema nervioso central, disminuyendo el nivel de
alerta y de inters por el medio inmediato. La cocana, droga fuertemente estimulante, produce precisamente el efecto contrario.
Formas de uso
Existen tres mtodos corrientes de administracin de cocana: inhalada, fumada o inyectada por va endovenosa.
Inhalar (esnZfar8)
El uso intranasal o inhalacin de cocana hacia las fosas nasales,
tambin denominado con el anglicismo ~esnifarn,es, con mucho, el
mtodo ms popular de consumo de cocana, en parte porque existe
la creencia falsa de que la cocana usada de este modo es relativamente inocua y no adictiva. Mucha gente an cree en el mito de que
el uso intranasal es un uso controlado, aunque actualmente se sabe
que muchos -esnifadores. de cocana desarrollan dependencia.
Los inhaladores de cocana preparan normalmente la droga colocndola en una superficie lisa y plana - c o m o un espejo, o una pieza
de cristal o mrmol- cortan la sustancia con una hoja de afeitar hasta obtener un polvo muy fino y lo agrupan en lneas muy estrechas, de
cuatro a cinco cm de longitud. Un billete o un papel enrollado o una
paja se utilizan para uesnifarlaa por la nariz, o bien se toma una pequea cantidad de cocana con una c cucharilla de coca., que se acerca a la apertura de las fosas nasales para ser inhalada. Cuando se inhala, la cocana se absorbe por los pequeos vasos sanguneos de la
membrana mucosa nasal. De ah circula hacia el sistema venoso general y a la vena cava, hacia el corazn derecho, los vasos pulmonares,
el corazn izquierdo y finalmente el cerebro. Aproximadamente 5 minutos despus de ~esnifarncocaina se empieza a notar el efecto. La
concentracin de cocana en sangre alcanza su mximo entre 15 minutos y una hora despus de su uso, mientras que el efecto estimulante puede durar de 20 a 30 minutos.
El hecho de slo eesnifarn cocana no evita el proceso adictivo; ste
solamente se retrasa respecto al fumar o a la inyeccin endovenosa. Si
el perodo de tiempo es largo y las dosis son suficientes, el uso intranasal causa dependencia. De hecho, la mayora de los que se hacen
dependientes de la cocaina son, principalmente, consumidores por va
nasal.
El ritual preparatorio de la cocana por va nasal, como los rituales
para el consumo fumado o endovenoso, parece que juega un papel
relevante en el proceso de condicionamiento y dependencia. Un adicto a la cocana en proceso de recuperacin puede sentir deseos muy
intensos y necesidad de consumir droga en cuanto ve la parafernalia
de la preparacin de la sustancia o una imagen de la droga en televisin o en una revista.
Algunos consumidores de cocana intentan conseguir una imagen
Fumar cocana
Algunos consumidores prefieren fumar cocana a aesnifarla~.Para
fumar la cocana, el polvo debe elaborarse primero hasta lograr una forma fumable conocida como .base libren o crack. Esto se realiza fcilmente por una conversin qumica simple utilizando bicarbonato, agua y
calor. Antiguamente, se utilizaba ter en lugar de bicarbonato como disolvente y reactivo para producir la base libre, pero su calidad explosiva, que atrajo la atencin pblica con motivo de las quemaduras sufridas por Richard Pryor (un adicto declarado a la base libre), dio lugar
a su sustitucin por bicarbonato sdico, una sustancia qumica no explosiva que es ms barata y accesible que el ter.
El polvo de cocaina no puede fumarse de forma eficiente porque
se descompone cuando se calienta. Eso significa que la mayor parte de
la droga activa se destruye a las temperaturas que produce una cerilla
o un encendedor. Por ello el consumidor que intenta fumar polvo de
cocaina consigue poco o ningn efecto euforizante. Para convertir el
polvo de cocana en una forma que pueda fumarse, el alcaloide bsico
de la cocaina debe serpararse qumicamente de su sal. De esta liberacin qumica se deriva el nombre de .base libre11que toma el producto final de ese proceso.
Quizs porque el fumador de cigarrillos es tan normal en nuestra
sociedad y porque la marihuana se ha considerado como menos peligrosa que otras drogas ilegales, mucha gente cree que fumar una dro-
que al elaborar la base libre a partir del polvo de cocana no se elimina la mayora de impurezas o contaminantes que se encuentran en la
droga comprada en la calle. Ni la base libre autoelaborada ni el crack
son sustancias puras. Muchas d e las impurezas agregadas resisten el
proceso d e extraccin y pasan al flujo sanguneo y al cerebro e n dosis
ms concentradas, hacindose peligrosas y pudiendo desencadenar
fcilmente una reaccin txica.
La aparicin del crack en el mercado de la droga ilegal ha aumentado el nmero de individuos que fuma base libre. Llevando la forma
ms adictiva de cocana al alcance de la poblacin general, sin necesidad del proceso de elaboracin o del tiempo requerido para ello, a un
precio muy asequible en casi todo el mundo, los traficantes han extendido su mercado de forma desbordante en un corto perodo de tiempo.
El crack se ha convertido en una forma de cocana que se asemejara a las comidas precocinadas -preelaborado, barato, de alcance
rpido y poca duracin- dejando al consumidor con un intenso deseo de droga.
Desde la introduccin del cmck, ha quedado cercado cierto sector
de la poblacin, el de la gente ms pobre y los jvenes. Estos subgrupos, que podan ver en la cocana un articulo fuera de sus posibilidades, han encontrado en el crack la sustancia anloga a su alcance.
El crack no es barato, aunque lo parece porque se vende en pequeas cantidades. Peso por peso, es dos veces ms caro que el polvo de cocana. Adems, dado su alto potencial adictivo de instauracin
rpida, el crack se compra con ms frecuencia y e n mayor cantidad,
generndose un hbito muy caro en poco tiempo. Muchos adictos al
crack describen un coste de cientos de dlares al da, con lo que se
convierte en una de las dependencias ms caras.
Debido al crash y a los deseos intensos de ms cocana, los fumadores d e crack y de base libre encadenan frecuentemente sus consumos hasta que sus reservas de cocana se acaban. Este tipo de excesos
maratonianos d e consumo, que duran horas o incluso das, se llaman
carreras. o mns. Los fumadores de base libre pueden utilizar 10 veces
ms cocana que la mayora d e los aesnifadoresm, debido a esos excesos de consumo. Un exceso -m+
puede costar al consumidor de
base libre cientos o incluso miles d e dlares por da, y puede dejarlo
en un estado de anulacin total.
De ello se deduce que los fumadores d e base libre y de cmck, aadems de volverse rpidamente adictos, pueden presentar con frecuen-
cia sntomas severos de enfermedad psiquitrica, como ideas paranoides, depresin intensa e inestabilidad emocional. Como consecuencia
d e ello, son capaces de realizar actos violentos, homicidas o suicidas.
Tambin, debido a las altas concentraciones que se acumulan en el cerebro, es ms fcil que se produzcan crisis epilpticas y fallos cardacos o respiratorios en los fumadores que en"los esn ni fa dore s..
Los ataques cardacos con crisis d e prdida de conciencia son tambin ms frecuentes. La presin sangunea puede aumentar mucho debido al efecto vasoconstrictor de la cocana, con riesgo para el flujo
sanguneo cerebral y cardaco. Los problemas cardiocirculatorios preexistentes e incluso posibles patologas larvadas pueden ser agravados
por la taquicardia o por las arritmias cardacas.
Adems, el hecho de retener el vapor a alta temperatura en los espacios respiratorios puede causar irritaciones importantes a nivel pulmonar, sibilancias, congestin pulmonar y expectoracin de mucosidades d e color negro. Cuando se irritan los pulmones por el hbito d e
fumar cocana, existe una mayor vulnerabilidad a las infecciones bronquiales, a la neumona y a otras patologas respiratorias. Los fumadores de cocaina pueden contraer trastornos pulmonares severos. Por estudios recientes se sabe que las clulas pulmonares resultan lesionadas
por la exposicin repetida a la cocana y a sus impurezas, limitndose
la capacidad d e difusin y el intercambio del anhdrido carbonice por
el oxgeno en las clulas sanguneas. Todo ello se manifiesta por disnea y tos frecuente. No se sabe si estos trastornos son irreversibles.
Debido a que la adiccin producida al fumar cocana es, con frecuencia, de intensidad severa, los deseos son intensos y las recadas
son ms probables. Sin duda, tambin resulta ms difcil conseguir una
recuperacin completa.
Cocana inyectable
Debido a que el polvo de cocana es soluble en agua, puede disponerse en una jeringuilla para inyectarse, a veces mezclado al mismo
tiempo con herona, una combinacin llamada speedball. El atractivo
d e esta combinacin proviene de la capacidad de la herona para disminuir la inquietud y el crash de la cocana, dando lugar a una ligera
euforia. Algunos consumidores de speedball consiguen una atranqiiilidad. no deseada. La m e z a de cocaina y herona inyectable es especial-
mente peligrosa, por varios motivos. Primeramente, la herona reduce la frecuencia respiratoria. Tambin lo hace la cocana, a dosis altas;
juntas, estas drogas pueden producir un paro respiratorio. En segundo
lugar, los opiceos disminuyen el umbral para las crisis comiciales o
epilpticas. Debido a que la cocana puede, por s misma, inducir crisis epilpticas, el hecho d e combinarla con herona facilita mucho la
aparicin de dichas crisis. En tercer lugar, la desinformacin existente
sobre el speedball pone a sus consumidores en un peligro grave. Los
consumidores pueden pensar que usar ambas drogas juntas es ms seguro que utilizarlas por separado, siguiendo el supuesto falso de que
#secontraponen sus efectos.. Al creerlo, suelen utilizar, como mnimo,
la cantidad habitual mxima de cada una de ellas, constituyendo una
dosis lmite de sustancias qumicas. Como resultado de ello, el 66% d e
las muertes relacionadas con la cocana se han atribuido, en un artculo mdico reciente, a combinaciones de speedball.
Pocos consumidores de cocana por va parenteral iniciaron esta
va d e administracin sin contar con un historial previo d e consumo endovenoso de herona. Puede ser que la popularidad del consumo
endovenoso de cocana disminuya por el miedo a contraer el SIDA, y,
tambin, porque la sensacin intensa que produce la cocana inyectada tambin se obtiene tras fumar cocana en base libre, sin riesgo de
infeccin por agujas contaminadas. Los consumidores de drogas por
va endovenosa siempre han estado expuestos al riesgo de infecciones
graves - c o m o hepatitis- por la costumbre de compartir jeringuillas
hipodrmicas sucias o usadas. Existe actualmente un riesgo adicional:
el d e contraer el SIDA, que se transmite por la sangre. Los consumidores por va endovenosa, con la urgencia que confiere el intenso deseo de cocana, raramente piensan, en el momento de buscar un alivio instantneo a su malestar, en las complicaciones que su conducta
les va a generar a largo plazo; considerando la realidad del uso compulsivo de las drogas, esencia de la adiccin, cualquier consumidor
por va endovenosa est continuamente en situacin d e grave peligro
de contraer enfermedades orgnicas.
El consumidor por va endovenosa empieza su ritual de preparacin de la droga poniendo un octavo o un cuarto de gramo de cocana en una cucliarilla, aadiendo algo de agua y disolviendo la sustancia para constituir la solucin acuosa, filtrndola luego con un fino
ramiz de malla. Finalmente, se introduce la solucin en una jeringa y
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se inyecta directamente en vena.
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Desde la vena, la cocana circula hacia la cavidad derecha del corazn, hacia los pulmones, al lado izquierdo del corazn, y al cerebro,
al que llega en, aproximadamente, 30-60 segundos despus de la inyeccin. El efecto euforizante sucede casi tan rpidamente como con
el consumo de cocana fumada, y es similar en intensidad. Este efecto
tambin se desvanece rpidamente y, en la mayora de los casos, sigue
luego un intenso crash o hundimiento. Los niveles sanguneos de cocana son mximos a los 5 minutos de la inyeccin endovenosa.
De forma parecida a fumar base libre, la inyeccin impulsa a repetir la dosis ya que el consumidor intenta evitar el crash, obtener de
nuevo la euforia y satisfacer el intenso deseo causado por un descenso de la dopamina cerebral. Por ello, los consumidores realizan un
tipo de uso en .excesos. o binges, que son escaladas de consumo de
cocana durante varios das, en las cuales se llegan a consumir dosis
extraordinariamente elevadas. El riesgo de adiccin y complicaciones
mdicas y psiquitricas es tan alto para los consumidores por va endovenosa como para los fumadores de base libre.
L a compra de cocana y crack en la calle
de unidades que contiene. Este hbito de fumar cocana resulta caro. Una
unidad puede dar aproximadamente de cuatro a cinco inhalaciones de
cocana en vapor. Los efectos de cada inhalacin pueden durar solamente cuatro o cinco minutos antes de que se produzca el deseo de
ms cocana. La base libre y el crack se fuman normalmente en una
pipa de agua que suele ser de cristal (o a veces en una pipa construida a partir de una lata de bebida), utilizando una bombona de butano
o una vela como fuentes de calor. Algunos consumidores la fuman
mezclndola con tabaco o con marihuana en un cigarrillo, aunque con
este mtodo menos eficiente los efectos obtenidos son menos intensos, y se desperdicia la mayor parte de la sustancia.
--1
CAPTULo 2
POR QU SE CONSUME C O C A ~ A ?
La cocana se consume con el fin de alterar el funcionamiento cerebral y, por consiguiente, el estado de nimo y el funcionalismo psquico. Los efectos agudos deseados de la cocana (el high) son resultantes de cambios bioqumicos en la actividad cerebral. Como sucede
con las drogas que alteran el estado de nimo, el cuadro d e intoxicacin por cocana es difcil de describir. Adems, la calidad e intensidad
de la experiencia inducida por cocana puede variar de acuerdo con
diferentes factores, incluyendo la dosificacin, la cronicidad del uso, el
mtodo de administracin y el uso simultneo de otras drogas. Tambin puede influir el estado de nimo, la personalidad, las esperanzas
y la condicin fisica del consumidor, los motivos para tomar la droga
y las circunstancias y el lugar en donde se consume. No todos los consumidores experimentan el mismo efecto. Incluso en la misma persona, los efectos pueden cambiar mucho en la escalada de consumo y
en el uso crnico. El high de cocana puede pasar de muy agradable
a muy desagradable y, posteriormente, a espantoso cuando el consumo se hace crnico y ms intenso.
Efectos de la coca'ma
Efectos deseables sobre el humor
Los efectos agudos d e la cocana sobre el humor consisten en un
estado de euforia, con sentimientos de aumento de la energa vital,
confianza, vigilancia psquica y deseo sexual. Muchas personas se
sienten ms comunicativas, ms implicadas en su relacin con otras,
y ms espontneas y animadas. Puede desaparecer, instantneamenre. la tensin, la fatiga o la timidez preexistentes. Aunque en el perodo inicial de uso de cocana predominan los efectos positivos y se
presentan pocos o ningn efecto negativo, los consumidores experimentan a veces algunos efectos desagradables. Pueden darse senti-
Refuerzo cerebral
Los animales trabajan sin parar hasta el agotamiento, debilitacin o
muerte, apretando una palanca hasta 12.000 veces, por una dosis nica de cocana. Eligen la cocana antes que la comida, el agua, el sexo
y la vida misma. Soportan shocks elctricos muy dolorosos, desnutricin y, finalmente, la muerte por la autoadministracin d e dosis letales.
Como se explica ms extensamente en el captulo 3, la cocana acta como un aradar. respecto a los circuitos d e recompensa cerebrales
y puede estimular estos centros de placer, de modo que suple las conductas bsicas de conservacin del propio ser y de supervivencia. Lo
que demuestran dramticamente los animales adictos a la cocaina
es que la compulsin autodestmctiva a tomar cocana puede producirse incluso en ausencia de trastornos de la personalidad, depresin,
ansiedad, estresantes situacionales o alteraciones familiares.
Cuando se intenta explicar la conducta d e los animales adictos a la
cocana, es difcil hacerlo con argumentos basados en la psicologa, el
desarrollo o la .personalidad adictivan. La experimentacin animal slo
demuestra que la potencialidad de adiccin a la cocaina es extraordinaria.
Euforia intensa
El %exceso.de cocaina es intensamente placentero aunque breve.
Su brevedad necesita nuevas aportaciones para reencontrar constantemente la sensacin <televadora*.
Para mantener los efectos deseados, se
requiere tomar dosis repetidas a intervalos cada vez mas cortos.
Tolerancia
Con el consumo continuo e intenso se necesita una dosis cada vez
mayor para conseguir el mismo efecto. Los consumidores crnicos se
autoadministran dosis que en un estadio ms precoz podran haber
sido letales. Especialmente durante -excesos# de consumo prolongados, las sucesivas dosis producen menos euforia y menos cambios en
el sistema nervioso autnomo (por. ej., la frecuencia cardaca y la presin arterial), lo que indica el aumento de la tolerancia. En todos los
consumidores crnicos se alcanza un punto en que la droga ya no
produce sensaciones placenteras sino solamente sensaciones desagradables, pero la compulsin a reencontrar el .exceso. que recuerdan
tan vivamente les impulsa a continuos e intiles esf~erzospor hallar el
paraso perdido.
De forma contraria a todo sentido comn, la compulsin a utilizar
continuamente la cocana persiste a pesar de no producir ya los efectos agradables, en parte debido a los procesos de condicionamiento, y
en parte, tambin, a que la disforia creciente y la depresin requieren
alivio. Adems, los consumidores crnicos alcanzan un punto en que
sus circuitos de recompensa se hacen tolerantes a todo tipo de estimulacin placentera, o incluso refractarios a ella, sea o no sea sta inducida por drogas. En este momento no existe nada reforzante, ni la
cocana ni cualquier otra satisfacci6n obtenida a partir de contingencias vitales. En un intento d e salvarse de esta situacin intolerable, el
consumidor crnico probablemente intentar tomar ms cocana, pero
nuevamente hallar escaso efecto positivo en ello: slo una mejora
cin de falsa confianza, puede aceptar las ofertas de cocana para acabar comprobando que la compulsin a tomar esta droga se desarrolla
rpidamente. En un estudio de 28 millones de hijos de alcohlicos en
EE.UU., realizado en los ltimos tiempos, se demuestra que la posibilidad de dependencia a la cocana es alta en esta poblacin.
Presiones culturales
La cocana encaja bastante bien en el ambiente de nuestra poca.
Nuestra sociedad ha valorado durante dcadas los temas de la autorrealizacin, el hedonismo, la recompensa inmediata y la indulgencia
narcisista hacia uno mismo. La divisa .disfrute ahora, pague luego., parece ser un principio bsico para muchos. Las campaas publicitarias
promueven una mentalidad de .decisiones rpidas.. Los dramas y seriales televisivos muestran cmo se resuelven en menos de 30 minutos los ms graves problemas personales. Existe una excesiva oferta de
medicamentos que ofrecen una mejora rpida sobre pequeos problemas y preocupaciones, dando a entender que debe existir una pastilla para cada enfermo. Se nos hace creer que no debemos aguantar
o sufrir ni la ms mnima molestia. Esperamos de la tecnologa una solucin instantnea a nuestro problema. El -vivir mejor por mtodos
qumicos. se ha constituido en una realidad. Actualmente tenemos una
lista sin precedentes d e sustancias que alteran el humor, legal o ilegalmente, y que conducen nuestro funcionamiento qumico cerebral a un
amplio rango de estados artificiales.
Quizs ocurre que la sociedad est cambiando tan rpidamente
que la gente no puede asimilarlo todo. Los sntomas d e estrs extremo, la despersonalizacin en una sociedad cada vez ms impersonal,
la falta de objetivos y valores aceptables, la disolucin del sistema familiar como amortiguador entre la sociedad y el individuo, etc., todos
estos factores, y algunos ms, hacen de la cocana la droga favorita de
nuestro tiempo.
Cocana y sexo
La llamada revolucin sexual, con su nfasis.situado en la libertad
sexual, la expresin sexual y las experiencias o aventuras sexuales, ha
Disponibilidad y abundancia
La cocana disponible en la actualidad es suficiente para satisfacer
la demanda existente a un precio que ya no es privativo para un creciente sector d e poblacin. Hace slo pocos aos, cuando la droga era
muy cara, su uso se restringa a la clase pudiente y la converta en algo
elitista. La cocainomana constitua una enfermedad de ricos. En este
momento en que muchos individuos pueden conseguirla, sobre todo
en la forma de crack, se est consumiendo en todos los niveles sociales. La cocana se ha convertido en una droga con igualdad d e oportunidades y su adiccin tambin es posible en todos los casos. Sin embargo, la abundancia puede generar, en la adiccin a la cocana, cuadros
gravsimos. Como sucede con los monos, algunas personas consumirn toda la cocana que consigan. Cuanta ms tengan, tanta ms tomarn. nicamente el agotamiento, la debilidad, el confinamiento, la
bancarrota o la muerte puede parar la trgica carrera.
Mitos vivientes
A pesar de las recientes campaas publicitarias que sealan los peligros de la cocana, la mayora de consumidores prefieren fiarse de su
propia experiencia con la droga. Para los que estn en el estadio precoz de consumo agradable, los anuncios antidroga se perciben como
necios y exagerados, o se consideran tcticas para atemorizar, como
las utilizadas en pelculas del tipo de reefer madness (la locura de los
porros).
Es probable que muchos de los que experimentan los placeres de
la cocana y que todava no han notado nada negativo proclamen con
cierta insistencia lo agradable y seguro de su uso entre sus amigos y
conocidos. Las noticias positivas se difunden muy rpidamente en la
subcultura de la droga, especialmente entre la gente joven. Estas noticias apoyan la creencia predominante de que la cocana es relativamente benigna y que no causa dependencia, especialmente para los
que la aspiran, evitando fumarla o inyectarla. Actualmente, los titulares de los peridicos sealan al crack como la nueva amenaza, distrayendo la atencin de los peligros tambin importantes de inhalar polvo de cocana, hecho que constituye la puerta de entrada para el
consumo compulsivo de cocana en la mayora de nuevos usuarios.
Complicaciones mdicas
Las complicaciones mdicas que pueden darse con el uso de la cocana son numerosas. La cocana afecta a muchos sistemas orgnicos y
por ello la posibilidad de dao fsico generado por su uso crnico
puede tomar distintas formas.
Por suerte, para la mayora de consiimidores estas complicaciones
son poco probables. Ocurren a veces, sin embargo, serias y trgicas
complicaciones en el uso de cocana, incluyendo reacciones impredecibles y fatales en atletas jvenes y en buenas condiciones fsicas. No
obstante, la mayora d e los adictos a la cocana que solicitan tratamiento presentan pocos o mnimos trastornos fsicos importantes, por
lo menos hasta lo que alcanzan los mtodos actuales de deteccin d e
enfermedades. Como se comenta en detalle ms adelante, el peligro
TABLA 2.1
a.
b.
c.
d.
e.
f.
Intranasal.
a. Ulceraciones nasales, hemorragias, congestin y rinorrea.
b. Congestin sinusal y cefaleas.
c. Perforacin del tabique nasal.
Base libre.
a.
b.
c.
d.
e.
Intravenosa.
a. Infeccin en los lugares de la inyeccin.
b. Infecciones sistmicas (hepatitis, endocarditis, septicemia).
c. SIDA.
iii. Compicaciones del uso de la cocana durante el embarazo
a. Separacin prematura de la placenta, aborto espontneo.
b. Defectos neurolgicos en el feto.
c. Malformacin fetal.
d. Nacimiento prematuro, parto de un feto muerto o de bajo peso al nacer.
La muerte por cocana puede producirse por accin del virus del
sndrome de la inmunodeficiencia adquirida (SIDA), que se deriva
del contagio en los consumidores por va endovenosa que comparten
sus agujas hipodrmicas. Se estima que un 50-60% de los consumidores por va endovenosa de Nueva York estn infectados por este virus.
Parece, pues, obvio que compartir las agujas puede considerarse un
acto de suicidio en potencia.
centa puede reducirse si sta se separa d e la pared del tero (placenta previa), lo que causa a veces un aborto espontneo. Debido a que
la droga cruza las barreras placentaria y hematoenceflica del feto,
ste constituye un receptor pasivo, involuntario, de cocana, estando
expuesto a grandes dosis de droga durante prolongados perodos de
tiempo. Es por ello poco sorprendente que los <niosde la cocana.,
nacidos de madres que han consumido cocana durante el embarazo,
muestren un aumento de la incidencia de complicaciones mdicas, incluyendo bajo peso al nacer, dficit neuropsicolgico, irritabilidad importante, temblor e insomnio.
Los efectos a largo plazo de la exposicin intrauterina a la cocana
son en gran parte desconocidos, aunque algunos estudios demuestran
que los nios que se expusieron a la cocaina durante la gestacin presentan lagunas en su desarrollo, defectos neurolgicos y problemas d e
conducta. Los investigadores predicen que muchos d e estos nios sufrirn problemas en la esfera psicomotriz.
Consecuenciaspsicosociales y de conducta
El problema real del uso de cocana no es la muerte o el trastorno
fsico para la mayora d e consumidores, sino la adiccin y la disfuncin psicosocial. La trampa para los consumidores de cocaina reside
en el extraordinario potencial adictivo, la capacidad para controlar,
distorsionar y deteriorar qumicamente la conducta del consumidor,
los trastornos del estado de nimo, el estado mental y el sistema d e valores, llegando a afectar con frecuencia el trabajo, la carrera y la familia del adicto de forma severa. La cada en la adiccin a la cocana y su
efecto en los dems constituyen, con frecuencia, el principal incentivo
del paciente para buscar ayuda y tratamiento. Estos efectos son responsables de la fuerte carga que ejerce la cocaina en la sociedad.
A medida que el consumidor va entrando en su adiccin suelen
iparecer algunos cambios: se vuelve ms irritable, depresivo, con mal
humor, distrado, poco motivado, retrado, poco fiable, reivindicativo,
hostil, manipulador, conflictivo, poco sociable, imprevisible, letrgico,
sranoide, asexual, con tendencias suicidas y, en resumen, incapaz de
ldaptarse a la vida cotidiana. La cocana puede causar irritabilidad, eszrs, actitudes paranoides, agresividad y cambios bruscos, y aumentar
3 posibilidad d e conductas violentas. Desgraciadamente, los signos
Consecuencias psiquitricas
Un efecto secundario comn del uso crnico de cocana es la aparicin de un sndrome depresivo grave. La depresin inducida por cocana se define por los mismos signos y sntomas clsicos de las depresiones no relacionadas con drogas: humor triste, letargia, trastornos
del sueo y del apetito, anhedonia (incapacidad para experimentar
placer), afecto embotado e ideacin suicida. El efecto reversible derivado d e la euforia, o high, y el abatimiento, o crash, de la cocana pueden remedar las fases manaca y depresiva tpicas d e los trastornos
afectivos bipolares.
Las crisis de ansiedad, caracterizadas por sentimientos de muerte
inminente, de falta de control, confusin, miedo y angustia, son otra
consecuencia psiquitrica frecuente en el abuso de cocana. Impredecible en su inicio, esta patologa puede aparecer casi en cualquier momento del proceso, por ejemplo, cuando el consumidor entra en el
uso activo de cocaina, o e n la fase de crash, o en la abstinencia d e cocana entre los episodios de consumo. Finalmente, la complicacin
ms importante y peligrosa en el aspecto psiquitrico es la psicosis por
cocana, un trastorno mental serio caracterizado por ideas paranoides,
suspicacia, agitacin, irritabilidad, retraimiento social y conducta potencialmente violenta o suicida. Este problema es virtualmente indiferenciable de la psicosis paranoide clsica, incluyendo los delirios y las
alucinaciones. Una persona que sufre de psicosis por cocaina puede
estar convencida, a pesar de la irrefutable evidencia, de que los amigos ntimos y familia no son dignos de confianza, de que no son sinceros y d e que estn tramando una confabulacin. El paciente puede
recluirse, intentar el suicidio o realizar actos d e violencia.
Por suerte, en la gran mayora de casos todas las complicaciones
mencionadas de la esfera psiquitrica son temporales, y tienden a disiparse transcurridos unos das desde el cese del consumo. La depresin inducida por cocana puede, sin embargo, persistir durante varias
semanas. La mayora de estas consecuencias psiquitricas del uso
d e cocana no responden a las medicaciones psiquitricas utilizadas
normalmente para estos mismos sndromes cuando no estn relacionados con la droga. Los antidepresivos no parece que mejoren la depresin inducida por cocaina. De forma parecida, las medicaciones
psicotropas no eliminan las psicosis claramente inducida por la droga. En la mayora d e los casos, el mejor tratamiento es la abstinencia
CAPTULo 3
EL CEREBRO ADICTO
tal de todas las drogas psicoactivas para que el cerebro se cure del
dao neurolgico que le ocasion la droga. Parece poco probable que
las alteraciones producidas por el uso crnico de cocana en los complejos mecanismos del cerebro humano puedan quedar rpidamente
anuladas al tomar una simple medicacin.
Segn se infiere, las curas farmacolgicas y las manipulaciones
.-mgicas*para tratar la adiccin a la cocana son ofrecidas por clnicos
y por empresarios entusiastas en el momento actual, cuando se estn
descubriendo algunos de los mecanismos fisiolgicos implicados en la
adiccin a la cocana, aunque no resulta incorrecto que se usen de forma limitada y bajo prescripcin mdica frmacos psicoactivos y no
adictivos que pueden mejorar algunos d e los sntomas producidos por
la cocana. Ello ayudar al adicto e n recuperacin a conseguir o a
mantener la abstinencia inicial, pero es muy importante no crear expectativas falsas que slo logran que el adicto confe inadecuadamente en las estrategias qumicas de enfrentamiento y en las curas farmacolgicas. No hay ninguna medicacin que pueda sustituir a un
programa slido d e tratamiento y recuperacin, que va encaminado a
los cambios conductuales, de actitud y de estilo de vida, como base
para la recuperacin del adicto a la cocaina.
Ya que los intensos deseos no van acompaados de molestias fsicas
agudas, este hecho se contempl como una evidencia de que la adiccin es puramente psicolgica. Se crea, pues, que el que verdaderamente quera interrumpir el consumo d e cocaina lo poda hacer fcilmente, ejercitando slo su voluntad y su esfuerzo personal. Hoy se ha
demostrado que los deseos intensos de cocana tienen una base fisiolgica y que no se hallan bajo el control de la voluntad. Los estudios
en animales muestran que el uso de cocana puede producir una adiccin fsica de igual potencia y resistencia que la herona, la droga considerada como el prototipo de las sustancias adictivas.
El proceso de adiccin
Si una droga produce un claro sndrome d e abstinencia cuando se
interrumpe su consumo regular, la presencia de sntomas dolorosos o
simplemente molestos de abstinencia pueden contribuir al uso continuado, pero estos sntomas no son necesarios ni suficientes para producir y mantener el uso compulsivo de una droga. Los adictos a la herona
EL CEREBRO ADICTO
61
El centro de recompensa
La parte del cerebro que se supone ms afectada por el uso de
cocana es el centro de recompensa cerebral, una rea situada en el
hipotlamo, que mediatiza nuestros impulsos bsicos de supervivencia dirigidos a la comida, el agua o el sexo. La presencia repetida de
cocaina e n esta zona parece que causa cambios especficos en la actividad del neurotransmisor, con lo que se produce la udesprogramacin conductualn correspondiente, fruto de la alteracin bioqumica
cerebral e n el sistema de elaboracin de estas conductas. La tendencia a usar cocana se ve reforzada a travs del centro de recompensa, de forma similar a lo que sucede con otras conductas o impulsos
bsicos.
Puede existir un motivo por el que la persona adicta a la cocaina
preste ms importancia a obtener y consumir esta droga que a otras
aficiones, deseos o actividades, incluyendo la familia, la salud y el
prestigio personal. Los clnicos que han tratado adictos a la cocaina
han tenido muchas oportunidades de observar lo que puede llegar a
producir: matrimonios fracasados, prdidas de trabajo y quiebras econmicas. stos son acontecimientos comunes en el curso de la adhesin obsesiva y destructiva del adicto a la cocana. Una poblacin estimada en dos millones d e ciudadanos americanos son adictos a la
cocana y existen, adems, seis millones que usan esta droga regularmente (una vez al mes como mnimo), situndose en el conjunto de
consumidores con alto riesgo de caer en la adiccin. Claramente, el
factor de riesgo conductual ms predictivo de la dependencia de la cocana es su uso repetido. Cualquiera que utilice esta droga en dosis suficientes y durante un perodo de tiempo lo bastante largo precipitar
el proceso adictivo en su propio cerebro -algunos con dosis menores y menor frecuencia de consumo que otros.
Entonces, por qu contina la gente jugando con su salud y su
vida cuando consume cocana espordicamente? Simplemente, porque
la cocaina es un reforzador extraordinariamente potente y atractivo.
Los experimentos con animales de laboratorio han demostrado cmo
la cocana puede superar fcilmente los instintos biolgicos bsicos,
incluyendo el de supervivencia. Consideremos las siguientes observaciones:
Los monos hambrientos a los que se deja elegir entre cocana y
comida, casi siempre escogen la cocana, muriendo de desnutricin o de sobredosis de esta droga.
Los monos machos privados de actividad sexual, a los cuales se
da la oportunidad de presionar una palanca para obtener inyecciones de cocana u otra para obtener una hembra receptiva,
eligen siempre la cocana.
Las ratas a las que se da acceso ilimitado a la cocana se autoadministran cantidades tan grandes de la droga que en un 90%
mueren de sobredosis en unos 30 das. En el experimento de
acceso limitado a la herona slo uh 36% de ratas mueren de sobredosis en 30 das.
Los monos a los que se da la posibilidad, apretando una palanca, de recibir una alta dosis de cocaina asociada a un shock elctrico muy doloroso, o bien, apretando otra, de recibir una dosis
menor sin shock acompaante, optan por recibir la dosis mis
alta. Si se incrementa la intensidad del shock, los monos continan eligiendo la dosis alta, hasta sufrir convulsiones y morir.
En humanos parece que existen sujetos con ms susceptibilidad
biolgica a la adiccin que otros, tema discutido ampliamente en el
captulo 4. Pero nadie es completamente inmune a la adiccin, panicularmente con una droga de refuerzo tan potente como la cocana.
Un importante factor que contribuye al desarrollo y mantenimiento del uso compulsivo de cocana son los deseos aprendidos o condi-
EL CEREBRO ADICTO
63
dicionadas adquieren importancia en el problema de la adiccin. Conseguir y mantener la abstinencia de cocana es casi imposible si no se
aprenden estrategias especficas para evitar enfrentarse a los estmulos
que recuerdan y precipitan el consumo de cocana.
Los deseos intensos pueden ser ms que un factor de adiccin a la
cocana si se comparan con los que producen otras adicciones, precisamente porque la adiccin a la cocana se situara en la zona cerebral
d e refuerzo d e todas las necesidades vitales bsicas. Si la cocana fuese una sustancia necesaria para la supervivencia, los intensos deseos
d e ella tendran una funcin adaptativa, ya que se armonizaran a travs de un condicionamiento asociativo con todas las cosas que indican su presencia.
EL CEREBRO ADICTO
65
macin sera el de la persona que siente hambre y toma algo d e comer e n la nevera. En este caso la neurona sensorial recibe su estmulo d e una informacin interna (el hambre). Los datos se derivan a las
interneuronas cerebrales para ser procesados y se derivan mensajes a
la periferia por medio d e neuronas motrices dictando la conducta adecuada.
Cada neurona se dispone en el cerebro, entre otras, de forma que
puede recibir y enviar informacin, transfirindola al cuerpo celular y
el axn, donde se procesa y transmite a lo largo d e la clula. Se envan
los mensajes d e salida por las protuberancias sinpticas o botones sinpticos, que se localizan al final del axn.
Existe un espacio microscpico entre dos neuronas conocido con
el nombre d e sinapsis. En esta zona se produce la transmisin interneurona1 (precisamente donde la cocana produce su principal efecto).
Los mensajes se transmiten a travs de la sinapsis, de una neurona a la
siguiente por medio d e compuestos qumicos llamados neurotransmisores. Estas sustancias, cargadas elctricamente, cruzan la sinapsis y se
unen a receptores especficos e n la dendrita d e la neurona receptora
(o neurona postsinptica), causando una diferencia de potencial o itnpulso elctrico, que propaga el mensaje hacia el final del axn d e esta
neurona. Este proceso se llama potencial d e accin o simplemente impulso nervioso. En el cerebro tienen lugar simultneamente miles d e
millones d e intercambios d e informacin como el descrito.
Se han identificado unos 30 neurotransmisores diferentes en el cerebro y, segn los bilogos, deben de existir otros muchos an n o dcscubiertos. Estas sustancias se almacenan en pequeas vesculas o recipientes en las protuberancias sinpticas, desde donde pueden scr vertidos a
la sinapsis. Cada neurotransmisor puede especializarse en la transmisin
de un tipo especial d e informacin, por unas redes neuronales especficas. El neurotransmisor acetilcolina, por ejemplo, transmite mensales entre las neuronas motrices y el msculo esquelktico. La noradrenalina juega un papel clave en la orquestacin de la respuesta d e
lucha o huida frente el peligro o el estrs. La serotonina es el neuro-sdnsmisor que se cree primordial en la mediacin de los estados de
meo y vigilia. Las endorfinas, un subgrupo d e neurotransmisores
descubierto hace poco, mediatizan supuestamente el dolor y el humor
3 estado de nimo suprimiendo la circulacin d e mensajes en algunos
zircuitos cerebrales (la morfina y otros derivados del opio se parecen
qumicamente a las endorfinas, lo cual puede explicar por quk estas
EL CEREBRO ADICTO
67
Se cree que el crash de cocana es debido a esta deplecin temporal de dopamina. Las neuronas tardan un tiempo en producir ms
cantidad de neurotransmisor. Al ser la dopamina una sustancia esencial para mantener un estado de nimo y mental normal, esta carencia
temporal produce un crash, que normalmente dura unos 30-60 minutos, o incluso ms.
Durante este tiempo el consumidor se siente cansado, ansioso, deprimido, irritable e insomne. Lo que su cerebro precisa es descansar,
sintetizando ms dopamina, pero est programado de forma errnea
para desear intensamente ms cocaina. El crash refuerza el ciclo de
uso continuado, ya que tomar ms cocana produce la mejora inmediata de este cuadro.
Los efectos secundarios de la mayora de drogas dependen de la
dosis, y el crash de la cocaina (como la resaca del alcohol) no es una
excepcin. Aunque la cantidad precisa de cocaina para producir el
crasb es diferente de unos a otros consumidores, en general es ms intenso cuanto ms -elevada. es la euforia por cocana. Los que utilizan
dosis mnimas de cocana a intervalos ms largos pueden no notar
efecto alguno y, por lo tanto, no existir un motivo importante para su
EL CEREBRO ADICTO
69
consumo reiterado. En los fumadores de base libre y los consumidores por va intravenosa, el crasb es ms intenso, porque han llegado
dosis altas de forma rpida al cerebro, y reclama la atencin del usuario, que decidir usar ms cocana u otras drogas como alcohol, hipntico~,tranquilizantes, marihuana o derivados del opio. De acuerdo
con ello, es normal en los adictos a la cocaina iniciar el tratamiento
cuando ya se hallan en adiccin mixta a una o ms drogas diversas.
Tolerancia
de la droga. El uso continuo se sigue dando por las alteraciones bioqumicas producidas por la cocaina en el funcionamiento cerebral, en
combinacin con factores conductuales y ambientales que provocan
los patrones de consumo de droga. En este punto el consumidor se
halla en un terrible compromiso: tomar cocana no causa ningn placer, pero dejar de tomarla le hace sentir peor. Algunos estarn motivados para iniciar el tratamiento, otros intentarn reproducir la euforia
de la cocaina, tomando mayores dosis en un intento desesperado de
obtener de nuevo los efectos liberadores y euforizantes del principio,
basndose en memorias vivamente conservadas de un estadio ms
temprano de consumo. Desde luego, el esfuerzo est destinado al fracaso.
Hzpersensibilizacin o kindling
EL CEREBRO ADICTO
71
Uso experimental
Este tipo de uso tiende a estar motivado por la curiosidad, por la
invitacin y la presin social, y por el deseo de compartir una experiencia placentera y supuestamente inofensiva. ste es el estadio de
luna de miel. del uso de cocana. En este momento uno puede convencerse fcilmente, por su experiencia del todo positiva con la cocana, de que todas las advertencias sobre los efectos negativos y los peligros d e esta droga son exageradas y falsas.
La misma duracin de la %lunade miel* con la cocana depende de
la dosis y va de administracin. Los que empiezan fumando cmck.
progresan rpidamente a dosis muy altas y casi eluden este primer estadio, mientras que algunos inhaladores nasales de cocaina pueden
permanecer en este estadio indefinidamente, aunque esto resulte muy
raro. Por las primeras experiencias podemos suponer que los consumidores experimentales que continan utilizando cocana corren el
riesgo de progresar al siguiente estadio, el de uso regular. No todos los
que prueban la cocana lo hacen, desde luego. Algunas personas valoran lo que han aprendido sobre los efectos malignos de la droga y
optan por interrumpir el consumo para asegurarse d e no caer en la
adiccin.
EL CEREBRO ADICTO
73
Uso regular
Qu significa decir que la adiccin a la cocana es una enfermedad como cualquier otra adiccin qumica? En las publicaciones de Alcohlicos Annimos, la dependencia qumica se describe como una
enfermedad que consta d e dos partes: a) una alegria fsica y b) una
obsesin en lo psquico. sta es una forma de expresar que la enfermedad tiene dos componentes: fsicos y psicolgicos. Se considera
que el componente fsico incluye factores biolgicos como: a) una
predisposicin, genticamente heredada, a la enfermedad adictiva, y
b) una alteracin qumica de la funcin cerebral causada por el uso
crnico de drogas y que crea el deseo compulsivo, deteriorando las
capacidades cognitivas y las de rechazo voluntario, con el resultado final de perpetuacin en el consumo de la sustancia psicoactiva. Como
es previsible, el componente psicolgico de la enfermedad es difcil d e
definir. La obsesin del adicto por las drogas proviene, en muchas ocasiones, del intento de utilizarlas como .sustancia mgica. que solucionar los problemas cotidianos, aunque de hecho ello nunca se consiga.
Las drogas se utilizan normalmente para controlar los sentimientos negativos (depresin, ira, ansiedad) que se derivan de los problemas cotidianos. Sin embargo, esta estrategia qumica de enfrentamiento no
resuelve dichos problemas sino que, inevitablemente, aumentan las
dificultades y se intensifican los sentimientos negativos, repercutiendo
ello en el consumo de drogas, que se incrementa con la finalidad de
escapar a los conflictos, siempre en progresin. ste es el circulo vicioso de la conducta autodestructiva d e la adiccin. No es ninguna casualidad que los individuos con baja tolerancia a la frustracin, con
poca capacidad de enfrentamiento y con una apreciacivn negaliva dc
la autoestima, presenten una mayor atraccin por las drogas que prometen mejora y correccin instantneas de estas situaciones de estrs.
El modelo de enfermedad para la adiccin tiene valor clnico no
nicamente en la comprensin del problema, sino tambin en la formulacin de tratamientos efectivos. Por ejemplo: si se acepta que la
enfermedad no consiste nicamente en el uso de drogas, sino en la
tendencia a desarrollar su uso compulsivo y autolesivo ante los problemas o los sentimientos negativos, entonces la abstinencia no ser5 la
nica finalidad del tratamiento. Cesar en el uso de drogas es solamenre el requisito previo para desarrollar las estrategias alternativas encaminadas a reconocer y manejar los sentimientos negativos de una forma ms adaptada.
Para entender mejor el modelo de enfermedad, utilizaremos las
analogas existentes en el trastorno adictivo en tanto alergia. Seguramente habra un acuerdo acerca de los siguientes puntos de las alergias comunes, como pueden ser las producidas por alimentos, medicamentos, polen y otros derivados de las plantas: 1. No se supone que
el individuo alrgico sea responsable de que exista su alergia y de que
experimente una reaccin alrgica frente a ciertos alergenos. 2. El individuo alrgico no tiene control sobre la naturaleza e intensidad de su
reaccin fisiolgica al alergeno una vez se ha desencadenado la reaccin. 3. Se supone que el individuo alrgico presentar esta reaccin
con sus sntomas caractersticos cada vez o casi cada vez que se exponga al alergeno, a menos que su vulnerabilidad pueda, de algn modo,
reducirse. 4. Un individuo que es alrgico debe, o deberia, evitar la exposicin al alergeno o disminuirla en lo posible.
Sigamos considerando el modelo de la alergia y pensemos qu&sucedera si, por ejemplo, alguien muy alrgico a las plumas negara o
minimizara el problema y continuara durmiendo con almohadas de
este material. Seguramente esta persona continuara presentando sintomas de su alergia. Pero si aceptara plenamente que tiene esta susceptibilidad o alergia y deseara, de verdad, librarse de los sntomas,
aun a costa de una prdida d e comodidad, realizara algunos cambios
conductuales y tomara ciertas decisiones con el fin de apartar al mximo la posibilidad de exposicin a las plumas.
De forma similar, solamente cuando un adicto acepta, incuestionablemente, que padece la enfermedad adictiva, y que sta es crnica e
incurable, tomar el tipo de decisiones que refuerzan la abstinencia y
la recuperacin. Es paradjico que nicamente cuando acepta la Falta
d e control en el uso de drogas y los efectos que ello tiene en la conducta, el individuo empieza a adquirir algn tipo de control sobre su
propia vida. El punto de partida es evitar sistemticamente cualquier
exposicin al ealergenon que activa la enfermedad. En este caso, eludir
el contacto con la cocana y con toda sustancia qumica que altere el
estado de nimo.
No es difcil entender que un buen conocimiento y comprensin
de la enfermedad adictiva puede ser de gran ayuda al paciente dependiente de cocaina que intenta recuperarse de este trastorno. Sin
embargo, la aceptacin de la propia vulnerabilidad, como requiere el
modelo de enfermedad, no es fcil en nuestra sociedad, que concede
gran importancia a la tenacidad personal, al autocontrol y a sobreponerse a los problemas a base de firmes determinaciones y fuerza de
cable a la recuperacin ms que a la autocompasin. Quedan relegados los sentimientos de debilidad y d e falta de valor personal por
haber cado en la adiccin. A su vez, ser ms fcil admitir y aceptar el problema, ya que ser un adicto no es una acusacin. Una razn para la negacin de la adiccin puede radicar en el hecho de
que enfrentarse y admitir el problema signifique entrar en contacto
con sentimientos de vergenza muy profundos, relacionados con el
estigma de ser adicto. El replantear cognitivamente la adiccin
como una enfermedad que est fuera del propio control, y por la
cual no va uno a ser culpado, ayuda a disminuir este estigma. El paciente puede decir ms fcilmente .soy un adicto., sin creer que
esta afirmacin sea sinnimo de s<soyun ser malo y carente de valor.. Con frecuencia, en las reuniones de adictos en recuperacihn
d e CA (Cocainmanos Annimos), AA (Alcohlicos Annimos) y
de otros programas de autoayuda se oye la siguiente frase: *Yo no
soy una persona mala que se est volviendo buena, sino un enfermo e n proceso de mejora*. Para la inmensa mayora de adictos, el
hecho de verse como una persona enferma no es ninguna excusa
para mantenerse en su enfermedad, sino que es el punto de partida para mejorar.
4. Reconocer que la enfermedad es tanto fsica como psicolgica ayuda al adicto en fase de recuperacin a considerar la importancia no
tan slo de lograr la abstinencia d e drogas, sino de realizar cambios
permanentes de estilo de vjda, de actitud y de conducta. La recuperacin de la enfermedad adictiva se define como el desarrollo de
una forma nueva y ms sana de ser y de vivir.
Criterios de enfermedad
Cmo podemos justificar la definicin de la dependencia a sustancias qumicas, incluyendo la cocana, como una enermedad? Miicha gente se resiste a llamar enfermedad a la adiccin, argumentando
que del mismo modo que los adictos eligen utilizar drogas, tambin
deben ser capaces de dejar de tomarlas. Adems, cuando las drogas
que se utilizan son ilegales y el consumidor incurre en un delito para
obtenerlas, es difcil para muchas personas ver al adicto como un enfermo y no como un malhechor. A los que cometen actos antisociales
raramente se les ofrece compasin y comprensin.
Cuando se implica el aspecto volitivo, es difcil imaginar que alguien desee tener una enfermedad. Nadie se introduce en el mundo
de la droga con la esperanza o la intencin de hacerse adicto. De hecho, la mayora de los consumidores principiantes estn convencidos
de que podrn manejar y controlar las drogas que han elegido y que
el ser adicto no es una caracterstica de su personalidad ni tampoco d e
su forma de ser. Debe reconocerse que la mayora de los que prueban
las drogas no llegan a ser adictos. De forma parecida, no todos los fumadores de cigarrillos padecern cncer. Tampoco toda la gente expuesta a virus patgenos, que producen el sarampin, la poliomielitis,
o la gripe, han de sufrir forzosamente dichas enfermedades. Para los
que padecen una enfermedad, slo puede admitirse una susceptibilidad preexistente (puede ser un sistema inmunitario dbil en el caso de
las infecciones, o una determinada reaccin bioqumica en el cerebro
en el caso d e los adictos a drogas) que ha influido en determinar que
la exposicin conduzca a la enfermedad.
La adiccin a la cocana (o a otras drogas) cumple los criterios
aceptados para otras enfermedades ms fcilmente catalogadas como
tales. Especficamente, la adiccin a la cocana es: 1. Diagnosticable. 2.
Primaria y, en si misma, causante d e otros trastornos medicos y psiquitricos. 3. Predecible y de curso progresivo. 4. Tratable.
Diagnostica ble
La adiccin a la cocana no es una entidad vaga ni misteriosa. Puede reconocerse y describirse en forma de ciertos signos y sntomas
siendo, por lo tanto, diagnosticable. Un profesional de la salud con experiencia puede reconocer rpida y fiablemente la presencia d e la enfermedad. Adems, la adiccin a la cocana es diferenciable del abuso
de cocana. El que abusa puede estar experimentando los efectos negativos del consumo pero no ha cruzado an la barrera hacia un uso
compulsivo, fuera de su control volitivo. Cuando el que abusa de la
cocana experimenta consecuencias negativas, reduce, o cesa, dristicamente el consumo de esta droga. Cuando el adicto experimenta estos efectos negativos, contina o incluso aumenta su consumo. El
adicto puede querer parar el uso de droga, pero se encuentra imposibilitado para hacerlo sin ayuda externa o sin un cambio radical en las circunstancias que le rodean. Como ya se ha mencionado, los signos diag-
nsticos de la adiccin incluyen: 1. Prdida de control sobre el consumo. 2. Intensos deseos y obsesin por la droga. 3. Uso continuado a
pesar de las consecuencias negativas. 4. Negacin del problema incluso
frente a evidencias objetivas de lo contrario.
En lo que se refiere a la conducta cotidiana, la persona adicta seguramente romper promesas y decisiones de parar o controlar el consumo, mentir sobre su hbito y lo esconder a sus allegados. Se suelen detectar alteraciones de la personalidad cuando se est drogado y
tambin cuando se carece d e droga; cambios rpidos de humor, retraimiento emocional, depresin y conductas suicidas son los signos
ms frecuentes. El adicto tiende a tener por amigos a otros consumidores compulsivos y a separarse d e sus amigos no consumidores. Sufre
alteraciones en sus relaciones intimas para dar a la cocaina prioridad
absoluta. Cada vez precisar ms cantidad de cocana para sentirse
slo unormaln (desarrollo de tolerancia); al tiempo que se ve impulsad o a consumirla continuamente siente cada vez menos placer, puede
padecer episodios de psicosis paranoide, rendir poco en el trabajo o
en la escuela y, por ltimo, encontrarse con una grave desorganizacin d e los asuntos financieros por un excesivo e incontrolado gasto
en cocana y una prdida progresiva de los recursos econmicos, llegando a la venta de propiedades o, incluso, a actos delictivos.
Existe, por supuesto, una gran variabilidad interpersonal en la forma de presentacin de la adiccin a la cocana y sus consecuencias.
Por ejemplo, algunos adictos presentan un gran deterioro en su actividad social, con problemas evidentes por su conducta imprevisible, excntrica y claramente disfuncional. Otros adictos pueden consewar
una imagen de funcionamiento adecuado. Intentan, sobre todo, "parecer correctos., manteniendo su casa, trabajo y relaciones ms importantes, aunque frecuentemente surge un imprevisto y la crisis resultante muestra su disfuncin de manera conspicua.
La comunidad psiquitrica ha reconocido oficialmente que existe
la dependencia de la cocana. El manual estadstico y diagnstico de la
American Psychiatric Association (DSM 111-R) enumera los criterios
diagnsticos d e la dependencia de la cocaina. A los individuos que
muestran 3 o ms d e las siguientes conductas o signos diagnsticos se
les puede diagnosticar dependencia de cocana:
1. La cocaina se toma en cantidades mayores y durante un intervalo
3.
4.
5.
6.
7.
Primaria
Tratable
Es algo muy positivo el hecho de que la adiccin sea una enfermedad tratable. Aunque no pueda ser, e n realidad, curada, sus sntomas pueden eliminarse mediante una abstinencia total de todas las
TABLA 4.1
Cu-so de la adiccin a la cocana
ESTADIO PRECOZ
Alteraciones neuroqumicas cerebrales.
Inicio del pensamiento adictivo.
Ideas obsesivas.
Necesidad compulsiva de la droga.
Deseos condicionados.
Cambios en el estilo de vida.
Inhibicin y desviacin de las actividades normales.
Consecuencias menores, de tipo fsico y psquico
(nerviosismo, irritabilidad, cambios de humor).
ESTADIO MEDIO
Prdida de control.
Deseos intensos de cocana.
Incapacidad de detener el uso, a pesar de las consecuencias.
Negacin.
Aislamiento.
Crecientes consecuencias fsicas y psicolgicas
(paranoia, crisis de ansiedad, convulsiones, etc.).
Problemas de adaptacin en el trabajo o en la escuela.
Pred &posicinfisica
medad psiquitrica subyacente. No hay duda de que las disforias crnicas - e s t a d o s de nimo desagradable- aumentan la posibilidad de
probar una droga que altere el humor; y si sta produce una mejora,
se facilita la repeticin del consumo. Tradicionalmente, el error d e
centrar la adiccin en este contexto psicopatolgico se ha dado cuand o se prestaba excesiva atencin a la psicopatologa como condicin
necesaria y suficiente para causar la adiccin. Esto motiv una gran resistencia a entender la adiccin como un problema primario en s mismo, necesitado de tratamiento especfico, ms que como un sntoma
que se eliminaba automticamente cuando los problemas reales (refirindose a lo psicolgico) se haban resuelto.
Los cuadros psicopatolgicos que pueden aumentar el riesgo individual para la adiccin a la cocana incluyen la depresin (el consumo
de cocaina induce sentimientos de bienestar y placer), otros estados
d e nimo crnicamente negativos, incluyendo el aburrimiento y la fatiga, los trastornos d e carcter como los rasgos narcisistas (la cocaina
gusta a los que buscan engrandecerse, porque induce sentimientos de
poder y de confianza en s mismo), un defecto en los mecanismos de enfrentamiento adecuados Oa cocana puede proporcionar mejora instantnea en el malestar y en la ansiedad) y, finalmente, las distorsiones de la imagen corporal (la cocana reduce el apetito, de forma que
los que se obsesionan con el peso suelen sentirse atrados por ella). En
resumen, el valor de refuerzo de la cocaina es mayor para los que se
encuentran en un momento psicolgico comprometido, que puede ser
sobrellevado, aunque slo temporalmente, con la cocana. Debe recordarse que aunque los factores psicolgicos puedan causar o incrementar la vulnerabilidad a la adiccin, no existe un nico tipo de personalidad que sea comn a la mayora de los adictos a la cocaina.
Modelaje de roles
La situacin individual en la escala d e vulnerabilidad a los trastornos adictivos tambin est influida por los procesos de modelajc de rol
a que se halle expuesto el individuo dependiente, incluyendo los modelos de rol familiar, los de rol d e padres y los modelos de rol social
en general.
Todos estos factores pueden coincidir en hacer que un determinado
sujeto sea muy vulnerable a la adiccin, aunque no tenga una predis-
Acceso a la cocana
El segundo hecho ambiental que afecta a la vulnerabilidad es el
grado de acceso a la droga. Si una persona tiene alto riesgo de padecer la enfermedad adictiva pero nunca se encuentra con posibilidad de
consumo, la adiccin a la cocana no va a producirse. La enfermedad
adictiva de esta persona aparecer por otras vas, como el alcoholismo, el juego patolgico u otras conductas compulsivas. A la inversa,
los que se hallan expuestos a frecuentes ofertas de cocana, porque viven en zonas donde se vende esta sustancia en casi todas las esquinas
o porque los miembros de la familia la consumen, corren un alto riesgo de probar esta droga, de usarla repetidamente y de iniciar la enfermedad adictiva.
La propia cocana
Llegamos a los imperativos farmacolgicos de la cocana, tal como
se describen en el captulo 2. El #estadoelevado* (high) rpido, intenso y breve de la cocana, el largo y desagradable crash y las alteraciones resultantes en la bioqumica cerebral, se combinan para hacer de
la cocana la droga perfecta para reclutar un gran nmero de adeptos
o consumidores.
Frecuencia de consumo
La frecuencia de uso individual d e la droga est relacionada con la
dosis, el mtodo de administracin y sus efectos farmacolgicos. El
que se expone a la accin bioqumica de la cocana una sola vez seguramente no tendr tanto riesgo d e adquirir la enfermedad como el
que la consume con frecuencia. Sin embargo, incluso en una persona
.baja en vulnerabilidad*, el uso frecuente o intensivo de la droga pued e precipitar la respuesta adictiva.
El concepto de enfermedad como definicin de la adiccin a la cocana adquiere en estos momentos una creciente aceptacin, y ello repercute en el campo del tratamiento. Del mismo modo que el aceptar
cognitivamente la adiccin como enfermedad permite empezar a seleccionar los factores que ayudan a la recuperacin, dicha aceptacin facilita la mejora del diseo de los programas de tratamiento de la misma.
La necesidad de tratamiento
No todas las personas que consumen cocana acabarn precisando
tratamiento. Algunas que la utilizan de forma regular reconocen el
problema e interrumpen el consumo por s mismas, sin ayuda profesional. Otras continan utilizando la droga a pesar de las consecuencias negativas que experimentan y se ven incapaces de eliminar el
consumo o de reducirlo drsticamente, a pesar de intentos repetidos
de abstinencia y autocontrol. stas son las que necesitar4 n tratamiento, cualquiera que sea el mtodo de consumo que utilicen: inhalado,
fumado o por va intravenosa.
La severidad del abuso de cocana es muy variable entre los candidatos a tratamiento. Su necesidad no se determina por la cantidad,
el mtodo o la frecuencia del consumo, sino por la presencia de una
implicacin obsesiva en el uso de la droga que invade otros campos
vitales del individuo y que progresa ms all de su control voluntario.
A pesar de ello, mucha gente que presenta estas caractersticas puede
recuperarse de su adiccin sin la ayuda de un tratamiento formal, si
toma una decisin personal de cambio en sus circunstancias vitales, o
bien sigue programas de autoayuda como CA o AA. Desgraciadmente, a estos individuos no se les puede estudiar cientficamente porque
no se les atiende en los centros de tratamiento. Si as se hiciera, sabramos por qu decidieron interrumpir el uso de cocana, cmo lo hicieron y qu estrategias particulares les ayudaron a dejar el hbito. Sin
embargo, un gran grupo de pacientes no quieren integrarse en los
programas de autoayuda, y prefieren ser tratados por profesionales,
mientras que otros consideran que precisan una combinacin de tratamiento profesional y de autoayuda para recuperarse satisfactoriamente.
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soportar la visin del cocainmano hundindose en el desastre. A veces, grupos de familiares y amigos intentan interrumpir el curso destructivo del proceso adictivo. Pueden decidir colectivamente enfrentarse a la realidad del problema y a sus consecuencias adversas, de
forma directa y no hostil. Pueden, por ejemplo, negarle ayuda, si el
adicto no acepta entrar en un tratamiento programado. Adems d e retirarle su apoyo, pueden, tambin, forzar medidas concretas destinadas a reducir su proceso autodestructivo, sin que ello implique, forzosamente, un deseo d e castigarlo por su enfermedad.
Este proceso se designa normalmente -llegar al fondo del problem a ~y, cuando se estructura de manera formal, con la ayuda d e un profesional, se le denomina [(intervencinn.La aintervencinn no es siempre
positiva y puede ser peligrosa si no se realiza con destreza y cuidado.
La intervencin debe considerarse como un ltimo recurso, que se utilizar cuando otras acciones menos expeditivas hayan fallado. Muchas
intervenciones han salvado vidas y han evitado a los adictos y a sus familias sufrimientos innecesarios. Sin embargo, tambin existe la posibilidad de que la intervencin empeore las cosas, precipitando un intento d e suicidio o desencadenando conductas peligrosas para el
enfermo o para los que le rodean. Por ello, es absolutamente necesario valorar, planificar y guiar personalmente las intervenciones que se
decida aplicar a cada caso concreto.
Incluso cuando el adicto a la cocana acepta iniciar un tratamiento,
no existe garanta de que sea verdaderamente receptivo al proceso teraputico. No es raro que niegue persistentemente y disimule la gravedad de su adiccin al principio del tratamiento, y se oponga, por
tanto, a las indicaciones d e cambio de estilo de vida y de conducta. Al
principio, debe dedicarse mucho tiempo a potenciar la motivacin del
paciente para que acepte su implicacin activa en el proceso teraputico.
Todos los adictos a la cocana que inician tratamiento son ambivalentes en cuanto al hecho de dejar la cocana. Cuando se hallan en
vas de experimentar las consecuencias negativas de su consumo,
quieren dejarlo. Pero cuando los problemas relacionados con la droga
cesan, se renueva generalmente el deseo de probarla. El adicto tiende
a olvidar los problemas y el dolor relacionados con el consumo y, por
ello, las angustias pasadas no suelen, por s mismas, generar la motivacin suficiente para lograr la recuperacin dentro del proceso adictivo. El nivel requerido de motivacin procede de una autntica toma
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/I
l
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Al existir, pues, diferencias farmacolgicas bsicas entre la cocana y el alcohol, el enfoque especfico del tratamiento de la adiccin a la cocana debe tenerlas en cuenta.
2. La adiccin a la cocana se desarrolla y progresa mucho ms rpidamente que el alcoholismo. El alcoholismo evoluciona a travs de
un largo perodo de tiempo, generalmente durante aos. Los alcohlicos que acuden a un programa de tratamiento suelen describir
un historial de 10 o 15 aos de consumo importante de alcohol,
junto a una larga lista de fracasos personales y otras consecuencias
adversas. En contraste, la adiccin a la cocana se desarrolla rpidamente, a veces en cuestin de meses, desde que se ha iniciado
el consumo. Esto ocurre especialmente cuando Se utilizan vas de
administracin rpidas, como fumar base libre o el uso intravenoso. Al recoger la historia toxicolgica, muchos adictos intentan recordar y precisar el momento exacto en que surgi el problema.
Les resulta difcil deducir, mediante esa historia, que muchos pasaron sbitamente de un uso controlado al consumo adictivo o incontrolado, con un corto perodo de transicin o, a veces, sin l.
Cuando la adiccin a la cocana se desarrolla rpidamente, resulta
difcil aceptar que existe el problema, tanto para el usuario como
para la familia, no nicamente porque el trastorno haya progresado
tan rpidamente y de forma desapercibida, sino tambin porque
muchas de las consecuencias psicosociales adversas del uso compulsivo no se han presentado todava.
3. Los adictos a la cocana tienden a identificarse con otros adictos a
la misma droga, por lo menos al principio del tratamiento. Del mismo modo que los alcohlicos se benefician de la presencia de modelos de rol, que son desempeados por adictos en recuperacin, los
dependientes de cocana tambin se benefician de estas tcnicas
para el modelaje de actitudes y para su identificacin con los conlpaeros que se estn recuperando satisfactoriamente de la adiccion.
Esto significa que. mientras sea posible, los adictos a la cocana
deben situarse en grupos de recuperacin que incluyan a otros
adictos a psicoestimulantes. Adems, en el tratamiento de estos pacientes es aconsejable la presencia, en el personal teraputico, de
algunos miembros que hayan sido adictos a la cocana y hayan experimentado una recuperacin satisfactoria.
Sin embargo, los adictos a la cocana no deben separarse totalmente de los adictos al alcohol u otras drogas. Muchos de los adic-
tos a la cocana presentan una exagerada creencia, de ser -especiales., asocindola a una sensacin de elitismo: se consideran situados
a un nivel superior al de los heroinmanos y al de los alcohlicos. Es
necesario contrarrestar de forma efectiva esta creencia dado que de- '
ben comprender que su dependencia a esta sustancia qumica es una
variacin de la enfermedad adictiva y no un problema especial.
4. El tratamiento d e la adiccin a la cocana se asocia a intensos deseos de droga, que dominan en el perodo de abstinencia temprana. En la fase inicial del tratamiento del alcoholismo se presta atencin al tema de la desintoxicacin y al de la recuperacin de las
funciones cognitivas que se hallaban afectadas por el uso crnico
del alcohol. Al no existir, en el caso de la cocana, un sndrome de
abstinencia claramente establecido y al no precisarse sustancias
sustitutivas para separar gradualmente al adicto d e la droga, la interrupcin brusca del consumo genera normalmente necesidad y
deseos intensos de droga que, si no se manejan adecuadamente,
harn que el adicto vuelva inmediatamente a usar cocana. (Vase
el captulo 7, en el que se tratan las tcnicas especficas para controlar el deseo y la necesidad d e droga.)
5. La cocana es ilegal y el alcohol no lo es. Por ello, los adictos a la
cocana, especialmente los pacientes que ya han consumido drogas
ilegales con anterioridad, suelen ser ms suspicaces frente al equipo d e tratamiento y se preocupan por temas como la confidencialidad o el secreto. Estas preocupaciones no deben calificarse categricamente como estados paranoides inducidos por la sustancia.
El consumo de drogas ilegales genera normalmente conductas de
engao y ocultacin, as como actitudes tortuosas que no suelen
verse en la adiccin al alcohol. El terapeuta debe estar preparado
para aceptar este tipo de conductas sin hacer comentarios que
puedan llevar al paciente a considerarlos como una ofensa personal.
bal de tratamiento de la adiccin, trabajando, entonces, conjuntamente con otros profesionales. Temporalmente, los intentos psicoteraputicos deben dejarse a un lado al mejorar la toma de conciencia del paciente, centrando el esfuerzo en dar consejos que refuercen el intento
de ste de conseguir y mantener la abstinencia de todas las sustancias
que alteran su estado de nimo.
TABLA 5.1
Estadios del tratamiento
ESTADIO 1
Estabilizacin e intervencin en crisis (Primeras dos semana..)
Cese inmediato de todo el consumo de drogas y alcohol.
Alejamiento de otros consumidores y traficantes.
Desaparicin de los efectos indeseables agudos y de la "abstinencia. de la droga.
Estabilizacin de la conducta cotidiana.
Estabilizacin o resolucin de las situaciones de crisis que se presenten.
Establecimiento de una conexin positiva con el programa de tratamiento.
Formulacin del plan teraputico.
ESTADIO 2
Abstinencia precoz (Primero y segundo mes)
Informacin sobre la enfermedad adictiva.
Aceptacin de que la adiccin existe.
Establecimiento de un sistema de apoyo.
Inicio de su incorporacin en los grupos de autoayuda.
Logro de una abstinencia estable, por lo menos durante dos semanas.
ESTADIO 3
Prevencin de recadas (Meses tercero al sexto)
Pasar de admitir verbalmente que existe la adiccin a aceptarla emocionalmente.
Informacin sobre el proceso de recadas, los signos de aviso de la recada,
los factores de riesgo y cmo contrarrestar este proceso.
Realizacin de cambios positivos y firmes en el estilo de vida.
Conocimiento del control eficaz de los problemas, los reajustes y los fracasos.
Identificacin y control de los sentimientos negativos.
Logro de una vida afectivamente estable, sin drogas.
Aumento de la relacin con los grupos de autoayuda.
Mantenimiento de una abstinencia estable, por lo menos durante seis meses.
ESTADIO 4
Recuperacin avanzada (Sin plazo)
Culminacin de los cambios en la actitud, el estilo de vida y la conducta.
Alejamiento del pensamiento adictivo y los rasgos de personalidad asociados.
Establecimiento de una madurez adecuada.
Consolidacin de las habilidades de enfrentamiento adaptativo y de solucin
de problemas.
Trabajo y estudio de los problemas de tipo emocional, relaciona1 y de autoestima.
Continuacin de la progresiva incorporacin a las organizaciones de autoayuda.
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en los sistemas neurotransmisores y en diversas funciones bioqumicas cerebrales. As pues, cualquier consumo d e droga puede impedir el proceso de recuperacin natural, con el que los mecanismos cerebrales de homeostasis superan el dao neurolgico
causado por el uso crnico d e cocana. La abstinencia total confiere el mejor margen de seguridad para la obtencin de la mxima recuperacin fisiolgica del SNC, en el menor tiempo posible. Debe
tenerse en cuenta, adems, que no est totalmente establecido el
hecho de que, con la abstinencia completa la disfuncin neurolgica causada por la cocana sea total o parcialmente reversible.
Educacin
La dependencia de sustancias qumicas es casi siempre una enfermedad familiar en lo relativo a su etiologa, su mantenimiento y sus
consecuencias negativas. En muchas ocasiones, la recuperacin del
adicto a la cocana es muy difcil, o imposible, sin la participacin de
los miembros decisivos de la familia. Los familiares, ademis de procurar informacin til que confirme o rechace el relato del paciente, estn
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normalmente muy necesitados de gua y consejo sobre cmo controlar la conducta finalista y manipuladora del enfermo. A veces, contribuyen a perpetuar la adiccin facilitndola o apoyndola con sus conductas, como, por ejemplo: a) dando dinero que va destinado directa
o indirectamente a la compra de drogas; b) excusando ante otros la
conducta irresponsable del adicto; c) haciendo todo lo posible para liberarlo de las consecuencias negativas derivadas de su consumo de drogas; d) proyectando hacia el paciente sus propios sentimientos de desamparo o de ira, de forma que ste puede culpabilizar por ello a los
miembros de la familia, en lugar de asumir las responsabilidades de
sus problemas vitales.
Los miembros d e la familia deben aprender no slo a ayudar al
adicto de forma ms constructiva, sino tambin a establecer conductas
ms adaptadas frente a sus propios sentimientos d e ira, desamparo y
tristeza, resultado lgico de los intentos intiles por resolver los problemas del paciente. (Vase el captulo 10.)
Controles de orina
Requerir al paciente que proporcione de forma regular una muestra d e orina para ser analizada ayuda al ciico a detectar fiablemente
consumos d e otras drogas o a verificar la abstinencia. La finalidad del
control de orina no es sorprender al adicto en una mentira, sino aylidarlo a contener el impulso del consumo de drogas, reforzando as su
responsabilidad. Normalmente, el control analtico ayuda a erradicar la
negacin y el autoengao caractersticos de la enfermedad adictiva y
que perpetan el consumo de drogas. Saber que cualquier uso dc sustancias psicoactivas va a ser detectado en sil orina puede ayudar al paciente en una hipottica situacin en que le sea difcil resistir la tentacin. Esto es, seguramente, la causa de que la mayora de adictos que
inician el tratamiento se encuentren aliviados, ms que ofendidos,
cuando se les impone un control peridico de orina. Si un programa
requiere la analtica de orina, los pacientes saben que no podrn recaer sin que nadie se d cuenta, lo cual es agradable para muchos, a
pesar de la frecuente ambivalencia de la decisin de dejar la cocana
definitivamente.
Un paciente coment: *Cuando empec a realizar controles de orina, mi primera reaccin fue desagradable. Luego me sent contento de
que existiese este lmite. Tendra que esforzarme mucho para disimular una recada frente al equipo de tratamiento y estoy satisfecho de
ello. Es otro recurso que me ayuda a mantenerme limpio^^.
Adems de servir como mecanismo de seguridad, el test de orina
evita que se devale un terapeuta o un programa, por la creencia de
que puede ser manipulado por el paciente, y confiere, por ltimo, una
medida del progreso en el proceso de tratamiento. De hecho, los pacientes quieren ver a menudo los resultados de laboratorio que demuestran que su orina est .limpian. Los miembros de la familia se
sienten aliviados si saben que el paciente realiza anlisis peridicos de
orina, dado que as pueden evitar la duda sobre si <<lo
hizo o no lo hizo*
y la costumbre de buscar el mnimo cambio de conducta que indica
que el adicto vuelve a consumir droga.
Para que el control de orina sea de mximo valor clnico, deben
seguirse las siguientes normas:
1. Todas las muestras deben ser controladas para evitar la falsifica-
cin. En ningn caso deben aceptarse las muestras llevadas directamente al laboratorio por el paciente.
2. Debe recogerse una muestra por lo menos cada tres o cuatro das,
para mantener la sensibilidad del mtodo de laboratorio en la mayora d e drogas.
3. El test debe realizarse por inmunoensayo enzimtico o radioinmunoensayo, para asegurar la fiabilidad. Los test menos caros, como
la cromatografa en capa fina, no son lo suficientemente fiables como
para detectar drogas de accin rpida como la cocana.
4. Los procedimientos de control de orina deben continuarse durante
todo el curso del tratamiento. Los pacientes no deben ser infortnados de que se librarn de los controles de orina en un futuro inmediato.
Terapia individual y de grupo
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gas, brinda la oportunidad de identificarse con los compaeros, de recibir apoyo del grupo, de aprender sobre el fenmeno de la adiccin
y su recuperacin y de enfrentarse a las conductas y actitudes mal
adaptadas. En la terapia individual puede observarse cualquier tema
especfico del paciente, como son las caractersticas psicolgicas, sexuales o interpersonales que pueden haber existido antes de la adiccin o que se han desarrollado como resultado de ella.
Grupos de autoayuda
Los adictos a la cocana pueden participar en el programa de 12 estadios de Cocainmanos Annimos (CA), Narcticos Annimos (NA) o
Alcohlicos Annimos (AA). Todos los programas profesionales de
tratamiento deben incluir la asistencia del adicto a esos grupos de autoayuda. Los grupos de autoayuda ofrecen apoyo y asistencia totalmente gratuitos. (Vase el captulo 9.)
Actividades alternativas
El ejercicio fsico, los deportes y otras actividades recreativas son
parte importante del nuevo estilo de vida que se quiere instaurar y que
va a apoyar la resolucin del problema de la adiccin a la cocana. La
actividad fsica puede mejorar el estrs y el estado de nimo e instaiirar sentimientos positivos de mayor y mejor autocontrol.
Cuidado mdico, de la nutricin y dental
Es comn que este tipo de adicto descuide su salud y su bienestar
general. Muchos han perdido peso, han ignorado problemas mdicos
crnicos y han perpetuado, o intensificado, sus malos hbitos en alimentacin. Est indicada en la mayora de los casos una valoracin
completa del estado general, con especial atencin a la nutricin y a la
denticin, seguida, si es preciso, de visitas especficas e indicaciones
teraputicas.
Tratamientofarmacolgico
Seguramente nunca se hallar una solucin umgican para librar de
la adiccin a la cocana, pero los adictos que padecen trastornos psiquitricos concomitantes pueden responder a medicacin psicofarmacolgica, y el hecho de ser cocainmanos no es motivo para privarlos
de ella. Las indicaciones para la utilizacin de psicotropos en los dependientes de la cocana son las mismas que para los pacientes no
adictos afectos de la misma enfermedad, siendo la nica excepcion
importante la de que a los toxicmanos no se les tratar con medicaciones de efecto rpido sobre el estado de nimo, ya que estos frmacos son, en potencia, adictivos.
Tratamiento hospitalario o ambulatorio
El tratamiento externo o ambulatorio es preferible al rgimen de
hospitalizacin cuando las circunstandas y el estado clnico del paciente lo permiten. Una de las principales decisiones a tomar en el
tratamiento del adicto a la cocana es la de si puede ser tratado de
forma ambulatoria o si va a precisar hospitalizacin o ingreso en un
centro asistencial. Como la cocana no causa un sndrome agudo de
abstinencia que amenace fsicamente la salud del paciente o que requiera un tratamiento urgente, existen pocos motivos mdicos que
aconsejen un tratamiento de hospitalizacin en una unidad de toxicomanas.
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petuando su adiccin y causndose dao a s mismos y a los dems. En consecuencia, la opcin del tratamiento ambulatorio reduce algunos obstculos que apartan al paciente del tratamiento
de su adiccin.
3. El tratamiento ambulatorio tiene ventajas clnicas, en tanto que el
tratamiento hospitalario aparta temporalmente al adicto de su acceso directo a las drogas, lo que normalmente dificulta el mantenimiento d e la abstinencia en el momento de la salida. Ello se demuestra por las cifras de recadas tras dejar el centro, que siguen
siendo muy altas. El tratamiento ambulatorio ensea al adicto a la
cocaina a controlar su compulsin por el consumo de drogas en el
ambiente real, ms que en el artificial y seguro de la hospitalizacin. El tratamiento ambulatorio puede centrarse d e inmediato a la
inevitable tarea de aprender a adaptarse a una vida corriente sin
drogas, a pesar de tener cocana al alcance y de que existan estmulos ambientales que desencadenan los intensos deseos de consumirla.
No existen estudios demostrativos, hasta el momento, d e una supuesta superioridad de los tratamientos residenciales sobre los tratamientos externos. Sin embargo, y a pesar de sus ventajas potenciales,
el tratamiento anlbulatorio de la adiccin a la cocana y de otras dependencias qumicas sigue siendo infrautilizado. Esto va cambiando,
sin embargo, con la tendencia actual al desarrollo de enfoques teraputicos ms eficaces en relacin con los costes que suponen y con el
llamado programa de rehabilitacin intensivo d e pacientes externos,
que est surgiendo como una nueva modalidad de tratamiento en el
campo de los toxicmanos. Este tipo d e tratamiento consigue un nivel
de cuidados clnicos que se asemeja al tratamiento hospitalario, aunque a un coste mucho menor y sin interrupcin de la vida laboral y familiar del paciente.
Dada la importancia que tiene a nivel nacional el coste de las estructuras sanitarias y las cifras sin precedentes de adictos que han iniciado tratamiento (debido a la epidemia presente de cocana), se est
mostrando un inters creciente en el desarrollo de modelos de tratamiento ambulatorio efectivos y de menor coste. La tendencia procede
en gran parte de los propios pacientes y de las entidades que han de
pagar los costes, como las compaas d e seguros y la sanidad pblica,
que reciben las enormes facturas de los tratamientos en rgimen de in-
11 1
Tratamiento hospitalario
A pesar d e las ventajas del tratamiento intensivo ambulatorio, algunos adictos a la cocana requieren tratamiento residencial. El planteamiento de la hospitalizacin ofrece ciertas ventajas sobre los tratamienros ambulatorios, especialmente si el trastorno de falta de adaptacin
social del adicto es importante, cuando ste se halla muy dbil o cuando sufre complicaciones mdicas o psiquitricas graves. El tratamiento de internamiento interrumpe inmediatamente el consumo, aparta al
adicto d e su forma de vida autodestructiva e impide el acceso a las
drogas. Especialmente cuando el consumo de cocana va acompaado
de conductas muy peligrosas o autodestructivas, como son los inten-
tos de autolisis, la violencia u otros tipos de conducta impulsiva, el internamiento es la forma de tratamiento de eleccin. En estos casos, el
tratamiento hospitalario puede salvar la vida del paciente y ofrece la
forma ms segura de iniciar el tratamiento del trastorno adictivo.
El tratamiento hospitalario puede ser tambin necesario cuando
han fracasado intentos de tratamiento ambulatorio o cuando el estado
psiquitrico o el comportamiento del adicto se han deteriorado de forma que el tratamiento externo es arriesgado o imposible. Las indicaciones clnicas ms importantes para el tratamiento hospitalario del
adicto a la cocana son:
1. En caso de que haya riesgo de suicidio, violencia, o d e peligrosidad
Tratamientoposterior al internamiento
El tratamiento posterior al internamiento no consiste solamente en
un seguimiento rutinario. El momento crtico de la reciiperaci6n se inicia despus d e que el adicto abandona el hospital y emprende la vida
normal y el tratamiento ambulatorio.
Es casi imposible que el hecho de completar un programa hospitalario de tratamiento comporte una abstinencia perpetua con recupe-
113
Aunque el sujeto de valoracin es claramente el paciente, la entrevista inicial se orienta siempre en una doble direccin. El paciente, al
propio tiempo que el clnico, dan y reciben informaci6n recproca;
ambas partes obtienen una impresin inicial y desarrollan sus conclusiones. Los adictos demuestran, a menudo, una habilidad especial, desarrollada como una adaptacin de los usuarios de drogas ilegales,
para catalogar rpidamente a los desconocidos. Durante la entrevista,
existe un estado de alerta ante la expresin corporal del clnico, de sus
gestos faciales, de su tono de voz y de las palabras elegidas. A continuacin exponemos una seleccin de la variedad de preguntas que el
paciente puede hacerse sobre el clnico durante el primer contacto:
Posee esta persona un conocimiento exacto de las drogas, y
especialmente de la cocana, de su uso y del proceso de dependencia?
Tiene una actitud crtica o negativa sobre los toxicmaiios?
Va a utilizar tiempo y esfuerzo para comprenderme como individuo, o trabaja de acuerdo con ideas preconcebidas sobre los
adictos y sus problemas?
Procedimientos de valoracin
La entrevista inicial nos da informacin precisa para formular un
plan temporal de tratamiento urgente, por lo menos para la primera
semana d e evolucin. Sin embargo, la valoracin del candidato al programa es un proceso dinmico que contina de forma indefinida, como
parte integrante del tratamiento. No puede hacerse en una simple cntrevista o visita nica. La informacin que se recoge en la entrevista
inicial se completa y modifica en el curso de los siguientes encuentros
con el paciente, de modo que se puedan determinar cambios irnportantes en las estrategias teraputicas. Por ejemplo, el paciente puede
explicar en entrevistas sucesivas que se halla en peligro de ruptura
matrimonial, o en graves problemas financieros, legales o mdicos, lo
que puede indicar que se precisan contactos o visitas ms frecuentes,
la implicacin de la pareja o de otros miembros de la familia en el tratamiento, o la colaboracin de otros profesionales.
La valoracin inicial deber cubrir un amplio abanico de temas, incluyendo:
1. Las razones actuales para desear el tratamiento y el grado de mo-
tivacin.
2. La frecuencia del uso actual de cocana, con descripcin detallada
del patrn de consumo, de la frecuencia y la cantidad, las circunstancias y la va de administracin.
3. Una descripcin detallada del uso actual de alcohol o de otras drogas que afectan el estado de nimo.
4. La presencia y gravedad de los problemas mdicos y psicosocialcs
relacionados con la droga.
5. El historial previo del uso de drogas o alcohol y la progresin del
uso inicial al abuso y a la adiccin.
6. Una descripcin detallada de los perodos previos de abstinencia
y de los intentos de tratamiento, incluyendo las fechas y la duracin de estos perodos, con los desencadenantes de las recadas.
7 . La presencia y gravedad de adicciones no qumicas, incluyendo el
juego compulsivo, la sexualidad compulsiva, los trastornos de la
alimentacin, etc., haciendo referencia a cualquier tratamiento previo realizado sobre estos problemas.
8. Un historial psiquitrico detallado y una valoracin del estado psiquico actual.
9. Antecedentes familiares detallados, incluyendo la presencia de enfermedades psiquitricas o de trastornos por abuso de sustancias
qumicas en los familiares de primer grado.
10. Las relaciones con la familia: su calidad y la presencia o ausencia
de apoyo familiar.
11. Historial educativo y social, incluyendo datos sobre deudas y posible trfico de drogas.
12. Situacin legal actual y previsible en el futuro.
3. Estado psicopatolgico actual, teniendo en cuenta que una entre-
miento y por qu lo ha hecho en ese momento y no en otro. Es importante saber especficamente qu problema relacionado con la droga
ha provocado mayor sufrimiento y, en definitiva, la necesidad de tratamiento inmediato. Es un problema matrimonial, laboral, econmico
o una combinacin d e todos ellos? Esta informacin nos dar la clave
para mantener la motivacin del paciente durante la primera fase del
tratamiento, y ayudar al clinico a destacar las reas de ms dificultad
y a crear una jerarqua de problemas a solucionar. Puede identificar
tambin problemas de motivacin, como podra ser el caso del candidato que acude a la entrevista forzado por la insistencia de otra persona y que tiene poca o ninguna intencin de parar el consumo de cocaina. Acudi al tratamiento slo para tranquilizar a un miembro enojado
de la familia o para acallar a su jefe? Intenta .ganar tiempo. para evitar una consecuencia amenazadora? Existe la certeza d e un deseo y
una motivacin autnticas para realizar el tratamiento? En caso negativo, se puede ayudar al candidato a buscar motivos lo suficientemente importantes como para que desee detener el consumo d e cocaina?
Las posibles razones ocultas que le fuercen a iniciar el tratamiento,
para abandonarlo tan pronto como se solucionan los problemas inmediatos, deben ser evidenciadas preguntando al adicto d e forma
abierta, aunque sin efectuar juicios d e valor ni adoptar actitudes d e rechazo.
La nica manera de evitar los abandonos del tratamiento, en pacientes que realmente no desean iniciarlo, consiste en analizar cuidadosamente la ambivalencia del adicto ante la interrupcin voluntaria
del consumo d e cocaina.
Incluso los que dejan el tratamiento de forma prematura se beneficiarn luego d e este intento de desenmascarar su ambivalencia y su
negacin. Ayudar al adicto a la cocana en activo, demostrndole que
est eligiendo, en realidad, no efectuar el tratamiento y seguir con su
30continuado y autodestructivo, no debe considerarse un fallo, sino
:n primer paso en el inicio del tratamiento. Esta experiencia puede facilitar al adicto la eleccin de tratamiento en un momento posterior,
--dando su actitud de negacin se halle debilitada por la escalada d e
:onsecuencias negativas de la droga. Cuando el clinico se encuentra
con un adicto a la cocana que no quiere aceptar ayuda, debe, antes
?ue expresar sentimientos de frustracin y desconfianza, utilizar esta
:,portunidad para informar al candidato sobre la realidad d e las adic2ones y su sntoma ms insidioso: la negacin.
problemas vitales y la reinstauracin de un uso controlado de la droga de eleccin. Estas fantasas son frecuentes entre los adictos, debiendo ser consideradas como muy peligrosas, por lo que deben abordarse durante el tratamiento, especialmente cuando se informa sobre
las caractersticas de la adiccin y se inicia la recuperacin.
Dosis
La cantidad de cocana que consume el paciente es otro indicador
j e la gravedad de la adiccin. Cuntos gramos toma exactamente e n
3na semana? Cuntos gramos diariamente, o por episodio de consuTIO? No existe una frmula especfica o una ecuacin fcil a partir de
3 cual pueda determinarse el abuso a la adiccin en funciOn de la can-
y, especialmente, en ambientes laborales en los que se acepta o se anima al consumo d e cocana. Es importante formular las siguientes preguntas: Utiliza el paciente la cocaina en compaa de un amigo, d e un
familiar, de un colaborador, o la consume generalmente cuando est
solo en casa? Cmo y dnde obtiene la droga? Existen continuas tentaciones de consumirla en casa porque algn familiar es tambin consumidor o traficante? Esta informacin es muy til para planear, con el
paciente, las estrategias necesarias para poder llegar a la abstinencia.
Gastos
Otra medida del consumo de cocana es la cantidad de dinero que
gasta el adicto a la semana, o al mes, en cocaina. Esta medida, que est
sujeta a variaciones en el precio de mercado y en las fuentes de abastecimiento d e cada paciente, nos dir tanto sobre la cantidad consumida como sobre el esfuerzo comparativo necesario para su obtencin. Vende cocana este paciente para costear su propio consumo?
Qu proporcin de ingresos gasta en drogas? Ha agotado sus cuentas bancarias, ha dejado facturas sin pagar o deudas acumuladas en las
tarjetas de crdito? Ha tenido que pedir crditos personales para pagar su consumo? La negacin es fcil si el consumo actual no produce
problemas econmicos o si no obliga a un cambio en la forma de vida
habitual. Para las personas que son capaces d e mantener su hbito txico sin ningn problema econmico la evidencia de efectos adversos
debe buscarse en otros patrones de conducta.
zar una fuerte dosis de droga depresora (como el alcohol o los hipntico-sedantes) sin experimentar los signos tpicos de la intoxicacin
por estas sustancias, como seran disartria, marcha atxica y somnolencia, puesto que los efectos depresores se anulan, parcialmente, al
existir el efecto estimulante de la cocaina.
Existen dos aspectos bsicos a considerar en relacin con el consumo de estas otras drogas. El primero es la necesidad de insistir en la
abstinencia total, comentada en el captulo 5. El segundo, valorar la
importancia de estos consumos paralelos ya quc sirve para decidir si
el paciente precisa internamiento en un hospital. La abstinencia debida a la dependencia fsica de barbitricos, de alcohol o de benzodiacepinas requiere, generalmente, una supervisin mdica estricta en un
ambiente hospitalario. Si los pacientes que consumen esas sustancias
dejan de hacerlo repentinamente pueden tener graves reacciones de
abstinencia, con consecuencias orgnicas importantes. La abstinencia
de herona o de otros derivados opiceos no amenaza la vida, pero dificulta la desintoxicacin ambulatoria y exige realizar el tratamiento en
un hospital.
Juego compulsivo
Otra adiccin importante entre los adictos a la cocana es el juego
compulsivo. La cocana puede asociarse al juego compulsivo porque
produce, de forma similar, un efecto estimulante y la ilusin de poder
y de xito. Un adicto que sufre aburrimiento y depresin crOnicos puede encontrar las sensaciones derivadas de la cocana y del juego igualmente atractivas.
Asimismo, los efectos poderosamente estimulantes de la cocana
pueden facilitar al jugador un gran estado de alerta durante el perodo
en que se halla inmerso en los excesos d e juego.'
Los tres criterios diagnsticos principales del juego compulsivo en
el DSM 111son: a) imposibilidad crnica y compulsiva de controlar los
deseos de juego; b) interferencia con el funcionamiento de al menos
tres de las siguientes cuestiones: familia, trabajo, conflictos con la ley,
descuido de deberes, peticin de prstamos de fuentes ilegales, incapacidad de responder de las ganancias, necesidad de falsear; c) presencia de estos signos en ausencia de un trastorno de personalidad antisocial de base.
Debido a que la adiccin a la cocaina se asocia al juego compulsivo y que ello sucede en una significativa minora de los adictos que
acuden para tratamiento, debe incluirse una evaluacin de las conductas d e juego en el procedimiento habitual de diagnstico clnico.
Son instrumentos de diagnstico tiles el South Oaks Gambling Screen (SOGS), creado por Lesieur y Blume (vase apndice D), y un cuestionario usado en el Instituto Washton (apndice E).
Desadaptacin psicosocial
Generalmente, cuanto ms severa es la adiccin, ms alterada est
la conducta del paciente en reas laborales, d e estudio, de relacin social, econmica y de capacidad de desarrollar cualquier labor. El cuestionario CAP pregunta si el paciente ha perdido das de trabajo o escuela por el uso de cocana; si ha disminuido su productividad en el
trabajo o en la escuela; si ha sido expulsado o despedido; si ha contrado deudas; si ha gastado sus ahorros; si ha sido arrestado; si ha tenido accidentes de trfico relacionados con la cocana; si ha perpetrado robos en el trabajo o entre su familia o amigos; si ha mostrado
conductas violentas; si ha perdido al@n negocio importante debido a
la cocana o si se ha aislado socialmente.
Deben explorarse los aspectos que comprometen la conducta se.mal. Con frecuencia, la cocana se toma inicialmente para obtener facrores afrodisiacos, por su capacidad para potenciar el funcionamiento
sexual. Como el consumidor crnico adquiere tolerancia a estos efecros, rpidamente nota que la cocana no facilita sino qiie perturba el
funcionamiento sexual. Algunos candidatos a tratamiento comentan
que han utilizado la cocana como <curanpara su falta de deseo sexual,
para la impotencia o la frigidez, para aumentar la resistencia de su fun3n sexual, prolongar las erecciones y reducir las inhibiciones. Pero
:odos estos efectos son efimeros. Los consumidores crnicos presenr n impotencia, tienen dificultad para llegar al orgasmo y concluyen
una prdida completa de deseo sexual. Muchos adictos se conven:en. con razn, de que la cocana se ha convertido en inhibidor de su
nividad sexual.
Enfermedad psiquitrica
Entre los adictos a la cocana que desean tratamiento, un nmero
importante muestran signos de trastornos psquicos, aunque la mayora de stos son accidentales, secundarios al propio consumo de droga. Debido a los efectos nocivos sobre la conducta y el funcionamiento cerebral del consumidor, el uso crnico de cocana puede dificultar
la realizacin de una cuidadosa valoracin psiquitrica del paciente.
Es mejor esperar a que se haya producido la abstinencia de drogas durante un perodo de varios das o, incluso, semanas.
Los efectos del crash de la cocana y la deplecin de dopamina
que se deriva d e su uso crnico pueden producir estados conductuales y afectivos que toman la apariencia de diferentes enfermedades psiquitricas como depresin, trastornos bipolares y trastornos de
ansiedad. Los sntomas pueden incluir disforia, anergia, ansiedad,
trastornos del sueo y del apetito y desinters sexual. Estos sntomas
depresivos inducidos por la cocaina desaparecen, en general, sin
intervencin mdica, tras una o dos semanas de internipcin de su
consumo.
Tambin es posible, entre los consumidores de altas dosis, un estado psictico breve, que es virtualmente indiferenciable de las psicosis paranoides no relacionadas con el consumo de drogas. Los snromas pueden ser delirios paranoides, alucinaciones visuales o auditivas,
disforia, agitacin y confusin, deterioro de la higiene personal y, a
veces, conducta suicida o violenta. Los sntomas agudos de la psicosis
inducida por la cocaina suelen ser transitorios y normalmente desparecen en pocos das al interrumpir el consumo d e la droga. Otras veces, el uso crnico de cocana a altas dosis precipita una psicosis que
permaneca latente y que puede persistir tras la abstinencia.
Todos los candidatos a tratamiento deben dar una lista detalla&
de los efectos negativos especficos que el consumo de cocana tiene
en su estado mental, como son irritabilidad, malhumor, depresin,
trastornos de memoria, suspicacia, ansiedad larvada o , e n crisis, pensamientos paranoides, alucinaciones visuales o auditivas e impulsos
violentos o suicidas. Se ha hospitalizado al paciente en alguna ocasin para un tratamiento psiquitrico? Si lo ha sido, por qu tipo de
problemas? Ha consultado alguna vez el paciente a un psiquiatra, un
psiclogo o a otro profesional de salud mental? Si lo ha hecho, por
qu motivo y con qu resultados?
$1
Analizando las posibilidades de apoyo social se descubren los recursos utilizables o, en algunos casos, las reas de posible dificultad.
<Tieneapoyo el paciente d e otras personas, sean familiares o amigos?
;Tiene el paciente relaciones sociales o de amistad con gente que no
-Jsa drogas? Tiene contactos frecuentes con otros consumidores de
drogas? 20 con traficantes? Tiene recursos alternativos de recompenw para llenar el vaco creado al abandonar el uso de cocana, como
inters por los deportes o por actividades de ocio? Ir el paciente voIiintariamente a grupos de autoayuda, donde hallar un sistema de
?poyo estructurado o, por el contrario, es improbable que vaya? Iden-3icar y movilizar los puntos de apoyo del paciente es esencial en la
!se inicial del tratamiento.
Contrato teraputico
Motivos y ventajas
La entrevista inicial de valoracin diagnostica debe concluir con la
formulacin y firma de un contrato de tratamiento que d e s ~ ~ q uele
plan bsico a seguir y los requisitos del programa. Un contrato de tratamiento bien diseado puede ser un arma muy valiosa en el proceso
teraputico.
El contrato teraputico no debe ser usado para forzar un total cumplimiento teraputico por parte del paciente. Errneamente se suele
creer que los contratos de tratamiento son formas de coaccionar a los
adictos a mantener la abstinencia, haciendo que acepten la imposicin
de eventualidades negativas, irreversibles y hasta amenazadoras si no
cumplen lo establecido en el contrato. Un tipo de contrato semejante
no solamente sera ineficaz, sino que situara al clnico en el compromiso imposible de ser amigo y confidente, a la vez que ejecutor de correcciones o castigos.
Si personas ajenas al centro o instancias legales imponen castigos
al adicto que recae o que se retira del tratamiento, el clnico o el programa no deben verse mezclados en el proceso. Por ejemplo, en los
casos en que un test de orina positivo va a determinar un despido, la
suspensin de una licencia u otras consecuencias adversas, el test de
orina debe realizarse en un laboratorio ajeno al programa de tratamiento. Los test de orina realizados durante el tratamiento deben utilizarse nicamente en la clnica y con propsitos terapeuticos. El nico
fin del clnico y del programa debe ser ayudar, nunca perjudicar al
adicto.
El contrato teraputico no se ha de utilizar para amenazar al paciente o para justificar el castigo por la falta de cumplimiento, sino que
debe servir como una sistematizacin clara de los fines y expectativas
de este tratamiento y para utilizarlo como un recordatorio realista ante
la posible discrepancia entre la intencin y la accin. El contrato teraputico no respetado demuestra reas de negacin y mecanismos de
resistencia. Por ejemplo, cuando el paciente, en la recuperacin inicial, explica relaciones con ciertos amigos catalogados de riesgo^^ en
el contrato, el clnico puede referirse a ste para sealar la discrepancia, de forma que ello ayude al paciente a identificar su propia negacin de forma definida.
El proceso para establecer el contrato teraputico es muy importante. La forma en que el paciente responde al contrato ofrece aspectos diagnsticos y pronsticos sobre su autntica disposicin ante el
tratamiento. As, a un paciente que expresa su deseo de dejar la cocana. pero intenta negociar, por ejemplo, un contrato con pocas sesiones de psicoterapia, sin controles de orina y con oposicin a otras nor-
7. Un acuerdo sobre la abstinencia completa de cualquier droga, incluyendo el alcohol y la marihuana, aunque el paciente no lo crea
necesario para su recuperacin.
8. Un acuerdo sobre el contacto telefnico con, por lo menos, otro
miembro del programa y, por lo menos, una vez a la semana.
9. La identificacin de personas de alto riesgo, de lugares o cosas
que deban evitarse en la recuperacin inicial.
10. Un acuerdo sobre cmo mantener ligados al programa miembros
de la familia u otras personas significativas.
11. Un acuerdo para aceptar la derivacin a un tratamiento hospitalario si el paciente es incapaz de conseguir la abstinencia inicial, d e
cumplir los requisitos bsicos del programa ambulatorio o de mostrar un progreso suficiente en este tipo de programa.
Las cuestiones mencionadas constituyen nuestras sugerencias sobre los temas a tratar en el contrato teraputico, sin nimo de considerarlas como una lista completa. No hay un plan de tratamiento que
sea vlido para cualquier tipo de candidato. En los ltimos aos, con
la extensin del uso d e cocana a todos los sectores de la sociedad, los
adictos que buscan tratamiento se han convertido en un grupo heterogneo. Aunque una misma forma de tratamiento sea aplicable a diferentes tipos de paciente, algunos aspectos deben individualizarse
para que se ajusten a las necesidades especficas de cada persona.
Posibilidades de xito
Qu tipo de adicto a la cocaina puede tener ms xito en el tratamiento ambulatorio? sta no es una pregunta fcil de contestar. El clnico ms experimentado n o posee una bola de cristal para realizar
predicciones exactas. Sin embargo, en mi experiencia he aislado un
conjunto de factores que opino que estn asociados a los buenos resultados del tratamiento:
1. Los adictos a la cocana que buscan tratamiento, con reconocimiento explcito del problema, de sus consecuencias y d e su gravedad, se recuperan mejor que los que acuden a tratarse bajo presiones externas, familiares, legales o laborales, y que niegan o
minimizan la importancia del problema d e las drogas y de las consecuencias derivadas.
2. Los adictos a la cocaina que asumen una responsabilidad personal
en su recuperacin consiguen mejores resultados que los que sitan
la responsabilidad en el programa o en el clnico, a quien juzgan
capaz de efectuar una cura rpida.
3. Los adictos a la cocaina con historial de buena adaptacin, incluyendo empleo fijo, vida familiar estable y ausencia de problemas
psiquitricos anteriores a la adiccin a la cocana, progresan mejor
que los que presentan un historial de adaptacin inestable, con
mltiples crisis en su curso vital, relaciones tumultuosas o destructivas y utilizacin de drogas para tratar la depresin crnica, la disforia u otra alteracin del estado de nimo.
4. Los adictos a la cocana que demuestran voluntad y posibilidad de
cumplimiento de los requisitos bhsicos del programa durante las
primeras semanas, especialmente en lo que se refiere a puntualidad, asistencia y seguimiento de consejos e indicaciones d e los profesionales, tienen mejor pronstico que los que retrasan los planes
bsicos del tratamiento, los cumplen parcialmente o los incumplen.
CUMPLIMIENTO DE LA ABSTINENCIA
El fin principal del tratamiento ambulatorio es detener por completo tanto el consumo de cocana como del resto de drogas que alteran el humor. Hasta que no se consigue un perodo mnimo de abstinencia no puede abordarse el trastorno adictivo ni los problemas que
de l se derivan.
Las tcnicas utilizadas en el tratamiento del uso compulsivo de cocana son parecidas a las que se practican para eliminar otros tipos de
conductas compulsivas. Lo inmediato es identificar e interrumpir la cadena de conductas, pensamientos y sentimientos especficos que perpetan el crculo vicioso del consumo de droga. Las tcnicas orientadas al autoanlisis que intentan descubrir las razones psicolgicas por
las que el individuo utiliza la cocana (o, por lo menos, la razn inicial)
no son nicamente ineficaces, sino que constituyen un obstculo para
conseguir la abstinencia, porque desvelan sentimientos negativos que
hacen que el adicto vuelva al consumo de drogas.
Los pasos enumerados a continuacin son esenciales para conseguir la abstinencia:
1. Identificacin d e los estmulos externos y los sentimientos que de-
sencadenan los intensos deseos de droga y planificacin de las estrategias para evitarlos.
2 . Establecimiento de un sistema de apoyo, basado en el ritmo horario de actividades del paciente, para romper el ciclo compulsivo d e
utilizacin de drogas.
3. Desarrollo de un plan de accin especfico para dominar el intenso
deseo y necesidad de consumo de cocana.
t. Educacin sobre el papel de los factores condicionantes en el uso
compulsivo de drogas.
. Formulacin de estrategias especficas para evitar el abandono prematuro del programa.
CUMPLIMIENTO DE LA ABSTINENCLA
141
cionadores de coca chapados de oro o de bronce y hojas de afeitar, espejos o plaquitas de mrmol (para depositar las lneas de cocana), y
cajas escondidas (utilizadas como depsito de las reservas de droga).
Se ha de incluir tambin el equipo utilizado para preparar base libre
de forma casera, como biberones, tazas o platos, bicarbonato de cocina,
amonaco o ter.
Algunos lugares en los que el paciente utiliz frecuentemente la
cocana, como discotecas, bares, clubs nocturnos y hoteles, recuerdan
la droga. Algunos adictos utilizan asiduamente la cocana en su despacho, en el cuarto d e bao del trabajo, en el coche o en una habitacin determinada en su propia casa. Un paciente, por ejemplo, utilizaba la cocana en la despensa y en el stano de su casa. Estos dos
sitios le ofrecan una gran cantidad de escondrijos en los cuales colocaba la sustancia y, tambin, le proporcionaban la intimidad suficiente para usarla en cualquier momento del da o de la noche, al abrigo
de la mirada vigilante y suspicaz de su esposa.
Un lugar de la ciudad, una calle o un edificio, asociados especficamente al consumo o a la compra de cocana, pueden desencadenar
en el adicto potentes deseos y necesidad imperiosa de consumo clc la
droga. La simple visin de una salida d e autopista puede impulsar al
adicto directamente a casa del traficante, como si el coche fuese conducido por un piloto automtico. He aqu la descripcin de un paciente que fue vctima de esta reaccin:
Cada vez que iba por la autopista entre mi casa y mi tral>ajo,tena que
pasar por la salida que conduca a la casa del traficante. Durante las dos
primeras semanas del programa, circule por esa salida diarianiente, al
acabar el trabajo por la tarde, sin apenas darme cuenta. Seguramente estara en trance y me despertaba al final de la rampa de salida o a veces
no me percataba de ello hasta que estaba bajando por su calle. El impulso era muy fuerte y yo me senta programado como un robot. Las prirneras veces supe retenerme y me fui. Pero al final entr y antes de que supiera lo que hacia me encontraba sentado en su sala de estar, inhalanclo
lneas. Finalmente me hii con cocana de reserva para pasar la nocl-ie. Fue
terrible.
Algunos sentimientos pueden constituir potentes incentivos para el
uso de cocana. El aburrimiento puede ser tambin muy peligroso. Durante los perodos d e tiempo libre, en ausencia de actividades planifiiadas, la mente del adicto viaja hacia la droga: -Si tuviera algo de co-
cana, slo un poco, me lo estara pasando bien.. Otros condicionantes pueden ser la ansiedad producida por la actividad laboral o por
una determinada situacin social: sentirse deprimido, solo, enfadado,
irritado o frustrado frente a sentirse feliz, excitado sexualmente o de
buen humor. El deseo de cocana puede desencadenarse tanto por estados de nimo positivos como negativos. Sentirse excitado sexualmente es un fuerte estimulo que impulsa al consumo de droga a los
que han utilizado la cocana para *mejorar#una sexualidad previamente normal, para corregir difunciones sexuales preexistentes o para
superar la ansiedad sexual. Por ejemplo, un paciente contaba que
cada vez que estaba con una mujer, con la que pretenda tener relaciones sexuales, notaba intensas fantasas y necesitaba consumir cocana, ya que durante diez aos haba confiado en la droga para superar
con xito estas situaciones. Cada vez que tena una cita con una nueva amiga se desencadenaban de forma totalmente anticipada los deseos de cocana.
Los estmulos que propician el uso de la cocana tambin comprenden recuerdos de aniversarios, festividades y otras mltiples sensaciones y experiencias. Por ejemplo, en la lavandera, un paciente fue
arrollado por deseos intenssimos de cocana como respuesta al olor
d e amonaco, sustancia que haba utilizado para preparar en casa la
base libre. Otro paciente not deseos intensos al or por la radio canciones de un grupo d e rock, cuya msica escuchaba normalmente
cuando tomaba el txico. Un cumpleaos, un aniversario importante
(por ejemplo, el de la muerte de un ser querido), una fiesta asociada
al consumo (como Navidad, Ao Nuevo, diversas fiestas conmemorativas) o una celebracin (fiesta en el trabajo, boda, ascenso laboral)
pueden desencadenar deseos imperiosos del uso de cocana.
Es imposible predecir todos los estimulo incitantes del consumo.
La unin entre los estmulos ms sutiles y la necesidad de consumo de
droga puede ser muy fuerte y aunque algunos estmulos condicionados aparecen sin previo aviso, la mayora pueden ser identificados con
anterioridad. Es muy importante esta identificacin para romper, completamente, el ciclo de uso compulsivo de droga.
Para aumentar el conocin~ientodel paciente sobre estos estmulos
especficos, es aconsejable efectuar una lista o diario d e todos los pensamientos relacionados con la cocana. Debe animarse a los pacientes
a escribir las circunstancias especficas que preceden inmediatamente
a los deseos de consumo, anotando su intensidad y duracin as como
CUMPLIMIENTO DE LA ABSTINENCIA
143
Estrategias de evitacin
Identificar los estmulos del uso de cocana no es suficiente. Ni
tampoco es aconsejable para el paciente reconocer los estmulos y exponerse a ellos a propsito, a fin de ganar resistencia o control en la
prueba, como en el caso del paciente que guardaba un fajo de billetes
en el bolsillo. Esta batalla de voluntad^^ es indefectiblemente una batalla perdida, en el caso de la adiccin a la cocana. El problema ya es,
en s mismo, lo suficientemente difcil como para aadirle adems trabas autoimpuestas.
El adicto a la cocana que quiera dejar el consumo tiene que hacer
lo posible para evitar los estmulos relacionados con la cocana, los recuerdos y las formas de acceso a la droga.
CUMPLIMIENTO DE LA ABSTINENCIA
145
Pens que poda seguir saliendo con l sin tomar cocana. Supuse que
cuidara de m y que, por mi bien, no me dejara tomarla. Estaba equivocado. Resumiendo: no tom coca las dos primeras veces que sal con l,
tras el inicio del programa, pero despus de verlo consumir delante de
m, le rogu que me diera algo de sustancia y lo hizo. Al da siguiente, al
hablar de ello con mi consejero, me di cuenta de que mi gran amigo no
lo era tanto como yo crea. Los que consumen cocana en tu presencia
cuando saben que tienes este problema, y que quieres dejar de tomar, no
son amigos. Se preocupaba ms por la cocaina que por m mismo. Me
doli tener que aceptar este hecho, porque haba sido mi mejor amigo
desde la escuela universitaria. Pens que ramos como hermanos, pero
en realidad nos habamos convertido en unos simples compaeros de
droga. Cuando no estbamos drogndonos, no tenamos realmente gran
cosa que decirnos. Es una triste evidencia, una dura realidad que tuve
que afrontar para seguir con mi recuperacin.
Se imponen otras decisiones cuando los consumidores y los traficantes son miembros de la familia, colaboradores, amantes, o simplemente cuando viven en la misma casa. Algunos pacientes tienen que
cambiar de trabajo, separarse temporalmente de su esposa o amante y
romper permanentemente relaciones con personas que no quieran dejar el consumo de cocana. A los individuos muy cercanos al paciente,
y que consumen cocaina, se les debe aconsejar que busquen ayuda o,
al menos, que interrumpan el consumo visible de droga, como condicin indispensable para continuar su relacin con el adicto que ha iniciado tratamiento.
gando a su apartamento desde la otra esquina, aunque ello significara tener que desviarse varias manzanas de su camino habitual. El
paciente pens que este inconveniente supona un precio mnimo a pagar si as consegua evitar los potentes deseos de cocaina.
Se debe decir ano. con eficacia
CUMPLIMIENTO DE LA ABSTINENCIA
147
Durante las dos primeras semanas de tratamiento el paciente acudir a la consulta con la mayor frecuencia posible, diariamente o casi
diariamente, en sesiones breves (30 minutos) de psicoterapia individual para que se produzca el apoyo, la confianza y el nimo necesarios para seguir el tratamiento. Estas sesiones juegan un papel primordial en la estmcturacin del tiempo del paciente, e n el refuerzo de la
finalidad de la abstinencia inmediata y en el establecimiento d e una
d a n z a slida de trabajo con el clnico.
Los acontecimientos d e las ltimas 24 horas se revisan en cada sesin y se dan consejos para pasar las siguientes 24 horas sin problemas.
5. Sistemas de apoyo
No es fcil para el adicto detener su consumo de drogas en solitario. Establecer y utilizar un sistema de apoyo que sea slido es tan importante como evitar las drogas y sus estmulos asociados. Despues de
los dos o tres primeros das d e abstinencia, al principio de un tratamiento, los nuevos pacientes de nuestro programa intensivo ambulatorio asisten a un grupo d e recuperacin para adictos. El grupo incluye una red de apoyo preestablecida y unas sesiones para discutir los
problemas de la abstinencia precoz (por ejemplo, los deseos de droga
o los estmulos ambientales desencadenantes) y la forma de tratarlos
con estrategias de enfrentamiento y evitacin. El nimo y apoyo adi-
CUMPLIMIENTO DE LA ABSTINENCIA
149
en la fase inicial de la abstinencia. Se intenta que los pacientes aprendan lo que son los fenmenos de condicionamiento y cmo estos conceptos pueden aplicarse especficamente a la cocana y a la adiccin a
esta sustancia, tal como se indica en la tabla 7.1. En la tabla 7.2 se
muestra un listado de las estrategias que pueden utilizarse para resistir los intensos deseos de consumir cocana.
CUMPLIMIENTO DE LA ABSTINENCIA
TABLA 7.1
Factores condicionantes del consumo de cocana
1. Los intensos deseos de cocana son el resultado predecible de su uso crnico y, normalmente, continan durante mucho tiempo despus del cese
del consumo.
2. Los intensos deseos de cocana pueden ser desencadenados o provocados
por personas, lugares, objetos, sentimientos, situaciones, etc., asociados
previamente a su consumo. Cualquier cosa que despierte el recuerdo de
cocana puede ser un desencadenante de los deseos de consumirla.
3. Los intensos deseos de cocana suelen ser fuertes durante el perodo de
abstinencia precoz y disminuyen con el tiempo, sobre todo cuando su potencia no es reforzada por nuevos consumos. A medida que progresa la
abstinencia, los deseos de droga se hacen menos frecuentes y menos intensos.
4. La fuerza de los deseos de cocana no disminuye solamente con el paso del
tiempo, sino por el rechazo constante y enrgico de la persona, que no
cede ante ellos cada vez que se presentan. Los deseos intensos van perdiendo fuerza poco a poco, principalmente cuando la persona manifiesta
conductas no adictivas en respuesta al deseo. ste es un tpico proceso de
~~extincin~.
5. La abstinencia completa de cocana y de otras drogas es la mejor forma de
asegurar la extincin rpida y total de los deseos de cocana.
6. La gran potencia de los deseos de cocana durante la abstinencia precoz indica que es muy peligroso para los adictos que empiezan su perodo de
abstinencia exponerse a los estmulos condicionados en un intento de acelerar el proceso de extincin. Ello es totalmente desaconsejable. El resultado suele ser contraproducente y autodegradante: se desencadenan fuertes
deseos, el paciente no puede resistirlos, toma droga y, como resultado de
ello, se intensifica el problema.
- La determinacin y la fuerza de voluntad no son buenas defensas contra
los deseos intensos de droga. Deben realizarse acciones especificas para
contrarrestarlos cuando se presentan.
;Los deseos y la necesidad que experimenta el adicto son siempre temporales. Son normalmente sensaciones efmeras, de unos minutos de duracin, y suelen desaparecer rpidamente si el adicto acta con destreza y se
aleja de la situacin que ha incitado el deseo. No es cierto que cuando se
empieza a sentir deseos, stos se incrementen fatalmente, hasta el punto
que no pueda evitarse el consumo de cocana. Lo que s es cierto es que el
uo de cocana en el momento de la intensidad mixima del deseo refuerm la conexin entre los deseos y la cocana, consiguiendo que se increxenten la frecuencia y la intensidad de los deseos en el futuro.
TABLA 7.2
Mtodos para controlar los intensos deseos de cocana
(se exponen en forma de consejos personales directos)
1. Si te es posible, deja la situacin en la que te encuentras.
2. Incorprate a una actividad para disminuir o suprimir el deseo. Realiza
ejercicio fsico, camina, ve al cine o a dar un paseo por el campo, haz algo
que te guste.
3. Habla de tu necesidad con alguien que sea comprensivo y te preste apoyo.
Llama o visita a un amigo, un compaero del grupo, tu compaero de referencia, tu terapeuta o alguien que pueda ayudarte.
4. Acude a una reunin de Cocainmanos Annimos.
5. Lee algo sobre la recuperacin en la adiccin.
6. Lee tu lista de razones para querer dejar la cocana.
7. Piensa en los efectos negativos del uso de cocaina.
8. Seprate de la necesidad y de tus sentimientos mirndolos como si fueras
un observador externo. Recuerda que la necesidad es un sentimiento, no
un imperativo para que hagas algo para saciarla. Tienes la oportunidad de
usar la cocana o, para preservar tu abstinencia, hacer algo distinto.
CUMPLIMIENTO DE LA ABSTINENCIA
153
Los primeros treinta das fueron los peores. Me estuve dando golpes
contra las paredes con un humor furioso y variable. Estaba bien durante
un minuto y al momento siguiente estaba llorando como una histerica.
Durante una buena parte del tiempo me sentia embotada. No notaba
nada o, quizs, no saba lo que sentia. Estaba en iin pozo. Fcilmente me
pona "locan y sala de mis casillas. Todo me preocupaba, incluso el ms
mnimo problema. Mi novio me dijo que a l le era imposible soportarlo.
El sexo no contaba para nada. Estuve muy asustada pensando que semejante estado poda durar siempre. Era inimaginable tener que vivir esa
existencia deprimida e infeliz. Me dije a m misma: si esto es vida sin cocana, no, gracias. Luego sal de todo esto, precisamente como me haba
dicho mi consejero que saldra. Lo nico que me mantuvo en mi camino
fue pensar que esto era un estado temporal. Sin esta idea hubiera abandonado y, desde luego, estara tomando cocana otra vez.
-ra/losprecoces
I
CUMPLIMIENTO DE LA ABSTINENCIA
155
momento difcil de la abstinencia precoz. De hecho, esperan ser ~sujetados. por el programa, como expresa el siguiente discurso de un paciente:
Fui a tratarme con la actitud de "ya estoy aqu: teme, creme, o haga
lo que sea necesario para solucionarme este problema*. De la forma que
lo vea era como si con la mera asistencia a sesiones individuales y de
grupo se me pudiesen fundir. los beneficios que all aguardaban, amaneciendo curado. No hice nada para cambiar mi estilo de vida ni la gente con la que tenia relaciones. Muy pronto mis viejos compaeros de droga me visitaron y, antes de enterarme, estaba de lleno en el crash tras un
exceso de cocana de dos das. Cuando regres al programa estaba furioso con todo el mundo excepto conmigo mismo. Contra mi consejero, los
otros miembros del gmpo, el mdico... Por qu no vieron lo que suceda
y no intentaron buscar otra solucin para m? No era el objetivo del programa controlarme para que no consumiera? Lo que en el grupo se me
explic fue mi rechazo a aceptar la responsabilidad personal necesaria
para utilizar las posibilidades que el programa me ofrecia. Tenia diversas
opciones y no utilic ninguna de ellas. Permanecia pasivo esperando ser
sujetado, como un coche en reparacin. Esto no me llevaba a ninguna
parte. Cuando me enfrent totalmente al problema, lo acept. Prepar mi
mente para hacer lo que fuera necesario para actuar correctamente. Todo
se suaviz enormemente. Acab admitiendo la responsabilidad que me
corresponda y no intent cargarla a otras personas. Mi cambio de actihid
probablemente salv mi vida.
Crisis no resueltas
Los pacientes que continan sufriendo crisis matrimoniales, de trabajo, financieras o personales durante la abstinencia precoz, pierden,
en general, la motivacin que tenan para dejar la cocana cuando llegaron al centro de tratamiento. Incluso en el caso poco frecuente de
que la crisis no tenga que ver con el consumo de cocana, el estrs resultante estimula los intensos deseos de obtenerla y da al paciente una
iustificacin para utilizarla. Normalmente, es preciso clarificar los proYemas que acucian al paciente por medio de tcnicas de intervencin
en crisis y psicoterapia de apoyo. Incluso cuando la crisis no puede resolverse inmediatamente, mejora mucho la ansiedad del paciente si se
efecta una buena exposicin de las posibilidades de solucin que tie2e su problema y de las distintas estrategias que debe utilizar, ya que
CUMPLIMIENTO DE LA ABSTINENCIA
157
TRABLA 7.3
Otros consejos para dejar la cocana
1. Evita la gente, los lugares y las cosas asociadas a la cocana y a otras drogas. Escribe qu personas, lugares o cosas pueden amenazar tu intento de
dejar el consumo de cocana.
2. Busca una forma cmoda de decir que no a las ofertas y a las tentaciones
de usar la cocaina. Escribe tres formas con las que puedes rechazar fcilmente la cocana.
3. Identifica tu sistema de apoyo personal, es decir, las personas con las que
ests seguro y a las que puedes llamar si te hallas ante un deseo intenso y
urgente de cocana. Escribe los nombres y los nmeros de telfono de al
menos cinco personas y lleva siempre esta lista contigo.
4. No ests a solas contigo mismo sin un plan estriicturado de actividades
para evitar los problemas. Escribe por lo menos una actividad "seguras,para
cada tarde o perodo de tiempo libre que tengas esta semana. Haz un listado de actividades sustitutorias por si fallan los planes iniciales.
5. Aplaza temporalmente el enfrentarte a otros problemas personales graves
que te aquejen. Tu nica prioridad es dejar el consumo de cualquier &uga. Escribe los problemas personales que te han estado afectando ltimamente y que deban solucionarse tras conseguir la abstinencia de cocaina.
6. Lee por lo menos 10 pginas cada da de la bibliografa que se te recomienda para la recuperacin. Escribe los ttulos de, por lo menos, un librito o
folleto de los que planeas leer cada da durante la semana presente.
El problema de la recada
Cuando Mark Twain dijo: .Es fcil dejar de fumar: yo lo he hecho
cientos de veces*, se estaba refiriendo, por supuesto, al problema de
la recada crnica con respecto a su propia adiccin a la nicotina. El
hecho de dejar de tener una conducta adictiva no es tan difcil como
dejar d e consumir indefinidamente. De forma similar, algunos adictos
a la cocana son capaces de cesar de consumir cocana - d u r a n t e algunos pocos das, semanas, meses o poco tiempo ms-, pero vuelven al consumo otra vez, a pesar de haber hecho sinceras y bien intencionadas promesas de seguir abstenindose.
Las tasas de recadas de los adictos a la cocana siguen siendo altas,
sobre todo en aquellos casos que solicitan dejar el tratamiento hospitalario, a partir de una falsa sensacin d e seguridad, habiendo permanecido temporalmente aislados de desencadenantes y estresantes y sin
un programa estructurado de prevencin de recaidas. Aunque la recada es el mayor obstculo en el tratamiento de las adicciones, tradicionalmente los directores de programas suelen subestimarlo. Hasta hace
poco, la aparicin de una recada era considerado un fracaso del tratamiento. Comprensiblemente, tal vez el personal del programa, que
quera evitar la comunicacin a los pacientes de noticias que potenciaran expectativas d e fracaso, consider la recada como una apalabra
sucia*. Los programas de tratamiento permanecan centrados en la desintoxicacin y en los resultados de la abstinencia temprana y, en general, ignoraban el problema de la prevencion de recadas y del mantenimiento de la abstinencia a largo plazo.
Es ampliamente aceptado, en estos momentos, que las recaidas
pueden ocurrir y ocurren, y que es perfectamente posible que su aparicin pueda minimizarse o evitarse, algunas veces completamente.
Nadie conoce exactamente el porcentaje de adictos a la cocana que
se recuperan con xito, sin recaidas. A partir del conocimiento actual
de la cuestin, se puede suponer que bastantes pacientes recaen una
o ms veces antes de conseguir un grado de estabilidad, una abstinencia continuada. Algunos adictos recuperados experimentan una
recada puntual (generalmente durante el primer ao d e abstinencia),
aprenden de ella, redoblan sus esfuerzos y siguen siendo abstinentes
despus. Otros experimentan una serie d e recaidas espordicas, alternadas con perodos de abstinencia largos, con mejoras graduales que
abocan a una permanencia mayor en su estado de abstinencia. Otros,
finalmente, recaen repetida y continuadamente, despus de slo breves perodos de abstinencia temporal, y nunca se recuperan, o mueren. Es imposible que las tasas de recaidas en tratamientos de adictos
a la cocana puedan reducirse algn da a cero. Las recadas seguirn
siendo lo que contribuya de forma ms importante a un innecesario
abandono, al fracaso del tratamiento, a la frustracin del paciente y de
sus familias y a la sensacin de agotamiento^) del personal del equipo.
Afortunadamente, sin embargo, algunas estrategias especficas de prevencin de recadas estn ayudando a disminuirlas significativamente.
Sera indiscutiblemente mejor, lo ideal, recuperarse sin ninguna recada. Sin llegar a ello, la recuperacin ms deseable es tener el mnimo nmero de recadas, aprender a evitarlas y a recuperarse con xi-
vida feliz y satisfactoria. La abstinencia es el primer paso en la recuperacin, pero slo un primer paso. Para conseguir una abstinencia
estable, los pacientes deben liberarse de los problemas de las drogas
y poder dedicar su tiempo y energa a la enfermedad fundamental de
la adiccin: el arraigado complejo de desadaptacin, los pensamientos
de autofrustracin y, en suma, las actitudes, sentimientos y conductas
que deben cambiar para conseguir una autntica recuperacin.
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s mismo incompleta o inadecuada. La asistencia a reuniones o sesiones de grupo llega a ser espordica. En estos momentos pueden
experimentarse deseos de consumo activo.
Los problemas originales se complican en forma de .bola de nieve.,
o con otros nuevos que van apareciendo cuando el paciente tiende
a ignorar los precedentes.
El paciente percibe la situacin como un punto del cual no puede
escapar, y se siente totalmente incapaz de poder hacer algo. Los
pensamientos positivos acerca de los .buenos momentos* experimentados con la cocana cruzan por la mente de los pacientes con
una frecuencia mayor. La idea del consumo de cocana se ve cada
vez ms atractiva. La recada parece enteramente justificable.
El paciente se encuentra cada vez ms en situaciones de alto riesgo
o dedicndose a algunos actos sutiles de autosabotaje. Pretende
huir de los pensamientos de obtener y utilizar cocana, y d e momento lo logra.
El estrs adicional se va incrementando en la vida del paciente hasta perder el control, mientras se va volviendo ms aislado y abandona poco a poco el sistema de apoyo. Aparecen sentimientos de
frustracin, desesperacin, desconcierto, desesperanza y autocompasin, que desencadenan pensamientos obsesivos sobre el uso de
cocana.
g
Los deseos irresistibles y urgentes llevan al paciente a obtener y usar
cocana u otras drogas. El proceso de recada se ha completado.
Los efectos positivos del abandono del consumo de cocana pueden ser impresionantes, al menos durante un tiempo, antes de que
aparezcan el estrs y los problemas de la vida real. Cuando se est inmerso en esta duna de miel., que habitualmente ocurre durante los
dos primeros meses d e abstinencia, los pacientes tienden a negar la
existencia de problemas en la vida, de sentimientos negativos, o de
vulnerabilidad a la recada. Creen que es difcil o imposible que puedan volver a aparecer problemas importantes de ciialquier tipo. Pero
haber dejado la cocana, verdadera fuente de sus problemas, segn
parece, no garantiza que puedan vivir .felices para siempre*. Los pacientes con ese estado de nimo se hallan extraordinariamente expuestos a reaccionar de forma desproporcionada ante cualquier tipo
de problema, grande o pequeo, lo que puede desencadenar una crisis. Se encuentran en una situacibn de alto riesgo de recada, pudiendo verse arrollados por decepciones y sorpresas cuando surgen problemas inesperados.
Esta actitud se acompaa algunas veces de varias ilusiones: que el problema est limitado al consumo de una sola sustancia, cocana; que la
adiccin fue causada por problemas superados en la actualidad; que
pectativas exageradas y sus resultados decepcionantes: <(Siel terapeuta hubiera hecho correctamente su trabajo, yo no debera estar tan mal..
.No se supone que este programa debe ayudarme en mi recuperacin
con el mnimo dolor y sufrimiento?. Puede resultar difcil para los pacientes enfrentarse con su propia responsabilidad de cambio personal
y el hecho de que los dems no puedan hacerlo por ellos. Puede tambin resultarles difcil encajar la larga y arraigada dependencia, en contradiccin con su apariencia autonmica e independiente. Sin embargo,
los pacientes que fracasan en asumir la responsabilidad de su recuperacin y dejan la mayor parte de esta responsabilidad a los otros caen
rpidamente en la rbita de la recada.
5. Actitud negativa, con sentimiento de culpa e insatisfaccin permanente. Otra caracterstica de los pensamientos llama ti vos^ es sentirse intensamente triste, negativo, rechazando todos los intentos de
consuelo, concentrando la atencin en los otros, y negando, en cambio, los propios problemas y deficiencias. A menudo esto va acompaado de una tendencia a culpar a los dems y sentir que su vida. no
tiene significado, que est vaca. Los pacientes que se mantienen en
esta actitud de autofrustracin, .quejosos de que no se les ayudan, se
comportan de manera autoritaria y generalmente alejan a las personas
de su grupo de ayuda. Todo esto crea una autojustificacin de la recada: se sienten agobiados, solos y abandonados, sin nadie a su alrededor que les ayude.
6. Confianza excesiva, degrandeza, desafiante. Los pacientes pueden sentirse con una excesiva confianza, hasta el punto de corrcr pcligro al colocarse en situaciones de alto riesgo, slo para probarse a si
mismos que estn lo suficientemente fuertes como para resistir la recada. La actitud de grandeza y de sentirse diferentes como parte de su
patrn de recada lleva a los pacientes a considerar que las reglas ordinarias que gobiernan el mundo no se les pueden aplicar a ellos. Los dcms pueden necesitar los grupos de autoayuda, las sesiones de terapia
o los anlisis de orina, pero ellos no. Ellos son una clase especial de
adictos, que pueden recuperarse sin admitir una nilnerabilidad, sopurtando la abstinencia total, con o sin ayuda de los dems. El desafo es
una actitud muy desarrollada. El paciente puede parecer muy amable,
simptico y complaciente, pero fcilmente se vuelve resentido, rebelde
y fuertemente escptico. Sin duda, la actitud desafiante se hace ms
manifiesta cuando existe una discrepancia entre lo que se le aconseja
al paciente, y que ste promete hacer, y lo que de verdad hace.
paciente se da cuenta d e que no todos los problemas de la vida se resuelven bien con el abandono del uso d e la cocaina. Si se elimina el
consumo d e drogas y alcohol se produce un gran vaco que puede dar
lugar a intensos sentimientos de aburrimiento y soledacl. Asimismo,
cuando la cocana n o est presente como anestsico qumico o como
amortiguador d e otros efectos negativos, tales como el enfado y la clepresin, algunas veces los pacientes pueden sentir un deseo irresistible de ~automedicacin~.
Algunos adictos tienen problemas para compensar la irritabilidad y
la falta de seguridad. Mientras van consumiendo cocana se cierran en
s mismos, se preocupan con facilidad y evitan o ignoran las circunstancias que puedan provocarles enfado o irritacin. Los que ya padecan ansiedad crnica, con dificultades de relacin anteriores al consumo de cocana, tienen en general serias dificultades para responder
apropiadamente a situaciones personales que puedan provocar estrs.
Se sienten extremadamente irritados con los dems si les coloca e n situaciones difciles y, si cabe, ms enfadados con ellos mismos por no
responder de forma adecuada. Algunos comportamientos debidos a
estos sentimientos pueden provocar la existencia d e problemas incluso peores, y en todo caso incrementan sus autojustificaciones para
consumir cocaina.
Una depresin duradera puede ser una consecuencia temporal del
consumo d e cocana, pero tambin una respuesta a una sihlaci6n no
resuelta o a elementos estresantes interpersonales, inducidos como parte de un plan d e recuperacin. Algunos pacientes pierden importantes
relaciones como resultado de su adiccin y experimentan intensas
sensaciones de soledad, culpabilidad y depresin. Otros vuelven a su
lugar d e trabajo, sintindose estigmatizados y avergonzados por sus
conductas adictivas. Finalmente otros, que pueden ser ex combatientes
o vctimas d e desastres, rapto, incesto, adicciones familiares, enfermedades terminales o algn tipo grave de trauma, presentan dificultades
al tener que vivir con una serie de recuerdos dolorosos y con secuelas
emocionales que pueden reaparecer abruptamente y de forma intensa
despus de algunas semanas o meses del abandono del con.ci!:no de
drogas.
Deseo d e autocomplacencia
El deseo del paciente d e ser permisivo e n el consumo d e cocana
viene tras un sentimiento y una conviccin d e ser digno d e premio y
tambin para combatir el estrs y las dificultades de la vida diaria o d e
un problema particular. Algunos comentan retrospectivamente que
han aceptado a propsito niveles d e estrs o d e problemas, para convencerse d e que est completamente justificado el consumo d e cocaina: .Hoy me mereca un descanso..
Emociones positivas
Es un grave error concentrarse slo e n los sentimientos negativos
o en los hechos con signos de potencial de recada importante. Cuando existen sentimientos positivos, el paciente est ms predispuesto a
sentir una falsa seguridad sobre su adiccin. Empieza a creer que puede dominar el consumo de alcohol, un simple trago, sin perder el control. Se siente con derecho a una recompensa.
Problemas de relacin y sexuales
Despus de algunas semanas y meses de abstinencia, los pacientes pueden observar problemas en su matrimonio y en otras relaciones
ntimas que antes haban ignorado, pasado por alto o borrado de su
conciencia con el uso de drogas. Por otra parte, los miembros de su
familia que se han vuelto codependientes, entrando en el crculo de la
adiccin, pueden tener dificultades para ajustarse a la abstinencia del
adicto a la cocana y a la ausencia d e las crisis propias de su estilo de
vida anterior. Se vuelven extremadamente irritables, depresivos, intemperantes, llegando a ser difcil para el paciente estar con ellos. Pradjicamente, la paz y la tranquilidad en casa pueden ser una amenaza o una fuente de ansiedad. Los hijos de los pacientes en perodos
de abstinencia temprana tienen a menudo unas reacciones diferidas de
dolor y sufrimiento, causadas en realidad por el consumo y la conducta irracional anteriores de sus padres.
Los problemas sexuales no resueltos pueden ser un h~ertedcsencadenante de recadas. Algunos adictos a la cocana que acaban de ser
desintoxicados experimentan una prdida temporal del deseo sexual.
algunas veces durante algunas semanas o meses dentro del perodo inicial de recuperacin. Este efecto fisiolgico consecuente al consumo
de cocana puede ser mal interpretado como un signo de rechazo o
como un cambio sentimental. Los pacientes que no hayan tenido una
relacin sexual normal desde hace algunos aos pueden tener miedos
y ansiedades acerca d e su funcionamiento, lo cual puede llevarlos a
una impotencia temporal, eyaculacin precoz o dificultad en conseguir el orgasmo. Algunos llegan a aterrorizarse, pensando que el problema puede convertirse en crnico o permanente. Aprender cmo tener experiencias sentimentales sexuales e intimidad, sin drogas, puede
ser un tema muy importante en la prevencin de las recadas en la cocana.
Sueos de recadas
Los sueos de recadas, especialmente los repetitivos y los muy vvidos, son generalmente perturbadores para el paciente en las primeras semanas de recuperacin. Al despertarse de algunos sueos, los
pacientes algunas veces sienten como si realmente hubieran recado y
pueden continuar sintindose culpables y decepcionados con ellos
mismos durante algn tiempo. Algunos pacientes tienden a ver sus
sueos sobre drogas como profticos, indicadores d e que no estn suficientemente motivados para vivir sin consumir drogas y, por ello,
condenados a la recada: .Si yo no tengo intenciones de conseguir el
high otra vez, por qu tengo que soarlo?.. Obviamente, si estos sentimientos y creencias infundadas persisten pueden contribuir a una recada real. Puesto que las reacciones de estrs tienden a estimular sueos
de drogas, puede ser til explorar las circunstancias que han provocado el sueo.
Conductas de recada
Caminos establecidos
Los pacientes se dirigen con frecuencia hacia las recadas ponindose a s mismos en situaciones de riesgo aparentemente $#accidental"
y se encuentran con la cocana a travs de caminos indirectos. Por medio d e unos actos sutiles y d e autosabotaje, crean o se encuentran en
situaciones que virtualmente garantizan un encuentro con la cocana,
pero d e una manera que parece que les absuelve d e cualquier responsabilidad. Por ejemplo, el paciente puede aceptar una invitacin a
una fiesta sabiendo muy bien que, aunque el anfitrin y n~uchosd e
sus invitados no utilizan drogas (segn parece, una fiesta exenta de
peligro y respetable), asiste a la misma alguien que trae un suministro
de cocana para compartir. Al volver a contar la historia ms tarde, el
paciente puede subrayar la amala suerte. que tuvo al coincidir con un
antiguo amigo consumidor de cocana, y cmo la tentacin fue .demasiado fuerte para resistirla.. Este camino establecido, o %puertatrasera. (back door), es indicativo de la dificultad del adicto para asumir
la responsabilidad de su propia abstinencia, tal como lo describe esta
paciente:
Yo me dedicaba slo a mis asuntos, no poda culparme de una recada. De todos modos, durante mis primeros meses en el programa, sala
con sujetos que consuman drogas. 'Iba con ellos de copas, y vea cmo
ellos calentaban la base libre. Me sentaba con ellos y vea cmo la tornaban. Mientras, yo rechazaba una y otra vez darle un calada a la pipa, aunque tena ganas de probarme a m misma que estaba realmente intentando ser clbuenan. Cuando finalmente la tom, me enga pensando que no
haba sido culpa ma. Lo sent fuera de mi control, como si yo no hubiera tenido nada que ver con lo que pas. Los tos con los que haba estado
eran los culpables, jno yo! Luego pens que mi negacin fue absolutamente estpida.
Estos sentimientos pueden ser factores importantes en la precipitacin d e una recada en el tratamiento. Los pacientes deben ser informados explcitamente de su existencia y ser entrenados en estrategias
para evitarlos. Un paciente describe estos fenmenos como sigue:
Cuando recai, me sent totalmente derrotado, desmoralizado y culpable. No pude encararme con nadie, ni siquiera conmigo mismo. No quera ver a mi novia, ni ir al grupo o ver a mi terapeuta. Quera arrastrarme #debajo de una roca y ocultarme., con una pipa de base libre. Yo pens que
mi recuperacin haba terminado, se haba desvanecido por completo.
Pens que los dems miembros del grupo no querran verme jams, ni
hablar conmigo. Estos pensamientos y fantasas ocupaban mi mente. Me
pareca que ya lo haba echado todo a perder y que ya no tena nada que
perder si aumentaba mi dosis de droga hasta el extremo. La dosis de cocana de aquella ocasin fue la mayor de toda mi vida. S que podia haber mantenido la calma y haber solucionado el problema. Me habra sentido mucho mejor si hubiera pensado que haba sido un error y no el fin
del mundo.
Acciones impulsivas
Pensamientos repentinos y vacos, decisiones y acciones impulsivas, desencadenan algunas veces una recada. En un arranque de clera o frustracin, el paciente puede dejar su trabajo, terminar una larga relacin personal, empezar otra, abandonar el tratamiento, dejar de
acudir a los grupos de autoayuda, tomar una decisin o llevar a cabo
una inversin econmica, todo ello d e forma impulsiva. A menudo estas decisiones sbitas tienen serias consecuencias, que estimulan intensamente el deseo de consumir drogas.
Disminucin de la autodisciplina
Las primeras seales de recada consisten en llegar tarde, faltar
espordicamente y disminuir la conexin con el grupo teraputico o
los grupos de autoayuda, desviarse del programa planeado, o no llevar a cabo los compromisos a largo plazo ni las actividades d e recuperacin. Todos estos signos pueden considerarse como conductas
ambivalentes respecto al abandono del uso de la cocana. Algunos
pacientes estn especialmente inclinados a buscar soluciones fciles
cuando sienten que las cosas les van bien. Empiezan generalmente
con pequeos cambios en la conducta, como llegar unos pocos minutos tarde a las reuniones, no plantear problemas para discutir hasta que la reunin est a punto d e terminar y hay poco tiempo para
discutirlos, y tambin el silencio, que es una de las primeras seales
de riesgo. Los pacientes que de repente caen en el silencio en las sesiones de grupo o disminuyen de modo evidente su participacin
denotan casi siempre la concentracin e n ideas negativas o sentimientos d e derrota que llevan al fracaso en el proceso de recuperacin.
Otrosfactores de recaida
Trastornos psiquitricos no tratados
La adiccin a la cocana puede contar con la coexistencia de enfermedades psiquitricas, especialmente trastornos afectivos y de ansiedad, que constituyen problemas primarios y no simplemente derivados del consumo crnico de drogas. Si no se tratan, estos problemas
pueden producir distorsiones del pensamiento, de las emociones y de
la conducta, as como altos niveles d e estrs, que aumentan el potencial de recada del paciente. Los pacientes que experimentan estados
disfricos persistentes y otras emociones negativas, a pesar de la ahstinencia continuada de drogas (especialmente los que tienen una historia d e trastornos psquicos previos al consumo d e cocana), pueden
estar predispuestos a la automedicacin con cocana. Los pacientes
con trastornos serios d e personalidad narcisista, o borderline, tambin
tienden a ser extremadamente vulnerables a la recaida como resultado
de su fr5gil autoestima y su dificultad de respuesta adaptada a los sentimientos negativos.
ner una estructura durante las sesiones d e discusin y repasar los usos
relevantes, as como un vdeo educativo, por ejemplo, Staying OffCocaine (Reelizations, Woodstock, Nueva York). El grupo proporciona al
paciente un apoyo y unos cuidados, adems de la sensacin de formar
parte del equipo cuya finalidad fundamental es el mantenimiento de la
abstinencia y, al mismo tiempo, la prevencin de recadas. Ello proporciona tambin una oportunidad de ser sincero, de obtener un feedback
inmediato y agradable de forma tranquila, no punitiva, mediante la
confrontacin de personas con problemas semejantes, de manera que
permite penetrar en la negacin del paciente y movilizar maneras ms
adaptativas de solucin y capacidades de enfrentamiento.
contra la identidad de ser un adicto desde el principio de la recuperacin. La energa previamente usada en la autodestruccin d e la idea de
resistir la aceptacin de esta identidad cambia ahora hacia una solucin adaptativa de los problemas y unas estrategias de recuperacin.
Autocontrol
Aprender la forma de autocontrolar los pensamientos, los sentimientos, las emociones, las conductas y las actitudes, es de gran valor
para la prevencin d e recadas. El paciente debe saber reconocer la
presencia de seales de recada y de factores previos de riesgo, y en
tal caso puede responder de forma apropiada. Las cualidades de autoobservacin pueden ser ms fcilmente adquiridas en sih~acionesde
grupo, en las que se puede aprender por imitacin o por feedback. Formalizar semanalmente un cuestionario de autoadministracin o un inventario de los posibles factores de recada, como, por ejemplo, el presentado en la tabla 8.1, ayuda al paciente a consolidar el conocimiento
d e los signos de posibles recadas. Un inventario ms extenso es el
llInventario de actitudes de recada. (Relapse Attitude Inventoy), q u e
se administra con menos frecuencia, y se presenta en el apndice G.
Recuerdos desagradables
Una va efectiva de ayuda a los pacientes para contrarrestar su tendencia a idealizar las ~~elevaciones~
(high) de la cocana es la estimulacin continua con imgenes de las consecuencias negativas. As, a
un paciente se le aconsej que no reparara el desperfecto del parachoques de su coche nuevo, producido en una colisin debida al consumo de cocana, hasta no completar, como mnimo, seis meses de
abstinencia. He aqu la descripcin de las ventajas d e su recuerdo con
sus propias palabras:
Al principio no estaba de acuerdo. Tuve que trabajar demasiado para
tener este precioso coche, que pareca una mina con el parachoques clestrozado. Quera borrarlo de la memoria lo ms pronto posible. Pero durante los primeros meses del programa comprend que ver el parachoques roto me ayudaba, especialmente cuando haba estado soando todo
un da acerca de los buenos momentos pasados con la cocaina. Ver el parachoques representaba un contraste. Gracias a ello supe que yo no poda obtener el placer de la cocana sin sus efectos negativos. Tena la evidencia de estos efectos ante mis propias narices.
Se aconseja a los pacientes que hagan una lista de todas las consecuencias del consumo de la cocaina y otra lista de las razones por
las cuales queran o fueron forzados a librarse de la droga desde el priTABLA 8.1
Listado de situaciones de recadas
Enojo
Depresin
Ansiedad, nerviosismo
Soledad
Frustracin sexual
Emociones negativas
Culpabilidad
Aburrimiento
Cansancio
Hambre
Conductas de recada
Bsqueda de pretextos (Backdoor) Tendencia a la soledad, al distanciaen situaciones de alto riesgo
miento social, a la introversin
Otras conductas adictivas compulAcciones o decisiones impulsivas
sivas
Trabajo en comn con alguien del
Falta de puntualidad en las reuniones
programa de recuperacin
Compromiso interno con una persoOlvido de las reuniones
na, con excesiva rapidez
Fracaso en el ejercicio fsico
Fracaso en el plan de actividades de
Fracaso en el cuidado de los probletiempo libre
mas fsicos y mdicos
Desorganizacin del horario del da
Tendencia a la mentira
Acumulacin de estrs y crisis
Concentracin en los problemas de
Hbitos alimentarios pobres
los dems ms q u e en los propios
Rechazo de ayuda
Tendencia al silencio
die que me ayudara. stas son las pesadillas que intento mantener frescas en mi mente.
Escenarios de recadas
Si los pacientes tienen imaginacin, hacerles describir los escenarios de las recadas es una de las mejores maneras de ayudarles a anticipar y preparar las situaciones de riesgo. Se ruega a los pacientes
que describan paso a paso, exactamente, cmo puede aparecer la situacin, dnde y con quin, qu sentimientos pueden evocarse y qu
opciones seran posibles para evitar la recada. Revisar episodios previos de recadas de esta manera, incluyendo un detallado anlisis retrospectivo d e seales de alarma y factores de riesgo, facilitado por el
listado de recadas, puede ser especialmente til cuando los pacientes
tienen dificultad en imaginar la forma de recaer.
Reestructuracin cognitiva
Corregir ciertas distorsiones cognitivas o .trampas mentales. que
generan sentimientos y conductas desadaptadas es una parte esencial
de la estrategia de prevencin de recadas. Las respuestas derrotistas
suelen comprender la tendencia de los pacientes a: a) generalizar o
llevar los compromisos de ciertas situaciones al extremo; b) tomar una
excesiva responsabilidad personal sobre problemas o errores que estn fuera de su control; c) preocuparse excesiva e innecesariamente de
la anticipacin de los problemas; d) ver las cosas dicotmicamente, en
TABLA 8.2
Puntos a tener en cuenta cuando se produzca
un deseo irresistible de cocana
1. No se entretenga en los recuerdos placenteros sobre la cocana. Evoque re-
de reduccin del estrs incluyen: ejercicio, deporte, hobbies y otras actividades d e tiempo libre; dejar de tomar caf y otros estimulantes artificiales; practicar meditacin, relajacin muscular y biofeedback delegar responsabilidades; organizar la casa y el trabajo; evitar los retrasos,
as como las soluciones -rpidas y fijas*;lograr un descanso apropiado
y una buena alimentacin; establecer rutinas y ajustarse a ellas; hablar
con los amigos de los sentimientos y problemas; hacer nuevos amigos;
descansar y viajar durante los fines de semana; hacer vacaciones peridicas.
Control de la irritacin
Los adictos tienen generalmente problemas en el control de la irritacin. Sus enfados son algunas veces desproporcionados respecto a
la situacin que los provoca. En otras ocasiones los sentimientos son
ignorados, desplazados, suprimidos o algunas veces materializados
por medio del uso de drogas o enfrentamientos agresivos con otras
personas. En otras, finalmente, el enojo es reprimido interiormente,
causando conductas pasivo-agresivas y sntomas somticos, como dolor de cabeza, lceras y otros cuadros psicosomticos. La gente o situaciones que desencadenan el enfado son evitadas ms que tratadas
apropiadamente. La tabla 8.3 incluye pasos sugerentes para controlar
efectivamente la irritacin.
TABLA 8.3
Pasos de control efectivo de la irritacin
1. Aprender a reconocer los signos Fsicos y psicolgicos de los sentimientos
del enojo: tensin muscular, apretar los dientes, hacer muecas con la cara,
irritabilidad, mal humor, nerviosismo.
2. Localizar las fuentes del mal humor. Examine las situaciones y acontecimientos recientes. Est enfadado consigo mismo o con los dems?Su enfado est justificado? Ha magnificado usted sus problemas o, por el contrario,
ha ocultado su enfado con pensamientos irracionales y falsas expectativas?
Est permitiendo que su enfado se acumule hasta estallar?
3. Exploracin de posibles opciones para controlar efectivamente la irritacin.
Hable con terceras personas. Discuta la cuestin con la persona que le ha
provocado el enojo, pero slo despues de que se haya calmado, con la
oportunidad de reflexionar de forma racional. Sustituya el enfado con actividades constructivas (ejercicio, terminar un proyecto de su casa o del trabajo), desarrollando estrategias para volver a una situacin agradable.
4. La prxima vez que se enfade, recuerde lo que hizo la ltima vez. Recuerde que los sentimientos son temporales. No importa lo desagrddables que
sean: finalmente, desaparecern. Actuar de forma impulsiva o explosiva ha
de resultar mucho peor.
cada como destruccin, comentados antes, y favorecen sus justificaciones autodestructivas para continuar la recada.
La recada debe ser llevada directa y firmemente, a travs de una
correcta confrontacin. Una actitud de curiosidad, de interes, entendimiento y comprensin, ayuda a reducir el carcter defensivo del paciente y lo hace ms sensible de cara a examinar los detalles de la recada de un modo ms fcil. El terapeuta no debe mostrar una excesiva
comprensin encubridora de miedo, porque esto representa aprobar
la recada y facilitar otras futuras recadas. Por otra parte, la reticencia.
el castigo o el rechazo del paciente tambin favorece la recada. Y desde luego, el terapeuta tampoco debe buscar caminos fciles de inhibicin y menosprecio y no dar valor o importancia a una recada.
Despus d e una recada los pacientes a menudo no consiguen
mantener el contacto y ya no aparecen en la siguiente sesin. Evitan
ver la cara del terapeuta y del grupo despus d e ggfallar- otra vez. Una
oportuna llamada del consultor o terapeuta comunicando que no habr ninguna actitud crtica acerca del asunto, sino, al contrario, un
verdadero deseo de entender qu pas y cundo empez el proble-
crash.
El clnico ha de tranquilizar al paciente, asegurndole que no le
abandonar. La recada se formula como un error evitable, ms que
como una tragedia. Se incita al paciente a explicar con detalle los sucesos que condujeron a la recada y a identificar las seales de riesgo
que estuvieron presentes. Se facilitan unas sugerencias para tratar con
los pensamientos y sentimientos negativos causados por la recada. Se
ayuda al paciente a identificar diferentes pasos que podra tomar para
evitar la recada en el futuro, en el caso de que ocurran circunstancias
parecidas. Quizs lo ms importante ser revisar con el paciente los
planes del tratamiento. As, por ejemplo, se debe estimular al paciente a acudir a ms reuniones de autoayuda, a las sesiones individuales
o grupales, a establecer vnculos sociales ms cercanos a travs de llamadas telefnicas y encuentros con adictos recuperados y, en general,
a profundizar en el programa de tratamiento.
El siguiente es un breve fragmento con los datos de la sesi6n inicial, tras una recada:
PACIENTE: Supongo que estoy perdiendo el tiempo. No estoy seguro de
que pueda continuar el programa. Parece que no trabaje nada. Sigo
intentndolo, pero no hay cambios. No estoy contento conmigo mismo. Me siento muy mal, culpable y deprimido desde el comienzo. Y
el deseo es cada vez peor. Justamente cuando pensaba hacerlo bien ...
Realmente, creo que estaba trabajando en el programa en este momento. Me gusta la gente de mi grupo. Gano mucho en las reuniones
con usted. Supongo que est bastante defraudado conmigo y creo
que la gente del grupo tambin lo estar. Realmente he permitido que
todo el mundo quede defraudado. Durante cuatro meses he sido totalmente estricto y ahora lo tiro todo por la ventana. N o s si puedo
empezar de nuevo. Por qu intentarlo, si volver a pasar, otra vez, de
todos modos? No significa esto que soy un adicto? Seguir y seguir recayendo y sin poder pararlo, una y otra vez. ..
TERAPEUTA: Esto suena como si se sintiera realmente derrotado cn
conjunto, parece como si todo el progreso que ha llevado a cabo hasta ahora estuviera perdido; parece que est incapacitado, sin esperanza, y que todo debera abandonarse. Yo no veo esto de la misma
est firmemente establecida y el potencial de recada francamente reducido, los pacientes pueden obtener beneficios de una aproximacin
psicoteraputica como la que efectan personas no adictas. Los pacientes que finalizan el programa de prevencin de recadas tienen la
opcin de participar en un programa avanzado y abierto de recuperacin, que ofrece una psicoterapia individual o grupa1 y trata a los pacientes con .personalidades adictivas*y otros problemas psicolgicos.
Se alienta a los pacientes a continuar simultneamente con su participacin en programas de autoayuda como Cocainmanos Annimos.
Las tcnicas de orientacin personal, de soporte, instructiva, cognitiva
y conductual, se utilizan para ajustar el tratamiento a las necesidades
de cada paciente.
Un buen contacto teraputico con el paciente, junto con el afecto
y el respeto, fortalecen la posibilidad de producir cambios significativos. Sin embargo, sea cual fuere la estabilidad del paciente, la ansiedad generada durante el proceso de psicoterapia representa un desencadenante del potencial de recada. As, el terapeuta debe ser sicrnpre
consciente del peligro y controlar el incremento potencial de recada
del paciente, cuando esto ocurra.
Algunos de los objetivos del tratamiento en esta fase pucden establecerse del siguiente modo:
1. Reconocer y aceptar el amplio espectro de los propios sentimientos.
2. Aceptar la responsabilidad de algunos comportamientos, sin sen-
timiento de culpa.
3. Poder controlar perodos difciles sin recurrir al uso de drogas.
4. Superarse e ir ms all del limite marcado por cl bloqueo del uso
crnico de drogas.
5. Controlar sentimientos dolorosos y poco agradables de modo sereno, sin reaccionar negativamente.
6. Tomar decisiones adaptadas y asumir la responsabilidacl de estas
decisiones.
7 . Ser paciente y tolerante en la espera de gratificaciones.
8. Ser sincero consigo mismo y con los dems.
9. Aceptarse y verse a uno mismo de forma realista.
10. Soportar las dificultades, las situaciones conflictivas de forma madura, de manera satisfactoria.
1 1. Aceptar y controlar los contratiempos, sin respuestas psquicas disfuncionales.
CAPnno 9
TERAPIA DE GRUPO
La terapia de grupo es el punto central del tratamiento ambulatorio en adictos a la cocana. Es, quizs, la ms potente y efectiva modalidad de tratamiento para este tipo de adiccin y, tambin, la mejor
para poder aplicar la mayora de estrategias descritas en captulos precedentes. Integrar al adicto a la cocana en un grupo que inicia la recuperacin es el primer hito importante del tratamiento ambulatorio.
La participacin continuada en la terapia de grupo a travs de los primeros, intermedios y tambin ltimos estadios de la recuperacin es,
a menudo, crucial para el xito del tratamiento a largo plazo. En este
captulo se discute la razn de enfatizar la terapia de gnipo y sus ventajas (en comparacin con la terapia individual y la d e autoayuda),
junto con aspectos prcticos referentes a cmo efectuar el control clinico de los grupos.
'
!1
fermedad adictiva para toda la vida, que slo existe recuperacin para
ella, pero no curacin absoluta.
Entre los adictos a la cocana los trastornos narcisistas d e personalidad son comunes y mientras algunos expresan vivencias de autosuficiencia, la mayora mantienen, sin embargo, fuertes dependencias
emocionales respecto a los dems. Son capaces de mostrarse muy irritados y frustrados cuando sus demandas excesivas y necesidades no
se satisfacen inmediatamente. Los sentimientos profundos de impotencia y de baja autoestima resultan a menudo enmascarados por defensas de proyeccin y manipulacin, junto con un sentido hipertrofiado de la propia importancia y valor personal. El contacto con la
realidad, la confrontacin y el apoyo social dado por los gnipos son
herramientas poderosas para reconducir estos problen~as.Es extraordinariamente difcil tratar con estas conductas y sentimientos en una
terapia individual.
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TERAPIA DE GRUPO
TERAPIA DE GRUPO
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2. La necesidad de abstinencia absoluta de todas las sustancias que alteren el humor o el estado de nimo.
3. La confianza en un A t o Poder*, como fuente de guia y fuerza espiritual.
4. La importancia de dirigir y resolver *defectos d e carctefsi, como una
parte integral del proceso de recuperacin.
5. El papel esencial d e la sinceridad, gratitud e inters por los dems,
como puntos clave de la recuperacin.
6. La importancia d e perseverar y colaborar activamente en una asociacin de autoayuda d e forma continua y permanente, como el vehculo ms importante para la recuperacin total.
TERAPLA DE GRUPO
20 1
mos sean capaces d e aceptar, como pueden ser las fuerzas d e la naturaleza.
A los pacientes que se quejan de que no se identifican con los dems miembros del grupo se les debera animar a asistir a grupos diversos hasta que encontraran un grupo de gente en el que pudieran
sentirse cmodos. La informacin sobre encuentros celebrados en diferentes horarios y localizaciones, incluso dentro de la misma ciudad
o pueblo, puede ser muy til. Los pacientes deben ser animados a probar diferentes encuentros antes de desechar la idea de comprometerse en los programas de autoayuda.
Por ltimo, cuando los pacientes creen que un programa de tratamiento regido por profesionales debera ser ms que suficiente para
resolver su problema de adiccin a la cocana, se les debera recordar
que el tratamiento profesional es slo la rampa de lanzamiento para la
recuperacin y es limitado en el tiempo. Su enfermedad adictiva, sin
embargo, es permanente y, a menos que esten implicados activamente en un programa continuado de recuperacin, el riesgo de recada
seguir siendo alto.
grupo est, a menudo, basada en la franqueza y la sinceridad, y demuestra los esfuerzos que se hacen para hacer cambios conductuales
positivos. Se sealan y rechazan activamente las mentiras, las promesas
verbales, el compromiso superficial y otros signos de pobre motivacin. El grupo est orientado hacia las tareas y los problemas. Es muy
importante la direccin hacia los problemas que contribuyen al uso
compulsivo de drogas o son el resultado del mismo. Los temas comunes que emergen en el grupo sirven de punto foca1 para la interaccin
y la identificacin entre sus miembros y para la resolucin de problemas. Los consejos, las sugerencias, etc., dados por los conductores del
grupo y por otros miembros ayudan a los pacientes a desarrollar capacidades de autocontrol y bsqueda de alternativas al uso de drogas.
Los miembros del grupo ms antiguo comparten con los recin Ilegados los consejos y las estrategias que fueron de ayuda para ellos en
su propio proceso de recuperacin. De manera similar, los recikn llegados dan a los miembros ms antiguos una oportunidad para reflejar
su propio progreso y, al mismo tiempo, suministran recuerclos sobre la
naturaleza crnica e insidiosa de la enfermedad adictiva. Los grupos
son una excelente manera para orientar e informar a los nuevos pacientes sobre el programa de tratamiento, establecer el equilibrio emocional en el inicio de la recuperacion, facilitar la permanencia y el
cumplimiento en el programa, y deshcer los mitos y concepciones
errneas sobre el uso d e la cocana y el proceso de recuperacin.
Los grupos pequeos pueden formarse para cubrir las distintas necesidades de pacientes que se encuentran en diversas fases de recuperacin, as como para ayudar a aquellos que estn luchando con tipos especiales de problemas. Por ejemplo, nuestro programa de
pacientes externos, descrito en captulos anteriores, ofrece una amplia
variedad de gnipos especficos, dirigidos a necesidades especiales.
que incluyen grupos de abstinencia reciente, de prevencibn de recadas, de recuperacin avanzada, d e mujeres, de hombres, dc familias y
de adiccin sexual, cada uno de los cuales ofrece la oportunidad de
concentrarse en un conjunto particular de asuntos o problemas.
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203
mos, pero a medida que les iba conociendo y oa sus problemas, comenc a ver que estbamos todos en el mismo barco. Habamos elegido
diferentes drogas como favoritas, pero todos ramos adictos. Nuestras vidas haban sido un lo debido a nuestro consumo de drogas y bebidas.
Los problemas y el dolor no eran diferentes. Gran parte de nuestras historias eran intercambiables.Tenamos entre nosotros mas semejanzas que
diferencias, a pesar de que, en algunos casos, nuestros empleos eran .de
primera lnea*.Todos nosotros habamos sido cortados por el cuchillo de
las drogas. Nos las fumbamos, laesnifbamosn, ~chutibamosn,o si no, nos
las bebamos. Teniamos aspectos distintos por fuera -nuestras cscaras
externas eran diferentes-, pero por dentro nuestros problemas eran muy
similares.
Los grupos mixtos son la norma en las fases iniciales y medias del
tratamiento (por ej., en el intensivo o en programas de prevencin de
recadas), aunque es usual que haya, al menos, doble nmero de hombres que de mujeres en cualquier grupo, debido a los diferentes porcentajes de hombres y mujeres adictos. Los grupos de un solo sexo se
utilizan como auxiliares para el grupo de recuperaci6n primaria, con
objeto de tratar asuntos especiales. Los grupos del mismo sexo crean
una atmsfera sana en la que los miembros pueden hablar sobre problemas delicados o vergonzosos, como sexualidad o problemas de relacin, que normalmente evitan o les hacen sentir incbmodos al cliscutirlos en un grupo mixto. Por ejemplo, mujeres adictas a la cocana que
estn luchando con un sentimiento de culpa debido a su proiiiiscuidad.
o por haber cambiado favores sexuales por cocana, pueden ser incapaces de hablar de estos asuntos en compaa de hombres. Dc manera similar, hombres adictos a la cocana que tienen problemas con una
sexualidad deficiente o con compulsividad sexual se sienten, a menudo, avergonzados de mencionar estos problemas ante Is mujeres.
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7.
El estilo d e la direccin est determinado por muchos factures, algunos d e los cuales radican en la personalidad del director, su orientacin terica y su experiencia en conducir gnipos. Aparte de estos
factores personales, la direccin efectiva de un grupo de recuperacin
de drogas necesita que el conductor adopte una cierta postura que difiere, significativamente, de la propia de los gnipos d e psicoterapia
tradicionales. En stos, slo al final, el terapeuta guia pausadamente y
centra la atencin sobre asuntos pertenecientes al proceso gnipal, su
dinmica y la interaccin interpersonal compleja entre sus miembros.
Con la excepcin de comentarios medidos cuidadosainente, el terapeuta puede permanecer pasivo, callado, no directivo, siguiendo las
normas de la psicoterapia tradicional.
Por el contrario, en grupos de recuperacin de adictos, especialmente en los de abstinencia reciente, el terapeuta debe adoptar un papel
activo manteniendo al grupo centrado en asuntos concretos de .aqu y
ahora>>,
que pertenecen directamente a temas relacionados con las drogas. El terapeuta juega un rol de mando directivo y activo que incluye
preguntar, confrontar, advertir y educar a los miembros del grupo en
asuntos idneos. Mantener al grupo orientado hacia la tarea y centrad o en la realidad es el primer objetivo de las discusiones. Dirigirlo hacia asuntos relacionados con la adiccin es siempre prioritario, y el terapeuta debe asegurarse de que no se aparta de esta finalidad.
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TERAPLADE GRUPO
209
momento es posible que el auxiliar evoque su propia experiencia teraputica, con un buen sentido intuitivo y siempre bajo la supervisin
del director del grupo. En este aspecto, es esencial que el director del
grupo ofrezca al auxiliar supervisin fuera de las sesiones d e grupo.
Entre los problemas ms comunes que podemos esperar cuando
los adictos recuperados actan como auxiliares, debemos tener en
cuenta: 1. La generalizacin desde su propia recuperacin a otras experiencias d e tratamiento, de manera que dificulte a los pacientes la
adecuada autocomprensin como individuos. 2. La expresin excesiva de su desaprobacin respecto a pacientes que no cumplen, Ilegando a la irritacin y a la violencia. 3. La generacin de incomodidad, por
exceso d e celo, al centrarse intensamente en los problemas relacionados con la droga. Antes de formar un grupo por primera vez, se debe
advertir a los auxiliares de la posible aparicin de estos problemas y
animarles a tratarlos en las sesiones de supervisin.
Adems de mantener sesiones d e supervisin regulares, el director
del grupo debe reservar, al menos, 15-20 minutos despus de cada sesin para el ayudante o auxiliar, con el fin d e atenuar cualquier reaccin anmala que haya surgido y revisar brevemente lo que ha ocurrido en la sesin. Aunque en ocasiones los auxiliares encuentren que
su participacin en los grupos es estresante, cuando se supervisan
adecuadamente acostumbran a acelerar su propia recuperacin, al
centrar su atencin en problemas teraputicos importantes.
Seleccin de nuevos miembros
grupo. Algunos estn demasiado perturbados o tienen niveles de ansiedad excesivamente elevados para tolerar tratamiento grupal. A los
pacientes que sufren niveles extremos de ansiedad, actitud paranoide.
labilidad emocional u otros problemas psiquitricos importantes, no
debe obligrseles a entrar en un grupo. Cualquier intento en este sentido puede exacerbar estos problemas preexistentes y conducir a un
mayor deterioro en la conducta del paciente, adems de perjudicar al
colectivo. A algunos de estos pacientes se les puede introducir gradualmente en grupos como un objetivo inicial del tratamiento, pero
slo con preparacin intensiva de tipo individual.
Aparte de la presencia de un serio deterioro funcional o enfermedad psiquitrica, normalmente es difcil predecir qu tipo d e adictos a
la cocana encajarn en una terapia de grupo. La conducta expresa del
paciente en las primeras sesiones puede considerarse como una extensin del proceso de evaluacin y acostumbra a indicar hasta que
punto puede aceptar la terapia o ser aceptado por el grupo. Los recin
llegados que muestran conductas destructivas o perjudiciales y los que
estn excesivamente estresados o agobiados deben ser excluidos lo
ms rpidamente posible para prevenir los efectos adversos de la experiencia y preservar la integridad del grupo.
Algunos pacientes que podran beneficiarse de la terapia de grupo
pueden reaccionar negativamente ante la idea d e reuniones con otros
enfermos. Las objeciones son d e este tipo: .Yo no saco ningn beneficio de hablar con un grupo de extraos sobre mis problemas p e r s e
nales o de sentarme a or sus problemas)>.<(Yosoy una persona, esto!interesado en mi intimidad y slo quiero hablar con usted en sesiones
individuales.. Los pacientes que con ms probabilidad presentan objeciones a los grupos son los que han sido tratados largo tiempo con psicoterapia individual orientada analticamente y los que han tenido
malas experiencias y enfrentamientos duros en anteriores terapias grupales. Adems, los adictos a la cocana de estahls social medio o alto tienen, a menudo, graves preocupaciones respecto a su .buen nombren y
rechazan la idea de entrar en un grupo.
A los pacientes opuestos, en principio, a la terapia de grupo, se les
anima a que lo intenten al menos una vez antes d e tomar una decisin. Normalmente se disipan sus temores al encontrarse con individuos muy similares a ellos mismos. Una vez el recin llegado establece un lazo con un miembro del grupo, las posibilidades de que opte
por continuar se incrementan. Los pacientes que estn poco motivz-
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TABLA 9.2
Gua para la confrontacin eficaz
1. La confrontacin se define como el proceso de dar a alguien infornlacin
real sobre su conducta tal como el informador la ve, y a partir de ste se
intenta %presentarun espejo. para permitir a la persona saber chmo aparece a ojos de los dems. No es un intento de .atacar,)a la persona.
2. La confrontacin es ms til cuando se efecta con comprensin, preocupacin y humanitarismo, en un tono de voz respetuoso.
3. La confrontacin ha de ceirse a lo observado, que se describe tal como se
ha visto. Esto excluye suposiciones, explicaciones, interpretaciones, consejos y crticas sobre la conducta de la persona.
4. La confrontacin incluye una afirmacin de la preocupacin que produce
la conducta derrotista, peligrosa y destmctiva y, si es posible, se presenta
un ejemplo de conducta negativa vivida por quien realiza la exposicin.
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propio desliz como sobre la forma de prevenirlo si volviese a ocurrir. Tambin se les pide que compartan sus sentimientos sobre la
recada, aunque el director del grupo les recuerda que deben evitar cualquier intento d e usar como vctima propiciatoria al miembro
que ha consumido droga, o de actuar expresando sentimientos de
animosidad y frustracin hacia 4.
5. Con la participacin del miembro que ha consumido droga se desarrolla una lista de estrategias y cambios concluctuales contra la
posibilidad de cadas futuras.
6. Se le pide al miembro que ha recado que comparta lo que ha
aprendido como resultado del fallo y que describa su voluntad de
reducir las posibilidades de consumir drog de nuevo.
Aunque la mayora de los miembros del grupo respondan apoyand o al miembro que ha recado, hay un lmite no especificado de recaidas que la mayora de los miembros no est dispuesta a tolerar que se
rebase. Cuando un miembro recae repetida y regularmente, mostrnd o poco inters en la utilizacin de los consejos y sugerencias ofrecidos por el grupo, los compaeros acaban por ser intolerantes y empiezan a creer que el grupo est autorizando al miembro sus fallos.
Esto puede ocurrir despus de dos, tres, cuatro o ms recadas, dependiendo de la actitud y de la conducta del miembro que ha consumido y la naturaleza de la relacin con sus compaeros de gnipo. La
decisin de apartar temporalmente del grupo a un miembro que ha
consumido droga se desarrolla, en general, a partir de los sentimientos y actitudes colectivas expresadas por los restantes miembros, e n
combinacin con el juicio clnico de los directores. Este tipo de toma
de decisiones es preferible a especificar, por adelantado, exactamente
cuntas recadas de un paciente se tolerarn antes de apartar a ste del
grupo. Si, por ejemplo, a los pacientes se les ha dicho al principio que
tres recadas supondran la suspensin, esto podra interpretrse como
un permiso para tener dos recadas, hecho que constituir?a una rnedida contrateraputica.
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trastorno de personalidad narcisista y/o borderline), es decir, la tendencia del paciente a oponer a los dos terapeutas de manera que disminuya su responsabilidad personal en el proceso de cambio.
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221
CAPTULO 10
COCANA Y FAMILIA
Cuando Kevin, un estudiante de 17 aos, necesitaba dinero para comprar crack, sola robarlo del cajn de la cmoda de sus padres, coga el
coche de la familia sin permiso, y desapareca para un abuso sin control
de dos das de duracin. Cuando volva a casa, irritable y con mal genio,
a consecuencia del crash, las preguntas de su madre sobre dnde haba
estado acostumbraban a terminar en respuestas violentas. Los padres de
Kevin intentaban convencerle de que se integrase en un programa de tratamiento, pero l lo rechazaba argumentando que no necesitaba la ayuda
de nadie. Los padres vivan en un estado de terror y depresin a causa de
este problema. Tambin sufran de insomnio o, mejor dicho, de falta de
sueo, al no acostarse por las noches, intentando evitar que Kevin se escabullera. No haban tenido relaciones sexuales desde haca 8 meses. Sil
vida social casi no exista. La madre de Kevin se quejaba de ataques de
pnico, su padre de migraas. A pesar de que deseaban que su hijo dejase de consumir drogas, continuaban dejndole dinero en lugares falsamente ocultos, ya que tenan miedo de que, si no tena dinero cuando sufra deseos irresistibles de consumir, cometiese un crimen y pudiese ser
detenido.
David, un hombre de negocios de 35 aos, haba llevado su matrimonio al borde del desastre debido a su adiccin a la cocana. Al menos
una o dos veces por semana sala de casa por la noche, aparentemente
para comprar un paquete de cigarrillos o dar una vuelta, y luego no volva, sin avisar, durante dos das. Sus excesos de cocana implicaban orgas
maratonianas de sexo con prostitutas en habitaciones de hoteles lujosns.
La esposa sospechaba que el consumo de cocana conduca a relaciones
con otras mujeres, pero David disimulaba bien sus actos - d a n d o excusas a su jefe y a los ~ompaero~s-con objeto de minimizar el fracaso de
su conducta irresponsable y errtica inducida por la droga. La esposa intentaba todo lo que poda con tal de conseguir que David dejase de consumir drogas: gritos, chantajes, sobornos, amenazas de suicidio, llamadas
a la polica, abandono de los nios uno o dos das, etc. Se senta incapaz
como esposa y crea que si hubiese sido ms atractiva o bonita, David no
se hubiese sentido inducido al consumo de cocana. Le amenaz numerosas veces con dejarlo para siempre, pedir el divorcio y llevarse a sus
dos nios con ella, pero David siempre supo que no lo hara. Continuaba
esperando una ayuda que no llegaba y el problema iba empeorando. Empez a deprimirse y a sentirse sola y aislada. Le disgustaba tener un marido va tiempo parcial., que no se preocupaba lo mas mnimo de ella y de
sus hijos, puesto que no dejaba el consumo de cocana. Finalmente, busc
ayuda mdica, considerando que se senta atrapada en una situacin imposible. Amaba a David y se senta triste por l, pero saba que tena que
hacer algo para salvarse a si misma y a sus hijos.
Jean, una secretaria de juzgado de 29 aos, raramente tena dinero
para pagar el alquiler, la comida o la ropa, por culpa del consumo continuado de cocana. Haba sido detenida una vez por traficar con drogas v
en otra ocasin por falsificar cheques para conseguir dinero para comprarlas. En ambas ocasiones, sus padres pagaron la fianza para resolver el
problema judicial. Cuando Jean se quejaba, muy deprimida, de no tener
un cntimo, sus padres, sabiendo que estaba gastando todo su salario en
drogas, pagaban el alquiler, le llenaban la nevera de comida, y le dejaban
sus tarjetas de crdito para que se comprara ropa nueva. Jean estuvo a punto de morir de una sobredosis de pastillas, pero continuaba rechazando
la idea de entrar en un programa de tratamiento; entonces sus padres solicitaron ayuda para ellos. Saban que estaban participando en una relacihn
destructiva para Jean, pero se sentian incapaces de resolver el problema
La madre de Jean, Ann, quera dejar de inmediato de darle ms dinero
Por otro lado, su padre, Bernard, no poda aceptar la idea de ~abandonar*
totalmente a Jean de esa manera -no quera discutir sobre el tema y se
senta aterrado y, al mismo tiempo, como una especie de rehen en el problema de las drogas. Bernard haba sufrido un ataque de corazn doaos atrs, pero no haba seguido bien las instrucciones de los mdicos.
en el sentido de trabajar menos intensamente, de dedicar ms tiempo 2
actividades de ocio y, tambin, de perder peso con un cambio de hbito:
de alimentacin y con un programa de ejercicios fisicos. A pesar de que
haba planeado jubilarse pronto, se senta presionado financieramente al
tener que ayudar a Jean y era incapaz de organizar seriamente su propiri
vida hasta que su hija dejase de consumir drogas y entrase en iin programa
Estaba obsesionado con el tema en el trabajo y en el hogar y, a rnenuclo
no dorma por las noches pensando en ella. Su esposa empezaba a enfadarse por su resistencia a pasar a la accin. Mientras estaba sentado frente a su mesa en el trabajo, Bernard sufri un ataque de corz6n y muntl
Como hemos visto en estos ejemplos, la adicciOn a la cocana r un problema que, a menudo, afecta a toda la familia, en ocasiones C;r
manera extremadamente negativa, y hasta mortal. El impacto de !-
ticas. Recientemente, estando ellos de vacaciones, haba realizado un intento d e suicidio (probablemente debido a la depresin secundaria al u s o
continuado d e cocana) tomando una sobredosis de tranquilizantes mezclados con alcohol. Durante ese ao los padres haban abandonado, gradual y progresivamente, la mayora de sus actividades de ocio con el fin
de poder ocuparse de Tom. Es decir, haban abandonado su propia vida
social y privada como pareja, al objeto de convenirse en policas de su
hijo. Estas dos personas, que haban sido brillantes y bien adaptadas, estaban viviendo una existencia miserable. Se sentan atrapados en el samund o patolgico. de un adicto activo: buscaban ayuda, intentaban hacer 40
correcto., ms all del amor y la preocupacin, y se juzgaban no slo incapaces de hacer mejores cosas sino temerosos de realizar las peores. Haban empezado, sin darse cuenta, a ser parte del problema, en la medida
en que sus vidas giraban alrededor de Tom, atendiendo a sus necesidades, limpiando sus usuciedadesn y obsesionndose en resolver sus problemas. Todo ello en detrimento de la atencin que se deban a s mismos.
2.
3.
4.
5.
blema de la adiccin y sus consecuencias: .No es malo; mucha gente consume drogas hoy en da*. .Es una persona con problemas.
Tiene una vida dura y necesita una oportunidad para resolver sus
conflictos antes de poder dejar de consumir drogas..
Intento de control del suministro de drogas o del consumo. Hacer
tratos con el adicto para que sea .bueno.. sobornar^ al adicto para
que deje de consumir. Utilizar ~ultimtums-.Hacerle objeto de amenazas intiles.
Proteger al adicto de las consecuencias negativas de la adiccin,
dando excusas, encubriendo10 o resolviendo los problemas derivados a su adiccin.
Asumir responsabilidades, como pagar facturas, realizar tareas domsticas, etc.
Ayudar al adicto a obtener drogas.
En ocasiones, un miembro de la familia oculta la conducta del consumidor a otro (por ej., el marido lo oculta a la mujer, o un hermano
lo oculta a los padres). La persona que ((ayudanal adicto a menudo racionaliza su conducta al pensar que si los demas se enterasen del consumo de droga podran preocuparse demasiado (.si mama se enterase, se suicidaran) o responderan demasiado dura e irracionalmente
(#<si
pap se enterase, te rompera el cuellos). Algunas veces guardar el
.secreto* produce beneficios secundarios: crea un vnculo especial entre el adicto y su confidente.
contraproducente. Permite a los adictos sentirse invulnerables, ornnipotentes, nicos y poderosos, como si las leyes q u e gobiernan el universo s e aplicasen a todo el mundo excepto a ellos. Obviamente, esto
e s u n pensamiento negativo. Permite a los pacientes continuar o, incluso, aumentar la conducta destructiva, creyendo q u e n o sufrirn sus
consecuencias.
Decidir la fijacin de los lmites de la conducta en el adicto y centrarla en el punto apropiado de sus propias necesidades puede ser muy difcil para los miembros de la familia, como se comprueba en el caso de Helen, una consejera de drogadictos en un centro de tratamiento local, que,
a pesar de sus conocimientos profesionales, permiti la adiccibn a la cocana de su marido, Ken. Esperando que no tendran problemas para pagar la hipoteca de la casa, acompaaba a Ken al trabajo cada da para asegurarse de que cumpla, excusaba sus ausencias cuando no quera salir
de la cama, tomaba dinero prestado de sus padres y hacia ~malabarismos~
con las cuentas del hogar. Con ayuda profesional, decidi que la nica
manera de cambiar la situacin era ayudarse a s misma. Si con ello hubiera sido capaz de ayudar tambin a Ken habra sido magnfico, pero
primero tena que serenarse ella. Entr en nuestro programa de piscoterapia familiar y, simultneamente, acuda a un p p o de ayuda (Cocain6manos Annimos). Fue al banco con Ken y separaron las cuentas: explic claramente a los padres y hermanos de Ken sus problemas y se negd
a permitir que volviese a casa hasta que estuviese recuperado y contase
con ayuda reglada.
Ken reaccion muy mal al ser expulsado de su propia casa* y "abandonado- por su mujer. Entr en la casa cuando Helen estaba en el trabajo, rob piezas importantes de su joyero y se llev6 el coche familiar. Posteriormente, Helen cambi las cerraduras y notific a Ken que la prxima
vez que entrase en la casa o cogiese cualquier cosa suya, informara a la
polica y lo llevara a los tribunales. Ken pas los siguientes dos meses viviendo en las casas de crach. Llamaba a Helen aproximadamente cada
semana y le rogaba que le dejase volver a casa, pero ella se mantuvo inflexible hasta que l entr en un programa de tratamiento.
En ocasiones, los miembros d e la familia niegan que su conducta
facilite el consumo d e droga del paciente. Slo prestan atencin a sus
esfuerzos para dar al adicto las *necesidades bsicas))para vivir +omida, alojamiento, ropa- dicindose: qCmo podemos esperar q u e 41
(O ella) tenga esperanza u optimismo d e cara al futuro o, incluso, que
intente conseguir u n trabajo, si n o tiene un lugar para vivir, ni n a h
Codepenencia
Puede ser normal para los preocupados miembros de la familia
dedicarse temporalmente a alguna forma de conducta permisiva en
respuesta a la adiccin de una persona amada, por lo menos hasta el
momento en que lo permisivo excede del lmite en que se ve claro
que es perjudicial y que escapa al control. Los miembros de la familia
que persisten una y otra vez en esta conducta destructiva sin acertar a
controlarla entran en la situacin que se conoce como ~codependencian. Los que sufren codependencia se adentran compulsiva y obsesivamente en los problemas del adicto hasta el punto en que su conducta queda alterada y disminuye su calidad de vida. El adicto primario
es adicto a las drogas, mientras que el coadicto o codependiente es
adicto a los problemas del adicto.
Las caractersticas principales de la codependencia son stas:
1. La codependencia se entiende cada da ms como una autntica
adiccin, caracterizada por los siguientes sntomas:
consejable, complicar a la familia en ciertos casos especiales, por ejemplo, cuando los padres son ancianos, estn enfermos o no les conviene
sufrir a causa del adicto, o cuando los miembros de la familia son negativos o destmctivos respecto del paciente y rechazan totalmente
cambiar esta actitud. Algunos miembros de la familia desprecian realmente a su familiar enfermo y, de manera continuada, se muestran
agresivos y despectivos siempre que estn en contacto con l. En tales
casos, lo mejor para ayudar al paciente es aceptar la realidad de estas
relaciones negativas y procurar apartarle de ellas, sin pretender crear
una falsa ayuda. Otras veces los miembros de la familia estn afectos
de problemas psiquitricos y son incapaces de ofrecer ayuda.
Cmo incitar a la famiiia a colaborar
Evaluacin de la f a d a
Los objetivos d e la primera sesin con los miembros de la familia
son:
1. Determinar exactamente lo que saben sobre el problema de adic-
2.
3.
4.
5.
adicto.
3. Intentos efectuados hasta el momento para ayudar al adicto, evaluados junto con una larga lista de conductas permisivas posibles.
4. Relacin de cmo su propio humor, estado mental, salud fsica,
a) Emocionalmente (cambios de humor, irritabilidad, distanciamiento de los amigos y de las actividades sociales, depresin,
prdida de impulso sexual, etc.).
b) Fsicamente (enfermedades relacionadas con el estrs, prdida
del apetito o compulsin en la comida, prdida de inters en el
aspecto fsico, etc.).
c) Econmicamente (cosas vendidas por el adicto, pago de facturas y deudas, reduccin de los ahorros, venta de posesiones,
prdida de ingresos, etc.).
d) Socialmente (aislamiento de los amigos y de la familia, cambios
en sus propios intereses y aficiones, en favor de la conducta y
de la crisis del adicto, etc.).
2. Qu tcticas ha intentado para combatirlo, y qu efectos han tenido estos intentos en usted mismo? (obstaculizacin, ignorancia, culpabilizacin, manipulacin, irritacin, labor de vigilancia, etc.).
3. Cmo se ha reestructurado su familia al tratar con el adicto y con
la sensacin de que la crisis sera de larga duracin? (los nios asumen algunos de los roles de los padres, la esposa los roles del marido, y viceversa, los hijos prestan menos atencin porque ven a SIIS
padres preocupados, los familiares empiezan a aislarse de los dems o por el contrario estn ms unidos, etc.).
4. Ha llegado usted a encubrir al adicto, pagando fianzas, pagndo
sus cuentas, etc.?
Programa teraputico
Los cnyuges y padres participan en un programa teraputico ambulatorio d e ocho semanas (los pacientes no estn presentes) y concurren simultneamente a un grupo mltiple, constituido conjuntamente por pacientes y sus respectivos familiares. Despus d e
completar el programa de las ocho semanas, los familiares tienen la
opcin de continuar en un grupo abierto, sin limite de tiempo, con grupos especficos para cnyuges y padres, dedicados especialmente a los
que tienen problemas de pareja o en el cuidado de los hijos, respectivamente.
El grupo de educacin de ocho semanas tiene un .plan de estud i o s ~diseado para ensear a los miembros de la familia aspectos medicos y farmacolgicos de las drogas y d e la enfermedad adictiva, los
principios bsicos de la recuperacin, los problemas de las recadas,
las codependencias y la permisividad familiar excesiva. Se usa una
combinacin de lecturas, pelculas, diapositivas, conferencias, asignacin de tareas a realizar en casa y discusiones dirigidas a temas concretos. El grupo mltiple de familias es menos estructurado y ms experimental. Ofrece una buena oportunidad para explicar y aconsejar
sobre las conductas permisivas, los conflictos familiares y los problemas d e comunicacin. Los miembros de la familia y los adictos tienen
libertad para escoger cualquier tema d e discusin, aunque los directores del grupo a menudo dirigen y centran las charlas con el fin de op-
timizar la comprensin de ciertos aspectos difciles, como son la conducta permisiva, las recadas, los sentimientos negativos, los sabotajes
del tratamiento, etc. Algunas sesiones de grupo empiezan con la presentacin de una tema sobre el que posteriormente se realizan tcnicas de psicodrama o *de modelamiento~de la familia.
turo. Como sucede con los mismos adictos, los familiares deben ir ms
all de la comprensin intelectual de la adiccin para conseguir una
aceptacin emocional profunda del problema, proceso que resulta bsico para el xito final.
3.Prevencin de recaidas en la conductapermzsiua. Una vez se ha
conseguido la suspensin inicial de la conducta permisiva, el siguiente objetivo es prevenir la arecadan, es decir, la tendencia o atracci6n de
los miembros de la familia a la tolerancia y a otras conductas codependientes tanto si el adicto recae como si contina abstenikndose. A
los familiares se les debe ayudar a ver las miltiples funciones que
cumplen las conductas permisivas, incluyendo el perpetuar la adiccihn
de la persona que quieren, hecho que detestan conscienteinente, pero
que les sirve para desviar la atencin de otros problemas familiares y
personales con el fin de mantener el equilibrio emocional.
El proceso es parecido al de la recada en la adiccin primaria. Hay
factores de riesgo de recada, y seales de alarma d e codependencia,
que deben sealarse. Son los siguientes:
1. Estados d e humor negativos y, en especial, sentimientos depresivos
2.
3.
4.
5.
6.
resultantes de la .prdida paradjica^^ que ocurre cuando las actividades derivadas de los problemas del adicto cesan d e repente. Algunos miembros de la familia se encuentran sin actividades sustitutivas con las que ocuparse y apartarse as de sus propios problemas
y de su existencia vaca.
Conviccin de que el adicto recuperado est bsicamente ~curadop
y rechazo de la posibilidad de que pueda recaer.
Alianza con el adicto en el sentido de creer que la cocana es una
amenaza para su recuperacin, pero no el alcohol. El familiar llega
a ofrecer al adicto bebidas .benignas. tales como vino o cerveza, en
comidas y fiestas.
Actitud de recompensa al adicto recuperado, dndole regalos por
mantenerse abstinente, como joyas o dinero, que facilitan eventuales nuevos suministros de cocana.
Expresin de sentimientos negativos hacia el paciente recuperado.
tales como ira por robos anteriores y resentimiento o celos por toda
la ayuda y atencin que est recibiendo, al tiempo que se sienten
las vctimas principales de los problemas causados por el adicto.
Olvido o falta de puntualidad a las reuniones familiares, junto con
salidas prematuras d e las sesiones.
7. Sabotaje del tratamiento de recuperacin del paciente, con decisiones tales como no pagarlo (sin motivos econmicos) o no facilitarle el horario para permitirle participar en el tratamiento.
8. Proteccin del adicto recuperado, neutralizando el miedo a la recada y fomentando el proceso de dependencia familiar y regresin infantil.
4. Concentracin en los problemas personales y familiares. Despus de haber conseguido los objetivos anteriores, y cuando la situacin se halla en equilibrio, existe la oportunidad, para los miembros
de la familia, de atender sus propios problemas personales y emocionales, especialmente aquellos que disminuyen su calidad de vida y
que les llevan a la codependencia. As, por ejemplo, muchos tienen
crecientes problemas adictivos en sus familias (referentes a drogas, comida, sexo, juego, etc.), problemas psiquitricos u otros tipos de alteraciones familiares que propician la conducta codependiente y distorsionan la propia personalidad. Incluso en la ausencia de conflictos
familiares palpables, pueden sufrir problemas de confusin en la identidad de su rol, crisis existenciales, distorsiones psicolgicas, estrategias desadaptativas de afrontamiento y dificultades sexuales.
En ocasiones, existen importantes problemas matrimoniales que
requieren tratamiento. En los padres de edad avanzada tampoco es
raro encontrar que uno de ellos, o ambos, sufren problemas vitales o
existenciales a consecuencia de la jubilacin, normal o anticipada, enfermedades crnicas y estresantes, o bien el sndrome de la casa vacan. Las esposas de adictos sufren, a menudo, de baja autoestima y escasas defensas, dando habitualmente poca importancia a sus propias
necesidades. Grupos especiales para las esposas y compaeros de adictos, conducidos por terapeutas femeninos, ofrecen una tribuna muy
efectiva y .sanan en la que esas mujeres pueden compartir, expresar y
recibir apoyo sobre su conducta anmala y consejos sobre cmo cambiarla,Los grupos de padres de adictos tienen una funcin similar, al
facilitr modelamiento conductual, el apoyo entre iguales y la gua
profesional, con atencin preferente en asuntos matrimoniales y crisis
existenciales. La participacin, en estos grupos, de esposas o padres
puede sustituirse, segn indicacin, por sesiones individuales de pareja o de familia.
Existe un debate continuado sobre si la codependencia es, en s
misma, una enfermedad permanente, para la cual slo hay recupera-
Grupos defamilias
El programa de tratamiento familiar se compone de dos grupos:
uno exclusivo para miembros de la familia y otro para los adictos y
miembros de la familia conjuntamente. Ambos funcionan de manera
simultnea durante ocho semanas consecutivas. La efectividad del grupo d e tratamiento exclusivo para miembros de la familia se basa en el
apoyo entre iguales, as como en el aprendizaje y experiencia sobre
los siguientes puntos:
1 . Discusin de problemas en grupos reducidos. Al or a otras personas que han pasado por experiencias similares, los nuevos miembros no se sienten nicos, aislados, aceptan sus sentimientos y logran
combatir la autoculpabilidad.
manera similar, los cnyuges de los adictos sienten que han perdido la
ocasin de lograr un matrimonio ~normaln.La pena deriva, tambin, de
ver que la persona que en otro tiempo conocieron y amaron es ahora
muy diferente y desagradable, tal vez para siempre.
Ira
Habitualmente existe muchsima ira dirigida hacia el adicto: sentimientos de que l o ella les avergenzan, de que les manipulan o que
abusan de ellos, y que les han abandonado por el *amor. a la cocana.
Sobre todo cuando los familiares no han logrado an entender la enfermedad adictiva, stos tienen tendencia a ver la adiccin como #autoelegidas ms que como un trastorno fuera del control del adicto, y se
sienten irritados de que el adicto haya .elegido. hacer esto a la familia.
Si los sentimientos mencionados arriba no son identificados y compensados en el tratamiento, pueden influir negativamente tanto en ka
recuperacin del adicto como en la de su familia. Los sentimientos no
elaborados crean una atmsfera de tensin en el hogar, impiden la comunicacin e inhiben la expresin de la compasin que los miembros
de la familia tienen con el que se quiere, sustrayendo al adicto una
valiosa fuente de apoyo para la recuperacin. Adems, los sentimientos no expresados de hostilidad, resentimiento y miedo pueden ser
dirigidos, por los miembros de la familia, hacia fuera, de manera que
podran sabotear el tratamiento del adicto, como ilustra el caso siguiente.
Brian, un adicto a la cocana de 17 aos de edad, ha estado en el programa de tratamiento ambulatorio durante un mes. Los intentos de involucrar a sus padres divorciados en el programa no tuvieron xito. Nunca
contestaban a las llamadas telefnicas o, como mucho, acordaban fecha
para una primera entrevista, pero en el ltimo minuto la cancelaban. La
madre llam de improviso para decir que quera retirar a Brian del programa porque no crea que necesitase continuar. El terapeuta de Brian la
apremi para que al menos viniese a discutir el asunto en persona antes
de tomar tal decisin. No se intent disuadirla por telfono. Estuvo de
acuerdo en celebrar una entrevista. Cuando lleg a la reunin una semana ms tarde, hizo una serie de crticas duras e irracionales sobre el programa, que el terapeuta no intent defender. Durante esta andanada, el
terapeuta escuch atentamente, con una postura abierta. Luego, simple-
mente replic con una declaracin sobre lo difcil que deba ser para ella
darse cuenta de que su hijo tenia un problema serio, aunque tratable.
Entonces la seora Thomas rompi inmediatamente a llorar, explicando que se senta no slo preocupada por Brian, sino atrapada entre l
y su padrastro, un tipo sin ningn sentimiento que se opona abiertamente a la terapia y a gastar ninguna cantidad d e dinero. Senta que su
nuevo matrimonio estaba amenazado por el consumo de droga de Brian.
Tena sentimientos conflictivos de resentimiento y compasin. Estaba de
acuerdo en asistir a grupos de familias y, finalmente, su nuevo marido entr tambin en el programa, as como el padre de Brian, que acudi6 a un
grupo separado y a otro junto a su hijo y a su antigua esposa. Fue la exposicin de ira no contenida de la seora Thomas la que marc el punto
de inflexin y permiti que ocurrieran cambios significativos.
En la tabla 10.1 hay una lista de puntos clave para que la familia
los recuerde. Estos puntos incorporan algunos de los temas discutidos
en este captulo.
TABLA 10.1
Puntos a recordar por la famiiia
1. Usted no es culpable de la enfermedad del adicto. Usted no la ha causa-
3.
4.
5.
6.
te pueda cesar de consumir drogas. Esto slo da al adicto mayor justificacin para continuar consumiendo.
7. No investigue la fuente de suministro ni los objetos de consumo ocultos,
ni tampoco los tire.
8. No culpabilice al adicto con el fin de intentar parar su consumo. Si dice
cosas como *si t realmente me quisieras, podras parar de hacer esto por
ti mismo., slo crea sentimientos negativos que dan al paciente ms excusas para consumir drogas. Culpabilizar no da resultados.
9. No profiera amenazas como un medio de manipulacin. Puede y debe
marcar los lmites, pero primero pinselos cuidadosamente y luego preprese para ajustarse a ellos. Si no pretende hacer lo que dice, no lo diga.
El adicto slo entiende que est muy irritado y no le har caso.
10. No acepte las promesas de ser "bueno. o de estar unos pocos das sin
consumir, ni tampoco una nica visita al doctor o una llamada telefnica
a un programa como evidencia de que el adicto est buscando ayuda.
Crea en lo que hace el adicto, no en lo que dice.
11. No permita que el adicto le explote econmicamente o de cualquier otra
manera. Protjase a s mismo. Mantenga su dignidad y autoestima.
12. No ignore o pase por alto mentiras u otras formas de conducta manipuladora o engaosa. No se ale con el adicto para guardar secretos sobre
el consumo de droga, el terapeuta o el programa. Hacer tal cosa slo ayuda al adicto a evadir la responsabilidad de su conducta y perpeta el problema.
13. No sea celoso ni est resentido con los nuevos amigos de tratamiento del
adicto ni con el sistema de apoyo, aunque eso suponga reducir el tiempo de estar juntos. Es una parte vital e indispensable de su recuperacibn.
Junto con su propio grupo de apoyo, haga nuevos amigos y desarrolle
nuevas actividades de ocio.
14. No se engae a s mismo pensando que el adicto est *curado#y que nunca ms volver a consumir. No hay manera de saber si est haciendo las
cosas bien. Imagine y piense en una escena de recada y cOmo la afrontara.
15. No se olvide de preocuparse de s mismo. Use el sistema y las fuentes de
apoyo disponibles para incrementar la recuperacin de la codependencia.
16. No intente proteger a la persona en recuperacin de los problemas familiares normales.
17. No intente controlar la recuperacin del adicto comprobando sus citas,
llamadas a su asesor, regandole si no acude a las reuniones, etc. No
pida informes sobre el contenido de las sesiones de tratamiento.
18. No reaccione de modo desproporcionado a los posibles signos de recada del adicto. Viglelos tranquila y directamente, sin acusaciones.
19. No se irrite por tener que estar separados. Despus de soportar todas las
Este captulo final se ocupa del tratamiento de la adiccin a la cocana en poblaciones especiales: adolescentes, mujeres, profesionales
del campo de la salud y atletas.
Adolescentes
Un increble nmero d e adolescentes prueba la cocana, otros la
empiezan a usar ocasionalmente y algunos se vuelven adictos. La droga es ms accesible a los adolescentes que antes, y sobre todo con la
llegada del crack hay una mayor probabilidad de que el consumo ocasional se convierta en adiccin.
Desgraciadamente, el uso de cocana se ha convertido en uno de
los caminos usados por los adolescentes de hoy da para imitar a los
adultos. La cocana es atractiva para el adolescente, en parte porque
representa una imagen de alto standing,pero tambin porque facilita
temporalmente algunos sentimientos que son sumamente valorados y
deseados por los adolescentes. La cocana comporta, de inmediato, que
el usuario se sienta ms hablador, extrovertido, seguro de s mismo, asertivo, sociable y atrevido. La timidez, la torpeza, la indecisin y la inquietud sexual pueden desaparecer mgicamente, al menos en los primeros estadios del uso.
La importancia que los adolescentes dan al .pasrselo bien. hace
que una droga que reduce las inhibiciones y crea un humor .de fiesta*
sea especialmente deseable para la gente joven. La cocana es la ltima escapada d e los estados emocionales negativos: al usarla, el miedo, la frustracin, la depresin y los sentimientos de soledad parecen
evaporarse instantneamente. Debido a que los adolescentes estn a
menudo morbosamente atrados por las situaciones d e alto riesgo, el
uso d e una droga asociada con ciertos peligros bien conocidos y con
una buena publicidad puede aumentar su encanto y su atractivo.
255
Compromiso de la familia
Comprometer a la familia en el tratamiento del adolescente es esencial, puesto que los padres, al margen d e lo alejados que se hallen,
continan teniendo una enorme influencia en la vida de los adolescentes. Los padres posibilitan a menudo el acceso de los adolescentes
al tratamiento por vas pragmticas, tales como proporcionar el dinero, el transporte u otros medios. Un hermano adicto a las drogas puede minimizar el problema del paciente y llevarle a una postura negativa hacia el programa d e tratamiento y, en consecuencia, impedir la
recuperacin. El consumo de alcohol o d e otras drogas por parte del
padre tiene tambin un impacto muy importante en el tratamiento del
adolescente adicto.
Todo ello subraya la necesidad de realizar una minuciosa valoracin clnica de todos los miembros familiares inmediatos, considerando su posible uso de alcohol u otras drogas, y sus actitudes hacia el
problema del paciente y hacia su tratamiento. Como se discuti en el
captulo 10, se debe estimular a los miembros de la familia a participar
Desconfianza
Los adolescentes suelen ver al clnico como una figura autoritaria
parental que inevitablemente se pondr d e parte de los padres. Debe
esperarse esta actitud de desconfianza y cautela. La tarea del clnico es
convencer al adolescente, con actos ms que con palabras, de que su
actuacin - c o m o la de un abogad*
ser neutral, sin hacer juicios
de valor ni asumir complicidades con nadie. Debe prometerse al paciente un completo secreto profesional en todos los temas personales.
con la excepcin de consumos futuros de drogas u otras conductas
peligrosamente destructivas.
El problema del trato con los adolescentes descansa en los siguientes factores y necesidades: a) establecer una alianza teraputica;
b) fijar los limites apropiados y evitar la complicidad; c) ocuparse de
conocer, a travs d e los padres, los detalles del pasado del hijo, del
consumo de drogas por parte de ste y del deseo d e aqullos de resolver el problema tan pronto como sea posible; d) reconocer los scn-
257
Terapia de grupo
Casi todos los adolescentes adictos a la cocana deberan ser tratados en grupo con otros pacientes recuperados. Los grupos de terapia
259
resultan a la vez efectivos y son aceptados por los adolescentes consumidores de drogas debido a que:
1. Las relaciones con sus iguales son bsicas en su vida.
2. Se acepta ms fcilmente el consejo de un igual y se logra la iden-
261
Medicacin
Ningn tratamiento farmacolgico probado hasta la actualidad con
adultos lo ha sido con adolescentes adictos a la cocana. Adems, si tenemos en cuenta los insignificantes avances producidos hasta ahora
entre los adultos, la administracin de una medicacin rutinaria est
completamente injustificada. Por otra parte, sin embargo, ningn paciente, adolescente o adulto, que sufra un serio trastorno psiquitrico
ha de verse privado de una medicacin psicotrpica no adictiva (como
antidepresivos o antipsicticos) cuando el tratamiento es apropiado y
est bien indicado.
Mujeres
No hay una prueba convincente de las razones por las que la gente utiliza drogas, ni de las estrategias ms tiles para el tratamiento de
los adictos, en relacin a su sexo. No obstante, las historias de drogadiccin en mujeres, con sus problemas derivados, son algo distintas de
las de los hombres. Muchas de estas diferencias son consecuencia de las
formas, tradicionalmente diferentes, en que unas y otros han sido socializados y ~culturizadosn.Pero la .diferencia entre los sexos. ha disminuido durante los ltimos aos desde que las mujeres han b~iscado
oportunidades de trabajo y se han ganado derechos y privilegios similares a los de los hombres. A lo largo de este proceso, la mujer ha Ilegado inevitablemente a soportar fuentes de estrs adicionales, que han
podido contribuir al incremento de la tasa de mujeres que abusan d e
las drogas.
263
Problemas alimentarios
El efecto de supresin del apetito que produce la cocana tiene un
evidente atractivo para las mujeres que quieren perder peso. Las mujeres con distorsiones d e la imagen corporal y propensin a ser obesas y las que padecen los tpicos trastornos de la alimentacin, como
la bulimia y la anorexia, se sienten a menudo atradas por la cocana.
Depresin
Los trastornos depresivos son muy frecuentes, tanto en uno como
en otro sexo. Desde el momento en que el consumo inicial de cocaina alivia la depresin y su uso crnico la crea o la exacerba, las mujeres podran ser especialmente susceptibles de una adicci6n la cocana y especialmente propensas al desarrollo de depresiones graves
como resultado del uso compulsivo d e la droga. Idaimportancia del &atamiento psiquitrico en las pacientes que no estan relacionadas con el
uso corriente o reciente de drogas no se tratar ahora. Despues de algunas semanas de abstinencia de cocana, las mujeres que continan
con claros matices de sintomatologia depresiva deben ser tratadas con
antidepresivos. Es imprescindible que se informe a los pacientes que
toman esta medicacin de que el objetivo de la misma conduce al tratamiento de su trastorno depresivo y no al de su adiccin a la cocana.
265
al objeto de que no desarrollen una falsa esperanza de que la medicacin persistente eliminar su deseo de consumir drogas.
Problemas de pareja
Las mujeres que entran en el tratamiento de adiccin a la cocana
estn, casi siempre, inmersas en serios problemas de relacin con su
esposo o compaero, que, a su vez puede ser adicto. Los problemas
son generalmente debidos a una combinacin de dificultades inducidas por el consumo y de otros conflictos interpersonales, que existan
antes del consumo de drogas, o emergen poco despus del abandono
del consumo. Frecuentemente, cuando la mujer deja el consumo de
cocana, cambia la dinmica de la relacin de la pareja. En los casos
de un -romance de cocana~l,la alianza gira casi enteramente alrededor
de la droga, y cuando se para el consumo puede quedar muy claro por
una o por ambas partes que realmente no existe una autntica relacin
amorosa. Por otro lado, en los casos en que existe un vnculo significativo entre los miembros de la pareja, hay una variedad de problemas
comunes que, si no se atienden, pueden incrementar el desacuerdo y
el estrs, que aumenta sin duda el potencial de recada en la mujer
abstinente.
Las terapias de pareja, tanto en grupos como con una pareja sola
donde uno o los dos miembros son adictos, se ocupan de un conjunto de problemas, que incluyen:
1. Modelos de interaccin disfuncional.
2. Problemas de comunicacin.
3. Conflicto de roles.
4. Problemas sexuales.
5. Problemas del cuidado de los hijos.
6. Problemas econmicos.
7. Temores y desconfianza.
8. Cuestiones de lmites de poder, control y relacin personal.
9. Dificultades en la expresin de sentimientos de contacto e intimidad.
Profesionales de la salud
El abuso grave de drogas por parte de los profesionales de la salud no es ciertamente un fenmeno nuevo, pero la cocana probablemente se ha infiltrado en este subgrupo ms extensamente que cualquier droga ilegal, con la posible excepcin de la marihuana. El abuso
de drogas constituye un riesgo en mdicos, enfermeras, farmacuticos,
dentistas y otros profesionales que tengan facilidad de acceso a las
drogas. Ello establece la causa de un problema no s610 profesional sino
pblico.
Existe desacuerdo sobre la incidencia real del abuso de drogas entre los mdicos y los profesionales de la salud. N o se sabe de cierto si
el peligro de convertirse en adicto es mayor en este subgrupo que en
la poblacin general. Este riesgo adictivo incluye el estrs y las exigencias laborales de unos profesionales responsables de la salud y
bienestar de la poblacin, con fcil acceso a una amplia variedad de
medicamentos psicoactivos. Por lo demis, los profesionales de la salud cuentan con una buena proporcin de individuos que se corresponden con el perfil demogrfico caracterstico del segmentv de la poblacin adulta que consume cocana. Este perfil incluye a personas
situadas entre los 25 y 45 aos, con trabajo, de clase media, bastante cultos, que se ganan bien la vida, que tienen una historia de consumo m*
derado de marihuana u otras drogas al menos ocasionalmente, en la
adolescencia, con una adaptacin social bastante estable, sin enfermedades psiquitricas importantes y sin adicciones previas a otras drogas.
As, el incremento de la incidencia del abuso de drogas en los profesionales de la salud puede deberse primariamente a las mismas tendencias socioculturales que han incrementado el abuso de drogas en
267
todos los sectores de la poblacin, tendencias nacidas en los aos sesenta e imbricadas en ideologas diversas que no podemos tratar aqu
con detalle. El riesgo aumentado de los profesionales se debe en primer trmino a su fcil acceso a las drogas pero tambin a ciertos factores psicolgicos comunes a los que desarrollan este tipo d e trabajo.
El tratamiento de la adiccin a la cocana de los profesionales d e la salud incluye varios problemas suplementarios.
4. El paciente facilitar al clnico una autorizacin escrita para informar de su problema de consumo de cocaina a la organizacin profesional adecuada, si deja el tratamiento prematuramente en contra
del consejo del terapeuta y tambin si fracasa en cumplir alguna de
las estipulaciones del contrato.
Este acuerdo fija unos lmites apropiados de las conductas peligrosas que podran resultar de un futuro consumo de cocana.
Algunos profesionales de la salud entran en tratamiento cuando algn empleado, miembro de la familia o colega, ya ha informado a las
autoridades. En estos casos, los pacientes tienen por lo general la exigencia legal de completar un tratamiento para poder mantener su licencia profesional o para reintegrarse al trabajo. Sus actividades estn
generalmente controladas por un comit de profesionales que estipulan ciertos requerimientos mnimos concernientes al tiempo y tipo d e
tratamiento, frecuencia de anlisis de orina, asistencia a grupos d e autoayuda, etc., que deben cumplirse para evitar futuras consecuencias
e n su licencia. Desde el momento en que muchos de los profesionales de la salud valoran de forma importante su profesin y tienen un
historial que certifica que han sido capaces de actuar correctamente antes de la adiccin a la cocana, el pronstico en el tratamiento es bueno en la mayora de casos.
269
Atletas profesionales
La utilizacin de cocana por atletas profesionales ha interesado a
la atencin pblica en los ltimos aos. El escndalo del consumo de
drogas en los deportes profesionales ha aumentado la impresin general de que los atletas que consumen drogas ilegales estan traicionando
la confianza de sus seguidores. Existe un contrato implcito, que determina que estos profesionales extraordinariamente bien pagados deben
mantenerse en la mejor condicin fsica y ser buenos ejemplos par
los millones de jvenes que les han convertido en sus dolos.
El porcentaje de atletas profesionales que consumen cocana puede no ser tan grande como en la poblacin general, pero si trasciende
el hecho de que un atleta consume drogas, ello puede ser un acontecimiento para los medios de comunicacin. Cabe pensar que los atletas que utilizan cocana lo hacen para mejorar su funcionamiento fsico, pero en realidad este hecho es raro. Cuando los atletas consumen
cocana, casi siempre lo hacen durante su tiempo libre, antes o entre
27 1
COMENTARIOS FINALES
1. USO DE COCANA
1. Cundo fue la primera vez que prob la cocaina?
16. Seale los efectos negativos que produce la cocana en sus relaciones con otras
personas:
-Discusiones con la pareja
-Aislamiento social
-Relaciones sexuales dificultosas
-Dificultad de hablar abiertamente y sinceramente con los dems
17. Seale los efectos negativos del consumo de cocana en el trabajo o estudios:
-Llegar tarde al trabajo o a la escuela
-Alargar los ratos libres
-Perder das de trabajo o de escuela
-Despido del trabajo
-Reducir la productividad en el trabajo -Dificultades en la relacin
o en la escuela
con los superiores
-Otros (descrbalos)
18. Seale los efectos negativos del consumo de cocana en su situacin econmica:
-Agotar todo el dinero del banco -Imposibilidad de pagar las facruras
-Tener deudas
-No tener dinero extra
-Otros (descrbalos)
cana
20. Le ha ocasionado el consumo de cocana:
-Algn accidente de coche?
-Alguna pelea fsica con alguien?
-Tener relaciones sexuales no deseadas?
-Ser herido fsicamente por alguien?
-Intentos de suicidio?
-Negocios de drogas?
-Robos en el trabajo o
en la familia o ainigos?
-No
-No
No
-No
-No
-No
-No
-S
-Alcohol
-Tabaco
-S
-No
-No
2. Seale si ha uilizado con cierta frecuencia alguna de estas siistancias (durante los
ltimos treinta das) e indique la cantidad y la frecuencia:
Cantidad
Frecuencia
-Marihuana
-Anfetaminas
-LSD u otros alucingenos
-Valium u otros tranquilizantes
-Barbitricos
-Herona
-Otros opiceos
-Alcohol
-Tabaco
3. Se siente en estos momentos dependiente de alguna de estas sustancias?
S
-No
-S -No
-S -No
Tipo d e tratamiento
No
Por favor, conteste s o no a cada iina de las siguientes preguntas. No debe dejar ningura pregunta sin contestar.
S
NO
- Tiene dificultad en decir que no ciiando le ofrecen cocana?
Suele consumir cualquier cantidad de cocana que tenga,
en lugar de intentar guardarse un poco para otro momento?
iHa intentado dejar de tonlar cocana pero le ha sucedido
que, de alguna manera, siempre ha vuelto a consiimir?
Alguna vez ha estado 24 horas o ms con un exceso continuado tle cocana?
Necesita consumir cocana para encontrarse bien?
Le preocupa el hecho de estar aburrido o triste al no consumir cocaina?
iLe preocupa el hecho cle sentirse menos capaz de actuar
sin cocana?
El hecho de ver, pensar o tener un eslmulo relacionaclo
con cocana le produce deseos de consumo?
Est alguna vez preocupado con pensamienios sobre la
cocana?
siente alguna vez un deseo irresistible de consumir cocana?
Se siente psicolgicamente adicto a la cocana?
Se siente culpable y avergonzado de su consumo tle cocana y se desprecia a s inismo por hacerlo?
iHa dedicado menos tiempo a relacionarse con gente que
no consume desde que est tomando cocana?
Est preocupado por la importancia de su dependencia de
la cocaina?
Suele pasar algunos momentos con algunas personas o va a
ciertos lugares en que usted sabe que hay cocana disponihle?
Toma cocana en el trabajo?
Le ha dicho alguien que su condiicta o su personalidad ha
cambiado, aun sin saber qiie es debido a las drogas?
i1.e ha llevado la cocana a abusar del alcohol o de otras
drogas?
Ha conducido algiina vez intoxicado por cocana, alcohol
i i otras drogas?
Ha abandonado alguna vez una responsal~ilidadde su
casa o del trabajo, debido al consiirno de cocaina?
21. Se han modificado sus valores o aficiones a causa del consumo de cocana?
22. Trafica con cocana al objeto de mantener su propio consumo?
23. Habra consumido alguna vez ms cocana si hubiera tenido ms dinero para gastar en ella, o acceso ms fcil a ella?
24. Oculta el consumo de cocana a sus buenos amigos o a su
familia porque le preocupa su posible reacccin?
25. Se ha interesado menos en actividades relacionadas con la
salud (por ej., ejercicio fsico, deporte, dieta, etc.) debido al
consumo de cocana?
26. Se ha despreocupado del trabajo o los estudios por culpa
del consumo d e cocna?
27. Miente o busca excusas en relacin con el consumo de
cocana?
28. Suele negar y quitar importancia a su problema con la cocana?
29. Le ha sido imposible parar el consumo de cocana incluso
sabiendo que tiene efectos negativos sobre su vida?
30. El consumo de cocana ha puesto en peligro su trabajo o
sus estudios?
31. Le preocupa el hecho de ser capaz o no de llevar una vida
normal y satisfactoria sin tomar cocana?
32. Tiene problemas econmicos por culpa del consumo de
cocana?
33. Tiene problemas con su marido, esposa o pareja debido al
consumo de cocana?
34. Ha tenido el consumo de cocana efectos negativos en su
salud fsica?
35. Tiene efectos negativos el consumo de cocana en su estado emocional o mental?
36. Se ha alterado su funcionamiento sexual por el consumo
de cocana?
37. Se ha convertido en una persona menos sociable debido
al consumo de cocana?
38. Ha perdido algunos das de trabajo debido al consiimo de
cocana?
MNDICE
c
CUESTIONARIO DE COMPULSIONES SEXUALES
3. Ha comprobado si alguna de las siguientes conductas forma parte de su experiencia con drogas? (Seale aquellas que se le ocurran)
-Masturbacin excesiva
-Relaciones sexuales excesivas
-Pelculas pornogrficas
-Espectculos pornogrficos
-Exhibicionismo
- Voyeurismo
-Sadomasoquismo
-Travestismo
-Relaciones frecuentes con prostitutas
-S -No
Explquelo
-S -No
6. Si ha contestado afirmativamente a la pregunta nmero 5 , jse ha convertido en
un problema ms acusado desde que empez a utilizar drogas?Explquelo
No
1. Por favor, indique cul de los siguientes tipos de juego ha practicado en su vida.
Para cada tipo marque una de estas contestaciones: "Nunca-. "Menos de una vez
por semana.. <Unavez por semana o ms.
Nunca
3.
4.
5.
2.
Menos de
Una vez
una vez
por semana
por semana
o ms
-Pregunta 8: s
-Pregunta 12 no punta
-Pregunta 13: si
-Pregunta 14: s
-Pregunta 15: s
-Pregunta 9:s
-Pregunta 10: s
-Pregunta 11: s
-Pregunta iba: s
-Pregunta 16b: s
- Pregunta 16c: si
- Pregunta 16d: s
- Pregunta 16e: s
- Pregunta 16f: s
Total =
-Pregunta I6g: s
-Pregunta 16h: s
-Pregunta 16i: s
Nota: Una puntuacin de 5 o mis indica una probable patologia de adicci6n al iuego
Una puntuacin de 1-4 indica presencia de algn problema relacionado con el juego
Este cuestionario Fue desarrollado por Henry R. Lesieur y Sheila B. Blume (Lesieur y Blume, 1987). Cortesa de South Oaks Foundation.
APNDICE F
S
-No
En caso afirmativo,
-bulimia?
-janorexia?
jcomer compulsivamente?
2. Hace excesos de comida, en una sola vez, tomando alimentos altos en caloras?
S -No
A. En caso afirmativo, con qu frecuencia le ocurre?
B. Alguna vez se ha visto forzado a vomitar, ha tomado laxantes o diurticos
despus de un exceso? -Si
No
En caso afirmativo, explquelo
-No
D. Ha intentado parar un exceso por su cuenta y no lo ha conseguido?
S
-No
E. Desde la primera vez que empez a realizar excesos de comida, jcul ha sido
la temporada ms larga en que haya podido abstenerse de hacerlos?
3. Est tan obsesionado por las proporciones de su cuerpo hasta el punto que esro
determina de alguna manera su vida psquica?
S
No
4. Tiene el temor de no poder parar de comer voluntariamente? -S -No
5. Ha intentado perder peso rpidamente o mediante dietas muy rgidas? -Si
-No
En caso afirmativo, jcon qu frecuencia?
6. Se podra valorar a s mismo como un -comedor compulsivo~,que se dedica a
comer sin control? -S -No
7. Est generalmente aterrorizado por el hecho d e ganar peso? -Si -N o
8. Est preocupado por el deseo d e mantenerse delgado? -S -No
9. Est crnicamente insatisfecho con el peso d e su cuerpo o con sil autoirnagen?
-S -No
10. Hace excesos o pasa hambre como respuesta al estrbs? S
-No
11. La gente parece preocupada por sus patrones de ingesta y le dice que tiene problemas con la comida? -S -No
12. Le causan problemas mdicos sus hbitos inusuales en el comer? S
-No
En caso afirmativo, d m%sdetalles
13. De qu manera su vida en el trabajo o en casa est trastornada por sus problemas alirnentarios?
14. Ha seguido alguna vez un tratamiento especfico para los problemas alimentarios? -S -No En caso afirmativo, d ms detalles
- 23. Cree que puede ponerse en situaciones d e alto riesgo sin sentirse tentado
de consumir?
- 24. Ignora los riesgos de estar en contacto con gente, lugares y cosas asociadas con su anterior consumo?
- 25. Piensa que mientras algunos adictos pueden necesitar la muleta^ de Alco-
46. Intenta que los dems se sientan culpables y a la defensiva cuando pretenden contenerle?
47. Cree que la recuperacin es tan slo una manera de mantenerse apartado
de las drogas y del alcohol?
48. Se est centrando ms en la recuperacin de alguien que en la suya propia?
49. Es usted generalmente negativo, acusador y est casi siempre insatisfecho?
50. Est enfadado y decepcionado porque ahora que ha dejado de consumir
drogas, la vida todava no va #del todo bien*?
51. Est enfadado con las vctimas de su adiccin porque no confian y no le
perdonan al instante?
52. Intenta en secreto reducir la frecuencia del consumo de droga sin dejarla
del todo?
53. Cree que es imposible tener una vida social o sexual satisfactoria sin drogas o alcohol?
54. Siente que su recuperacin es un test de resistencia en solitario?
55. Deja que el aburrimiento, el estrs y los acontecimientos se acumulen pr
poder justificar un retorno a las drogas como inevitable o como un aregaloo "alivian merecido?
56. Tiene otras conductas adictivas (juego compulsivo, comer, sexualidad),
que no menciona a su terapeuta o grupo?
57. Permanece en silencio respecto a sus problemas en grupo, considerando
que los problemas de los dems son ms serios e importantes que los de usted?
58. Trabaja activamente para construir una red de apoyo social firme de amigos no consumidores?
59. Tiende a sentirse culpable por su conducta pasada y de este modo es menos capaz d e centrarse en su conducta presente para la recuperacin?
60. Se resiste a la necesidad de cambiar su estilo de vida?
61. Contina experimentando frecuentes deseos de droga?
62. Cuando tiene un deseo d e droga tiende a sentir que su recuperacin esta
fallando?
63. Tiene fantasas sobre si es capaz de volver a consumir drogas en el hniro?
64. Cuando no trabaja, jse siente muy holgazn y solitario?
65. Se siente resentido, cohibido o compasivo hacia si mismo por no beber en
los restaurantes, reuniones sociales o encuentros de negocios?
66. Tiene un plan de accin especfico para controlar los deseos urgentes?
67. Es reacio a tender la mano para ayudar a miembros del gnipo o a otros, por
miedo de que le consideren dbil e imperfecto?
68. Ha contactado con alguien del grupo por razones sociales o de apoyo?
69. Si tiene una recada, les probable que salga del tratamiento debido a una
vergenza extrema y a sentimientos de fracaso?
70. Se siente resentido cuando le llaman adicto o alcohlico?
71. Tiene deseos urgentes con motivo de asistir a sesiones de grupo o encuentros de los 12 pasos?
72. Cree que su consumo de drogas es debido a un mal matrimonio, estrs en el
trabajo, dificultades econmicas o a otros problemas importantes de su vida?
APNDICE H
CUESTIONARIO DE FAMILIA
Parte 1 : INFORMACINGENERAL
1. Su nombre:
(Apellidos)
(Nombre)
2. Nombre del paciente
2. Fecha actual:
Edad:
3. Enviado por:
4. Profesin:
5. Empleo:
6. Direccin particular:
7. Telfono particular:
8. Telfono del trabajo:
9. Relacin con el adicto:
10. Est el adicto en tratamiento actualmente?
Si es as, dnde?
11. Cunto tiempo hace que lo sabe?
12. Convive con el paciente en la actualidad? Si es as, cunto tiempo hace?
13. Que crisis reciente ha motivado al adicto o a usted a buscar ayuda profesional?
Por favor, sea concreto.
fumada, inyectada
-Alcohol: cerveza,
vino, licor
-Tranquilizantes:
valium, tranxilium,
librium, etc.
-Hipnticos: seconal,
lumial, etc.
-Analgsicos:
codena, fmmial,
voltarn, etc.
-Herona
-Marihuana
-Alucingenos: UD,
PCP, etc.
-Inhalantes: xido de
nitrito, etc.
-Antidepresivos:
Anafranil, Tofranil,
Pmzac, etc .
-Otras pastillas
(especiJicar)
3. Marque los sntomas y consecuencias asociadas con los problemas de droga o alcohol del paciente.
-cambios de personalidad
-cambios de humor rpidos y extremos
-temperamento explosivo
-irritabilidad extrema
-prdida de memoria
-arranques de clera y rabia
-tendencia defensiva y a la discusin
-aislamiento social y con secretos
-mentiras y engaos
-abusos fisicos
-abusos verbales
-abusos sexuales
-totalmente centrado en si mismo
-conducta irracional y fuera de control
-problemas econmicos
-problemas familiares
-problemas de salud
-incumplimiento de las tareas de casa
-incumplimiento de las tareas de familia
-incumplimiento de las tareas del trabajo
-problemas legales
-prdida de trabajo
-prdida de propiedades personales
-aislamiento de la familia, amigos, etc.
-otros
Tratamientos externos:
Psicoterapia:
Otros:
9. Si los tratamientos previos para el problema de abuso de sustancias no tuvo xito, describa por qu cree usted que no obtuvo mejores resultados. Qu se debera hacer ahora que no se hizo antes para tener xito.
Razones del fracaso anterior:
Qu se debefia hacer:
-suplicando
-regaando y llorando
-luchando y discutiendo
-sermoneando y predicando
-tratamiento -silencioson
Annimos
-
-echndole d e casa
-suprimiendo toda la ayuda financiera
-abandonando todo intento de ayuda
-llamando a mdicos, hospitales o c h i c a s para pedir ayuda
-otros (descrbalos)
2. Qu cosas (si las hay) de las mencionadas anteriormente han ayudado a conseguir que el paciente se d cuenta del problema y d e que necesita ayuda?
4. Por favor, dnos su punto de vista personal del problema de droga o alcohol del
paciente contestando a las siguientes preguntas:
a. En mi opinin, el problema de droga o alcohol del paciente es:
-medio -moderado -grave
b. El problema de droga o alcohol del paciente es una .enfermedad. que requiere tratamiento y abstinencia total.
Verdad -Mentira
c. El problema de droga o alcohol del paciente es slo un sntoma de sus problemas psicolgicos.
-Verdad -Mentira
d. El problema de droga o alcohol se acabara si l o ella cambiase de amigos,
trabajo o pareja.
-Verdad -Mentira
5. De qu manera el problema del abuso de drogas por parte del paciente le ha
causado problemas a usted y a su familia? Por favor, marque y describa donde
proceda.
-su estado emocional y mental
-su estado de nimo
-su personalidad
-su satisfaccin conyugal
-su sexualidad
-su estado financiero
-su vida social
-su relacin con los dems
-sus hijos
-su trabajo o carrera
-su estado de salud
-su apariencia fsica
-su consumo de drogas o alcohol
-su patrn de dormir
-su patrn de comer
-el humor y la atmsfera en casa
-sus esperanzas, miedos y preocupaciones
-su perspectiva general en la vida
-otros
6. Cul de los siguientes problemas ha experimentado usted?Haga una sedal en todos los que proceda.
-depresin
-agotamiento mental
-enojarse fcilmente
-perodos de llanto
-dormir en exceso
-insomnio
-prdida del impulso sexual
-comer en exceso
-falta de atencin
-prdida del apetito
-jaquecas
-problemas de digestin
-explosiones emocionales
-cambios de humor
-dolores musculares
-dolores en el pecho
-hablar aturdido
-palpitaciones
4. Ha buscado tratamiento para el consumo de drogas o alcohol? Si es as, d detalles, incluyendo nombre del mdico y fechas de tratamiento.
5. Ha asistido a grupos de autoayuda por problemas de drogas, alcohol, alimentacin, juego o tabaco? Si es as, dnos detalles:
Washton, A. M., y Gold, M. S., Recent trends in cocaine abuse as seen from
the 800-Cocainen Hotline, en A. M. Washton, y M. S. Gold (comp.),
Cocaine: A clinician's handbook (pgs. 10-19), Nueva York, Guilford,
1987.
Washton, A. M., Gold, M. S., y Pottash, A. L. C., ~Intranasalcocaine addiction.,
Lancet, 2, 1374, 1983.
Washton, A. M., Gold, M. S., Ponash, A. L. C., y Semlitz, L., ~Adolescentcocaine abusersw, iancet, 2, 746, 1984.
Washton, A. M., Gold, M. S., y Pottash, A. L. C., $Crack:Early report on a new
dmg epidemicn, Postgraduate Medicine, 80, 52-58, 1986.
Washton, A. M., Hendrickson, E., y Stone, N., nclinical assessment of the cocaine abusern, en Donovan, D., y Marlatt, G . A. (comps.), Assessment of
addictive behaviors, Nueva York, Guilford, 1988.
Washton, A. M., y Tatarsky, A, ~Adverseeffects of cocaine abuse-, en L. S. Hamis (comp.), Pmblems of d m g dqbendence (pgs. 247-254), NIDA Recearch Monograph (n. 44), Washington DC, Departamento de Publicaciones
del Gobierno de los EEUU, 1984.
Weiss, R. D., y Mifin, S. M., Cocaine, Washington DC, Publicaciones Psiquistricas Americanas, 1987.
Wetli, C. V., -Fatal reactions to cocainen, en A. M. Washton, y Gold, M. S.
(comps.), Cocaine: A clinician's handbook (pgs. 33-50), Nueva York,
Guilford, 1987.
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