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Tratamiento,

recuperacin
y prevencin

ArnoId M. Washton

Arnold M. Washton

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Tratamiento, recuperacin y ~;evenc(n


4 1 37%

PAIDS
Barcelona

Buenos Aires
Mbxico

Agradecimientos . . . . . . . . . . . . . . . .
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . .
Captulo 1. Cocana: conocimientos bsicos . . .
Captulo 2 . Por qu se consume cocana? . . . .
Captulo 3. El cerebro adicto . . . . . . . .
Captulo 4 . La comprensin del trastorno adictivo .
Capitulo 5. Elementos del tratamiento eficaz . . .
Captulo 6. La valoracin diagnstica . . . . .
Captulo 7. Cumplimiento de la abstinencia . . .
Captulo 8. Prevencin de recadas . . . . . .
Captulo 9. Terapia de grupo . . . . . . . .
Captulo 10. Cocana y familia . . . . . . . .
Captulo 11. Tratamiento en poblaciones especiales .
Comentarios finales . . . . . . . . . . . .

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Apndice A: Evaluacin del perfil de consumo de cocana .


Apndice B: Test de la adiccin a la cocana . . . . .
Apndice C: Cuestionario de compulsiones seniales . . .
Apndice D: Inventario de conductas de juego . . . . .
Apndice E: Cuestionario de adiccin al juego . . . . .
Apndice F: Cuestionario de problemas alimentarios . .
Apndice G: Inventario de actitud de recada . . . . .
Apndice H: Cuestionario de familia . . . . . . . .
Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . .

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AGRADECIMIENTOS

Primero y ante todo, estoy agradecido a mi esposa, colega y editora, Nannette Stone, que me inspir en el trabajo d e escribir este libro. Incluso antes de escribir su propio libro (Cocaine: Seduction a n d
Solution, Clarkson N. Potter, 1984) me haba estado animando a escribir mis experiencias e ideas sobre el tratamiento de la adiccin a la cocana. Segu su consejo.
Mis hijas Tala y Danae sacrificaron algo ms que algunas tardes y
fines de semana durante el verano de 1988 mientras yo estaba frente
al procesador de textos. Agradezco su paciencia, su comprensin y su
voluntad de tolerancia hacia mi intermitente adiccin al trabajo. Prometo que no emplear ningn otro verano escribiendo un libro.
Gracias, en especial, a Donna Boundy, que me ayud a aglutinar
las ideas hasta conseguir un proyecto concreto.
Finalmente, no es menos importante el agradecimiento que debo
expresar a los innumerables adictos, cuyos sufrimientos y exitos han
constituido la base de este libro. Ellos me ayudaron a presta ayuda a
sus compaeros. Espero que la informacin que contiene este libro
ayude a aumentar la comprensin sobre la cocana y otras drogas que
alteran el estado de nimo, y tambin a crear mejores tratamientos
para los trastornos adictivos.

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En 1982, cuando trataba adictos a la herona en una clnica pblica de Harlem, empec a recibir llamadas telefnicas de gente desesperada que nunca haba probado la herona, nunca haba usado agujas para su adiccin y nunca haba tenido problemas con la justicia.
Estos individuos no se parecan en nada a los adictos de Harlem. Eran
normalmente de raza blanca, trabajadores, gente de clase media entre
los 20 6 30 aos de edad, con buenos empleos, buenos sueldos, con
familias normales, y sin unos antecedentes previos de adiccin a drogas o de enfermedad psiquitrica. Algunos eran ejecutivos de alto nivel, profesionales o agentes comerciales. La mayora eran jvenes de
familias acomodadas que haban utilizado drogas desde la adolescentia aunque slo ocasionalmente o de forma recreativa. Nunca pensaron que caeran en la adiccin. Pero entonces ya acusaban un serio
problema: estaban inhalando cocana, no podan cesar y no hallaban
profesionales que les brindasen tratamiento y consejo. En aquel momento se aseguraba que la cocana no produca adiccin. Algunos mdicos opinaron que se igualaba en potencial adictivo a los cacahuetes
o a las patatas fritas, que resulta difcil dejarlos de tomar cuando ya se
ha comido uno. Dado que los pacientes que llamaban no confesaban
experimentar abstinencia de cocana, su uso no se consideraba dependencia sino obsesin. Sin embargo, se conocan casos de personas
que estaban utilizando esta droga y que coincidan en la forma en que
haban desarrollado un cuadro de dependencia hacia ella.
Estos individuos se sentan absurdos y estpidos por caer en la
adiccin a una sustancia considerada como no adictiva, eran rechazados y no saban dnde pedir ayuda. Cmo podan encontrar un tratamiendo cuando nadie, ni siquiera los mdicos expertos, crea que la
cocana fuese adictiva y cuando no exista ningn enfoque teraputico a su alcance? Algunos acudan a terapeutas privados, aunque entonces, como ahora, pocos terapeutas tenan formacin o experiencia
en el tratamiento de la adiccin a estas drogas. Los terapeutas, en la
mayora de casos, no intervenan directamente en el problema de las
drogas, sino que intentaban iniciar una psicoterapia exploratoria, esperando que la solucin de los problemas psicolgicos subyacentes

implicara una resolucin del consumo de drogas. Sin embargo, este


efecto teraputico no apareca.
Algunos prescribieron frmacos tambin adictivos, como tranquilizantes o hipnticos, que fueron, asimismo, objetos de abuso, provocndose con ello la agravacin del problema. Algunos se negaron a
dar ningn tipo de tratamiento, sintindose incmodos o quizs atemorizados o mal preparados para tratar con pacientes adictos a esta
sustancia.
Ni los terapeutas profesionales ni la mayora de la poblacin general se daban cuenta de la extensin que haba alcanzado el uso de
cocana. An menos se saba del gran aumento de adictos entre los
consumidores asiduos de esta sustancia. En aquellos momentos no
exista ningn programa de tratamiento de adiccin al alcohol o a las
drogas en la ciudad d e Nueva York que dispusiera de una opcin especfica de tratamiento de adictos a la cocana. Naturalmente, tampoco haba nadie que intentase captar este subgrupo - c a d a vez mayor- de adictos.
sta era la situacin al final del ao 1982, cuando yo cre la primera lnea telefnica de ayuda a los consumidores de cocana en los
Estados Unidos, que era utilizada asimismo por las familias de los adictos. En dos meses, esta lnea local de ayuda lleg a recibir ms de 100
llamadas por da, como prueba de la rpida expansin en el irea metropolitana de Nueva York, debida en buena parte a los anuncios presentados en la radio local y en la televisin. Adems d e insistir acerca
de la gran necesidad de informacin fidedigna sobre la 'cocana y el
tratamiento de su adiccin, la lnea telefnica de ayuda nos permita
recoger datos de investigacin durante las entrevistas telefnicas que
se seleccionaban de forma aleatoria. Estos estudios mostraron el poder
adictivo de la cocana en datos numricos, y tambin su creciente consumo entre la clase media. La mayora de los comunicantes decan ser
incapaces de controlar su uso, haban fracasado varias veces en el intento, y se vean con frecuencia presionados por el intenso deseo de
consumo y por la necesidad de obtener la droga. La mayora ganaban
unos 25.000 dlares al ao y gastaban ms de 600 dlares en cocana
a la semana. Los problemas relacionados con la cocana que eran motivo d e queja en estas llamadas consistan en depresin, ideas paranoicas, prdida de la libido, ansiedad larvada y en crisis, cefaleas, infecciones sinusales, agotamiento fsico y mental, prdida de peso y
trastornos de memoria, junto con dificultades de tipo econmico, fa-

miliar y laboral. Muchos haban empezado a utilizar otras drogas,


como el alcohol, tranquilizantes, somnferos, e incluso herona para
tratar y aliviar el crash y otros efectos secundarios del uso intensivo de
cocaina. Algunos haban presentado crisis epilpticas o, incluso, haban
tenido conductas autoagresivas y autolticas.
Estas primeras experiencias con el telfono de ayuda captaron el
inters de los medios de comunicacin social tanto a nivel local como
nacional. Pronto aparec en revistas y programas de noticias, siendo
entrevistado por periodistas ansiosos por publicar las dramticas cifras
sobre inhaladores de cocaina, que haban desarrollado la adiccin a
esta droga, y tambin sobre la aparente epidemia del uso de cocaina
en el seno de la clase media. Cuando se difundi en el pas la noticia
de la existencia del telfono de ayuda, mucha gente de otras ciudades
y Estados empez a pedirla, de manera que acusamos estos problemas
no solamente en la ciudad de Nueva York sino en otros lugares de los
Estados Unidos. Todo ello se hizo evidente a raz de mi implicacin en
la lnea de ayuda 800-COCXINEque, a veces, reciba hasta 2.000 Ilamadas al da, desde puntos de toda la nacin.
Desde entonces, en el perodo de algunos aos, el uso de cocana
ha sido reconocido como una epidemia de extensin nacional, altamente peligrosa y adictiva. Su uso se ha extendido al sexo femenino,
a los grupos minoritarios, a los ms pobres y a gnipos de adolescentes. La cocana se ha infiltrado en todas las grandes ciudades, en los
suburbios, en poblaciones menores y, en definitiva, por todo el pas.
La que fue en una ocasin llamada =el champaa de las drogas. y #<el
high de los ricos. se ha convertido en una droga cuyo acceso es comfin
en todos los estratos sociales, afectando a personas de todos los grupos
socioeconmicos y de todas las regiones geogrficas de los EE.UU.
Hoy en da resulta mucho menos cara - e s casi un 50% ms barata
que hace pocos aos- y el hecho de fumar cocaina en base libre, que
era una prctica underground, se ha convertido en un fenmeno muy
extendido desde la aparicin de la base libre lista para el uso como el
crack, a la venta casi en cada esquina de todas las reas urbanas.
Mientras que existen datos referentes al descenso del consumo de cucana en algunos subgrupos de poblacin, su produccin y trfico
continan florecientes, incluso en franca expansin. Se podra concluir
que los que ya son adictos estn usando cada vez mayores cantidades
de cocana, o bien que los estudios que demuestran una disminucin
de su uso no estn reflejando los verdaderos patrones de consumo.

Adems, las estadsticas sobre el uso de crack indican incrementos estables en la oferta y la demanda.

Impacto del crecimiento del consumo de cocana


El aumento del uso de la cocana tiene un impacto importante en
la sociedad americana. Realmente, la cocana es la gota que ha hecho
rebosar el vaso de la larga resistencia al uso d e drogas ilegales en
nuestra sociedad. Los americanos se han visto envueltos en un .romance~con las drogas ilegales en los ltimos 25-30 aos, evidenciado
por una continua sucesin de pruebas con diferentes drogas desde los
aos sesenta, siendo la cocana el ltimo eslabn de esta cadena. El
auge d e esta droga ha hecho aparecer una toma d e conciencia general, precipitando un cambio en la opinin pblica sobre los intolerables niveles que alcanza el abuso de drogas entre adolescentes y
adultos. Se han desencadenado debates pblicos, se ha adaptado la legislacin antidroga, reforzndose el aparato legal y se ha procurado
establecer programas antidroga en las escuelas. Tambin se ha desencadenado una preocupacin sin precedentes sobre el uso d e alcohol y drogas en el ambiente laboral, especialmente cuando se ven
amenazados el bienestar y la seguridad pblicas. Existe un aumento
de la utilizacin de test d e orina en los empleados y una expansin d e
los programas de asistencia dirigidos a la identificacin y tratamiento
d e los que abusan d e las drogas. La epidemia ha contribuido a priorizar los programas de prevencin y tratamiento del uso d e drogas ilegales en el mbito nacional, siendo reflejo de ello la importancia que
ha adquirido en los debates electorales previos a las elecciones presidenciales americanas, as como en las del Congreso y del Senado.
El sistema sanitario es la estructura que ms ha notado el impacto
d e la epidemia de consumo de cocana en la poblacin general, al generarse un gran incremento en la demanda de asistencia a las personas adictas a esa droga. Los sistemas sanitarios se ven presionados por
el rpido aumento e n el consumo de cocana. La gente que busca ayuda para solucionar sus problemas con esta sustancia contina llenand o los servicios d e urgencias, las clnicas psiquitricas y de medicina
general y, tambin, los despachos privados d e mdicos y psiquiatras.
Los que se han visto ms afectados por la afluencia de consumidores
d e cocana son los centros de rehabilitacin y los programas de trata-

miento de alcoholismo y de toxicomanas, la mayora de los cuales se


haban puesto en marcha antes de esta epidemia de cocana.
Tradicionalmente, los programas de tratamiento de toxicomanas
se crearon para el tratamiento de adictos a la heroina y los programas
de alcoholismo para el de los alcohlicos. Nadie haba previsto la
epidemia actual y, por lo tanto, a todo el sistema de tratamiento le
pill desprevenido la gran afluencia de adictos. Para los profesionales
de estos programas, los adictos a la cocana representan un nuevo tipo de
pacientes cuya demografa, patrn de personalidad y experiencias vitales son diferentes de los que antes acudan a tratarse. Este fenmeno ha planteado demandas nuevas y sin precedentes al sistema sanitario actual, por lo que ha sido precisa una adaptacin o ampliacion
de dispositivos para cubrir las necesidades clnicas de estos pacientes.
Aunque posiblemente existen ms afinidades que divergencias entre
los diversos tipos de adiccin a sustancias qumicas, las diferencias son
de gran importancia para los resultados del tratamiento. Desde luego,
las prioridades de tratamiento en un adicto a la heroina con graves sntomas de abstinencia, o las de un alcohlico que padece un estado de
confusin mental o delirium tremens, son superiores a las necesidades
de un adicto a la cocana que, sin padecer molestias fsicas, se ve preso de intensos deseos y de la urgente necesidad de consumir. Sin
duda, las diferencias van ms all de lo que se deriva de las variables
farmacolgicas. La gente usa las drogas por diferentes motivos y para
obtener diferentes efectos. La eleccin de una determinada droga no
se hace solamente por casualidad, especialmente si se considera el
gran nmero de drogas entre las que se puede elegir.
La oleada de consumidores de cocana que solicitan atencin ha
producido cambios importantes en el campo del tratamiento de las
adicciones. A un nivel ms elemental ha presionado ha.cia una reevaluacin de las definiciones tradicionales de adiccin y de drogas adictivas. Cuando los consumidores de cocana empezaron a ponerse en
tratamiento porque no podan cesar en su consumo, a pesar de la ausencia de sntomas de abstinencia, los expertos tuvieron que observar
ms atentamente los deseos compulsivos y las conductas de bsqueda
de droga, impulsados por un conjunto de fuerzas relacionadas entre si
que iban desde cambios bioqumicos cerebrales a diversos factores
conductuales. La adiccin ya no pudo ser catalogada como una conducta para evitar el malestar fsico de la abstinencia. Esta idea renovada de las adicciones ha conferido validez a la adiccin de carcter no

qumico, como el juego compulsivo, la sexualidad compulsiva y el gasto compulsivo, que son reas del sufrimiento humano a las que hoy se
dedica una investigacin reglada.
La expansin de la cocana ha forzado a los sistemas de tratamiento vigentes a adaptarse mejor a las necesidades clnicas del trabajador
de clase media que consume drogas. Esto ha reforzado el inters en
acortar la estancia de los programas de ingreso e incrementar la utilizacin de programas intensivos en consultas externas con el fin de evitar la alteracin innecesaria de la vida laboral o familiar del paciente y
para impedir que se disparen los costos del tratamiento. Se ha producido un aumento del nmero de programas privados, que son cmodos, confidenciales y con un equipo de profesionales que dan respuesta a la demanda del adicto a drogas de clase media. Los programas
de tratamiento de abuso de drogas, que estaban situados en locales
poco cmodos, han tenido que cambiar su aspecto y estrategias para
atraer a cierta clientela ms culta y exigente. En los centros habituales
de asistencia de pacientes ambulatorios de los aos sesenta y setenta se
produca una alta cifra de recadas durante el tratamiento, seguramente porque sus programas carecan de lo que hoy conocemos como ingredientes bsicos del tratamiento efectivo. Los programas de pacientes
externos eran poco estructurados y no intensivos. En la mayora de los
casos, ofrecan slo una entrevista semanal y poco o ningn apoyo de
grupo. Raramente se exiga a los pacientes que mantuviesen la abstinencia de alcohol o marihuana. A las familias slo se las llamaba ocasionalmente. Ni al personal ni a los pacientes se les informaba sobre las
caractersticas de la enfermedad adictiva. Se subrayaba el hecho de que
los pacientes dejaran de consumir su droga de adiccin ms que el de
lograr una abstinencia completa y raramente se indicaba a los pacientes que deban participar en los grupos de autoayuda.
La expansin de la cocana ha obligado a los profesionales de la
salud de diferentes disciplinas profesionales a estar ms informados
sobre los problemas generados por el abuso de sustancias psicoactivas
y su tratamiento. En los aos sesenta y setenta, cuando el uso de drogas ilegales se asociaba a grupos de jvenes rebeldes que fumaban
marihuana o tomaban cido, o a los negros e hispanos de las grandes
ciudades que consuman herona, los adictos a las drogas se vean,
desde el punto de vista de los profesionales de la salud, como el sector marginal de la sociedad, difcilmente asequibles a tratamientos mdicos o psiquitricos. Cuando los refinados ejecutivos de clase media,

los empleados de grandes empresas, y los profesionales en general


empezaron a solicitar tratamiento d e su adiccin a las drogas, se provoc un importante cambio. En este momento d e afluencia de drogadictos al sistema sanitario y a las clnicas d e las diferentes especialidades, concretamente las dedicadas al campo de la salud mental, stas
reconocen la necesidad de estar mejor preparadas para el tratamiento
y diagnstico d e estos trastornos. Por desgracia, existen pocos mdicos con experiencia en el diagnstico y tratamiento de las personas
adictas, pero los programas d e formacin de profesionales y los diversos congresos estn empezando a cubrir estas deficiencias.
La expansin d e la cocaina ha ayudado a reducir la distancia entre
los profesionales del alcoholismo y los del tratamiento de abuso de
sustancias qumicas. El .drogadicto puro. o el alcohlico puro. tienen
los das contados. Muy pocos adictos a la cocana o al alcohol estn
nicamente implicados en sus respectivas drogas. Los adictos a la cocana toman alcohol para reducir los efectos estimulantes indeseables
de la cocaina. Los adictos al alcohol inhalan cocana para liberarse d e
los efectos depresores del alcohol. Los terapeutas especializados en
drogodependencias deben adquirir conocimientos sobre el alcoholismo para tratar correctamente a los adictos a las drogas. De forma similar, los que tratan el alcoholismo deben conocer otras formas d e
abuso de sustancias psicoactivas, como la cocaina, para intentar controlar mejor a los alcohlicos. No solamente la mayora de adictos a
productos qumicos combinan diferentes sustancias, sino que el alcohol se reconoce en este momento como un factor capital de recada en
el consumo de cocana para los adictos que haban logrado la abstinencia. Igualmente, la cocana constituye un importante factor de recada para los adictos al alcohol. Los cursos para profesionales sobre
cocana incluyen, en la actualidad, comentarios sobre temas de alcoholismo, mientras que las reuniones cientficas sobre alcohol realizan
incursiones en el campo de la adiccin a la cocaina y a otras drogas.
Como resultado d e ello, ha empezado a dar frutos la interaccin d e
grupos de profesionales d e los campos del alcoholismo y las drogodependencias, anteriormente separados tanto a nivel te8ricu como
dentro d e las estructuras sanitarias.
Es un asunto de capital importancia reconocer y tratar las enfermedades subyacentes que pueden identificarse en mltiples ocasiones
como trasfondo de los problemas d e toxicomanas, a las que se ha empezado a prestar importancia a raz del inters por la adiccin a la co-

cana. Existe, en la actualidad, un desplazamiento desde el simple intento de apartar al adicto de la droga hacia el objetivo de mantener
una abstinencia durante el mayor tiempo posible. Es relativamente fcil cuando no se presentan problemas de abstinencia, como sucede
con la cocana, conseguir el cese del consumo de drogas en la mayora d e los casos. Sin embargo, lo que va a conducir al xito a largo plazo del tratamiento es el hecho clave de mantenerse abstinente, lo que
se logra a travs de procesos de prevencin de recaidas. Este cambio se
ha producido, en parte, por la gran demanda actual de tratamiento
para los drogodependientes y, tambin, por el fracaso relativo de los
medios dedicados exclusivamente a la desintoxicacin. De hecho, la
vulnerabilidad a la recada, que existe durante toda la vida del adicto,
se considera como un problema presente en todos los procesos de dependencia de drogas, y el consenso se sita en su enfoque especfico
y directo por medio de la prevencin de recaidas.
Al ampliar la definicin de la adiccin, en gran parte a causa de la
expansin de la cocana, se ha producido otro cambio: una tendencia
de los tratamientos a buscar la abstinencia total de todas las sustancias
y no nicamente la abstinencia d e la droga elegida en principio por el
paciente. En las dcadas de 1960 y 1970, muchos programas de tratamiento exigan d e los pacientes la abstinencia de su droga de eleccin
(normalmente la herona), si bien ignoraban o permitan el uso de alcohol, marihuana, e incluso de cocana, ya que esas drogas se consideraban relativamente benignas, no adictivas y su uso no se contemplaba como contrario al tratamiento. El hecho de que beber alcohol o
usar otras drogas pudiera precipitar el deseo intenso del paciente hacia su droga de eleccin, reducir su capacidad para resistir la tentacin
o dar lugar a adicciones secundarias, no se consider de forma suficiente. Esta falta d e reconocimiento como factor de recada, de los peligros de cualquier droga que alterase el humor, adems de la falta de
aplicacin del modelo de enfermedad como base fundamental del tratamiento, contribuy probablemente, d e forma importante, al escaso
xito de la mayora de los programas de tratamiento. El modelo de enfermedad postula que, cuando la persona ha cruzado el umbral de uso
a abuso de productos qumicos, no puede regresar a un uso controlad o sin que se desencadene de nuevo la adiccin. Adems, este modelo no abarca nicamente a la droga de eleccin, sino que se hace extensivo a todas las sustancias qumicas o drogas que alteran el humor:
con ello la necesidad de la abstinencia total deja de ser el primer fin

del tratamiento. Aunque usado desde hace tiempo en todos los programas de alcoholismo, este modelo de enfermedad no se aplicaba en
los tratamientos de adiccin de drogas. La aceptacin del modelo de
enfermedad est transformando el tratamiento de los trastornos por
abuso de sustancias qumicas y, como resultado, las cifras de recadas
que se dan e n estos programas van siendo cada vez m i s favorables.
La epidemia d e cocana nos indica que somos ms vulnerables que
nunca a las drogodependencias y a todas las adicciones en general, y
que la susceptibilidad a padecer procesos de dependencia est aumentando en nuestro ambiente cultural. No es nicamente la fuerza de
los informativos lo que nos impulsa a ver los programas especiales sobre la cocana y el crack en televisin, a or los programas de radio, o
a leer artculos en los peridicos y revistas, sino que estamos atentos
a los medios informativos porque la epidemia de cocana nos muestra
algo doloroso: la adiccin a drogas puede sucederle a cualquiera, todos somos vulnerables. Debido a que no existe un nico patrn demogrfico del consumidor d e cocana, los clnicos se prepararn para
tratar diversos tipos de pacientes: trabajadores de toda ndole, parados, gente d e suburbios, del centro de la ciudad, hombres y mujeres
de todas las edades, con mltiples adicciones, con o sin patologa psiquitrica. Algunos se preguntan si la epidemia de cocana, como cualquier otra enfermedad que aparece cuando se debilita la inmunidad,
est mostrando lo equivocado de la mentalidad americana, d e su cultura, o de su forma de vida. Estas preguntas bsicas debern contestarse
en los siguientes decenios. Al menos, el fenmeno de la adiccin a la
cocana nos ha inducido a pensar en esos temas de forma especial.
El tratamiento de los drogodependientes no se ha considerado
nunca tarea fcil. El agotamiento del equipo teraputico, que se produce con gran frecuencia, aparece como la prueba de que en esta rea
se debe trabajar duramente y sin demasiadas gratificaciones. El hecho
es que con un enfoque teraputico y con un paciente razonablemente motivado, el pronstico de recuperacin de los adictos a drogas, incluyendo los adictos a la cocana, puede ser mejor que el de la mayora
de problemas de salud mental. Las probabilidades d e xito dependern, desde luego, d e diferentes factores, incluyendo la severidad de la
adiccin, la motivacin del paciente para recuperarse, y la extensin
en que el programa proporcione los ingredientes bsicos necesarios
para el tratamiento, tal como se describen en este libro. El mejor pronstico es para los pacientes con un gran deseo de acabar con el con-

sumo de cocana, con el apoyo social necesario para hacerlo, con un


historial previo a la adiccin de buena adaptacin y con la voluntad de
aceptar la necesidad de cambio de estilo de vida y de abstinencia absoluta. Esta posibilidad de xito se ha demostrado en un estudio sobre
127 adictos a la cocanaSqueiniciaron tratamiento en mi programa para
pacientes ambulatorios. El 65% de estos pacientes continuaron en el
programa de 6 a 12 meses y el 75% de estos ltimos seguan todava
libres de drogas de 1 a 2 aos ms tarde.
Propsito de este iibro
La intencin de esta obra es facilitar al lector interesado una descripcin detallada del tratamiento efectivo de la adiccin a la cocana.
Para la persona adicta a la cocana o para quien se halle preocupado
por alguien que presente este problema, nuestro libro puede servir
como gua informativa del proceso de tratamiento. Las caractersticas y
funciones de este libro son:

Proporcionar informacin bsica sobre la cocana y la adiccin


a esta sustancia.
Describir el modelo de enfermedad de la adiccin a la cocaina,
incluyendo una explicacin sobre cmo ese modelo intensifica
los procesos de tratamiento y de recuperacin.
Describir, de forma comprensible, los efectos de la cocana en el
cerebro humano con el fin de mejorar el conocimiento del lector sobre las bases biolgicas que generan la dependencia.
Definir los criterios d e hospitalizacin o, lo que es lo mismo, determinar cundo puede tratarse el paciente en consulta externa
con posibilidades de xito.
Discutir las tcnicas especficas para prevenir las recadas.
Describir los papeles complementarios de los tratamientos de
autoayuda y de los de tipo profesional, y cmo se potencian los
efectos beneficiosos de ambos.
Subrayar el impacto de la adiccin a la cocaina en la familia y
cmo sus miembros pueden ayudar en el proceso teraputico.
Definir cmo debe ser un buen programa de tratamiento, y
cmo se debe actuar, orientando a los que buscan este tipo de
ayuda.

Para el clnico, con o sin previa experiencia en el tratamiento d e


los pacientes dependientes d e la cocana, este libro presta una gua
detallada y muy prctica del diagnstico clnico y del tratamiento ambulatorio. Su finalidad principal es ayudar al lector a canalizar el conocimiento clnico y la experiencia hacia una forma eficaz de tratamiento, guindolo a travs de las diferentes fases, es decir, el diagnstico,
la planificacin del tratamiento, la obtencin de la abstinencia inicial, la
prevencin d e recadas y el asentamiento de una recuperacin a largo
plazo.
Se presentan los formularios de exploracin y los comentarios para
los pacientes utilizados para facilitar la aplicacin prctica de las tcnicas d e tratamiento. El libro describe tambin las diferencias fundamentales entre tratar alcohlicos y adictos a la cocana. Se comentan
las tcnicas de terapia de grupo, de terapia individual y d e terapia familiar, as como los contratos de tratamiento, los anlisis d e orina y los
programas de control de recadas. Tambin se tratan especficamente
los temas d e adolescentes, las mujeres, los atletas y los profesionales
del campo de la salud adictos a la cocana, que requieren ciertas peculiaridades en el tratamiento.
La mayor parte del material clnico de este libro se basa en mi propia experiencia, al tratar cientos o miles de adictos a la cocana y al desarrollar programas de tratamiento efectivos para dichos pacientes. El
inters de esta obra se centra en el tratamiento ambulatorio y en las
tcnicas especficas que parecen funcionar mejor en este marco teraputico. Esto constituye un reflejo no slo de la importancia del trabajo clnico en los ltimos aos sino tambin de la tendencia a nivel
nacional estimulada por una combinacin de consideraciones clnicas
y econmicas. El tratamiento externo, comparado con el tratamiento
en rgimen de internado o residencial, es ms aceptado por la mayora de adictos a la cocana, y es tambikn ms asequible econbmicamente a los estamentos sanitarios gubernamentales, y a otras entidades, como las compaas aseguradoras. Con la extensin que estn
adquiriendo los programas ambulatorios, se puede administrar ms
ayuda a menor coste, haciendo accesible el tratamiento a un mayor
nmero de pacientes.
Los pacientes que padecen dependencia d e la cocana no pueden
esperar a que los estudios cientficos consigan tratamientos ms efecti\-os, puesto que precisan ayuda de inmediato. Lo que ya conocemos
sobre el enfoque de este problema es ms que suficiente para ofrecer

la esperanza de recuperacin a muchos de ellos, o a casi todos. Adems, es muy poco probable que ningn mtodo de tratamiento simple
se muestre eficaz para los adictos a la cocana. La clave del tratamiento
eficaz es la planificacin individualizada del tratamiento, que empareja correctamente las necesidades clnicas del paciente con las estrategias teraputicas adecuadas a esas necesidades. El punto de partida de
todos los buenos tratamientos es la evaluacin completa y compleja
de la naturaleza y severidad del problema del paciente, tema tratado
extensamente en este libro. No se pretende decir la ltima palabra sobre el tratamiento de la adiccin a la cocana, sino facilitar al lector informacin prctica basada en la experiencia clnica directa. Para conseguir este fin, no he dudado en aportar mis impresiones clnicas,
opiniones y consejos, aun en ausencia de una completa validacin
cientfica. En los siguientes aos existirn sin duda conocimientos que
ampliarn, modificarn o reemplazarn muchas de las tcnicas aqu
descritas. Por ahora, si este libro contribuye a hacer ms comprensible
y asequible el tratamiento d e la adiccin a la cocana, habr conseguido su fin primordial.

C-A:

CONOCIMIENTOS BSICOS

Para tratar correctamente a los pacientes dependientes d e la cocaina, es esencial el conocimiento de las particularidades del consumo de
esta sustancia. Los terapeutas profesionales que quieren ser eficaces
con los adictos a la cocana deben conocer de forma exhaustiva todos
los datos relativos a la cocana, incluyendo su singular farmacologia,
sus efectos positivos y negativos, las diferentes formas y vas d e administracin, los factores culturales, farmacolgicos y psicolgicos que
generan los patrones d e uso compulsivo y los rituales asociados a la
compra, preparacin y consumo de cocana en sus variadas formas.
Cada droga tiene su propia esttica y un encanto especial para un
subgrupo de consumidores. La eleccin de droga por parte del paciente no es aleatoria y aunque pueden existir muchas similitudes entre
adictos que eligen una determinada droga psicotropa, las diferencias
son tambin importantes. Los adictos a la cocana no son simplemente alcohlicos o heroinmanos que eligieron una sustancia psicotropa
diferente d e modo accidental. ste es un factor importante a tener en
cuenta cuando se lea este libro ya que se intenta presentar las caractersticas especficas d e la adiccin a la cocana y d e su tratamiento.
El dependiente de cocana que solicita tratamiento quiere estar seguro de que el profesional que le ofrece ayuda conoce bien el campo
de las drogodependencias. El futuro paciente no se va a sentir suficientemente apoyado y seguro si cree que la formacin del profesional es meramente superficial. El mdico debe saber informar y educar
al paciente, y no a la inversa.

Bases farmacolgicas
Polvo de clorhidrato de cocana
La mayor parte de la cocana disponible en EE.UU. se importa y
vende en forma de polvo de clorhidrato de cocana. Es una sustancia

cristalina, blanca e inodora, derivada de las hojas de la planta de la


coca, Erythroxylon cocca, que crece principalmente en las regiones
montaosas de Amrica Central y Sudamrica.
El polvo d e cocana se vende e n el mercado ilegal a precios de 75
a 100 dlares el gramo, con una pureza aproximada entre el 30 y 75%.
La cocana pura d e farmacia, d e casi el 100% que proviene de los
abastecedores legales, se ha encontrado en ocasiones a la venta en el
mercado negro, si bien los controles ms severos implantados en los
ltimos aos han reducido drsticamente esta posibilidad. Los que utilizan cocana de farmacia son probablemente profesionales del campo
de la salud que se autoprescriben o que utilizan la cocana que adquiere el hospital.
La cocana se clasifica legalmente en la U.S. Food a n d Dmg Administration como droga de categora 11 (de alto potencial d e abuso con
utilidad mdica limitada). Se utiliza, a veces, como anestsico local en
ciruga ocular y nasal.
Acciones farmacolgicas
La cocana tiene principalmente dos acciones farmacolgicas. Es
un anestsico y un estimulante del sistema nervioso central (SNC).
Es la nica droga conocida que posee estas dos cualidades.
La cocaina ejerce sus acciones anestsicas locales - d e adormecimiento o bloqueo- d e modo similar a la novocana o xilocaina que
se utilizan de forma rutinaria en las intervenciones dentales, bloqueando la conduccin de los impulsos sensoriales en las clulas nerviosas.
Este efecto es ms pronunciado cuando la droga se aplica a la piel o a
las membranas mucosas. El clorhidrato d e cocana se ha utilizado habitualmente, desde hace tiempo, como anestsico en la ciruga local
nasal, de garganta y laringe. Por su efecto anestsico local, cuando se
inhala cocaina se adormecen temporalmente los conductos nasales y
de la garganta, efecto conocido por todos los consumidores con experiencia. Los que comercian con ella, buscando siempre su provecho, aaden a la cocana anestsicos locales ms baratos, como la procana, lidocana o tetracana para reducir su pureza y aumentar as los
beneficios, al tiempo que se mantienen los efectos esperados en la
droga.
Los efectos estimulantes de la cocana sobre el SNC estan mediati-

zados, ante todo, por sus efectos sobre los neurotransmisores -mensajeros qumicos- cerebrales, como la noradrenalina y la dopamina.
El mecanismo de accin de la cocana que causa esos efectos no se conoce completamente, pero se cree que la cocana incrementa la liberacin de estos neurotransmisores en las terminales nerviosas -sinapsis- y prolonga sus acciones. Estimula, tambin, la actividad
simptica de los nervios perifricos, dando lugar a un incremento del
ritmo cardaco, de la presin sangunea, de la frecuencia respiratoria,
de la temperatura corporal y de la glucosa srica. Tambin produce dilatacin de las pupilas. Adems de este efecto estimulante cerebral directo, estos cambios proporcionan al consumidor un fuerte sentimiento de estar ms alerta y de mayor energa.
Estas respuestas son muy similares a las respuestas psicolgicas
normales a la amenaza, el mecanismo primitivo de supervivencia conocido como #de lucha o huida.. Su parecido a esta reaccin de aviso
o defensa natural puede explicar la tendencia de la cocana a altas dosis a causar sentimientos de intensa ansiedad y actitud paranoide.
Otro de los efectos estimulantes de la cocana es la vasoconstriccin, una contraccin con disminucin del calibre de los vasos sanguneos, que ayuda a prolongar la accin anestsica local de la droga,
haciendo que no se absorba con rapidez. El efecto vasoconstrictor se
ha utilizado a veces en medicina para limitar el sangrado en intervenciones quirrgicas delicadas de la nariz y los ojos.
Aunque la cocana se clasifique hoy como una sustancia controlada de rango 11, se haba clasificado errneamente como un narctico
durante muchos aos, juntamente con la herona, opio, morfina y
otros opiceos. Aunque es correcto catalogar a la cocana como una
sustancia adictiva peligrosa, llamarla narctico es tcnicamente incorrecto. La palabra enarcticon deriva del griego narkoticos, que significa ((inductordel sueo.. Los opiceos como la herona son narcticos
ya que deprimen el sistema nervioso central, disminuyendo el nivel de
alerta y de inters por el medio inmediato. La cocana, droga fuertemente estimulante, produce precisamente el efecto contrario.

Formas de uso
Existen tres mtodos corrientes de administracin de cocana: inhalada, fumada o inyectada por va endovenosa.

Inhalar (esnZfar8)
El uso intranasal o inhalacin de cocana hacia las fosas nasales,
tambin denominado con el anglicismo ~esnifarn,es, con mucho, el
mtodo ms popular de consumo de cocana, en parte porque existe
la creencia falsa de que la cocana usada de este modo es relativamente inocua y no adictiva. Mucha gente an cree en el mito de que
el uso intranasal es un uso controlado, aunque actualmente se sabe
que muchos -esnifadores. de cocana desarrollan dependencia.
Los inhaladores de cocana preparan normalmente la droga colocndola en una superficie lisa y plana - c o m o un espejo, o una pieza
de cristal o mrmol- cortan la sustancia con una hoja de afeitar hasta obtener un polvo muy fino y lo agrupan en lneas muy estrechas, de
cuatro a cinco cm de longitud. Un billete o un papel enrollado o una
paja se utilizan para uesnifarlaa por la nariz, o bien se toma una pequea cantidad de cocana con una c cucharilla de coca., que se acerca a la apertura de las fosas nasales para ser inhalada. Cuando se inhala, la cocana se absorbe por los pequeos vasos sanguneos de la
membrana mucosa nasal. De ah circula hacia el sistema venoso general y a la vena cava, hacia el corazn derecho, los vasos pulmonares,
el corazn izquierdo y finalmente el cerebro. Aproximadamente 5 minutos despus de ~esnifarncocaina se empieza a notar el efecto. La
concentracin de cocana en sangre alcanza su mximo entre 15 minutos y una hora despus de su uso, mientras que el efecto estimulante puede durar de 20 a 30 minutos.
El hecho de slo eesnifarn cocana no evita el proceso adictivo; ste
solamente se retrasa respecto al fumar o a la inyeccin endovenosa. Si
el perodo de tiempo es largo y las dosis son suficientes, el uso intranasal causa dependencia. De hecho, la mayora de los que se hacen
dependientes de la cocaina son, principalmente, consumidores por va
nasal.
El ritual preparatorio de la cocana por va nasal, como los rituales
para el consumo fumado o endovenoso, parece que juega un papel
relevante en el proceso de condicionamiento y dependencia. Un adicto a la cocana en proceso de recuperacin puede sentir deseos muy
intensos y necesidad de consumir droga en cuanto ve la parafernalia
de la preparacin de la sustancia o una imagen de la droga en televisin o en una revista.
Algunos consumidores de cocana intentan conseguir una imagen

de estado de bienestar o de hechizo^^, usando billetes de banco de alto


valor, instrumentos de succin chapados en oro o cucharillas de cocana, objetos que incorporan a sus rituales de consumo. Paradjicamente, los consumidores que se hacen adictos a la cocana normalmente
pierden su estado de bienestar econmico si lo tenan y cuando aparecen los problemas de depresin, prdida de peso y paranoia, se ven
forzados a dar una imagen totalmente diferente.
Debido a los compuestos irritantes existentes en la cocana vendida en el mercado ilegal, el hecho de aesnifarlam de forma regular produce ulceraciones o escaras en la membrana nucosa de la nariz, lo que
puede causar sangrados nasales y, en algunos casos, perforacin del
tabique, con la aparicin de un orificio en el cartlago que separa ambas fosas nasales.

Fumar cocana
Algunos consumidores prefieren fumar cocana a aesnifarla~.Para
fumar la cocana, el polvo debe elaborarse primero hasta lograr una forma fumable conocida como .base libren o crack. Esto se realiza fcilmente por una conversin qumica simple utilizando bicarbonato, agua y
calor. Antiguamente, se utilizaba ter en lugar de bicarbonato como disolvente y reactivo para producir la base libre, pero su calidad explosiva, que atrajo la atencin pblica con motivo de las quemaduras sufridas por Richard Pryor (un adicto declarado a la base libre), dio lugar
a su sustitucin por bicarbonato sdico, una sustancia qumica no explosiva que es ms barata y accesible que el ter.
El polvo de cocaina no puede fumarse de forma eficiente porque
se descompone cuando se calienta. Eso significa que la mayor parte de
la droga activa se destruye a las temperaturas que produce una cerilla
o un encendedor. Por ello el consumidor que intenta fumar polvo de
cocaina consigue poco o ningn efecto euforizante. Para convertir el
polvo de cocana en una forma que pueda fumarse, el alcaloide bsico
de la cocaina debe serpararse qumicamente de su sal. De esta liberacin qumica se deriva el nombre de .base libre11que toma el producto final de ese proceso.
Quizs porque el fumador de cigarrillos es tan normal en nuestra
sociedad y porque la marihuana se ha considerado como menos peligrosa que otras drogas ilegales, mucha gente cree que fumar una dro-

ga no puede ser tan nocivo como inyectrsela. De hecho, el fumar una


droga produce una alta concentracin de ella en el cerebro d e forma
ms rpida que por cualquier otra va de administracin, incluso la intravenosa. Cuando se aspira directamente la cocana entra inmediatamente en la circulacin pulmonar, evitando el sistema venoso perifrico, y alcanza el sistema nervioso central en unos 8 o 10 segundos.
Como se ha mencionado antes, el cracky la base libre son el mismo compuesto. Pero existe an algn problema en su terminologa. El
nombre del *base libren se refiere a la base d e cocana o al alcaloide
que se libera qumicamente de su sal de forma que puede volatilizarse en el humo sin perder sus propiedades. De forma similar, la palabra inglesa freebasing significa fumar base libre, y no se refiere al proceso de elaborar la base libre. Los consumidores de crack difcilmente
utilizan el nombre de .base libren para describir el uso de la droga; simplemente dicen que fuman crack. Pero a efectos clnicos, no existe
ninguna diferencia entre fumar crack y fumar base libre.
Aunque el crack se halla y se obtiene de forma inmediata en las
calles, muchos consumidores de base libre continan comprando el
polvo de cocana y elaborndola. El proceso de preparacin constituye una parte de su ritual de consumo de la droga. Se ha estructurado
un sistema entre los consumidores de cocana, en donde los usuarios
del crack estn en la clase inferior m u c h o s son de clase socioeconmica baja-, y los fumadores de base libre todava tienen una situacin superior como consumidores de clase media. Ambas sustancias,
el crack y la base libre elaborada manualmente, se fuman normalmente vertiendo la sustancia en el pequeo bol d e una pipa de agua
de cristal, especifica para este uso. En esa pipa el humo pasa por un
recipiente lleno de agua para enfriar los vapores calientes. El consumidor quema la droga e inhala profundamente el humo, retenindolo
en los pulmones el mayor tiempo posible para aumentar al mximo la
absorcin, como hacen los fumadores de marihuana.
El estado de nelevacin~(bigb) por fumar crack o base libre es poco
duradero, de 2 a 5 minutos, tras los ciiales el nimo del consumidor disminuye rpidamente. El descenso. (crasb) d e la base libre o del crack
es tan intenso como su efecto euforizante y se instaura rpidamente, tan
pronto como se limita el high. Los sntomas del crmb son los mismos
que los que se producen tras aesnifar*cocana (irritabilidad, depresin y
ansiedad con deseo intenso de droga), pero ms violentos.
Muchos fumadores d e base libre no son conscientes del hecho de

que al elaborar la base libre a partir del polvo de cocana no se elimina la mayora de impurezas o contaminantes que se encuentran en la
droga comprada en la calle. Ni la base libre autoelaborada ni el crack
son sustancias puras. Muchas d e las impurezas agregadas resisten el
proceso d e extraccin y pasan al flujo sanguneo y al cerebro e n dosis
ms concentradas, hacindose peligrosas y pudiendo desencadenar
fcilmente una reaccin txica.
La aparicin del crack en el mercado de la droga ilegal ha aumentado el nmero de individuos que fuma base libre. Llevando la forma
ms adictiva de cocana al alcance de la poblacin general, sin necesidad del proceso de elaboracin o del tiempo requerido para ello, a un
precio muy asequible en casi todo el mundo, los traficantes han extendido su mercado de forma desbordante en un corto perodo de tiempo.
El crack se ha convertido en una forma de cocana que se asemejara a las comidas precocinadas -preelaborado, barato, de alcance
rpido y poca duracin- dejando al consumidor con un intenso deseo de droga.
Desde la introduccin del cmck, ha quedado cercado cierto sector
de la poblacin, el de la gente ms pobre y los jvenes. Estos subgrupos, que podan ver en la cocana un articulo fuera de sus posibilidades, han encontrado en el crack la sustancia anloga a su alcance.
El crack no es barato, aunque lo parece porque se vende en pequeas cantidades. Peso por peso, es dos veces ms caro que el polvo de cocana. Adems, dado su alto potencial adictivo de instauracin
rpida, el crack se compra con ms frecuencia y e n mayor cantidad,
generndose un hbito muy caro en poco tiempo. Muchos adictos al
crack describen un coste de cientos de dlares al da, con lo que se
convierte en una de las dependencias ms caras.
Debido al crash y a los deseos intensos de ms cocana, los fumadores d e crack y de base libre encadenan frecuentemente sus consumos hasta que sus reservas de cocana se acaban. Este tipo de excesos
maratonianos d e consumo, que duran horas o incluso das, se llaman
carreras. o mns. Los fumadores de base libre pueden utilizar 10 veces
ms cocana que la mayora d e los aesnifadoresm, debido a esos excesos de consumo. Un exceso -m+
puede costar al consumidor de
base libre cientos o incluso miles d e dlares por da, y puede dejarlo
en un estado de anulacin total.
De ello se deduce que los fumadores d e base libre y de cmck, aadems de volverse rpidamente adictos, pueden presentar con frecuen-

cia sntomas severos de enfermedad psiquitrica, como ideas paranoides, depresin intensa e inestabilidad emocional. Como consecuencia
d e ello, son capaces de realizar actos violentos, homicidas o suicidas.
Tambin, debido a las altas concentraciones que se acumulan en el cerebro, es ms fcil que se produzcan crisis epilpticas y fallos cardacos o respiratorios en los fumadores que en"los esn ni fa dore s..
Los ataques cardacos con crisis d e prdida de conciencia son tambin ms frecuentes. La presin sangunea puede aumentar mucho debido al efecto vasoconstrictor de la cocana, con riesgo para el flujo
sanguneo cerebral y cardaco. Los problemas cardiocirculatorios preexistentes e incluso posibles patologas larvadas pueden ser agravados
por la taquicardia o por las arritmias cardacas.
Adems, el hecho de retener el vapor a alta temperatura en los espacios respiratorios puede causar irritaciones importantes a nivel pulmonar, sibilancias, congestin pulmonar y expectoracin de mucosidades d e color negro. Cuando se irritan los pulmones por el hbito d e
fumar cocana, existe una mayor vulnerabilidad a las infecciones bronquiales, a la neumona y a otras patologas respiratorias. Los fumadores de cocaina pueden contraer trastornos pulmonares severos. Por estudios recientes se sabe que las clulas pulmonares resultan lesionadas
por la exposicin repetida a la cocana y a sus impurezas, limitndose
la capacidad d e difusin y el intercambio del anhdrido carbonice por
el oxgeno en las clulas sanguneas. Todo ello se manifiesta por disnea y tos frecuente. No se sabe si estos trastornos son irreversibles.
Debido a que la adiccin producida al fumar cocana es, con frecuencia, de intensidad severa, los deseos son intensos y las recadas
son ms probables. Sin duda, tambin resulta ms difcil conseguir una
recuperacin completa.
Cocana inyectable

Debido a que el polvo de cocana es soluble en agua, puede disponerse en una jeringuilla para inyectarse, a veces mezclado al mismo
tiempo con herona, una combinacin llamada speedball. El atractivo
d e esta combinacin proviene de la capacidad de la herona para disminuir la inquietud y el crash de la cocana, dando lugar a una ligera
euforia. Algunos consumidores de speedball consiguen una atranqiiilidad. no deseada. La m e z a de cocaina y herona inyectable es especial-

mente peligrosa, por varios motivos. Primeramente, la herona reduce la frecuencia respiratoria. Tambin lo hace la cocana, a dosis altas;
juntas, estas drogas pueden producir un paro respiratorio. En segundo
lugar, los opiceos disminuyen el umbral para las crisis comiciales o
epilpticas. Debido a que la cocana puede, por s misma, inducir crisis epilpticas, el hecho d e combinarla con herona facilita mucho la
aparicin de dichas crisis. En tercer lugar, la desinformacin existente
sobre el speedball pone a sus consumidores en un peligro grave. Los
consumidores pueden pensar que usar ambas drogas juntas es ms seguro que utilizarlas por separado, siguiendo el supuesto falso de que
#secontraponen sus efectos.. Al creerlo, suelen utilizar, como mnimo,
la cantidad habitual mxima de cada una de ellas, constituyendo una
dosis lmite de sustancias qumicas. Como resultado de ello, el 66% d e
las muertes relacionadas con la cocana se han atribuido, en un artculo mdico reciente, a combinaciones de speedball.
Pocos consumidores de cocana por va parenteral iniciaron esta
va d e administracin sin contar con un historial previo d e consumo endovenoso de herona. Puede ser que la popularidad del consumo
endovenoso de cocana disminuya por el miedo a contraer el SIDA, y,
tambin, porque la sensacin intensa que produce la cocana inyectada tambin se obtiene tras fumar cocana en base libre, sin riesgo de
infeccin por agujas contaminadas. Los consumidores de drogas por
va endovenosa siempre han estado expuestos al riesgo de infecciones
graves - c o m o hepatitis- por la costumbre de compartir jeringuillas
hipodrmicas sucias o usadas. Existe actualmente un riesgo adicional:
el d e contraer el SIDA, que se transmite por la sangre. Los consumidores por va endovenosa, con la urgencia que confiere el intenso deseo de cocana, raramente piensan, en el momento de buscar un alivio instantneo a su malestar, en las complicaciones que su conducta
les va a generar a largo plazo; considerando la realidad del uso compulsivo de las drogas, esencia de la adiccin, cualquier consumidor
por va endovenosa est continuamente en situacin d e grave peligro
de contraer enfermedades orgnicas.
El consumidor por va endovenosa empieza su ritual de preparacin de la droga poniendo un octavo o un cuarto de gramo de cocana en una cucliarilla, aadiendo algo de agua y disolviendo la sustancia para constituir la solucin acuosa, filtrndola luego con un fino
ramiz de malla. Finalmente, se introduce la solucin en una jeringa y
-2
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pa. ;)!Dlfi
se inyecta directamente en vena.

.
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Desde la vena, la cocana circula hacia la cavidad derecha del corazn, hacia los pulmones, al lado izquierdo del corazn, y al cerebro,
al que llega en, aproximadamente, 30-60 segundos despus de la inyeccin. El efecto euforizante sucede casi tan rpidamente como con
el consumo de cocana fumada, y es similar en intensidad. Este efecto
tambin se desvanece rpidamente y, en la mayora de los casos, sigue
luego un intenso crash o hundimiento. Los niveles sanguneos de cocana son mximos a los 5 minutos de la inyeccin endovenosa.
De forma parecida a fumar base libre, la inyeccin impulsa a repetir la dosis ya que el consumidor intenta evitar el crash, obtener de
nuevo la euforia y satisfacer el intenso deseo causado por un descenso de la dopamina cerebral. Por ello, los consumidores realizan un
tipo de uso en .excesos. o binges, que son escaladas de consumo de
cocana durante varios das, en las cuales se llegan a consumir dosis
extraordinariamente elevadas. El riesgo de adiccin y complicaciones
mdicas y psiquitricas es tan alto para los consumidores por va endovenosa como para los fumadores de base libre.
L a compra de cocana y crack en la calle

El polvo de cocana se vende normalmente en cantidades de un


gramo, aproximadamente dos cucharaditas de t colmadas, a unos
precios de 75 a 100 dlares. Un gramo de cocana servir2 para formar
de 10 a 15 rayas o lneas de coca. Las rayas son dosis individuales dispuestas en lnea recta de cinco o siete cm de largo en una superficie
plana. Cada lnea se succiona hacia la fosa nasal, normalmente en una
larga y nica inhalacin que introduce de 10 a 20 miligramos de cocana, segn sea la pureza de la sustancia.
Un gramo de cocana dura poco en manos de un adicto crnico,
especialmente en los consumidores de base libre o por va endovenosa, que suelen tomar grandes cantidades en el curso de los excesos
maratonianos que duran varios das. Por consiguiente, los consumidores crnicos compran con frecuencia la cocana en grandes cantidades
con el fin de tener droga suficiente para sus escaladas de consumo. La
cocana es ms barata cuando se compra en grandes cantidades. Por
ejemplo, algunos consumidores la compran por onzas en vez de por
gramos. Una onza equivale, aproximadamente, a 28 gramos. Si la onza
vale unos 1.400 dlares, el comprador paga solamente 50 dlares por

gramo, que constituye una rebaja importante si lo comparamos con el


precio de 75 a 100 dlares cuando se compra en cantidades menores.
De forma paralela, aunque obteniendo una rebaja menor, se puede
comprar por cuartos de onza, aproximadamente 7 gramos de cocana,
o por octavos ( 3 5 gramos).
El proceso de compra del crack, comparado con el polvo de cocana, es totalmente diferente. A diferencia de los consumidores de
base libre, que primeramente compran el polvo de cocana y despus
lo reconvierten por proceso manual, los consumidores de crack compran la base libre preelaborada o lista para fumar, no precisando del
proceso de conversin qumica. Debe repetirse que el crack y la base
libre son la misma droga; los diferentes nombres slo indican quin
hizo el proceso de preparacin: el traficante en el caso del crack, o el
comprador en el caso de la base libre.
A diferencia del polvo de cocana, el crack no se vende por onzas
o gramos. Se vende por unidades llamadas rock, que son trozos slidos del tamao de un guisante y de color beige que se venden en viales de plstico fino (vese la fig. 1.1). Un vial de crack se vende a
un precio de 5 a 35 dlares, dependiendo del tamao o del nmero

Figura 1.1. Cortesa d e la C!S. D?7@ L;rforceme?ztAgenc-y, AP// York Field


3:r~ision

de unidades que contiene. Este hbito de fumar cocana resulta caro. Una
unidad puede dar aproximadamente de cuatro a cinco inhalaciones de
cocana en vapor. Los efectos de cada inhalacin pueden durar solamente cuatro o cinco minutos antes de que se produzca el deseo de
ms cocana. La base libre y el crack se fuman normalmente en una
pipa de agua que suele ser de cristal (o a veces en una pipa construida a partir de una lata de bebida), utilizando una bombona de butano
o una vela como fuentes de calor. Algunos consumidores la fuman
mezclndola con tabaco o con marihuana en un cigarrillo, aunque con
este mtodo menos eficiente los efectos obtenidos son menos intensos, y se desperdicia la mayor parte de la sustancia.

Las impurezas o cortes.


Para aumentar los beneficios, los traficantes callejeros cortan>#la
cocana mezclndola con otras sustancias a fin de aumentar su peso y
volumen. Ello significa que los compradores nunca saben lo que estn
adquiriendo y, lo que es peor, ignoran tambin lo que van a introducir en su organismo y en su cerebro. En general, se utilizan dos tipos
de cortes. o adulterantes: a) los cortes. activos, que imitan los efectos
farmacolgicos especficos de la cocaina; b) los cortes^^ inactivos, que
carecen de accin farmacolgica, aunque su aspecto exterior se parece al de la cocana.
Los cortes activos son drogas sustitutivas con diferentes acciones fisiolgicas que se utilizan como adulterantes para imitar uno o ms
efectos de la cocana. Por ejemplo, las drogas anestsicas locales,
como la procana y la lidocana, se usan normalmente porque, como
la cocaina, producen anestesia en cualquier tejido o membrana que toquen. El traficante vende la mezcla como .muy buenall, y si el consumidor la prueba depositndola en sus labios o lengua, .o inhala una lnea, se producen los efectos esperados de anestsico.
Los estimulantes del sistema nervioso central, como las anfetaminas, tambin se usan normalmente como cortes activos~~
para lograr el
rpido ritmo cardaco y la sensacin de energa que se produce sbitamente. El consumidor que prueba esta mezcla puede convencerse
rpidamente de que es una buena compra, incluso cuando una parte
importante de los efectos es debida a los adulterantes ms que a la cocana que contiene.

Los cortes inactivos son sustancias d e relleno que no producen


ningn efecto fisiolgico o psicoactivo y que se aaden slo para
diluir la cocana e incrementar el volumen y peso del producto vendido. Estas sustancias s e parecen al polvo d e cocana e n su aspecto
y textura. Los cortes inertes ms frecuentes son el manitol (sustancia que se utiliza en la elaboracin d e diferentes pastillas), polvos
d e lactosa y dextrosa (azcares) y el inositol (una vitamina B). Otros
cortes inactivos son el almidn d e maz, la harina y los polvos d e
talco.

Spacebasing (Mezcla de crack y fenilciclidina)


Un pequeo nmero de consumidores explican que fuman crack,
previamente impregnado de fenilciclidina, PCP, lquida (conocida como
polvo de ngel.). Esta costumbre, llamada spacebasing, prodiice una
potente combinacin d e efectos estimulantes, anestsicos y alucingenos. Puede, asimismo, provocar sentimientos intensos d e miedo y
terror y, e n algunos casos, conductas violentas, incontroladas e impreclecibles. Debido a que fumar crack puede ya provocar actitudes paranoides y conductas violentas, su combinacin con la PCP es especialmente peligrosa. No parece un hbito extendido el consumo d e
spacebme, pero se ha detectado de forma intermitente en la ciudad de
S~ievaYork y tambin en el rea d e Los ngeles.
El consumidor que est bajo los efectos d e esta combinacin debe
ser tratado, si es posible, donde pueda aplicrsele una contencion sep r a , como la sala d e urgencias d e un hospital o una unidad d e psiquiatra. En cualquier otra situacin, los terapeutas deben ser muy cautos. intentando nicamente calmar al paciente, eliminar todos los
estmulos intensos y evitar cualquier gesto que ste pueda interpretar
como amenazador.

Pasta de coca o ~basuco~


Otra mezcla de cocana fumada, quizs la ms peligrosa, es la pasd e coca o ~basuco.. Este producto se elabora en Sudamrica utilia n d o gasolina, keroseno y Acido sulfrico para extraer una sustancia
s s t o s a de las hojas d e la planta de la coca. La pasta se seca y se fuma

--1

en una pipa o introducindola en un cigarrillo, de forma parecida al


crack o la base libre.
Debido a la alta concentracin y al acceso rpido al cerebro, la
pasta de coca puede causar adiccin rpidamente y tambin los problemas mdicos y psiquitricos que suelen derivar de su uso. Adems,
quedan en la pasta restos de keroseno y de gasolina que causan dao
pulmonar irreversible, as como una acumulacin peligrosa de plomo
en hgado y cerebro. Esta forma particularmente txica del consumo
de la cocana est extendida ante todo en los paises productores de
cocana, donde muchos consumidores han sufrido graves consecuencias. Los organismos oficiales especializados en Estados Unidos comunican que, con la excepcin de casos aislados, la pasta de coca no
puede adquirirse a toda va^^ en los EE.UU.

CAPTULo 2
POR QU SE CONSUME C O C A ~ A ?

La cocana se consume con el fin de alterar el funcionamiento cerebral y, por consiguiente, el estado de nimo y el funcionalismo psquico. Los efectos agudos deseados de la cocana (el high) son resultantes de cambios bioqumicos en la actividad cerebral. Como sucede
con las drogas que alteran el estado de nimo, el cuadro d e intoxicacin por cocana es difcil de describir. Adems, la calidad e intensidad
de la experiencia inducida por cocana puede variar de acuerdo con
diferentes factores, incluyendo la dosificacin, la cronicidad del uso, el
mtodo de administracin y el uso simultneo de otras drogas. Tambin puede influir el estado de nimo, la personalidad, las esperanzas
y la condicin fisica del consumidor, los motivos para tomar la droga
y las circunstancias y el lugar en donde se consume. No todos los consumidores experimentan el mismo efecto. Incluso en la misma persona, los efectos pueden cambiar mucho en la escalada de consumo y
en el uso crnico. El high de cocana puede pasar de muy agradable
a muy desagradable y, posteriormente, a espantoso cuando el consumo se hace crnico y ms intenso.

Efectos de la coca'ma
Efectos deseables sobre el humor
Los efectos agudos d e la cocana sobre el humor consisten en un
estado de euforia, con sentimientos de aumento de la energa vital,
confianza, vigilancia psquica y deseo sexual. Muchas personas se
sienten ms comunicativas, ms implicadas en su relacin con otras,
y ms espontneas y animadas. Puede desaparecer, instantneamenre. la tensin, la fatiga o la timidez preexistentes. Aunque en el perodo inicial de uso de cocana predominan los efectos positivos y se
presentan pocos o ningn efecto negativo, los consumidores experimentan a veces algunos efectos desagradables. Pueden darse senti-

mientos de inquietud, ansiedad, agitacin, irritabilidad e insomnio,


suspicacia, confusin, hipervigilancia y pensamientos de tipo paranoide. Todo ello puede aparecer en los consumidores d e bajas dosis,
no crnicos, dependiendo de la susceptibilidad individual a estos
efectos.

Efectos negativos sobre el humor


Con un uso cada vez mayor, el consumidor se hace tolerante de
forma progresiva a los efectos de la cocana, al tiempo que se intensifican los efectos negativos. Sin embargo, el adicto persiste en su consumo compulsivo de coca. Los <<excesos*
no lo son tanto y los efectos
posteriores de rebote hacen que el consumidor no vuelva a su estado
de nimo normal previo al consumo de cocana, sino que evolucione
hacia un estado de disforia ms intensa, en un contexto depresivo.
Esto impone el deseo de consumo d e ms cocaina, en un intento intil de normalizacin del humor. Lo que empez siendo una bsqueda
de la euforia inducida por la cocaina, deja al consumidor en la ms
profunda incapacidad y depresin.

Factores que impulsan al uso compulsivo de cocaha

El doctor Sidney Cohen, durante muchos aos considerado lder


en el campo del tratamiento de la adiccin a sustancias qumicas,
describi lo que llamaba el .imperativo farmacolgicon de la cocaina.
Como observador experimentado en el tema de la adiccin a drogas,
el doctor Cohen estaba convencido de que el potente efecto recompensador de la cocana poda convertir en consumidoras compulsivas a las personas ms maduras y mejor integradas. Un qumico
adiestrado, que quisiera disear una droga con alto potencial adictivo, tendra problemas para obtener una sustancia mejor que la cocana.
Veamos algunos de los -imperativos farmacolgicos~que contribuyen al desarrollo del uso compulsivo.

Refuerzo cerebral
Los animales trabajan sin parar hasta el agotamiento, debilitacin o
muerte, apretando una palanca hasta 12.000 veces, por una dosis nica de cocana. Eligen la cocana antes que la comida, el agua, el sexo
y la vida misma. Soportan shocks elctricos muy dolorosos, desnutricin y, finalmente, la muerte por la autoadministracin d e dosis letales.
Como se explica ms extensamente en el captulo 3, la cocana acta como un aradar. respecto a los circuitos d e recompensa cerebrales
y puede estimular estos centros de placer, de modo que suple las conductas bsicas de conservacin del propio ser y de supervivencia. Lo
que demuestran dramticamente los animales adictos a la cocaina
es que la compulsin autodestmctiva a tomar cocana puede producirse incluso en ausencia de trastornos de la personalidad, depresin,
ansiedad, estresantes situacionales o alteraciones familiares.
Cuando se intenta explicar la conducta d e los animales adictos a la
cocana, es difcil hacerlo con argumentos basados en la psicologa, el
desarrollo o la .personalidad adictivan. La experimentacin animal slo
demuestra que la potencialidad de adiccin a la cocaina es extraordinaria.

Euforia intensa
El %exceso.de cocaina es intensamente placentero aunque breve.
Su brevedad necesita nuevas aportaciones para reencontrar constantemente la sensacin <televadora*.
Para mantener los efectos deseados, se
requiere tomar dosis repetidas a intervalos cada vez mas cortos.

Rebote disfrico: El crash


Existe una contrapartida a la euforia producida por cocana. Tan
pronto como desaparece el breve .exceso* y los niveles en sangre empiezan a descender, el estado intensamente placentero es sustituido
por uno desagradable de igual intensidad, llamado crash. Se parece a
una reaccin de abstinencia inmediata que se intensifica segn la dosis
y la cronicidad del uso. Este rpido cambio, de un estado de xtasis a
su anulacin en cuestin d e minutos o segundos, puede ser un po-

tente incentivo para el uso de otra dosis, a fin de volver lo ms rpido


posible al estado deseado. El consumidor de cocana en estado de
crash sabe bien que el alivio est muy cerca: en el lugar donde puede
obtenerse ms cocana. Otra dosis elimina rpidamente la disforia y
restaura la euforia, por lo menos durante unos minutos. Cuando se
consume la reserva de cocana y es imposible obtener ms, el desagradable crash requiere alivio urgente. El alcohol, los sedantes, los
tranquilizantes o incluso la herona entran en juego como antdotos de
los efectos desagradables de rebote de la cocana. Cuando a la adiccin de cocana se aade el abuso de otras sustancias, el cuadro empeora gravemente.

Tolerancia
Con el consumo continuo e intenso se necesita una dosis cada vez
mayor para conseguir el mismo efecto. Los consumidores crnicos se
autoadministran dosis que en un estadio ms precoz podran haber
sido letales. Especialmente durante -excesos# de consumo prolongados, las sucesivas dosis producen menos euforia y menos cambios en
el sistema nervioso autnomo (por. ej., la frecuencia cardaca y la presin arterial), lo que indica el aumento de la tolerancia. En todos los
consumidores crnicos se alcanza un punto en que la droga ya no
produce sensaciones placenteras sino solamente sensaciones desagradables, pero la compulsin a reencontrar el .exceso. que recuerdan
tan vivamente les impulsa a continuos e intiles esf~erzospor hallar el
paraso perdido.
De forma contraria a todo sentido comn, la compulsin a utilizar
continuamente la cocana persiste a pesar de no producir ya los efectos agradables, en parte debido a los procesos de condicionamiento, y
en parte, tambin, a que la disforia creciente y la depresin requieren
alivio. Adems, los consumidores crnicos alcanzan un punto en que
sus circuitos de recompensa se hacen tolerantes a todo tipo de estimulacin placentera, o incluso refractarios a ella, sea o no sea sta inducida por drogas. En este momento no existe nada reforzante, ni la
cocana ni cualquier otra satisfacci6n obtenida a partir de contingencias vitales. En un intento d e salvarse de esta situacin intolerable, el
consumidor crnico probablemente intentar tomar ms cocana, pero
nuevamente hallar escaso efecto positivo en ello: slo una mejora

efmera de un estado lamentable a un estado algo menos molesto. En


este momento, el consumidor se halla en plena adiccin a la cocana.
Dependencia fsica
Aunque no produce sndrome de abstinencia evidente, la cocana
es una sustancia fsicamente adictiva. La adiccin fsica a la cocana se
halla tras los sntomas de deseo intenso y necesidad de consumo, que
se derivan de una alteracin bioqumica crnica en el sistema nervioso
central (vase el captulo 3, para ms detalle). Adems, la exposicin
repetida de las clulas cerebrales a altas concentraciones de cocana
altera el metabolismo celular generando distorsiones del pensamiento,
del razonamiento, de la percepcin y de las emociones. Todo ello sirve para perpetuar el uso irracional y compulsivo de droga.
Rpido acceso al cerebro
Las propiedades fsicas de la cocana permiten la utilizacin de sistemas de transporte rpidos que potencian la velocidad y la eficacia de
la disminucin de la droga en el cerebro. Cuando la cocana se toma
fumada o por va endovenosa, se intensifican todos los $$imperativos
farmacolgicos~~
que impulsan a un uso compulsivo, y, en consecuencia, aumenta de forma importante el potencial adictivo de la droga. La
penetracin en el cerebro y su impacto en el funcionalismo cerebral
son mayores con la va pulmonar y con la intravenosa. Comparndolo con el <(exceso.producido por la aspiracin nasal, el producido por
fumar cocana se vive de forma mucho ms rpida, ms intensa y tambin ms breve. El crash tambin se presenta en mayor intensidad, como corresponde a un efecto ms potente. Tambin se producen ms
rpidamente los fenmenos de tolerancia y dependencia fsica. Todos
los factores que favorecen la compulsin por la cocana aparecen ms
rpida e intensamente cuando se usan los mecanismos de transporte
rpido, a travs del consumo fumado o por va endovenosa.

L;os imperativos psicolgicos y culturales

Adems de las propiedades farmacolgicas de la cocaina, existen


varios factores psicolgicos y culturales que contribuyen al uso compulsivo de la cocaina.
Vulnerabilidad psiquitrica
De modo inevitable, los individuos inestables, infelices o que padecen trastornos psiquitricos, as como los que sufren de algunos
trastornos de personalidad, formarn un grupo importante entre los
adictos a sustancias qumicas. Los individuos que se encuentran en un
estado mental precario -temporal o permanentemente- tienen la
posibilidad de encontrar el efecto de liberacin qumica de la cocana
malignamente atractivo y deseable. Los trastornos de la personalidad
narcisista y borderline son bastante frecuentes en la poblacin general
y ms en la poblacin que se trata en los servicios de salud mental. Es
lgico que estos patrones de personalidad sean frecuentes en la subpoblacin de adictos a la cocana. La capacidad singular de la cocana
de conferir sentimientos de confianza en uno mismo y d e autocontrol,
mientras que se eliminen los sentimientos de aburrimiento y vaco,
hace de esta droga una sustancia atractiva a los individuos con personalidad narcisista, es decir, los que compensan su baja autoestima con
exageradas defensas de grandiosidad, omnipotencia, creyndose ser
muy importantes, con tendencia manipulativa y explotadora de los dems y con una autoimagen basada en tenerlo todo bajo control y de
poseer una elevada autosuficiencia. Es interesante el hecho de que la
cocaina favorece inicialmente estas defensas narcisistas, pero finalmente las mina y las incapacita por medio de una prdida de control
relacionada con el consumo de la droga.
Sin embargo, los individuos que se hallan afectados por trastornos
psquicos seguramente constituyen una minora distinta, aunque significativa, dentro de todos los que abusan de sustancias qumicas. Debido a que el uso de algunas drogas que alteran el humor se ha hecho
normativo en nuestra sociedad, la psicopatologa no es una condicin
importante o necesaria para llegar a convertirse en adicto. Esto es especialmente cierto en la actual situacin, aunque existe una gran disponibilidad de cocaina y otras drogas extraordinariamente potentes.

Deben considerarse dos puntos adicionales: a) lo que normalmente se


cita como psicopatologa puede resultar d e la adaptacin a la experiencia de ser consumidor de drogas ilegales, en una sociedad que
sanciona legalmente esas actividades; b) los sntomas psiquitricos y la
conducta aberrante pueden ser secundarios al uso d e drogas y un resultado directo del atropello biolgico y neuroqumico que la cocana
produce en el cerebro.
Muchos adictos a la cocana que buscan tratamiento no presentan,
sin embargo, ningn trastorno psiquitrico. Es difcil creer que la mayora de los adictos a la cocana padecen d e distimias preexistentes, d e
hipomana, de trastornos de ansiedad o de personalidad psicoptica.
Adems, estos presupuestos no facilitan en absoluto el proceso de
diagnstico y tratamiento, ya que resulta mucho ms efectivo atender
al adicto a la cocana como un adicto que como un psicpata.

Hijos adultos de alcohlicos adictos


Existe una creciente evidencia de que los hijos de padres alcohlicos tienen una importante probabilidad de ser asimismo alcohlicos,
aunque hayan crecido con padres adoptivos no alcohlicos. Seguramente influyen factores de tipo gentico y tambin ambientales o psicolgicos. La vulnerabilidad no slo al alcoholismo sino tambin a la
adiccin a la cocana parece ser mayor en el caso de sujetos que provienen de familias con problemas de alcohol o drogas. En una cohorte de 161 adictos a la cocana, que llegaron a mi programa de pacientes
externos, cerca de la mitad (41%) explicaron historias de problemas
graves de alcohol o drogas e n sus padres o abuelos. En otros estudios
sobre adictos a la cocana se han arrojado cifras iguales o superiores
de adiccin en miembros de la familia.
Lo que parece transmitirse d e una generacin a la siguiente, de forma biolgica o psicolgica es, probablemente, una vulnerabilidad no
especfica a la dependencia qumica, ms que una predisposicin especfica a la dependencia del alcohol o de la cocana. Sin embargo, debido al alto potencial adictivo, la cocana puede suponer un peligro
sustancialmente mayor en hijos de alcohlicos que el alcohol u otras
drogas. Por ejemplo, un hijo d e alcohlico que ha bebido alcohol moderadamente sin problemas puede concluir, de forma incorrecta, que
no hered la vulnerabilidad a las adicciones qumicas. Con esta sensa-

cin de falsa confianza, puede aceptar las ofertas de cocana para acabar comprobando que la compulsin a tomar esta droga se desarrolla
rpidamente. En un estudio de 28 millones de hijos de alcohlicos en
EE.UU., realizado en los ltimos tiempos, se demuestra que la posibilidad de dependencia a la cocana es alta en esta poblacin.
Presiones culturales
La cocana encaja bastante bien en el ambiente de nuestra poca.
Nuestra sociedad ha valorado durante dcadas los temas de la autorrealizacin, el hedonismo, la recompensa inmediata y la indulgencia
narcisista hacia uno mismo. La divisa .disfrute ahora, pague luego., parece ser un principio bsico para muchos. Las campaas publicitarias
promueven una mentalidad de .decisiones rpidas.. Los dramas y seriales televisivos muestran cmo se resuelven en menos de 30 minutos los ms graves problemas personales. Existe una excesiva oferta de
medicamentos que ofrecen una mejora rpida sobre pequeos problemas y preocupaciones, dando a entender que debe existir una pastilla para cada enfermo. Se nos hace creer que no debemos aguantar
o sufrir ni la ms mnima molestia. Esperamos de la tecnologa una solucin instantnea a nuestro problema. El -vivir mejor por mtodos
qumicos. se ha constituido en una realidad. Actualmente tenemos una
lista sin precedentes d e sustancias que alteran el humor, legal o ilegalmente, y que conducen nuestro funcionamiento qumico cerebral a un
amplio rango de estados artificiales.
Quizs ocurre que la sociedad est cambiando tan rpidamente
que la gente no puede asimilarlo todo. Los sntomas d e estrs extremo, la despersonalizacin en una sociedad cada vez ms impersonal,
la falta de objetivos y valores aceptables, la disolucin del sistema familiar como amortiguador entre la sociedad y el individuo, etc., todos
estos factores, y algunos ms, hacen de la cocana la droga favorita de
nuestro tiempo.
Cocana y sexo
La llamada revolucin sexual, con su nfasis.situado en la libertad
sexual, la expresin sexual y las experiencias o aventuras sexuales, ha

contribuido a hacer de la cocana un oportuno juguete. La cocana se


ha considerado durante mucho tiempo un afrodisaco, un medio d e
aumentar el placer sexual. Para algunos, la posibilidad de caer en este
tipo de juego crea una tentacin que es muy difcil de soportar. Muchos de los consumidores, aunque no todos, notan que la cocana estimula su deseo y sus fantasas sexuales y tambin que mejora su funcionamiento sexual, quizs a travs de una combinacin de aumento
del deseo, de desinhibicin y de una mayor resistencia fsica. A veces
estos efectos facilitan o permiten la experiencia sexual, incluyendo el
sexo e n grupo, el cambio de pareja o los encuentros homosexuales y
bisexuales, en consumidores que presentan poca tendencia a estas actividades y que son incapaces de efectuarlas, por inhibicin, a pesar
del deseo, en ausencia d e cocana.
Los consumos maratonianos d e cocana y sexo con mltiples parejas no son extraos entre los adictos a la droga, especialmente entre
varones fumadores de base libre. La cocana puede precipitar o impulsar una compulsin sexual preexistente, que puede manifestarse
como aumento de las masturbaciones, encuentros mltiples, uoyeurismo, exhibicionismo y otras conductas compulsivas d e la esfera sexual.

Disponibilidad y abundancia
La cocana disponible en la actualidad es suficiente para satisfacer
la demanda existente a un precio que ya no es privativo para un creciente sector d e poblacin. Hace slo pocos aos, cuando la droga era
muy cara, su uso se restringa a la clase pudiente y la converta en algo
elitista. La cocainomana constitua una enfermedad de ricos. En este
momento en que muchos individuos pueden conseguirla, sobre todo
en la forma de crack, se est consumiendo en todos los niveles sociales. La cocana se ha convertido en una droga con igualdad d e oportunidades y su adiccin tambin es posible en todos los casos. Sin embargo, la abundancia puede generar, en la adiccin a la cocana, cuadros
gravsimos. Como sucede con los monos, algunas personas consumirn toda la cocana que consigan. Cuanta ms tengan, tanta ms tomarn. nicamente el agotamiento, la debilidad, el confinamiento, la
bancarrota o la muerte puede parar la trgica carrera.

Mitos vivientes
A pesar de las recientes campaas publicitarias que sealan los peligros de la cocana, la mayora de consumidores prefieren fiarse de su
propia experiencia con la droga. Para los que estn en el estadio precoz de consumo agradable, los anuncios antidroga se perciben como
necios y exagerados, o se consideran tcticas para atemorizar, como
las utilizadas en pelculas del tipo de reefer madness (la locura de los
porros).
Es probable que muchos de los que experimentan los placeres de
la cocana y que todava no han notado nada negativo proclamen con
cierta insistencia lo agradable y seguro de su uso entre sus amigos y
conocidos. Las noticias positivas se difunden muy rpidamente en la
subcultura de la droga, especialmente entre la gente joven. Estas noticias apoyan la creencia predominante de que la cocana es relativamente benigna y que no causa dependencia, especialmente para los
que la aspiran, evitando fumarla o inyectarla. Actualmente, los titulares de los peridicos sealan al crack como la nueva amenaza, distrayendo la atencin de los peligros tambin importantes de inhalar polvo de cocana, hecho que constituye la puerta de entrada para el
consumo compulsivo de cocana en la mayora de nuevos usuarios.

Efectos indeseables de la cocana

Complicaciones mdicas
Las complicaciones mdicas que pueden darse con el uso de la cocana son numerosas. La cocana afecta a muchos sistemas orgnicos y
por ello la posibilidad de dao fsico generado por su uso crnico
puede tomar distintas formas.
Por suerte, para la mayora de consiimidores estas complicaciones
son poco probables. Ocurren a veces, sin embargo, serias y trgicas
complicaciones en el uso de cocana, incluyendo reacciones impredecibles y fatales en atletas jvenes y en buenas condiciones fsicas. No
obstante, la mayora d e los adictos a la cocana que solicitan tratamiento presentan pocos o mnimos trastornos fsicos importantes, por
lo menos hasta lo que alcanzan los mtodos actuales de deteccin d e
enfermedades. Como se comenta en detalle ms adelante, el peligro

real de la cocaina se sita no tanto en su potencial d e producir dao


fsico como en su gran capacidad para ganar el control d e las funciones cerebrales del consumidor, de forma que distorsiona nocivamente
su conducta y su personalidad.
Las complicaciones mdicas inducidas por la cocana se estudiarn
brevemente debido a que este libro se enfoca principalmente hacia el
tratamiento de la adiccin a la cocana, y menos hacia el tratamiento
de sus complicaciones orgnicas. La tabla 2.1 enumera algunos de los
problemas mdicos ms importantes asociados al uso de la cocana.
Estos problemas se sistematizan en tres categoras principales: a) sobredosis o reacciones txicas; b) complicaciones asociadas a la va de
administracin; c) complicaciones del uso de la cocana durante el embarazo.
Es imposible predecir la cantidad de cocana, ni el tiempo de consumo, que pueden causar complicaciones orgnicas en el consumidor.
En general, dosis ms altas y perodos ms largos d e uso aumentan la
probabilidad de problemas mdicos relacionados con la cocana. Una
excepcin improbable pero conocida la constituyen las reacciones
mortales en consumidores ocasionales o, incluso, durante el primer
consumo.

Muerte por cocana


El nmero de Fuertes atribuidas a la cocana sigue siendo relati\-amente pequeo, dado el nmero total de consumidores de la droga.
Por ejemplo en 1985 se declararon 629 muertes por cocana en los Estados Unidos. No obstante, es posible que este nmero constituya una
dravaloracin del problema. Cuando alguien muere de un ataque
cardaco o a causa de otro problema mdico importante, la sangre d e
la vctima o su orina no se analizan para valorar la presencia o ausencia de cocaina. El personal del hospital puede no estar al corriente del
consumo de cocana d e un paciente que ha ingresado para uatamien70 de un problema severo, especialmente si no se menciona.
Aun considerando que estas bajas cifras de mortalidad lo sean en
parte por falta de informacin, el nmero de personas que mueren por
el uso de cocana continuara siendo pequeo. A pesar de ello, la posibilidad de muerte por cocana es aterradora porque es casi impredecible. No existe una #dosissegura*en la que se pueda confiar, para un

TABLA 2.1

Compiicaciones mdicas de la cocana


1. Reacciones txicas o de sobredosis

a.
b.
c.
d.
e.
f.

Ritmo cardiaco rpido o irregular (taquicardia, arritmia).


Fallo cardaco (ataque cardaco, fibrilacin ventricular).
Hemorragia cerebral (ictus).
Crisis comiciales (convulsiones con prdida de conciencia).
Fallo respiratorio (disnea, asfixia).
Hipertermia (fallo cardiaco debido al aumento de la temperatura corporal).

11. Complicaciones asociadas a la via de administracin

Intranasal.
a. Ulceraciones nasales, hemorragias, congestin y rinorrea.
b. Congestin sinusal y cefaleas.
c. Perforacin del tabique nasal.

Base libre.
a.
b.
c.
d.
e.

Congestin torcica, sibilancias y emisin de esputos negros.


Tos crnica.
Lesiones pulmonares.
Quemaduras en labios, boca, lengua y garganta.
Ronquera.

Intravenosa.
a. Infeccin en los lugares de la inyeccin.
b. Infecciones sistmicas (hepatitis, endocarditis, septicemia).
c. SIDA.
iii. Compicaciones del uso de la cocana durante el embarazo
a. Separacin prematura de la placenta, aborto espontneo.
b. Defectos neurolgicos en el feto.
c. Malformacin fetal.
d. Nacimiento prematuro, parto de un feto muerto o de bajo peso al nacer.

determinado consumidor. La muerte puede producirse tanto en los


consumidores crnicos como en los que la prueban por primera vez,
en consumos muy abundantes como en los de pequea cantidad, en
inhaladores, en fumadores de base libre y en consumidores por va
endovenosa.
El trmino ~~sobredosis~
es, de hecho, errneo, ya que no pueden
evitarse las graves reacciones txicas aunque se reduzca la dosis a un

mnimo. Cuando alguien presenta una reaccin txica a una droga ya


puede hablarse de sobredosis, por mucho que se considere que la
cantidad tomada est dentro de los lmites normales o incluso cuando
sea baja. La misma persona puede reaccionar d e forma diferente a la
misma dosis d e cocana si la toma en distintas circunstancias.
Un nmero muy reducido de individuos no puede tolerar ninguna
dosis d e cocana, debido a una deficiencia congnita del enzima pseudocolinesterasa, que metaboliza o inactiva la cocana en sangre. Desgraciadamente, la gente que padece este dficit congnito no suele saberlo. Para ellos, una <<prueban
con cocana puede ser fatal.
Existen varias formas en que el consumidor puede aumentar su
riesgo d e sobredosis. Una de ellas es el uso en exceso, cuando se toman e n un corto espacio de tiempo cantidades importantes de cocana. El otro es fumar base libre o crack. Fumar cocana produce una
penetracin rpida de la droga en el sistema nervioso, con lo que se
alcanzan altas concentraciones en el cerebro de forma casi instantnea. Un tercer mtodo es el uso de cocana muy pura (.sin cortar.) que
excede sobradamente el nivel de tolerancia del sujeto. Aunque la cocana de gran pureza se encuentra ms raramente d e lo que creen muchos consumidores, los traficantes d e cocana y sus socios tienen acceso con frecuencia a cocana sin cortar o slo ligeramente mezclada.
Finalmente, algunas combinaciones de drogas que tienden a incrementar la posibilidad de causar un fallo cardaco o respiratorio, entre
ellas la combinacin llamada speedball, o mezcla d e cocana con herona.
Los consumidores d e cocana con algn tipo de enfermedad mdica sin diagnosticar, suelen estar particularmente abocados a reacciones fatales. Son personas con un historial de ataques cardacos, ngor,
hipertensin arterial, epilepsia, as como los trastornos d e obliteracin
srterial parcial, problemas de ritmo cardaco, lesiones incipientes en
paredes arteriales, etc., que no haban presentado sintomatologia y
que, bajo la sobrecarga producida por cocana, dan lugar a una reaccin letal.
Los signos de posible sobredosificacin son: sudoracin o escalofros, nuseas o vmitos, hipertensin arterial, dilatacin pupilar, taquicardia, confusin mental, hiperactividad, conducta manaca, con~ulsiones,prdida de conciencia y respiracin rpida y superficial.
Todas estas reacciones de sobredosis requieren intervencin mdica
de urgencia y, en ocasiones, maniobras bsicas de reanimacin.

La muerte por cocana puede producirse por accin del virus del
sndrome de la inmunodeficiencia adquirida (SIDA), que se deriva
del contagio en los consumidores por va endovenosa que comparten
sus agujas hipodrmicas. Se estima que un 50-60% de los consumidores por va endovenosa de Nueva York estn infectados por este virus.
Parece, pues, obvio que compartir las agujas puede considerarse un
acto de suicidio en potencia.

Cmo mata la cocana


Se pueden producir reacciones graves a la cocaina por diferentes
mecanismos. La cocana puede ejercer importantes efectos en la funcin cardiovascular. Sus efectos en el sistema nervioso simptico producen un incremento del pulso y d e la presin sangunea, as como
una constriccin en los vasos sanguneos del cerebro y del corazn. Sus
efectos anestsicos locales pueden cambiar las vas de conducciOn del
msculo cardaco. Estos efectos, solos o en combinacin con otros, pueden causar la muerte de forma sbita por fallo cardaco o shock. La cocana puede desencadenar crisis d e gran mal (convulsiones epilpticas) y, ocasionalmente, crisis epilpticas repetidas e n rpida sucesin
(status epilepticus), lo que ocasiona un fallo respiratorio y la muerte
por asfixia. Los consumidores crnicos pueden hacerse ms sensibles
que tolerantes a los efectos inductores de crisis de la cocaina. Este fenmeno constituye la hipersensibilizacin o kindling. Como resultado
de esta hiperexcitabilidad, la misma dosis puede producir reacciones
normales o reacciones txicas, fatales y totalmente inesperadas en una
ocasin posterior. La cocana distorsiona, a veces, los mecanismos cerebrales que controlan la temperatura corporal, provocando hipertermia, con fiebres extraordinariamente altas, convulsiones y muerte en
ltimo extremo.

Uso de cocaina durante el embarazo


No existe un consumo inocuo de cocana para la mujer embarazada y para el feto. La cocana contrae los vasos sanguneos en el cordn umbilical y en la placenta, reduciendo el aporte de oxgeno y de
nutrientes vitales para el feto en gestacin. El aporte de sangre a la pla-

centa puede reducirse si sta se separa d e la pared del tero (placenta previa), lo que causa a veces un aborto espontneo. Debido a que
la droga cruza las barreras placentaria y hematoenceflica del feto,
ste constituye un receptor pasivo, involuntario, de cocana, estando
expuesto a grandes dosis de droga durante prolongados perodos de
tiempo. Es por ello poco sorprendente que los <niosde la cocana.,
nacidos de madres que han consumido cocana durante el embarazo,
muestren un aumento de la incidencia de complicaciones mdicas, incluyendo bajo peso al nacer, dficit neuropsicolgico, irritabilidad importante, temblor e insomnio.
Los efectos a largo plazo de la exposicin intrauterina a la cocana
son en gran parte desconocidos, aunque algunos estudios demuestran
que los nios que se expusieron a la cocaina durante la gestacin presentan lagunas en su desarrollo, defectos neurolgicos y problemas d e
conducta. Los investigadores predicen que muchos d e estos nios sufrirn problemas en la esfera psicomotriz.

Consecuenciaspsicosociales y de conducta
El problema real del uso de cocana no es la muerte o el trastorno
fsico para la mayora d e consumidores, sino la adiccin y la disfuncin psicosocial. La trampa para los consumidores de cocaina reside
en el extraordinario potencial adictivo, la capacidad para controlar,
distorsionar y deteriorar qumicamente la conducta del consumidor,
los trastornos del estado de nimo, el estado mental y el sistema d e valores, llegando a afectar con frecuencia el trabajo, la carrera y la familia del adicto de forma severa. La cada en la adiccin a la cocana y su
efecto en los dems constituyen, con frecuencia, el principal incentivo
del paciente para buscar ayuda y tratamiento. Estos efectos son responsables de la fuerte carga que ejerce la cocaina en la sociedad.
A medida que el consumidor va entrando en su adiccin suelen
iparecer algunos cambios: se vuelve ms irritable, depresivo, con mal
humor, distrado, poco motivado, retrado, poco fiable, reivindicativo,
hostil, manipulador, conflictivo, poco sociable, imprevisible, letrgico,
sranoide, asexual, con tendencias suicidas y, en resumen, incapaz de
ldaptarse a la vida cotidiana. La cocana puede causar irritabilidad, eszrs, actitudes paranoides, agresividad y cambios bruscos, y aumentar
3 posibilidad d e conductas violentas. Desgraciadamente, los signos

tempranos de alarma sobre el consumo de cocana en abuso pasan


con frecuencia desapercibidos o no estn presentes. La evidencia del
uso regular de cocaina no suele detectarse hasta que el problema ha
llegado a los graves abusos o a la adiccin.
Debido a que los deseos de cocana son tan fuertes como para
descuidar las necesidades bsicas de supervivencia, no es extrao que
los valores bsicos y las responsabilidades del consumidor se vean
desplazados por el grado intenso de adiccin. Cuando el adicto a la
cocaina se encuentra inmerso en su destructiva relacin con la droga,
nada importa tanto como la cocana, incluyendo la familia, los amigos,
el trabajo y, en ocasiones, la propia vida. Cuando la conducta compulsiva de consumo de cocana se ha disparado, a causa de las alteraciones neuroqumicas repetitivas de la actividad cerebral, la obtencin
y el uso de cocana adquiere prioridad sobre cualquier otro valor de la
vida del consumidor. Pero estos cambios en los valores y en la conducta no se deben, como se supone normalmente, a un fallo personal
o a una sociopata en el adicto. El adicto puede haber sido cuidadoso,
considerado y altruista con los dems antes del inicio de su enfermedad adictiva; pese a ello, en un momento dado los cambios neuroqumicos cerebrales producen importantes alteraciones de la conducta y
la personalidad.
La familia y amigos del consumidor de cocana y otras personas
afines a l pueden sufrir a su vez el problema. El consumidor crnico
se vuelve cada vez ms retrado en sus relaciones con los que no toman drogas, prefiriendo estar a solas o con otros consumidores, particularmente si su uso an se mantiene en secreto respecto a sus familiares o a su pareja.
Debido al importante gasto derivado de sostener la adiccin a la
cocana, algunos consumidores trafican en horas libres, para superar el
problema econmico producido por su propio hbito. Pueden vender
a los amigos o conocidos para generar suficientes beneficios que costeen el propio consumo. Algunos se sorprenden del dinero ficil que
pueden conseguir traficando con cocaina y sta se convierte en su
principal fuente de ingresos, dejando importantes trabajos o negocios
que simplemente no pueden competir con el dinero procedente de la
droga.
Los empleados y colaboradores estn tambin entre los afectados
por los cambios conductuales del consumidor de cocaina. El consumidor tiene con frecuencia un patrn de retraso repetido y absentismo

laboral, especialmente tras las vacaciones y los fines de semana, con


deterioro de su capacidad laboral y problemas con sus jefes y colaboradores. Son particularmente delicados los casos en que el consumidor
de cocana posee un cargo d e responsabilidad en la sanidad o en la
seguridad social. Sea en estado de intoxicacin, en el crash, o en la urgencia del deseo d e droga, o en el agotamiento fsico tras un exceso
de consumo, estos adictos pueden constituir una amenaza para los no
consumidores o para otros usuarios de la droga.
Algunos consumidores de cocana estn en situaciones laborales
especiales. Por ejemplo: los pilotos d e lneas areas; los controladores
areos; los conductores de tren y los operadores de seales; los cirujanos, mdicos y enfermeras; los conductores d e transportes pblicos
y los trabajadores de las centrales nucleares, entre otros, ostentan cargos de responsabilidad directa sobre la salud y seguridad d e otras personas. En esas situaciones, la adiccin implica un potencial d e riesgo
catastrfico.
Puede incrementarse el riesgo de accidentes importantes de automvil, especialmente si la cocana se combian con alcohol u otros frmacos depresores. El consumidor de cocaina puede beber una gran
cantidad de alcohol sin sentir ningn efecto depresor, propio de la intoxicacin etlica. Esto sucede porque la cocana, potente estimulante
de corto perodo de accin, reduce o anula temporalmente los efectos
depresores del alcohol. Si el individuo no se siente intoxicado, puede
creerse capaz d e conducir un coche. Sin embargo, tras un corto espacio de tiempo, los breves efectos d e la cocaina se desvanecen rpidamente, de forma que el conductor pierde su capacidad al instante o
cae inconsciente. Sin el efecto opuesto d e la cocaina, los efectos de la
3lta dosis de alcohol no se habran instaurado tan rpidamente.
A la vista de los importantes y variados riesgos incluidos en la cocana, parece evidente que existen otros factores, adems del uso conrinuado de droga, que sobrepasan al afn aislado de disfrute o a la posible dificultad de comprensin de los riesgos y las consecuencias
9tenciales. Sin embargo, para aquellos en que existe la compulsin a
-3 droga, debida al uso repetitivo y al efecto que produce en la bioquirnica cerebral, el motivo para conseguir y usar ms droga se convierte
a algo involuntario, ms all del proceso usual de toma d e decisiones.
Como un vehculo con .piloto automtico*, la conducta derivada del
ronsumo de droga se autoprovoca y se autoperpeta.

Consecuencias psiquitricas
Un efecto secundario comn del uso crnico de cocana es la aparicin de un sndrome depresivo grave. La depresin inducida por cocana se define por los mismos signos y sntomas clsicos de las depresiones no relacionadas con drogas: humor triste, letargia, trastornos
del sueo y del apetito, anhedonia (incapacidad para experimentar
placer), afecto embotado e ideacin suicida. El efecto reversible derivado d e la euforia, o high, y el abatimiento, o crash, de la cocana pueden remedar las fases manaca y depresiva tpicas d e los trastornos
afectivos bipolares.
Las crisis de ansiedad, caracterizadas por sentimientos de muerte
inminente, de falta de control, confusin, miedo y angustia, son otra
consecuencia psiquitrica frecuente en el abuso de cocana. Impredecible en su inicio, esta patologa puede aparecer casi en cualquier momento del proceso, por ejemplo, cuando el consumidor entra en el
uso activo de cocaina, o e n la fase de crash, o en la abstinencia d e cocana entre los episodios de consumo. Finalmente, la complicacin
ms importante y peligrosa en el aspecto psiquitrico es la psicosis por
cocana, un trastorno mental serio caracterizado por ideas paranoides,
suspicacia, agitacin, irritabilidad, retraimiento social y conducta potencialmente violenta o suicida. Este problema es virtualmente indiferenciable de la psicosis paranoide clsica, incluyendo los delirios y las
alucinaciones. Una persona que sufre de psicosis por cocaina puede
estar convencida, a pesar de la irrefutable evidencia, de que los amigos ntimos y familia no son dignos de confianza, de que no son sinceros y d e que estn tramando una confabulacin. El paciente puede
recluirse, intentar el suicidio o realizar actos d e violencia.
Por suerte, en la gran mayora de casos todas las complicaciones
mencionadas de la esfera psiquitrica son temporales, y tienden a disiparse transcurridos unos das desde el cese del consumo. La depresin inducida por cocana puede, sin embargo, persistir durante varias
semanas. La mayora de estas consecuencias psiquitricas del uso
d e cocana no responden a las medicaciones psiquitricas utilizadas
normalmente para estos mismos sndromes cuando no estn relacionados con la droga. Los antidepresivos no parece que mejoren la depresin inducida por cocaina. De forma parecida, las medicaciones
psicotropas no eliminan las psicosis claramente inducida por la droga. En la mayora d e los casos, el mejor tratamiento es la abstinencia

total de cocana y del resto de drogas que alteren el estado de nimo.


Existen pocos mtodos fiables para predecir qu tipo de consumidores de cocana tienen ms posibilidad de caer en complicaciones
psiquitricas importantes. Como otras reacciones adversas, las complicaciones psiquitricas inducidas por drogas dependen parcialmente de
la dosis y de la cronicidad del consumo, pero incluso los consumidores de dosis bajas y de escaso tiempo de evolucin pueden sufrir estos efectos. En todo caso, la aparicin de complicaciones psiquitricas
graves causadas por la cocana es una demostracin patente de cmo
trastorna la droga el funcionamiento cerebral.

CAPTULo 3
EL CEREBRO ADICTO

Es 4sicamenten adictiva la cocana? Causa verdaderamente una


dependencia fsica aparte de la psicolgica? La respuesta es absolutamente afirmativa aunque el adicto a la cocana no padezca de un sndrome de abstinencia muy llamativo. A diferencia de la herona, la
adiccin fsica a la cocana no aparece en forma de abstinencia que requiere un tratamiento urgente por malestar fsico, sino como un deseo
muy intenso y una necesidad urgente de cocana que conducen a que
el adicto busque y consuma la droga reiteradamente. Decir que la adquisicin de esta voracidad por la droga se debe a un proceso psicolgico ms que a una dependencia fsica demuestra un desconocimiento de las bases del mecanismo de accin biolgica de la droga a
nivel del sistema nervioso central. Adems, es indudable el hecho de
que, para producir euforia u otros cambios deseados por el sujeto, la
droga debe llegar al cerebro y penetrar en ciertas clulas, alterando rpidamente su actividad qumica. Slo las drogas que puedan cambiar
la actividad bioqumica d e determinadas c6lulas cerebrales son capaces de producir estos cambios en el nimo y en los sentimientos humanos.
Se puede deducir, por lgica, que el uso crnico de drogas que alteran el humor ocasionar al final cambios crnicos en el funcionamiento bioqumico de las clulas cerebrales afectadas. Estos cambios
crnicos pueden ocasionar deseos compulsivos de la droga, alteraciones de la capacidad cognitiva y estados de nimo desagradables, todo
lo cual contribuir a impulsar el uso reiterado. Realmente, el uso crnico de droga significa un dao neurolgico para el cerebro del consumidor, con efectos que persisten tras el perodo inicial de desintoxicacin.
Debe averiguarse si el dao es reversible, parcialmente reversible
o permanente. Sabemos que los intensos deseos de cocana y los trastornos del nimo pueden persistir en un adicto en recuperacin, durante varios meses tras la interrupcin del consumo. Es probable que,
como mnimo, se precisen varios meses de abstinencia completa o to-

tal de todas las drogas psicoactivas para que el cerebro se cure del
dao neurolgico que le ocasion la droga. Parece poco probable que
las alteraciones producidas por el uso crnico de cocana en los complejos mecanismos del cerebro humano puedan quedar rpidamente
anuladas al tomar una simple medicacin.
Segn se infiere, las curas farmacolgicas y las manipulaciones
.-mgicas*para tratar la adiccin a la cocana son ofrecidas por clnicos
y por empresarios entusiastas en el momento actual, cuando se estn
descubriendo algunos de los mecanismos fisiolgicos implicados en la
adiccin a la cocana, aunque no resulta incorrecto que se usen de forma limitada y bajo prescripcin mdica frmacos psicoactivos y no
adictivos que pueden mejorar algunos d e los sntomas producidos por
la cocana. Ello ayudar al adicto e n recuperacin a conseguir o a
mantener la abstinencia inicial, pero es muy importante no crear expectativas falsas que slo logran que el adicto confe inadecuadamente en las estrategias qumicas de enfrentamiento y en las curas farmacolgicas. No hay ninguna medicacin que pueda sustituir a un
programa slido d e tratamiento y recuperacin, que va encaminado a
los cambios conductuales, de actitud y de estilo de vida, como base
para la recuperacin del adicto a la cocaina.
Ya que los intensos deseos no van acompaados de molestias fsicas
agudas, este hecho se contempl como una evidencia de que la adiccin es puramente psicolgica. Se crea, pues, que el que verdaderamente quera interrumpir el consumo d e cocaina lo poda hacer fcilmente, ejercitando slo su voluntad y su esfuerzo personal. Hoy se ha
demostrado que los deseos intensos de cocana tienen una base fisiolgica y que no se hallan bajo el control de la voluntad. Los estudios
en animales muestran que el uso de cocana puede producir una adiccin fsica de igual potencia y resistencia que la herona, la droga considerada como el prototipo de las sustancias adictivas.

El proceso de adiccin
Si una droga produce un claro sndrome d e abstinencia cuando se
interrumpe su consumo regular, la presencia de sntomas dolorosos o
simplemente molestos de abstinencia pueden contribuir al uso continuado, pero estos sntomas no son necesarios ni suficientes para producir y mantener el uso compulsivo de una droga. Los adictos a la herona

EL CEREBRO ADICTO

61

no toman esa droga slo para liberarse del sndrome d e abstinencia.


Sobre la base de los conocimientos ms recientes, se puede afirmar
que las diferencias antiguamente establecidas entre adiccin fsica y
psicolgica son artificiosas y falsas. No hay droga que afecte lo psicolgico sin haber causado cambios fsicos, a nivel celular, en la actividad cerebral. Estos cambios producen un uso compulsivo de la droga.
En consecuencia, todas las drogas que actan en el estado de nimo
son adictivas fsicamente, aunque la privacin brusca d e ellas no produzca sntomas fsicos de abstinencia.

El centro de recompensa
La parte del cerebro que se supone ms afectada por el uso de
cocana es el centro de recompensa cerebral, una rea situada en el
hipotlamo, que mediatiza nuestros impulsos bsicos de supervivencia dirigidos a la comida, el agua o el sexo. La presencia repetida de
cocaina e n esta zona parece que causa cambios especficos en la actividad del neurotransmisor, con lo que se produce la udesprogramacin conductualn correspondiente, fruto de la alteracin bioqumica
cerebral e n el sistema de elaboracin de estas conductas. La tendencia a usar cocana se ve reforzada a travs del centro de recompensa, de forma similar a lo que sucede con otras conductas o impulsos
bsicos.
Puede existir un motivo por el que la persona adicta a la cocaina
preste ms importancia a obtener y consumir esta droga que a otras
aficiones, deseos o actividades, incluyendo la familia, la salud y el
prestigio personal. Los clnicos que han tratado adictos a la cocaina
han tenido muchas oportunidades de observar lo que puede llegar a
producir: matrimonios fracasados, prdidas de trabajo y quiebras econmicas. stos son acontecimientos comunes en el curso de la adhesin obsesiva y destructiva del adicto a la cocana. Una poblacin estimada en dos millones d e ciudadanos americanos son adictos a la
cocana y existen, adems, seis millones que usan esta droga regularmente (una vez al mes como mnimo), situndose en el conjunto de
consumidores con alto riesgo de caer en la adiccin. Claramente, el
factor de riesgo conductual ms predictivo de la dependencia de la cocana es su uso repetido. Cualquiera que utilice esta droga en dosis suficientes y durante un perodo de tiempo lo bastante largo precipitar

el proceso adictivo en su propio cerebro -algunos con dosis menores y menor frecuencia de consumo que otros.
Entonces, por qu contina la gente jugando con su salud y su
vida cuando consume cocana espordicamente? Simplemente, porque
la cocaina es un reforzador extraordinariamente potente y atractivo.
Los experimentos con animales de laboratorio han demostrado cmo
la cocana puede superar fcilmente los instintos biolgicos bsicos,
incluyendo el de supervivencia. Consideremos las siguientes observaciones:
Los monos hambrientos a los que se deja elegir entre cocana y
comida, casi siempre escogen la cocana, muriendo de desnutricin o de sobredosis de esta droga.
Los monos machos privados de actividad sexual, a los cuales se
da la oportunidad de presionar una palanca para obtener inyecciones de cocana u otra para obtener una hembra receptiva,
eligen siempre la cocana.
Las ratas a las que se da acceso ilimitado a la cocana se autoadministran cantidades tan grandes de la droga que en un 90%
mueren de sobredosis en unos 30 das. En el experimento de
acceso limitado a la herona slo uh 36% de ratas mueren de sobredosis en 30 das.
Los monos a los que se da la posibilidad, apretando una palanca, de recibir una alta dosis de cocaina asociada a un shock elctrico muy doloroso, o bien, apretando otra, de recibir una dosis
menor sin shock acompaante, optan por recibir la dosis mis
alta. Si se incrementa la intensidad del shock, los monos continan eligiendo la dosis alta, hasta sufrir convulsiones y morir.
En humanos parece que existen sujetos con ms susceptibilidad
biolgica a la adiccin que otros, tema discutido ampliamente en el
captulo 4. Pero nadie es completamente inmune a la adiccin, panicularmente con una droga de refuerzo tan potente como la cocana.

Deseo intenso condicionado

Un importante factor que contribuye al desarrollo y mantenimiento del uso compulsivo de cocana son los deseos aprendidos o condi-

EL CEREBRO ADICTO

63

cionados por la droga. Cuando se usa la cocana d e forma regular,


cualquier persona, lugar, objeto o experiencia asociados a la droga adquiere la propiedad d e desencadenar los intensos deseos d e cocana.
Casi cualquier cosa puede actuar como estmulo condicionado o como
precipitante d e los impulsos hacia la cocana. Son factores precipitantes d e esta respuesta de deseo la parafernalia que rodea a la droga:
agujas, cuchillas de afeitar, pipas de fumar base libre, calentadores d e
butano, pajitas de plstico, espejos utilizados para depositar las .lneas#,
cajas escondidas para guardar la reserva de droga, y tambin la imagen d e la cocana en una revista o e n la pantalla de televisor, la habitacin o el edificio e n donde se us o compr la cocana, las personas
con las que el consumidor se hallaba bajo los efectos placenteros de
la droga, cualquier condicin asociada al uso d e cocana y, finalmente, la sola mencin d e la palabra ucocanan.
Cualesquiera de estos estmulos condicionados pueden desencadenar deseos intensos e inmediatos d e cocana que den lugar al uso
de droga, como se ilustra en el siguiente ejemplo:

Jerry, un adicto a la base libre de cocana de 29 aos de edad, haba


conseguido ocho semanas de abstinencia total de cualquier sustancia con
accin sobre estado de nimo, con ayuda de nuestro programa de pacientes externos y la asistencia a reuniones de p cocainmanos Annimos~.No not deseos espontneos de cocana en su primera semana de
abstinencia y haba eliminado toda la parafernalia asociada a la droga, en
su casa y en su lugar de trabajo, para reducir al mximo su exposicin a
estmulos que pudieran desencadenar su deseo de cocana. Tambin evit bares y clubs nocturnos en donde haba consumido cocana y alcohol.
Nunca haba sufrido pensamientos obsesivos sobre la cocana, pero una
tarde lo atrap desprevenido su antiguo proveedor de droga, que lo Ilam para interesarse por su falta de contacto con l en los ltimos tiempos. Desde el mismo instante en que Jerry oy6 la voz del traficante, se vio
inmerso en intensos deseos y necesidad de droga y no pudo pensar en
otra cosa. Su corazn lata rpidamente, se sinti confuso y nervioso; incluso sinti nuseas. Se obsesion con la cocana, fue a casa del traficante con la intencin de quedarse slo una o dos horas, pero permaneci
all durante tres das, realizando un consumo mar ato ni ano^ de cocana en
base libre.
Considerando la potencia y el caracter invasor de los impulsos al
consumo d e cocana en el ambiente del adicto, estas respuestas con-

dicionadas adquieren importancia en el problema de la adiccin. Conseguir y mantener la abstinencia de cocana es casi imposible si no se
aprenden estrategias especficas para evitar enfrentarse a los estmulos
que recuerdan y precipitan el consumo de cocana.
Los deseos intensos pueden ser ms que un factor de adiccin a la
cocana si se comparan con los que producen otras adicciones, precisamente porque la adiccin a la cocana se situara en la zona cerebral
d e refuerzo d e todas las necesidades vitales bsicas. Si la cocana fuese una sustancia necesaria para la supervivencia, los intensos deseos
d e ella tendran una funcin adaptativa, ya que se armonizaran a travs de un condicionamiento asociativo con todas las cosas que indican su presencia.

Qumica cerebral bsica


Para entender mejor este proceso d e adiccin, veamos las funciones cerebrales bsicas y cmo se ven afectadas por las drogas como la
cocana. Recurdese, sin embargo, que los datos que aqu se presentan sobre los efectos cerebrales d e la cocana constituyen una sntesis
d e la investigacin actual que debe considerarse como una aproximacin a la accin d e la cocana sobre el cerebro humano.
En las redes neuronales cerebrales (clulas nerviosas) se elabora
todo tipo de informacin, tanto d e entrada como d e salida. Las diferentes neuronas realizan diversas funciones. Las neuronas sensoriales
reciben informacin de fuentes internas (niveles hormonales, temperatura, etc.) y externas (visin, odo, olor y otras). Las interneuronas,
nuestro objeto de inters, procesan la informacin recibida de las neuronas sensoriales y transmiten la respuesta apropiada a las neuronas
motrices, que a su vez controlan el movimiento muscular y la actividad glandular. En otros trminos, las interneuronas reciben informacin del cuerpo y del medio ambiente, la interpretan y finalmente dictan la respuesta conductual.
Veamos un ejemplo. Si un hombre oye y visualiza un canto rodado cayendo por la ladera de la montaa hacia l, sus neuronas sensoriales transmitirn rpidamente esta informacin al cerebro, y las interneuronas la procesarn como un peligro, derivando al instante la
instruccin pertinente a las neuronas motrices para que se produzca
una huida rpida. Un ejemplo d e transmisin ms rutinaria de infor-

EL CEREBRO ADICTO

65

macin sera el de la persona que siente hambre y toma algo d e comer e n la nevera. En este caso la neurona sensorial recibe su estmulo d e una informacin interna (el hambre). Los datos se derivan a las
interneuronas cerebrales para ser procesados y se derivan mensajes a
la periferia por medio d e neuronas motrices dictando la conducta adecuada.
Cada neurona se dispone en el cerebro, entre otras, de forma que
puede recibir y enviar informacin, transfirindola al cuerpo celular y
el axn, donde se procesa y transmite a lo largo d e la clula. Se envan
los mensajes d e salida por las protuberancias sinpticas o botones sinpticos, que se localizan al final del axn.
Existe un espacio microscpico entre dos neuronas conocido con
el nombre d e sinapsis. En esta zona se produce la transmisin interneurona1 (precisamente donde la cocana produce su principal efecto).
Los mensajes se transmiten a travs de la sinapsis, de una neurona a la
siguiente por medio d e compuestos qumicos llamados neurotransmisores. Estas sustancias, cargadas elctricamente, cruzan la sinapsis y se
unen a receptores especficos e n la dendrita d e la neurona receptora
(o neurona postsinptica), causando una diferencia de potencial o itnpulso elctrico, que propaga el mensaje hacia el final del axn d e esta
neurona. Este proceso se llama potencial d e accin o simplemente impulso nervioso. En el cerebro tienen lugar simultneamente miles d e
millones d e intercambios d e informacin como el descrito.
Se han identificado unos 30 neurotransmisores diferentes en el cerebro y, segn los bilogos, deben de existir otros muchos an n o dcscubiertos. Estas sustancias se almacenan en pequeas vesculas o recipientes en las protuberancias sinpticas, desde donde pueden scr vertidos a
la sinapsis. Cada neurotransmisor puede especializarse en la transmisin
de un tipo especial d e informacin, por unas redes neuronales especficas. El neurotransmisor acetilcolina, por ejemplo, transmite mensales entre las neuronas motrices y el msculo esquelktico. La noradrenalina juega un papel clave en la orquestacin de la respuesta d e
lucha o huida frente el peligro o el estrs. La serotonina es el neuro-sdnsmisor que se cree primordial en la mediacin de los estados de
meo y vigilia. Las endorfinas, un subgrupo d e neurotransmisores
descubierto hace poco, mediatizan supuestamente el dolor y el humor
3 estado de nimo suprimiendo la circulacin d e mensajes en algunos
zircuitos cerebrales (la morfina y otros derivados del opio se parecen
qumicamente a las endorfinas, lo cual puede explicar por quk estas

drogas han hallado receptores adecuados en el cerebro, y por qu ste


es tan sensible a su accin).
Cuando el neurotransmisor ha realizado su accin de transmisin
del impulso a travs de la sinapsis, unindose al receptor de la neurona postsinptica, normalmente retorna al espacio sinptico y es metabolizado por enzimas especficos y reabsorbido por la neurona presinptica, a travs de lo que se llama proceso de recaptacin. En cualquier
caso, la accin elctrica del neurotransmisor se extingue, de forma que
el mensaje no se sigue transmitiendo.
Todas las drogas que alteran nuestro estado de nimo, nuestro estado mental o las percepciones, lo hacen porque en cierto modo estan
afectando y alterando este intercambio complejo de impulsos qumicos. Hace poco que hemos empezado a comprender cmo las diferentes drogas alteran estos procesos. Sabemos, por ejemplo, que las
drogas derivadas del opio se unen al receptor postsinptico y bloquean la transmisin normal d e los mensajes d e dolor. Algunas drogas, como el LSD, la psilocibina y la mescalina causan alucinaciones,
obviamente por la afectacin de las transmisiones neuronales, pero de
forma an no conocida. Estudios preliminares muestran que el alcohol
puede inhibir la neurotransmisin de serotonina y facilitar la accin de
otra sustancia, el cido gamma-aminobutrico, que, segn algunos estudios, disminuye la ansiedad. El alcohol destruye cerca d e 10.000
neuronas por onza consumida, lo cual influye con gran probabilidad
en la prdida de las capacidades psquicas observada en algunos alcohlicos crnicos.

Efectos de la cocana en la dopamina


La dopamina es, supuestamente, el neurotransmisor ms irtportante en el centro de recompensa cerebral, con accin facilitadora de
la transmisin a nivel de sus interconexiones. En condiciones normales, se vierte una cierta cantidad de dopamina desde las vesculas presinpticas, que es la precisa para que se mantenga el estado de animo
y mental correctos, y adicionalmente para reforzar la satisfaccin de
los instintos naturales con una sensacin placentera que llamamos #de
saciedad.. Cuando la dopamina llega al receptor de la neurona postsinptica, el enzima acetilcolinesterasa acta neutralizndola, extinguiendo su mensaje, codificado qumicamente. El receptor capta el

EL CEREBRO ADICTO

67

mensaje y tras ello se destruye la dopamina para que esta informacin


no se reitere. Finalmente, la dopamina sobrante que no se ha unido al
receptor, pero que sigue en la sinapsis, es devuelta mediante otro enzima a la neurona que la secret, en el proceso de recaptacin que ya
se ha descrito. All permanece almacenada hasta que se precisa para
otra transmisin.
El uso de cocana altera significativamente el proceso normal de
neurotransmisin. Recurdese que se dispone d e poca informacin segura sobre cmo la cocana afecta la actividad del neurotransmisor y
que lo que aqu presentamos debe considerarse como lo ms aproximado sobre la base de los conocimientos actuales, que se derivan en
su mayora d e estudios de experimentacin animal. Lo que no sabemos todava es cmo la cocana y otras drogas afectan a las reservas
cerebrales de forma an ms intensa de lo que ya conocemos: de ah
se deriva una buena razn para evitar su uso. Por lo poco que en la
actualidad sabemos, la cocana altera la neurotransmisin de la siguiente forma.
En principio, las neuronas se estimulan por la presencia de la cocana y segregan una gran cantidad de neurotransmisor, de dopamina,
muy superior a su vertido normal en la sinapsis. Para provocar este aumento de excrecin, el cerebro empieza a producir grandes cantidades
de esta sustancia. Este aumento de dopamina produce seguramente la
euforia por cocana, dado que este neurotransmisor controla supuestamente las sensaciones de placer y bienestar en el cerebro. Esta liberacin acelerada de dopamina es el factor que ms tarde generar una
deplecin y carencia. Para acomodarse el aumento d e dopamina en la
sinapsis neuronal, las neuronas desarrollan dendritas adicionales o rmificaciones en la terminacin postsinptica, suministrando ms receptores para la dopamina existente en exceso. Estos receptores contribuyen seguramente al fenmeno de tolerancia. Existen, pues, ms
receptores especficos para la dopamina, que requieren que se vierta
ms dopamina y, a su vez, ms cocana. Ello contribuye a la necesidad
creciente de droga, en parte por la dificultad de satisfacer este gran nmero de receptores y conseguir de nuevo la sensacin de euforia, lo
que conduce al consumidor a un uso compulsivo. Por ltimo, la cocapa hace que el impulso nervioso siga transmitindose en la sinapsis,
contribuyendo a producir las vivencias de nimo, euforia y, en general. los efectos estimulantes de la cocana. Por este motivo, tanto la cocana como las anfetaminas en altas dosis pueden provocar tal exceso

de transmisiones que se produzcan efectos caticos en la organizacin


nerviosa general. Las convulsiones, que llegan a producir la muerte,
pueden iniciarse cuando los mecanismos cerebrales que controlan la
funcin cardaca y la respiracin se ven afectados.
El motivo por el que el impulso se sigue transmitiendo cuando la
cocana produce una liberacin de dopamina es la destruccin del enzima que normalmente anula el mensaje qumico transmitido por la
dopamina. A consecuencia d e ello, la neurona sigue recibiendo el estimulo de esta molcula de dopamina que ha atacado al propio receptor, y contina transmitiendo en la sinapsis durante un cierto perodo
de tiempo. Por ltimo, la cocana tambin destruye el enzima responsable de devolver la dopamina sobrante a la clula nerviosa que la excret, causada supuestamente por la misma droga. En otras palabras,
se produce un bloqueo del proceso de recaptacion. La dopamina en
exceso queda en la hendidura sinptica, dejando a la neurona presinptica temporalmente sin reservas.
El crasb por cocana

Se cree que el crash de cocana es debido a esta deplecin temporal de dopamina. Las neuronas tardan un tiempo en producir ms
cantidad de neurotransmisor. Al ser la dopamina una sustancia esencial para mantener un estado de nimo y mental normal, esta carencia
temporal produce un crash, que normalmente dura unos 30-60 minutos, o incluso ms.
Durante este tiempo el consumidor se siente cansado, ansioso, deprimido, irritable e insomne. Lo que su cerebro precisa es descansar,
sintetizando ms dopamina, pero est programado de forma errnea
para desear intensamente ms cocaina. El crash refuerza el ciclo de
uso continuado, ya que tomar ms cocana produce la mejora inmediata de este cuadro.
Los efectos secundarios de la mayora de drogas dependen de la
dosis, y el crash de la cocaina (como la resaca del alcohol) no es una
excepcin. Aunque la cantidad precisa de cocaina para producir el
crasb es diferente de unos a otros consumidores, en general es ms intenso cuanto ms -elevada. es la euforia por cocana. Los que utilizan
dosis mnimas de cocana a intervalos ms largos pueden no notar
efecto alguno y, por lo tanto, no existir un motivo importante para su

EL CEREBRO ADICTO

69

consumo reiterado. En los fumadores de base libre y los consumidores por va intravenosa, el crasb es ms intenso, porque han llegado
dosis altas de forma rpida al cerebro, y reclama la atencin del usuario, que decidir usar ms cocana u otras drogas como alcohol, hipntico~,tranquilizantes, marihuana o derivados del opio. De acuerdo
con ello, es normal en los adictos a la cocaina iniciar el tratamiento
cuando ya se hallan en adiccin mixta a una o ms drogas diversas.

Tolerancia

La tolerancia a una droga se pone de manifiesto por la necesidad


de consumir mayores cantidades para obtener el mismo efecto. El desarrollo de la tolerancia a la cocana se evidencia por el hecho de que
muchos consumidores crnicos aumentan el consumo de cocana a
unos niveles que hubiesen resultado txicos o letales en estadios ms
tempranos de su uso. Los consumidores crnicos de dosis altas comentan casi siempre que ellos ya no obtienen la sensacin de euforia
por su uso de cocaina, indicando que existe o se desarrolla una tolerancia a los efectos euforizantes del .estadio elevado* (higb). Se cree
que esto sucede porque las neuronas han intentado acomodarse al aumento d e dopamina en el espacio sinptico incrementando el nimero
de dendritas y receptores.
Incluso cuando ya no se experimente la sensacin placentera, los
adictos continuarn buscando y utilizando la cocaina compulsivamenre. casi como si su conducta de uso de drogas se hubiese convertido
en una conducta refleja y automtica. Esto es as porque los intensos
deseos d e cocana continan siendo generados por los circuitos ner1-iososdel centro de recompensa, que se hallan programados errneamente para buscar la cocana como si se tratase de una necesidad de
supervivencia, ya que detectan una deplecin en la cantidad normal de
dopamina. Adems de esto, existe una depresin crnica como rcsula d o de esta deplecin, que el adicto sabe que puede mejorar parcial
-,temporalmente con el consumo d e cocana. Aunque la droga ya no
?reduzca euforia, los consumidores adictos comentan que una dosis
?uede, como mnimo, hacerles sentir algo menos deprimidos y deso>dos.
Como el consumo repetitivo de cocana produce cada vez menos
?iacer, el adicto se hace progresivamente ms compulsivo en su uso

de la droga. El uso continuo se sigue dando por las alteraciones bioqumicas producidas por la cocaina en el funcionamiento cerebral, en
combinacin con factores conductuales y ambientales que provocan
los patrones de consumo de droga. En este punto el consumidor se
halla en un terrible compromiso: tomar cocana no causa ningn placer, pero dejar de tomarla le hace sentir peor. Algunos estarn motivados para iniciar el tratamiento, otros intentarn reproducir la euforia
de la cocaina, tomando mayores dosis en un intento desesperado de
obtener de nuevo los efectos liberadores y euforizantes del principio,
basndose en memorias vivamente conservadas de un estadio ms
temprano de consumo. Desde luego, el esfuerzo est destinado al fracaso.
Hzpersensibilizacin o kindling

Con el uso repetido, se desarrolla tolerancia para casi todos los


efectos de la cocana, con una excepcin importante: la propiedad de
inducir hipersensibilidad a sus efectos convulsivos, que puede aumentar
la frecuencia de epilepsias en el uso crnico de esta sustancia. Tendremos, pues, que el consumidor d e larga evolucin ser un individuo
ms sensible a estos efectos epileptgenos, transformndose en dosis
letal la que en principio fue una dosis usual o tolerable de cocaina.
Esto puede suceder sin ser percibido y muchos consumidores ignoran
este efecto. Al precisar progresivamente mayores dosis para lograr el
efecto euforizante (fenmeno de tolerancia), los consumidores creen
normalmente que se hacen ms resistentes a sus efectos, a todos sus
efectos. Este error puede tener consecuencias gravsimas.
El fenmeno que comentamos, de tolerancia invertida, se conoce
como efecto de hipersensibilizacin o kindling. Ciertos estudios en
animales sealan que una serie d e neuronas en el sistema nervioso
central se sensibilizan a la droga cuando se exponen a sta de forma
repetida, y que transmiten impulsos ms fcilmente en las dosis sucesivas. En el consumo a largo plazo estas neuronas se activan incluso
en presencia de dosis relativamente bajas de droga. El fenmeno de
hipersensibilizacin puede explicar por qu algunos consumidores
crnicos experimentan un aumento d e sensibilidad a los efectos desagradables estimulantes de la cocaina (aumento del nerviosismo, de la
inquietud, de la agitacin, etc.).

EL CEREBRO ADICTO

71

Deplecin de dopamina en el uso crnico


Debido a que la cocana estimula las clulas a que descarguen los
depsitos de dopamina por encima del nivel normal y tambin debido a que la dopamina existente en exceso en la sinapsisl no puede ser
reabsorbida por el proceso de recaptacin habitual, las clulas cerebrales de los consumidores de cocana contienen menos cantidad de
este neurotransmisor esencial para su funcionamiento. Normalmente,
tras una liberacin de dopamina no inducida por drogas, las clulas
pueden restaurar sus depsitos elaborando ms dopamina, pero la cocana parece sobrecargar este sistema. Con el uso frecuente de cocaina las clulas excretan ms dopamina de la que pueden llegar a producir. Este fenmeno se ha comparado con una esponja que se ha
vaciado al mximo por presin: simplemente no queda liquido en ella.
Los diferentes efectos en la transmisin nerviosa se producen cada vez
que se utiliza la droga, pero esta deplecion de dopaxiiina es la que
causar la adiccin fisiolgica.
Debido a que la dopamina parece vital para mantener un estado
mental y de nimo correctos, la deficiencia produce disforia (lo opuesto a la euforia) y tambin anhedonia (incapacidad para experimentar
placer). El adicto ya no puede gozar de las actividades que normalmente producen placer (de ocio, recreativas, deportes, sexo). En suma:
queda poca dopamina en las clulas cerebrales para responder con
placer a las actividades de la vida cotidiana; los centros de recompensa se pueden hacer refractarios a la estimulacin. Paradjicamente, en
este momento el consumidor experimenta lo opuesto a lo que buscaba en el consumo inicial de cocana: en lugar d e euforia hay disforia,
un estado crnico de humor negativo; contra un estado de nimo correcto experimenta irritabilidad y ansiedad; en vez de un aumento de
energa, existe fatiga crnica; en lugar de espontaneidad en las relaciones sociales, existen signos d e paranoia y una tendencia a la retraccin social; los aumentos percibidos inicialmente en la capacidad
mental producen carencias de atencin y de concentracin y una funcin intelectual deficitaria; existe apata frente al inters que tena antes por la gente; lo mismo sucede en la esfera sexual, con prdida del
deseo e incluso impotencia.
El consumidor se ve atrapado en un crculo vicioso, al desear ansiosamente la droga que le produce esta depresin. Utilizando la cocana no se mejora este problema, sino que, al contrario, las cosas em-

peoran, pues sigue en aumento la compulsin al uso continuado. Sin


ayuda, los adictos a la cocaina que se hallan en este estado depresivo
presentan mayores riesgos de suicidio, de tener accidentes y de sobredosis.

Estadios en la progresin de la adiccin


La va que conduce a la adiccin no est claramente definida. El
consumidor no puede saber cundo avanza de un estadio a otro, ya
que no existe un limite claro entre estas fases. Para cada persona el
proceso puede ser diferente, dependiendo del tipo de cocaina utilizado, del mtodo de administracin, d e la potencia d e la dosis y de la
frecuencia de su uso. No obstante, la estnicturacin en estadios expresada a continuacin puede servir como esquema para entender
esta progresin.

Uso experimental
Este tipo de uso tiende a estar motivado por la curiosidad, por la
invitacin y la presin social, y por el deseo de compartir una experiencia placentera y supuestamente inofensiva. ste es el estadio de
luna de miel. del uso de cocana. En este momento uno puede convencerse fcilmente, por su experiencia del todo positiva con la cocana, de que todas las advertencias sobre los efectos negativos y los peligros d e esta droga son exageradas y falsas.
La misma duracin de la %lunade miel* con la cocana depende de
la dosis y va de administracin. Los que empiezan fumando cmck.
progresan rpidamente a dosis muy altas y casi eluden este primer estadio, mientras que algunos inhaladores nasales de cocaina pueden
permanecer en este estadio indefinidamente, aunque esto resulte muy
raro. Por las primeras experiencias podemos suponer que los consumidores experimentales que continan utilizando cocana corren el
riesgo de progresar al siguiente estadio, el de uso regular. No todos los
que prueban la cocana lo hacen, desde luego. Algunas personas valoran lo que han aprendido sobre los efectos malignos de la droga y
optan por interrumpir el consumo para asegurarse d e no caer en la
adiccin.

EL CEREBRO ADICTO

73

Uso regular

En este estadio, el uso de cocaina empieza a ser un hecho regular


en el estilo de vida del sujeto. Cuando un consumidor experimental
empieza a planear el consumo de cocana para cuando exista una situacin especial, por ejemplo, antes d e cada fiesta o de cada cita, se
est empezando a instaurar el uso regular. Es difcil pensar e n hacer
algo o en pasar un buen rato sin la cocana. El patrn de uso ain puede ser intermitente o espordico, pero se perpeta por los efectos de
recompensa d e la droga y por la ausencia de cualquier consecuencia
negativa atribuible directamente al consumo. Algunos lo consideran
todava como recreativo, porque, aunque el uso sea frecuente, los
consumidores en este estadio no han empezado a sufrir consecuencias
negativas importantes, reforzndose la creencia de que la cocana es
inocua, por lo menos para ellos.
ste es un estadio muy peligroso, porque los cambios bioqumicos, como la repetida estirnulacin del centro de recompensa cerebral
y la deplecin de dopamina, estn empezando a producirse. Es posible ser un consumidor regular y no ser un adicto, pero en algin momento puede cruzarse la barrera invisible del uso compulsivo.
Uso adictivo

Cuando una persona pierde el control sobre el uso de la cocaina y


ya no puede escoger entre utilizarla o no, se ha convertido en adicto.
Los signos ms fiables de la adicci6n a la cocaina son:
1. Necesidad irresistible e intensos deseos de droga. El consumidor

adicto est preocupado por conseguir y usar la cocana. Esto es


prioritario ante cualquier otra actividad, incluso cuando el consumidor ya no consigue el bigb o *estado elevado. (euforia).
2. La incapacidad para autolimitarse o controlar el uso. El individuo
dependiente de la cocana puede detener su uso temporalmente,
durante das, semanas o meses, pero cree que es imposible no volver
a consumir la droga, incluso con esfuerzos mximos de autocontrol
y de fuerza d e voluntad. Un adicto rompe, en general, muchas promesas, formuladas a s mismo y a otros, de dejar para siempre el
consumo de droga.

3. Uso continuado de cocana a pesar de las consecuencias negativas


para el consumidor. El uso de cocana puede continuar incluso durante la depresin, la paranoia, las ideas de suicidio, la prdida de
productividad en el trabajo o en la escuela, la prdida del empleo
y los problemas financieros, relacionales, legales, etc.
4. Negacin de que el uso de la droga sea un problema. El adicto a la
cocaina normalmente no advierte la gravedad de los efectos negativos de la cocaina, niega que exista un problema y se enfada o se
pone a la defensiva si alguien le indica que el uso de droga est
fuera de su control. En este momento la persona suele haber desarrollado tolerancia a la cocana y contina aumentando la dosis, para
intentar llegar nuevamente al high de euforia y para evitar el crash
y la creciente depresin resultantes del uso crnico de cocana.
El hecho d e que la cocana se usa con frecuencia en dosis altas,
que se separan por perodos de abstinencia, parece indicar que estos
consumidores, que pueden abstenerse a veces durante dias o semanas, no son adictos. Es importante recordar que la adiccion no se define por la frecuencia o la cantidad de consumo, sino por el papel que
el consumo de droga juega en la vida del individuo y por su relacin
patolgica obsesiva con la droga. Algunos consumidores que inhalan
pequeas cantidades de cocana de forma poco frecuente parece que
no muestran signos de adiccin o de uso compulsivo. A medida que
se produce la tolerancia, incluso el cerebro de los consumidores ocasionales precisa de ms cocaina para obtener la misma sensacin de
euforia, y en este tipo de consumo algunos aumentan las dosis y su
frecuencia, especialmente si disfrutan con ello. Adems, la cocaina
afecta el cerebro y otros rganos progresivamente, de forma que el
proceso adictivo puede desarrollarse sin darse cuenta el consumidor.
Queda mucho por conocer sobre el cerebro adicto. Sin embargo,
a pesar de lo atractivo de las explicaciones fisiolgicas de esta conducta, no es nicamente la accin bioqumica de la cocaina lo que determina que un individuo se vuelva adicto a esta droga. Varios factores adicionales pueden ejercer un rol en la etiologa de la enfermedad
adictiva, como se estudia en el captulo 4, titulado .La comprensin del
trastorno adictivo~~.

LA COMPRENSINDEL TRASTORNO ADICTIVO

Es, verdaderamente, la adiccin a la cocana una enfermedad? Las


discusiones acadmicas sobre este tema continuarn seguramente durante largo tiempo. Mucha gente seguir siendo reticente frente al concepto d e la adiccin a drogas como enfermedad mientras no se disponga de la evidencia de un factor hereditario especfico que
predisponga a ciertas personas a padecerla o bien se descubran los
mecanismos fisiolgicos especficos responsables de la condbcta adictiva. En ausencia d e tales evidencias, es posible que los adictos, como
los alcohlicos, continen siendo considerados .personas dbiles. que
han atrado ese problema hacia s mismas.
Aparte de debates acadmicos, desde un punto de vista puramente clnico, definir y tratar la adiccin a la cocana como una enfermedad puede ayudar tanto al paciente, como a la familia y a los profesionales que realizan el tratamiento. Aunque, en ltimo trmino, todos
somos responsables de nuestra conducta, sin importar lo que la provoca, a los que son vctimas de una enfermedad se les considera y
atiende de forma diferente. A las personas que se suponen enfermas
no se las trata como *gente mala. sino, normalmente, con compasin,
tolerancia y preocupacin. Dada las ideas generalizadas existentes actualmente sobre los adictos a drogas y la actitud indulgente consigo
mismos que estos pacientes presentan al vivir en un estado de xtasis
y euforia qumicamente inducido, es fcil que se infravalore el dolor y
el sufrimiento que caracterizan la vida del adicto. La mayora de los
adictos no han experimentado la euforia o experiencias placenteras
producidas por la droga en los ltimos meses o aos. Ya no consiguen
el high o euforia, se deprimen, sufren disforia, tienen ideas d e muerte
y suicidio, y sus conductas son desadaptadas y de autoanulacin. Es
difcil clasificar como no patolgica su tendencia a la autodestruccin
y su reincidencia en el uso d e la droga a pesar de sus terribles consecuencias.
La mayor parte de los tratamiento del alcoholismo se basan en la
concepcin de que el alcoholismo es una enfermedad, y la Am&an

Medical Association (AMA) ha invitado a los mdicos a tratarla como tal


desde el principio de la dcada de los cincuenta. Una opinin muy
difundida contempla al alcohlico como un ser dbil o moralmente deteriorado y no como alguien que sufre una enfermedad crnica, posiblemente fatal, que no ha elegido voluntariamente. La continua controversia sobre este tema se exacerb hace poco en un caso llevado al
Tribunal Supremo de los EE.UU., en apelacin a una resolucin de la
Veterans Administration sobre dos ex soldados de la guerra de Vietnam
en recuperacin de su alcoholismo, que formulaba que no deban recibir ayuda por incapacidad ya que se consideraba que su alcoholismo
era una mala conducta voluntaria ms que una enfermedad real que les
causara serios problemas. Sin embargo, y con el apoyo de estudios cientficos que indican que la susceptibilidad al alcoholismo puede ser hereditaria, mucha gente ha aceptado que este trastorno puede constituir
una enfermedad o defecto, algo as como una ualerga al alcohol..
Por el contrario, e incluyendo a muchos profesionales de la salud,
la mayora de la poblacin no acepta an la adiccin a drogas como
una enfermedad, especialmente en el caso de las drogas ilegales. Deberamos, en consecuencia, aplicar los conocimientos que tenemos sobre la adiccin al alcohol, a las drogas ilegales, aceptando que, tras la
conducta del alcohlico, existe la compulsin y la falta de capacidad
de eleccin. Los profesionales que tratan drogodependientes han sido
lentos no slo en reconocer la adiccin como enfermedad, sino tambin e n educar a los pacientes en este tema. Algunos creen que el hecho de comunicar a los adictos que padecen una enfermedad les brinchr a stos una excusa para seguir consumiendo, es decir, les permitir
negar su responsabilidad en el problema. Esto da lugar a una consideracin crucial: aunque el adicto no sea personalmente responsable
d e su enfermedad (de su respuesta patolgica a drogas que afectan el
estado de nimo), lo es d e permanecer abstinente ctianclo trabaja en
su propia recuperacin, en el marco de un programa de tratamiento.
En otras palabras, a pesar de que el adicto no pueda controlar la forma en que reacciona a las drogas, al igual que no puede controlarse
en la fiebre del heno, el lagrimeo o los estornudos, el adicto si puede
controlar cundo contacta con las drogas y, en definitiva, su consumo.
Con este principio bsico d e aceptar la propia dependencia a las drogas como una enfermedad permanente que requiere la abstinencia total para no presentar los sntomas de adiccin, se logra aumentar la
responsabilizacin del adicto en su propio problema.

Qu significa decir que la adiccin a la cocana es una enfermedad como cualquier otra adiccin qumica? En las publicaciones de Alcohlicos Annimos, la dependencia qumica se describe como una
enfermedad que consta d e dos partes: a) una alegria fsica y b) una
obsesin en lo psquico. sta es una forma de expresar que la enfermedad tiene dos componentes: fsicos y psicolgicos. Se considera
que el componente fsico incluye factores biolgicos como: a) una
predisposicin, genticamente heredada, a la enfermedad adictiva, y
b) una alteracin qumica de la funcin cerebral causada por el uso
crnico de drogas y que crea el deseo compulsivo, deteriorando las
capacidades cognitivas y las de rechazo voluntario, con el resultado final de perpetuacin en el consumo de la sustancia psicoactiva. Como
es previsible, el componente psicolgico de la enfermedad es difcil d e
definir. La obsesin del adicto por las drogas proviene, en muchas ocasiones, del intento de utilizarlas como .sustancia mgica. que solucionar los problemas cotidianos, aunque de hecho ello nunca se consiga.
Las drogas se utilizan normalmente para controlar los sentimientos negativos (depresin, ira, ansiedad) que se derivan de los problemas cotidianos. Sin embargo, esta estrategia qumica de enfrentamiento no
resuelve dichos problemas sino que, inevitablemente, aumentan las
dificultades y se intensifican los sentimientos negativos, repercutiendo
ello en el consumo de drogas, que se incrementa con la finalidad de
escapar a los conflictos, siempre en progresin. ste es el circulo vicioso de la conducta autodestructiva d e la adiccin. No es ninguna casualidad que los individuos con baja tolerancia a la frustracin, con
poca capacidad de enfrentamiento y con una apreciacivn negaliva dc
la autoestima, presenten una mayor atraccin por las drogas que prometen mejora y correccin instantneas de estas situaciones de estrs.
El modelo de enfermedad para la adiccin tiene valor clnico no
nicamente en la comprensin del problema, sino tambin en la formulacin de tratamientos efectivos. Por ejemplo: si se acepta que la
enfermedad no consiste nicamente en el uso de drogas, sino en la
tendencia a desarrollar su uso compulsivo y autolesivo ante los problemas o los sentimientos negativos, entonces la abstinencia no ser5 la
nica finalidad del tratamiento. Cesar en el uso de drogas es solamenre el requisito previo para desarrollar las estrategias alternativas encaminadas a reconocer y manejar los sentimientos negativos de una forma ms adaptada.
Para entender mejor el modelo de enfermedad, utilizaremos las

analogas existentes en el trastorno adictivo en tanto alergia. Seguramente habra un acuerdo acerca de los siguientes puntos de las alergias comunes, como pueden ser las producidas por alimentos, medicamentos, polen y otros derivados de las plantas: 1. No se supone que
el individuo alrgico sea responsable de que exista su alergia y de que
experimente una reaccin alrgica frente a ciertos alergenos. 2. El individuo alrgico no tiene control sobre la naturaleza e intensidad de su
reaccin fisiolgica al alergeno una vez se ha desencadenado la reaccin. 3. Se supone que el individuo alrgico presentar esta reaccin
con sus sntomas caractersticos cada vez o casi cada vez que se exponga al alergeno, a menos que su vulnerabilidad pueda, de algn modo,
reducirse. 4. Un individuo que es alrgico debe, o deberia, evitar la exposicin al alergeno o disminuirla en lo posible.
Sigamos considerando el modelo de la alergia y pensemos qu&sucedera si, por ejemplo, alguien muy alrgico a las plumas negara o
minimizara el problema y continuara durmiendo con almohadas de
este material. Seguramente esta persona continuara presentando sintomas de su alergia. Pero si aceptara plenamente que tiene esta susceptibilidad o alergia y deseara, de verdad, librarse de los sntomas,
aun a costa de una prdida d e comodidad, realizara algunos cambios
conductuales y tomara ciertas decisiones con el fin de apartar al mximo la posibilidad de exposicin a las plumas.
De forma similar, solamente cuando un adicto acepta, incuestionablemente, que padece la enfermedad adictiva, y que sta es crnica e
incurable, tomar el tipo de decisiones que refuerzan la abstinencia y
la recuperacin. Es paradjico que nicamente cuando acepta la Falta
d e control en el uso de drogas y los efectos que ello tiene en la conducta, el individuo empieza a adquirir algn tipo de control sobre su
propia vida. El punto de partida es evitar sistemticamente cualquier
exposicin al ealergenon que activa la enfermedad. En este caso, eludir
el contacto con la cocana y con toda sustancia qumica que altere el
estado de nimo.
No es difcil entender que un buen conocimiento y comprensin
de la enfermedad adictiva puede ser de gran ayuda al paciente dependiente de cocaina que intenta recuperarse de este trastorno. Sin
embargo, la aceptacin de la propia vulnerabilidad, como requiere el
modelo de enfermedad, no es fcil en nuestra sociedad, que concede
gran importancia a la tenacidad personal, al autocontrol y a sobreponerse a los problemas a base de firmes determinaciones y fuerza de

voluntad. ste es el teespritu de pionero. con el que se fundamentaron


los Estados Unidos y estas ideas son, an, las que imperan en la cultura
actual, sin haber valorado el gran obstculo que supone no admitir la
impotencia frente a la adiccin en la recuperacin de muchos pacientes drogodependientes.
Existen varios beneficios derivados d e aceptar el problema de la
adiccin a la cocana como una enfermedad:
1. Ayuda a reforzar el principio de abstencin de todas las drogas que

alteran el humor. Cuando un adicto acepta su vulnerabilidad a las


drogas y entiende que su adiccin puede desencadenarse con el
uso de cualquier droga, ser ms capaz de prever las posibilidades
de exposicin al riesgo. El argumento ((yotengo problemas con la
cocana, no con el alcohol ni con la marihuana, y puedo continuar
bebiendo o fumando mientras me abstengo de cocana- pierde validez cuando se sabe que una recada en la adiccin puede ser precipitada por el uso de cualquier droga que altere el humor y que la
recuperacin d e la enfermedad adictiva es imposible mientras contina el consumo de cualquier droga. No se pretende que cl programa d e tratamiento excluya el disfrute de cualquier cosa agradable o divertida aplicando normas rgidas sobre la abstinencia d e
forma arbitraria o dogmtica. Solamente se pretende que el adicto
empiece a reconocer la necesidad de evitar todas las drogas que a1teran el estado de nimo, del mismo modo que algunos deben evitar los productos lcteos cuando se padece intolerancia digestiva
frente a ellos.
2. Cuando el adicto acepta la propia vulnerabilidad frente a la droga,
sea por predisposicin hereditaria o por consumo crnico, puede
tambin aceptar responsabilidades en la realizacin de cambios
conductuales y de estilo de vida, necesarios para alcanzar y mantener el estado d e abstinencia. Esto se consigiie evitando las situaciones d e riesgo, atendiendo los estados de nimo negativos que
seran precursores de la recada y, en definitiva, haciendo todo lo
que est a su alcance para evitar la exposicin al agente walcrgnicon, la cocana, y a cualquier otra sustancia que acte sobre el estado de nimo.
3. Entender la adiccin a las drogas como enfermedad y la prdida de
control como un sntoma de dicha enfermedad puede limitar la culpabilizacin del adicto y desbloquear una energa constnictiva, apli-

cable a la recuperacin ms que a la autocompasin. Quedan relegados los sentimientos de debilidad y d e falta de valor personal por
haber cado en la adiccin. A su vez, ser ms fcil admitir y aceptar el problema, ya que ser un adicto no es una acusacin. Una razn para la negacin de la adiccin puede radicar en el hecho de
que enfrentarse y admitir el problema signifique entrar en contacto
con sentimientos de vergenza muy profundos, relacionados con el
estigma de ser adicto. El replantear cognitivamente la adiccin
como una enfermedad que est fuera del propio control, y por la
cual no va uno a ser culpado, ayuda a disminuir este estigma. El paciente puede decir ms fcilmente .soy un adicto., sin creer que
esta afirmacin sea sinnimo de s<soyun ser malo y carente de valor.. Con frecuencia, en las reuniones de adictos en recuperacihn
d e CA (Cocainmanos Annimos), AA (Alcohlicos Annimos) y
de otros programas de autoayuda se oye la siguiente frase: *Yo no
soy una persona mala que se est volviendo buena, sino un enfermo e n proceso de mejora*. Para la inmensa mayora de adictos, el
hecho de verse como una persona enferma no es ninguna excusa
para mantenerse en su enfermedad, sino que es el punto de partida para mejorar.
4. Reconocer que la enfermedad es tanto fsica como psicolgica ayuda al adicto en fase de recuperacin a considerar la importancia no
tan slo de lograr la abstinencia d e drogas, sino de realizar cambios
permanentes de estilo de vjda, de actitud y de conducta. La recuperacin de la enfermedad adictiva se define como el desarrollo de
una forma nueva y ms sana de ser y de vivir.

Criterios de enfermedad
Cmo podemos justificar la definicin de la dependencia a sustancias qumicas, incluyendo la cocana, como una enermedad? Miicha gente se resiste a llamar enfermedad a la adiccin, argumentando
que del mismo modo que los adictos eligen utilizar drogas, tambin
deben ser capaces de dejar de tomarlas. Adems, cuando las drogas
que se utilizan son ilegales y el consumidor incurre en un delito para
obtenerlas, es difcil para muchas personas ver al adicto como un enfermo y no como un malhechor. A los que cometen actos antisociales
raramente se les ofrece compasin y comprensin.

Cuando se implica el aspecto volitivo, es difcil imaginar que alguien desee tener una enfermedad. Nadie se introduce en el mundo
de la droga con la esperanza o la intencin de hacerse adicto. De hecho, la mayora de los consumidores principiantes estn convencidos
de que podrn manejar y controlar las drogas que han elegido y que
el ser adicto no es una caracterstica de su personalidad ni tampoco d e
su forma de ser. Debe reconocerse que la mayora de los que prueban
las drogas no llegan a ser adictos. De forma parecida, no todos los fumadores de cigarrillos padecern cncer. Tampoco toda la gente expuesta a virus patgenos, que producen el sarampin, la poliomielitis,
o la gripe, han de sufrir forzosamente dichas enfermedades. Para los
que padecen una enfermedad, slo puede admitirse una susceptibilidad preexistente (puede ser un sistema inmunitario dbil en el caso de
las infecciones, o una determinada reaccin bioqumica en el cerebro
en el caso d e los adictos a drogas) que ha influido en determinar que
la exposicin conduzca a la enfermedad.
La adiccin a la cocana (o a otras drogas) cumple los criterios
aceptados para otras enfermedades ms fcilmente catalogadas como
tales. Especficamente, la adiccin a la cocana es: 1. Diagnosticable. 2.
Primaria y, en si misma, causante d e otros trastornos medicos y psiquitricos. 3. Predecible y de curso progresivo. 4. Tratable.

Diagnostica ble
La adiccin a la cocana no es una entidad vaga ni misteriosa. Puede reconocerse y describirse en forma de ciertos signos y sntomas
siendo, por lo tanto, diagnosticable. Un profesional de la salud con experiencia puede reconocer rpida y fiablemente la presencia d e la enfermedad. Adems, la adiccin a la cocana es diferenciable del abuso
de cocana. El que abusa puede estar experimentando los efectos negativos del consumo pero no ha cruzado an la barrera hacia un uso
compulsivo, fuera de su control volitivo. Cuando el que abusa de la
cocana experimenta consecuencias negativas, reduce, o cesa, dristicamente el consumo de esta droga. Cuando el adicto experimenta estos efectos negativos, contina o incluso aumenta su consumo. El
adicto puede querer parar el uso de droga, pero se encuentra imposibilitado para hacerlo sin ayuda externa o sin un cambio radical en las circunstancias que le rodean. Como ya se ha mencionado, los signos diag-

nsticos de la adiccin incluyen: 1. Prdida de control sobre el consumo. 2. Intensos deseos y obsesin por la droga. 3. Uso continuado a
pesar de las consecuencias negativas. 4. Negacin del problema incluso
frente a evidencias objetivas de lo contrario.
En lo que se refiere a la conducta cotidiana, la persona adicta seguramente romper promesas y decisiones de parar o controlar el consumo, mentir sobre su hbito y lo esconder a sus allegados. Se suelen detectar alteraciones de la personalidad cuando se est drogado y
tambin cuando se carece d e droga; cambios rpidos de humor, retraimiento emocional, depresin y conductas suicidas son los signos
ms frecuentes. El adicto tiende a tener por amigos a otros consumidores compulsivos y a separarse d e sus amigos no consumidores. Sufre
alteraciones en sus relaciones intimas para dar a la cocaina prioridad
absoluta. Cada vez precisar ms cantidad de cocana para sentirse
slo unormaln (desarrollo de tolerancia); al tiempo que se ve impulsad o a consumirla continuamente siente cada vez menos placer, puede
padecer episodios de psicosis paranoide, rendir poco en el trabajo o
en la escuela y, por ltimo, encontrarse con una grave desorganizacin d e los asuntos financieros por un excesivo e incontrolado gasto
en cocana y una prdida progresiva de los recursos econmicos, llegando a la venta de propiedades o, incluso, a actos delictivos.
Existe, por supuesto, una gran variabilidad interpersonal en la forma de presentacin de la adiccin a la cocana y sus consecuencias.
Por ejemplo, algunos adictos presentan un gran deterioro en su actividad social, con problemas evidentes por su conducta imprevisible, excntrica y claramente disfuncional. Otros adictos pueden consewar
una imagen de funcionamiento adecuado. Intentan, sobre todo, "parecer correctos., manteniendo su casa, trabajo y relaciones ms importantes, aunque frecuentemente surge un imprevisto y la crisis resultante muestra su disfuncin de manera conspicua.
La comunidad psiquitrica ha reconocido oficialmente que existe
la dependencia de la cocana. El manual estadstico y diagnstico de la
American Psychiatric Association (DSM 111-R) enumera los criterios
diagnsticos d e la dependencia de la cocaina. A los individuos que
muestran 3 o ms d e las siguientes conductas o signos diagnsticos se
les puede diagnosticar dependencia de cocana:
1. La cocaina se toma en cantidades mayores y durante un intervalo

de tiempo menor que lo deseado por el consumidor.

2. El consumidor presenta un deseo persistente d e cocana o ha he-

3.
4.

5.

6.
7.

cho uno o varios intentos frustrados de suprimir o controlar su consumo.


El consumidor dedica bastante tiempo a actividades destinadas a
obtener la cocana, a utilizarla o a recuperarse de sus efectos.
El consumidor se intoxica con frecuencia o experimenta reacciones
tras el consumo cuando se supone que debe cumplir obligaciones
bsicas d e su trabajo, escuela o casa, o cuando la cocana resulta
nociva fsicamente (por ejemplo, cuando conduce un coche bajo
sus efectos).
El consumidor aplaza importantes actividades de tipo social, ocupacional o recreativo para proceder al consumo d e cocana.
El consumidor contina tomando cocaina a pesar de saber que este
uso continuado causa o complica los problemas sociales, fisiol6gicos o fsicos.
El consumidor presenta una gran tolerancia a la cocana, hecho que
se evidencia por la necesidad de mayores cantidades de droga para
conseguir la intoxicacin u otros efectos buscados o bien por mostrar una disminucin importante del efecto conseguido con el uso
continuado de la misma cantidad.

Primaria

La enfermedad por dependencia d e la cocaina (o de otras drogas)


es primaria. Eso significa que no es meramente un sntoma de otro hecho subyacente o de otra enfermedad preexistente. Puede ocasionar
por s misma otros problemas psiquitricos y mdicos secundarios que
no pueden tratarse efectivamente a menos que se limite la adiccin
primaria. Algunos de los problemas secundarios asociados a la adiccin a la cocaina incluyen aumento de la tensin arterial, insomnio,
prdida de peso, crisis convulsivas, crisis de ansiedad, depresin, psicosis paranoide, conducta suicida u homicida y mal rendimiento en las
esferas sexual y psicosocial.
Muchos clnicos han considerado tradicionalmente la adiccin a la
cocana como un hecho secundario a problemas psicosociales subyacentes. Esto es probablemente correcto desde el momento en que al=nos problemas psicolgicos pueden hacer correr a alguien el riesgo
de desarrollar una enfermedad adictiva. Sin embargo, cuando se ha
L

desencadenado el proceso adictivo a nivel cerebral, la adiccin puede


considerarse primaria y debe ser tratada como tal.

Predecible y de curso progresivo


La enfermedad por cocana es crnica, nunca remite, y se hace
progresivamente ms severa si no se trata (la evolucin tpica de la enfermedad adictiva a travs de los estadios temprano, medio y tardo se
muestra en la tabla 4.1). Por crnica entendemos que la adiccin a la
cocana no aparece en el transcurso de una sola crisis aguda, sino que
es el resultado de una vulnerabilidad continua y permanente debida a la
repeticin de sntomas y recadas. Es, pues, un trastorno crnico. Tambin puede ser un estado terminal.
Quizs la caracterstica ms observable de la enfermedad adictiva
sea el hecho de que contina existiendo aunque el sujeto no realice
consumos continuados. Cuando alguien padece la enfermedad, aunque llegue a mantenerse abstinente durante un largo tiempo, sufrir2 de
nuevo los sntomas de la adiccin al contactar otra vez con la drog.
Estos signos alcanzarn, seguramente, la misma severidad que tenan
cuando el adicto intent la abstinencia. Ello significa que el adicto en
recada no empieza generalmente progresando por una secuencia de
incrementos de uso. Los nuevos consumos y sus consecuencias tienden a partir d e un estadio ms avanzado y se produce una escalada
ms rpida del problema. Los adictos no tendrn una segunda duna de
miel. con la cocana. A pesar de que la fantasa de volver al perodo
de las primeras sensaciones con la sustancia contribuye a la vuelta al
consumo, aquella euforia inicial raramente vuelve a experimentarse de
nuevo. Si el consumidor prueba la cocana tras un perodo de abstinencia, la obsesin por ella se reaviva normalmente de forma inmediata, lo que impulsa al adicto a consumir de forma repetida, iniciand o la recada. Algunos d e estos retrocesos son cortos, otros duran
mucho tiempo y, finalmente, algunos son fatales.

Tratable
Es algo muy positivo el hecho de que la adiccin sea una enfermedad tratable. Aunque no pueda ser, e n realidad, curada, sus sntomas pueden eliminarse mediante una abstinencia total de todas las

TABLA 4.1
Cu-so de la adiccin a la cocana
ESTADIO PRECOZ
Alteraciones neuroqumicas cerebrales.
Inicio del pensamiento adictivo.
Ideas obsesivas.
Necesidad compulsiva de la droga.
Deseos condicionados.
Cambios en el estilo de vida.
Inhibicin y desviacin de las actividades normales.
Consecuencias menores, de tipo fsico y psquico
(nerviosismo, irritabilidad, cambios de humor).
ESTADIO MEDIO
Prdida de control.
Deseos intensos de cocana.
Incapacidad de detener el uso, a pesar de las consecuencias.
Negacin.
Aislamiento.
Crecientes consecuencias fsicas y psicolgicas
(paranoia, crisis de ansiedad, convulsiones, etc.).
Problemas de adaptacin en el trabajo o en la escuela.

Fracaso de los intentos de detener el consumo.


Problemas econmicos graves.
Alteraciones importantes en el trabajo o en la escuela.
Descenso intenso de la autoestima.
Problemas graves de relacin.
Depresin crnica intensa.
Psicosis cocanica.
Muerte.

.sustancias que alteran el humor. Tras la abstinencia, la vulnerabilidad


de un adicto a la recada puede disminuirse mediante cambios perrnagentes en el estilo de vida, en la actitud y en la conducta. Frente a la
idea generalizada existente sobre la imposibilidad de tratar la enfermedad adictiva y sobre el escaso xito de las terapias, el pronstico en
:ri mayora d e casos es bueno o excelente, siempre que el adicto ten-

ga un verdadero inters en dejar el consumo de drogas y que se cumplan algunas condiciones.

Quintiene predisposicin a la adiccin?


Como sucede con otros aspectos de la salud, la vulnerabilidad a la
adiccin se representa sobre una escala continua, sin poder situar, a
nadie en el extremo de la invulnerabilidad completa. Existen varios
factores que pueden contribuir a fijar el lugar ocupado por un individuo en este continuum, algunos de los cuales pueden cambiar en el
curso de la vida, elevando o disminuyendo el riesgo en periodos determinados. La enfermedad adictiva se produce cuando la persona sobrepasa, de alguna forma, su invisible umbral en el continuum d e la
vulnerabilidad y se #desencadenan cierta respuesta bioqumica en su
cerebro por el uso repetido de la droga.
Para la persona que empieza desde un punto de alta vulnerabilidad, debido a factores fsicos, psicolgicos o ambientales, que se estudiarn en este apartado, se precisa relativamente menos consumo
para desencadenar el proceso. Pero incluso el que parte d e niveles bajos de vulnerabilidad, el que no ha heredado predisposicin genetica,
el que no ha conocido las drogas en el mbito familiar y el que no ha
sufrido estados de nimo crnicamente negativos, puede dar la respuesta adictiva en el cerebro a partir del uso repetitivo. Por ello, mucha gente que estaba bien adaptada cay en la adiccion, para sorpresa de muchos, entre los aos setenta y ochenta, en los que el uso de
cocana estaba ampliamente aceptado en nuestra sociedad. Una persona razonablemente correcta y estable puede contraer la adiccin al
alcohol, a la cocana o a otras drogas adictivas si se entrega a un consumo suficientemente repetitivo. Debido a que las cualidades farmacolgicas de la cocana hacen ms fcil la adiccion a sta que a otras
drogas, un alto porcentaje de los que la utilizan con regularidad acaban convirtindose en adictos.
Desde luego, nadie puede saber sin experimentarlo, en qu lugar
d e la escala de riesgo o vulnerabilidad se encuentra y, en base a ello,
nadie debera creerse exento de riesgo y pensar *puedo usar la cocana una vez al mes sin peligro de volverme adicto..
Existen varios factores conocidos que podran contribuir a la vulnerabilidad individual a la enfermedad adictiva.

Pred &posicinfisica

Se puede ser ms o menos vulnerable a la enfermedad adictiva en


base a la herencia biolgica. Por ejemplo, existen estudios que muestran que hijos de padres alcohlicos, separados de stos al nacer y
criados con padres adoptivos no alcohlicos presentan al crecer el doble de incidencia de alcoholis,mo si se comparan con los nios nacidos
de padres biolgicos sin alcoholismo cuando se cran en un ambiente de padres adoptivos sin alcoholismo. Estos hallazgos hacen suponer
que existe un hipotktico factor hereditario que contribuir a la aparicin del alcoholismo, como mnimo en algunos casos, y que dicho
trastorno no puede atribuirse, nicamente, a la influencia ambiental de
crecer en un hogar en el que se da el alcoholismo. Todava no existe
evidencia de una vulnerabilidad hereditaria a la adiccin a la cocana.
De hecho, parece poco probable que cada factor hereditario sea especfico de un tipo de droga, lo que significa que seguramente no existe
un gen especfico o un cromosoma alterado para la cocana, para el alcohol, la herona, etc. Parece probable que lo que se hereda es una
vulnerabilidad generalizada a la dependencia qumica, que se puede
contraer o desencadenar a causa de la exposicin a algunas drogas
que alteran el estado de nimo.
Existe un estudio que apoya esta posibilidad. Como se dijo en el
capitulo 2, un estudio de 161 adictos primarios a la cocana, que participaron en mi programa de pacientes externos, revelaron que cerca
de la mitad tenan, por lo menos, un padre alcohlico o consumidor
abusivo de drogas. Es interesante que muchos no mencionaran los antecedentes de abuso o adiccin al alcohol antes que la adiccin a la
cocana. Este hallazgo hace suponer que quizs la cocana, ms fcilmente que el alcohol, puede incitar esta vulnerabilidad a la adiccin
que se hallaba latente. Los hijos adultos de alcohlicos que creen poder beber con contencin no deben concluir que ellos no han heredado esa vulnerabilidad a la adiccin. Esta idea sera falsa debido al
alto potencial adictivo de la cocana, que debe considerarse una droga especialmente peligrosa para dichos hijos de alcohlicos.
lTulnerabilidadpsicolgica

No estn equivocados los psiquiatras de la escuela clsica, que han


considerado siempre el abuso de drogas como un sntoma de enfer-

medad psiquitrica subyacente. No hay duda de que las disforias crnicas - e s t a d o s de nimo desagradable- aumentan la posibilidad de
probar una droga que altere el humor; y si sta produce una mejora,
se facilita la repeticin del consumo. Tradicionalmente, el error d e
centrar la adiccin en este contexto psicopatolgico se ha dado cuand o se prestaba excesiva atencin a la psicopatologa como condicin
necesaria y suficiente para causar la adiccin. Esto motiv una gran resistencia a entender la adiccin como un problema primario en s mismo, necesitado de tratamiento especfico, ms que como un sntoma
que se eliminaba automticamente cuando los problemas reales (refirindose a lo psicolgico) se haban resuelto.
Los cuadros psicopatolgicos que pueden aumentar el riesgo individual para la adiccin a la cocana incluyen la depresin (el consumo
de cocaina induce sentimientos de bienestar y placer), otros estados
d e nimo crnicamente negativos, incluyendo el aburrimiento y la fatiga, los trastornos d e carcter como los rasgos narcisistas (la cocaina
gusta a los que buscan engrandecerse, porque induce sentimientos de
poder y de confianza en s mismo), un defecto en los mecanismos de enfrentamiento adecuados Oa cocana puede proporcionar mejora instantnea en el malestar y en la ansiedad) y, finalmente, las distorsiones de la imagen corporal (la cocana reduce el apetito, de forma que
los que se obsesionan con el peso suelen sentirse atrados por ella). En
resumen, el valor de refuerzo de la cocaina es mayor para los que se
encuentran en un momento psicolgico comprometido, que puede ser
sobrellevado, aunque slo temporalmente, con la cocana. Debe recordarse que aunque los factores psicolgicos puedan causar o incrementar la vulnerabilidad a la adiccin, no existe un nico tipo de personalidad que sea comn a la mayora de los adictos a la cocaina.

Modelaje de roles
La situacin individual en la escala d e vulnerabilidad a los trastornos adictivos tambin est influida por los procesos de modelajc de rol
a que se halle expuesto el individuo dependiente, incluyendo los modelos de rol familiar, los de rol d e padres y los modelos de rol social
en general.
Todos estos factores pueden coincidir en hacer que un determinado
sujeto sea muy vulnerable a la adiccin, aunque no tenga una predis-

posicin fisiolgica previa. Si un nio se desarrolla junto a un padre


adoptivo adicto a drogas, siendo hijo de padres biolgicos no adictos a
sustancias qumicas, y est, por lo tanto, expuesto a la presin de los padres a probar la cocana, seguramente se situar en un nivel elevado en
la escala de vulnerabilidad. Aunque se halle libre de predisposicin fisiolgica, un nio que crece en un ambiente de padres adictos a drogas
est predispuesto a sufrir estados de nimo negativos y otras disfunciones psicolgicas, como consecuencia de crecer en una familia adictiva.

Acceso a la cocana
El segundo hecho ambiental que afecta a la vulnerabilidad es el
grado de acceso a la droga. Si una persona tiene alto riesgo de padecer la enfermedad adictiva pero nunca se encuentra con posibilidad de
consumo, la adiccin a la cocana no va a producirse. La enfermedad
adictiva de esta persona aparecer por otras vas, como el alcoholismo, el juego patolgico u otras conductas compulsivas. A la inversa,
los que se hallan expuestos a frecuentes ofertas de cocana, porque viven en zonas donde se vende esta sustancia en casi todas las esquinas
o porque los miembros de la familia la consumen, corren un alto riesgo de probar esta droga, de usarla repetidamente y de iniciar la enfermedad adictiva.

La propia cocana
Llegamos a los imperativos farmacolgicos de la cocana, tal como
se describen en el captulo 2. El #estadoelevado* (high) rpido, intenso y breve de la cocana, el largo y desagradable crash y las alteraciones resultantes en la bioqumica cerebral, se combinan para hacer de
la cocana la droga perfecta para reclutar un gran nmero de adeptos
o consumidores.

Frecuencia de consumo
La frecuencia de uso individual d e la droga est relacionada con la
dosis, el mtodo de administracin y sus efectos farmacolgicos. El

que se expone a la accin bioqumica de la cocana una sola vez seguramente no tendr tanto riesgo d e adquirir la enfermedad como el
que la consume con frecuencia. Sin embargo, incluso en una persona
.baja en vulnerabilidad*, el uso frecuente o intensivo de la droga pued e precipitar la respuesta adictiva.
El concepto de enfermedad como definicin de la adiccin a la cocana adquiere en estos momentos una creciente aceptacin, y ello repercute en el campo del tratamiento. Del mismo modo que el aceptar
cognitivamente la adiccin como enfermedad permite empezar a seleccionar los factores que ayudan a la recuperacin, dicha aceptacin facilita la mejora del diseo de los programas de tratamiento de la misma.

ELEMENTOS DEL TRATAMIENTO ERCAZ

Aunque la dependencia de cocana es una enfermedad tratable, no


existe un nico mtodo teraputico que sea igualmente eficaz para todos los pacientes adictos. Las personas que contraen la adiccin no
constituyen un grupo homogneo, como los dependientes de otras
drogas, ya que presentan necesidades variadas y distintos problemas
relacionados con el consumo d e cocaina. Sentido comn y flexibilidad
de criterio son los elementos necesarios para adecuar el tratamiento a
los requerimientos especficos d e cada individuo.
El tratamiento d e la adiccin a la cocana no se ha estudiado, todava, sistemticamente, y, por lo tanto, no se dispone de ningin
programa o prctica que est reconocido, cientficamente, como tratamiento ideal. Existen, sin embargo, algunas lneas bsicas a considerar para tratar eficazmente a los pacientes adictos a la cocaina. Algunas aproximaciones teraputicas son parecidas a las utilizadas en
el tratamiento del alcoholismo y otras drogodependencias. Sin embargo, el principio bsico para tratar al adicto a cocaina es compaginar lo que se reconoce como tratamiento eficaz en la dependencia a
sustancias qumicas en general, con las tcnicas y estrategias especificas para la dependencia d e cocana que progresivamente se van
desarrollando.
En este captulo exploraremos los tems bsicos de tratamiento, incluyendo:
1. Cmo se sabe cundo los consumidores d e cocaina son adictos

hasta el punto de necesitar un tratamiento?


2. Cmo hacer que los adictos a cocana acepten el tratamiento?

3. Qu diferencias existen entre el tratamiento de los alcohlicos y el


de los adictos a cocana?
4. Cules son los elementos bsicos del tratamiento efectivo?
5. Cundo precisan los adictos a la cocaina el ingreso en unidades
hospitalarias?
6. Cundo pueden tratarse de forma ambulatoria, sin hospitalizacin?

7. Cmo puede hacerse intensivo un tratamiento ambulatorio para


que sirva de alternativa a un tratamiento d e hospitalizacin?
8. Cul es el tipo d e seguimiento eficaz que debe realizarse despus
de un tratamiento de hospitalizacin?

La necesidad de tratamiento
No todas las personas que consumen cocana acabarn precisando
tratamiento. Algunas que la utilizan de forma regular reconocen el
problema e interrumpen el consumo por s mismas, sin ayuda profesional. Otras continan utilizando la droga a pesar de las consecuencias negativas que experimentan y se ven incapaces de eliminar el
consumo o de reducirlo drsticamente, a pesar de intentos repetidos
de abstinencia y autocontrol. stas son las que necesitar4 n tratamiento, cualquiera que sea el mtodo de consumo que utilicen: inhalado,
fumado o por va intravenosa.
La severidad del abuso de cocana es muy variable entre los candidatos a tratamiento. Su necesidad no se determina por la cantidad,
el mtodo o la frecuencia del consumo, sino por la presencia de una
implicacin obsesiva en el uso de la droga que invade otros campos
vitales del individuo y que progresa ms all de su control voluntario.
A pesar de ello, mucha gente que presenta estas caractersticas puede
recuperarse de su adiccin sin la ayuda de un tratamiento formal, si
toma una decisin personal de cambio en sus circunstancias vitales, o
bien sigue programas de autoayuda como CA o AA. Desgraciadmente, a estos individuos no se les puede estudiar cientficamente porque
no se les atiende en los centros de tratamiento. Si as se hiciera, sabramos por qu decidieron interrumpir el uso de cocana, cmo lo hicieron y qu estrategias particulares les ayudaron a dejar el hbito. Sin
embargo, un gran grupo de pacientes no quieren integrarse en los
programas de autoayuda, y prefieren ser tratados por profesionales,
mientras que otros consideran que precisan una combinacin de tratamiento profesional y de autoayuda para recuperarse satisfactoriamente.

ELEMENTOS DEL TRATAMIENTO EFICAZ

93

Integracin del adicto a la cocaina en el proceso teraputico


Quizs el aspecto ms difcil en el enfoque de la adiccin a la cocana es conseguir que el paciente se integre en el tratamiento, hecho
tan difcil como esencial. Los adictos a la cocaina no suelen buscar el tratamiento porque consideren que estn consumiendo demasiado. Para
conseguir que pida ayuda tampoco es demasiado til intentar convencer, amenazar, suplicar o aleccionar al adicto. Para contrarrestar el
fuerte rechazo del adicto al tratamiento, normalmente es necesaria la
aparicin de una situacin de crisis o d e una prdida personal importante, que puedan motivarlo a solucionar el problema. En opinin d e
muchos autores, es necesario que las consecuencias de la droga les
lleven al desastre personal o a daos importantes, para que empiecen a
considerar la necesidad d e tratamiento. Para otros, sin embargo, los intentos de buscar ayuda pueden aparecer en un estadio ms temprano
de la adiccin, poco despus de que las consecuencias negativas del
uso crnico d e la droga les ocasione graves problemas o dao fsico.
Los conflictos que ms frecuentemente impulsan a los adictos a solicitar tratamiento incluyen los problemas laborales, financieros y d e
relaciones personales. Cuando el adicto se enfrenta a la prdida de trabajo, a la imposibilidad de pagar los mnimos gastos necesarios para
la supervivencia, al fracaso d e su matrimonio o a la prdida de una relacin importante, decide finalmente buscar ayuda. Algunos adictos
llegan al tratamiento por problemas legales relacionados con su consumo d e droga, aunque ello es raro entre los que conservan su actividad laboral.
Pocos adictos buscan tratamiento por problemas mdicos, aunque
presenten ulceraciones en la mucosa nasal o perforaciones del tabique, congestin torcica, sibilancias, hepatitis o convulsiones, a causa
de la cocana. A pesar de que existan estos problemas, el adicto busca cuidados mdicos generales, sea en urgencias, sea e n consulta mdica regular, a la espera d e una mejora sintomtica y en la seguridad
de que el problema no es demasiado grave. Raramente busca un tratamiento especfico para drogodependencias si el trastorno no amenaza directamente su vida (vase el captulo 10 para ms detalle).
Los familiares se ven obligados con frecuencia a observar, desamparados y frustrados, cmo el adicto se hunde en la autodestniccin,
la disfuncin social y la muerte. Para muchos de ellos esta situacin es
totalmente inaceptable, sintindose obligados a hacer algo ms que

soportar la visin del cocainmano hundindose en el desastre. A veces, grupos de familiares y amigos intentan interrumpir el curso destructivo del proceso adictivo. Pueden decidir colectivamente enfrentarse a la realidad del problema y a sus consecuencias adversas, de
forma directa y no hostil. Pueden, por ejemplo, negarle ayuda, si el
adicto no acepta entrar en un tratamiento programado. Adems d e retirarle su apoyo, pueden, tambin, forzar medidas concretas destinadas a reducir su proceso autodestructivo, sin que ello implique, forzosamente, un deseo d e castigarlo por su enfermedad.
Este proceso se designa normalmente -llegar al fondo del problem a ~y, cuando se estructura de manera formal, con la ayuda d e un profesional, se le denomina [(intervencinn.La aintervencinn no es siempre
positiva y puede ser peligrosa si no se realiza con destreza y cuidado.
La intervencin debe considerarse como un ltimo recurso, que se utilizar cuando otras acciones menos expeditivas hayan fallado. Muchas
intervenciones han salvado vidas y han evitado a los adictos y a sus familias sufrimientos innecesarios. Sin embargo, tambin existe la posibilidad de que la intervencin empeore las cosas, precipitando un intento d e suicidio o desencadenando conductas peligrosas para el
enfermo o para los que le rodean. Por ello, es absolutamente necesario valorar, planificar y guiar personalmente las intervenciones que se
decida aplicar a cada caso concreto.
Incluso cuando el adicto a la cocana acepta iniciar un tratamiento,
no existe garanta de que sea verdaderamente receptivo al proceso teraputico. No es raro que niegue persistentemente y disimule la gravedad de su adiccin al principio del tratamiento, y se oponga, por
tanto, a las indicaciones d e cambio de estilo de vida y de conducta. Al
principio, debe dedicarse mucho tiempo a potenciar la motivacin del
paciente para que acepte su implicacin activa en el proceso teraputico.
Todos los adictos a la cocana que inician tratamiento son ambivalentes en cuanto al hecho de dejar la cocana. Cuando se hallan en
vas de experimentar las consecuencias negativas de su consumo,
quieren dejarlo. Pero cuando los problemas relacionados con la droga
cesan, se renueva generalmente el deseo de probarla. El adicto tiende
a olvidar los problemas y el dolor relacionados con el consumo y, por
ello, las angustias pasadas no suelen, por s mismas, generar la motivacin suficiente para lograr la recuperacin dentro del proceso adictivo. El nivel requerido de motivacin procede de una autntica toma

ELEMENTOS DEL TRATAMIENTO EFICAZ

95

de conciencia del problema. El adicto debe convencerse de que no


podr volver a consumir ocasionalmente cocana sin perder el control
o sin llegar a las mximas consecuencias negativas del consumo. Finalmente, debe creer que la recuperacin y la abstinencia le permitirn una mejora importante en su calidad de vida.

La adiccin a la coca-ha en relacin a otras dependencias


de sustancias qumicas
Debido a que la gran demanda de tratamiento de la adiccin a la
cocana ha precedido al desarrollo de programas especializados, muchos adictos a estos psicoestimulantes estn siendo tratados en programas generales de dependencia a sustancias qumicas y de alcoholismo. Estos ltimos, los programas d e tratamiento d e dependencia al
alcohol, se encontraron con grandes dificultades al tener que aceptar
a los adictos a la cocana. A pesar de haber tenido xito en su propia
especialidad, obtuvieron bajos porcentajes de recuperacin en los cocainmanos. Esto no debe sorprendernos, ya que muchos de estos
centros no incorporaron e n sus programas teraputicos tratamientos
especficos adaptados a las necesidades clnicas de los adictos la coca'm. En algunos de estos programas el problema fue la rigidez, es decir, la incapacidad de reconocer que la adiccin a la cocana era diferente del alcoholismo, requiriendo, por ello, ciertos ajustes y variaciones de
las tcnicas psicoteraputicas empleadas. Para determinados profesionales, un adicto a la cocana equivale simplemente a un alcohlico que
ha escogido una droga diferente y, en consecuencia, el tratamiento que
es til para el alcohlico ha d e serlo igualmente para el cocainmano.
Los programas de tratamiento d e adictos a la herona presentan
tambin deficiencias cuando se aplican a adictos a la cocaina, aunque
en aspectos diferentes. Muchos d e estos programas se basan en criterios farmacolgicos, y consisten en la administracin de metadona o
de otras drogas de sustitucin, por lo que no estn especializados en
tratamientos orientados a la abstinencia. Estos terapeutas continian
sintindose impotentes, en el caso de la cocaina, al carecer d e medicacin o droga sustitutiva en que basar el tratamiento. Tienden a mostrarse escpticos acerca del problema de la desintoxicacin de cocana y no saben disear estrategias libres de frmacos para ayudar a los
pacientes a prescindir de la droga. Incluso muchos de los llamados

-programas de tratamiento libres de drogasl~,diseados originalmente


para tratar al adicto a la herona ya desintoxicado, no han modificado
adecuadamente su estrategia para las necesidades que presenta el adicto a la cocana.
Es verdaderamente diferente el tratamiento del adicto a la cocana
respecto al del alcohlico? S y no. El tratamiento de la dependencia
de cocana tiene probablemente ms factores en comn con la del alcohol que con el tratamiento de otras dependencias de sustancias psicoactivas. Existen ms afinidades que diferencias entre ambas dependencias y pueden aplicarse los mismos principios bsicos enfocados
en la abstinencia. Sin embargo, el adicto a la cocana no es simplemente un alcohlico que haya elegido una droga diferente. Existen varios factores de importancia que requieren un ajuste diferencial en las
tcnicas clnico-teraputicas:
La cocana y el alcohol son farmacolgicamente opuestos. La cocaina es un potente estimulante del sistema nervioso central y el alcohol es, por el contrario, una sustancia depresora. La cocana se
toma con frecuencia para mejorar el estado de nimo y la autoimagen personal, cosa que realmente se puede conseguir durante el
perodo precoz de consumo, tambin llamado de duna de miel..
Por el contrario, el alcohol altera la funcin cerebral y tambien, casi
siempre, la conducta y la capacidad de ejecucion de tareas. A diferencia del alcohol, la cocana no deja olores detectables en el aliento del consumidor y no interfiere en la coordinacin motriz de forma que se note el estado de intoxicacin. Excepto en casos
extremos, es muy difcil detectar el consumo de cocana a travs de
la simple observacin externa.
Los efectos farmacolgicos particulares que el consumidor espera de una droga no son insignificantes o accidentales. Las personas que toman alcohol no lo hacen para sentirse con ms energa
o para funcionar mejor en el trabajo, ni tampoco toman cocana
'para sentirse ms relajadas ni ms tranquilas. El clnico debe comprender el acoplamiento individual entre la persona y su droga.
Qu papel juega la droga y su uso en la vida del adicto? Se han
utilizado las sustancias de eleccin para paliar ciertos defectos en
las capacidades individuales de enfrentamiento o conflicto, o para
satisfacer deseos poco realistas con una solucin .mgica. a los problemas d e la vida real?

ELEMENTOS DEL TRATAMIENTO EFICAZ

/I
l

97

Al existir, pues, diferencias farmacolgicas bsicas entre la cocana y el alcohol, el enfoque especfico del tratamiento de la adiccin a la cocana debe tenerlas en cuenta.
2. La adiccin a la cocana se desarrolla y progresa mucho ms rpidamente que el alcoholismo. El alcoholismo evoluciona a travs de
un largo perodo de tiempo, generalmente durante aos. Los alcohlicos que acuden a un programa de tratamiento suelen describir
un historial de 10 o 15 aos de consumo importante de alcohol,
junto a una larga lista de fracasos personales y otras consecuencias
adversas. En contraste, la adiccin a la cocana se desarrolla rpidamente, a veces en cuestin de meses, desde que se ha iniciado
el consumo. Esto ocurre especialmente cuando Se utilizan vas de
administracin rpidas, como fumar base libre o el uso intravenoso. Al recoger la historia toxicolgica, muchos adictos intentan recordar y precisar el momento exacto en que surgi el problema.
Les resulta difcil deducir, mediante esa historia, que muchos pasaron sbitamente de un uso controlado al consumo adictivo o incontrolado, con un corto perodo de transicin o, a veces, sin l.
Cuando la adiccin a la cocana se desarrolla rpidamente, resulta
difcil aceptar que existe el problema, tanto para el usuario como
para la familia, no nicamente porque el trastorno haya progresado
tan rpidamente y de forma desapercibida, sino tambin porque
muchas de las consecuencias psicosociales adversas del uso compulsivo no se han presentado todava.
3. Los adictos a la cocana tienden a identificarse con otros adictos a
la misma droga, por lo menos al principio del tratamiento. Del mismo modo que los alcohlicos se benefician de la presencia de modelos de rol, que son desempeados por adictos en recuperacin, los
dependientes de cocana tambin se benefician de estas tcnicas
para el modelaje de actitudes y para su identificacin con los conlpaeros que se estn recuperando satisfactoriamente de la adiccion.
Esto significa que. mientras sea posible, los adictos a la cocana
deben situarse en grupos de recuperacin que incluyan a otros
adictos a psicoestimulantes. Adems, en el tratamiento de estos pacientes es aconsejable la presencia, en el personal teraputico, de
algunos miembros que hayan sido adictos a la cocana y hayan experimentado una recuperacin satisfactoria.
Sin embargo, los adictos a la cocana no deben separarse totalmente de los adictos al alcohol u otras drogas. Muchos de los adic-

tos a la cocana presentan una exagerada creencia, de ser -especiales., asocindola a una sensacin de elitismo: se consideran situados
a un nivel superior al de los heroinmanos y al de los alcohlicos. Es
necesario contrarrestar de forma efectiva esta creencia dado que de- '
ben comprender que su dependencia a esta sustancia qumica es una
variacin de la enfermedad adictiva y no un problema especial.
4. El tratamiento d e la adiccin a la cocana se asocia a intensos deseos de droga, que dominan en el perodo de abstinencia temprana. En la fase inicial del tratamiento del alcoholismo se presta atencin al tema de la desintoxicacin y al de la recuperacin de las
funciones cognitivas que se hallaban afectadas por el uso crnico
del alcohol. Al no existir, en el caso de la cocana, un sndrome de
abstinencia claramente establecido y al no precisarse sustancias
sustitutivas para separar gradualmente al adicto d e la droga, la interrupcin brusca del consumo genera normalmente necesidad y
deseos intensos de droga que, si no se manejan adecuadamente,
harn que el adicto vuelva inmediatamente a usar cocana. (Vase
el captulo 7, en el que se tratan las tcnicas especficas para controlar el deseo y la necesidad d e droga.)
5. La cocana es ilegal y el alcohol no lo es. Por ello, los adictos a la
cocana, especialmente los pacientes que ya han consumido drogas
ilegales con anterioridad, suelen ser ms suspicaces frente al equipo d e tratamiento y se preocupan por temas como la confidencialidad o el secreto. Estas preocupaciones no deben calificarse categricamente como estados paranoides inducidos por la sustancia.
El consumo de drogas ilegales genera normalmente conductas de
engao y ocultacin, as como actitudes tortuosas que no suelen
verse en la adiccin al alcohol. El terapeuta debe estar preparado
para aceptar este tipo de conductas sin hacer comentarios que
puedan llevar al paciente a considerarlos como una ofensa personal.

Elementos bsicos de un tratamiento eficaz


Aunque no hay un mtodo de tratamiento especifico y ptimo
para todos los adictos a la cocana, existen al menos algunos principios bsicos para la delimitacin de un tratamiento eficaz. Estos principios pueden incluirse en los siguientes puntos:

ELEMENTOS DEL TRATAMIENTO EFICAZ

Programa de tratamiento estructurado


Para recuperarse de la adiccin a la cocana, la mayora de los
adictos precisan de un programa de tratamiento de la adiccin que ha
de estar, en primer lugar, bien estructurado. El nivel necesario de intensidad y responsabilidad y el nfasis adecuado en los temas de recuperacin se ofrecen solamente en programas especficos para este
tipo de adiccin. Es conveniente que las reglas y posibilidades de xito del programa destinado a la abstinencia se presenten por escrito al
principio del tratamiento, como un acuerdo o contrato teraputico que
firmarn el paciente y, en algunos casos, los miembros de la familia.
(Vase el captulo 7.) Es muy importante que las indicaciones y reglas
bsicas del programa se cumplan estrictamente. Si no se marcan unos
lmites apropiados a los adictos, se puede caer en una peligrosa permisividad que propicie la continuacin del consumo de droga, pero si
se instauran lmites demasiado rgidos y no razonados, que suelen ser
debidos a la frustracin y preocupacin del terapeuta, el resultado es,
si cabe, ms perjudicial. Debe, pues, crearse un equilibrio correcto entre firmeza y flexibilidad.
Aunque la mayora de los adictos a la cocaina requieren un programa estructurado, algunos slo aceptan el tratamiento individual en
la prctica privada. Creemos que es posible tratar bien a los adictos a
la cocana en la consulta privada, pero se requiere un terapeuta experto en el campo d e las toxicomanas que sea apto para ofrecer un
nivel adecuado de estructuracin y firmeza, con la inclusin de tratamientos de tipo individual, familiar y de grupo, as como controles de
orina supervisados. Tratar al adicto a la cocaina con terapia individual
simple, sin apoyo d e los grupos de autoayuda, de la terapia de grupo
y del tratamiento familiar, suele ser poco eficaz o conllevar xitos tan
slo temporales.
Debido a que los adictos a la cocaina se quejan con frecuencia de
depresin, ansiedad o gran dificultad en sus relaciones, el psicoterapeuta general (especialmente el de orientacin psicodinmica) puede
verse abocado a un sistema de permisividad no beneficioso para el paciente, cuando trata d e orientar la gran multitud de problemas generados o exacerbados por el consumo de drogas, como son trastornos incerpersonales o de la autoestima. Los terapeutas sin experiencia, poco
hbiles en el tratamiento de las adicciones a drogas, no han de tratar
3. los adictos a la cocana a menos que los remitan a un programa glo-

bal de tratamiento de la adiccin, trabajando, entonces, conjuntamente con otros profesionales. Temporalmente, los intentos psicoteraputicos deben dejarse a un lado al mejorar la toma de conciencia del paciente, centrando el esfuerzo en dar consejos que refuercen el intento
de ste de conseguir y mantener la abstinencia de todas las sustancias
que alteran su estado de nimo.

Tratamiento en estadios diversos


La recuperacin de la adiccin a la cocana no se produce con rapidez, sea cual fuere el tipo de tratamiento instaurado. ste ha de seguir una estructura escalonada, en estadios que centran al paciente secuencialmente en tareas y fines especficos, como se muestra en la
tabla 5.1.
Aunque este esquema es til para conceptualizar el proceso de tratamiento y de recuperacin, no existen lneas rgidas de divisin entre
los diferentes perodos del tratamiento. Adems, los pacientes pueden
entrar en diferentes estadios y avanzar por ellos a diferente ritmo. Sin
embargo, fraccionar el tratamiento en fases es muy til, no slo para
definir la red bsica del programa, sino tambin para dar a los pacientes un sentido de la responsabilidad y la recompensa cada vez que ven
completada una fase. En lo que se refiere a la duracin total del tratamiento, un programa completo requerir que se atienda a las sesiones
d e asesoramiento individual y d e grupo de forma regular durante un
mnimo de seis meses. En la mayora de los casos, un intervalo de seis
a doce meses resulta correcto para obtener el xito a largo plazo.

Abstinencia absoluta de cocana


La abstinencia total de cocana es la primera y ms importante finalidad al principio del tratamiento. No suelen tener xito los intentos
encaminados solamente a reducir el consumo de cocana, ya que cualquier contacto con la droga puede conducir nuevamente al uso compulsivo. Cuando se ha cruzado la barrera invisible de la adiccin, la capacidad de volver al uso ocasional o controlado se ha perdido por
completo. Muchos adictos a la cocana llegan al tratamiento con la oculta intencin de volver al uso ocasional cuando disminuya la presin fa-

ELEMENTOS DEL TRATAMIENTO EFICAZ

TABLA 5.1
Estadios del tratamiento
ESTADIO 1
Estabilizacin e intervencin en crisis (Primeras dos semana..)
Cese inmediato de todo el consumo de drogas y alcohol.
Alejamiento de otros consumidores y traficantes.
Desaparicin de los efectos indeseables agudos y de la "abstinencia. de la droga.
Estabilizacin de la conducta cotidiana.
Estabilizacin o resolucin de las situaciones de crisis que se presenten.
Establecimiento de una conexin positiva con el programa de tratamiento.
Formulacin del plan teraputico.

ESTADIO 2
Abstinencia precoz (Primero y segundo mes)
Informacin sobre la enfermedad adictiva.
Aceptacin de que la adiccin existe.
Establecimiento de un sistema de apoyo.
Inicio de su incorporacin en los grupos de autoayuda.
Logro de una abstinencia estable, por lo menos durante dos semanas.
ESTADIO 3
Prevencin de recadas (Meses tercero al sexto)
Pasar de admitir verbalmente que existe la adiccin a aceptarla emocionalmente.
Informacin sobre el proceso de recadas, los signos de aviso de la recada,
los factores de riesgo y cmo contrarrestar este proceso.
Realizacin de cambios positivos y firmes en el estilo de vida.
Conocimiento del control eficaz de los problemas, los reajustes y los fracasos.
Identificacin y control de los sentimientos negativos.
Logro de una vida afectivamente estable, sin drogas.
Aumento de la relacin con los grupos de autoayuda.
Mantenimiento de una abstinencia estable, por lo menos durante seis meses.
ESTADIO 4
Recuperacin avanzada (Sin plazo)
Culminacin de los cambios en la actitud, el estilo de vida y la conducta.
Alejamiento del pensamiento adictivo y los rasgos de personalidad asociados.
Establecimiento de una madurez adecuada.
Consolidacin de las habilidades de enfrentamiento adaptativo y de solucin
de problemas.
Trabajo y estudio de los problemas de tipo emocional, relaciona1 y de autoestima.
Continuacin de la progresiva incorporacin a las organizaciones de autoayuda.

miliar y social que exige la abstinencia total y los problemas sociales a


la adiccin se eliminen mediante el programa teraputico. Para prevenir esta especie de sabotaje al tratamiento, se debe aleccionar a los pacientes sobre la frecuencia d e este error y han de comprender que los
adictos nunca consiguen tener una segunda eluna de miel. con la cocana sin experimentar un grave peligro d e recada.

Abstinencia de otras droga psicoactivas


El adicto a la cocana debe dejar radicalmente no slo la cocana,
sino todas las drogas adictivas que afectan el estado de nimo. Lograr
una abstinencia total asegura un margen ms amplio de seguridad
contra la posible recada y previene el desarrollo de una adiccin sustitutiva. La finalidad ms importante de la recuperacin es desarrollar
y mantener un nuevo estilo de vida que sea razonablemente satisfactorio y productivo, sin el uso de drogas que alteren el nimo. Obviamente, este resultado no se obtiene mientras el adicto contine utilizando otros tipos de drogas.
Muchos adictos a la cocana que inician tratamiento se oponen a la
exigencia de dejar otras drogas, especialmente el alcohol y la marihuana, con argumentos como el que sigue: *Yo nunca he tenido problemas con el alcohol o la marihuana, nunca los he utilizado de forma
compulsiva o hasta el punto de que influyeran negativamente en mi
vida. No entiendo que no pueda seguir tomando un solo vaso de vino
o de cerveza en la cena, ni que no pueda fumar un porro en alguna
ocasin para relajarme tras una dura jornada de trabajo. No soy un alcohlico ni un "bala perdida" como algunos que estn en este centro.
Mi nico problema es la cocana. La regla del programa de abstinencia total no est demostrada y es irracional en mi caso. Por qu debo
privarme de todo?..
Los motivos ms importantes para insistir e n la abstinencia total
como la forma ms segura d e recuperarse d e la adiccin a' la cocana son:
A) Cualquier otra droga puede desencadenar fuertes deseos de coca-

na. La mayora de los adictos a la cocana han utilizado otras drogas


(especialmente sustancias depresoras, como el alcohol, los tranquilizantes, los hipnticos o los derivados del opio), para contrarrestar

ELEMENTOS DEL TRATAMIENTO EFICAZ

103

las acciones estimulantes desagradables de la cocana o para tratar


la depresin o la irritabilidad caractersticas del crash. Al juntarse o
asociarse a la cocana cientos o miles de veces, estas drogas pueden desencadenar, a travs de un proceso de condicionamiento
clsico, potentes deseos y necesidad d e consumir cocaina. Estas
drogas estn asociadas, en el cerebro del adicto, a su hbito cocanico, iniciando una reaccin en cadena con intensos deseos de droga que llevan a la recada. Incluso los pacientes sin historial previo
de abuso de alcohol pueden experimentar cmo un simple vaso de
vino o cerveza conlleva deseos irresistibles de consumir cocaina.
B) Intoxicarse con cualquier droga conduce inevitablemente al adicto
a la cocana al consumo de esta sustancia. La mayora de las drogas
que afectan el humor tienen una accin desinhibidora de la actitud
y la conducta del consumidor: es decir, en estado de intoxicacin
por cualquier droga, se tiende a relajar las actitudes o a actuar fcilmente segn impulsos. Por tanto, el uso de cualquier droga que altere el humor puede hacer al adicto ms vulnerable a las ofertas de
cocana o llevarle a actuar impulsivamente hacia el consumo de
esta droga.
C) Otras drogas producen sensaciones que pueden dar lugar a una
adiccin sustitutiva. Cuando se ven privados de su droga de eleccin, los adictos a la cocana hallan con frecuencia otras drogas que
les resultan atractivas para sustituir su conducta de intoxicacin.
Esto es especialmente cierto con el alcohol porque, con frecuencia,
es la nica va libre para que el cocainmano se sienta rpidamente eufrico. El alcohol es legal, de fcil obtencin y con frecuencia
su uso est permitido por la familia o amigos, que creen que el problema del adicto se reduce ~nicamenteal uso de la cocaina.
Mientras se abstiene de la cocana, el consumidor puede desarrollar dependencias de otras drogas, que complican y malogran el
proceso de recuperacin. En los casos en que e1 adicto a la cocana tiene antecedentes de politoxicomanas, el uso de cualquier sustancia que altere el humor puede provocar problemas. Algunos pacientes niegan sus adicciones previas, mientras que otros esconden
esta informacin al terapeuta para dar cuenta de la inocuidad de su
uso continuado.
D) Otras drogas pueden evitar la recuperacin bioquimica de la funcin cerebral que est deteriorada por la cocaina. La mayora de las
drogas que alteran el nimo tienen efectos difusos que interfieren

en los sistemas neurotransmisores y en diversas funciones bioqumicas cerebrales. As pues, cualquier consumo d e droga puede impedir el proceso de recuperacin natural, con el que los mecanismos cerebrales de homeostasis superan el dao neurolgico
causado por el uso crnico d e cocana. La abstinencia total confiere el mejor margen de seguridad para la obtencin de la mxima recuperacin fisiolgica del SNC, en el menor tiempo posible. Debe
tenerse en cuenta, adems, que no est totalmente establecido el
hecho de que, con la abstinencia completa la disfuncin neurolgica causada por la cocana sea total o parcialmente reversible.
Educacin

El tratamiento debe incluir un componente educacional completo,


para proveer al paciente de una base de conocimientos que le ayude
a comprender su enfermedad, favoreciendo el proceso de recuperacin. La educacin puede ser una potente arma teraputica para provocar cambios en su actitud y conducta, implicando al paciente d e forma activa en su tratamiento. Los miembros de la familia tambien
deben recibir formacin a este respecto. Los temas tratados en las sesiones de formacin deben incluir la farmacologia bsica y los efectos d e la cocana y d e otras sustancias psicotropas, los principios bsicos d e la enfermedad adictiva y d e su recuperacin, los primeros
sntomas que anuncian la recada y cmo prevenirlas, una introduccin a los programas de autoayuda y a las dinmicas familiares que
se establecen en la adiccin (la permisividad y la codependencia), y
una revisin de las consecuencias mdicas y psicosociales de la cocainomana.
Implicacin de la familia

La dependencia de sustancias qumicas es casi siempre una enfermedad familiar en lo relativo a su etiologa, su mantenimiento y sus
consecuencias negativas. En muchas ocasiones, la recuperacin del
adicto a la cocana es muy difcil, o imposible, sin la participacin de
los miembros decisivos de la familia. Los familiares, ademis de procurar informacin til que confirme o rechace el relato del paciente, estn

ELEMENTOS DEL TRATAMIENTO EFICAZ

105

normalmente muy necesitados de gua y consejo sobre cmo controlar la conducta finalista y manipuladora del enfermo. A veces, contribuyen a perpetuar la adiccin facilitndola o apoyndola con sus conductas, como, por ejemplo: a) dando dinero que va destinado directa
o indirectamente a la compra de drogas; b) excusando ante otros la
conducta irresponsable del adicto; c) haciendo todo lo posible para liberarlo de las consecuencias negativas derivadas de su consumo de drogas; d) proyectando hacia el paciente sus propios sentimientos de desamparo o de ira, de forma que ste puede culpabilizar por ello a los
miembros de la familia, en lugar de asumir las responsabilidades de
sus problemas vitales.
Los miembros d e la familia deben aprender no slo a ayudar al
adicto de forma ms constructiva, sino tambin a establecer conductas
ms adaptadas frente a sus propios sentimientos d e ira, desamparo y
tristeza, resultado lgico de los intentos intiles por resolver los problemas del paciente. (Vase el captulo 10.)

Controles de orina
Requerir al paciente que proporcione de forma regular una muestra d e orina para ser analizada ayuda al ciico a detectar fiablemente
consumos d e otras drogas o a verificar la abstinencia. La finalidad del
control de orina no es sorprender al adicto en una mentira, sino aylidarlo a contener el impulso del consumo de drogas, reforzando as su
responsabilidad. Normalmente, el control analtico ayuda a erradicar la
negacin y el autoengao caractersticos de la enfermedad adictiva y
que perpetan el consumo de drogas. Saber que cualquier uso dc sustancias psicoactivas va a ser detectado en sil orina puede ayudar al paciente en una hipottica situacin en que le sea difcil resistir la tentacin. Esto es, seguramente, la causa de que la mayora de adictos que
inician el tratamiento se encuentren aliviados, ms que ofendidos,
cuando se les impone un control peridico de orina. Si un programa
requiere la analtica de orina, los pacientes saben que no podrn recaer sin que nadie se d cuenta, lo cual es agradable para muchos, a
pesar de la frecuente ambivalencia de la decisin de dejar la cocana
definitivamente.
Un paciente coment: *Cuando empec a realizar controles de orina, mi primera reaccin fue desagradable. Luego me sent contento de

que existiese este lmite. Tendra que esforzarme mucho para disimular una recada frente al equipo de tratamiento y estoy satisfecho de
ello. Es otro recurso que me ayuda a mantenerme limpio^^.
Adems de servir como mecanismo de seguridad, el test de orina
evita que se devale un terapeuta o un programa, por la creencia de
que puede ser manipulado por el paciente, y confiere, por ltimo, una
medida del progreso en el proceso de tratamiento. De hecho, los pacientes quieren ver a menudo los resultados de laboratorio que demuestran que su orina est .limpian. Los miembros de la familia se
sienten aliviados si saben que el paciente realiza anlisis peridicos de
orina, dado que as pueden evitar la duda sobre si <<lo
hizo o no lo hizo*
y la costumbre de buscar el mnimo cambio de conducta que indica
que el adicto vuelve a consumir droga.
Para que el control de orina sea de mximo valor clnico, deben
seguirse las siguientes normas:
1. Todas las muestras deben ser controladas para evitar la falsifica-

cin. En ningn caso deben aceptarse las muestras llevadas directamente al laboratorio por el paciente.
2. Debe recogerse una muestra por lo menos cada tres o cuatro das,
para mantener la sensibilidad del mtodo de laboratorio en la mayora d e drogas.
3. El test debe realizarse por inmunoensayo enzimtico o radioinmunoensayo, para asegurar la fiabilidad. Los test menos caros, como
la cromatografa en capa fina, no son lo suficientemente fiables como
para detectar drogas de accin rpida como la cocana.
4. Los procedimientos de control de orina deben continuarse durante
todo el curso del tratamiento. Los pacientes no deben ser infortnados de que se librarn de los controles de orina en un futuro inmediato.
Terapia individual y de grupo

Una combinacin de ambos tipos de tratamiento, individual y de


grupo, es lo ptimo en la mayora de los casos. La terapia de gnipo es
la base de la mayora de tratamientos en drogodependencias. No es
una excepcin en los adictos a la cocana. Un grupo de recuperacin,
constituido por cocainmanos y pacientes dependientes de otras dro-

ELEMENTOS DEL TRATAMIENTO EFICAZ

107

gas, brinda la oportunidad de identificarse con los compaeros, de recibir apoyo del grupo, de aprender sobre el fenmeno de la adiccin
y su recuperacin y de enfrentarse a las conductas y actitudes mal
adaptadas. En la terapia individual puede observarse cualquier tema
especfico del paciente, como son las caractersticas psicolgicas, sexuales o interpersonales que pueden haber existido antes de la adiccin o que se han desarrollado como resultado de ella.

Grupos de autoayuda
Los adictos a la cocana pueden participar en el programa de 12 estadios de Cocainmanos Annimos (CA), Narcticos Annimos (NA) o
Alcohlicos Annimos (AA). Todos los programas profesionales de
tratamiento deben incluir la asistencia del adicto a esos grupos de autoayuda. Los grupos de autoayuda ofrecen apoyo y asistencia totalmente gratuitos. (Vase el captulo 9.)

Actividades alternativas
El ejercicio fsico, los deportes y otras actividades recreativas son
parte importante del nuevo estilo de vida que se quiere instaurar y que
va a apoyar la resolucin del problema de la adiccin a la cocana. La
actividad fsica puede mejorar el estrs y el estado de nimo e instaiirar sentimientos positivos de mayor y mejor autocontrol.
Cuidado mdico, de la nutricin y dental
Es comn que este tipo de adicto descuide su salud y su bienestar
general. Muchos han perdido peso, han ignorado problemas mdicos
crnicos y han perpetuado, o intensificado, sus malos hbitos en alimentacin. Est indicada en la mayora de los casos una valoracin
completa del estado general, con especial atencin a la nutricin y a la
denticin, seguida, si es preciso, de visitas especficas e indicaciones
teraputicas.

Tratamientofarmacolgico
Seguramente nunca se hallar una solucin umgican para librar de
la adiccin a la cocana, pero los adictos que padecen trastornos psiquitricos concomitantes pueden responder a medicacin psicofarmacolgica, y el hecho de ser cocainmanos no es motivo para privarlos
de ella. Las indicaciones para la utilizacin de psicotropos en los dependientes de la cocana son las mismas que para los pacientes no
adictos afectos de la misma enfermedad, siendo la nica excepcion
importante la de que a los toxicmanos no se les tratar con medicaciones de efecto rpido sobre el estado de nimo, ya que estos frmacos son, en potencia, adictivos.
Tratamiento hospitalario o ambulatorio
El tratamiento externo o ambulatorio es preferible al rgimen de
hospitalizacin cuando las circunstandas y el estado clnico del paciente lo permiten. Una de las principales decisiones a tomar en el
tratamiento del adicto a la cocana es la de si puede ser tratado de
forma ambulatoria o si va a precisar hospitalizacin o ingreso en un
centro asistencial. Como la cocana no causa un sndrome agudo de
abstinencia que amenace fsicamente la salud del paciente o que requiera un tratamiento urgente, existen pocos motivos mdicos que
aconsejen un tratamiento de hospitalizacin en una unidad de toxicomanas.

Ventajas del tratamiento ambulatorio


Existen varias ventajas del tratamiento ambulatorio frente al hospitalario; entre ellas:
1. Es ms barato y menos molesto para la vida labordl y familiar del

adicto. Resulta, asimismo, menos estigmatizador.


2. En general es ms aceptable para el paciente. A veces, es la nica forma de tratamiento que acepta. Si se rechaza la posibilidad
de tratamiento ambulatorio, muchos adictos a la cocana se niegan terminantemente a iniciar cualquier tipo de tratamiento, per-

ELEMENTOS DEL TRATAMIENTO EFICAZ

109

petuando su adiccin y causndose dao a s mismos y a los dems. En consecuencia, la opcin del tratamiento ambulatorio reduce algunos obstculos que apartan al paciente del tratamiento
de su adiccin.
3. El tratamiento ambulatorio tiene ventajas clnicas, en tanto que el
tratamiento hospitalario aparta temporalmente al adicto de su acceso directo a las drogas, lo que normalmente dificulta el mantenimiento d e la abstinencia en el momento de la salida. Ello se demuestra por las cifras de recadas tras dejar el centro, que siguen
siendo muy altas. El tratamiento ambulatorio ensea al adicto a la
cocaina a controlar su compulsin por el consumo de drogas en el
ambiente real, ms que en el artificial y seguro de la hospitalizacin. El tratamiento ambulatorio puede centrarse d e inmediato a la
inevitable tarea de aprender a adaptarse a una vida corriente sin
drogas, a pesar de tener cocana al alcance y de que existan estmulos ambientales que desencadenan los intensos deseos de consumirla.
No existen estudios demostrativos, hasta el momento, d e una supuesta superioridad de los tratamientos residenciales sobre los tratamientos externos. Sin embargo, y a pesar de sus ventajas potenciales,
el tratamiento anlbulatorio de la adiccin a la cocana y de otras dependencias qumicas sigue siendo infrautilizado. Esto va cambiando,
sin embargo, con la tendencia actual al desarrollo de enfoques teraputicos ms eficaces en relacin con los costes que suponen y con el
llamado programa de rehabilitacin intensivo d e pacientes externos,
que est surgiendo como una nueva modalidad de tratamiento en el
campo de los toxicmanos. Este tipo d e tratamiento consigue un nivel
de cuidados clnicos que se asemeja al tratamiento hospitalario, aunque a un coste mucho menor y sin interrupcin de la vida laboral y familiar del paciente.
Dada la importancia que tiene a nivel nacional el coste de las estructuras sanitarias y las cifras sin precedentes de adictos que han iniciado tratamiento (debido a la epidemia presente de cocana), se est
mostrando un inters creciente en el desarrollo de modelos de tratamiento ambulatorio efectivos y de menor coste. La tendencia procede
en gran parte de los propios pacientes y de las entidades que han de
pagar los costes, como las compaas d e seguros y la sanidad pblica,
que reciben las enormes facturas de los tratamientos en rgimen de in-

ternamiento, que en un perodo de 30 das pueden ascender a ms de


500.000 pesetas.*
Debido a que tanto los consumidores como los profesionales de
las unidades de rehabilitacin estn de acuerdo en que no es preciso
un tratamiento d e ingreso en la mayora d e casos, el tratamiento ambulatorio se convierte en prioritario.
Pocos adictos quieren abandonar su casa y su trabajo para someterse a un ingreso, a menos que sea del todo imprescindible. Las empresas tampoco quieren que nadie abandone su trabajo, con prdida
de productividad, interrupcin de los proyectos en funcionamiento,
costes extras de sustitucin y fuertes gastos de hospitalizacin, si existe la posibilidad d e tratamientos efectivos mientras se conserva la actividad laboral. La asistencia a un programa intensivo de rehabilitacin
ambulatoria puede combinar la estructura y la intensidad de un programa de internamiento con indicaciones y efectividad paralelas, una
superior aceptacin y un coste ms bajo.

Tratamiento ambulatorio intensivo


Efectuando un breve repaso d e los elementos constitutivos de un
programa de rehabilitacin intensivo de pacientes externos, ya que
sta es la modalidad ms frecuente de tratamiento ofrecida en el Instituto Washton, utilizar mi programa como ejemplo. ste tiene una duracin de seis meses, con posibilidad optativa de continuacin durante
un periodo de otros seis meses. Se compone de un programa ambulatorio intensivo de rehabilitacin, de dos meses de duracihn, y el programa de cuatro meses de prevencin de recadas. El objetivo del programa intensivo es ayudar al consumidor activo de drogas a romper el
ciclo de la adiccin, a establecer la abstinencia temprana de todas las
sustancias que alteran el humor y a iniciar cambios positivos en su actitud, estilo de vida y conducta. Los pacientes acuden a las sesiones de
terapia de grupo, a las conferencias educativas y a los grupos de autoayuda cuatro tardes a la semana, con un mnimo de tres horas cada
tarde. Adems reciben atencin y asesoramiento individual, d e pareja
* Ni las circunstancias de la epidemia de adiccin a la cocana ni los sistemas de
seguro sanitario (voluntario en EE.UU.) son totalmente extrapolables a nuestro pas
(N. del T.).

ELEMENTOS DEL TRATAMIENTO EFICAZ

11 1

y familiar, al menos una vez a la semana. Los miembros de la familia


siguen un programa de educacin familiar y asesora durante ocho semanas, en una sesin semanal, con el fin de ayudarles a modificar las
conductas permisivas y otras muestras de codependencia.
Tras completar el programa intensivo, los pacientes inician el programa d e prevencin de recadas, que tiene como fin el mantenimiento de la abstinencia, y en el que aprenden a controlar con eficacia los
problemas y desajustes durante los seis primeros meses de recuperacin. Los pacientes acuden a sesiones de terapia de grupo, a conferencias educativas y a reuniones de autoayuda tres tardes por semana,
y, semanalmente, reciben tratamiento individual, de pareja y familiar.
Los familiares acuden a un grupo de familias de adictos en recuperacin, existiendo grupos diferentes para parejas y para padres.
Hasta el momento, un 80% de los pacientes incluidos en el programa han terminado este perodo con xito, y actualmente nos hallamos en la fase de recoger datos de seguimiento para valorar las cifras
de evolucin a largo plazo. Antes de iniciar el programa intensivo d e
tratamiento fue necesario enviar, como mnimo, un 35% de los pacientes a un tratamiento hospitalario o residencial. Actualmente, menos del 15% d e nuestros candidatos requieren este tratamiento. En
otras palabras, la utilizacin del tratamiento hospitalario se ha reducido en ms de un 50%, sin diferencia aparente en la calidad o en la
efectividad del tratamiento. Estas cifras preliminares hacen pensar que
nuestro programa es capaz de producir mejores resultados a largo plazo que el tratamiento tradicional en rgimen de internamiento.

Tratamiento hospitalario
A pesar d e las ventajas del tratamiento intensivo ambulatorio, algunos adictos a la cocana requieren tratamiento residencial. El planteamiento de la hospitalizacin ofrece ciertas ventajas sobre los tratamienros ambulatorios, especialmente si el trastorno de falta de adaptacin
social del adicto es importante, cuando ste se halla muy dbil o cuando sufre complicaciones mdicas o psiquitricas graves. El tratamiento de internamiento interrumpe inmediatamente el consumo, aparta al
adicto d e su forma de vida autodestructiva e impide el acceso a las
drogas. Especialmente cuando el consumo de cocana va acompaado
de conductas muy peligrosas o autodestructivas, como son los inten-

tos de autolisis, la violencia u otros tipos de conducta impulsiva, el internamiento es la forma de tratamiento de eleccin. En estos casos, el
tratamiento hospitalario puede salvar la vida del paciente y ofrece la
forma ms segura de iniciar el tratamiento del trastorno adictivo.
El tratamiento hospitalario puede ser tambin necesario cuando
han fracasado intentos de tratamiento ambulatorio o cuando el estado
psiquitrico o el comportamiento del adicto se han deteriorado de forma que el tratamiento externo es arriesgado o imposible. Las indicaciones clnicas ms importantes para el tratamiento hospitalario del
adicto a la cocana son:
1. En caso de que haya riesgo de suicidio, violencia, o d e peligrosidad

para s o para otros.


2. Cuando existen problemas mdicos o psiquitricos graves, que requieren observacin y tratamiento intensivos.
3. Si se da la imposibilidad de realizar actividades bsicas para la vida
cotidiana debido a alteraciones en el comportamiento personal.
4. Cuando hay dependencia fsica del alcohol o de otras drogas, que
exigen desintoxicacin y supervisin mdica estricta, slo posibles
en un ambiente de internamiento.
5. Si se demuestra la imposibilidad de cumplir con el programa de tratamiento ambulatorio o de obtener de ste las ventajas suficientes.
El tratamiento hospitalario, cuando es necesario, debe contemplarse como el primer eslabn en la recuperacin del adicto a la cocana.
La finalidad del tratamiento hospitalario debe ser la interrupcin del ciclo de consumo compulsivo de droga, estabilizar el comportamiento
del paciente y reforzar su motivacin para continuar el tratamiento tras
el alta.

Tratamientoposterior al internamiento
El tratamiento posterior al internamiento no consiste solamente en
un seguimiento rutinario. El momento crtico de la reciiperaci6n se inicia despus d e que el adicto abandona el hospital y emprende la vida
normal y el tratamiento ambulatorio.
Es casi imposible que el hecho de completar un programa hospitalario de tratamiento comporte una abstinencia perpetua con recupe-

ELEMENTOS DEL TRATAMIENTO EFICAZ

113

racin completa de la adiccin a la cocana. Las cifras de recadas que


siguen al tratamiento hospitalario siguen siendo muy altas para los
adictos que interrumpen su contacto con el centro de tratamiento y
que no siguen un programa intensivo estructurado para pacientes externos, por lo menos durante varios meses despus del tratamiento residencial.

El punto de partida de cualquier tratamiento efectivo se inicia con


una valoracin clnica completa del adicto a la cocana. La entrevista inicial es bsica, puesto que determina si el adicto acepta el tratamiento y
con qu grado de cooperacin y confianza lo hace. Los fines ms importantes de la valoracin son: a) establecer una alianza teraputica con
el paciente; b) recoger los datos clnicos fundamentales para formular
un plan de tratamiento inicial que trate, especficamente, las necesidades individuales del paciente; c) orientar al paciente hacia los procedimientos, exigencias y expectativas del programa de tratamiento.
A quin se debe evaluar?

Aunque el sujeto de valoracin es claramente el paciente, la entrevista inicial se orienta siempre en una doble direccin. El paciente, al
propio tiempo que el clnico, dan y reciben informaci6n recproca;
ambas partes obtienen una impresin inicial y desarrollan sus conclusiones. Los adictos demuestran, a menudo, una habilidad especial, desarrollada como una adaptacin de los usuarios de drogas ilegales,
para catalogar rpidamente a los desconocidos. Durante la entrevista,
existe un estado de alerta ante la expresin corporal del clnico, de sus
gestos faciales, de su tono de voz y de las palabras elegidas. A continuacin exponemos una seleccin de la variedad de preguntas que el
paciente puede hacerse sobre el clnico durante el primer contacto:
Posee esta persona un conocimiento exacto de las drogas, y
especialmente de la cocana, de su uso y del proceso de dependencia?
Tiene una actitud crtica o negativa sobre los toxicmaiios?
Va a utilizar tiempo y esfuerzo para comprenderme como individuo, o trabaja de acuerdo con ideas preconcebidas sobre los
adictos y sus problemas?

Es alguien en quien se puede confiar para darle informacin


confidencial?
Sabe cmo ayudarme de verdad en mi problema con la cocana?
Cul es el concepto que tiene esta persona de la adiccin y d e
su tratamiento?
Es competente y conoce el tema?
Es compasivo y humano?
Puedo contar con su comprensin y firmeza?
Es un individuo fiable que va a hacerse cargo de los problemas
cuando las cosas se pongan peor?
Puedo engaarle y manipularle fcilmente?
Est interesado en m o en mi dinero?
Estar localizable cuando yo le necesite?
Que xitos puede lograr esta persona cuando trata adictos a la
cocana?
Parece, pues, que la entrevista inicial es algo ms que un contacto
formal en el que nicamente se recoge el historial. En realidad, es el
comienzo del tratamiento, el inicio del proceso de alianza terapkutica
con el paciente. La fuerza del primer vnculo creado en esta primera
entrevista no debe infravalorarse. Ms tarde, durante el tratamiento,
los pacientes mencionan con frecuencia este primer contacto, comentando cmo se sintieron aliviados por la atencin y comprensi6n que
recibieron, sin sentirse juzgados, y cmo se les explic la posibilidad
racional de tratamiento para ayudarles en su problema cuando se sintieran dbiles o desesperanzados. El contacto terapeutico inicial puede contribuir enormemente a desarrollar una actitud receptiva y cooperadora en el tratamiento y el proceso de recuperacin.

Procedimientos de valoracin
La entrevista inicial nos da informacin precisa para formular un
plan temporal de tratamiento urgente, por lo menos para la primera
semana d e evolucin. Sin embargo, la valoracin del candidato al programa es un proceso dinmico que contina de forma indefinida, como
parte integrante del tratamiento. No puede hacerse en una simple cntrevista o visita nica. La informacin que se recoge en la entrevista
inicial se completa y modifica en el curso de los siguientes encuentros

con el paciente, de modo que se puedan determinar cambios irnportantes en las estrategias teraputicas. Por ejemplo, el paciente puede
explicar en entrevistas sucesivas que se halla en peligro de ruptura
matrimonial, o en graves problemas financieros, legales o mdicos, lo
que puede indicar que se precisan contactos o visitas ms frecuentes,
la implicacin de la pareja o de otros miembros de la familia en el tratamiento, o la colaboracin de otros profesionales.
La valoracin inicial deber cubrir un amplio abanico de temas, incluyendo:
1. Las razones actuales para desear el tratamiento y el grado de mo-

tivacin.
2. La frecuencia del uso actual de cocana, con descripcin detallada
del patrn de consumo, de la frecuencia y la cantidad, las circunstancias y la va de administracin.
3. Una descripcin detallada del uso actual de alcohol o de otras drogas que afectan el estado de nimo.
4. La presencia y gravedad de los problemas mdicos y psicosocialcs
relacionados con la droga.
5. El historial previo del uso de drogas o alcohol y la progresin del
uso inicial al abuso y a la adiccin.
6. Una descripcin detallada de los perodos previos de abstinencia
y de los intentos de tratamiento, incluyendo las fechas y la duracin de estos perodos, con los desencadenantes de las recadas.
7 . La presencia y gravedad de adicciones no qumicas, incluyendo el
juego compulsivo, la sexualidad compulsiva, los trastornos de la
alimentacin, etc., haciendo referencia a cualquier tratamiento previo realizado sobre estos problemas.
8. Un historial psiquitrico detallado y una valoracin del estado psiquico actual.
9. Antecedentes familiares detallados, incluyendo la presencia de enfermedades psiquitricas o de trastornos por abuso de sustancias
qumicas en los familiares de primer grado.
10. Las relaciones con la familia: su calidad y la presencia o ausencia
de apoyo familiar.
11. Historial educativo y social, incluyendo datos sobre deudas y posible trfico de drogas.
12. Situacin legal actual y previsible en el futuro.
3. Estado psicopatolgico actual, teniendo en cuenta que una entre-

vista diagnstica no es vlida si el paciente est intoxicado o si se


halla en el perodo de crasb de la cocana o de otras drogas.
14. La confianza del paciente en el tratamiento, su deseo de cambio y
la opinin sobre la naturaleza y la gravedad de su problema de
drogas y el tipo de asistencia que sera ms til.
Para facilitar el proceso de valoracin de los candidatos a tratamiento, desarroll hace varios aos un cuestionario llamado Cocaine
Assessment Profile o CAP (vase el apndice A), que es un impreso a
cumplimentar por el mismo candidato, en la sala d e espera, inmediatamente antes de la entrevista clnica. Otro instrumento de valoracin,
una escala de valoracin de 38 item llamada Cocaine Addiction Seuerity Test o CAST (en apndice B), evala la severidad de la adiccin a
la cocana en el paciente. Pocos consumidores de entre los que precisan tratamiento puntan menos de 10. Entre los que puntan ms de
30 se puede prever una mayor dificultad para lograr la abstinencia de
forma ambulatoria, siendo necesaria, a veces, la asistencia hospitalaria,
antes d e poder aplicar nuestro programa de tratamiento ambulatorio.
El uso de estos instrumentos, CAP y CAST, en ms de 1.500 adictos primarios a la cocana indica que estos cuestionarios no solamente ahorran tiempo, sino que tienen una funcin teraputica. Rellenar
estos formularios favorece la toma de conciencia sobre la gravedad del
problema, y muestra la evidencia de los importantes daos que ha
producido la droga a lo largo de la vida. Normalmente, ste es el primer momento en que se pide al adicto informacin detallada sobre su
consumo de drogas y sus consecuencias, y, en muchos casos, es una
experiencia que ayuda a reducir el hbito de negacin sistemtica.
Otra ventaja de utilizar un cuestionario autocumplimentado es que
el clnico no gasta tiempo de su primera entrevista en escribir detalladamente el historial del paciente. La entrevista puede dedicarse a asegurar la comprensin del candidato y de su problema, dedicando a
ello el mximo esfuerzo con el fin de que se complete rpidamente el
primer estadio del tratamiento.

Motivos para buscar tratamiento


Un tema muy importante a discutir con el paciente es el motivo especfico por el que el adicto a la cocana ha decidido iniciar el trata-

miento y por qu lo ha hecho en ese momento y no en otro. Es importante saber especficamente qu problema relacionado con la droga
ha provocado mayor sufrimiento y, en definitiva, la necesidad de tratamiento inmediato. Es un problema matrimonial, laboral, econmico
o una combinacin d e todos ellos? Esta informacin nos dar la clave
para mantener la motivacin del paciente durante la primera fase del
tratamiento, y ayudar al clinico a destacar las reas de ms dificultad
y a crear una jerarqua de problemas a solucionar. Puede identificar
tambin problemas de motivacin, como podra ser el caso del candidato que acude a la entrevista forzado por la insistencia de otra persona y que tiene poca o ninguna intencin de parar el consumo de cocaina. Acudi al tratamiento slo para tranquilizar a un miembro enojado
de la familia o para acallar a su jefe? Intenta .ganar tiempo. para evitar una consecuencia amenazadora? Existe la certeza d e un deseo y
una motivacin autnticas para realizar el tratamiento? En caso negativo, se puede ayudar al candidato a buscar motivos lo suficientemente importantes como para que desee detener el consumo d e cocaina?
Las posibles razones ocultas que le fuercen a iniciar el tratamiento,
para abandonarlo tan pronto como se solucionan los problemas inmediatos, deben ser evidenciadas preguntando al adicto d e forma
abierta, aunque sin efectuar juicios d e valor ni adoptar actitudes d e rechazo.
La nica manera de evitar los abandonos del tratamiento, en pacientes que realmente no desean iniciarlo, consiste en analizar cuidadosamente la ambivalencia del adicto ante la interrupcin voluntaria
del consumo d e cocaina.
Incluso los que dejan el tratamiento de forma prematura se beneficiarn luego d e este intento de desenmascarar su ambivalencia y su
negacin. Ayudar al adicto a la cocana en activo, demostrndole que
est eligiendo, en realidad, no efectuar el tratamiento y seguir con su
30continuado y autodestructivo, no debe considerarse un fallo, sino
:n primer paso en el inicio del tratamiento. Esta experiencia puede facilitar al adicto la eleccin de tratamiento en un momento posterior,
--dando su actitud de negacin se halle debilitada por la escalada d e
:onsecuencias negativas de la droga. Cuando el clinico se encuentra
con un adicto a la cocana que no quiere aceptar ayuda, debe, antes
?ue expresar sentimientos de frustracin y desconfianza, utilizar esta
:,portunidad para informar al candidato sobre la realidad d e las adic2ones y su sntoma ms insidioso: la negacin.

Sentimientos al inicio del tratamiento


Hasta la llegada del crack, que puso la cocana al alcance de todo
el mundo, los adictos a la cocana que buscaban tratamiento tendan a
ser de clase media o alta y presentaban un buen nivel de adaptacin
social. Su historia de buena adaptacin, en muchos casos con consumos controlados de marihuana y alcohol, les haca creer que eran invulnerables a la adiccin. Cuando empezaron a utilizar la cocana pareca que, por lo menos superficialmente, seguan teniendo un control
sobre el curso de su vida. Mantenan horarios intensos de trabajo, ganaban buenos sueldos, tenan familia y no haban padecido nunca
problemas de tipo psiquitrico. Aun cuando la mayora supiese que la
cocana poda ser adictiva, crean que su propia voluntad y autodeterminacin (que utilizaban para realizar otras tareas) les protegera de
caer en la dependencia de esta droga.
Para este tipo de personas resulta degradante necesitar tratamiento para la adiccin a drogas, que destruye la autoimagen de
competencia, xito e invulnerabilidad, conseguida hasta el momento. Este sentimiento se ve apoyado por la sensacibn de euforia que
se experimenta en los primeros consumos d e cocana. Los pacientes
suelen estar muy preocupados por mantener el problema oculto y
tienen mucho miedo al estigma que representa precisar ayuda profesional para resolver problemas personales. A este subgrupo de
adictos a la cocana se les puede convencer d e que entren en tratamiento ayudndoles a recalificar el proceso de bsqueda de ayuda
como un signo de fuerza y d e determinacin y no de debilidad y minusvala.
Lo paradjico es que el adicto debe empezar por admitir su impotencia frente a la cocana para conseguir recuperar el control sobre su
vida, siendo aconsejable comentar este hecho en los primeros estadios
del tratamiento.
Confianza en el tratamiento
Un factor decisivo en el pronstico, que no siempre se tiene en
cuenta, es la esperanza que el paciente deposita en el tratamiento. Los
candidatos acostumbran a tener expectativas poco realistas sobre la
eficacia del tratamiento, la curacin espontnea de sus insoportables

problemas vitales y la reinstauracin de un uso controlado de la droga de eleccin. Estas fantasas son frecuentes entre los adictos, debiendo ser consideradas como muy peligrosas, por lo que deben abordarse durante el tratamiento, especialmente cuando se informa sobre
las caractersticas de la adiccin y se inicia la recuperacin.

Historial y patrn de uso de la cocana


Mtodo de consumo
El mtodo preferido y habitual de consumo del paciente es un
condicionante importante de la gravedad de la adiccin. En general, la
dependencia se desarrolla ms rpidamente, y es mayor, en futnadores de crack y d e base libre y en consumidores por va endovenosa
que en consumidores por inhalacin nasal. Debido a que fumar cocana produce efectos ms intensos, el adicto a esta va desarrolla ms
rpidamente patrones compulsivos d e consumo y usa mayores cantidades de cocana. Los fumadores de base libre o de crack tienden tambin a utilizar otros tipos de drogas con el fin de contrarrestar los fuertes efectos desagradables que suceden al consumo de altas dosis de
cocana. Los consumidores de base libre y crack, o los que lo hacen
por va intravenosa, describen una progresin muy rpida del uso inicial al compulsivo o adictivo y experimentan ms trastornos generales
relacionados con la droga.
Sin embargo, la va de administracin de la cocana no es siempre
indicativa de la severidad de la adiccin. Puede producirse una adiccin grave con cualquier va de administracin, incluyendo el uso nasal. Los que ~(esnifan*
pueden ser adictos tan graves como los consumidores de base libre: es slo cuestin de tiempo.

Dosis
La cantidad de cocana que consume el paciente es otro indicador
j e la gravedad de la adiccin. Cuntos gramos toma exactamente e n

3na semana? Cuntos gramos diariamente, o por episodio de consuTIO? No existe una frmula especfica o una ecuacin fcil a partir de
3 cual pueda determinarse el abuso a la adiccin en funciOn de la can-

tidad de cocaina consumida, aunque, en general, cuanta ms cocana


tome el candidato, ms difcil le ser romper el crculo vicioso del uso
compulsivo.
Frecuencia
La frecuencia del uso de cocana se relaciona con la dosis y vara
ampliamente entre los diversos individuos, incluso en aquellos que
presentan problemas semejantes inducidos por la droga. La frecuencia
del consumo puede variar desde los excesos espordicos o binges,
producidos entre das o semanas de abstinencia total, a un uso continuo o diario. Aunque sea en trminos generales, el uso crnico y frecuente indica una adiccin ms severa. A menudo, los consumidores
espordicos y, entre ellos, los del fin de semana pierden el control sobre el consumo, se preocupan por su deseo de cocana y sufren efectos negativos en su salud y su funcionamiento social. Aunque no utilicen la cocana diariamente, pueden considerarse, tambikn, adictos.
Al ser ms frecuente el consumo en excesos discontinuos entre los
consumidores de cocana que entre otros drogadictos, el clnico debe
tener cuidado en no infravalorar la severidad de la adiccin en el paciente que comenta no haber consumido cocana durante una semana
o ms. Un patrn de excesos o abusos con altas dosis, separadas por
das o semanas d e abstinencia, es, con frecuencia, un problema tan
grave, o ms, que un uso diario a bajas dosis.
Situaciones o circunstancias
Si recogemos cuidadosamente en el historial clnico, todas las situaciones y circunstancias del uso de cocana en el paciente (momento del da, lugar, compaeros d e consumo, etc.), podemos identificar
los potenciales desencadenantes d e la recada. Por ejemplo, algunos
adictos la usan slo por la noche o durante el fin de semana y asocian
a la cocana el hecho de despejarse de un dia de trabajo intenso o de
disfrutar de un rato agradable (tomar cocana se llama en ingls partying, o sea, .estar en una fiesta)),aunque no se haga en el marco de
una fiesta normal). Otros pueden usarla habitualmente en el trabajo,
en principio por la mejora inicial que produce en el nivel de eficacia

y, especialmente, en ambientes laborales en los que se acepta o se anima al consumo d e cocana. Es importante formular las siguientes preguntas: Utiliza el paciente la cocaina en compaa de un amigo, d e un
familiar, de un colaborador, o la consume generalmente cuando est
solo en casa? Cmo y dnde obtiene la droga? Existen continuas tentaciones de consumirla en casa porque algn familiar es tambin consumidor o traficante? Esta informacin es muy til para planear, con el
paciente, las estrategias necesarias para poder llegar a la abstinencia.

Gastos
Otra medida del consumo de cocana es la cantidad de dinero que
gasta el adicto a la semana, o al mes, en cocaina. Esta medida, que est
sujeta a variaciones en el precio de mercado y en las fuentes de abastecimiento d e cada paciente, nos dir tanto sobre la cantidad consumida como sobre el esfuerzo comparativo necesario para su obtencin. Vende cocana este paciente para costear su propio consumo?
Qu proporcin de ingresos gasta en drogas? Ha agotado sus cuentas bancarias, ha dejado facturas sin pagar o deudas acumuladas en las
tarjetas de crdito? Ha tenido que pedir crditos personales para pagar su consumo? La negacin es fcil si el consumo actual no produce
problemas econmicos o si no obliga a un cambio en la forma de vida
habitual. Para las personas que son capaces d e mantener su hbito txico sin ningn problema econmico la evidencia de efectos adversos
debe buscarse en otros patrones de conducta.

Consumo de otras drogas


El alcohol, la marihuana, los tranquilizantes, los hipnticos y los
derivados del opio pueden utilizarse en cantidades importantes para
contrarrestar, O mejorar, los efectos adversos de la cocana, tales como
la ansiedad, la inquietud y el insomnio. Es frecuente que los adictos a
ia cocaina adquieran dependencia de una o ms d e estas drogas sin
*r conscientes de ello. Muchos tienden a no apreciar la severidad de
tste consumo concomitante, pensando que es nicamente un antdo:o para los ~nerviosnproducidos por la cocana. Esta falta de valoracin
debida a que, bajo los efectos d e la cocana, el adicto puede utili-

zar una fuerte dosis de droga depresora (como el alcohol o los hipntico-sedantes) sin experimentar los signos tpicos de la intoxicacin
por estas sustancias, como seran disartria, marcha atxica y somnolencia, puesto que los efectos depresores se anulan, parcialmente, al
existir el efecto estimulante de la cocaina.
Existen dos aspectos bsicos a considerar en relacin con el consumo de estas otras drogas. El primero es la necesidad de insistir en la
abstinencia total, comentada en el captulo 5. El segundo, valorar la
importancia de estos consumos paralelos ya quc sirve para decidir si
el paciente precisa internamiento en un hospital. La abstinencia debida a la dependencia fsica de barbitricos, de alcohol o de benzodiacepinas requiere, generalmente, una supervisin mdica estricta en un
ambiente hospitalario. Si los pacientes que consumen esas sustancias
dejan de hacerlo repentinamente pueden tener graves reacciones de
abstinencia, con consecuencias orgnicas importantes. La abstinencia
de herona o de otros derivados opiceos no amenaza la vida, pero dificulta la desintoxicacin ambulatoria y exige realizar el tratamiento en
un hospital.

Otras conductas compuisivas


Debido a que los adictos a la cocana muestran con frecuencia problemas de conducta compulsiva en otras esferas (incluyendo obsesiones sexuales, juego compulsivo y trastornos de los hbitos alimenticios,
es preciso valorar si existen problemas de este tipo en el momento de
establecer el diagnstico inicial. Las adicciones coexistentes que previamente no se hayan diagnosticado pueden aumentar durante el tratamiento o precipitar la recada en el consumo de cocana.
Existen, como mnimo, un par de razones por las cuales la adiccin a la cocana s e acompaa de otro tipo d e dependencias. Primeramente, la presencia de cualquier trastorno adictivo ya indica que la
persona tiene facilidad para dedicarse a otras experiencias compulsivas que alteran el humor. Esta facilidad puede hallar su expresin a
travs de otras drogas (en particular, si stas se hallan facilmente a su
alcance), y tambin a travs d e una derivacin compulsiva hacia otro
tipo de actividades que no impliquen la presencia d e sustancias qumicas. En segundo lugar, el uso de cocaina puede facilitar la conducta sexual o el juego, que se vincularn a la cocana por condicionamiento

asociativo. De forma parecida, los efectos supresores del apetito que


presenta esta droga son atractivos para muchos comedores compulsivos, bulmicos y anorxicos, que buscan en ella una cura, aunque sea
temporal y destructiva, de sus trastornos alimenticios.
Sexualidad compulsiva
Algunos adictos a la cocaina que solicitan tratamiento presentan
trastornos de sexualidad compulsiva. Son, principalmente, varones y
fumadores de base libre. La coexistencia de adiccin a la cocaina y sexualidad compulsiva crea con frecuencia un crculo vicioso, imperceptible a primera vista, en el que se intensifican e inducen una a otra.
Cuando se intenta la abstinencia en ambas adicciones, la recada en
una de ellas desencadena invariablemente la otra.
Por ejemplo, un adicto a la base libre, de 38 aos de edad, describi un patrn compulsivo de excesos sexuales que implicaba mltiples encuentros con prostitutas. Estos excesos de cocana y sexo se
producan continuamente, desde el viernes por la noche a las primeras horas de la madrugada del lunes, casi cada semana. Durante los
primeros meses de abstinencia de cocana, el paciente not que incluso un fugaz pensamiento sexual, o una simple fantasa, desencadenaban intensos deseos de cocaina, como traduccin del fuerte vnculo
existente entre ambos trastornos. Veamos cmo relataba el problema:
Para m lo ms difcil de estar sin cocaina es su repercusin sexual.
Tan pronto como me acuerdo de las experiencias exticas y erticas que
tuve tomando cocana, empiezo a desear con intensidad repetir la experiencia: las chicas y la cocaina. Es muy difcil para m separar ambas cosas.
Cuando tengo una necesidad sexual pienso instantineamente: jcocana!

Otro adulto adicto a la base libre comentaba sus problemas con la


cocana y la masturbacin compulsiva. Cuando se encontraba -bien. con
!a cocana, se masturbaba compulsivamente, estando solo en su apartamento durante cinco o seis horas, al tiempo que vea vdeos o revistas
pornogrficas, vistindose a veces con ropas de mujer, lo que aumenziba la intensidad de sus orgasmos. Estos excesos de cocaina y sexo
?aban hecho que se le despidiera de dos trabajos, por llegar tarde y
-r absentismo. El uso de cocana y la compulsin sexual se poten-

ciaron recprocamente, con igual intensidad. La adiccin sexual era


anterior a su consumo de cocaina en varios aos, pero la severidad del
trastorno sexual aument cuando empez a utilizarla, debido a los
efectos afrodisacos de este estimulante.
Ambos casos ilustran los potentes efectos recprocos que se producen entre la adiccin sexual y la adiccin a la cocana. La cocana puede intensificar una compulsin sexual preexistente y, de forma parecida, la compulsin sexual puede aumentar el consumo de cocana y
precipitar la progresin del paciente hacia la enfermedad adictiva. Presentamos en el apndice C una lista de preguntas diagnsticas para determinar la existencia de adiccin o compulsin sexual en el paciente.

Juego compulsivo
Otra adiccin importante entre los adictos a la cocana es el juego
compulsivo. La cocana puede asociarse al juego compulsivo porque
produce, de forma similar, un efecto estimulante y la ilusin de poder
y de xito. Un adicto que sufre aburrimiento y depresin crOnicos puede encontrar las sensaciones derivadas de la cocana y del juego igualmente atractivas.
Asimismo, los efectos poderosamente estimulantes de la cocana
pueden facilitar al jugador un gran estado de alerta durante el perodo
en que se halla inmerso en los excesos d e juego.'
Los tres criterios diagnsticos principales del juego compulsivo en
el DSM 111son: a) imposibilidad crnica y compulsiva de controlar los
deseos de juego; b) interferencia con el funcionamiento de al menos
tres de las siguientes cuestiones: familia, trabajo, conflictos con la ley,
descuido de deberes, peticin de prstamos de fuentes ilegales, incapacidad de responder de las ganancias, necesidad de falsear; c) presencia de estos signos en ausencia de un trastorno de personalidad antisocial de base.
Debido a que la adiccin a la cocaina se asocia al juego compulsivo y que ello sucede en una significativa minora de los adictos que
acuden para tratamiento, debe incluirse una evaluacin de las conductas d e juego en el procedimiento habitual de diagnstico clnico.
Son instrumentos de diagnstico tiles el South Oaks Gambling Screen (SOGS), creado por Lesieur y Blume (vase apndice D), y un cuestionario usado en el Instituto Washton (apndice E).

Si se han asociado el juego y la cocana, el hecho de estar en las


primeras fases de recuperacin de la adiccin al juego puede desencadenar los deseos de cocana y precipitar la recada. O bien, cuando
un paciente afecto d e un problema de juego se halla abstinente de cocana, puede aumentar d e forma importante su actividad en el juego.
Por estos motivos, la abstinencia completa de juego es totalmente necesaria en cualquier adicto a la cocana con antecedentes de juego patolgico.
Alimentacin compulsiva y anorexia
Algunas mujeres adictas a la cocana tienen graves problemas d e
larga evolucin en sus hbitos alimenticios: sobreingestas compulsivas
(bulimia) y, en menor proporcin, anorexia. En principio, suelen usar
la cocana para controlar su apetito e iniciar o mantener la prdida d e
peso, pero rpidamente la droga empieza a controlar sus vidas y siguen utilizndola a pesar del desarrollo d e tolerancia en los efectos supresores del apetito. Muchas d e estas pacientes estn obsesion~das
con la comida y, ms an, con su peso e imagen corporal. Durante la
primera fase de la abstinencia d e cocana, el mnimo incremento en el
peso o el volver a los hbitos de alimentacion normales puede crear
grandes ansiedades y temores, y precipitar la recada en el consumo
de droga. Estos patrones de conducta se descubren slo a travs de
una valoracin detallada d e los hbitos alimenticios del paciente y de
su relacin presente o pasada con la cocana. Incluimos en el apndice F un cuestionario sobre los trastornos de alimentacin.
Acontecimientos vitales
Con frecuencia, el aumento de consumo de cocana se produce de
forma paralela o subsecuente a crisis existenciales o a determinados
acontecimientos vitales. Una historia realizada cuidadosamente nos revela que acontecimientos como el divorcio, la prdida de trabajo, los
problemas econmicos, las crisis en la carrera profesional, las enfermedades fsicas o mentales de importancia, la muerte de un ser querido, etc. precipitan o contribuyen a los intentos de .huida* hacia la adiccin a sustancias qumicas.

Tratamientoprevio del abuso de drogas o alcohol


El tratamiento debe situarse en el contexto de la progresin del paciente hacia la recuperacin. Qu intentos de tratamiento se han realizado previamente? Dnde? Cundo? Qu tipo de tratamiento?
Cunto tiempo sigui el tratamiento este paciente y por qu lo abandon? Ha ido alguna vez a los grupos de Cocainmanos Annimos o
de Alcohlicos Annimos, a los Narcticos Annimos o a otros grupos
de autoayuda? Qu es lo que el paciente cree til del tratamiento o de
los grupos de autoayuda? Qu es lo que no considera til? Que puede hacerse actualmente para tener ms posibilidades de xito? Qu se
consigui en tratamientos previos y por cunto tiempo? Hasta qu
punto el paciente reconoce una responsabilidad personal sobre los fallos previos del tratamiento, en lugar de culpabilizar a otros y al programa?

Consecuencias relacionadas con la cocana


Una valoracin intensiva de la conducta del candidato y la identificacin de problemas relacionados con las drogas son esenciales para
formular un plan individual de tratamiento. El CAP contiene varias listas de comprobacin que cubren todas las consecuencias mdicas y
psicosociales relacionadas con la cocana. Esta informacin es esencial
tanto para valorar la necesidad de tratamiento del paciente como, segn se ha dicho, para aumentar la conciencia del paciente sobre el impacto destructivo que la cocana ha tenido en su vida, constituyndose en el arma principal para evitar la negacin.
Trastornos de salud
Aunque los trastornos orgnicos graves aparecen con frecuencia
en los adictos a la cocana, es aconsejable realizar un examen fsico
completo, con anlisis de sangre y de orina y electrocardiograma. Los
trastornos fsicos ms frecuentes son insomnio, prdida de peso, anergia, cefaleas y disfunciones sexuales. Otros sntomas dependen de las
vas de administracin. Los que uesnifan- se quejan de ulceraciones nasales, rinorragias y sinusitis. Los fumadores de base libre presentan

congestin pulmonar, asma, tos crnica, expectoracin, laringitis y


ronquera. Los que usan la va endovenosa pueden padecer abscesos
en los puntos de inyeccin, aumento de enzimas hepticos e infecciones sistmicas, como hepatitis y endocarditis. Los consumidores de
base libre y por va endovenosa, tambin presentan historial de crisis
epilpticas inducidas por cocana, resultantes de la rapidez con que
grandes dosis de droga llegan al cerebro.

Desadaptacin psicosocial
Generalmente, cuanto ms severa es la adiccin, ms alterada est
la conducta del paciente en reas laborales, d e estudio, de relacin social, econmica y de capacidad de desarrollar cualquier labor. El cuestionario CAP pregunta si el paciente ha perdido das de trabajo o escuela por el uso de cocana; si ha disminuido su productividad en el
trabajo o en la escuela; si ha sido expulsado o despedido; si ha contrado deudas; si ha gastado sus ahorros; si ha sido arrestado; si ha tenido accidentes de trfico relacionados con la cocana; si ha perpetrado robos en el trabajo o entre su familia o amigos; si ha mostrado
conductas violentas; si ha perdido al@n negocio importante debido a
la cocana o si se ha aislado socialmente.
Deben explorarse los aspectos que comprometen la conducta se.mal. Con frecuencia, la cocana se toma inicialmente para obtener facrores afrodisiacos, por su capacidad para potenciar el funcionamiento
sexual. Como el consumidor crnico adquiere tolerancia a estos efecros, rpidamente nota que la cocana no facilita sino qiie perturba el
funcionamiento sexual. Algunos candidatos a tratamiento comentan
que han utilizado la cocana como <curanpara su falta de deseo sexual,
para la impotencia o la frigidez, para aumentar la resistencia de su fun3n sexual, prolongar las erecciones y reducir las inhibiciones. Pero
:odos estos efectos son efimeros. Los consumidores crnicos presenr n impotencia, tienen dificultad para llegar al orgasmo y concluyen
una prdida completa de deseo sexual. Muchos adictos se conven:en. con razn, de que la cocana se ha convertido en inhibidor de su
nividad sexual.

Enfermedad psiquitrica
Entre los adictos a la cocana que desean tratamiento, un nmero
importante muestran signos de trastornos psquicos, aunque la mayora de stos son accidentales, secundarios al propio consumo de droga. Debido a los efectos nocivos sobre la conducta y el funcionamiento cerebral del consumidor, el uso crnico de cocana puede dificultar
la realizacin de una cuidadosa valoracin psiquitrica del paciente.
Es mejor esperar a que se haya producido la abstinencia de drogas durante un perodo de varios das o, incluso, semanas.
Los efectos del crash de la cocana y la deplecin de dopamina
que se deriva d e su uso crnico pueden producir estados conductuales y afectivos que toman la apariencia de diferentes enfermedades psiquitricas como depresin, trastornos bipolares y trastornos de
ansiedad. Los sntomas pueden incluir disforia, anergia, ansiedad,
trastornos del sueo y del apetito y desinters sexual. Estos sntomas
depresivos inducidos por la cocaina desaparecen, en general, sin
intervencin mdica, tras una o dos semanas de internipcin de su
consumo.
Tambin es posible, entre los consumidores de altas dosis, un estado psictico breve, que es virtualmente indiferenciable de las psicosis paranoides no relacionadas con el consumo de drogas. Los snromas pueden ser delirios paranoides, alucinaciones visuales o auditivas,
disforia, agitacin y confusin, deterioro de la higiene personal y, a
veces, conducta suicida o violenta. Los sntomas agudos de la psicosis
inducida por la cocaina suelen ser transitorios y normalmente desparecen en pocos das al interrumpir el consumo d e la droga. Otras veces, el uso crnico de cocana a altas dosis precipita una psicosis que
permaneca latente y que puede persistir tras la abstinencia.
Todos los candidatos a tratamiento deben dar una lista detalla&
de los efectos negativos especficos que el consumo de cocana tiene
en su estado mental, como son irritabilidad, malhumor, depresin,
trastornos de memoria, suspicacia, ansiedad larvada o , e n crisis, pensamientos paranoides, alucinaciones visuales o auditivas e impulsos
violentos o suicidas. Se ha hospitalizado al paciente en alguna ocasin para un tratamiento psiquitrico? Si lo ha sido, por qu tipo de
problemas? Ha consultado alguna vez el paciente a un psiquiatra, un
psiclogo o a otro profesional de salud mental? Si lo ha hecho, por
qu motivo y con qu resultados?

La prescripcin d e frmacos psicotropos durante el contacto inicial


suele estar contraindicada por dos motivos. Primero: los sntomas psiquitricos inducidos por drogas no suelen mejorar con la medicacin
psicotropa. En segundo lugar, la introduccin prematura de medicacin puede alterar la valoracin y el diagnstico psiquitricos. Los pacientes que presentan importantes problemas de control clnico porque tienen graves sntomas psicticos amenazan con suicidarse o son
peligrosos para s o para los dems, precisan ser hospitalizados inmediatamente y, si est indicado, pueden administrarse en tal situacin
los frmacos psicotropos adecuados. Por lo general, los adictos a la
cocana que pueden seguir un tratamiento ambulatorio no tienen sntomas psiquitricos lo suficientemente severos como para necesitar
medicacin psicofarmacolgica.
Si se excluyen los sntomas transitorios por uso de cocana que ya
hemos descrito, la incidencia de sntomas psiquitricos severos tiende
a ser baja. Entre la minora de adictos a la cocana que presentan un
historial de trastorno psiquitrico, los problemas mis frecuentes son
los trastornos depresivos, los bipolares, los trastornos de ansiedad y
las personalidades narcisista o limite, en grado medio o grave.

Otros temas de valoracin


Sistemas de apoyo

$1

Analizando las posibilidades de apoyo social se descubren los recursos utilizables o, en algunos casos, las reas de posible dificultad.
<Tieneapoyo el paciente d e otras personas, sean familiares o amigos?
;Tiene el paciente relaciones sociales o de amistad con gente que no
-Jsa drogas? Tiene contactos frecuentes con otros consumidores de
drogas? 20 con traficantes? Tiene recursos alternativos de recompenw para llenar el vaco creado al abandonar el uso de cocana, como
inters por los deportes o por actividades de ocio? Ir el paciente voIiintariamente a grupos de autoayuda, donde hallar un sistema de
?poyo estructurado o, por el contrario, es improbable que vaya? Iden-3icar y movilizar los puntos de apoyo del paciente es esencial en la
!se inicial del tratamiento.

Importancia de la necesidad o deseo intenso de droga


La gravedad de la adiccin a la cocaina est ntimamente relacionada con la fuerza y la frecuencia de los deseos de tomar cocana entre los diversos consumos. Las preguntas para valorar este aspecto son,
por ejemplo: Tiene problemas para rechazar la cocana cuando se le
ofrece? Los deseos de cocana son desencadenados por la vista, el
pensamiento o una conversacin en la que se hable de ella? Se siente preocupado por pensamientos sobre la cocana con cierta frecuencia? Le sucede que el simple hecho de pensar en la cocaina hace que
vaya irremediablemente a comprarla y a usarla? Existe algo que le impida utilizar cocana cuando tiene deseos de consumirla?

El control de la orina como parte de la ualoracicin


Una muestra de orina obtenida tras la primera visita indica la clase
de drogas que ha usado el candidato durante varios das antes de acudir al centro de tratamiento. Los resultados pueden confirmar el relato
verbal del paciente sobre el consumo reciente d e drogas o identificar
el uso de otras sustancias que no hayan sido confesadas. Un test de
orina puede identificar la presencia de drogas utilizadas durante los ltimos das, pero no dice nada sobre la cantidad y frecuencia del consumo. Como la cocana es una droga de acciGn corta, sus metabolitos
pueden detectarse en orina solamente durante dos o tres das despus
de utilizarla. Por el contrario, los metabolitos de la marihuana pueden
detectarse en orina durante un perodo de tiempo ms largo, a veces
de 30 o 40 das, en un consumidor crnico de uso diario. Incluso el
consumo ocasional de marihuana puede dar positivo en el test de orina durante una semana o m&.

Contrato teraputico

Motivos y ventajas
La entrevista inicial de valoracin diagnostica debe concluir con la
formulacin y firma de un contrato de tratamiento que d e s ~ ~ q uele

plan bsico a seguir y los requisitos del programa. Un contrato de tratamiento bien diseado puede ser un arma muy valiosa en el proceso
teraputico.
El contrato teraputico no debe ser usado para forzar un total cumplimiento teraputico por parte del paciente. Errneamente se suele
creer que los contratos de tratamiento son formas de coaccionar a los
adictos a mantener la abstinencia, haciendo que acepten la imposicin
de eventualidades negativas, irreversibles y hasta amenazadoras si no
cumplen lo establecido en el contrato. Un tipo de contrato semejante
no solamente sera ineficaz, sino que situara al clnico en el compromiso imposible de ser amigo y confidente, a la vez que ejecutor de correcciones o castigos.
Si personas ajenas al centro o instancias legales imponen castigos
al adicto que recae o que se retira del tratamiento, el clnico o el programa no deben verse mezclados en el proceso. Por ejemplo, en los
casos en que un test de orina positivo va a determinar un despido, la
suspensin de una licencia u otras consecuencias adversas, el test de
orina debe realizarse en un laboratorio ajeno al programa de tratamiento. Los test de orina realizados durante el tratamiento deben utilizarse nicamente en la clnica y con propsitos terapeuticos. El nico
fin del clnico y del programa debe ser ayudar, nunca perjudicar al
adicto.
El contrato teraputico no se ha de utilizar para amenazar al paciente o para justificar el castigo por la falta de cumplimiento, sino que
debe servir como una sistematizacin clara de los fines y expectativas
de este tratamiento y para utilizarlo como un recordatorio realista ante
la posible discrepancia entre la intencin y la accin. El contrato teraputico no respetado demuestra reas de negacin y mecanismos de
resistencia. Por ejemplo, cuando el paciente, en la recuperacin inicial, explica relaciones con ciertos amigos catalogados de riesgo^^ en
el contrato, el clnico puede referirse a ste para sealar la discrepancia, de forma que ello ayude al paciente a identificar su propia negacin de forma definida.
El proceso para establecer el contrato teraputico es muy importante. La forma en que el paciente responde al contrato ofrece aspectos diagnsticos y pronsticos sobre su autntica disposicin ante el
tratamiento. As, a un paciente que expresa su deseo de dejar la cocana. pero intenta negociar, por ejemplo, un contrato con pocas sesiones de psicoterapia, sin controles de orina y con oposicin a otras nor-

mativas del programa, se le puede hacer entrar en razn, mediante


esta clara evidencia conductual, sobre su resistencia y su negacin.
Otro tipo de adicto puede admitir sin vacilar todos los puntos del
contrato y expresar una gran motivacin para cumplirlos, para actuar
luego con una ambivalencia no verbalizada, demostrando un escaso
seguimiento conductual de lo estipulado. Nuevamente, el contrato escrito desenmascara las contradicciones en la voluntad del adicto y permite al clnico subrayar la negacin, la ambivalencia y las conductas
autodestructivas. Esto puede ayudar al paciente a tomar conciencia y
a ejercer su voluntad para colaborar de forma ms decidida. El punto
clave radica en que el contrato clarifica los requisitos, las realidades y
las obligaciones del tratamiento, de forma que estos temas puedan
abordarse de manera clara e inequvoca. El adicto queda mejor informado sobre lo que se le exige, y puede realizar una eleccidn consciente sobre si debe o no debe aceptar el reto.
Contenido del contrato

Algunos de los temas y elementos bsicos del contrato teraputico son:


1. La frecuencia preestablecida de sesiones de psicoterapia indivi-

dual, familiar o de grupo.


2. El tiempo establecido para completar el programa y la estip~ilacin
de que cualquier intencin del paciente de abandonar el trtamiento antes de tiempo se manifestar y discutir antes de tomar
ninguna decisin.
3. Una lista de miembros de la familia y otras personas significativas
a los que poder avisar si el paciente recae, si no acude a las citas
o si abandona prematuramente el tratamiento.
4. La frecuencia establecida de controles de orina a realizar semanalmente y la obligatoriedad de entregar una muestra de orina cuando se le solicite.
5. Un acuerdo sobre el respeto al secreto profesional o confidencialidad, de forma que no se pueda divulgar la identidad de los pacientes a personas ajenas al programa.
6. La frecuencia estipulada de las reuniones a las que el paciente
debe ir cada semana.

7. Un acuerdo sobre la abstinencia completa de cualquier droga, incluyendo el alcohol y la marihuana, aunque el paciente no lo crea
necesario para su recuperacin.
8. Un acuerdo sobre el contacto telefnico con, por lo menos, otro
miembro del programa y, por lo menos, una vez a la semana.
9. La identificacin de personas de alto riesgo, de lugares o cosas
que deban evitarse en la recuperacin inicial.
10. Un acuerdo sobre cmo mantener ligados al programa miembros
de la familia u otras personas significativas.
11. Un acuerdo para aceptar la derivacin a un tratamiento hospitalario si el paciente es incapaz de conseguir la abstinencia inicial, d e
cumplir los requisitos bsicos del programa ambulatorio o de mostrar un progreso suficiente en este tipo de programa.
Las cuestiones mencionadas constituyen nuestras sugerencias sobre los temas a tratar en el contrato teraputico, sin nimo de considerarlas como una lista completa. No hay un plan de tratamiento que
sea vlido para cualquier tipo de candidato. En los ltimos aos, con
la extensin del uso d e cocana a todos los sectores de la sociedad, los
adictos que buscan tratamiento se han convertido en un grupo heterogneo. Aunque una misma forma de tratamiento sea aplicable a diferentes tipos de paciente, algunos aspectos deben individualizarse
para que se ajusten a las necesidades especficas de cada persona.

El requisito necesario de la abstinencia total

Con gran sorpresa para muchos, se constanta que la mayora de


los pacientes se sienten satisfechos d e que existan en el programa
reraputico unos lmites claros y que su respeto se garantice con
controles de orina. Con frecuencia, en cambio, se resisten a dejar las
.drogas blandas.: el alcohol y la marihuana. La educacin sobre la naruraleza de la enfermedad adictiva ayudar al paciente a considerar la
necesidad d e la abstinencia total, pero raramente se acepta este concepto desde el principio del tratamiento. A veces resulta til pedirle
31 paciente que realice una abstinencia total, por lo menos temporalmente, hasta que tenga la oportunidad de comprobar las ventajas de
esta medida.
Despus de la primera entrevista los pacientes concretarn unas

condiciones que representarn el inicio de la abstinencia. Son las siguientes:


1. Destruir o retirar todas las reservas de droga y la parafernalia deri-

vada. Ello se hace inmediatamente, al volver a casa y, si es posible,


con la ayuda de un miembro de la familia o un amigo, para bloquear la tentacin de usar la droga *por ltima vez*.
2. Anular radicalmente las relaciones con otros consumidores y con
los traficantes de droga.
3. Acudir al programa el da siguiente.

Definicin de los papeles del paciente y del clnico


Se ayudar a los pacientes a abandonar el concepto de .ser curadon por el terapeuta o por el programa. El papel del clnico no consiste en conseguir que el paciente abandone el consumo de drogas ni en
admitir la responsabilidad de que el problema contine. El clnico no
puede frenar el trfico de drogas o estar presente cada vez que el paciente tenga deseos y necesidad d e droga. Puede aportar algunos de
los recursos reconocidos como tiles en otros aclictos para conseguir
la abstinencia y la recuperacin, pero, en ~ltimotgrmino, la utilizacin
de dichos recursos depende del paciente.
Los papeles relativos del clnico y del paciente en el proceso de recuperacin pueden ser semejantes al del gua y del escalador. El papel
del gua es nicamente guiar; no tiene que empujar al escalador durante el camino, sino slo orientarle para que siga con seguridad la direccin elegida, conservarlo en la nita correcta, sealar los peligros y
los posibles errores en el trayecto y aportar las herramientas bisicas y
el equipo preciso para completar la escalada. Pero el propio escalador
tendr que ejercer su propia determinacin y energa para conseguir
el final deseado.
Se recomienda que el contrato teraputico incluya el siguiente
enunciado: .Estoy de acuerdo en asumir la responsabilidad de mi propia recuperacin. Puedo utilizar mi asesor y el programa como medios
para mantener la abstinencia, pero la recidiva en el consumo de drogas depende de mi eleccin personal y de mi responsabilidad. No hay
nadie que pueda curarme o ponerme bien si yo no estoy clispuesto a
hacerlos.

Posibilidades de xito
Qu tipo de adicto a la cocaina puede tener ms xito en el tratamiento ambulatorio? sta no es una pregunta fcil de contestar. El clnico ms experimentado n o posee una bola de cristal para realizar
predicciones exactas. Sin embargo, en mi experiencia he aislado un
conjunto de factores que opino que estn asociados a los buenos resultados del tratamiento:
1. Los adictos a la cocana que buscan tratamiento, con reconocimiento explcito del problema, de sus consecuencias y d e su gravedad, se recuperan mejor que los que acuden a tratarse bajo presiones externas, familiares, legales o laborales, y que niegan o
minimizan la importancia del problema d e las drogas y de las consecuencias derivadas.
2. Los adictos a la cocaina que asumen una responsabilidad personal
en su recuperacin consiguen mejores resultados que los que sitan
la responsabilidad en el programa o en el clnico, a quien juzgan
capaz de efectuar una cura rpida.
3. Los adictos a la cocaina con historial de buena adaptacin, incluyendo empleo fijo, vida familiar estable y ausencia de problemas
psiquitricos anteriores a la adiccin a la cocana, progresan mejor
que los que presentan un historial de adaptacin inestable, con
mltiples crisis en su curso vital, relaciones tumultuosas o destructivas y utilizacin de drogas para tratar la depresin crnica, la disforia u otra alteracin del estado de nimo.
4. Los adictos a la cocana que demuestran voluntad y posibilidad de
cumplimiento de los requisitos bhsicos del programa durante las
primeras semanas, especialmente en lo que se refiere a puntualidad, asistencia y seguimiento de consejos e indicaciones d e los profesionales, tienen mejor pronstico que los que retrasan los planes
bsicos del tratamiento, los cumplen parcialmente o los incumplen.

CUMPLIMIENTO DE LA ABSTINENCIA

El fin principal del tratamiento ambulatorio es detener por completo tanto el consumo de cocana como del resto de drogas que alteran el humor. Hasta que no se consigue un perodo mnimo de abstinencia no puede abordarse el trastorno adictivo ni los problemas que
de l se derivan.
Las tcnicas utilizadas en el tratamiento del uso compulsivo de cocana son parecidas a las que se practican para eliminar otros tipos de
conductas compulsivas. Lo inmediato es identificar e interrumpir la cadena de conductas, pensamientos y sentimientos especficos que perpetan el crculo vicioso del consumo de droga. Las tcnicas orientadas al autoanlisis que intentan descubrir las razones psicolgicas por
las que el individuo utiliza la cocana (o, por lo menos, la razn inicial)
no son nicamente ineficaces, sino que constituyen un obstculo para
conseguir la abstinencia, porque desvelan sentimientos negativos que
hacen que el adicto vuelva al consumo de drogas.
Los pasos enumerados a continuacin son esenciales para conseguir la abstinencia:
1. Identificacin d e los estmulos externos y los sentimientos que de-

sencadenan los intensos deseos de droga y planificacin de las estrategias para evitarlos.
2 . Establecimiento de un sistema de apoyo, basado en el ritmo horario de actividades del paciente, para romper el ciclo compulsivo d e
utilizacin de drogas.
3. Desarrollo de un plan de accin especfico para dominar el intenso
deseo y necesidad de consumo de cocana.
t. Educacin sobre el papel de los factores condicionantes en el uso
compulsivo de drogas.
. Formulacin de estrategias especficas para evitar el abandono prematuro del programa.

Identificacinde los estmulos asociados al consumo de cocana


Como resultado de haber utilizado la cocaina cientos o miles de
veces, en diferentes lugares y circunstancias, la vida cotidiana del adicto est llena de numerosos recuerdos, que desencadenan los intensos
deseos de consumir la droga. La mayora de estos estmulos se relacionan con personas, lugares, objetos, hechos o estados emocionales
asociados al hecho de conseguir y consumir la cocana.
El estmulo ms fuerte es, sin duda, la presencia visible de la droga. Es esencial preguntar a los pacientes si tienen algunas dosis o restos de cocana en lugares ocultos de su casa, su coche, su despacho,
etc., y prevenirles acerca de cmo y dnde, indefectiblemente, van a
hallar la cocaina de manera accidental^. Deben ser interpelados de la
siguiente manera: -Aunque usted no pretenda voluntariamente encontrar la cocana, jno sera posible que la cocana le encuentre a usted?
Qu personas, con las que tendr relacin en los prximos das, le
van a ofrecer drogas?.. Adems de los traficantes, cualquier persona
con la que el paciente pueda relacionar el consumo de cocana representa un estmulo peligroso en potencia. Se pueden incluir amigos,
amantes, colaboradores, miembros de la familia, jefes y simples conocidos. El mero hecho de ver fotos de la cocana o de gente utilizndola, en revistas, peridicos, pelculas o televisin, puede desencadenar
fuertes deseos de consumir droga.
Tener una cantidad de dinero, una tarjeta de crdito o un talonario
de cheques puede tambin provocar deseos intensos de cocana. Un
paciente cont, en su segunda semana de abstinencia, que habia cstado guardando mil dlares en efectivo, en el bolsillo del pantaln que
llevaba a diario, para probar si estaba lo suficientemente convencido
como para resistir las intensas necesidades de droga que se desencadenaban cada vez que su mano rozaba el fajo de billetes. Aunque resisti bien estas *necesidades)>,
por lo menos algn tiempo, finalmente
cedi y compr cocaina usndola el da antes de explicarnos este dispositivo de .autosabotaje*.
La presencia de la numerosa parafernalia de accesorios rclacionados con la droga, y que es parte del rinial del consumo de cocana,
puede desencadenar los intensos deseos de usarla, tanto como lo hace
la visin de la propia cocaina. Estos accesorios piieden incluir pipas de
base libre, jeringas, encendedores de butano, cucharillas d e coca, inhaladores de cocaina o cnulas, viales de coca u otros recipientes, suc-

CUMPLIMIENTO DE LA ABSTINENCLA

141

cionadores de coca chapados de oro o de bronce y hojas de afeitar, espejos o plaquitas de mrmol (para depositar las lneas de cocana), y
cajas escondidas (utilizadas como depsito de las reservas de droga).
Se ha de incluir tambin el equipo utilizado para preparar base libre
de forma casera, como biberones, tazas o platos, bicarbonato de cocina,
amonaco o ter.
Algunos lugares en los que el paciente utiliz frecuentemente la
cocana, como discotecas, bares, clubs nocturnos y hoteles, recuerdan
la droga. Algunos adictos utilizan asiduamente la cocana en su despacho, en el cuarto d e bao del trabajo, en el coche o en una habitacin determinada en su propia casa. Un paciente, por ejemplo, utilizaba la cocana en la despensa y en el stano de su casa. Estos dos
sitios le ofrecan una gran cantidad de escondrijos en los cuales colocaba la sustancia y, tambin, le proporcionaban la intimidad suficiente para usarla en cualquier momento del da o de la noche, al abrigo
de la mirada vigilante y suspicaz de su esposa.
Un lugar de la ciudad, una calle o un edificio, asociados especficamente al consumo o a la compra de cocana, pueden desencadenar
en el adicto potentes deseos y necesidad imperiosa de consumo clc la
droga. La simple visin de una salida d e autopista puede impulsar al
adicto directamente a casa del traficante, como si el coche fuese conducido por un piloto automtico. He aqu la descripcin de un paciente que fue vctima de esta reaccin:
Cada vez que iba por la autopista entre mi casa y mi tral>ajo,tena que
pasar por la salida que conduca a la casa del traficante. Durante las dos
primeras semanas del programa, circule por esa salida diarianiente, al
acabar el trabajo por la tarde, sin apenas darme cuenta. Seguramente estara en trance y me despertaba al final de la rampa de salida o a veces
no me percataba de ello hasta que estaba bajando por su calle. El impulso era muy fuerte y yo me senta programado como un robot. Las prirneras veces supe retenerme y me fui. Pero al final entr y antes de que supiera lo que hacia me encontraba sentado en su sala de estar, inhalanclo
lneas. Finalmente me hii con cocana de reserva para pasar la nocl-ie. Fue
terrible.
Algunos sentimientos pueden constituir potentes incentivos para el
uso de cocana. El aburrimiento puede ser tambin muy peligroso. Durante los perodos d e tiempo libre, en ausencia de actividades planifiiadas, la mente del adicto viaja hacia la droga: -Si tuviera algo de co-

cana, slo un poco, me lo estara pasando bien.. Otros condicionantes pueden ser la ansiedad producida por la actividad laboral o por
una determinada situacin social: sentirse deprimido, solo, enfadado,
irritado o frustrado frente a sentirse feliz, excitado sexualmente o de
buen humor. El deseo de cocana puede desencadenarse tanto por estados de nimo positivos como negativos. Sentirse excitado sexualmente es un fuerte estimulo que impulsa al consumo de droga a los
que han utilizado la cocana para *mejorar#una sexualidad previamente normal, para corregir difunciones sexuales preexistentes o para
superar la ansiedad sexual. Por ejemplo, un paciente contaba que
cada vez que estaba con una mujer, con la que pretenda tener relaciones sexuales, notaba intensas fantasas y necesitaba consumir cocana, ya que durante diez aos haba confiado en la droga para superar
con xito estas situaciones. Cada vez que tena una cita con una nueva amiga se desencadenaban de forma totalmente anticipada los deseos de cocana.
Los estmulos que propician el uso de la cocana tambin comprenden recuerdos de aniversarios, festividades y otras mltiples sensaciones y experiencias. Por ejemplo, en la lavandera, un paciente fue
arrollado por deseos intenssimos de cocana como respuesta al olor
d e amonaco, sustancia que haba utilizado para preparar en casa la
base libre. Otro paciente not deseos intensos al or por la radio canciones de un grupo d e rock, cuya msica escuchaba normalmente
cuando tomaba el txico. Un cumpleaos, un aniversario importante
(por ejemplo, el de la muerte de un ser querido), una fiesta asociada
al consumo (como Navidad, Ao Nuevo, diversas fiestas conmemorativas) o una celebracin (fiesta en el trabajo, boda, ascenso laboral)
pueden desencadenar deseos imperiosos del uso de cocana.
Es imposible predecir todos los estimulo incitantes del consumo.
La unin entre los estmulos ms sutiles y la necesidad de consumo de
droga puede ser muy fuerte y aunque algunos estmulos condicionados aparecen sin previo aviso, la mayora pueden ser identificados con
anterioridad. Es muy importante esta identificacin para romper, completamente, el ciclo de uso compulsivo de droga.
Para aumentar el conocin~ientodel paciente sobre estos estmulos
especficos, es aconsejable efectuar una lista o diario d e todos los pensamientos relacionados con la cocana. Debe animarse a los pacientes
a escribir las circunstancias especficas que preceden inmediatamente
a los deseos de consumo, anotando su intensidad y duracin as como

CUMPLIMIENTO DE LA ABSTINENCIA

143

las circunstancias y estrategias que las relacionan con la obtencin de


la droga.

Estrategias de evitacin
Identificar los estmulos del uso de cocana no es suficiente. Ni
tampoco es aconsejable para el paciente reconocer los estmulos y exponerse a ellos a propsito, a fin de ganar resistencia o control en la
prueba, como en el caso del paciente que guardaba un fajo de billetes
en el bolsillo. Esta batalla de voluntad^^ es indefectiblemente una batalla perdida, en el caso de la adiccin a la cocana. El problema ya es,
en s mismo, lo suficientemente difcil como para aadirle adems trabas autoimpuestas.
El adicto a la cocana que quiera dejar el consumo tiene que hacer
lo posible para evitar los estmulos relacionados con la cocana, los recuerdos y las formas de acceso a la droga.

Eliminacin de todas las reservas de droga


y de la parafernalia asociada
Si el paciente no lo ha hecho antes de la primera entrevista, se le
deber obligar a que recoja y retire toda la cocana junto con otras drogas, como la marihuana, el alcohol, psicofrmacos, etc., durante el
curso de la entrevista o inmediatamente despus. Estos materiales no
deben ser entregados o vendidos a amigos, sino que han de destruirse o tirarse de forma que desaparezcan de inmediato de la vida del
adicto. Las drogas pueden tirarse al lavabo, la parafernalia ha de ser
destruida y tirada a la basura, preferiblemente fuera de la vista y alcance del paciente. Se recomienda que un amigo o familiar ayude al
adicto en este proceso para evitarle la tentacin de utilizarlo urna ~ltin a vez*. Para algunos individuos esta tarea es, por otra parte, demasiado peligrosa y debe elegirse a alguien para que la realice por ellos.
Palabras textuales de un adicto:
No puedo soportar el pensamiento de ver la cocana otra vez, mis pipas de base libre, mis cacharros de cocina con el bicarbonato... Yo s que
no lo resistira. No podran detenerme. Por lo tanto, le ped a mi padre

que fuera all y lo tirara todo mientras yo esperaba fuera, en el coche.


Slo de pensar lo que estaba haciendo volv a notar la necesidad de cocana, pero pude controlarme al no ver la droga ni los utensilios relacionados con ella.
A los pacientes se les debe aconsejar que tiren ~aodasny no solamente ~ ~ a l g u n da se~las cosas que constituyen su parafernalia. Algunos
guardan secretamente objetos apreciados de su coleccin:
Al principio no tir. todas mis cosas. Guarde algunas como un pequeo recuerdo de mi locura, o as lo pens en aquel momento. Cuando se
lo confes a mi terapeuta, me dijo que estaba jugando con fuego, intentando conservar la relacin con la cocana, dejando la puerta abierta para
volver fcilmente a la dependencia de drogas y sexo. Supongo que estaba en lo cierto. Busqu y tir la fijacin de goma de mi pipa de base libre, un vdeo porno que estimulaba mi compulsin sexual y los nmeros
de telfono de prostitutas y traficantes. M e encontr aliviado al alejar un
gran nmero de tentaciones.

Mantenimiento de distancia entre el paciente y otros consumidores


y traficantes
Es imposible parar el consumo d e cocana si los pacientes continan teniendo contactos con otros consumidores o con traficantes. Las
tentaciones seran demasiado fuertes. Aunque algunos pacientes que
acaban de conseguir la abstinencia comentan con orgullo que lian rechazado la cocana e n presencia d e otros adictos que utilizaban la droga, interpretndolo como una fuerte voluntad d e abstinencia, la exposicin repetida a estas tentaciones erosiona su decisin y, finalmente,
da lugar a una recada.
Romper con los traficantes y los consumidores puede ser difcil,
tanto si el paciente los ve como amigos como si su relacin se limita
al uso y la compra d e la droga. Este problema se explicita cn las siguientes frases, pronunciadas por un paciente que llevaba varios meses de abstinencia:
La persona con la que me cost ms establecer distancias fue iin muchacho al que yo consideraba un amigo ntimo. Mi terapeuta me aviso,
pero no le hice caso hasta que comprob el problema por ni mismo.

CUMPLIMIENTO DE LA ABSTINENCIA

145

Pens que poda seguir saliendo con l sin tomar cocana. Supuse que
cuidara de m y que, por mi bien, no me dejara tomarla. Estaba equivocado. Resumiendo: no tom coca las dos primeras veces que sal con l,
tras el inicio del programa, pero despus de verlo consumir delante de
m, le rogu que me diera algo de sustancia y lo hizo. Al da siguiente, al
hablar de ello con mi consejero, me di cuenta de que mi gran amigo no
lo era tanto como yo crea. Los que consumen cocana en tu presencia
cuando saben que tienes este problema, y que quieres dejar de tomar, no
son amigos. Se preocupaba ms por la cocaina que por m mismo. Me
doli tener que aceptar este hecho, porque haba sido mi mejor amigo
desde la escuela universitaria. Pens que ramos como hermanos, pero
en realidad nos habamos convertido en unos simples compaeros de
droga. Cuando no estbamos drogndonos, no tenamos realmente gran
cosa que decirnos. Es una triste evidencia, una dura realidad que tuve
que afrontar para seguir con mi recuperacin.

Se imponen otras decisiones cuando los consumidores y los traficantes son miembros de la familia, colaboradores, amantes, o simplemente cuando viven en la misma casa. Algunos pacientes tienen que
cambiar de trabajo, separarse temporalmente de su esposa o amante y
romper permanentemente relaciones con personas que no quieran dejar el consumo de cocana. A los individuos muy cercanos al paciente,
y que consumen cocaina, se les debe aconsejar que busquen ayuda o,
al menos, que interrumpan el consumo visible de droga, como condicin indispensable para continuar su relacin con el adicto que ha iniciado tratamiento.

Evitacin de los lugares de alto riesgo


Un paciente explica que El vivi, justamente, en la esquina de la
calle donde estaba situada la discoteca en la que se haba hecho adicro a la cocana. En los tres aos anteriores, estuvo consumiendo droga cuatro o cinco noches por semana en este local. Durante la primera semana de abstinencia de cocana comprob que cada vez que
pasaba por delante del club, camino de casa, la sola visin de la puerra le despertaba fuertes deseos de cocaina. Consider la posibilidad de
cambiar de casa para evitar este problema, pero le resultaba imposible
econmicamente. Con la ayuda de su terapeuta, dise un plan para
evitar la discoteca, tomando un camino diferente para ir a casa y lle-

gando a su apartamento desde la otra esquina, aunque ello significara tener que desviarse varias manzanas de su camino habitual. El
paciente pens que este inconveniente supona un precio mnimo a pagar si as consegua evitar los potentes deseos de cocaina.
Se debe decir ano. con eficacia

Muchos pacientes se sienten atrapados cuando se les hace una


oferta inesperada de drogas o de alcohol, o bien cuando les acompaan personas frente a las cuales se sienten intimidados. Puede ser eficaz desarrollar, por adelantado, formas efectivas de negaci6n ante estas ofertas, tras lo cual el paciente debe abandonar, si es posible, el
lugar con rapidez. Los adictos deben estar preparados para rechazar
las ofertas de alcohol y de drogas planificando, como mnimo, tres o
cuatro formas de decir uno. que, salvando la imagen, sean contundentes. Por ejemplo: *No, gracias, tuve una mala reaccin con eso.; ano,
gracias, ya no la tomo.; .no, gracias, esto me causa problemas. 0, por
ltimo, .no, gracias, lo siento, pero tengo que irme..

Planificacin, apoyo y responsabiiidad


El deseo del paciente de parar el consumo de cocaina debe ser
trasladado a un plan especfico de accin. Dejar de centrar la propia
vida en las drogas no es meramente un ejercicio, sino una labor conductual y operativa. Para reemplazar el estilo de vida de bsqueda,
consumo y recuperacin tras los efectos d e la cocana, es preciso
ofrecer una estructura bsica y una rutina diaria. La planificacin, la
estabilidad y la prediccin se adquieren a travs de un plan simple
que los pacientes deben seguir a diario y que consiste en un conjunto de instrucciones para lograr la abstinencia. Los rituales y los
hbitos saludables deben sustituir a las antiguas costumbres destructivas.
El clnico debe prestar apoyo y tomar una actitud directiva para
educar, animar, instruir y aconsejar al adicto. En resumen, el clnico
debe ser el punto de apoyo de las actividades diarias del paciente. Lo
que el enfermo precisa es una postura tanto firme como flexible y tomar responsabilidades en este sentido. No van a ser efectivas las pos-

CUMPLIMIENTO DE LA ABSTINENCIA

147

turas pasivas y analticas, ni tampoco las duras, enjuiciadoras o de control directo.


La planificacin bsica para conseguir la abstinencia incluye lo siguiente:
1. Objetivos a cono plazo

En la mayora de casos se instaura un primer e inmediato objetivo:


una semana d e abstinencia completa de todas las drogas. Para los consumidores intermitentes, la finalidad inmediata es conseguir un perodo de abstinencia aproximadamente dos veces ms largo que el perodo
normal entre dos consumos excesivos. Esto se define como la primera meta. Por ejemplo, si los excesos se producen regularmente cada dos
semanas, la meta inmediata es conseguir cuatro semanas d e abstinencia total. El paciente notar, seguramente, un aumento del deseo y la
necesidad de cocana al cumplirse las dos semanas y requerir en este
momento un apoyo especial para evitar la reiniciacion del ciclo d e
consumos. Si instauramos objetivos reales, y a corto plazo, ayudamos
al paciente a concentrarse en cumplirlos entre los plazos establecidos,
sin intentar la imposible tarea de no volver a consumir drogas jamis.
Los pacientes que consiguen su primer objetivo de abstinencia se benefician d e una sensacin inmediata d e recompensa por un deber
cumplido. Esto engendra sentimientos positivos de autocontrol, contrarresta las actitudes negativas y refuerza las opciones constructivas.
2. Sesiones frecuentes d e psicoterapia

Durante las dos primeras semanas de tratamiento el paciente acudir a la consulta con la mayor frecuencia posible, diariamente o casi
diariamente, en sesiones breves (30 minutos) de psicoterapia individual para que se produzca el apoyo, la confianza y el nimo necesarios para seguir el tratamiento. Estas sesiones juegan un papel primordial en la estmcturacin del tiempo del paciente, e n el refuerzo de la
finalidad de la abstinencia inmediata y en el establecimiento d e una
d a n z a slida de trabajo con el clnico.
Los acontecimientos d e las ltimas 24 horas se revisan en cada sesin y se dan consejos para pasar las siguientes 24 horas sin problemas.

3. Controles frecuentes de orina


Se toman muestras supervisadas de orina cada dos o tres dias, para
verificar la abstinencia o para detectar cualquier uso de otras drogas.
El test de orina establece la fiabilidad necesaria referida al consumo de
drogas y la mayora de los pacientes lo consideran una marca o un indicador objetivo de progreso.

4. Otros controles externos


Aunque nadie puede controlar al adicto y hacer que cese el consumo de drogas si l no lo desea realmente, existe un gran nmero de
controles externos que, adems de la analtica d e orina, pueden ser
tiles para bloquear un intento impulsivo de volver al consumo. Estos
controles incluyen desplazar la economa del adicto a manos de iin
amigo responsable o d e un miembro de la familia (incluyendo cuentas bancarias, efectivos, tarjetas de crdito, talonarios de cheques, etc.)
y establecer <(toquesde queda. o programar contactos obligatorios cle
control. Incluso se puede obtener un consentimiento por escrito de los
pacientes aceptando la derivacin a un tratamiento hospitalario en
caso de recada o de abandono prematuro del tratamiento ambulatorio. Con frecuencia, el deseo d e evitar la hospitalizacin y los problemas e incomodidades que resultan d e ella aumentan la motivacibn
para conseguir la abstinencia sin recurrir al ingreso.

5. Sistemas de apoyo
No es fcil para el adicto detener su consumo de drogas en solitario. Establecer y utilizar un sistema de apoyo que sea slido es tan importante como evitar las drogas y sus estmulos asociados. Despues de
los dos o tres primeros das d e abstinencia, al principio de un tratamiento, los nuevos pacientes de nuestro programa intensivo ambulatorio asisten a un grupo d e recuperacin para adictos. El grupo incluye una red de apoyo preestablecida y unas sesiones para discutir los
problemas de la abstinencia precoz (por ejemplo, los deseos de droga
o los estmulos ambientales desencadenantes) y la forma de tratarlos
con estrategias de enfrentamiento y evitacin. El nimo y apoyo adi-

CUMPLIMIENTO DE LA ABSTINENCIA

149

cional y una nueva estructura se aporta mediante sesiones de CA, AA


o NA d e frecuencia diaria o casi diaria; se recomienda a los nuevos
miembros que asistan a 90 reuniones en 90 das. Se anima al paciente
a identificarse y unirse a una red social de amigos que no toman droga, con el fin de recuperar los lazos sociales y familiares saludables,
que se deterioraron como resultado de la adiccin.
El sistema de apoyo tambin incluye a un compaero especial,
que puede ser un miembro d e la familia, un amigo o un compaero
designado en los grupos de autoayuda, al que el paciente pueda recurrir en caso de crisis o de necesidad.

6. Planificacin del tiempo


Para los pacientes que acaban de lograr la abstinencia es peligroso que pasen largos perodos de tiempo libre solos o que existan espacios d e tiempo sin planificar debidamente. Si se est ocupado, se reducen las posibilidades de fantasear sobre las drogas y las ocasiones
de consumo, evitando la tendencia a gravitar, con frecuencia de form
inconsciente, hacia situaciones de alto riesgo. Se tiene que parcelar y
planificar cada da por adelantado, en una libreta o agenda que se revisa a diario con ayuda del clnico. Hay que ayudar al paciente a planificar las actividades recreativas, el ejercicio fsico y las actividades sociales con gente sana que forme parte del sistema de apoyo del paciente.
Esto adquiere una importancia especial durante los fines de semana,
las vacaciones o los das sin sesiones d e terdpia.

Control de la necesidad y del deseo de consumir


El *ansia. de droga, referida a la necesidad y el deseo impulsivo
que arrolla con gran frecuencia al adicto, aparece a pesar del buen seguimiento del tratamiento por parte del paciente y d e existir un deseo
sincero de quedar libre de drogas. Estos fuertes deseos de consumo
pueden ser muy difciles de contrarrestar cuando el adicto no esta preparado para contenerlos o cuando aparecen d e forma sbita, sin pre1-ioaviso. Se debe advertir a los pacientes acerca de cmo los estimulos condicionados pueden desencadenar el <<ansia#
de droga y se les
debe ensear a controlar, en lo posible, este fenmeno que es habitual

en la fase inicial de la abstinencia. Se intenta que los pacientes aprendan lo que son los fenmenos de condicionamiento y cmo estos conceptos pueden aplicarse especficamente a la cocana y a la adiccin a
esta sustancia, tal como se indica en la tabla 7.1. En la tabla 7.2 se
muestra un listado de las estrategias que pueden utilizarse para resistir los intensos deseos de consumir cocana.

Prevencin del abandono prematuro del programa


La mayora de los abandonos d e un programa ocurren durante los
primeros 30 das del tratamiento. Los pacientes que lo continan tras
este perodo tienen muchas ms posibilidades de evolucionar positivamente. Prevenir el abandono prematuro es, pues, esencial para el xito del tratamiento. Entre los factores que contribuyen a desencadenar
dichos abandonos estn: a) esperanzas errneas y falta de educacin
especfica sobre la cocana; b) fallos precoces en el consumo de droga; c) actitud excesivamente pasiva; d) crisis personales no resueltas.

Expectativas poco realistas


Tras algunos das de abstinencia y, especialmente, cuando no tienen intensos deseos d e cocaina, algunos pacientes creen que ya estn
curados y que no necesitan tratamiento. Aunque algunos de ellos experimentan el .ansia. de droga en el perodo de abstinencia precoz,
otros no presentan ningn problema hasta que se hallan en una fase
tarda de recuperacin. La cocana es una droga de accin tan breve,
que los pacientes se sienten muy recuperados al poco tiempo de cesar su consumo, volviendo a desarrollar sus funciones cotidianas a un
nivel normal. Es muy fcil que estos sujetos piensen que han resuelto
por fin el problema, que lo tienen todo bajo control y que no es necesario invertir tiempo, dinero y energa en un largo programa d e recuperacin no justificado.
Una educacin especfica sobre la cocaina es esencial para contrarrestar las expectativas poco realistas y el abandono precoz del programa de tratamiento. Los pacientes que presentan una actitud muy
ambivalente respecto del tratamiento suelen estar tambin muy interesados en los aspectos mdicos y cientficos del uso d e cocana y par-

CUMPLIMIENTO DE LA ABSTINENCIA

TABLA 7.1
Factores condicionantes del consumo de cocana
1. Los intensos deseos de cocana son el resultado predecible de su uso crnico y, normalmente, continan durante mucho tiempo despus del cese
del consumo.
2. Los intensos deseos de cocana pueden ser desencadenados o provocados
por personas, lugares, objetos, sentimientos, situaciones, etc., asociados
previamente a su consumo. Cualquier cosa que despierte el recuerdo de
cocana puede ser un desencadenante de los deseos de consumirla.
3. Los intensos deseos de cocana suelen ser fuertes durante el perodo de
abstinencia precoz y disminuyen con el tiempo, sobre todo cuando su potencia no es reforzada por nuevos consumos. A medida que progresa la
abstinencia, los deseos de droga se hacen menos frecuentes y menos intensos.
4. La fuerza de los deseos de cocana no disminuye solamente con el paso del
tiempo, sino por el rechazo constante y enrgico de la persona, que no
cede ante ellos cada vez que se presentan. Los deseos intensos van perdiendo fuerza poco a poco, principalmente cuando la persona manifiesta
conductas no adictivas en respuesta al deseo. ste es un tpico proceso de
~~extincin~.
5. La abstinencia completa de cocana y de otras drogas es la mejor forma de
asegurar la extincin rpida y total de los deseos de cocana.
6. La gran potencia de los deseos de cocana durante la abstinencia precoz indica que es muy peligroso para los adictos que empiezan su perodo de
abstinencia exponerse a los estmulos condicionados en un intento de acelerar el proceso de extincin. Ello es totalmente desaconsejable. El resultado suele ser contraproducente y autodegradante: se desencadenan fuertes
deseos, el paciente no puede resistirlos, toma droga y, como resultado de
ello, se intensifica el problema.
- La determinacin y la fuerza de voluntad no son buenas defensas contra
los deseos intensos de droga. Deben realizarse acciones especificas para
contrarrestarlos cuando se presentan.
;Los deseos y la necesidad que experimenta el adicto son siempre temporales. Son normalmente sensaciones efmeras, de unos minutos de duracin, y suelen desaparecer rpidamente si el adicto acta con destreza y se
aleja de la situacin que ha incitado el deseo. No es cierto que cuando se
empieza a sentir deseos, stos se incrementen fatalmente, hasta el punto
que no pueda evitarse el consumo de cocana. Lo que s es cierto es que el
uo de cocana en el momento de la intensidad mixima del deseo refuerm la conexin entre los deseos y la cocana, consiguiendo que se increxenten la frecuencia y la intensidad de los deseos en el futuro.

TABLA 7.2
Mtodos para controlar los intensos deseos de cocana
(se exponen en forma de consejos personales directos)
1. Si te es posible, deja la situacin en la que te encuentras.
2. Incorprate a una actividad para disminuir o suprimir el deseo. Realiza
ejercicio fsico, camina, ve al cine o a dar un paseo por el campo, haz algo

que te guste.
3. Habla de tu necesidad con alguien que sea comprensivo y te preste apoyo.
Llama o visita a un amigo, un compaero del grupo, tu compaero de referencia, tu terapeuta o alguien que pueda ayudarte.
4. Acude a una reunin de Cocainmanos Annimos.
5. Lee algo sobre la recuperacin en la adiccin.
6. Lee tu lista de razones para querer dejar la cocana.
7. Piensa en los efectos negativos del uso de cocaina.
8. Seprate de la necesidad y de tus sentimientos mirndolos como si fueras
un observador externo. Recuerda que la necesidad es un sentimiento, no
un imperativo para que hagas algo para saciarla. Tienes la oportunidad de
usar la cocana o, para preservar tu abstinencia, hacer algo distinto.

ticipan con energa en las discusiones sobre la relevancia que esta


informacin tiene en el consumo diario y en las experiencias con la
droga.
Durante nuestro programa intensivo de ocho semanas se dan unas
series rotativas de conferencias, pelculas y sesiones de discusin, junto con charlas sobre los efectos fsicos y psicolgicos de la cocaina y
la dinmica individual y familiar generada por su adiccion. Con ello se
pretende proporcionar la informacin necesaria y establecer un clima
de trabajo con los pacientes, incluso con los ms reticentes.
Aunque algunos adictos no presentan sntomas inmediatamente
despus de abandonar el consumo de cocaina, otros experimentan efectos molestos (la ((abstinenciade la cocana.), como son el insomnio, la
irritabilidad, los cambios de humor, el aumento de reactividad emocional o, en otra direccin, el embotamiento afectivo, la falta de energa, el bajo nivel de atencin, la anhedonia (incapacidad de experimentar placer), la falta de deseo sexual y una extrema sensibilidad al
estrs. Una paciente que experiment sntomas importantes en esta fase
contaba sus problemas de la siguiente manera:

CUMPLIMIENTO DE LA ABSTINENCIA

153

Los primeros treinta das fueron los peores. Me estuve dando golpes
contra las paredes con un humor furioso y variable. Estaba bien durante
un minuto y al momento siguiente estaba llorando como una histerica.
Durante una buena parte del tiempo me sentia embotada. No notaba
nada o, quizs, no saba lo que sentia. Estaba en iin pozo. Fcilmente me
pona "locan y sala de mis casillas. Todo me preocupaba, incluso el ms
mnimo problema. Mi novio me dijo que a l le era imposible soportarlo.
El sexo no contaba para nada. Estuve muy asustada pensando que semejante estado poda durar siempre. Era inimaginable tener que vivir esa
existencia deprimida e infeliz. Me dije a m misma: si esto es vida sin cocana, no, gracias. Luego sal de todo esto, precisamente como me haba
dicho mi consejero que saldra. Lo nico que me mantuvo en mi camino
fue pensar que esto era un estado temporal. Sin esta idea hubiera abandonado y, desde luego, estara tomando cocana otra vez.

Al principio del tratamiento se educa a los pacientes sobre los


efectos que van a experimentar al cesar el consumo, insistiendo en el
hecho de que sern pasajeros. Como los sntomas postcocaina se deben a la alteracin que produce estan sustancia en el funcionamiento
neuroqumico cerebral, cualquier consumo durante esta fase slo consigue agravar estos sntomas y perpetuarlos. La desaparicin de los
efectos postcocaina parece acelerarse si se realiza ejercicio fsico y se
cuida la nutricin. Algunos clnicos recomiendan un rgimen diario
con vitaminas (B y C en particular) y aminocidos (tirosira, fenilalanina y triptfano) porque se supone que estos precursores d e los neurotransmisores contribuyen a recuperar la dopamina, la noradrenalina
y la serotonina, cuyos depsitos han variado sistemticamente a causa
del consumo crnico de cocana. Sin embargo, no existen estudios sis:ernticos que demuestren las ventajas que estos remedios .naturales.
3 los agentes psicofarmacolgicos, como los antidepresivos triciclicos,
!a bromocriptina u otras medicaciones estudiadas, producen sobre los
sntomas postcocana. Actualmente, la forma ms efectiva y segura de
rratar este problema es una combinacin d e educacin, con apoyo y
?sicoterapia, ejercicio fsico y planificacin del ocio.

-ra/losprecoces
I

Un fallo debe tratarse como un error evitable, no como un hecho

de recuperacin. Se sienten muy humillados si tienen un solo fallo,


y si no se les ayuda a situar este fallo en su justo lugar pueden abandonar el tratamiento. El clnico debe actuar eludiendo juicios, ayudando al paciente a revisar las circunstancias y los sentimientos que
han provocado el problema, delimitando exactamente lo sucedido
con el fin de programar las acciones necesarias para prevenir su repeticin. Los pacientes esperan, normalmente, que el clnico se
muestre molesto con el fallo cometido; sin embargo, el terapeuta
puede conseguir que el paciente se mantenga activo en el programa
d e prevencin de recadas manteniendo una postura sint0nica, de
solucin de problemas, evitando generar sentimientos de baja autoestima, de culpa y de frustracin. Debe recordarse que son los pacientes, y no el clnico, los que sufren como resultado de la recada
en el consumo de drogas.
Cuntos fallos deben tolerarse? No cabe especificar el nmero
exacto pero, desde luego, si el patrn de consumo de cocan no se
reduce de forma importante o no se elimina en las dos o tres primeras
semanas de tratamiento, debe considerarse la posibilidad de un cambio del plan teraputico, incluyendo el ingreso en un hospital.
A veces los fallos precoces en el proceso teraputico de la clependencia de cocana se presentan como consumos de alcohol o marihuana, principalmente en pacientes que no han aceptado todava la
necesidad de abstinencia total. La aparicin de este tipo de problema
puede ser til. Un retorno a la cocana a partir del consumo de alcohol o de marihuana puede servir para convencer al paciente de la necesidad de la abstinencia total. Por desgracia, a veces las admoniciones y los avisos no son tan efectivos como una recada real a la hora
de superar la resistencia a la abstinencia de todo tipo de sustancia psicoactiva.
Actitud de excesiva pasividad

Algunos pacientes dejan el tratamiento repentinamente, frustrados


por el hecho de que el programa no pueda ahorrarles el sacrificio y el
esfuerzo requeridos para lograr la abstinencia de cocana. Tienen problemas para aceptar responsabilidades personales en el proceso de
tratamiento y pueden sentirse disgustados cuando notan el deseo intenso de droga, cuando la consumen o cuando se encuentran en un

CUMPLIMIENTO DE LA ABSTINENCIA

155

momento difcil de la abstinencia precoz. De hecho, esperan ser ~sujetados. por el programa, como expresa el siguiente discurso de un paciente:
Fui a tratarme con la actitud de "ya estoy aqu: teme, creme, o haga
lo que sea necesario para solucionarme este problema*. De la forma que
lo vea era como si con la mera asistencia a sesiones individuales y de
grupo se me pudiesen fundir. los beneficios que all aguardaban, amaneciendo curado. No hice nada para cambiar mi estilo de vida ni la gente con la que tenia relaciones. Muy pronto mis viejos compaeros de droga me visitaron y, antes de enterarme, estaba de lleno en el crash tras un
exceso de cocana de dos das. Cuando regres al programa estaba furioso con todo el mundo excepto conmigo mismo. Contra mi consejero, los
otros miembros del gmpo, el mdico... Por qu no vieron lo que suceda
y no intentaron buscar otra solucin para m? No era el objetivo del programa controlarme para que no consumiera? Lo que en el grupo se me
explic fue mi rechazo a aceptar la responsabilidad personal necesaria
para utilizar las posibilidades que el programa me ofrecia. Tenia diversas
opciones y no utilic ninguna de ellas. Permanecia pasivo esperando ser
sujetado, como un coche en reparacin. Esto no me llevaba a ninguna
parte. Cuando me enfrent totalmente al problema, lo acept. Prepar mi
mente para hacer lo que fuera necesario para actuar correctamente. Todo
se suaviz enormemente. Acab admitiendo la responsabilidad que me
corresponda y no intent cargarla a otras personas. Mi cambio de actihid
probablemente salv mi vida.

Crisis no resueltas
Los pacientes que continan sufriendo crisis matrimoniales, de trabajo, financieras o personales durante la abstinencia precoz, pierden,
en general, la motivacin que tenan para dejar la cocana cuando llegaron al centro de tratamiento. Incluso en el caso poco frecuente de
que la crisis no tenga que ver con el consumo de cocana, el estrs resultante estimula los intensos deseos de obtenerla y da al paciente una
iustificacin para utilizarla. Normalmente, es preciso clarificar los proYemas que acucian al paciente por medio de tcnicas de intervencin
en crisis y psicoterapia de apoyo. Incluso cuando la crisis no puede resolverse inmediatamente, mejora mucho la ansiedad del paciente si se
efecta una buena exposicin de las posibilidades de solucin que tie2e su problema y de las distintas estrategias que debe utilizar, ya que

de esta forma puede concentrarse ms en conseguir o mantener la abstinencia.


Algunas veces los familiares estn tan enfadados, resentidos, y se
muestran tan desconfiados con el adicto que se reproduce en casa una
situacin de crisis. El paciente puede desanimarse si los problemas en
casa continan siendo los mismos o se agravan a pesar de su abstinencia. Muchos se dicen: ~iPorqu me molesto en seguir abstenindome si mi mujer o mi padre continan estando furiosos conmigo y
me acusan de drogarme?.. Implicar a los miembros de la familia o a otras
personas importantes para el adicto en el proceso de tratamiento es
esencial para resolver las crisis inmediatas y para estabilizar la situacin del paciente en su hogar (vase el capitulo 10).

Plan escrito para dejar la cocaOma


Algunas de las advertencias bsicas y las guas para conseguir la
abstinencia inicial de cocaina se exponen en la tabla 7.3. En cada item
se pregunta al paciente y se le pide una respuesta por escrito que se
revisar ms tarde y se discutir en grupo o en sesiones individuales,
durante los primeros das de tratamiento.
Como se mencion con anterioridad, la finalidad real del tratamiento no es nicamente dejar la cocaina, sino mantenerse en abstinencia, problema que se tratar en el siguiente captulo: prevencin
de recadas*.

CUMPLIMIENTO DE LA ABSTINENCIA

157

TRABLA 7.3
Otros consejos para dejar la cocana
1. Evita la gente, los lugares y las cosas asociadas a la cocana y a otras drogas. Escribe qu personas, lugares o cosas pueden amenazar tu intento de
dejar el consumo de cocana.
2. Busca una forma cmoda de decir que no a las ofertas y a las tentaciones
de usar la cocaina. Escribe tres formas con las que puedes rechazar fcilmente la cocana.
3. Identifica tu sistema de apoyo personal, es decir, las personas con las que
ests seguro y a las que puedes llamar si te hallas ante un deseo intenso y
urgente de cocana. Escribe los nombres y los nmeros de telfono de al
menos cinco personas y lleva siempre esta lista contigo.
4. No ests a solas contigo mismo sin un plan estriicturado de actividades
para evitar los problemas. Escribe por lo menos una actividad "seguras,para
cada tarde o perodo de tiempo libre que tengas esta semana. Haz un listado de actividades sustitutorias por si fallan los planes iniciales.
5. Aplaza temporalmente el enfrentarte a otros problemas personales graves
que te aquejen. Tu nica prioridad es dejar el consumo de cualquier &uga. Escribe los problemas personales que te han estado afectando ltimamente y que deban solucionarse tras conseguir la abstinencia de cocaina.
6. Lee por lo menos 10 pginas cada da de la bibliografa que se te recomienda para la recuperacin. Escribe los ttulos de, por lo menos, un librito o
folleto de los que planeas leer cada da durante la semana presente.

Una vez los pacientes han conseguido un perodo de abstinencia


estable, de al menos algunas semanas, el objetivo del tratamiento se
traslada de alejarse d e la cocana (y d e todas las otras drogas) a mantenerse fuera, esto es, de prevenir las recadas. La fase d e 16 semanas
de prevencin de recadas en un programa intensivo en rgimen abierto es adecuada para aquellos pacientes que han completado cualesquiera de estos tratamientos: una fase intensiva de 8 semanas, una de
30 das o tambin un programa de tratamiento hospitalario ms extenso.
Los objetivos bsicos de esta fase son la prevencin de las recadas
de los pacientes, el mantenimiento de la abstinencia y el establecimiento de las bases para continuar dicha abstinencia, la educacin y
los consejos acerca d e las actitudes y percepciones de la recada, las
seales de alarma, las situaciones de riesgo, la necesidad de mejorar
las estrategias d e enfrentamiento para ocuparse de los problemas derivados de la adiccin y de otros problemas estresantes personales y,
por ltimo, la necesidad d e expresar, adems, una aceptacin intelectual y verbal de que el problema de la adiccin existe y es grave, junto con la necesidad de un cambio personal significativo.

El problema de la recada
Cuando Mark Twain dijo: .Es fcil dejar de fumar: yo lo he hecho
cientos de veces*, se estaba refiriendo, por supuesto, al problema de
la recada crnica con respecto a su propia adiccin a la nicotina. El
hecho de dejar de tener una conducta adictiva no es tan difcil como
dejar d e consumir indefinidamente. De forma similar, algunos adictos
a la cocana son capaces de cesar de consumir cocana - d u r a n t e algunos pocos das, semanas, meses o poco tiempo ms-, pero vuelven al consumo otra vez, a pesar de haber hecho sinceras y bien intencionadas promesas de seguir abstenindose.
Las tasas de recadas de los adictos a la cocana siguen siendo altas,

sobre todo en aquellos casos que solicitan dejar el tratamiento hospitalario, a partir de una falsa sensacin d e seguridad, habiendo permanecido temporalmente aislados de desencadenantes y estresantes y sin
un programa estructurado de prevencin de recaidas. Aunque la recada es el mayor obstculo en el tratamiento de las adicciones, tradicionalmente los directores de programas suelen subestimarlo. Hasta hace
poco, la aparicin de una recada era considerado un fracaso del tratamiento. Comprensiblemente, tal vez el personal del programa, que
quera evitar la comunicacin a los pacientes de noticias que potenciaran expectativas d e fracaso, consider la recada como una apalabra
sucia*. Los programas de tratamiento permanecan centrados en la desintoxicacin y en los resultados de la abstinencia temprana y, en general, ignoraban el problema de la prevencion de recadas y del mantenimiento de la abstinencia a largo plazo.
Es ampliamente aceptado, en estos momentos, que las recaidas
pueden ocurrir y ocurren, y que es perfectamente posible que su aparicin pueda minimizarse o evitarse, algunas veces completamente.
Nadie conoce exactamente el porcentaje de adictos a la cocana que
se recuperan con xito, sin recaidas. A partir del conocimiento actual
de la cuestin, se puede suponer que bastantes pacientes recaen una
o ms veces antes de conseguir un grado de estabilidad, una abstinencia continuada. Algunos adictos recuperados experimentan una
recada puntual (generalmente durante el primer ao d e abstinencia),
aprenden de ella, redoblan sus esfuerzos y siguen siendo abstinentes
despus. Otros experimentan una serie d e recaidas espordicas, alternadas con perodos de abstinencia largos, con mejoras graduales que
abocan a una permanencia mayor en su estado de abstinencia. Otros,
finalmente, recaen repetida y continuadamente, despus de slo breves perodos de abstinencia temporal, y nunca se recuperan, o mueren. Es imposible que las tasas de recaidas en tratamientos de adictos
a la cocana puedan reducirse algn da a cero. Las recadas seguirn
siendo lo que contribuya de forma ms importante a un innecesario
abandono, al fracaso del tratamiento, a la frustracin del paciente y de
sus familias y a la sensacin de agotamiento^) del personal del equipo.
Afortunadamente, sin embargo, algunas estrategias especficas de prevencin de recadas estn ayudando a disminuirlas significativamente.
Sera indiscutiblemente mejor, lo ideal, recuperarse sin ninguna recada. Sin llegar a ello, la recuperacin ms deseable es tener el mnimo nmero de recadas, aprender a evitarlas y a recuperarse con xi-

to despus. A los adictos a la cocaina recuperados se les debe ayudar


a reconocer la importancia de la abstinencia continuada, pero tambin
se les ha de ensear que una recaida no es el fin del mundo y que no
es un error imposible de evitar. Es una seal de que sus esfuerzos para
recuperarse son incompletos, y de que algunos aspectos de su plan
para conseguir la abstinencia necesitan ser revisados y corregidos.

Mitos contra hechos,acerca de la recada


La recada es un proceso de retorno al uso de cocana u otras drogas por una persona que se ha mantenido abstinente durante un perodo d e tiempo y ha realizado un intento serio de recuperacin. De los
pacientes que entran en tratamiento durante un corto perodo de tiempo, participan superficialmente y vuelven al consumo de cocana, no
se puede decir que hayan recado: en realidad han seguido siendo continuadamente adictos con breves perodos de abstinencia. As, es preciso subrayar el hecho de que la recuperacin requiere unos cambios
personales que van ms all del simple hecho de no tomar drogas; la
abstinencia, por s sola, no constituye la recuperacin. Resumiendo:
para que un consumo d e cocana pueda considerarse laecadall, el paciente debe haber empezado seriamente el proceso de recuperacibn o
cambio.
Existen varios mitos perjudiciales sobre la recada, sostenidos tanto por pacientes como por clnicos, de modo que slo con la eliminacin o correccin de dichos mitos se podrn utilizar satisfactoriamente las tcnicas de prevencin de recadas. De hecho, el informar a los
pacientes acerca de los siguientes mitos y realidades que estn presentes en el fenmeno de la recada ya es, en s mismo, una estrategia
eficaz de prevencin de la misma.

:Mito 1 . La recada como seal de una pobre motivacin


Aunque las recadas podran ser una seal d e ambivalencia extrema o de una pobre motivacin para dejar la cocaina, a veces los pacientes ms fuertemente motivados y sinceros pueden tener una recada.
El cambio es arriesgado. Los resultados son a menudo inciertos. Esto
significa dejar algo que es conocido y familiar, por algo que puede ser

poco conocido y familiar. Las personas en proceso de cambio de su


conducta se muestran casi siempre ambivalentes en cuanto a dejar sus
viejos comportamientos y a adaptarse a los nuevos. Puede ser bastante
difcil romper hbitos muy bien aprendidos y conductas multideterminadas que han sido condicionadas por unos factores biolgicos, psicolgicos y sociales, como es el caso de los adictos a la cocana. Por otra
parte, la capacidad de los pacientes de aprender y aplicar aclecuadamente los mtodos de prevencin de recadas puede, algunas veces,
retrasar el comienzo de unas seales poderosas de recaida que podran
daar intensamente su capacidad de mantenerse en abstinencia.
Se considera que una vulnerabilidad de por vida -aunque controlable- a la recada es un rasgo diagnstico estandar de todas las
adicciones, y en el caso de la adiccin a la cocana esta vulnerabilidad
es especialmente significativa. La recada significa que hay algo errneo en el plan de recuperacin del paciente, no en el paciente. Tener
la voluntad de intentar la difcil tarea de efectuar cambios personales
significa una predisposicin a cometer errores y aprender d e ellos.
Mito 2. La recada es una seal defracaso en el tratamiento

La recada es un error evitable, una interrupcin temporal de la


abstinencia del paciente: nada ms y nada menos. Significa un comienzo y un final. Es falsa y peligrosa la suposicin de que haber tenido una recada indica que el paciente est para siempre condenado
a la cronicidad y a repetir el consumo. La recada quiere decir simplemente que el plan de recuperacin del paciente es incompleto. Es una
seal d e que, por un lado, el paciente hace una serie de cosas que no
debera estar haciendo (tales como trabajar excesivamente o perder el
tiempo con antiguos compaeros consumidores), y por otro, no hace
cosas que debera hacer, como acudir a las reuniones de Cocainmanos
Annimos o planificar las actividades especficas de tiempo libre.,Si bien
la recada tiene siempre un valor negativo para los pacientes, es esencial que clnicos y pacientes examinen conjunta y atentamente 10s episodios de recada, por su valor potencial d e aprendizaje en posibles
recadas futuras. Pero es igualmente importante discutir la secuencia
clara de una recada aceptndola como una posibilidad, preparndose
por adelantado para evitarla, o examinando su valor de aprendizaje,
aunque ello no debe ser interpretado por los pacientes como un per-

miso para tomar drogas de nuevo o como una expectativa de que la


recada es inevitable. Por analoga: se puede discutir la posibilidad de
una emergencia mdica y aprender por adelantado cmo tratarla con
la prctica potencial de las tcnicas de primeros auxilios, sin preparar
o crear dicha emergencia en la realidad. Se ha d e tener en cuenvd que
la recada es siempre potencialmente peligrosa; cuando el adicto vuelve a las drogas y pierde el control, algo puede ocurrir, incluyendo serios problemas psquicos u orgnicos y aun la misma suerte.

Mito 3. La recada es impredecible e inevitable


La recada no ocurre ((comosi saliese de la nadan. No aparece sin
unas seales anteriores que, si el clnico, el paciente y otras personas
significativas saben cmo reconocer, pueden permitir una prevencin
adecuada. Debido a que la recada es el punto final de una escalada
progresiva d e ciertas actitudes y conductas que algunas veces se han
hecho recaer en el consumo de drogas, hay siempre numerosas oportunidades de intervenir. Las recadas son evitables.

Mito 4. La recada slo ocurre cuando lospacientes toman


su droga de eleccin, en este caso, cocana
La recada significa el uso de alguna sustancia qumica adictiva que
altera el estado de nimo, incluyendv alcohol y marihuana. Un adicto
a la cocana que fracasa en abstenerse d e estas sustancias, aun cuando su consumo no sea compulsivo o no cause notables problemas,
est ya en el camino hacia la recada en el consumo de cocaina. Rechazar la necesidad de una abstinencia total es, por s mismo, un indicativo d e una actitud de posible recada.

Mito 5. La recada es u n hecho puntual ocurrido


cuando elpaciente toma drogas de nuevo
El retorno al consumo de cocaina es el punto final, no el comienzo, del proceso de recada, como se especifica en los prrafos dedicados a este concepto complejo. Si se comprende esta idea, la identifi-

cacin precisa de las seales de aviso y la preparacin de estrategias


de prevencin de recadas, son vitales.

Mito 6. La recada destruye o anula cualquier cambio


positivo en la recuperacin que haya acaecido hasta el momento
De acuerdo con este mito, la recada destruye todo el progreso o
significa que el progreso no fue genuino de entrada. Esta idea tiene un
impacto potencialmente devastador para la moral del paciente. Adictos recuperados, con algunos aos de abstinencia conseguidos con
gran esfuerzo, olvidan, al recaer, todo lo ganado y caen en el abuso intenso o en la muerte porque sienten que todo est perdido. Experimentan un sentimiento intenso de culpa, vergenza, y simplemente no
pueden ni pensar en alempezar todo de nuevo.. Desde luego, al grupo
de pacientes que tienden a aceptar este mito, aunque hayan guardado
abstinencia durante algn tiempo, les ser ms difcil recuperarse de
alguna recada que puedan sufrir.
La recada no significa que el paciente lo ha perdido todo, y ste debe empezar de nuevo; especialmente si contina en tratamiento, debe
volver tan rpidamente como sea posible al estado libre de drogas,
redoblando los esfuerzos para reponerse dentro del proceso de reciiperacin, alcanzar el punto al que haba llegado y avanzar con ms
determinacin que antes. Los acontecimientos desencadenantes pueden
proporcionar una valiosa informacin acerca de la causa de la recada
y favorecer posibles maneras para prevenir su reaparicin en el futuro.

Mito 7. Lu ausencia de recadas garantiza u n xito en la recuperacin


La abstinencia ofrece una oportunidad de recuperacin, pero no es
por s misma una garanta de recuperacin, no significa que el adicto
est sano y maduro. La duracin de la abstinencia del paciente poco
tiene que ver con la calidad de su recuperacin. Algunos pacientes
nunca recaen, pero tampoco realizan cambios significativos ni consiguen un desarrollo duradero constante o una satisfacciin en sus vidas,
permaneciendo atascados en estilos d e vida repetitivos, vacos y poco
productivos. En cambio, otros que presentan recadas pueden hacer
grandes progresos en su desarrollo personal, madurar y construir una

vida feliz y satisfactoria. La abstinencia es el primer paso en la recuperacin, pero slo un primer paso. Para conseguir una abstinencia
estable, los pacientes deben liberarse de los problemas de las drogas
y poder dedicar su tiempo y energa a la enfermedad fundamental de
la adiccin: el arraigado complejo de desadaptacin, los pensamientos
de autofrustracin y, en suma, las actitudes, sentimientos y conductas
que deben cambiar para conseguir una autntica recuperacin.

Los pasos de la recada: el camino de vuelta a la cocana


La recaida es un proceso, una cadena sucesiva de concluctas, actitudes y sucesos que se inician un cierto tiempo antes de que el paciente comience de nuevo con el consumo de cocana. Es difcil encontrar el
punto exacto donde realmente empieza la recaida, pero generalmente
un cambio o factor estresante importante, tanto positivo como negativo, es el que desencadena el inicio del proceso. El adicto entonces fracasa al hacer frente al estrs; los pensamientos adictivos y los patrones
de conducta se reavivan o intensifican (incluyendo la actitud negativa
y el aislamiento social); los problemas y sus consecuencias resultantes
empeoran y el adicto acaba sintindose vencido y se concede el derecho~de tomar cocaina otra vez.
El proceso de recada puede adoptar diferentes formas, que podran
esquematizarse en alguna de las sigiiientes:
1. Una acumulacin de estrs, causada por cambios tanto negativos

como positivos (generalmente negativos) y acontecimientos vitales


(por ejemplo, boda, divorcio, cambio de trabajo, promocin en el
trabajo, problemas econmicos, ganancias econmicas).
2. Activacin de pensamientos encubiertos, positivos y negativos,
emociones y sentimientos, incluyendo confusin, aturdimiento, irritabilidad, depresin, alegra, o, en lugar de ello, insensibilidad.
3. Reaccin intensa o fracaso total en la actuacin ante una sihlacin
de estrs, destacando una fijacin y una escalada de los problemas.
4. Negacin de la existencia de unos problemas o unos hechos. Fracaso en la utilizacin de los sistemas de soporte y medios de rccuperacin. El paciente no consigue explicar sinceramente sus sentimientos en las sesiones d e visita o en las reuniones de autoayuda,
o al mantenerse callado o al presentar a los dems una imagen de

5.

6.

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8.

9.

s mismo incompleta o inadecuada. La asistencia a reuniones o sesiones de grupo llega a ser espordica. En estos momentos pueden
experimentarse deseos de consumo activo.
Los problemas originales se complican en forma de .bola de nieve.,
o con otros nuevos que van apareciendo cuando el paciente tiende
a ignorar los precedentes.
El paciente percibe la situacin como un punto del cual no puede
escapar, y se siente totalmente incapaz de poder hacer algo. Los
pensamientos positivos acerca de los .buenos momentos* experimentados con la cocana cruzan por la mente de los pacientes con
una frecuencia mayor. La idea del consumo de cocana se ve cada
vez ms atractiva. La recada parece enteramente justificable.
El paciente se encuentra cada vez ms en situaciones de alto riesgo
o dedicndose a algunos actos sutiles de autosabotaje. Pretende
huir de los pensamientos de obtener y utilizar cocana, y d e momento lo logra.
El estrs adicional se va incrementando en la vida del paciente hasta perder el control, mientras se va volviendo ms aislado y abandona poco a poco el sistema de apoyo. Aparecen sentimientos de
frustracin, desesperacin, desconcierto, desesperanza y autocompasin, que desencadenan pensamientos obsesivos sobre el uso de
cocana.
g
Los deseos irresistibles y urgentes llevan al paciente a obtener y usar
cocana u otras drogas. El proceso de recada se ha completado.

Factores y seales de riesgo en la recada


Las seales y los factores de riesgo siempre aparecen antes del retorno al consumo de cocana y otras drogas. La primeras seales son
detectables y llaman la atencin del paciente. Es preciso actuar de fnrma adecuada y disminuir el circuito del proceso de recada, antes de
que culmine en el consumo de drogas.

Actitudes ypatrones de pensamiento de la recada

Los efectos positivos del abandono del consumo de cocana pueden ser impresionantes, al menos durante un tiempo, antes de que
aparezcan el estrs y los problemas de la vida real. Cuando se est inmerso en esta duna de miel., que habitualmente ocurre durante los
dos primeros meses d e abstinencia, los pacientes tienden a negar la
existencia de problemas en la vida, de sentimientos negativos, o de
vulnerabilidad a la recada. Creen que es difcil o imposible que puedan volver a aparecer problemas importantes de ciialquier tipo. Pero
haber dejado la cocana, verdadera fuente de sus problemas, segn
parece, no garantiza que puedan vivir .felices para siempre*. Los pacientes con ese estado de nimo se hallan extraordinariamente expuestos a reaccionar de forma desproporcionada ante cualquier tipo
de problema, grande o pequeo, lo que puede desencadenar una crisis. Se encuentran en una situacibn de alto riesgo de recada, pudiendo verse arrollados por decepciones y sorpresas cuando surgen problemas inesperados.

Actitudes negativas: lepensamientos Ilamativos~~


Existen muchas actitudes y patrones d e pensamiento que son signos clsicos de recada. En la literatura de los Alcoh6licos Annimos
estas actitudes son etiquetadas como (<pensamientosllama ti vos^^. En general, los de pensamientos Ilamativos~~,
o adictivos, representan un resurgir o una continuacin de las necesidades intensas de dependencia del
paciente, la dificultad d e afrontar los problemas, el deseo d e gratificacin inmediata y la tendencia a refugiarse en lo negativo. El adicto
contina pensando, sintiendo y actuando como un adicto aunque no
est tomando drogas. A esta actitud se la llama patron de #bebedor
secoll. A continuacin se describen algunas actitudes ~Ilamativas~.
1.Dudm acerca de que elproblema de la adiccin e&ta realmente.

Esta actitud se acompaa algunas veces de varias ilusiones: que el problema est limitado al consumo de una sola sustancia, cocana; que la
adiccin fue causada por problemas superados en la actualidad; que

la resolucin y la fuerza de voluntad sern suficientes por s solas para


vencer la adiccin; finalmente, que la vida con cocana nunca se volver incontrolable. Cuando se discute el tema de la recada, las respuestas del paciente pueden ser: .No me pasar a m-; #ahora,yo pued o controlarme a mi mismo.; .pienso que estoy curado: el programa
que he hecho es el mejor para m y usted es el mejor terapeuta que he
conocido nunca.; *abandonar la cocana no ha sido tan difcil como yo
pensaba y creo que estoy al margen del problema..
2. Autocompasin. .Por qu he tenido que ser castigado yo con
este problema?)).<?Porqu yo?. qCmo es que los otros pueden trabajar, y yo no?. <<Es
el destino, nunca podr pasarme nada bueno.. Cuando los pacientes se recrean en la autocompasi0n, continan dndose
pena a ellos mismos por ser adictos, y continan estando poco dispuestos a iniciar un proceso de cambio definitivo. Estos casos se colocarn inevitablemente al borde de la recada.
3. Impaciencia. =Mirecuperacin es lenta. .No podra terminar antes este tratamiento?. .No sera mejor para m olvidar la adiccin y
continuar mi vida?. #Slocuando voy a los gnipos o a las reuniones de
Narcticos Annimos pienso en la cocana. No sera inejor que fuera a
hacer algn deporte o clases de meditacin, en vez de venir aqu a hablar de mis problemas una y otra vez?. Los pacientes que se sienten
frustrados porque su recuperacin no progresa lo suficiente estn generalmente orientndose hacia la recada. "Si la vida sin cocana no es
mejor a corto plazo, porque no volver a tomar?.
4. Esperar demasiado de los dems. Esto es similar a la actitud qcuradmen descrita en el captulo 6, donde los pacientes dejan la responsabilidad a los dems y hacen demandas poco realistas o hasta irracionales a los que les rodean. El paciente tiende a sentirse extremadamente
irritado, frustrado y ampliamente justificado en el consumo de cocana
cuando alguien rechaza satisfacer un deseo o una demanda de modo
inmediato, al margen de lo irracionales que sean.
Los pacientes que tienen esta actitud toman la decisi6n del consumo en relacin con la conducta d e los dems. Por ejemplo, algunos
pacientes reaccionan violentamente cuando los miembros de su familia, que han sido vctimas de su adiccin, adoptan una actitud suspicaz
y dudan de l. El paciente espera a menudo que se le conceda rpidamente la credibilidad y difcilmente acepta que slo se pueda ganar
la confianza de su familia a travs de una accin persistente. Algunas
veces el paciente concentra en el terapeuta o en el programa sus ex-

pectativas exageradas y sus resultados decepcionantes: <(Siel terapeuta hubiera hecho correctamente su trabajo, yo no debera estar tan mal..
.No se supone que este programa debe ayudarme en mi recuperacin
con el mnimo dolor y sufrimiento?. Puede resultar difcil para los pacientes enfrentarse con su propia responsabilidad de cambio personal
y el hecho de que los dems no puedan hacerlo por ellos. Puede tambin resultarles difcil encajar la larga y arraigada dependencia, en contradiccin con su apariencia autonmica e independiente. Sin embargo,
los pacientes que fracasan en asumir la responsabilidad de su recuperacin y dejan la mayor parte de esta responsabilidad a los otros caen
rpidamente en la rbita de la recada.
5. Actitud negativa, con sentimiento de culpa e insatisfaccin permanente. Otra caracterstica de los pensamientos llama ti vos^ es sentirse intensamente triste, negativo, rechazando todos los intentos de
consuelo, concentrando la atencin en los otros, y negando, en cambio, los propios problemas y deficiencias. A menudo esto va acompaado de una tendencia a culpar a los dems y sentir que su vida. no
tiene significado, que est vaca. Los pacientes que se mantienen en
esta actitud de autofrustracin, .quejosos de que no se les ayudan, se
comportan de manera autoritaria y generalmente alejan a las personas
de su grupo de ayuda. Todo esto crea una autojustificacin de la recada: se sienten agobiados, solos y abandonados, sin nadie a su alrededor que les ayude.
6. Confianza excesiva, degrandeza, desafiante. Los pacientes pueden sentirse con una excesiva confianza, hasta el punto de corrcr pcligro al colocarse en situaciones de alto riesgo, slo para probarse a si
mismos que estn lo suficientemente fuertes como para resistir la recada. La actitud de grandeza y de sentirse diferentes como parte de su
patrn de recada lleva a los pacientes a considerar que las reglas ordinarias que gobiernan el mundo no se les pueden aplicar a ellos. Los dcms pueden necesitar los grupos de autoayuda, las sesiones de terapia
o los anlisis de orina, pero ellos no. Ellos son una clase especial de
adictos, que pueden recuperarse sin admitir una nilnerabilidad, sopurtando la abstinencia total, con o sin ayuda de los dems. El desafo es
una actitud muy desarrollada. El paciente puede parecer muy amable,
simptico y complaciente, pero fcilmente se vuelve resentido, rebelde
y fuertemente escptico. Sin duda, la actitud desafiante se hace ms
manifiesta cuando existe una discrepancia entre lo que se le aconseja
al paciente, y que ste promete hacer, y lo que de verdad hace.

7. La vida no puede ser dicedida sin drogas. Los pacientes que no


consiguen llevar a cabo cambios positivos en su estilo d e vida o llenar
el vaco que deja la cocana de forma sana, con actividades placenteras, es probable que confirmen sus propias expectativas de que la vida
es aburrida y no tiene significado sin el consumo de drogas. Mientras
se est consumiendo activamente cocana, algunos pacientes abandonan totalmente las actividades d e ocio; otros se concentran en determinadas actividades, pero slo cuando estn bajo la influencia de la
cocana. Aprender cmo llegar a un .momento divertido))sin drogas
puede ser una experiencia provocadora de ansiedad. Tampoco las Ilamadas natural highs (emociones naturales.) pueden probablemente
llegar a la sensacin de excitacin, inmediatez e intensidad producida
por los highs de la cocana.
8.Actitudes y creencias rzgidas. Las soluciones simples sirven para
solucionar problemas complicados. Las actitudes y sistemas de creencias rgidos dificultan la apertura y la flexibilidad requerida para construir una vida llena de significado sin drogas. Mantenerse en una actitud rgida dentro de la abstinencia (a ello se le llama .mantenerse por
si mismo*), rechazar tercamente los consejos, las sugerencias o las
ofertas de ayuda por parte de otras personas (*yo lo hare a mi manera.), y abandonar creencias errneas acerca de la adiccin y de la recuperacin, son muestras diversas de signos d e recada. Cuando los
pacientes estn inmersos en estas ideas slo hay un camino para mantener la abstinencia: su propio camino. Son intolerantes respecto a las diferentes opiniones y a la impelfeccin. Tienden a ser extremadamente rgidos o crticos con los compaeros que recaen, acusAndoles a pesar
de sus propios impulsos d e consumir de nuevo. Cuando un paciente
que ha cado en estas actitudes rgidas tiene una recaida, se presenva
una intensa reaccin d e uboomerang., por ejemplo, una reacciGn extrema y autoincrirninadora, derrotista. Esta severidad hace ms peligrosa la recada.
Estados emocionales y sentimientos negativos
Los sentimientos crnicos no resueltos de aburrimiento, depresin,
soledad, tristeza, peligro, ansiedad, vergenza y culpa, as como recuerdos dolorosos o traumticos, son a menudo precursores de las recadas. Las emociones negativas aparecen frecuentemente cuando el

paciente se da cuenta d e que no todos los problemas de la vida se resuelven bien con el abandono del uso d e la cocaina. Si se elimina el
consumo d e drogas y alcohol se produce un gran vaco que puede dar
lugar a intensos sentimientos de aburrimiento y soledacl. Asimismo,
cuando la cocana n o est presente como anestsico qumico o como
amortiguador d e otros efectos negativos, tales como el enfado y la clepresin, algunas veces los pacientes pueden sentir un deseo irresistible de ~automedicacin~.
Algunos adictos tienen problemas para compensar la irritabilidad y
la falta de seguridad. Mientras van consumiendo cocana se cierran en
s mismos, se preocupan con facilidad y evitan o ignoran las circunstancias que puedan provocarles enfado o irritacin. Los que ya padecan ansiedad crnica, con dificultades de relacin anteriores al consumo de cocana, tienen en general serias dificultades para responder
apropiadamente a situaciones personales que puedan provocar estrs.
Se sienten extremadamente irritados con los dems si les coloca e n situaciones difciles y, si cabe, ms enfadados con ellos mismos por no
responder de forma adecuada. Algunos comportamientos debidos a
estos sentimientos pueden provocar la existencia d e problemas incluso peores, y en todo caso incrementan sus autojustificaciones para
consumir cocaina.
Una depresin duradera puede ser una consecuencia temporal del
consumo d e cocana, pero tambin una respuesta a una sihlaci6n no
resuelta o a elementos estresantes interpersonales, inducidos como parte de un plan d e recuperacin. Algunos pacientes pierden importantes
relaciones como resultado de su adiccin y experimentan intensas
sensaciones de soledad, culpabilidad y depresin. Otros vuelven a su
lugar d e trabajo, sintindose estigmatizados y avergonzados por sus
conductas adictivas. Finalmente otros, que pueden ser ex combatientes
o vctimas d e desastres, rapto, incesto, adicciones familiares, enfermedades terminales o algn tipo grave de trauma, presentan dificultades
al tener que vivir con una serie de recuerdos dolorosos y con secuelas
emocionales que pueden reaparecer abruptamente y de forma intensa
despus de algunas semanas o meses del abandono del con.ci!:no de
drogas.

Idealizacin de los high dom elevaciones o estados elevados.) de la cocana


Los pacientes que idealizan y hacen propaganda de los placeres d e
la cocana, y slo recuerdan los aspectos positivos de la droga, incrementan el riesgo de recada. Conocidos tambin como #recuerdos eufricos~,estos fenmenos aumentan el potencial de recada de los pacientes por la sobrevaloracin d e las virtudes de la cocana y la
disminucin de la percepcin de peligros, una frmula clara d e alimentar la ambivalencia respecto al cese del consumo. Un ejemplo de
memoria selectiva y de recuerdos eufricos podran ser los relatos repetidos sobre los pensamientos provocadores y grficos de la {lbellay
la bestia. experimentados con la cocana. El recuerdo de las visiones
romnticas d e los highs o alestados elevados., inducidos por las drogas,
pueden ser un desencadenante poderoso d2 recada, e incitar adems
deseos irresistibles en otros pacientes que puedan or la historia. Este
tipo de relatos son peligrosos y deben ser categricamente rechazados,
especialmente en grupos d e recuperacihn. La tendencia a la selectividad de recordar lo bueno y olvidar lo malo se incrementa significativamente cuando los pacientes sufren estrs o se sienten tristes o inc6modos. Veamos un ejemplo en el siguiente prrafo:
Yo tiendo a idealizar los -estados elevados o e~1f6ricos~~
de cocana
cuando estoy en una situacion que no puedo controlar. Cuando pierdo el
control de algo importante en mi vida -una situacin econmica, personal, sentimental, sea cual sea- pienso en el ~~poderm
y la seguridad que
yo senta cuando tomaba cocana, el poder que yo pensaba que tenia. S i
me entretengo demasiado en estos pensamientos, tengo deseos de consumo. Me da miedo constatar la facilidad con que olvido los horrores de
la cocana. Los avisos de desahucio, los accidentes de coche, las facturas
impagadas, la depresin, la miseria. Estos pensamientos negativos se escapan por la ventana como un rayo cuando me pongo a idealizar el high
o "estado eufrico..
Propsito de control del consumo
Aunque se lleve a cabo correctamente el tratamiento durante algunas semanas o incluso meses, pueden presentarse fantasas acerca de
la posibilidad de volver a -controlar*el consumo de cocana. Cuando
los pacientes se sienten fuertes, dominadores de sus vidas, n o son vc-

timas d e sus sentimientos negativos y se creen libres d e los problemas


que les llevaron a la adiccin. A menudo empiezan a racionalizar que
ha pasado el tiempo suficiente como para volver a consumir, #slopara
comprobar. si ahora pueden controlarlo. Palabras de un paciente:
Pensaba que demostrara que todo el mundo estaba equivocado; sal
y me prob a m mismo. Invent un pequeo experimento para ver si poda controlar un nuevo higb. Me imaginaba que si pasaba la primera

prueba, podra probablemente consumir cocana de vez en cuando. Esto


podra ser un hito, un hecho real. Despus de todo, me dije a m misillo
que la vida iba mejor, sin grandes problemas ni preocupaciones, sin deseos irresistibles de alcanzar el high. La situacin pareca perfecta, pero
fue un error! Despus de la primera prueba, fracas y termin estando
durante cuatro das en un exceso grave de cocana y alcohol. Me di cuenta de que mi test haba sido estpido. Pero qued claro que la adiccin,
la vulnerabilidad, existan todava aunque mi vida pareciese haber mejorado.
ste es, por supuesto, un ejemplo d e un autosabotaje establecido
para la recada. Los pacientes a menudo lo planean y ejecutan secretamente, a menos que el clnico est alerta y pregunte peridicamente al paciente sobre este tema.

Deseo d e autocomplacencia
El deseo del paciente d e ser permisivo e n el consumo d e cocana
viene tras un sentimiento y una conviccin d e ser digno d e premio y
tambin para combatir el estrs y las dificultades de la vida diaria o d e
un problema particular. Algunos comentan retrospectivamente que
han aceptado a propsito niveles d e estrs o d e problemas, para convencerse d e que est completamente justificado el consumo d e cocaina: .Hoy me mereca un descanso..

Emociones positivas
Es un grave error concentrarse slo e n los sentimientos negativos
o en los hechos con signos de potencial de recada importante. Cuando existen sentimientos positivos, el paciente est ms predispuesto a

sentir una falsa seguridad sobre su adiccin. Empieza a creer que puede dominar el consumo de alcohol, un simple trago, sin perder el control. Se siente con derecho a una recompensa.
Problemas de relacin y sexuales
Despus de algunas semanas y meses de abstinencia, los pacientes pueden observar problemas en su matrimonio y en otras relaciones
ntimas que antes haban ignorado, pasado por alto o borrado de su
conciencia con el uso de drogas. Por otra parte, los miembros de su
familia que se han vuelto codependientes, entrando en el crculo de la
adiccin, pueden tener dificultades para ajustarse a la abstinencia del
adicto a la cocana y a la ausencia d e las crisis propias de su estilo de
vida anterior. Se vuelven extremadamente irritables, depresivos, intemperantes, llegando a ser difcil para el paciente estar con ellos. Pradjicamente, la paz y la tranquilidad en casa pueden ser una amenaza o una fuente de ansiedad. Los hijos de los pacientes en perodos
de abstinencia temprana tienen a menudo unas reacciones diferidas de
dolor y sufrimiento, causadas en realidad por el consumo y la conducta irracional anteriores de sus padres.
Los problemas sexuales no resueltos pueden ser un h~ertedcsencadenante de recadas. Algunos adictos a la cocana que acaban de ser
desintoxicados experimentan una prdida temporal del deseo sexual.
algunas veces durante algunas semanas o meses dentro del perodo inicial de recuperacin. Este efecto fisiolgico consecuente al consumo
de cocana puede ser mal interpretado como un signo de rechazo o
como un cambio sentimental. Los pacientes que no hayan tenido una
relacin sexual normal desde hace algunos aos pueden tener miedos
y ansiedades acerca d e su funcionamiento, lo cual puede llevarlos a
una impotencia temporal, eyaculacin precoz o dificultad en conseguir el orgasmo. Algunos llegan a aterrorizarse, pensando que el problema puede convertirse en crnico o permanente. Aprender cmo tener experiencias sentimentales sexuales e intimidad, sin drogas, puede
ser un tema muy importante en la prevencin de las recadas en la cocana.

Sueos de recadas
Los sueos de recadas, especialmente los repetitivos y los muy vvidos, son generalmente perturbadores para el paciente en las primeras semanas de recuperacin. Al despertarse de algunos sueos, los
pacientes algunas veces sienten como si realmente hubieran recado y
pueden continuar sintindose culpables y decepcionados con ellos
mismos durante algn tiempo. Algunos pacientes tienden a ver sus
sueos sobre drogas como profticos, indicadores d e que no estn suficientemente motivados para vivir sin consumir drogas y, por ello,
condenados a la recada: .Si yo no tengo intenciones de conseguir el
high otra vez, por qu tengo que soarlo?.. Obviamente, si estos sentimientos y creencias infundadas persisten pueden contribuir a una recada real. Puesto que las reacciones de estrs tienden a estimular sueos
de drogas, puede ser til explorar las circunstancias que han provocado el sueo.

Conductas de recada
Caminos establecidos
Los pacientes se dirigen con frecuencia hacia las recadas ponindose a s mismos en situaciones de riesgo aparentemente $#accidental"
y se encuentran con la cocana a travs de caminos indirectos. Por medio d e unos actos sutiles y d e autosabotaje, crean o se encuentran en
situaciones que virtualmente garantizan un encuentro con la cocana,
pero d e una manera que parece que les absuelve d e cualquier responsabilidad. Por ejemplo, el paciente puede aceptar una invitacin a
una fiesta sabiendo muy bien que, aunque el anfitrin y n~uchosd e
sus invitados no utilizan drogas (segn parece, una fiesta exenta de
peligro y respetable), asiste a la misma alguien que trae un suministro
de cocana para compartir. Al volver a contar la historia ms tarde, el
paciente puede subrayar la amala suerte. que tuvo al coincidir con un
antiguo amigo consumidor de cocana, y cmo la tentacin fue .demasiado fuerte para resistirla.. Este camino establecido, o %puertatrasera. (back door), es indicativo de la dificultad del adicto para asumir
la responsabilidad de su propia abstinencia, tal como lo describe esta
paciente:

Yo me dedicaba slo a mis asuntos, no poda culparme de una recada. De todos modos, durante mis primeros meses en el programa, sala
con sujetos que consuman drogas. 'Iba con ellos de copas, y vea cmo
ellos calentaban la base libre. Me sentaba con ellos y vea cmo la tornaban. Mientras, yo rechazaba una y otra vez darle un calada a la pipa, aunque tena ganas de probarme a m misma que estaba realmente intentando ser clbuenan. Cuando finalmente la tom, me enga pensando que no
haba sido culpa ma. Lo sent fuera de mi control, como si yo no hubiera tenido nada que ver con lo que pas. Los tos con los que haba estado
eran los culpables, jno yo! Luego pens que mi negacin fue absolutamente estpida.

Reacciones negativas excesivas frente a los fallos y las recadas


Los mitos de la recaida y distorsiones mencionadas antes pueden
llevar a los pacientes a una intensa reaccin negativa al recaer, despus d e conseguir un significativo perodo de ahstinencia. Se empieza
con un hecho aislado, conteniendo una escalada d e pequeiios [(resbalonesn, para llegar al fin a la recada destructiva, una autorrealizaci6n
resultado de una exagerada reaccin negativa. Esta respuesta derrotista est caracterizada por los siguientes datos:
1. Profundos sentimientos d e fallo personal y expectativas de continuar fracasando.
2. Sentimientos de que todos los progresos conseguidos antes de renovar el consumo estn completamente perdidos y para siempre.
3. Sentimientos d e odio hacia uno mismo y de una extraordinaria decepcin por haberse dejado someter a la tentacion junto con un
convencimiento de que el uso de drogas es una debilidad personal,
falta d e fuerza de voluntad y escaso valor.
4. Sentimientos de extrema ambivalencia y un conflicto de identidad
como consecuencia d e opiniones conflictivas sobre uno mismo,
como el xito d e la abstinencia enfrentado a la recaida.
5 . Sentimientos de vergenza y caulpabilidad por haber dccepcionado a otras personas, incluyendo la familia, la pareja, amigos, terapeutas, etc.
6. Sentimientos de desesperanza y de incapacidad para mantener la
abstinencia de cocana.

Estos sentimientos pueden ser factores importantes en la precipitacin d e una recada en el tratamiento. Los pacientes deben ser informados explcitamente de su existencia y ser entrenados en estrategias
para evitarlos. Un paciente describe estos fenmenos como sigue:
Cuando recai, me sent totalmente derrotado, desmoralizado y culpable. No pude encararme con nadie, ni siquiera conmigo mismo. No quera ver a mi novia, ni ir al grupo o ver a mi terapeuta. Quera arrastrarme #debajo de una roca y ocultarme., con una pipa de base libre. Yo pens que
mi recuperacin haba terminado, se haba desvanecido por completo.
Pens que los dems miembros del grupo no querran verme jams, ni
hablar conmigo. Estos pensamientos y fantasas ocupaban mi mente. Me
pareca que ya lo haba echado todo a perder y que ya no tena nada que
perder si aumentaba mi dosis de droga hasta el extremo. La dosis de cocana de aquella ocasin fue la mayor de toda mi vida. S que podia haber mantenido la calma y haber solucionado el problema. Me habra sentido mucho mejor si hubiera pensado que haba sido un error y no el fin
del mundo.

Estos sentimientos de fracaso pueden generalizarse y abarcar otras


reas de la vida del paciente, componiendo un problema, como el
descrito por otro paciente:
Me senta indigno,despus de haber tenido un fallo, y los he tenido
muchas veces. Estaba siempre avergonzado y apenado. Tena el sentimiento de que no poda tener confianza en m mismo. Este sentimiento era
profundo e inquietante, no simplemente fugaz. Y podia llevarlo a otras
reas de mi vida. Poda sentirme mal conmigo mismo en muchos aspectos. Llegu al extremo de pensar que no poda hacer nada bien.

Acciones impulsivas
Pensamientos repentinos y vacos, decisiones y acciones impulsivas, desencadenan algunas veces una recada. En un arranque de clera o frustracin, el paciente puede dejar su trabajo, terminar una larga relacin personal, empezar otra, abandonar el tratamiento, dejar de
acudir a los grupos de autoayuda, tomar una decisin o llevar a cabo
una inversin econmica, todo ello d e forma impulsiva. A menudo estas decisiones sbitas tienen serias consecuencias, que estimulan intensamente el deseo de consumir drogas.

Conductas adictivas y compulsivas


Relacionadas con las acciones impulsivas se hallan las conductas
adictivas y compulsivas, que pueden estar fuertemente conectadas con
el uso previo de cocana o aparecer en el primer momento de dejar de
consumir drogas. Como se discuti en el captulo 6, algunos adictos a
la cocana tienen otras adicciones, las ms comunes de las cuales son
el sexo, el juego, el gasto excesivo, las relaciones amorosas, la comida
y el trabajo. Todas estas adicciones conducen a relaciones patolgicas
con modificaciones del estado de nimo, consumo de sustancias y actividades negativas, que causan problemas en la calidad de vida de la
persona. Estas conductas requieren un tratamiento para alcanzar el
bienestar personal y la abstinencia de la cocana. Por otra parte, la presencia de una conducta adictiva lleva con frecuencia a la asociacin
con otras conductas adictivas. Dicha asociacin es reforzadora de cada
una de las conductas adictivas, lo que hace que la abstinencia resulte
extremadamente difcil de alcanzar.
Conductas codependientes
Algunos adictos a la cocana son tambin codependientes, es decir, tienden a ligar sus problemas con los problemas de otras personas
y dan una prioridad insuficiente a la solucin de los propios. Esto es
particularmente visible en pacientes que pertenecen a familias en las
que los padres han tenido problemas de adiccin o tambin en las que
padecen adiccin sus parejas. (No es infrecuente en hijos de padres alcohlicos o toxicmanos volverse adictos y escoger una pareja tambin toxicmana.) Los adictos codependientes son especialmente propensos a trabajar en el programa de recuperacin de alguien dejando
de trabajar en su propio programa. En las sesiones de grupo, pueden
hacer comentarios, propuestas y consejos entusiastas a los otros, pero
generalmente prestan poca atencin a sus propios problemas. Su atencin y energa estn siempre concentradas en alguien ajeno a ellos y
de manera obvia, pero generalmente inconsciente, este hecho conduce a estrategias defensivas que pueden generar una recada. La progresin de la recada en el paciente esta muchas veces favorecida por
la ausencia de un programa activo de recuperacibn.

Disminucin de la autodisciplina
Las primeras seales de recada consisten en llegar tarde, faltar
espordicamente y disminuir la conexin con el grupo teraputico o
los grupos de autoayuda, desviarse del programa planeado, o no llevar a cabo los compromisos a largo plazo ni las actividades d e recuperacin. Todos estos signos pueden considerarse como conductas
ambivalentes respecto al abandono del uso de la cocana. Algunos
pacientes estn especialmente inclinados a buscar soluciones fciles
cuando sienten que las cosas les van bien. Empiezan generalmente
con pequeos cambios en la conducta, como llegar unos pocos minutos tarde a las reuniones, no plantear problemas para discutir hasta que la reunin est a punto d e terminar y hay poco tiempo para
discutirlos, y tambin el silencio, que es una de las primeras seales
de riesgo. Los pacientes que de repente caen en el silencio en las sesiones de grupo o disminuyen de modo evidente su participacin
denotan casi siempre la concentracin e n ideas negativas o sentimientos d e derrota que llevan al fracaso en el proceso de recuperacin.

Otrosfactores de recaida
Trastornos psiquitricos no tratados
La adiccin a la cocana puede contar con la coexistencia de enfermedades psiquitricas, especialmente trastornos afectivos y de ansiedad, que constituyen problemas primarios y no simplemente derivados del consumo crnico de drogas. Si no se tratan, estos problemas
pueden producir distorsiones del pensamiento, de las emociones y de
la conducta, as como altos niveles d e estrs, que aumentan el potencial de recada del paciente. Los pacientes que experimentan estados
disfricos persistentes y otras emociones negativas, a pesar de la ahstinencia continuada de drogas (especialmente los que tienen una historia d e trastornos psquicos previos al consumo d e cocana), pueden
estar predispuestos a la automedicacin con cocana. Los pacientes
con trastornos serios d e personalidad narcisista, o borderline, tambin
tienden a ser extremadamente vulnerables a la recaida como resultado
de su fr5gil autoestima y su dificultad de respuesta adaptada a los sentimientos negativos.

Acontecimientos vitales importantes


Los acontecimientos vitales (lve events), particularmente los negativos, inesperados e involuntarios, producen un esus severo que puede provocar una recada. Estos cambios pueden incluir prdida d e relaciones o de trabajo, muerte de un ser querido o una crisis financiera
repentina. Tambin se cuentan los cambios *lpositivosw que llegan a
producir algn tipo de estrs: por ejemplo, una promocin en el trabajo origina simultneamente un aumento d e los ingresos y de la responsabilidad, y ambos un aumento de los deseos de consumo de cocana. De modo similar, el nacimiento de un hijo es generalmente un
hecho feliz, pero tambin significa un incremento de la responsabilidad, una reduccin de la libertad y unos eventuales cambios en la dinmica existente en la familia o en las relaciones de pareja. Empezar
con excesivo entusiasmo una relacin intima al principio de la recuperacin puede tambin conllevar problemas. Tales leamores fulminantes. suelen acabar en una profunda decepcin y enfado, cuando
las expectativas poco realistas del paciente no se cumplen.
Enfermedad fsica y fatiga
La enfermedad fsica, el cansancio y aun las indisposiciones leves,
pueden reducir la capacidad de adaptacin por parte del paciente e incrementar su vulnerabilidad a la recada. El eslogan de los Alcohlicos
Annimos, -HALT-*(hungy, a n g y , lonely, tired), o sea, hambriento,
enfadado, solo, cansado, sirve para recordar a los pacientes en proceso de recuperacin los signos psicofisicos de peligro de recada. N o
cuidar adecuadamente la salud o las necesidades fsicas, incluyendo
un ejercicio apropiado, descanso y nutricin, puede suponer una carencia considerable en el cuidado que el paciente debe seguir a lo largo de la recuperacin.
Condicionante familiar o teraputico
Algunas veces, miembros familiares bienintencionados, terapeutas
y otras personas significativas aumentan o facilitan el potencial de re* Halt, en ingls significa 4nterrupcin-.

cada del paciente cuando no logran sealar lmites adecuados, ignorar


seales de recada, proteger al paciente de las consecuencias negativas de la adiccin o racionalizar la conducta autodestructiva del paciente con explicaciones psicolgicas y excusas. En ocasiones, los
pacientes reconocen, por experiencias previas, a las personas que podrn rescatarlos o protegerlos d e las consecuencias de la recada, pero
no siempre debe esperarse acierto a la hora d e escoger a las personas
vlidas.

Estrategias de prevencin de recadas


Las recadas pueden evitarse, pero no es fcil ni simple hacerlo.
Las estrategias de prevencin abarcan cada una de las medidas teraputicas que ayudan a la recuperacin del adicto a evitar la recaida,
incluyendo virtualmente todos los esfuerzos del tratamiento y la autoayuda, despus de conseguir la abstinencia inicial.
Mientras que las tcnicas no especficas, como la psicoterapia individual, pueden ayudar, en conjunto, a mejorar la conducta personal
y de esta manera reducir el riesgo, las tcnicas de prevencin de recadas tienen el objetivo de predecir factores ~~especficos~
d e riesgo y evitan o atenan los fallos en el proceso de recaida.

Grupo de prevencin de recadas


Es un grupo de tratamiento que se concentra principalmente en la
prevencin de recadas y proporciona un marco efectivo en el que los
pacientes pueden aprender y aplicar los principios de la prevenciYn
de recadas y d e la recuperacin. La fase de 16 semanas de prevencin de recadas en nuestro programa de dispensario incluye un p i p o
de dos sesiones por semana, que combina una educacin intensiva y
una serie d e consejos centrados en la prevencin de recadas y el uso clc
otras drogas. Esto se complementa con visitas individuales y familiares.
La terapia de grupo, como se detallar en el captulo 9, es nicamente efectiva para ayudar a los pacientes a reconocer y superar los obstculos en el mantenimiento d e la abstinencia durante los primeros
meses de la recuperacin. Se utiliza un libro d e prevencin de recadas, con ejercicios escritos y listados d e temas, para ayudar a mante-

ner una estructura durante las sesiones d e discusin y repasar los usos
relevantes, as como un vdeo educativo, por ejemplo, Staying OffCocaine (Reelizations, Woodstock, Nueva York). El grupo proporciona al
paciente un apoyo y unos cuidados, adems de la sensacin de formar
parte del equipo cuya finalidad fundamental es el mantenimiento de la
abstinencia y, al mismo tiempo, la prevencin de recadas. Ello proporciona tambin una oportunidad de ser sincero, de obtener un feedback
inmediato y agradable de forma tranquila, no punitiva, mediante la
confrontacin de personas con problemas semejantes, de manera que
permite penetrar en la negacin del paciente y movilizar maneras ms
adaptativas de solucin y capacidades de enfrentamiento.

Educacin sobre las recaZdas


No se puede evitar que pase algo si no se sabe quk es lo que se
debe buscar y cmo controlarlo cuando ocurre. Los pacientes aprenden todos los conceptos discutidos en este captulo, incluyendo la
definicin de recada, los mitos de la recada, las asociaciones, las actitudes y las conductas de recaida, as como su identificacin y tratamiento. Es esencial que la educacin sobre las recadas se ilustre con
experiencias propias de la vida d e los pacientes en vez de presentarla de forma puramente didctica o acadmica. Durante las 16 semanas de duracin del programa, se incorpora una secuencia especfica d e lecturas y discusiones de temas, lo que no impide la
dedicacin a los problemas de los miembros del gmpo, as como a
cuestiones propuestas por ellos. A menudo los problemas surgen espontneamente en los pacientes y pueden ser de ayuda las explicaciones y la discusin generadas, las cuales permiten la oportunidad
d e ampliar y extender la educacin sobre las recadas. La flexibilidad
ha d e ser la norma.

Admisin frente aceptacin


Parte de la prevencin de recadas consiste en ayudar al paciente
a ir ms all de una admisin intelectual de la existencia de una adiccin profunda, que comporta una aceptacin interna de los problemas
y sus derivaciones. ste es un tema extremadamente delicado, el pa-

pel del cual puede ser determinante en la prevencin de recadas, y en


que stas produzcan en el paciente cambios duraderos.
Cuando los pacientes entran por primera vez en el grupo, a menudo admiten racional y verbalmente que tienen un problema con la
cocana, pero generalmente lo hacen con bastante reticencia y ambivalencia. Aunque esta admisin es imprescindible, no es suficiente
para el mantenimiento de la abstinencia a lo largo del tiempo. La ambivalencia del paciente sale a relucir muchas veces, y de ese modo revela el fracaso a la hora de seguir ciertos aspectos de sus planes de recuperacin y las discrepancias que surgen entre lo que se dice o se
piensa y lo que se llega a hacer. Los pacientes pueden entender intelectualmente el proceso de las recadas y las estrategias de prevencin,
pero no aceptar completamente la importancia de su educacin en
este campo. La educacin sobre las recadas, por completa o ampliamente cualificada que se presente, puede ser recibida .como quien
oye llover*.
El trabajo teraputico dentro del grupo debe concentrarse en conseguir el movimiento de los pacientes desde una admisin intelectual
hacia una aceptacin experiencia1 de su poca capacidad para controlar el consumo y sus tendencias a pensar en la adiccin, ligda a conductas autoderrotistas. Algunas veces el muro d e defensas del individuo no es fcilmente penetrable y la aceptacin empieza slo cuando
su actitud es transformada por una #experiencia con ver si va^^, es decir,
algunos tipos d e hechos o acontecimientos que estimulan otros nuevos, ms adaptativos, que permiten comprender mejor el problema de
la adiccin. Algunos pacientes, por ejemplo, demuestran una actitud
significativa de cambio despus de habrseles planteado las consecuencias d e su adiccin, tales como la prdida de una relacin o del
trabajo, o cuando sufren una recada o un desliz debidos a su fracaso
en el intento d e controlar el consumo.
La aceptacin va abriendo, compartiendo y utilizando positivamente las estrategias d e prevencin y otros instrumentos de recuperacin. El paciente demuestra un compromiso ms fuerte y genuino por
mantener la abstinencia, lo que llega a transformar su conducta y estilo de vida. La conformidad poco entusiasta y superficial es sustituida
por la buena voluntad y la ilusin d e trabajar e n el progranla. El paciente admite la necesidad de control del uso de drogas, as como el
carcter de desafo de esta necesidad, y acepta ayudas con gratitud
ms que con resentimiento. En pocas palabras, el paciente no luchar

contra la identidad de ser un adicto desde el principio de la recuperacin. La energa previamente usada en la autodestruccin d e la idea de
resistir la aceptacin de esta identidad cambia ahora hacia una solucin adaptativa de los problemas y unas estrategias de recuperacin.

Autocontrol
Aprender la forma de autocontrolar los pensamientos, los sentimientos, las emociones, las conductas y las actitudes, es de gran valor
para la prevencin d e recadas. El paciente debe saber reconocer la
presencia de seales de recada y de factores previos de riesgo, y en
tal caso puede responder de forma apropiada. Las cualidades de autoobservacin pueden ser ms fcilmente adquiridas en sih~acionesde
grupo, en las que se puede aprender por imitacin o por feedback. Formalizar semanalmente un cuestionario de autoadministracin o un inventario de los posibles factores de recada, como, por ejemplo, el presentado en la tabla 8.1, ayuda al paciente a consolidar el conocimiento
d e los signos de posibles recadas. Un inventario ms extenso es el
llInventario de actitudes de recada. (Relapse Attitude Inventoy), q u e
se administra con menos frecuencia, y se presenta en el apndice G.

Recuerdos desagradables
Una va efectiva de ayuda a los pacientes para contrarrestar su tendencia a idealizar las ~~elevaciones~
(high) de la cocana es la estimulacin continua con imgenes de las consecuencias negativas. As, a
un paciente se le aconsej que no reparara el desperfecto del parachoques de su coche nuevo, producido en una colisin debida al consumo de cocana, hasta no completar, como mnimo, seis meses de
abstinencia. He aqu la descripcin de las ventajas d e su recuerdo con
sus propias palabras:
Al principio no estaba de acuerdo. Tuve que trabajar demasiado para
tener este precioso coche, que pareca una mina con el parachoques clestrozado. Quera borrarlo de la memoria lo ms pronto posible. Pero durante los primeros meses del programa comprend que ver el parachoques roto me ayudaba, especialmente cuando haba estado soando todo

un da acerca de los buenos momentos pasados con la cocaina. Ver el parachoques representaba un contraste. Gracias a ello supe que yo no poda obtener el placer de la cocana sin sus efectos negativos. Tena la evidencia de estos efectos ante mis propias narices.
Se aconseja a los pacientes que hagan una lista de todas las consecuencias del consumo de la cocaina y otra lista de las razones por
las cuales queran o fueron forzados a librarse de la droga desde el priTABLA 8.1
Listado de situaciones de recadas

Enojo
Depresin
Ansiedad, nerviosismo
Soledad
Frustracin sexual

Emociones negativas
Culpabilidad
Aburrimiento
Cansancio
Hambre

Pensamientos, sentimientos y actitudes de recada


Deseos irresistibles de consumo
Sentimientos de compasin de s nusImpaciencia
mo
Confianza excesiva
Sentimientos de desesperacin
Esperar demasiado de los dems
Idealizacin de los .buenos momenCulpabilizacin de los dems
tos* pasados con la cocana
Sentirse bien, como en una .fiestas de
Desafio o reto
Exceso de argumentaciones
cocana
Defensa excesiva
Sentimientos de agobio y de autojusIntolerancia
tificacin del consumo
Actitud de desafo
Sentimientos atormentados de rcInsatisfaccin
cuerdos dolorosos
Deseo de controlar el test
Resentirse con los demas
Deseo de indulgencia
Sueos sobre drogas
Espera de soluciones =m:gicas*del
Vivir de falsedades del recuerdo
Sentimientos de incapacidad de diproblema
Sentimientos de agobio y rendicin
versin sin drogas
Sentimiento de no ser vulnerable a la
Sentimiento de satisfaccin (atodo va
recada
bien.)
Dudar sobre la realidad de la adicFantasas acerca del consumo controlado
cin

TABLA 8.1 (continuacin)

Conductas de recada
Bsqueda de pretextos (Backdoor) Tendencia a la soledad, al distanciaen situaciones de alto riesgo
miento social, a la introversin
Otras conductas adictivas compulAcciones o decisiones impulsivas
sivas
Trabajo en comn con alguien del
Falta de puntualidad en las reuniones
programa de recuperacin
Compromiso interno con una persoOlvido de las reuniones
na, con excesiva rapidez
Fracaso en el ejercicio fsico
Fracaso en el plan de actividades de
Fracaso en el cuidado de los probletiempo libre
mas fsicos y mdicos
Desorganizacin del horario del da
Tendencia a la mentira
Acumulacin de estrs y crisis
Concentracin en los problemas de
Hbitos alimentarios pobres
los dems ms q u e en los propios
Rechazo de ayuda
Tendencia al silencio

mer momento. Se les estimula a consultar estas listas cuando idealicen


el high o ~elevacinno experimenten deseos irresistibles y urgentes de
consumo d e cocana. Es esencial ensear a los pacientes a pensar a
menudo e n sus abusos graves, lo q u e equivale a enfrentar los pensamientos, resultados, consecuencias, culpa y decepcin consecuentes!
a la sensacin d e bienestar, como una manera de contrarrestar los recuerdos agradables y reducir el atractivo d e la cocana. Se anima tambin a los pacientes a dramatizar los recuerdos negativos del consumo
d e cocana para poder contrarrestar los recuerdos positivos. Veamos
estos fenmenos e n tres declaraciones d e tres pacientes diversos:
Cuando alcanzaba fantasas gloriosas sobre la cocana, tena que volver al peor momento que pudiera recordar de cuando consumid, como
cuando, estando en una estacin del metro, llegaba el tren y yo pensaba
tirarme a su paso.
Tan pronto como empiezo a idealizar el high, pienso en el aviso de
mi desahucio, el acoso de los cobradores de recibos o la falta de dinero
para poner gasolina en el coche.
Intento recordar el terror, los momentos en que corna peligro de resultar lesionado, con hombres amenazndome con pistolas porque no
poda darles cocana. O tambin cuando estaba enfermo y no haba na-

die que me ayudara. stas son las pesadillas que intento mantener frescas en mi mente.

Escenarios de recadas
Si los pacientes tienen imaginacin, hacerles describir los escenarios de las recadas es una de las mejores maneras de ayudarles a anticipar y preparar las situaciones de riesgo. Se ruega a los pacientes
que describan paso a paso, exactamente, cmo puede aparecer la situacin, dnde y con quin, qu sentimientos pueden evocarse y qu
opciones seran posibles para evitar la recada. Revisar episodios previos de recadas de esta manera, incluyendo un detallado anlisis retrospectivo d e seales de alarma y factores de riesgo, facilitado por el
listado de recadas, puede ser especialmente til cuando los pacientes
tienen dificultad en imaginar la forma de recaer.

Actualizacin de planes para bloquear los deseos urgentes


e irresistibles de consumo
Si se presentan nuevos deseos de consumo despus de un perodo de estabilizacin y abstinencia, es necesaria una actuacin efectiva.
Adelantar los planes es cnicial. El paciente planea exactamente cmo
ser la respuesta a los deseos y necesita una revisin peridica, un estudio y una puesta al da. El listado reproducido en la tabla 8.2 puede
ser de ayuda.

Reestructuracin cognitiva
Corregir ciertas distorsiones cognitivas o .trampas mentales. que
generan sentimientos y conductas desadaptadas es una parte esencial
de la estrategia de prevencin de recadas. Las respuestas derrotistas
suelen comprender la tendencia de los pacientes a: a) generalizar o
llevar los compromisos de ciertas situaciones al extremo; b) tomar una
excesiva responsabilidad personal sobre problemas o errores que estn fuera de su control; c) preocuparse excesiva e innecesariamente de
la anticipacin de los problemas; d) ver las cosas dicotmicamente, en

TABLA 8.2
Puntos a tener en cuenta cuando se produzca
un deseo irresistible de cocana
1. No se entretenga en los recuerdos placenteros sobre la cocana. Evoque re-

cuerdos negativos o desagradables.


2. No caiga dentro de una burda trampa. Sus problemas corrientes no se re-

solvern tomando cocana. Al contrario, empeorarn.


3. No se d por vencido de antemano. Tiene opciones. Tiene alternativas.
selas.
4. Llame a alguien de su gmpo de prevencin de recadas, que pueda comprender sus sentimientos y ayudarle sin utilizar drogas.
5. Haga una lista, puesta al da, de las situaciones de riesgo que puedan poner en peligro su abstinencia.
6. Haga una lista, puesta al da, de su sistema de defensa diario.
7. Describa su plan de *urgencia*.
trminos de blanco o negro; e) mantener una actitud perfeccionista
durante la recuperacin y reaccionar a alguna poca de mala racha,
atribuyndola a una debilidad o a un fallo personal.
Las tcnicas de reestructuracin cognitiva permiten a los pacientes
reformular los problemas de manera que stos tengan soluciones potenciales. El objetivo es reemplazar el pensamiento adictivo por cualidades de resolucin de problemas y estrategias adaptativas.

Reduccin del estrs

Un estrs excesivo puede interrumpir el progreso del paciente e


iniciar el proceso de recada. Los factores que contribuyen a aumentar
los niveles d e estrs incluyen: asumir demasiadas responsabilidades;
ser adicto al trabajo; intentar controlar y hacerlo todo uno mismo; comunicarse poco con la familia, amigos y otras personas importantes;
ser demasiado competitivo; tender al perfeccionismo; incapacidad de
*relajarse.; nutricin escasa; falta de ejercicio; exceso de seriedad y
prdida del sentido del humor; preocupaciones excesivas.
Reducir el estrs requiere, en general, que el paciente introduzca
unos cambios significativos en su estilo de vida y en su rutina diaria.
El primer paso es poder identificar las posibles fuentes de estrs y sus
efectos negativos en sus actitudes, emociones y conducta. Las tcnicas

de reduccin del estrs incluyen: ejercicio, deporte, hobbies y otras actividades d e tiempo libre; dejar de tomar caf y otros estimulantes artificiales; practicar meditacin, relajacin muscular y biofeedback delegar responsabilidades; organizar la casa y el trabajo; evitar los retrasos,
as como las soluciones -rpidas y fijas*;lograr un descanso apropiado
y una buena alimentacin; establecer rutinas y ajustarse a ellas; hablar
con los amigos de los sentimientos y problemas; hacer nuevos amigos;
descansar y viajar durante los fines de semana; hacer vacaciones peridicas.
Control de la irritacin

Los adictos tienen generalmente problemas en el control de la irritacin. Sus enfados son algunas veces desproporcionados respecto a
la situacin que los provoca. En otras ocasiones los sentimientos son
ignorados, desplazados, suprimidos o algunas veces materializados
por medio del uso de drogas o enfrentamientos agresivos con otras
personas. En otras, finalmente, el enojo es reprimido interiormente,
causando conductas pasivo-agresivas y sntomas somticos, como dolor de cabeza, lceras y otros cuadros psicosomticos. La gente o situaciones que desencadenan el enfado son evitadas ms que tratadas
apropiadamente. La tabla 8.3 incluye pasos sugerentes para controlar
efectivamente la irritacin.

Control de las recadas


El control satisfactorio de una recada puede ser un difcil y ambiguo ejercicio para el clnico. Los pacientes se sienten avergonzados,
decepcionados y enojados cuando recaen. Son extremadamente sensibles a la percepcin del rechazo o la decepcin de los otros, particularmente del terapeuta. La actitud y postura del terapeuta puede influir de forma importante en la alternativa de poner fin a la recada o
al tratamiento.
El terapeuta que contempla la recada como un incumplimiento intencionado y expresa actitudes negativas de rechazo, frustracin u
hostilidad, hace indudablemente ms mal que bien a los pacientes que
recaen. Tales actitudes slo confirman al paciente los mitos d e la re-

TABLA 8.3
Pasos de control efectivo de la irritacin
1. Aprender a reconocer los signos Fsicos y psicolgicos de los sentimientos

del enojo: tensin muscular, apretar los dientes, hacer muecas con la cara,
irritabilidad, mal humor, nerviosismo.
2. Localizar las fuentes del mal humor. Examine las situaciones y acontecimientos recientes. Est enfadado consigo mismo o con los dems?Su enfado est justificado? Ha magnificado usted sus problemas o, por el contrario,
ha ocultado su enfado con pensamientos irracionales y falsas expectativas?
Est permitiendo que su enfado se acumule hasta estallar?
3. Exploracin de posibles opciones para controlar efectivamente la irritacin.
Hable con terceras personas. Discuta la cuestin con la persona que le ha
provocado el enojo, pero slo despues de que se haya calmado, con la
oportunidad de reflexionar de forma racional. Sustituya el enfado con actividades constructivas (ejercicio, terminar un proyecto de su casa o del trabajo), desarrollando estrategias para volver a una situacin agradable.
4. La prxima vez que se enfade, recuerde lo que hizo la ltima vez. Recuerde que los sentimientos son temporales. No importa lo desagrddables que
sean: finalmente, desaparecern. Actuar de forma impulsiva o explosiva ha
de resultar mucho peor.

cada como destruccin, comentados antes, y favorecen sus justificaciones autodestructivas para continuar la recada.
La recada debe ser llevada directa y firmemente, a travs de una
correcta confrontacin. Una actitud de curiosidad, de interes, entendimiento y comprensin, ayuda a reducir el carcter defensivo del paciente y lo hace ms sensible de cara a examinar los detalles de la recada de un modo ms fcil. El terapeuta no debe mostrar una excesiva
comprensin encubridora de miedo, porque esto representa aprobar
la recada y facilitar otras futuras recadas. Por otra parte, la reticencia.
el castigo o el rechazo del paciente tambin favorece la recada. Y desde luego, el terapeuta tampoco debe buscar caminos fciles de inhibicin y menosprecio y no dar valor o importancia a una recada.
Despus d e una recada los pacientes a menudo no consiguen
mantener el contacto y ya no aparecen en la siguiente sesin. Evitan
ver la cara del terapeuta y del grupo despus d e ggfallar- otra vez. Una
oportuna llamada del consultor o terapeuta comunicando que no habr ninguna actitud crtica acerca del asunto, sino, al contrario, un
verdadero deseo de entender qu pas y cundo empez el proble-

ma, puede empezar a invertir el proceso que llev al paciente al declive.


Un requisito prioritario es establecer la secuencia de las sesiones
despus de ocurrir la recada, preferentemente antes de que el paciente
vuelva al grupo, pero no mientras est todava intoxicado o con el

crash.
El clnico ha de tranquilizar al paciente, asegurndole que no le
abandonar. La recada se formula como un error evitable, ms que
como una tragedia. Se incita al paciente a explicar con detalle los sucesos que condujeron a la recada y a identificar las seales de riesgo
que estuvieron presentes. Se facilitan unas sugerencias para tratar con
los pensamientos y sentimientos negativos causados por la recada. Se
ayuda al paciente a identificar diferentes pasos que podra tomar para
evitar la recada en el futuro, en el caso de que ocurran circunstancias
parecidas. Quizs lo ms importante ser revisar con el paciente los
planes del tratamiento. As, por ejemplo, se debe estimular al paciente a acudir a ms reuniones de autoayuda, a las sesiones individuales
o grupales, a establecer vnculos sociales ms cercanos a travs de llamadas telefnicas y encuentros con adictos recuperados y, en general,
a profundizar en el programa de tratamiento.
El siguiente es un breve fragmento con los datos de la sesi6n inicial, tras una recada:
PACIENTE: Supongo que estoy perdiendo el tiempo. No estoy seguro de
que pueda continuar el programa. Parece que no trabaje nada. Sigo
intentndolo, pero no hay cambios. No estoy contento conmigo mismo. Me siento muy mal, culpable y deprimido desde el comienzo. Y
el deseo es cada vez peor. Justamente cuando pensaba hacerlo bien ...
Realmente, creo que estaba trabajando en el programa en este momento. Me gusta la gente de mi grupo. Gano mucho en las reuniones
con usted. Supongo que est bastante defraudado conmigo y creo
que la gente del grupo tambin lo estar. Realmente he permitido que
todo el mundo quede defraudado. Durante cuatro meses he sido totalmente estricto y ahora lo tiro todo por la ventana. N o s si puedo
empezar de nuevo. Por qu intentarlo, si volver a pasar, otra vez, de
todos modos? No significa esto que soy un adicto? Seguir y seguir recayendo y sin poder pararlo, una y otra vez. ..
TERAPEUTA: Esto suena como si se sintiera realmente derrotado cn
conjunto, parece como si todo el progreso que ha llevado a cabo hasta ahora estuviera perdido; parece que est incapacitado, sin esperanza, y que todo debera abandonarse. Yo no veo esto de la misma

manera. Pienso que podemos utilizar esta experiencia para ayudar a


evitar otra recada. Esto no es una profeca de muerte o de fracaso. Lo
ha estado haciendo bastante bien durante un tiempo y el progreso
que ha hecho no se pierde. Puede trabajar otra vez, si quiere. Estoy
seguro de que podemos cambiar cosas de su alrededor, si los dos hacemos un esfuerzo para intentar comprender lo que ha pasado y
cmo debemos actuar para que no vuelva a ocurrir.
O sea, que ha tenido un error. Quizs no estaba poniendo suficiente atencin a las seales de alarma. Deberemos repasar exactamente qu pas, cmo debe dejar de pensar en los deseos de droga.
Si recuerda, hace unas pocas semanas, en el grupo hablamos acerca
del tipo de reaccin derrotista que usted tiene ahora y cmo la recaida empieza un tiempo antes de que se alcance el hlgh o "estado elevado*de nuevo. Estoy seguro de que si revisamos detalladamente lo
que condujo a su consumo de cocana, encontraremos algunas claves
valiosas. Veremos que estaba en la trayectoria de la recada desde
hace un tiempo, aunque sintiera que estaba haciendo lo correcto. Mi
inters en usted y mi buena voluntad de ayudarle no cambiaran nada
por el hecho de que haya recado. Es mejor no tener recadas si se
pueden evitar, pero si ocurren no podemos deshacernos del pasado,
ni debemos perder la oportunidad de utilizarla para sacar algn provecho. Descrbame lo mejor que pueda qu es lo que le ha pasado.
No trate de analizarlo todava, slo cunteme tan exactamente como
pueda la secuencia de sentimientos y situaciones.

Adems de la prevencin de recadas


En el tratamiento de la adiccin a la cocana nunca debe perderse
de vista el potencial de recada del paciente, sin importar el tiempo de
abstinencia, ni la aparente motivacin, ni la estabilidad alcanzada. La
vulnerabilidad a la recada disminuye en el curso de la recuperacion,
pero nunca desaparece por completo. Es permanente para toda la vida.
Constituye una caracterstica inamovible de los problemas de la adicci6n.
Adems de las estrategias especficas de prevencin de recadas
vistas hasta ahora, qu se puede hacer para disminuir el potencial de
recada a travs del tiempo? Mantenerse abstinente requiere cambios
significativos en el estilo de vida, conducta, actitud, valores y personalidad. Los adictos deben cambiar en el modo de resolver los problemas, de relacionarse con los dems y muchos otros aspectos.
Durante los ltimos estadios del tratamiento, cuando la abstinencia

est firmemente establecida y el potencial de recada francamente reducido, los pacientes pueden obtener beneficios de una aproximacin
psicoteraputica como la que efectan personas no adictas. Los pacientes que finalizan el programa de prevencin de recadas tienen la
opcin de participar en un programa avanzado y abierto de recuperacin, que ofrece una psicoterapia individual o grupa1 y trata a los pacientes con .personalidades adictivas*y otros problemas psicolgicos.
Se alienta a los pacientes a continuar simultneamente con su participacin en programas de autoayuda como Cocainmanos Annimos.
Las tcnicas de orientacin personal, de soporte, instructiva, cognitiva
y conductual, se utilizan para ajustar el tratamiento a las necesidades
de cada paciente.
Un buen contacto teraputico con el paciente, junto con el afecto
y el respeto, fortalecen la posibilidad de producir cambios significativos. Sin embargo, sea cual fuere la estabilidad del paciente, la ansiedad generada durante el proceso de psicoterapia representa un desencadenante del potencial de recada. As, el terapeuta debe ser sicrnpre
consciente del peligro y controlar el incremento potencial de recada
del paciente, cuando esto ocurra.
Algunos de los objetivos del tratamiento en esta fase pucden establecerse del siguiente modo:
1. Reconocer y aceptar el amplio espectro de los propios sentimientos.
2. Aceptar la responsabilidad de algunos comportamientos, sin sen-

timiento de culpa.
3. Poder controlar perodos difciles sin recurrir al uso de drogas.
4. Superarse e ir ms all del limite marcado por cl bloqueo del uso
crnico de drogas.
5. Controlar sentimientos dolorosos y poco agradables de modo sereno, sin reaccionar negativamente.
6. Tomar decisiones adaptadas y asumir la responsabilidacl de estas
decisiones.
7 . Ser paciente y tolerante en la espera de gratificaciones.
8. Ser sincero consigo mismo y con los dems.
9. Aceptarse y verse a uno mismo de forma realista.
10. Soportar las dificultades, las situaciones conflictivas de forma madura, de manera satisfactoria.
1 1. Aceptar y controlar los contratiempos, sin respuestas psquicas disfuncionales.

12. Aplicar alternativamente estrategias para soportar sentimientos


que fueron antiguamente automedicados con drogas.
13. Relacionarse positivamente con otras personas.
14. Estar satisfecho sin drogas y dedicarse espontneamente a nuevas
actividades normales.
15. Desprenderse del pasado y vivir ms confortablemente en el presente.

CAPnno 9
TERAPIA DE GRUPO

La terapia de grupo es el punto central del tratamiento ambulatorio en adictos a la cocana. Es, quizs, la ms potente y efectiva modalidad de tratamiento para este tipo de adiccin y, tambin, la mejor
para poder aplicar la mayora de estrategias descritas en captulos precedentes. Integrar al adicto a la cocana en un grupo que inicia la recuperacin es el primer hito importante del tratamiento ambulatorio.
La participacin continuada en la terapia de grupo a travs de los primeros, intermedios y tambin ltimos estadios de la recuperacin es,
a menudo, crucial para el xito del tratamiento a largo plazo. En este
captulo se discute la razn de enfatizar la terapia de gnipo y sus ventajas (en comparacin con la terapia individual y la d e autoayuda),
junto con aspectos prcticos referentes a cmo efectuar el control clinico de los grupos.

Porqu terapia de grupo?

'
!1

La terapia d e grupo es la manera ms efectiva de contrarrestar los


patrones de pensamiento y de conducta que se observan en pacientes
drogodependientes y, especialmente, en los adictos a la cocana. La
adiccin es la enfermedad de la negacin, la decepcin y la desilusin.
Tambin va acompaada de aislamiento, vergenza y deterioro del
funcionalismo social. Los dependientes de cocana, especialmente los
que cuentan con historiales de buena adaptacin, anteriores a la adiccin, entran en tratamiento con ideas muy distorsionadas sobre ellos
mismos y sobre la gravedad de su problema, aspectos que se tratan de
manera muy efectiva en el grupo teraputico. Generalmente, los pacientes tienden a sobreestimar sus fuerzas personales y a subestimar
sus puntos vulnerables. Puede ser especialmente difcil para estos pacientes aceptar su propia falta de control sobre el consumo de cocana y la necesidad d e confiar en los dems para superar el problema.
Es igualmente duro para ellos aceptar la nocin de que tienen una en-

fermedad adictiva para toda la vida, que slo existe recuperacin para
ella, pero no curacin absoluta.
Entre los adictos a la cocana los trastornos narcisistas d e personalidad son comunes y mientras algunos expresan vivencias de autosuficiencia, la mayora mantienen, sin embargo, fuertes dependencias
emocionales respecto a los dems. Son capaces de mostrarse muy irritados y frustrados cuando sus demandas excesivas y necesidades no
se satisfacen inmediatamente. Los sentimientos profundos de impotencia y de baja autoestima resultan a menudo enmascarados por defensas de proyeccin y manipulacin, junto con un sentido hipertrofiado de la propia importancia y valor personal. El contacto con la
realidad, la confrontacin y el apoyo social dado por los gnipos son
herramientas poderosas para reconducir estos problen~as.Es extraordinariamente difcil tratar con estas conductas y sentimientos en una
terapia individual.

El poder teraputico de los grupos


En los grupos se genera un enorme poder teraputico por el solo
hecho de entrar los adictos en igualdad de trato con profesionales y
adictos recuperados. Los gnipos dan el apoyo, el modelo, el contacto
con la realidad y, tambin, la confrontacin requerida para mover a los
pacientes a travs del gran nmero de obstculos existentes en sus entornos vitales y dentro de s mismos. Las barreras defensivas, como la
resistencia y las actitudes negativas de todo tipo, pueden arrastrar a los
que se estn recuperando. En cambio, la confianza en un profesional
.honrado. es corroborada y expandida d e manera colectiva. La terapia
de grupo sirve para una multitud de funciones teraputicas nicas. Las
principales son las siguientes:

1.
2.
3.
4.

5.
6.
7.
8.

Identificacin mutua, aceptacin, modelamiento y confrontacin.


Contacto con la realidad y feedback inmediato.
Influencia positiva en la relacin con iguales.
Afiliacin, cohesin y apoyo social.
Estructuracin, disciplina y fijacin de lmites.
Aprendizaje de la experiencia e intercambio de informacin objetiva.
Instauracin de optimismo y esperanza.
Persecucin de ideales compartidos.

TERAPIA DE GRUPO

Funcin educativa de los grupos


Los pequeos grupos son idneos para introducir componentes
educativos en el programa de tratamiento. Por ejemplo, en nuestro
programa intensivo, al menos uno o dos encuentros por semana empiezan con una breve lectura o la proyeccin de una pelcula para
aclarar los temas y dar una informacin objetiva que sirva como catalizador para una discusin inmediata. Las temticas incluyen: concepcin de la enfermedad adictiva, instruccin sobre los deseos urgentes
de consumo, farmacologa de la cocana y otras drogas adictivas, consecuencias mdicas y psicolgicas de la adiccin a la cocana, identificacin de situaciones de alto riesgo, papel de la autoayuda en la recuperacin. El conductor del grupo usa el perodo de discusin
posterior para seleccionar el material y ayudar a los miembros del grupo a integrar este nuevo aprendizaje en su propia recuperacin.

Beneficios del programa


Adems de ayudar a los pacientes, la terapia de grupo tiene numerosas ventajas para el terapeuta as como para el resto del personal
del programa. Comparada con la terapia individual, es ms rentable
respecto a tiempo y coste, una consideracin especialmente importante en algunas clnicas pblicas, donde la demanda para el tratamiento a menudo excede las posibilidades asistenciales de los profesionales. Aparte de estas consideraciones prcticas, la terapia de grupo
ofrece oportunidades nicas para el terapeuta, que ve al paciente individualmente, ya que puede observar con mayor facilidad su conducta,
\-er la reaccin de los dems miembros del grupo respecto a 61 y, tal
vez lo ms importante, comparar su conducta social con su conducta
autopercibida, es decir, vista por l mismo.
Los grupos dan tambin una excelente base de entrenamiento,
donde los conductores del grupo tienen la oportunidad de observar
modelos de rol .en vivo., beneficindose de un aprendizaje experiencial. Por ltimo, los grupos son entretenidos, estimulantes y reforzadores. Ofrecen una fuente continua de aprendizaje, aun para el terapeuta ms experimentado.

Terapia de grupo frente a grupos de autoayuda


La terapia de grupo y los grupos de autoayuda no son la misma
cosa, pero, usados simultneamente, potencian las oportunidades de recuperacin del adicto a la cocana debido a que son complementarios.
La terapia de grupo y los grupos de autoayuda difieren de manera
significativa. Los grupos de terapia estn dirigidos por un profesional.
consultor o terapeuta, quien limita el nmero de asistentes de acuerdo
con ciertos criterios, y son, tambin, limitados en el tiempo. Los grupos
de autoayuda (como, por ejemplo, Cocainmanos Anni~nos),en cambio, estn dirigidos por un ex adicto, que es, al mismo tiempo, miembro del grupo (la presencia de profesionales es absolutamente evitada).
tienen un nmero ilimitado de miembros y no hay ninguna preseleccin de nuevos pacientes ni existe otro criterio que no sea el deseo
de detener el consumo de drogas. No hay un lmite de tiempo; es ms.
la participacin ilimitada durante toda la vida no es slo posible sino
activamente solicitada. La terapia de grupo y el grupo de autoayuda
comparten metas similares, pero utilizan diferentes estrategias y cstan
dirigidas a necesidades distintas. Debido a estas diferencias importantes, que no siempre se articulan o entienden claramente, algunos dictos y terapeutas profesionales consideran iguales estas dos formas de
ayuda y, por tanto, redundantes o competitivas, ms que complementarias.

Ventajas de los grupos de autoayuda


Las ventajas de los grupos de autoayuda son el resultado de su volumen, de su disponibilidad y del conjunto unificado de principios )creencias diseados para alentar una abstinencia duradera y una recuperacin de la enfermedad adictiva. El gran nmero de personas que
acostumbran a estar presentes en los grupos de autoayuda prorniieven
un poderoso sentido de pertenencia a una comunidad diversa de personas similares. Da a los miembros una ~~subculturan
positiva que sustituye a la del consumo de drogas y reduce el sentido de prdida que
los adictos experimentan cuando dejan su estilo de vida orientado a
las drogas.
Los sentimientos de seguridad, esperanza y optimismo se difunden
dentro de una gran red de apoyo que est comprometida en un l o p

TERAPIA DE GRUPO

199

de ideales compartidos. El sentido de unidad, propsito e identidad


compartidos, engendrado en un grupo de autoayuda est reflejado en
cmo designan los miembros del grupo a los que no lo son (no adictos): ((paisanosn;los miembros a menudo se autodenominan ~guerreros., comprometidos en una lucha comn contra su enfermedad. Hay
un sentido de historia, tradicin y continuidad, representado y reforzado por la presencia de miembros que se han recuperado desde hace
varios aos. La diversidad de los miembros en aspectos como sexo,
edad, raza, etnia, nivel socioeconmico, historial de consumo de drogas, etc. es un potente 4gualadorm, que promueve una rpida identificacin y fuertes lazos de afiliacin en los recin llegados. Los sentimientos de marginacin y de culpa son fuertemente contraatacados.
Los grupos de autoayuda son tiles por el hecho de representar
una asamblea de individuos que sufren necesidades personales y que
se renen, sobre todo, para darse mutuamente apoyo social y compartir consejos de ayuda. Otras ventajas que se pueden obtener son:
un alto nivel de disponibilidad (los encuentros son posibles da y noche,
especialmente en ciudades importantes), la gratuidad de los servicios
(los grupos estn subvencionados en su totalidad mediante donaciones de sus miembros, sin aceptarse las de otras personas externas), o
la aceptacin incondicional de antiguos miembros que vuelven porque necesitan su deseo de ayuda. A todos los miembros, especialmente los nuevos, se les anima a relacionarse con un ututor., un miembro del grupo que sirve como consejero, gua espiritual y amigo. Ida
misin primaria del tutor es la de ayudar a los otros miembros a utilizar el programa de la manera ms completa posible, y la de alentar su
propia recuperacin a travs del proceso de ayudar a los demis.
En ltimo trmino -muy importante- puede considerarse que
los programas de autoayuda estn anclados firmemente en un conjunto de principios y creencias unificados (los 12 pasos) diseados para
animar a la abstinencia permanente y promover bienestar fsico, emocional y espiritual. Una extensa literatura de autoayuda se ha escrito
especficamente para inspirar esperanza al adicto y reforzar la adhesin a este sistema de creencias. El programa de 12 pasos incorpora
varios conceptos y temas esenciales que son extraordinariamente utiles para los adictos, a saber:
1. La aceptacin de la adiccin como una enfermedad de por vida, de

la cual slo hay recuperacin y no cura completa.

2. La necesidad de abstinencia absoluta de todas las sustancias que alteren el humor o el estado de nimo.
3. La confianza en un A t o Poder*, como fuente de guia y fuerza espiritual.
4. La importancia de dirigir y resolver *defectos d e carctefsi, como una
parte integral del proceso de recuperacin.
5. El papel esencial d e la sinceridad, gratitud e inters por los dems,
como puntos clave de la recuperacin.
6. La importancia d e perseverar y colaborar activamente en una asociacin de autoayuda d e forma continua y permanente, como el vehculo ms importante para la recuperacin total.

Objeciones de los adictos a los grupos de autoayuda


A pesar de las evidentes ventajas d e asistir a los grupos de autoayuda, muchos adictos a la cocana se muestran contrarios a ellos y rechazan la idea de participar. Las objeciones m i s comunes son: -Yo no
soy como esa gente que va a los grupos; ellos s estn realmente enfermos~;ayo no voy a reuniones religiosas; eso me suena a religihnn:
uno creo que mi problema sea tan serio como el de la gente que va a
esos grupos y no pienso que tenga necesidad d e asistir.; participar en
las sesiones de terapia de grupo es demasiado para m; no tengo tieilip o o nokiento la necesidad de ir a los grupos..
Al oponerse directamente a esas objeciones, el terapeuta puede incrementar la disposicin de los pacientes para ir a los grupos d e autoayuda y as asegurarse de que no inventan excusas para no tener que
esforzarse en su recuperaci6n. La terapia d e grupo puede ser un puente muy efectivo para la autoayuda. Los miembros del grupo que acuden regularmente acostumbran a presionar a los miembros que se niegan a acudir, discutiendo sus razones para evitar la autoayuda.
Intentan reducir algunos de los obstculos existentes ofrecindose
para acompaar a los recin llegados en el primer encuentro y facilitar as su incorporacin al programa.
A los pacientes que se oponen fuertemente a la mencin d e Dius.
d e <<Alto
Poder., u otros conceptos espirituales se les puede decir que
para participar en grupos de autoayuda no se requieren adhesione>
a ninguna religin organizada o creencia en Dios. Pueden elegir, en
cambio, hacer referencia a cualquier fuerza o poder que ellos mi<-

TERAPLA DE GRUPO

20 1

mos sean capaces d e aceptar, como pueden ser las fuerzas d e la naturaleza.
A los pacientes que se quejan de que no se identifican con los dems miembros del grupo se les debera animar a asistir a grupos diversos hasta que encontraran un grupo de gente en el que pudieran
sentirse cmodos. La informacin sobre encuentros celebrados en diferentes horarios y localizaciones, incluso dentro de la misma ciudad
o pueblo, puede ser muy til. Los pacientes deben ser animados a probar diferentes encuentros antes de desechar la idea de comprometerse en los programas de autoayuda.
Por ltimo, cuando los pacientes creen que un programa de tratamiento regido por profesionales debera ser ms que suficiente para
resolver su problema de adiccin a la cocana, se les debera recordar
que el tratamiento profesional es slo la rampa de lanzamiento para la
recuperacin y es limitado en el tiempo. Su enfermedad adictiva, sin
embargo, es permanente y, a menos que esten implicados activamente en un programa continuado de recuperacin, el riesgo de recada
seguir siendo alto.

Ventajas de la terapia de grupo


La terapia de grupo obtiene su potencia teraputica de la intensidad y flexibilidad clnica que slo un pequeo grupo conducido por
un profesional capacitado puede suministrar. Adems de generar unos
fuertes sentimientos de identidad y de pertenencia, similar a los de los
grupos de autoayuda, los grupos pequeos, con miembros seleccionados para asegurar la homogeneidad y el equilibrio, dan al resto de
los miembros la oportunidad nica para acelerar el progreso a travs
de la continuidad, el modelado, la relacin entre semejantes, cl aprendizaje por la experiencia y la adquisicin de capacidades de resolucin de
problemas. El grupo rene los altos valores de la autorrevelacin, la
participacin activa y el cumplimiento de unas normas, como son la abstinencia, la puntualidad, la asistencia, la honradez y la actitud de afrontar los problemas en vez de evitarlos.
Es difcil para los pacientes resistentes, o no activos, esconderse en
grupos pequeos, como puede hacerse en grupos de autoaytida grandes, ya que cada miembro es el centro de atencin en uno o varios momentos de cada sesin. La aceptacin por parte de otros miembros del

grupo est, a menudo, basada en la franqueza y la sinceridad, y demuestra los esfuerzos que se hacen para hacer cambios conductuales
positivos. Se sealan y rechazan activamente las mentiras, las promesas
verbales, el compromiso superficial y otros signos de pobre motivacin. El grupo est orientado hacia las tareas y los problemas. Es muy
importante la direccin hacia los problemas que contribuyen al uso
compulsivo de drogas o son el resultado del mismo. Los temas comunes que emergen en el grupo sirven de punto foca1 para la interaccin
y la identificacin entre sus miembros y para la resolucin de problemas. Los consejos, las sugerencias, etc., dados por los conductores del
grupo y por otros miembros ayudan a los pacientes a desarrollar capacidades de autocontrol y bsqueda de alternativas al uso de drogas.
Los miembros del grupo ms antiguo comparten con los recin Ilegados los consejos y las estrategias que fueron de ayuda para ellos en
su propio proceso de recuperacin. De manera similar, los recikn llegados dan a los miembros ms antiguos una oportunidad para reflejar
su propio progreso y, al mismo tiempo, suministran recuerclos sobre la
naturaleza crnica e insidiosa de la enfermedad adictiva. Los grupos
son una excelente manera para orientar e informar a los nuevos pacientes sobre el programa de tratamiento, establecer el equilibrio emocional en el inicio de la recuperacion, facilitar la permanencia y el
cumplimiento en el programa, y deshcer los mitos y concepciones
errneas sobre el uso d e la cocana y el proceso de recuperacin.
Los grupos pequeos pueden formarse para cubrir las distintas necesidades de pacientes que se encuentran en diversas fases de recuperacin, as como para ayudar a aquellos que estn luchando con tipos especiales de problemas. Por ejemplo, nuestro programa de
pacientes externos, descrito en captulos anteriores, ofrece una amplia
variedad de gnipos especficos, dirigidos a necesidades especiales.
que incluyen grupos de abstinencia reciente, de prevencibn de recadas, de recuperacin avanzada, d e mujeres, de hombres, dc familias y
de adiccin sexual, cada uno de los cuales ofrece la oportunidad de
concentrarse en un conjunto particular de asuntos o problemas.

Composicin de los grupos


No hay una frmula estricta para elegir la mejor combinacin de
pacientes en cada grupo. En general, los grupos no deberan ser ni

TERAPIA DE GRUPO

203

muy heterogneos ni muy homogneos con respecto a la edad de


SUS miembros, sexo, raza, estatus socioeconmico y nivel cultural. Los
miembros que sean demasiado distintos de los otros, como, por ejemplo, una mujer entre hombres, un homosexual entre heterosexuales,
una persona con trastornos psiquitricos entre personas que no los padecen, etc., tienden a sentirse fuera de lugar, causan baja prematuramente e inhiben el progreso del grupo. Debe haber un buen ajuste o
una buena relacin^^ entre los miembros del grupo, as como tambin
entre los miembros del grupo y los directores. Los recin llegados encuentran fcil integrarse en un grupo que ya est formado cuando
pueden identificarse con otros miembros con los que comparten similares problemas y caractersticas personales.
Los adictos a la cocana deben estar en grupos con otros adictos a
esta sustancia, pero no necesariamente en gnipos compuestos exclusivamente por adictos a la cocana. Al entrar en un grupo, los recin Ilegados tienden a identificarse ms rpidamente con los miembros que
poseen las historias adictivas ms parecidas a las propias. En grupos
compuestos exclusivamente por adictos a la cocana, la va de administracin llega, a menudo, a ser el punto de identificacin entre sus
miembros. A medida que las relaciones entre ellos se desarrollan, la similitud de las historias adictivas va siendo menos importante como
fuente de identificacin. Es mejor, si es posible, mezclar adictos a la
cocana con pacientes que estn recuperados de otro tipo de dependencias qumicas. Restringir los miembros del gnipo a cocainmanos
puede ser contraproducente: tiende a perpetuar la actitud elitista comn entre los consumidores de cocaina y alienta la sensacin -poco
til- de que son gente especial con problemas nicos.
Cuando me un al grupo por primera vez poda relacionarme muy
bien con los que fumaban base libre, cuyos problemas se parecian a los
mos: .maratones*de consumo sin parar durante dos o tres das seguidos,
la paranoia, el horrible estallido, toda la loca escena. Estaba animado al
ver gente que, como yo, haba tenido en el pasado deseos compulsivos
y haba sido capaz de dejar la pipa el tiempo suficiente para aclararse.
Esto me daba esperanza. Al principio, yo no me identifiqu de ningn
modo con los adictos a la heroina y al alcohol. Estaba lleno de prejuicios
sobre ellos: crea que los adictos a la heroina eran unos malhechores y
que los alcohlicos eran un grupo de vicios os^. Me deca a m mismo:
;Yo no estoy tan mal como ellos, yo no estoy en la calle, no tengo que
estar aqu.. Pensaba que sus problemas eran totalmente diferentes de los

mos, pero a medida que les iba conociendo y oa sus problemas, comenc a ver que estbamos todos en el mismo barco. Habamos elegido
diferentes drogas como favoritas, pero todos ramos adictos. Nuestras vidas haban sido un lo debido a nuestro consumo de drogas y bebidas.
Los problemas y el dolor no eran diferentes. Gran parte de nuestras historias eran intercambiables.Tenamos entre nosotros mas semejanzas que
diferencias, a pesar de que, en algunos casos, nuestros empleos eran .de
primera lnea*.Todos nosotros habamos sido cortados por el cuchillo de
las drogas. Nos las fumbamos, laesnifbamosn, ~chutibamosn,o si no, nos
las bebamos. Teniamos aspectos distintos por fuera -nuestras cscaras
externas eran diferentes-, pero por dentro nuestros problemas eran muy
similares.
Los grupos mixtos son la norma en las fases iniciales y medias del
tratamiento (por ej., en el intensivo o en programas de prevencin de
recadas), aunque es usual que haya, al menos, doble nmero de hombres que de mujeres en cualquier grupo, debido a los diferentes porcentajes de hombres y mujeres adictos. Los grupos de un solo sexo se
utilizan como auxiliares para el grupo de recuperaci6n primaria, con
objeto de tratar asuntos especiales. Los grupos del mismo sexo crean
una atmsfera sana en la que los miembros pueden hablar sobre problemas delicados o vergonzosos, como sexualidad o problemas de relacin, que normalmente evitan o les hacen sentir incbmodos al cliscutirlos en un grupo mixto. Por ejemplo, mujeres adictas a la cocana que
estn luchando con un sentimiento de culpa debido a su proiiiiscuidad.
o por haber cambiado favores sexuales por cocana, pueden ser incapaces de hablar de estos asuntos en compaa de hombres. Dc manera similar, hombres adictos a la cocana que tienen problemas con una
sexualidad deficiente o con compulsividad sexual se sienten, a menudo, avergonzados de mencionar estos problemas ante Is mujeres.

Grupos cerradosfrente a grupos abiertos a nuevos miembros


Los grupos son limitados en nmero, generalmente de ocho a
doce miembros y, de manera habitual, admiten nuevos miembros a
medida que otros desaparecen. Debido a que no hay manera de garantizar que todos los miembros que empiezan un grupo lo finalizarn, aceptar nuevos miembros es una necesidad prctica con el fin de
mantener un mnimo nmero de miembros - d e seis a ocho- para

TERAPIA DE GRUPO

205

hacer el grupo viable. Cuando los grupos disminuyen a menos de seis


o siete miembros se empieza a hacer difcil mantener la moral y el
compromiso de sus miembros, ya que la supervivencia del grupo queda amenazada y sienten miedo de que vaya a disolverse si cualquiera
de ellos se va.
Hay, sin embargo, incomodidades iniciales, que exigen un reajuste cuando nuevos miembros se integran en un gnipo que ya funciona.
Sin embargo, las ventajas potenciales de estar abiertos a nuevos miembros sobrepasan, con creces, los presuntos inconvenientes. Los recien
llegados, en las primeras fases de recuperacin, pueden generar beneficios inmediatos al contactar con los miembros veteranos del grupo
que, a menudo, estn deseosos de tener a alguien bajo su proteccin.
En este proceso, no slo cuenta el aprendizaje del recin llegado y la
introduccin acelerada en el gmpo, sino que el miembro 1n2s antiguo
tiene la posibilidad de experimentar un mayor sentido de responsabilidad y de recibir un feedback de su propio progreso.
Los recin llegados aportan a los miembros ms antiguos del gtupo recuerdos de s mismos en estadios tempranos de su recuperacin.
Or a los recin llegados con sus quejas recientes les recuerda cmo
haban llegado a ser sus vidas con la cocana. Esto puede contrarrestar
el exceso de confianza, el olvido selectivo y la prolongacin de fantasas sobre el retorno al uso controlado. Por lo dems, la agitacin momentnea causada por la llegada de un nuevo miembro tiene, en general, un impacto positivo en el progreso del grupo. Los miembros
recin incorporados aaden nuevos puntos de vista, nuevos problemas, nuevas ideas y un nuevo conjunto de experiencias, que amplan
la efectividad de la experiencia grupal.

Modos y roles del director


Los conductores o directores de grupo se enfrentan a diversas tareas que determinan el destino y la efectividad del grupo. Entre las
funciones ms importantes del conductor se cuentan:
1. Establecer y reforzar las reglas del grupo de manera cwidadosa, congruente y no punitiva, para proteger su integridad y su progreso.
2. Seleccionar, preparar y orientar a los miembros potenciales del grupo, para asegurar la idoneidad de su situacin dentro de l.

3. Seguir las discusiones del grupo centrndolas en asuntos importan4.

5.

6.
7.

tes, de manera que los beneficios teraputicos de esas discusiones


sean ptimos para todos los miembros.
Subrayar, promover y mantener la cohesin del grupo, reduciendo
los eventuales sentimientos de alienacin individual siempre que
sea posible.
Crear y mantener un clima sereno, no coercitivo y teraputico en el
grupo, que contrarreste actitudes y conductas de desaliento y promueva el conocimiento de uno mismo, la expresin de sentimientos, la adecuada informacin sobre alternativas al consumo y patrones de vida libres d e drogas.
Controlar a los miembros problemticos en el momento oportuno
y de manera adecuada, para proteger a los miembros restantes.
Educar a los pacientes sobre aspectos concretos del uso de drogas,
adiccin, recuperacin, etc., de manera que esa informacin sea
til y susceptible de ser discutida en el grupo.

El estilo d e la direccin est determinado por muchos factures, algunos d e los cuales radican en la personalidad del director, su orientacin terica y su experiencia en conducir gnipos. Aparte de estos
factores personales, la direccin efectiva de un grupo de recuperacin
de drogas necesita que el conductor adopte una cierta postura que difiere, significativamente, de la propia de los gnipos d e psicoterapia
tradicionales. En stos, slo al final, el terapeuta guia pausadamente y
centra la atencin sobre asuntos pertenecientes al proceso gnipal, su
dinmica y la interaccin interpersonal compleja entre sus miembros.
Con la excepcin de comentarios medidos cuidadosainente, el terapeuta puede permanecer pasivo, callado, no directivo, siguiendo las
normas de la psicoterapia tradicional.
Por el contrario, en grupos de recuperacin de adictos, especialmente en los de abstinencia reciente, el terapeuta debe adoptar un papel
activo manteniendo al grupo centrado en asuntos concretos de .aqu y
ahora>>,
que pertenecen directamente a temas relacionados con las drogas. El terapeuta juega un rol de mando directivo y activo que incluye
preguntar, confrontar, advertir y educar a los miembros del grupo en
asuntos idneos. Mantener al grupo orientado hacia la tarea y centrad o en la realidad es el primer objetivo de las discusiones. Dirigirlo hacia asuntos relacionados con la adiccin es siempre prioritario, y el terapeuta debe asegurarse de que no se aparta de esta finalidad.

TERAPIA DE GRUPO

207

Director nico frente a codireccin


Un coordinador nico en grupos de recuperacin de adictos resulta estresante, difcil y no tan efectivo como una codireccin que tiene numerosas ventajas derivadas del reparto de responsabilidades
para las tareas de control del apoyo, d e la confrontacin y de la administracin del grupo. Los pacientes se benefician de la presencia de
los dos directores. El segundo conductor ampla las opciones para la
interaccin en el grupo y acostumbra a acelerar su progreso. Tambitn
ayuda a diluir la irritacin y otros sentimientos negativos que los pacientes pueden proyectar temporalmente hacia uno u otro director.
Por otra parte, es ms difcil admitir que ambos directores estn equivocados.
A pesar d e sus ventajas potenciales, la codireccin, a menos que
se realice correctamente, puede causar serios problemas en el trabajo
grupal. Ello puede ocurrir cuando los directores del grupo no se conocen, cuando existe una competitividad encubierta entre ellos, y cuando
tienen personalidades o estilos clnicos diversos o estn Fundamentalmente en desacuerdo sobre cmo debe funcionar el grupo. Obviamente, los directores deben evaluar cuidadosamente su compatibilidad y
trabajar fuera del grupo las peculiaridades de sus roles respectivos. Sus
directrices deben ser complementarias, sinrgicas y cooperativas.
Como mnimo, los directores no deben diferir significativamente en
sus puntos de vista bsicos sobre la adiccin y la recuperacin. Ambos
deben admitir el modelo de enfermedad y deben estar de acuerdo en
las reglas fundamentales, propsitos y criterios de admisin d e miembros en los grupos. Deben conocer las disensiones que puedan surgir
y saber usarlas constructivamente para beneficio del grupo. Los pacientes no deben sufrir las desavenencias o la competitividad entre los
directores. La escasa comunicacin y coordinacin entre ellos da lugar
a roles interpersonales negativos, hecho que es claramente antiteraputico y peligroso para la salud de los componentes del grupo.
De cualquier modo, tampoco es necesario ni deseable que los directores estn de acuerdo en todos los asuntos. Diferencias mesuradas
en el punto de vista, en la orientacin terica, la interpretacin y Iris
sugerencias, pueden ampliar, si se usan constnictivamente, las opciones disponibles para el paciente y mejorar la eficacia terapkutica dentro del grupo. Puede ser muy instructivo y teraputico para los pacientes ver a los directores expresar sus diferencias constructivamente.

Con objeto de optimizar su fiincin colaboradora, los directores


deben verse regularmente para discutir sobre el grupo, especialmente
sobre la interaccin entre miembros y directores, y tambin sobre los
problemas y progresos de los pacientes. Si es posible deben dedicar
tiempo a intercambiar puntos de vista despus d e cada sesin y discutir estrategias para la siguiente. Tambin deben comunicarse la informacin bsica relativa al contacto con miembros del grupo fuera de
las sesiones e , incluso, sobre los contenidos d e las sesiones de terapia
individual.
Un equipo ptimo de directores consta de un terapeuta profesional (con amplia experiencia en terapia de grupo y tratamiento de la
adiccin) en funciones de primer conductor del grupo y un adicto a la
cocana o a otra droga, recuperado, como codirector o ayudante de clireccin. Este director auxiliar debe contar, al menos, con dos aos de
abstinencia estable y slida recuperacin, lograda con xito en un
grupo de terapia previo y hallarse vinculado a un programa de 1 2 pasos de autoayuda, como CA, AA o NA (sin este ltimo requisito el ayudante d e direccin no puede servir como modelo de rol acreditado
para animar a los pacientes a integrarse en el proceso de autoayuda).
Entre los beneficios que se obtienen de tener adictos recuperados
como ayudantes, se cuenta la mayor credibilidad de que gozan en
ciertos problemas, en comparacin con profesionales no adictos. En
ocasiones, son ms capaces de oponerse a la negacibn de un niiembro del grupo, o a otros problemas, en la medida en que es menos
probable que provoquen reacciones defensivas, especialmente cuand o expresan sus propias experiencias, similares a las d e los pacientes
en la primera etapa de la recuperacin. Son modelos v vi vi entes^ de rol.
El rol del ayudante adicto recuperado tiene significado en funcin
de su posicin entre el director del grupo y sus miembros. El papel de
ayudante puede oscilar entre esos dos polos segn lo exijan las necesidades de los miembros del grupo. Por ejemplo, al intentar convencer
a un miembro del grupo, resistente y defensivo, el ayudante o auxiliar
puede hablar desde la posicin favorable de un compaero adicto que
conoce muy bien lo que se siente al tener ese tipo d e vivencia y qu
problemas puede causarle. El mensaje comunicado al paciente es de
comprensin y de identificacin de un igual: *Soy como t. Tengo tendencia a pensar de la misma manera. S exactamente cmo te sientes".
En otras situaciones, el auxiliar puede hablar desde la posicin favorable de un consejero que ofrece feedback, consejo o animo. En este

TERAPLADE GRUPO

209

momento es posible que el auxiliar evoque su propia experiencia teraputica, con un buen sentido intuitivo y siempre bajo la supervisin
del director del grupo. En este aspecto, es esencial que el director del
grupo ofrezca al auxiliar supervisin fuera de las sesiones d e grupo.
Entre los problemas ms comunes que podemos esperar cuando
los adictos recuperados actan como auxiliares, debemos tener en
cuenta: 1. La generalizacin desde su propia recuperacin a otras experiencias d e tratamiento, de manera que dificulte a los pacientes la
adecuada autocomprensin como individuos. 2. La expresin excesiva de su desaprobacin respecto a pacientes que no cumplen, Ilegando a la irritacin y a la violencia. 3. La generacin de incomodidad, por
exceso d e celo, al centrarse intensamente en los problemas relacionados con la droga. Antes de formar un grupo por primera vez, se debe
advertir a los auxiliares de la posible aparicin de estos problemas y
animarles a tratarlos en las sesiones de supervisin.
Adems de mantener sesiones d e supervisin regulares, el director
del grupo debe reservar, al menos, 15-20 minutos despus de cada sesin para el ayudante o auxiliar, con el fin d e atenuar cualquier reaccin anmala que haya surgido y revisar brevemente lo que ha ocurrido en la sesin. Aunque en ocasiones los auxiliares encuentren que
su participacin en los grupos es estresante, cuando se supervisan
adecuadamente acostumbran a acelerar su propia recuperacin, al
centrar su atencin en problemas teraputicos importantes.
Seleccin de nuevos miembros

Una funcin vital del director del grupo es servir de #vigilantede la


puerta. del grupo, es decir de la evaluacin y seleccin de los miembros del grupo para asignarlos al ms idneo y conveniente. El director debe proteger la integridad del grupo, sus objetivos y tambin a
sus miembros, con el fin de mantener una atmsfera segura, coherente y centrada en lo teraputico. Los directores que permiten que los
pacientes entren en el grupo sin una adecuada seleccin pueden generar desmoralizacin como resultado de tener uno o ms miembros
discordantes, que no son .jugadores de equipo., que no se sienten
bien con el resto del grupo, o que, debido a su conducta destructiva o
a la falta de motivacin, ano pertenecen al grupo..
No todos los adictos a la cocana son adecuados para la terapia de

grupo. Algunos estn demasiado perturbados o tienen niveles de ansiedad excesivamente elevados para tolerar tratamiento grupal. A los
pacientes que sufren niveles extremos de ansiedad, actitud paranoide.
labilidad emocional u otros problemas psiquitricos importantes, no
debe obligrseles a entrar en un grupo. Cualquier intento en este sentido puede exacerbar estos problemas preexistentes y conducir a un
mayor deterioro en la conducta del paciente, adems de perjudicar al
colectivo. A algunos de estos pacientes se les puede introducir gradualmente en grupos como un objetivo inicial del tratamiento, pero
slo con preparacin intensiva de tipo individual.
Aparte de la presencia de un serio deterioro funcional o enfermedad psiquitrica, normalmente es difcil predecir qu tipo d e adictos a
la cocana encajarn en una terapia de grupo. La conducta expresa del
paciente en las primeras sesiones puede considerarse como una extensin del proceso de evaluacin y acostumbra a indicar hasta que
punto puede aceptar la terapia o ser aceptado por el grupo. Los recin
llegados que muestran conductas destructivas o perjudiciales y los que
estn excesivamente estresados o agobiados deben ser excluidos lo
ms rpidamente posible para prevenir los efectos adversos de la experiencia y preservar la integridad del grupo.
Algunos pacientes que podran beneficiarse de la terapia de grupo
pueden reaccionar negativamente ante la idea d e reuniones con otros
enfermos. Las objeciones son d e este tipo: .Yo no saco ningn beneficio de hablar con un grupo de extraos sobre mis problemas p e r s e
nales o de sentarme a or sus problemas)>.<(Yosoy una persona, esto!interesado en mi intimidad y slo quiero hablar con usted en sesiones
individuales.. Los pacientes que con ms probabilidad presentan objeciones a los grupos son los que han sido tratados largo tiempo con psicoterapia individual orientada analticamente y los que han tenido
malas experiencias y enfrentamientos duros en anteriores terapias grupales. Adems, los adictos a la cocana de estahls social medio o alto tienen, a menudo, graves preocupaciones respecto a su .buen nombren y
rechazan la idea de entrar en un grupo.
A los pacientes opuestos, en principio, a la terapia de grupo, se les
anima a que lo intenten al menos una vez antes d e tomar una decisin. Normalmente se disipan sus temores al encontrarse con individuos muy similares a ellos mismos. Una vez el recin llegado establece un lazo con un miembro del grupo, las posibilidades de que opte
por continuar se incrementan. Los pacientes que estn poco motivz-

TERAPIA DE GRUPO

211

dos o desobedecen las reglas bsicas del grupo no deben permanecer


en l, al menos temporalmente. Tienden a irritar y desmoralizar a los
otros miembros y se logran pocos beneficios generales. Los recin llegados deben ver el hecho de ser miembros del grupo como un privilegio y no como un derecho. Ello preserva la integridad del gnipo.

Preparacin de nuevos miembros para entrar en el grupo


Se debe preparar a los pacientes para su entrada en el grupo con
el fin de que empiecen con objetivos y expectativas concretos. Antes
de admitir a nuevos pacientes, el director debe atenderlos individualmente unos das antes para evaluar la motivacin, clarificar mitos y
concepciones errneas sobre la terapia de gnipo y controlar cualquier
resistencia a la participacin en el grupo; algunos pacientes tienen
imgenes estereotipadas de los gnipos como lugares donde se les reir, humillar y castigar por su mala conducta.. Los pacientes deben
ser informados sobre los propsitos, fines, expectativas, reglas, composicin, contenido y forma del grupo, as como de los roles respectivos de los miembros y de los directores. Una de las estrategias usadas
para contrarrestar la resistencia y los temores iniciales es facilitar el
contacto entre el posible nuevo miembro y uno de los ms veteranos
que se presta a exponer sus experiencias y contestar a preguntas.
Un requisito vital para formar parte de un grupo de recuperacin
es el de conseguir, al menos, cuatro o cinco das de abstinencia antes
de asistir a su primera sesin. Esta medida no slo da tiempo a los pacientes para que se recuperen de los efectos agudos de la cocana,
sino que tambin evala su motivacin para dejar la droga y descarta
a los que no estn dispuestos o son incapaces de hacerlo. Los miembros de grupos ya establecidos son intolerantes eon los recin llegados
que siguen consumiendo droga o que han cesado el consumo un da
o dos antes del encuentro: suelen reaccionar con una mezcla de disgusto y celos. Los consumidores activos constituyen un desencadenante de deseos intensos para miembros del gnipo que son abstinentes desde hace poco tiempo.
Las reglas y orientaciones bsicas para la participacin en el grupo
deben constar por escrito y cada uno de los recin llegados debe firmarlas antes de entrar en !
tahia 9.1).
'S--.<

Control del enfrentamiento entre iguales


El enfrentamiento entre diversos miembros es una estrategia extremadamente efectiva en los grupos, aunque difcil de manejar. Si es excesiva y se realiza en mal momento, puede ser antiteraputica. Algunos pacientes entran en los grupos con la idea equivocada de que la
humillacin y el enfrentamiento agresivo son modos adecuados de enfrentarse con la realidad. En ocasiones, los enfrentamientos duros se
racionalizan como intentos de ser sautnticamente sinceros. con personas que rompen las normas y expectivas del grupo. Los pacientes
TABLA 9.1
Reglas del grupo
1. Estoy de acuerdo en acudir a las sesiones de gnipo sin estar bajo la in-

fluencia de sustancias que alteren el estado de animo.


2. Estoy de acuerdo en abstenerme del consumo de alcohol y de todas las

drogas durante mi participacin en el gmpo.

3. Estoy de acuerdo en asistir a todas las sesiones programadas y a llegar


puntualmente. Pospondr todas mis vcaciones, viajes, visitas o trabajos,
mientras participe en el grupo.
4. Estoy de acuerdo en defender el anonimato y la intimidad de todos los
miembros del grupo. N o divulgar la identidad de ningn miembro, ni el
contenido de las discusiones a personas ajenas al grupo.
5. Estoy de acuerdo en permanecer en el grupo durante el tiempo estipulado. Si tengo deseos o impulsos de dejarlo prematuramente, planteare este
asunto en el grupo para discutirlo, antes de llevarlo cabo.
6. Estoy de acuerdo en no comprometerme sentimentalmente, sexual o 8nancieramente con otros miembros del grupo ni consii~~iir
sustancias con
ninguno de ellos.
7. Estoy de acuerdo en aceptar el alta del programa si ofrezco drogas o alcohol a cualquier miembro del gnipo o consumo estas sustancias con alguno de ellos.
8. Estoy de acuerdo en que mi nmero de telfono figure en la lista distribuida a todos los miembros del grupo.
9. Estoy de acuerdo en realizar anlisis de orina en cada sesion del grupo y
siempre que el director lo solicite.
10. Estoy de acuerdo en plantear, como discusin en el gnipo, cualquier
asunto que amenace mi recuperacin o la de cualquier miembro del grupo. No tendr secretos, respecto al consumo de drogas u otra conducta
destructiva, con los restantes miembros del grupo.

TERAPIA DE GRUPO

213

TABLA 9.2
Gua para la confrontacin eficaz
1. La confrontacin se define como el proceso de dar a alguien infornlacin
real sobre su conducta tal como el informador la ve, y a partir de ste se

intenta %presentarun espejo. para permitir a la persona saber chmo aparece a ojos de los dems. No es un intento de .atacar,)a la persona.
2. La confrontacin es ms til cuando se efecta con comprensin, preocupacin y humanitarismo, en un tono de voz respetuoso.
3. La confrontacin ha de ceirse a lo observado, que se describe tal como se
ha visto. Esto excluye suposiciones, explicaciones, interpretaciones, consejos y crticas sobre la conducta de la persona.
4. La confrontacin incluye una afirmacin de la preocupacin que produce
la conducta derrotista, peligrosa y destmctiva y, si es posible, se presenta
un ejemplo de conducta negativa vivida por quien realiza la exposicin.

tienen, e n general, menos tolerancia a las actitudes negativas que los


directores del grupo, especialmente cuando esas actitudes desencadenan reminiscencias d e experiencias propias. Los miembros ms atacados son los que recaen repetidamente, los que permanecen desafiantes, superficiales y poco sinceros, y los que minimizan su problema y
fracasan e n la relacin con sus compaeros.
A veces, los directores del grupo no saben si han de contener los
ataques a los miembros del grupo con problemas. Generalmente no
deben permitir que los miembros antipticos, frustrantes, resistentes o
con problemas graves sean atacados con dureza por sus compaicros,
incluso cuando el motivo del ataque sea razonable. El enfrentamiento
agresivo n o d e ha utilizarse como un medio para incitar a los miembros
difciles a que abandonen el grupo o para desanimarlos a regresar.
Es el estilo, ms que el contenido, de los enfrentamientos lo que
determina su impacto e n el miembro atacado. El objetivo principal es
hacer a la persona ms accesible al cambio sin provocar reacciones
defensivas o conductas destructivas. En la tabla 9.2 se presenta una lista d e los consejos que damos a los pacientes para enfrentarse eficazmente a sus iguales.

Control de los miembros problemticos


Ciertos miembros pueden causar serios problemas y romper el
funcionamiento del grupo. Algunos, por ejemplo, son reiteradamente
contradictorios y sarcsticos. Incluso los que ms necesitan del grupo
pueden, sin embargo, aprovechar oportunidades para devaluarlo, quejarse sobre lo mal que funciona, sealar hasta los menores fallos y rechazar categricamente consejos o sugerencias del resto de los miembros y conductores. Los pacientes problemticos pueden intentar
monopolizar las sesiones, mostrando resentimiento por el tiempo dedicado a los problemas de los otros miembros y considerando siempre
insuficiente el que se ha dedicado a los suyos.
Algunos pacientes problemticos son todo lo contrario. Se sientan
silenciosos en los grupos, contentos de pasar desapercibidos y de que
la atencin est siempre dirigida a cualquier otro. Los miembros silenciosos tienen, muchas veces, sentimientos ocultos de ambivalencia, resentimiento, ira y miedo. Con frecuencia, pacientes que han cado de
nuevo en la droga o que se enfrentan a problemas serios pueden, de
repente, volverse silenciosos y sordos. Es un claro desarrollo del pensamiento adictivo que dice: .Si hay un problema, ignralo, considera
que no existe..
Los pacientes que estn crnicamente deprimidos y poco activos
pueden tambin causar problemas al crear una sombra de oscuridad y
desesperanza sobre el grupo, que ve as cmo su movimiento y su
progresin se atascan. Pueden provocar incmodos sentimientos de
lstima y pena en otros miembros, que luego evitan prestarles atencin y actan como si no existieran.
Los pacientes que acuden a los grupos mientras estn intoxicados
por drogas pueden estropear o destruir el grupo. Se les debe pedir que
dejen la sesin inmediatamente. De todos modos, sta es una situacin muy rara, ya que una sesin de grupo es probablemente el ltimo lugar donde quiere estar una persona intoxicada.
El director debe escuchar de manera atenta, vigilar la conducta de
los miembros problemticos y valorar su impacto en el resto del gnipo. A veces, el contenido de lo que el paciente dice es menos importante que la manera de decirlo. El director debe atender de manera
continua a las emociones y al estilo de comunicacin de los pacientes.
Las declaraciones sarcsticas y agresivas no deben ignorarse o pasarse
por alto. A los pacientes no se les debe permitir dominar el grupo con

TERAPLA DE GRUPO

215

invectivas o discursos racionalizados. Cuando esto ocurra, el director


debe preguntar a los otros miembros por qu permiten que un componente del grupo hable demasiado tiempo sin interrupcin. ;No tienen
otros asuntos importantes a discutir? Si es as, por qu no los plantean?
Se debe hacer tambin que los miembros silenciosos reflexionen
sobre su falta de participacin en el grupo. Se les debe ayudar a ver
cmo estn usando su silencio para evitar enfrentarse con sus problemas y cmo el silencio es enemigo d e su recuperacin. En ocasiones,
pacientes depresivos graves son incapaces d e interactuar en los grupos
y pueden requerir medicacin psicotrpica y hasta hospitalizacin.
Un problema que puede derivarse de los pacientes problemticos
es la creacin de subgrupos, que dividen el grupo general y, en ocasiones, amenazan su supervivencia. Los miembros disgregadores suelen trabajar subrepticiamente, fragmentando la cohesin d e los pacientes, a la vez que mantienen una apariencia de cooperaci6n. Realizan
contactos con algunos de ellos e, intencionadamente, excluyen a otros,
causando un incremento de la tensin y de la hostilidad entre las distintas facciones. Estos subgrupos pueden anular riipidamente las intefacciones grupales, precipitar separaciones y detener, de golpe, el progreso teraputico. Miembros que haban sido activos pueden, de esta
forma, transformarse en hoscos y silenciosos. Otra consecuencia puede ser la alteracin o la ausencia total de significado en el dilogo de
las sesiones. El director es, con frecuencia, el ltimo en averiguar la
existencia de estos subgrupos, sobre todo porque la mayora de miembros del grupo procuran uno tirar de la manta*#.
Estos miembros secesionistas amenazan la recuperacin de los
otros y la supervivencia del grupo en s mismo, debiendo ser expulsados del programa inmediatamente. Un ejemplo es el caso d e un paciente que estaba presionando secretamente a otros miembros del grupo para que dejasen el programa y formaran un nuevo (qgnipon, que
podra reunirse cada semana en su casa. Fracas en el intento y en la
sesin uno de los pacientes que l haba presionado revel el plan
de escisin. Miembros del gnipo hablaron posteriormente sobre sus
sentimientos conflictivos y cmo stos fueron estimulando deseos de
cocana y fantasas sobre la posibilidad de dejar el tratamiento. l'oco
despus, el miembro disgregador habl con el director en una conversacin telefnica y dijo que no volvera al grupo. Haba recaido
gravemente en el consumo de base libre de cocana, estaba en un estado psictico paranoide y rechaz todas las ofertas de ayuda.

Siempre que los pacientes problemticos deterioren o detengan el


proceso teraputico y no atiendan a las intervenciones del director y
de los miembros veteranos, deben ser separados del grupo, de forma
temporal o permanente. En ocasiones, la suspensin temporal en el
grupo, junto con terapia individual intensiva durante un cierto tiempo,
puede ayudar a resolver algunos de los conflictos o crisis que contribuyeron a crear las dificultades del paciente en el grupo. Los miembros restantes acostumbran a estar satisfechos cuando el director toma
decisiones respecto d e los pacientes problemAticos, con el fin de preservar la seguridad y la integridad del grupo.

Facilitacin de transiciones dentro y fuera de los grupos


En un programa de tratamiento que est dividido en etapas sucesivas, cada una con grupos dirigidos a sus propios objetivos, se presentan, a menudo, problemas relativos a la transicion de los pacientes,
en el momento de cambiar su situacin en los grupos. La transicihn
ms difcil para los pacientes acostumbra a ser su introduccidn inicial
en el grupo de los principiantes. Esto es especialmente cierto para pacientes que no han tenido experiencia en terapia de grupo y la comienzan a los pocos das de dejar el consumo de cocana. Algunos recin llegados responden muy positivamente a los intentos de otros
miembros para relacionarse fuera del grupo. Otros dudan, prefiriendo
mantener una distancia hasta que deciden si se sienten suficientemente cmodos, con deseos de permanencia. A veces es contraproduccnte presionar en exceso a un recin llegado para conectarlo con otros
miembros del grupo antes de estar preparado para cllo; el resultado
puede ser el rechazo y la huida. El buen sentido y la orientacin del
director son cruciales en casos como el descrito.
Cuando los pacientes aprobad os^^ en una fase del programa pasan
a la siguiente, se facilita la transicin si se les coloca en un grupo con
el mismo director y con uno o ms pacientcs d e sil gnipo anterior. 1,a
continuidad del tratamiento se asegura tambin asignando pacientes al
mismo terapeuta para la terapia individual y grupal. Para facilitar trnsiciones suaves entre grupos, durante las tres ltimas semanas dc cada
etapa del tratamiento se anima activamente a los pacientes a discutir
sus sentimientos sobre el proceso de dejar el gnipo. La mayora expresa ambivalencia: se sienten satisfechos de hacer progresos y pasar

TERAPIA DE GRUPO

217

a la siguiente etapa de la recuperacin, pero tristes por dejar el gnipo


anterior. A menudo experimentan ansiedad anticipada sobre lo que
aportar la siguiente fase del tratamiento: Llegarn a conocer la base
real de su problema con la cocana? Cmo podrn resolver la comprensin de aspectos difciles de s mismos?
No es de extraar que haya momentos e n que los pacientes experimenten una regresin temporal a estados de nimo negativos, deseos
de cocana y un aumento general de las posibilidades de recada. El conocimiento d e este fenmeno puede permitir, tanto al terapeuta como
al paciente, controlar eficazmente la situacin y evitar responder de
manera que aumenten los riesgos de recada.

Control de deslices y recadas


Las estrategias especficas para controlar fallos y recadas se analizaron en el captulo 8, pero el problema que genera el tratar este asunto en grupos justifica una discusin especial de este punto. Cuando
miembros del grupo explican que han tomado drogas desde la ltima
sesin o su anlisis de orina indica que es as, el grupo debe dar prioridad a la discusin de este problema. Ademis de los sentimientos esperados d e vergenza y culpa de aquellos miembros que han cado d e
nuevo, todos los miembros del grupo acostumbran a sentir fuertes
emociones en respuesta al consumo de drogas por parte de otros. Estas emociones deben ser aireadas.
La discusin sobre el consumo de drogas por parte de un miembro del grupo discurre, generalmente, como sigue:
1. Se requiere al miembro que ha sufrido algn desliz a que d al grupo un informe detallado de la secuencia de sentimientos, acontecimientos y circunstancias que condujeron a la cada.
2. El director puede animar a otros miembros del grupo para que hagan
preguntas adicionales al miembro que ha consumido, siempre de manera no condenatoria, sobre seales de alarma tempranas y otros fenmenos que pueden haber precedido al consumo de la droga.
3. El director del grupo resume y agrupa los hechos que parecen haber conducido al consumo.
4. Se pide a los miembros del gnipo que expresen cualquier sugerencia que puedan ofrecer al que ha consumido droga, tanto sobre el

propio desliz como sobre la forma de prevenirlo si volviese a ocurrir. Tambin se les pide que compartan sus sentimientos sobre la
recada, aunque el director del grupo les recuerda que deben evitar cualquier intento d e usar como vctima propiciatoria al miembro
que ha consumido droga, o de actuar expresando sentimientos de
animosidad y frustracin hacia 4.
5. Con la participacin del miembro que ha consumido droga se desarrolla una lista de estrategias y cambios concluctuales contra la
posibilidad de cadas futuras.
6. Se le pide al miembro que ha recado que comparta lo que ha
aprendido como resultado del fallo y que describa su voluntad de
reducir las posibilidades de consumir drog de nuevo.
Aunque la mayora de los miembros del grupo respondan apoyand o al miembro que ha recado, hay un lmite no especificado de recaidas que la mayora de los miembros no est dispuesta a tolerar que se
rebase. Cuando un miembro recae repetida y regularmente, mostrnd o poco inters en la utilizacin de los consejos y sugerencias ofrecidos por el grupo, los compaeros acaban por ser intolerantes y empiezan a creer que el grupo est autorizando al miembro sus fallos.
Esto puede ocurrir despus de dos, tres, cuatro o ms recadas, dependiendo de la actitud y de la conducta del miembro que ha consumido y la naturaleza de la relacin con sus compaeros de gnipo. La
decisin de apartar temporalmente del grupo a un miembro que ha
consumido droga se desarrolla, en general, a partir de los sentimientos y actitudes colectivas expresadas por los restantes miembros, e n
combinacin con el juicio clnico de los directores. Este tipo de toma
de decisiones es preferible a especificar, por adelantado, exactamente
cuntas recadas de un paciente se tolerarn antes de apartar a ste del
grupo. Si, por ejemplo, a los pacientes se les ha dicho al principio que
tres recadas supondran la suspensin, esto podra interpretrse como
un permiso para tener dos recadas, hecho que constituir?a una rnedida contrateraputica.

Relacin con la terapia inividual


Aunque la terapia de grupo es la modalidad d e tratamiento de
eleccin en la mayora de adictos a la cocana, acostumbra a ser insu-

TERAPIA DE GRUPO

219

ficiente, por s sola, para tratar la totalidad d e los temas y problemas


que les afectan. Una combinacin de terapia individual y grupal, preferiblemente con el mismo terapeuta para dirigir ambos tipos de tratamiento, es ptima para la mayora de pacientes. Cuando el director del
gmpo de un paciente tambin acta como terapeuta individual de
ste, las dificultades para coordinar estas dos formas de tratamiento
son prcticamente nulas. El rol dual del terapeuta ofrece la oportunidad de observar directamente un amplio campo de la conducta del paciente y de usar la informacin obtenida para optimizar la efectividad
de las intervenciones. En efecto: cuando los pacientes muestran en sesiones de grupo problemas que han sido previamente identificados y
discutidos en sesiones individuales, el terapeuta tiene una oportunidad nica para efectuar conexiones entre los dos. Este tipo de cunexin entre terapia individual y grupal puede tener potentes efectos sinrgicos, acelerando, con ello, el proceso de recuperacin. Los temas
que surgen en sesiones d e gnipo sirven con frecuencia como campos
de discusin en sesiones individuales y viceversa.
La terapia individual da a los pacientes la oportunidad de tratar
ciertos asuntos vergonzosos o delicados, tales como los que suponen
las relaciones ntimas, el f~~ncionalismo
sexual, los problemas de negocios y la autoestima. El terapeuta no debe insistir rgidamente en
que los pacientes expongan todos sus asuntos personales en el grupo.
De manera similar, el terapeuta debe guardarse de violar la intimidad
del paciente en ciertos campos definidos. Es esencial que el paciente
y el terapeuta especifiquen entre ellos qu temas discutidos en sesiones de terapia individual no sern mencionados en sesiones de grupo.
Sin embargo, los asuntos directamente ligados a los consumos d e drogas del paciente deben excluirse categricamente d e cualquier tipo de
acuerdo. Las manos del terapeuta no pueden quedar atadas cuando se
trata de asuntos relacionados con la droga. No puede haber secretos
sobre el consumo de droga entre los miembros del grupo.
Cuando los pacientes son enviados a terapia grupal por un terapeuta que planea continuar tratando al paciente en psicoterapia individual, el director del grupo debe obtener el permiso del pacientc para
comunicarse con el terapeuta individual. Cuando los dos terapeutas
se comunican regularmente y se ponen de acuerdo en un plan de tratamiento coordinado, los dos tratamientos pueden dar un resultado altamente eficaz. Ambos terapeutas deben evitar el bloqueo de las defensas de algunos pacientes (particularmente los que presentan un

trastorno de personalidad narcisista y/o borderline), es decir, la tendencia del paciente a oponer a los dos terapeutas de manera que disminuya su responsabilidad personal en el proceso de cambio.

Contacto externo entre miembros del grupo


Se debe animar activamente a los miembros del grupo a que mantengan el contacto entre ellos fuera del grupo (este concepto es muy
distinto del de la psicoterapia tradicional, en la que los contactos externos entre miembros del grupo pueden considerarse como una .contaminacin~indeseable del ambiente teraputico del grupo). Se da a
todos los miembros del grupo una lista de sus nimeros de telefono
que se renueva cuando entran nuevos miembros. Con objeto de promover su rpida incorporacin y estimular la cohesin del grupo, a los
recin llegados se les pide que llamen al menos a un miembro del grupo cada da durante las dos primeras semanas. Se alienta a los miembros a planear actividades sociales, ir juntos a los grupos de autoayuda
y llamarse entre ellos en momentos de necesidad. Una de las funciones ms importantes del grupo, especialmente para recin llegados, es
la de crear una red de apoyo para detener deseos urgentes de consumir cocana. Se espera de los pacientes que informen de cualquier
contacto que hayan tenido entre ellos entre una sesin de grupo y la
siguiente.

Asistencia, retrasos, importes


La racionalidad y la previsin son esenciales para la tcrapia grupal.
Los miembros deben asistir regularmente, a menos que existan circunstancias verdaderamente insuperables o extremas. Puesto que la
mayora de los pacientes tienen antecedentes de ser, cn general, irresponsables y poco dignos de confianza durante su adiccin, no se les
debe permitir continuar con esta conducta en el grupo. El director debe
empezar y terminar todas las sesiones puntualmente. Los miembros
que lleguen habitualmente tarde o no acudan, fracasando en el cambio de su conducta a pesar de los avisos del director y de la presin
de los otros miembros, pueden ser expulsados. Retrasos habituales y
absentismo son indicativos de ambivalencia respecto a la voluntad dc

TERAPIA DE GRUPO

221

dejar la cocana y de aumento d e la negacin del paciente. Cuando se


presenten las facturas, deben pagarse al momento. Los pacientes a los
que se permite tener cuentas pendientes dejarn casi con seguridad el
tratamiento d e modo precipitado y prematuro.
Un gnipo bien organizado, y que funcione adecuadamente, representa un claro ejemplo para los pacientes de como un plan llevado
hasta el fin de manera racional es bsico para conseguir los objetivos
deseados. Los pacientes deben saber extrapolar sus propias experiencias para el buen funcionamiento del grupo y, en contrapartida, el gnipo debe poder organizar el buen funcionamiento de la vida del paciente; ste es el principal objetivo del tratamiento. El grupo llega a ser
un laboratorio de aprendizaje11para adquirir capacidades bisicas de
control a base de tratar con problemas anticipados y de prestar atencin a las necesidades de los otros.

CAPTULO 10

COCANA Y FAMILIA

Cuando Kevin, un estudiante de 17 aos, necesitaba dinero para comprar crack, sola robarlo del cajn de la cmoda de sus padres, coga el
coche de la familia sin permiso, y desapareca para un abuso sin control
de dos das de duracin. Cuando volva a casa, irritable y con mal genio,
a consecuencia del crash, las preguntas de su madre sobre dnde haba
estado acostumbraban a terminar en respuestas violentas. Los padres de
Kevin intentaban convencerle de que se integrase en un programa de tratamiento, pero l lo rechazaba argumentando que no necesitaba la ayuda
de nadie. Los padres vivan en un estado de terror y depresin a causa de
este problema. Tambin sufran de insomnio o, mejor dicho, de falta de
sueo, al no acostarse por las noches, intentando evitar que Kevin se escabullera. No haban tenido relaciones sexuales desde haca 8 meses. Sil
vida social casi no exista. La madre de Kevin se quejaba de ataques de
pnico, su padre de migraas. A pesar de que deseaban que su hijo dejase de consumir drogas, continuaban dejndole dinero en lugares falsamente ocultos, ya que tenan miedo de que, si no tena dinero cuando sufra deseos irresistibles de consumir, cometiese un crimen y pudiese ser
detenido.
David, un hombre de negocios de 35 aos, haba llevado su matrimonio al borde del desastre debido a su adiccin a la cocana. Al menos
una o dos veces por semana sala de casa por la noche, aparentemente
para comprar un paquete de cigarrillos o dar una vuelta, y luego no volva, sin avisar, durante dos das. Sus excesos de cocana implicaban orgas
maratonianas de sexo con prostitutas en habitaciones de hoteles lujosns.
La esposa sospechaba que el consumo de cocana conduca a relaciones
con otras mujeres, pero David disimulaba bien sus actos - d a n d o excusas a su jefe y a los ~ompaero~s-con objeto de minimizar el fracaso de
su conducta irresponsable y errtica inducida por la droga. La esposa intentaba todo lo que poda con tal de conseguir que David dejase de consumir drogas: gritos, chantajes, sobornos, amenazas de suicidio, llamadas
a la polica, abandono de los nios uno o dos das, etc. Se senta incapaz
como esposa y crea que si hubiese sido ms atractiva o bonita, David no
se hubiese sentido inducido al consumo de cocana. Le amenaz numerosas veces con dejarlo para siempre, pedir el divorcio y llevarse a sus

dos nios con ella, pero David siempre supo que no lo hara. Continuaba
esperando una ayuda que no llegaba y el problema iba empeorando. Empez a deprimirse y a sentirse sola y aislada. Le disgustaba tener un marido va tiempo parcial., que no se preocupaba lo mas mnimo de ella y de
sus hijos, puesto que no dejaba el consumo de cocana. Finalmente, busc
ayuda mdica, considerando que se senta atrapada en una situacin imposible. Amaba a David y se senta triste por l, pero saba que tena que
hacer algo para salvarse a si misma y a sus hijos.
Jean, una secretaria de juzgado de 29 aos, raramente tena dinero
para pagar el alquiler, la comida o la ropa, por culpa del consumo continuado de cocana. Haba sido detenida una vez por traficar con drogas v
en otra ocasin por falsificar cheques para conseguir dinero para comprarlas. En ambas ocasiones, sus padres pagaron la fianza para resolver el
problema judicial. Cuando Jean se quejaba, muy deprimida, de no tener
un cntimo, sus padres, sabiendo que estaba gastando todo su salario en
drogas, pagaban el alquiler, le llenaban la nevera de comida, y le dejaban
sus tarjetas de crdito para que se comprara ropa nueva. Jean estuvo a punto de morir de una sobredosis de pastillas, pero continuaba rechazando
la idea de entrar en un programa de tratamiento; entonces sus padres solicitaron ayuda para ellos. Saban que estaban participando en una relacihn
destructiva para Jean, pero se sentian incapaces de resolver el problema
La madre de Jean, Ann, quera dejar de inmediato de darle ms dinero
Por otro lado, su padre, Bernard, no poda aceptar la idea de ~abandonar*
totalmente a Jean de esa manera -no quera discutir sobre el tema y se
senta aterrado y, al mismo tiempo, como una especie de rehen en el problema de las drogas. Bernard haba sufrido un ataque de corazn doaos atrs, pero no haba seguido bien las instrucciones de los mdicos.
en el sentido de trabajar menos intensamente, de dedicar ms tiempo 2
actividades de ocio y, tambin, de perder peso con un cambio de hbito:
de alimentacin y con un programa de ejercicios fisicos. A pesar de que
haba planeado jubilarse pronto, se senta presionado financieramente al
tener que ayudar a Jean y era incapaz de organizar seriamente su propiri
vida hasta que su hija dejase de consumir drogas y entrase en iin programa
Estaba obsesionado con el tema en el trabajo y en el hogar y, a rnenuclo
no dorma por las noches pensando en ella. Su esposa empezaba a enfadarse por su resistencia a pasar a la accin. Mientras estaba sentado frente a su mesa en el trabajo, Bernard sufri un ataque de corz6n y muntl

Como hemos visto en estos ejemplos, la adicciOn a la cocana r un problema que, a menudo, afecta a toda la familia, en ocasiones C;r
manera extremadamente negativa, y hasta mortal. El impacto de !-

adiccin a la cocana en el ambiente familiar no es muy distinto al del


alcoholismo. Hay frecuentes conflictos o graves problemas como resultado de los estados de nimo negativos, cambiantes e impredecibles
del consumidor, as como de su conducta errtica, irresponsable, que
incluye ausencias inexplicadas e incapacidad de llevar una vida adaptada. De modo creciente, el adicto descuida responsabilidades y se
aparta de las actividades familiares, prefiriendo gastar su tiempo en
consumir solo o en compaa de otros consumidores. Si el adicto es la
esposa u otro pariente cercano, los dems miembros de la familia experimentan sentimientos de prdida y de rechazo profundo. Si el adicto es un adolescente que permanece fuera por las noches, vulnerando
el horario familiar, los padres acostumbran a sentirse frustrados e irritados al comprobar que son incapaces de ejercer un control efectivo.
En cualquier caso, los adictos empiezan a mostrarse cada vez ms defensivos, reticentes, hostiles e, incluso, violentos, cuando han d e dar
cuenta de su conducta irresponsable. Su comunicacin con el resto de
la familia prcticamente desaparece.
Adems, los efectos ms profundos y nocivos recaen silenciosa e insidiosamente en cada uno de los miembros de la familia, en fiincin de
cmo reaccionen ante aquel estado crnico de crisis y confusin. Estos
cambios acostumbran a ser internos, sutiles, casi imperceptibles al principio. Cada vez ms, en la medida que el problema de las drogas contina, la atencin y la energa de los familiares cambia desde sus propias
necesidades, intereses y preocupaciones a los del adicto: intentando
imaginar si est consumiendo drogas otra vez; si se enfrenta a su conducta irracional, buscando posibles drogas ocultas en su casa; controlando las conversaciones telefnicas y registrando sus pertenencias; suplicndole y luchando contra su escasa disposicin a buscar ayida;
encubriendo la conducta patolgica a los compaeros, amigos y familiares; preocupndose por dnde estar en cualquier momento y cual
ser su estado de salud; cuidando de sus problemas financieros y legales, etc. Vivir con un adicto en pleno consumo puede ser un infierno.

Negacin y permisividad familiar:


la ayuda como factor perjudicial
En algn punto de la #(carrera*
que representa el consumo d e drogas, los miembros de la familia empiezan a falsear la nocin misma del

problema del adicto, perdiendo su sentido de la realidad. Esto es ms


probable que ocurra en aquellos miembros que d e un modo implcito
o inconsciente sienten que dedicarse al adicto les proporciona un alivio agradable y una distraccin de sus propios problemas, crisis y conflictos. Por qu los familiares adoptan a menudo el mecanismo de
negacin? A veces pueden albergar culpas y miedos profundamente
arraigados, que pueden ser estimulados si aceptan el hecho de que una
persona querida es un adicto: .He fracasado como padre (o esposo).;
ladebo de haber hecho algo mal.; .l (o ella) en realidad, no me ama;
no tiene inters en m.; uno hay manera de salir de este horrible problema; no hay esperanza porque es incurable.. En ocasiones, tener un
problema de dependencia en la familia causa profundos sentimientos
de vergenza: *Qupensarn nuestros amigos, familiares y vecinos?
Qu podran decir si lo averiguaran?.. Admitir que existe el problema
de la droga significa tener que experimentar esta vergenza y, por
ello, se niega la realidad.
Para los que han vivido toda su vida bloqueando sus sentimientos,
la negacin de un problema de droga puede ser una respuesta natural
y automtica: *Si ignoro el problema, desaparecer*. De todos modos,
el bloqueo de sentimientos funciona hasta cierto punto: sin duda, con
un consumidor de drogas en la familia, la evidencia objetiva del trastorno ir aumentando, causando ms ansiedad al miembro que est intentando negar el problema. Se establece una discrepancia creciente
entre lo que se quiere creer, la evidencia tangible de prdida de trabajos o de dinero y las consecuencias legales.
En respuesta a esta discrepancia las familias empiezan a intentar
detener a cualquier precio la crisis que est tomando cuerpo. Intentan
evitar que el adicto pierda su prximo trabajo o que desaparezcan sus
joyas, con el objeto de mantener mejor su propia negacin y librarse
as d e afrontar el problema y los sentimientos asociados. Esta conducta de #controlde perjuicios. es, en ocasiones, llevada hasta el extremo,
incluso por gente que anteriormente era racional y por lo dems Ganan,
como queda reflejado en el ejemplo siguiente:
Cuando el seor y la seora Lane vinieron a la primera entrevista, expusieron los problemas que tenan con su hijo Tom, de 15 aos, adicto a
la cocana. Durante el pasado ao, Tom haba vendido las antigedades
y joyas de la familia y robado a sus parientes; falsificaba cheques y saqueaba, cuando estaba solo en casa, el hogar familiar con fiestas orgis-

ticas. Recientemente, estando ellos de vacaciones, haba realizado un intento d e suicidio (probablemente debido a la depresin secundaria al u s o
continuado d e cocana) tomando una sobredosis de tranquilizantes mezclados con alcohol. Durante ese ao los padres haban abandonado, gradual y progresivamente, la mayora de sus actividades de ocio con el fin
de poder ocuparse de Tom. Es decir, haban abandonado su propia vida
social y privada como pareja, al objeto de convenirse en policas de su
hijo. Estas dos personas, que haban sido brillantes y bien adaptadas, estaban viviendo una existencia miserable. Se sentan atrapados en el samund o patolgico. de un adicto activo: buscaban ayuda, intentaban hacer 40
correcto., ms all del amor y la preocupacin, y se juzgaban no slo incapaces de hacer mejores cosas sino temerosos de realizar las peores. Haban empezado, sin darse cuenta, a ser parte del problema, en la medida
en que sus vidas giraban alrededor de Tom, atendiendo a sus necesidades, limpiando sus usuciedadesn y obsesionndose en resolver sus problemas. Todo ello en detrimento de la atencin que se deban a s mismos.

En ocasiones, la concentracin exagerada de los miembros de la


familia en el adicto se debe, en parte, a una falta de asentido d e la realidad~sobre la situacin. Se cae, con frecuencia, en la trampa de hacer
40 que cualquier madre/padre/esposo querran hacer. cuando alguien
en la familia tiene un problema. En general, esta conducta es permisiva, protectora, .humanitaria y amorosa.. Es, tambin, muy difcil de
controlar, porque existen imperativos morales y emocionales que la justifican, la racionalizan y la dirigen hacia una especie de autosacrificio.
Sin tener conocimientos mnimos sobre la enfermedad adictiva, los
miembros d e la familia acostumbran a asumir la casi total responsabilidad del problema del adicto y de su eventual resoluci6n. La autoestima d e los familiares disminuye, tanto por su sentido crtico de fracaso como por el abuso verbal y fsico del adicto, quien, a menudo,
domina la situacin expresando sentimientos irritantes de culpa y asignando, a la vez, culpas a los dems. Los miembros d e la familia intentan aplicar su cambiantes y ambivalentes sensaciones como recursos
para dominar o suplicar, en su desesperado, pero vano intento, de
controlar al adicto. Muchos terminan despreciando su propia conducta,
con lo que exarceban an ms los sentimientos de culpa y tristeza.
Como se reflejaba en el ejemplo del caso anterior, si la negacin
del problema no es suficiente para permitir una ansiedad tolerable, los
miembros d e la familia pueden organizar sus vidas en torno a la conducta y problemas del adicto. Cuando, por cualquier razn, los fami-

liares, los amigos e incluso los terapeutas u otros profesionales de la


salud se comportan d e manera que apoyan, perpetan o facilitan directa o indirectamente el consumo de droga del adicto, estn llevando
a cabo una actuacin a todas luces aperjudicialn. La adiccin no puede
prosperar en el vaco. Los miembros de la familia que consciente o inconscientemente colaboran con el paciente en evitar el enfrentamiento con la droga no hacen ms que favorecer o incrementar la adiccion.
Cuando los familiares o amigos cesan en esta colaboracin perjudicial,
el adicto se enfrenta solo con el problema y requiere una fuerte ayuda para mantener su realidad distorsionada y en constante cambio
para cubrir las necesidades adictivas. Una gran variedad de patrones
de conducta d e familiares y amigos puede considerarse ~~perjudicialn:
1. La minimizacin, racionalizacin, negacin o ~~explicacinn
del pro-

2.

3.

4.

5.

blema de la adiccin y sus consecuencias: .No es malo; mucha gente consume drogas hoy en da*. .Es una persona con problemas.
Tiene una vida dura y necesita una oportunidad para resolver sus
conflictos antes de poder dejar de consumir drogas..
Intento de control del suministro de drogas o del consumo. Hacer
tratos con el adicto para que sea .bueno.. sobornar^ al adicto para
que deje de consumir. Utilizar ~ultimtums-.Hacerle objeto de amenazas intiles.
Proteger al adicto de las consecuencias negativas de la adiccin,
dando excusas, encubriendo10 o resolviendo los problemas derivados a su adiccin.
Asumir responsabilidades, como pagar facturas, realizar tareas domsticas, etc.
Ayudar al adicto a obtener drogas.

En ocasiones, un miembro de la familia oculta la conducta del consumidor a otro (por ej., el marido lo oculta a la mujer, o un hermano
lo oculta a los padres). La persona que ((ayudanal adicto a menudo racionaliza su conducta al pensar que si los demas se enterasen del consumo de droga podran preocuparse demasiado (.si mama se enterase, se suicidaran) o responderan demasiado dura e irracionalmente
(#<si
pap se enterase, te rompera el cuellos). Algunas veces guardar el
.secreto* produce beneficios secundarios: crea un vnculo especial entre el adicto y su confidente.

Qu hay de malo en uapdaru?

Ciertamente, no hay nada malo en querer ayudar a un miembro


de la familia o a un amigo en un problema o, incluso, sacrificarse
para ayudar a la persona que se quiere. Puede argirse, legitimamente, que hoy da, en una sociedad competitiva, muy pocas personas estn dispuestas a sacrificarse por los dems y ayudarles en problemas difciles. La conducta de ayuda es, pues, recomendable y
debera ser alentada.
De todos modos, en ocasiones ayudar daa. Por ejemplo, cuando
la ayuda es desorbitada y compulsiva, en lugar de mejorar puede empeorar los problemas. O cuando deteriora la conducta del ((queayuda..
Tambin cuando perpeta la dependencia y la irresponsabilidad del
adicto. Muchas personas intentan ayudar por vas probadamente intiles e ineficaces, con resultados negativos, tanto para el adicto como
para el que ayuda, al envolverlos en un proceso patolgico que es,
potencialmente, devastador.
Los familiares se enzarzan a menudo en una lucha desesperada intentando ssalvarn a la persona amada del dao y de la destruccin progresiva. Decidir cundo .ayudara o cundo abandonar a su suerte al
adicto puede ser un dilema trgico para los padres y esposos, quienes
se sienten inmersos en una situacin muy crtica. Si intentan -ayudar.
con maneras cariosas y permisivas, el adicto nunca sentir el aaguijnn de forma dolorosa y no estar motivado para buscar ayuda y dejar el consumo de drogas. Por otro lado, si los familiares se muestran
muy severos, es probable que el paciente alcance las profundidades
de la desesperacin y que se enoje con los dems o les proyecte la
culpa, aunque finalmente pueda adquirir, por esta va, la motivacin
necesaria para enfrentarse a su problema.
Ninguna opcin representa la solucin perfecta. Todas suponen
esfuerzos y peligros potenciales. Todas suponen la incertidumbre,
puesto que no hay manera de predecir o garantizar el resultado. Cuando los miembros de la familia se tornan rgidos, determinados adictos
dan .media vuelta. muy rpidamente y aceptan un tratamiento sin causar grandes problemas. En cambio, otros empeoran y permanecen mal
durante largo tiempo. Algunos llegan al borde de la muerte o, efectivamente, mueren. No es de extraar que los miembros de la familia se
sientan como .rehenes. de la,adiccin de la persona querida. Generalmente requieren grandes dosis de apoyo, nimo y consejo constnicti-

vo, con el fin de afrontar de lleno el problema. Los siguientes ejemplos


sirven para ilustrar algunos de estos puntos.
Adicta a la cocana desde haca seis aos y encontrndose sin empleo,
Susana, una ayudante de produccin de televisin de 37 aos, fue detenida por presentar cheques falsos, de los que obtena el dinero para comprar cocana. Su padre, un abogado que resida en otra parte del pas,
acudi rpidamente en su auxilio y a travs de las conexiones polticas
locales contrat a un abogado influyente que se encarg de que los cargos contra Susana fueran retirados. sta no era la primera vez que el padre de Susana obtena la libertad bajo fianza de su hija por c~iestionesrelacionadas con la droga. Haba sido detenida anteriormente por conducir
su coche intoxicada y por robar en tiendas y en un gran almacen. En ambas ocasiones su padre 1e.uavizaba los hechosll para ahorrar a Susana, y
tambin a s mismo, la vergenza y el deshonor. Durante los ltimos seis
aos, haba estado pagando el alquiler y las deudas de su ta jeta de crdito, que acostumbraban a sumar ms de dos mil dlares al mes.
El padre de Susana se atuvo rgidamente a la esperanza de que, por
una u otra razn, ella podra #ver la luz*y parar de consumir drogas si se
lograba mantener su vida libre de dificultades y problemas innecesarios.
Despus de todo, deca, su madre haba muerto cuando ella tena sOlo
nueve aos y las profundas cicatrices emocionales de ese trauma permaneceran con ella el resto de su vida. Adems, se senta culpable respecto a no haber cuidado suficientemente a Susana despus de la muerte de
su madre por estar completamente entregado a su carrera profesional.
As, empez a convertirse en un adicto al trabajo, como va de escape de
su tristeza y dolor.
Despus del ltimo incidente legal, el problema de Susana aument
rpidamente. El consumo de cocana pas de la va dels ~qesnifiddo~>
a la
base libre, siendo llevada a este cambio por su nuevo amante, que era
adicto y traficante de drogas. El consumo de alcohol tambin aumento a
medida que el consumo de cocana a altas dosis se intensificaba. Un da, e n
plena intoxicacin de cocana y alcohol, ella y su amante tuvieron una discusin violenta. l la golpe salvajemente y la dej abandonada en el apartamento con la nariz y dos costillas rotas, robndole la mayoria dc joyas
Cuando el padre de Susana fue a verla a la sala de iirgcncias tlel hospital descubri, de repente, que l la haba ayudado a llegar a esa situacin dramtica. Se propuso cambiar el curso del proceso. Le dijo que estaba tan triste de verla herida y humillada que no quera que las cosas
continuaran as, y que, por tanto, a menos que entrase en un programa
de tratamiento de drogas al salir del hospital, no continuara pagando su
alquiler ni cualquier otro tipo de gasto. Se senta inseguro al decirle esto

y saba que necesitara apoyo de otras personas y ayuda profesional con


el fin de seguir con su decisin.

Qu haba de malo en que el padre de Susana pagase las fianzas


y sus gastos bsicos? Habra ella buscado ayuda y dejado de consumir
antes, si l no la hubiese -ayudado.? No hay forma de saberlo con seguridad. El padre de Susana hizo lo que la mayora de padres haran
en la misma situacin. Intent evitar que su hija sufriera las consecuencias de la conducta adictiva, potencialmente peligrosas y clesagradables para su vida, esperando que de un modo u otro se diese
cuenta de las seales de alarma y recuperara el equilibrio antes de que
las cosas empeoraran. Despus de todo, pensaba, jno constitua el
miedo a la posibilidad de ir a la carcel o de tener una ficha criminal,
un motivo suficiente para buscar ayuda? Evidentemente, no. En la actualidad, Susana, que no ha vuelto a tener problemas de este tipo,
confiesa que cuando stos se producan no crea que las consecuencias llegasen a ser graves. Era insensible^^ a lo que pudiera venirle de
fuera. Las drogas la hacan sentir invulnerable y contribua a ello la habilidad de su padre para protegerla de los problemas, tal como explicaba en la siguiente exposicin, que hizo en una sesin de grupo:
Mi padre se desquiciaba cuando yo tena problemas. Estaba nervioso,
inquieto y enfadado. Daba vueltas como un loco, intentando aclarar mis
confusiones. Yo saba que poda estar sin hacer nada: sentarme, ignorar
las dificultades y dejarle que se encargase de todo. Me deca a m misma:
l es un maestro en resolver problemas difciles. Es lo que hace para vivir: resuelve los problemas de otras personas. Entonces por qii no los
mos? Y lo tena siempre a mi disposicin. Evitaba mi ansiedad y miedos,
se bastaba para resolver los problemas. Se encargaba de todo, con gran
capacidad y acierto. Es ms, yo estaba totalmente aturdida por las drogas.
Recuerdo que estando sentada en el juzgado a 3.000 kilmetros de casa,
pensaba sobre cmo conseguira un high tan pronto saliese de all mientras mi padre estaba revolviendo papeles, hablando con el juez, intentando mover todos los resortes para sacarme de los problemas. En cambio, yo estaba soando despierta sobre las drogas, sin hacer nada por
ayudarme a m misma. Senta que nada malo poda ocurrirme. Tena a alguien que se asegurara de ello.

El punto culminante de la declaracin de Susana es el problema


que aparece con la conducta de ayuda^^. Crea y fomenta una ilusin

contraproducente. Permite a los adictos sentirse invulnerables, ornnipotentes, nicos y poderosos, como si las leyes q u e gobiernan el universo s e aplicasen a todo el mundo excepto a ellos. Obviamente, esto
e s u n pensamiento negativo. Permite a los pacientes continuar o, incluso, aumentar la conducta destructiva, creyendo q u e n o sufrirn sus
consecuencias.
Decidir la fijacin de los lmites de la conducta en el adicto y centrarla en el punto apropiado de sus propias necesidades puede ser muy difcil para los miembros de la familia, como se comprueba en el caso de Helen, una consejera de drogadictos en un centro de tratamiento local, que,
a pesar de sus conocimientos profesionales, permiti la adiccibn a la cocana de su marido, Ken. Esperando que no tendran problemas para pagar la hipoteca de la casa, acompaaba a Ken al trabajo cada da para asegurarse de que cumpla, excusaba sus ausencias cuando no quera salir
de la cama, tomaba dinero prestado de sus padres y hacia ~malabarismos~
con las cuentas del hogar. Con ayuda profesional, decidi que la nica
manera de cambiar la situacin era ayudarse a s misma. Si con ello hubiera sido capaz de ayudar tambin a Ken habra sido magnfico, pero
primero tena que serenarse ella. Entr en nuestro programa de piscoterapia familiar y, simultneamente, acuda a un p p o de ayuda (Cocain6manos Annimos). Fue al banco con Ken y separaron las cuentas: explic claramente a los padres y hermanos de Ken sus problemas y se negd
a permitir que volviese a casa hasta que estuviese recuperado y contase
con ayuda reglada.
Ken reaccion muy mal al ser expulsado de su propia casa* y "abandonado- por su mujer. Entr en la casa cuando Helen estaba en el trabajo, rob piezas importantes de su joyero y se llev6 el coche familiar. Posteriormente, Helen cambi las cerraduras y notific a Ken que la prxima
vez que entrase en la casa o cogiese cualquier cosa suya, informara a la
polica y lo llevara a los tribunales. Ken pas los siguientes dos meses viviendo en las casas de crach. Llamaba a Helen aproximadamente cada
semana y le rogaba que le dejase volver a casa, pero ella se mantuvo inflexible hasta que l entr en un programa de tratamiento.
En ocasiones, los miembros d e la familia niegan que su conducta
facilite el consumo d e droga del paciente. Slo prestan atencin a sus
esfuerzos para dar al adicto las *necesidades bsicas))para vivir +omida, alojamiento, ropa- dicindose: qCmo podemos esperar q u e 41
(O ella) tenga esperanza u optimismo d e cara al futuro o, incluso, que
intente conseguir u n trabajo, si n o tiene un lugar para vivir, ni n a h

para comer, ni ropa decente para vestir? No es esto ayudar ms que


perjudicar?]).
El caso d e Donna, una grafista sin empleo, de 27 anos, ilustra este
punto. Los padres de Donna, sospechando que tena un problema de
drogas, procuraban no darle dinero que pudiera usar para consumir,
pero, e n cambio, asuman otros gastos suyos, incluyendo alquiler, comida y deudas de la tarjeta de crdito. Los padres d e Donna tenan dificultades para comprender que, a pesar de que no le daban dinero
para comprar directamente cocana, hacan posible el consumo de droga al pagarle otros gastos, con lo que el dinero que haba ido destinad o a dichos gastos serva para adquirir la droga. Permitir que el adicto
contine consumiendo droga significa literalmente {(darlepermisos, por
muy directa o indirecta que sea La forma en que se hace. Facilitar el consumo de droga y proteger al adicto de sus consecuencias no soluciona
el problema real: los miembros de la familia no hacen ms que echar
gasolina al fuego.

Codepenencia
Puede ser normal para los preocupados miembros de la familia
dedicarse temporalmente a alguna forma de conducta permisiva en
respuesta a la adiccin de una persona amada, por lo menos hasta el
momento en que lo permisivo excede del lmite en que se ve claro
que es perjudicial y que escapa al control. Los miembros de la familia
que persisten una y otra vez en esta conducta destructiva sin acertar a
controlarla entran en la situacin que se conoce como ~codependencian. Los que sufren codependencia se adentran compulsiva y obsesivamente en los problemas del adicto hasta el punto en que su conducta queda alterada y disminuye su calidad de vida. El adicto primario
es adicto a las drogas, mientras que el coadicto o codependiente es
adicto a los problemas del adicto.
Las caractersticas principales de la codependencia son stas:
1. La codependencia se entiende cada da ms como una autntica
adiccin, caracterizada por los siguientes sntomas:

a) Falta d e control sobre la conducta.


b) Compulsividad.

c) Continuacin de la conducta a pesar de sus consecuencias adversas.


d) Negacin de que el problema existe. El codependiente se vuelve tolerante a la conducta cada vez ms autodestructiva y anormal del adicto.
2. El curso o progresin del problema de la codependencia es paralelo al problema de la adiccin.
3. Las personas con mayor riesgo de desarrollar problemas de codependencia son las estresadas, las inadaptadas a consecuencia de
sus propias crisis o problemas existenciales, las que padecen enfermedades psiquitricas y, tambin, las que de manera caracterstica
emplean exageradamente defensas desadaptativas (especialmente
de negacin) en sus intentos de afrontar problemas graves.
4. La codependencia es ms frecuente en familias donde existen problemas interpersonales. Por ejemplo, los padres con problemas matrimoniales tienen ms probabilidades de adherirse compulsivamente a la adiccin de sus hijos, en parte porque ello desvia la atencin
de sus propios problemas.
5. La codependencia est fomentada hasta cierto punto por nuestras
normas culturales, que preconizan la amabilidad, la compasin y la
paz. Una esposa vctima de malos tratos corporales por parte del
esposo adicto a la cocana tolera la situacin y lo encubre. Y al mismo tiempo intenta mantener unida la familia, tanto financiera como
emocionalmente. ste y otros casos paralelos cuentan con la admiracin de sus amigos y familiares, incluso cuando es evidente que
la conducta permisiva empeora la sihiacin general. La ilusiGn del
codependiente por ser generoso, autosacrificado y humanitario, todo
ello sin lmites, puede llegar a anular su propia autoestima.

Impacto de la adiccin a la cocana respecto al alcoholismo


La mayor parte de la literatura profesional sobre autoayuda, dependencia qumica e influencia familiar se centra, casi exclusivamente, en el alcoholismo. Se ha escrito muy poco sobre los problemas de
las familias afectadas por la adiccin a la cocana. Aunque la adiccion
a la cocana y al alcohol poseen algunas similitudes, hay que sealar
diferencias entre las dos drogas (como se explic en el capitulo 5).

que crean problemas distintos en las respectivas familias de adictos a


la cocana y al alcohol. La mayora de estas diferencias son consecuencia d e que la progresin desde un primer consumo de cocana
hasta una dependencia grave es mucho ms rpida que la existente
entre un primer contacto con el alcohol y un alcoholismo declarado.
Un fumador de crack o d e base libre, por ejemplo, puede convertirse
en adicto en cuestin de semanas o meses. Los ~~esnifadoresn
de cocana pueden llegar a ser adictos en un par de aos. El alcohlico, por e1
contrario, puede beber durante un perodo de 10 a 15 aos antes de
mostrar signos claros de dependencia. Debe tenerse en cuenta, sin
embargo, que en los adolescentes la progresin d e cualquier tipo de
adiccin tiende a ser mucho ms rpida.
Cules son las diferencias concretas a nivel familiar entre el adicto a la cocana y el alcohlico? En primer lugar, cabe destacar el cambio llamativo y rpido en la conducta y personalidad del cocainmano.
El duro contraste, en un perodo corto de tiempo, entre la conducta '
del paciente y la normal puede revelar la presencia de la adiccin d e
una manera obvia y dramtica. Con el alcohol, la familia atraviesa un
perodo en que se pregunta: *Qu cantidad de bebida es realmente
excesiva?.. Y responden: .Bien, s, bebe un poco, demasiado a veces,
pero quin no?.. En el caso d e la cocana, la conducta trastornd del
adicto, los cambios de humor y personalidad extremos y las obsesiones centradas en la droga tienden a revelar la presencia del problema
ms fcilmente. Por lo dems, los familiares del adicto a la cocana no
suelen vivir con el problema largo tiempo y no atraviesan un perodo
.de ajuste* suficientemente prolongado, durante el cual se hayan podido acomodar al trastorno y perder la perspectiva de cun rara y anormal es, en realidad, la conducta adictiva. Aunque las familias afectadas
por la cocana tienen la misma probabilidad de caer en conductas permisivas que las familias de alcohlicos, como mostraban los ejemplos
anteriores, los patrones de codependencia y los roles familiares pueden
no estar totalmente consolidados. Es posible, pues, que sean ms fcilmente reversibles.
La familia del adicto a la cocana empieza, al principio, con mecanismos de negacin. No acostumbra a pasar mucho tiempo hasta que
es sustituida por la aceptacin permisiva de la realidad. Los familiares
adoptan actitudes y pueden actuar de la manera caracterstica del codependiente, aunque es probable que se mantenga un nivel de buena
percepcin del problema. As, es frecuente que una esposa o unos pa-

dres permisivos puedan decir: .Esto es una locura! S que no debera


actuar de esta forma. Hago cosas que no quiero hacer, pero me parece que no soy capaz de cambiar y actuar con ms dureza!..
Una segunda diferencia proviene del hecho de que la cocana sea
ilegal y, por lo tanto, menos tolerada por los miembros de la familia
que el alcohol. La mayora de los padres y de los cnyuges de consumidores de cocana rechazaran antes un problema con esta sustancia
que con el alcohol. La cocana representa una amenaza mis evidente
para el consumidor, que puede llegar a ser detenido y encarcelado,
mientras que el alcohol es socialmente aceptado e incluso promovido.
Consumir drogas ilegales es, generalmente, considerado ms grave y
peligroso que beber alcohol, por lo que los miembros de la familia
creen ms justificada la necesidad de que el consumidor detenga el
consumo de droga inmediatamente.
La tercera diferencia a subrayar es que durante la fase inicial de
consumo de cocaina no se afecta la conducta del paciente como ocurre con el alcohol. No hay mal aliento en los que consumen cocana,
ni tropiezan al andar, ni hablan con disartria, ni les falla la coordinacin. Adems, durante algn high de cocana es posible que el adicto
se muestre ocurrente y agradable y muy poco torpe o agresivo. El consumidor principiante de cocaina es, a menudo, capaz de ocultarlo a
toda la familia hasta que alguna crisis lo delata. En estos casos, descubrir el consumo de cocana puede ser una absoluta sorpresa para la familia, especialmente cuando el consumidor es un adolescente. En muchas ocasiones, la mujer no sabe absolutamente nada del consumo de
cocana de su marido hasta que ocurre una urgencia mdica o lo detienen. Lo que esto significa para la comprensin teraputica es que la
~~negacin~~
de los miembros de la familia puede reflejar una falta real
de conocimiento del problema. Los clnicos deben tener en cuenta
esta circunstancia.

Porqu han de colaborar los miembros de la familla?


Involucrar a la familia en el tratamiento es casi siempre esencial
para conseguir el xito. No obstante, es posible prescindir de ella en
algunos casos. Algunos pacientes adultos viven lejos de su familia, o
estn separados de ella emocionalmente. Otros no tienen esposa o no
viven con los padres. Algunos se resisten fuertemente a tratar con sus

consejable, complicar a la familia en ciertos casos especiales, por ejemplo, cuando los padres son ancianos, estn enfermos o no les conviene
sufrir a causa del adicto, o cuando los miembros de la familia son negativos o destmctivos respecto del paciente y rechazan totalmente
cambiar esta actitud. Algunos miembros de la familia desprecian realmente a su familiar enfermo y, de manera continuada, se muestran
agresivos y despectivos siempre que estn en contacto con l. En tales
casos, lo mejor para ayudar al paciente es aceptar la realidad de estas
relaciones negativas y procurar apartarle de ellas, sin pretender crear
una falsa ayuda. Otras veces los miembros de la familia estn afectos
de problemas psiquitricos y son incapaces de ofrecer ayuda.
Cmo incitar a la famiiia a colaborar

Algunos miembros de la familia se resisten cuando se les propone


participar en el tratamiento del adicto. Pueden sentirse desesperados y
culpables, pero rechazan no obstante al paciente como si le dijeran:
.Por qu quieres que venga ahora? Es ts~problema, no el mo.; .he hecho todo lo que poda hacer por ti. No creo que me quede ya nada
por hacer..
Otros son receptivos e incluso entusiastas respecto a la colaboracin. A pesar d e sentirse turbados y confusos, desean ayudar y se alegran de la oportunidad de recibir consejo y apoyo sobre cmo tratar
el problema de su familiar. Algunos buscan ayuda para si mismos aunque el adicto no haya entrado en tratamiento e, incluso, aceptan ia necesidad de su propio tratamiento. Acostumbran a estar motivados por
la combinacin resultante de querer aliviar sus propios sufrimientos y
de intentar cualquier cosa que incremente Iris posibilidades de que el
paciente acepte y busque ayuda.
La disposicin y los buenos deseos de los miembros de la familia
de participar en el tratamiento del enfermo pueden quedar afectados
negativamente por la forma de presentarles a stos el tema. Es probable
que rechacen la educacin y los consejos sobre la mejor manera de
tratar los problemas de dependencia en la familia. En cambio, suelen
aceptar bien la terapia y los consejos sobre sus propios problemas de
codependencia y sobre las conductas perjudiciales para el adicto. El
primer paso consiste en celebrar una sesin con los miembros ms
prximos de la familia con el fin de evaluar su posicin individual

dentro de la estructura familiar, al objeto de determinar los deseos y la


conveniencia de colaborar en el programa. Los miembros de la familia
no deben incluirse en un grupo sin ser antes debidamente evaluados.

Evaluacin de la f a d a
Los objetivos d e la primera sesin con los miembros de la familia
son:
1. Determinar exactamente lo que saben sobre el problema de adic-

2.

3.

4.
5.

cin del paciente y obtener cualquier informacin adicional que


corrobore o niegue la historia contada por ste.
Evaluar y explorar en cada miembro de la familia, y en el sistema
familiar completo, cmo y hasta qu punto han sido afectados por
el problema del adicto.
Ofrecer una oportunidad de expresar la irritacin, la frustracin y
otros sentimientos negativos.
Evaluar el alcance de las conductas permisivas y problemas d e codependencia, incluyendo el espectro completo de las consecuencias personales derivadas de la adicci6n del paciente, y
Presentar una estrategia basica o un plan de tratamiento para resolver estos problemas, incluyendo una explicacin preliminar de lo
que es la conducta permisiva y subrayando la importancia de formar parte de un grupo de apoyo familiar.

La evaluacin inicial cubre un nmero determinado de temas,


como se refleja en el Cuestionario d e Familia (apndice H), un formulario autoadministrado que contesta en la sala de espera cada miembro de la familia antes d e empezar la entrevista inicial. Los temas tratados en el formulario incluyen:
1. Conocimiento sobre el pasado y presente del consumo d e drogas

del paciente y de los posibles tratamientos a seguir.


2. Opinin actual respecto a la gravedad y las causas del problema del

adicto.
3. Intentos efectuados hasta el momento para ayudar al adicto, evaluados junto con una larga lista de conductas permisivas posibles.
4. Relacin de cmo su propio humor, estado mental, salud fsica,

vida social, vida sexual y situacin econmica, han sido afectados


por los problemas del adicto, complementados con una extensa lista de consecuencias posibles.
5. Relacin de su propio historial, pasado y presente, con un posible
consumo de drogas o alcohol, con trastornos psicolgicos y con
eventuales tratamientos de esos problemas.
6. Delimitacin del grado de optimismo o pesimismo sobre las posibilidades de recuperacin del adicto y de cmo puede reaccionar si
se produce una recada.
Alguno de los puntos clave que se plantean en la entrevista de
evaluacin se perfilan del siguiente modo:
1. Cmo le ha afectado la adiccin de su familiar?

a) Emocionalmente (cambios de humor, irritabilidad, distanciamiento de los amigos y de las actividades sociales, depresin,
prdida de impulso sexual, etc.).
b) Fsicamente (enfermedades relacionadas con el estrs, prdida
del apetito o compulsin en la comida, prdida de inters en el
aspecto fsico, etc.).
c) Econmicamente (cosas vendidas por el adicto, pago de facturas y deudas, reduccin de los ahorros, venta de posesiones,
prdida de ingresos, etc.).
d) Socialmente (aislamiento de los amigos y de la familia, cambios
en sus propios intereses y aficiones, en favor de la conducta y
de la crisis del adicto, etc.).
2. Qu tcticas ha intentado para combatirlo, y qu efectos han tenido estos intentos en usted mismo? (obstaculizacin, ignorancia, culpabilizacin, manipulacin, irritacin, labor de vigilancia, etc.).
3. Cmo se ha reestructurado su familia al tratar con el adicto y con
la sensacin de que la crisis sera de larga duracin? (los nios asumen algunos de los roles de los padres, la esposa los roles del marido, y viceversa, los hijos prestan menos atencin porque ven a SIIS
padres preocupados, los familiares empiezan a aislarse de los dems o por el contrario estn ms unidos, etc.).
4. Ha llegado usted a encubrir al adicto, pagando fianzas, pagndo
sus cuentas, etc.?

5. Cul es su actitud presente hacia el paciente y sus problemas? (est


harto; no cree que pueda ser un apoyo; est contento de que l
busque ayuda; desea estar con l y aprender tanto como sea posible; es poco colaborador, o habiendo ayudado a destiempo, ahora
no sabe qu hacer, etc.).
6. Qu har si el adicto recae o fracasa en la recuperacin? (lo abandonar, se enfadar con l, lo echar de casa, se sentir desesperado, etc.).
7. Qu espera del tratamiento -para s mismo y para su pariente-?
(Que le curemos; nada; probablemente la ayuda ser insuficiente;
o ser excelente, etc.) Esta pregunta permite iniciar la educacin
sobre el proceso de recuperacin: puede haber recadas, puede ser
muy difcil, el progreso puede ser lento y se necesitar tiempo, etc.

Programa teraputico
Los cnyuges y padres participan en un programa teraputico ambulatorio d e ocho semanas (los pacientes no estn presentes) y concurren simultneamente a un grupo mltiple, constituido conjuntamente por pacientes y sus respectivos familiares. Despus d e
completar el programa de las ocho semanas, los familiares tienen la
opcin de continuar en un grupo abierto, sin limite de tiempo, con grupos especficos para cnyuges y padres, dedicados especialmente a los
que tienen problemas de pareja o en el cuidado de los hijos, respectivamente.
El grupo de educacin de ocho semanas tiene un .plan de estud i o s ~diseado para ensear a los miembros de la familia aspectos medicos y farmacolgicos de las drogas y d e la enfermedad adictiva, los
principios bsicos de la recuperacin, los problemas de las recadas,
las codependencias y la permisividad familiar excesiva. Se usa una
combinacin de lecturas, pelculas, diapositivas, conferencias, asignacin de tareas a realizar en casa y discusiones dirigidas a temas concretos. El grupo mltiple de familias es menos estructurado y ms experimental. Ofrece una buena oportunidad para explicar y aconsejar
sobre las conductas permisivas, los conflictos familiares y los problemas d e comunicacin. Los miembros de la familia y los adictos tienen
libertad para escoger cualquier tema d e discusin, aunque los directores del grupo a menudo dirigen y centran las charlas con el fin de op-

timizar la comprensin de ciertos aspectos difciles, como son la conducta permisiva, las recadas, los sentimientos negativos, los sabotajes
del tratamiento, etc. Algunas sesiones de grupo empiezan con la presentacin de una tema sobre el que posteriormente se realizan tcnicas de psicodrama o *de modelamiento~de la familia.

Objetivos del tratamiento


Cuando el desarrollo de la codependencia sea tan importante
como el d e la adiccin primaria, los objetivos principales del tratamiento y recuperacin de la familia sern los siguientes:

l. Establecer una suspensin inicial de la permrkividad. El primer


objetivo del tratamiento para los miembros de la familia es conseguir
una suspensin inicial de todo tipo de conductas permisivas. En la mayora d e los casos esto no se consigue inmediatamente, aunque a medida que los miembros d e la familia, mediante pasos graduales, van
expulsando sentimientos negativos de ira, agresin, pena, culpa, resentimiento, etc., ganan en comprensin e identifican sus propias conductas permisivas, se sienten ms seguros de s mismos al eliminar
esas conductas, cosa que ayuda tanto al paciente como a ellos mismos. Aunque los adictos deben cesar inmediatamente el consumo de
drogas cuando entran en un programa de tratamiento, los codependientes acostumbran a requerir una educacin preliminar y psicoterapia de apoyo antes de que se puedan considerar superad as^^ sus conductas permisivas. Normalmente, cuando los miembros de la familia
acuden por primera vez a tratamiento, aceptan que el adicto presenta
un problema, si bien no se dan cuenta, o tienen dificultades para admitirlo, d e que ellos tienen tambin su propio problema, es decir, que
ellos tambin forman parte del sistema que hace que la adiccin se
mantenga.
2. Educacin bsica sobre la enfermedad adictiva tanto en el mpecto individual como en el familiar. Parte del esfuerzo dirigido a los
miembros d e la familia para conseguir la suspensin de la conducta
permisiva se efecta a travs de una educacin bsica sobre las dinmicas familiares de la enfermedad adictiva. Aqu es mejor centrarse, de
entrada, en la forma en que responden al problema del adicto y en
cmo terminan ajustando su propia conducta, de manera que, sin dar-

se cuenta, perpetan el problema. Es contraproducente subrayar, en


primer trmino, que la interaccin *enfermiza y desadaptativan de la
familia #provoca. el problema. Aunque ello es en parte verdad, partir
de este hecho aumentar su resistencia. Es esencial mantener la atencin en la conducta presente ms que en la pasada y evitar innecesariamente el aumento del sentimiento de culpa. Un oportuno eslogan
de Alcohlicos Annimos recuerda a los miembros de la familia las
.tres C.: t no has causa don la adiccin de la persona que quieres; no
puedes ~controlarlany no puedes curarla^. Se anima a los miembros de
la familia a usepararse con amor., esto es, a dejar de participar en el
problema del enfermo y salir ellos mismos de esta situacin destmctiva, mezcla de amor y preocupacin para el adicto y de sus propios
sentimientos de ira, odio y venganza.
Los familiares acostumbran a estar muy interesados en aprender
las consecuencias mdicas y psicolgicas del consumo d e cocana,
pero tienen tendencia a usar esta informacin de manera contraproducente. Por ejemplo, algunos la usan para justificar su ira contra el
adicto, que es ~autodestructivo~~
y que ignora .estpidamente* las consecuencias peligrosas del consumo crnico de cocana. Hasta que los
miembros de la familia llegan a aceptar el modelo de enfermedad en
la adiccin y la incapacidad o falta d e voluntad del adicto para controlar su conducta, continan en el crculo vicioso de la permisividad
y la codependencia. Es ms fcil creer que la persona que se quiere es
amala. temporalmente, que opinar que est .enferma. para siempre.
Para superar estas situaciones, es adecuado explicar los aspectos
biolgicos de la enfermedad adictiva en general y de la adiccin a la
cocana en particular, especialmente los efectos de esta sustancia en el
funcionalismo cerebral que dificultan las posibilidades de razonamiento del adicto y crean deseos irresistibles de droga, que son fsicos adems de psicolgicos. Los miembros de la familia son ms comprensivos cuando se dan cuenta de que una gran parte de su conducta
destructiva es caracterstica de la enfermedad adictiva, y no necesariamente d e la personalidad del enfermo. De cualquier modo, es tambin
importante sealar que los adictos son responsables de su conducta,
aunque no de padecer la enfermedad que la distorsiona. Los familiares que han sufrido como resultado de la conducta adictiva son, con
frecuencia, muy resistentes a aceptar el modelo de enfermedad. Sienten que este concepto le dara al adicto una excusa o perdn sobre su
conducta pasada y una justificacin para volver a las drogas e n el fu-

turo. Como sucede con los mismos adictos, los familiares deben ir ms
all de la comprensin intelectual de la adiccin para conseguir una
aceptacin emocional profunda del problema, proceso que resulta bsico para el xito final.
3.Prevencin de recaidas en la conductapermzsiua. Una vez se ha
conseguido la suspensin inicial de la conducta permisiva, el siguiente objetivo es prevenir la arecadan, es decir, la tendencia o atracci6n de
los miembros de la familia a la tolerancia y a otras conductas codependientes tanto si el adicto recae como si contina abstenikndose. A
los familiares se les debe ayudar a ver las miltiples funciones que
cumplen las conductas permisivas, incluyendo el perpetuar la adiccihn
de la persona que quieren, hecho que detestan conscienteinente, pero
que les sirve para desviar la atencin de otros problemas familiares y
personales con el fin de mantener el equilibrio emocional.
El proceso es parecido al de la recada en la adiccin primaria. Hay
factores de riesgo de recada, y seales de alarma d e codependencia,
que deben sealarse. Son los siguientes:
1. Estados d e humor negativos y, en especial, sentimientos depresivos

2.

3.

4.
5.

6.

resultantes de la .prdida paradjica^^ que ocurre cuando las actividades derivadas de los problemas del adicto cesan d e repente. Algunos miembros de la familia se encuentran sin actividades sustitutivas con las que ocuparse y apartarse as de sus propios problemas
y de su existencia vaca.
Conviccin de que el adicto recuperado est bsicamente ~curadop
y rechazo de la posibilidad de que pueda recaer.
Alianza con el adicto en el sentido de creer que la cocana es una
amenaza para su recuperacin, pero no el alcohol. El familiar llega
a ofrecer al adicto bebidas .benignas. tales como vino o cerveza, en
comidas y fiestas.
Actitud de recompensa al adicto recuperado, dndole regalos por
mantenerse abstinente, como joyas o dinero, que facilitan eventuales nuevos suministros de cocana.
Expresin de sentimientos negativos hacia el paciente recuperado.
tales como ira por robos anteriores y resentimiento o celos por toda
la ayuda y atencin que est recibiendo, al tiempo que se sienten
las vctimas principales de los problemas causados por el adicto.
Olvido o falta de puntualidad a las reuniones familiares, junto con
salidas prematuras d e las sesiones.

7. Sabotaje del tratamiento de recuperacin del paciente, con decisiones tales como no pagarlo (sin motivos econmicos) o no facilitarle el horario para permitirle participar en el tratamiento.
8. Proteccin del adicto recuperado, neutralizando el miedo a la recada y fomentando el proceso de dependencia familiar y regresin infantil.
4. Concentracin en los problemas personales y familiares. Despus de haber conseguido los objetivos anteriores, y cuando la situacin se halla en equilibrio, existe la oportunidad, para los miembros
de la familia, de atender sus propios problemas personales y emocionales, especialmente aquellos que disminuyen su calidad de vida y
que les llevan a la codependencia. As, por ejemplo, muchos tienen
crecientes problemas adictivos en sus familias (referentes a drogas, comida, sexo, juego, etc.), problemas psiquitricos u otros tipos de alteraciones familiares que propician la conducta codependiente y distorsionan la propia personalidad. Incluso en la ausencia de conflictos
familiares palpables, pueden sufrir problemas de confusin en la identidad de su rol, crisis existenciales, distorsiones psicolgicas, estrategias desadaptativas de afrontamiento y dificultades sexuales.
En ocasiones, existen importantes problemas matrimoniales que
requieren tratamiento. En los padres de edad avanzada tampoco es
raro encontrar que uno de ellos, o ambos, sufren problemas vitales o
existenciales a consecuencia de la jubilacin, normal o anticipada, enfermedades crnicas y estresantes, o bien el sndrome de la casa vacan. Las esposas de adictos sufren, a menudo, de baja autoestima y escasas defensas, dando habitualmente poca importancia a sus propias
necesidades. Grupos especiales para las esposas y compaeros de adictos, conducidos por terapeutas femeninos, ofrecen una tribuna muy
efectiva y .sanan en la que esas mujeres pueden compartir, expresar y
recibir apoyo sobre su conducta anmala y consejos sobre cmo cambiarla,Los grupos de padres de adictos tienen una funcin similar, al
facilitr modelamiento conductual, el apoyo entre iguales y la gua
profesional, con atencin preferente en asuntos matrimoniales y crisis
existenciales. La participacin, en estos grupos, de esposas o padres
puede sustituirse, segn indicacin, por sesiones individuales de pareja o de familia.
Existe un debate continuado sobre si la codependencia es, en s
misma, una enfermedad permanente, para la cual slo hay recupera-

cin y no cura, y si requiere tratamiento a largo plazo y participacin


en programas de autoayuda como Cocainmanos Annimos o Alcohlicos Annimos. Hay, incluso, una discusin ms importante centrada en si las familias de los adictos, sin excepcin, representan sistemas
familiares alterados que, inevitablemente, producen un aumento de
los problemas adictivos.
Basndose en consideraciones clnicas ms que tericas, los terapeutas pueden adoptar diversos enfoques teraputicos. A muchos
familiares que aceptan el modelo de enfermedad y comprenden la codependencia se les puede ayudar a administrar la permisividad, combatiendo la codependencia. Algunas familias muestran muy poca
conducta permisiva y virtualmente no tienen problemas graves de codependencia. Si se trata con padres de adictos adultos (particularmente adultos mayores, de 30 aos o ms) es poco til estudiar problemas
de educacin infantil o de las dinmicas familiares: este enfoque tiene
pocas posibilidades de lograr beneficios y muchas de ser perjudicial.
Como en los programas de autoayuda para familias, que casi siempre
son tiles, la participacin debe incitarse de forma activa. Pero las familias que no acuden a estos programas no deben considerarse resistentes, no colaboradoras o desesperadas. Si se facilita y alienta la asistencia a las sesiones de Cocainmanos Annimos o de Alcoh6licos
Annimos durante el programa de tratamiento, se logra interesar a muchas familias que necesitan ser incentivadas.

Grupos defamilias
El programa de tratamiento familiar se compone de dos grupos:
uno exclusivo para miembros de la familia y otro para los adictos y
miembros de la familia conjuntamente. Ambos funcionan de manera
simultnea durante ocho semanas consecutivas. La efectividad del grupo d e tratamiento exclusivo para miembros de la familia se basa en el
apoyo entre iguales, as como en el aprendizaje y experiencia sobre
los siguientes puntos:
1 . Discusin de problemas en grupos reducidos. Al or a otras personas que han pasado por experiencias similares, los nuevos miembros no se sienten nicos, aislados, aceptan sus sentimientos y logran
combatir la autoculpabilidad.

2. Aprendizaje sobre los trastornos familiares en la adiccin. Al


observar que sus propias respuestas conductuales y emocionales respecto d e la adiccin de una persona querida han sido similares a las
de otras familias, los nuevos miembros asistentes pueden comprender
que la adiccin acostumbra a involucrar a toda la familia y que sus respuestas no son anormales o inusuales. De esta forma, se reducen los
sentimientos de vergenza y estigmatizacin.
3. Aceptacin del hecho de presentar una conducta permisiva. En
la medida en que otros discuten y exponen en el grupo su conducta
permisiva, se reconocen los patrones familiares de este tipo de conducta. Se empiezan a aceptar las propias necesidades en el proceso de
recuperacin y a cambiar de actitud.
4. Modelo defi~acinde lmites. Las familias que estn en el ltimo
estadio del programa ofrecen modelos de rol para lograr ser ms asertivas, marcar lmites y atenuar la permisividad. Los nuevos miembros
aprenden procedimientos de comunicacin ms efectivos, recuperan
la autoestima y reciben apoyo para enfrentarse a estas dificiles tareas.
5. Apoyo para preocuparse de uno mismo. Los miembros antiguos
del grupo tambin dan modelos de rol para volver a centrarse en uno
mismo. Segn los miembros van hablando sobre sus propios intereses,
actividad laboral, aficiones, acontecimientos sociales, etc., los nuevos
miembros empiezan a ver esperanza de recuperacin, hecho que les
ayuda a no centrarse exclusivamente en el adicto.
6. Refuerzo de la idea de quepueden elegir. Una utilidad bsica del
grupo es servir para recordar a sus miembros que tienen diversas vas
de eleccin para responder a la enfermedad adictiva. Ejemplos: cesar
de ser permisivos y aceptar su falta de control sobre la enfermedad del
paciente; permitir ai adicto experimentar las consecuencias de su propio consumo de drogas; abandonar los esfuerzos para controlar su recuperacin; concentrarse en s mismos y en sus propias vidas en lugar
de hacerlo en las d e otras personas.
7. Instauracin de esperanza y optimismo. Al final, el ejemplo de
las familias en un estadio ms avanzado de recuperacin ayuda a las
dems a sentirse optimistas y esperanzadas en la posibilidad de tener
una mejor calidad d e vida, independientemente de la evolucin del
paciente.

Ayuda respecto a los trastornos emocionales


Cuando los miembros de la familia inician el grupo, estn, a menudo, agobiados por un cmulo de sentimientos negativos que pueden abordarse durante el tratamiento.
Miedo
Los familiares presentan miedos intensos al adicto, a ellos mismos
y a la familia en su totalidad. Viven en un estado de tortura, con un futuro incierto e impredecible. Tienen miedo de que el adicto les haga
dao o les mate, perjudique a otros miembros de la familia, o les conduzca a todos a la ruina econmica. Tienen miedo de que el paciente
se recupere y de que la interrupcin de la conducta permisiva empeore la situacin en vez de mejorarla.
Culpa
Es muy duro para los miembros d e la familia tener todos sus sentimientos dominados por la culpa. Se sienten personalmente responsables de la adiccin de su persona querida y creen que si hubiesen
actuado de manera distinta, el problema habra mejorado. Muchos desean secretamente que su hijo muera y as terminar con el problema.
Naturalmente, se sienten culpables de estos deseos inaceptables.
Vergenza
La familia se siente frecuentemente estigmatizada y avergonzada
por la presencia del adicto. Estn presionados por sentimientos conflictivos de vergenza respecto al ser querido. La vergenza exacerba
la negacin y alimenta la pretensin de que las cosas .estn bienlb.
Pena
Hay un profundo sentimiento de tristeza cuando los padres del
adicto notan que pierden la oportunidad de tener un hijo tlnormaln. De

manera similar, los cnyuges de los adictos sienten que han perdido la
ocasin de lograr un matrimonio ~normaln.La pena deriva, tambin, de
ver que la persona que en otro tiempo conocieron y amaron es ahora
muy diferente y desagradable, tal vez para siempre.
Ira
Habitualmente existe muchsima ira dirigida hacia el adicto: sentimientos de que l o ella les avergenzan, de que les manipulan o que
abusan de ellos, y que les han abandonado por el *amor. a la cocana.
Sobre todo cuando los familiares no han logrado an entender la enfermedad adictiva, stos tienen tendencia a ver la adiccin como #autoelegidas ms que como un trastorno fuera del control del adicto, y se
sienten irritados de que el adicto haya .elegido. hacer esto a la familia.
Si los sentimientos mencionados arriba no son identificados y compensados en el tratamiento, pueden influir negativamente tanto en ka
recuperacin del adicto como en la de su familia. Los sentimientos no
elaborados crean una atmsfera de tensin en el hogar, impiden la comunicacin e inhiben la expresin de la compasin que los miembros
de la familia tienen con el que se quiere, sustrayendo al adicto una
valiosa fuente de apoyo para la recuperacin. Adems, los sentimientos no expresados de hostilidad, resentimiento y miedo pueden ser
dirigidos, por los miembros de la familia, hacia fuera, de manera que
podran sabotear el tratamiento del adicto, como ilustra el caso siguiente.
Brian, un adicto a la cocana de 17 aos de edad, ha estado en el programa de tratamiento ambulatorio durante un mes. Los intentos de involucrar a sus padres divorciados en el programa no tuvieron xito. Nunca
contestaban a las llamadas telefnicas o, como mucho, acordaban fecha
para una primera entrevista, pero en el ltimo minuto la cancelaban. La
madre llam de improviso para decir que quera retirar a Brian del programa porque no crea que necesitase continuar. El terapeuta de Brian la
apremi para que al menos viniese a discutir el asunto en persona antes
de tomar tal decisin. No se intent disuadirla por telfono. Estuvo de
acuerdo en celebrar una entrevista. Cuando lleg a la reunin una semana ms tarde, hizo una serie de crticas duras e irracionales sobre el programa, que el terapeuta no intent defender. Durante esta andanada, el
terapeuta escuch atentamente, con una postura abierta. Luego, simple-

mente replic con una declaracin sobre lo difcil que deba ser para ella
darse cuenta de que su hijo tenia un problema serio, aunque tratable.
Entonces la seora Thomas rompi inmediatamente a llorar, explicando que se senta no slo preocupada por Brian, sino atrapada entre l
y su padrastro, un tipo sin ningn sentimiento que se opona abiertamente a la terapia y a gastar ninguna cantidad d e dinero. Senta que su
nuevo matrimonio estaba amenazado por el consumo de droga de Brian.
Tena sentimientos conflictivos de resentimiento y compasin. Estaba de
acuerdo en asistir a grupos de familias y, finalmente, su nuevo marido entr tambin en el programa, as como el padre de Brian, que acudi6 a un
grupo separado y a otro junto a su hijo y a su antigua esposa. Fue la exposicin de ira no contenida de la seora Thomas la que marc el punto
de inflexin y permiti que ocurrieran cambios significativos.

En la tabla 10.1 hay una lista de puntos clave para que la familia
los recuerde. Estos puntos incorporan algunos de los temas discutidos
en este captulo.

TABLA 10.1
Puntos a recordar por la famiiia
1. Usted no es culpable de la enfermedad del adicto. Usted no la ha causa-

do, no puede controlarla y no puede curarla.


2. Aunque no sea culpable de la existencia de la enfermedad, es responsa-

3.
4.

5.

6.

ble de su propia conducta. Tiene que elegir entre permitir el consumo de


droga del adicto, o exponerse a la conducta relacionada con la droga y
SUS consecuencias.
La adiccin de su familiar no es un signo de debilidad de la familia o de
desgracia. Puede ocurrir en cualquier familia, como otras enfermedades.
No regae, predique, moralice, amenace, o culpe al adicto de errores pasados ni presentes. De este modo se hace blanco de la ira y frustracin
del paciente y no puede hacer nada para cambiar su conducta.
No encubra, excuse o intente proteger, de cualquier manera, al adicto de
las consecuencias de su conducta. Haciendo eso se convierte en cmplice, permitiendo la perpetuacin del consumo de droga del adicto y de su
conducta irresponsable. Es ms probable que los adictos busquen ayuda
cuando el dao causado por consumir drogas empiece a ser peor que el
no consumir.
No intente racionalizar o buscar excusas para la conducta del adicto. No
debe buscarse la adiccin en traumas infantiles, en el estrs del trabajo o
en problemas matrimoniales que deben resolverse antes de que el pacien-

te pueda cesar de consumir drogas. Esto slo da al adicto mayor justificacin para continuar consumiendo.
7. No investigue la fuente de suministro ni los objetos de consumo ocultos,
ni tampoco los tire.
8. No culpabilice al adicto con el fin de intentar parar su consumo. Si dice
cosas como *si t realmente me quisieras, podras parar de hacer esto por
ti mismo., slo crea sentimientos negativos que dan al paciente ms excusas para consumir drogas. Culpabilizar no da resultados.
9. No profiera amenazas como un medio de manipulacin. Puede y debe
marcar los lmites, pero primero pinselos cuidadosamente y luego preprese para ajustarse a ellos. Si no pretende hacer lo que dice, no lo diga.
El adicto slo entiende que est muy irritado y no le har caso.
10. No acepte las promesas de ser "bueno. o de estar unos pocos das sin
consumir, ni tampoco una nica visita al doctor o una llamada telefnica
a un programa como evidencia de que el adicto est buscando ayuda.
Crea en lo que hace el adicto, no en lo que dice.
11. No permita que el adicto le explote econmicamente o de cualquier otra
manera. Protjase a s mismo. Mantenga su dignidad y autoestima.
12. No ignore o pase por alto mentiras u otras formas de conducta manipuladora o engaosa. No se ale con el adicto para guardar secretos sobre
el consumo de droga, el terapeuta o el programa. Hacer tal cosa slo ayuda al adicto a evadir la responsabilidad de su conducta y perpeta el problema.
13. No sea celoso ni est resentido con los nuevos amigos de tratamiento del
adicto ni con el sistema de apoyo, aunque eso suponga reducir el tiempo de estar juntos. Es una parte vital e indispensable de su recuperacibn.
Junto con su propio grupo de apoyo, haga nuevos amigos y desarrolle
nuevas actividades de ocio.
14. No se engae a s mismo pensando que el adicto est *curado#y que nunca ms volver a consumir. No hay manera de saber si est haciendo las
cosas bien. Imagine y piense en una escena de recada y cOmo la afrontara.
15. No se olvide de preocuparse de s mismo. Use el sistema y las fuentes de
apoyo disponibles para incrementar la recuperacin de la codependencia.
16. No intente proteger a la persona en recuperacin de los problemas familiares normales.
17. No intente controlar la recuperacin del adicto comprobando sus citas,
llamadas a su asesor, regandole si no acude a las reuniones, etc. No
pida informes sobre el contenido de las sesiones de tratamiento.
18. No reaccione de modo desproporcionado a los posibles signos de recada del adicto. Viglelos tranquila y directamente, sin acusaciones.
19. No se irrite por tener que estar separados. Despus de soportar todas las

crisis de la adiccin, puede sentirse solo pero mejor y menos necesitado


cuando l entra en tratamiento.
20. No espere que la persona en recuperacin est alegre todo el tiempo o
que no reaccione con enfados, malhumor o con miedos sobre la recada.
Permtale el hecho de ser irritable, ansioso e infeliz, sin tener que crear
una crisis.
21. No espere que el cese en el consumo de droga resuelva todos los problemas familiares. Es probable que otros problemas a l g u n o s de los cuales eran ignorados, apartados o evitados cuando toda la familia estaba
concentrada en el adicto salgan a la superficie y se hagan evidentes.
22. No ignore sus propios signos de recada. Es probable que su conducta permisiva y problemas de codependencia vuelvan a aparecer en algn momento, pero puede controlarlos si sabe reconocerlos.

TRATAMIENTO EN POBLACIONES ESPECIALES

Este captulo final se ocupa del tratamiento de la adiccin a la cocana en poblaciones especiales: adolescentes, mujeres, profesionales
del campo de la salud y atletas.

Adolescentes
Un increble nmero d e adolescentes prueba la cocana, otros la
empiezan a usar ocasionalmente y algunos se vuelven adictos. La droga es ms accesible a los adolescentes que antes, y sobre todo con la
llegada del crack hay una mayor probabilidad de que el consumo ocasional se convierta en adiccin.
Desgraciadamente, el uso de cocana se ha convertido en uno de
los caminos usados por los adolescentes de hoy da para imitar a los
adultos. La cocana es atractiva para el adolescente, en parte porque
representa una imagen de alto standing,pero tambin porque facilita
temporalmente algunos sentimientos que son sumamente valorados y
deseados por los adolescentes. La cocana comporta, de inmediato, que
el usuario se sienta ms hablador, extrovertido, seguro de s mismo, asertivo, sociable y atrevido. La timidez, la torpeza, la indecisin y la inquietud sexual pueden desaparecer mgicamente, al menos en los primeros estadios del uso.
La importancia que los adolescentes dan al .pasrselo bien. hace
que una droga que reduce las inhibiciones y crea un humor .de fiesta*
sea especialmente deseable para la gente joven. La cocana es la ltima escapada d e los estados emocionales negativos: al usarla, el miedo, la frustracin, la depresin y los sentimientos de soledad parecen
evaporarse instantneamente. Debido a que los adolescentes estn a
menudo morbosamente atrados por las situaciones d e alto riesgo, el
uso d e una droga asociada con ciertos peligros bien conocidos y con
una buena publicidad puede aumentar su encanto y su atractivo.

Consideraciones del tratamiento


Las tcnicas de tratamiento explicadas en grandes rasgos en los captulos anteriores son en general aplicables a los adolescentes, con pequeos reajustes. Algunas consideraciones merecen especial mencin.
Razones para empezar un tratamiento
Sin diferencias con respecto a sus homlogos adultos, muchos adolescentes entran en tratamiento bajo la severa presin de otras personas, generalmente los padres o los profesores. La motivacin de empezar un tratamiento suele estar asociada a la obtencin de ciertos
pri~ilegios'(~or
ej., la utilizacin del coche de la familia), o a evitar el
peligro de consecuencias lejanas (por ej., la expulsin del colegio o de
casa de los padres, etc.), ms que con un deseo autntico de ayuda
profesional. El clnico debe estar preparado para encontrarse con una
resistencia importante en el adolescente adicto a la cocaina, al menos
inicialmente. En casos extremos, se deberan tener dos o tres sesiones
preliminares antes de que el adolescente est dispuesto a llevar a cabo
una conversacin con el terapeuta y facilitar algo ms que una contestacin de una sola palabra, ofreciendo una parte de la informacin significativa respecto a su adiccin a la cocaina u otros temas personales.
El clnico debe estar preparado para --empezar a partir de all donde el paciente se encuentran y aceptar pocas seales de progreso para
poder abordar al adolescente adicto a la cocaina. Deben evitarse los
conflictos abiertos. Si la intencin principal del adolescente para acudir al tratamiento es hacer algunos anlisis de orina solamente para
apaciguar a sus padres y a los educadores, el clnico debe evitar forzar
el cambio de esta intencin por la total e inmediata adhesin del paciente. Es posible expresar la preocupacin acerca de las consecuencias
de continuar el consumo de cocana y sintonizar con la angustia que
siente el adolescente respecto a sus padres y a otros adolescentes, que le
vigilan en cada momento. La cuestin es, de alguna manera, redefinir
la abstinencia como un movimiento hacia la independencia, ms que
como una sumisin a los deseos de las figuras de autoridad. Se debe
incitar a los adolescentes a ver cmo la abstinencia puede suprimir algunos obstculos entre ellos y el mundo, ms que considerarla como
un signo de derrota.

TRATAMIENTO EN POBLACIONES ESPECIALES

255

Tratamiento en rgimen de ingreso o ambulatorio


Muchos adolescentes no requieren un ingreso y pueden ser tratados con xito en un programa intensivo en rgimen de dispensario o
ambulatorio. Generalmente, los adolescentes temen especialmente el
programa residencial porque ~ienela fama., negativa, de ser sinnimo
de estar recluid os^^ por un problema serio de drogas y tambiGn porque
no quieren estar separados de sus amigos ni de su entorno social. Este
temor facilita la motivacin para que el adolescente lleve a cabo el tratamiento ambulatorio o externo. A veces ser necesario, en algunos
casos, el ingreso en un centro desde el principio por las complicaciones mdicas o disfunciones psicosociales graves que presentan. Otros
que fracasan en alcanzar un progreso suficiente en las primeras fases
del tratamiento en rgimen externo pueden tambin necesitar el ingreso. Esto no significa que una recada durante el tratamiento en dispensario sea, por s misma, razn suficiente para que el adolescente
ingrese en el hospital. Tales decisiones deben estar basadas en todo el
conocimiento del progreso del paciente, su actitud y el nivel correspondiente de funcionalismo psicosocial.

Compromiso de la familia
Comprometer a la familia en el tratamiento del adolescente es esencial, puesto que los padres, al margen d e lo alejados que se hallen,
continan teniendo una enorme influencia en la vida de los adolescentes. Los padres posibilitan a menudo el acceso de los adolescentes
al tratamiento por vas pragmticas, tales como proporcionar el dinero, el transporte u otros medios. Un hermano adicto a las drogas puede minimizar el problema del paciente y llevarle a una postura negativa hacia el programa d e tratamiento y, en consecuencia, impedir la
recuperacin. El consumo de alcohol o d e otras drogas por parte del
padre tiene tambin un impacto muy importante en el tratamiento del
adolescente adicto.
Todo ello subraya la necesidad de realizar una minuciosa valoracin clnica de todos los miembros familiares inmediatos, considerando su posible uso de alcohol u otras drogas, y sus actitudes hacia el
problema del paciente y hacia su tratamiento. Como se discuti en el
captulo 10, se debe estimular a los miembros de la familia a participar

en los grupos d e familias, que los educan acerca del problema de la


adiccin, la recuperacin, la capacidad, la codependencia, etc., y les
permiten airear sus sentimientos negativos, tales como miedo, frustracin o culpabilidad, y les proporcionan consejos y guas sobre la forma d e tratar las conductas del adolescente.
Es un error suponer que todos los adolescentes adictos a la cocana provienen de familias disfuncionales y que el consumo del adolescente es simplemente un sntoma de esta disfuncin. Incluso cuando
queda claro el hecho de existir una familia disfuncional y una psicopatologa que puede ser anterior al uso d e drogas, es mejor tratar los
temas de la familia centrndose en sus reacciones frente al problema
del adolescente, ms que esforzndose en el origen o la causa del problema. De otra forma, la culpabilidad y la defensividad demostrada en
los parientes pueden esterilizar cualquier tipo de cooperacin. Sin embargo, esto no significa que los padres deban quedar libres de la responsabilidad d e ocuparse de la posible crisis de la familia hasta el
punto de no llegar a poner el problema e n manos del clnico. Tambin
los familiares deben estar dispuestos a realizar cambios significativos
en su actitud y conducta, como una parte integrada en el conjunto del
tratamiento.

Desconfianza
Los adolescentes suelen ver al clnico como una figura autoritaria
parental que inevitablemente se pondr d e parte de los padres. Debe
esperarse esta actitud de desconfianza y cautela. La tarea del clnico es
convencer al adolescente, con actos ms que con palabras, de que su
actuacin - c o m o la de un abogad*
ser neutral, sin hacer juicios
de valor ni asumir complicidades con nadie. Debe prometerse al paciente un completo secreto profesional en todos los temas personales.
con la excepcin de consumos futuros de drogas u otras conductas
peligrosamente destructivas.
El problema del trato con los adolescentes descansa en los siguientes factores y necesidades: a) establecer una alianza teraputica;
b) fijar los limites apropiados y evitar la complicidad; c) ocuparse de
conocer, a travs d e los padres, los detalles del pasado del hijo, del
consumo de drogas por parte de ste y del deseo d e aqullos de resolver el problema tan pronto como sea posible; d) reconocer los scn-

TRATAMIENTO EN POBLACIONES ESPECIALES

257

timientos de envidia ignorada o inconsciente y el rechazo que pueden


tener los padres hacia las relaciones comunicativas uprivadasll entre el
terapeuta y sus hijos.
Mientras no exista una solucin completa de este problema, podr
ser conveniente asignar diferentes terapeutas a los adolescentes y a los
familiares. Esto minimiza la divisin de fidelidades y las faltas por contradicciones de adhesin a una u otra parte.
Anlisis d e orina
Realizar pruebas d e orina supervisadas, como mnimo dos veces
por semana, es una caracterstica del plan de tratamiento de los adolescentes. Si el paciente olvida una sesin del programa y no puede
venir al siguiente anlisis de orina, los padres deben pedir una muestra de orina controlada en casa, con objeto d e evitar uvacosn en el programa de anlisis d e orina, que podra ser para el adolescente un procedimiento para ocultar el consumo. Cuando se comenta el program
de anlisis de orina al iniciar el tratamiento dentro de un contrato firmado, pocos adolescentes rechazan su cumplimiento. Los padres se
tranquilizan cuando se controla a su hijo adicto, porque de este modo
estn libres d e la inquietud y la incertidumbre de no saber con seguridad cundo el adolescente est tomando drogas y, por tanto, de la
vigilancia constante respecto a seales conductuales de consumo.
Cambio de amigos
Teniendo en cuenta que las relaciones con los compaeros son tan
importantes en la vida de los adolescentes, no es lgico esperar que
abandonen el consumo, y adems a sus amigos, al entrar en un programa teraputico. Se debe advertir a los adolescentes de los peligros
del contacto con los amigos que toman drogas, pero no obligarles rigurosamente a dejarlos, como una precondicin para participar en un
programa de tratamiento. Generalmente no tardan demasiado en comprender que el contacto con cierto tipo de personas hace que sea difcil, si no imposible, la abstinencia del consumo de drogas.

Detencin del desarrollo


En general, los adolescentes que llevan tiempo consumiendo cocana u otras drogas de modo regular ven detenido su desarrollo psicolgico y su maduracin personal. Es difcil completar el desarrollo
d e las cualidades normales del adolescente mientras toma drogas que
alteran la base bioqumica del cerebro y alteran los sentimientos. Los
adolescentes consumidores de drogas son a menudo poco capaces de
distinguir y reconocer los estmulos afectivos y responder apropiadamente a ellos. Existe un estado d e alteracin qumica cerebral durante
un perodo crtico de la maduracin, y ello crea una falta de estrategias para afrontar los problemas y una idea inestable de la propia persona. Cuando dejan el consumo, se pierde el amortiguador qumico
entre los adictos y la realidad, lo que puede derivar hacia un flujo de
sentimientos inesperados, poco conocidos, para los cuales el adolescente est poco preparado. Por otra parte, las experiencias diarias y las
interacciones que tienen lugar de forma rutinaria, con $$la
anestesias#de
la cocana, adquieren con la abstinencia matices de dolor, decepcin,
peligro, frustracin, aburrimiento, nerviosismo, etc. Aprender a anticipar y a resistir estos sentimientos sin utilizar drogas es esencial en la
recuperacin del adolescente.
Los padres deben comprender que el adolescente libre de drogas es
todava y justamente eso: un adolescente, un sujeto normal pero a veces
desagradable, alborotador y conflictivo. Los padres no han de mantener
expectativas poco realistas, segn las cuales todos los problemas del
adolescente desaparecern cuando cese el consumo de drogas. Es bien
sabido que los adolescentes tienen un humor muy variable, y suelen ser
rebeldes, impredecibles, reservados, sarcsticos, y se oponen a aceptar
el control externo. Tambin hay que aleccionar a los padres sobre el trato debido a los adolescentes en el perodo normal de abstinencia. Es verdad que todava necesitan lmites, pero tambin un cierto grado de libertad e independencia y una oportunidad de recobrar la confian~aa
travs del desarrollo de una conducta correcta y responsable.

Terapia de grupo
Casi todos los adolescentes adictos a la cocana deberan ser tratados en grupo con otros pacientes recuperados. Los grupos de terapia

TRATAMIENTO EN POBLACIONES ESPECIALES

259

resultan a la vez efectivos y son aceptados por los adolescentes consumidores de drogas debido a que:
1. Las relaciones con sus iguales son bsicas en su vida.
2. Se acepta ms fcilmente el consejo de un igual y se logra la iden-

tificacin con sus experiencias.


3. El grupo trata temas relativos al consumo pero tambin todos los
relacionados con su edad.
4. Por lo comn, los adolescentes se sienten ms protegidos y confiados cuando estn con otros adolescentes, que en soledad o con su
familia o con otros adultos.
5. Los grupos ofrecen la oportunidad de una experiencia alternativa
d e socializacin, en la que el adolescente puede recibir apoyo real
y ser sincero, sin menoscabar las relaciones con sus iguales.
6. El adolescente con abstinencia reciente requiere el apoyo dc sus
compaeros para contrarrestar el tedio y la soledad que se experimenta despus de abandonar las drogas.
7. El grupo da al adolescente unos frenos contra el rechazo d e la sociedad y en concreto de sus amigos, desengaados por sus intentos de dejar el consumo.
El tratamiento en grupo podra estar contraindicado en los adolescentes que padecen enfermedades psiquitricas graves, por el hecho
posible de no ser capaces de integrarse en el grupo, donde existe un
nivel alto de confrontacin y presin.

Drogas y conduccin de vehculos


El sentimiento d e invulnerabilidad y de inmortalidad es tpico en
los adolescentes y especialmente en los adolescentes consuinidores de
drogas, que estn convencidos de que los peligros asociados con ciertos tipos de conducta nunca les afectarn a ellos. Conducir un vehculo en estado de intoxicacin constituye un ejemplo. Se debe educar a
los padres y a los adolescentes por igual acerca de los especiales peligros asociados al efecto .montaa rusa. de la combinacin de drogas,
tales como cocana y alcohol, con efectos opuestos en el funcionamiento cerebral. El adolescente que intenta conducir despus de la ingestin de esta combinacin, un potente estimulante y un fuerte de-

presor, puede estar unos momentos en atenta vigilancia y confuso en


los siguientes. Debido a las consecuencias de este comportamiento,
que pone en peligro la vida, el clnico debe ser firme en la prohibicin
-directa o a travs de los padres- de conducir automviles o motocicleta~,aunque los anlisis de orina sean negativos. Un perodo mnimo de treinta das de abstinencia es preceptivo para considerar el retorno del adolescente a la conduccin.
Problemas sexuales
El uso de cocana puede estar ntimamente relacionado con la conducta sexual. Los adolescentes que slo han tenido relaciones sexuales
durante los efectos del high de la cocana o de otras drogas experimetan
temores y dudas sobre su capacidad de controlar los sentimientos sexuales sin drogas. Las muchachas que han llevado a cabo una conducta sexual ms intensa con cocana necesitan ayuda para atenuar los
sentimientos de culpabilidad, vergenza y disminucin de la autoestima. De manera similar, quienes han tenido relaciones homosexuales
bajo la influencia de la cocana, aunque sean sin duda alguna heterosexuales, pueden temer que se descubran sus devaneos o estar atormentados por miedos acerca de su identidad sexual. Los adolescentes
consumidores de cocana, como ocurre en los adultos, pueden haberse dedicado a diversos tipos de conductas sexuales compulsivas mientras estaban intoxicados, tales como voyeurismo, masturbacin y travestismo.
Todos estos hechos subrayan la importancia de un amplio asesoramiento sobre la conducta sexual del adolescente antes, durante y
despus del uso de cocana. Debido a que el tema de la sexualidad
puede ser difcil de abordar con el adolescente, sobre todo cuando el
paciente y el terapeuta son de sexo opuesto, es preferible que el terapeuta sea, en lo posible, del mismo sexo. Tambin es aconsejable para
los adolescentes participar en un grupo de terapia del mismo sexo,
como complemento de su grupo coeducacional, donde se pueden
sentir ms cmodos discutiendo temas delicados.

TRATAMIENTO EN POBLACIONES ESPECIALES

261

Medicacin
Ningn tratamiento farmacolgico probado hasta la actualidad con
adultos lo ha sido con adolescentes adictos a la cocana. Adems, si tenemos en cuenta los insignificantes avances producidos hasta ahora
entre los adultos, la administracin de una medicacin rutinaria est
completamente injustificada. Por otra parte, sin embargo, ningn paciente, adolescente o adulto, que sufra un serio trastorno psiquitrico
ha de verse privado de una medicacin psicotrpica no adictiva (como
antidepresivos o antipsicticos) cuando el tratamiento es apropiado y
est bien indicado.
Mujeres

No hay una prueba convincente de las razones por las que la gente utiliza drogas, ni de las estrategias ms tiles para el tratamiento de
los adictos, en relacin a su sexo. No obstante, las historias de drogadiccin en mujeres, con sus problemas derivados, son algo distintas de
las de los hombres. Muchas de estas diferencias son consecuencia de las
formas, tradicionalmente diferentes, en que unas y otros han sido socializados y ~culturizadosn.Pero la .diferencia entre los sexos. ha disminuido durante los ltimos aos desde que las mujeres han b~iscado
oportunidades de trabajo y se han ganado derechos y privilegios similares a los de los hombres. A lo largo de este proceso, la mujer ha Ilegado inevitablemente a soportar fuentes de estrs adicionales, que han
podido contribuir al incremento de la tasa de mujeres que abusan d e
las drogas.

Consideraciones sobre el tratamiento


Las estrategias teraputicas discutidas en captulos anteriores son
aplicables tanto en mujeres como en hombres. Para todos los adictos
a la cocana, el objetivo del tratamiento se centra en la abstinencia, la
recuperacin y la prevencin de recadas. Los problemas psicolgicos,
algunos de los cuales estn condicionados por el sexo, pueden y deben discutirse en el curso del tratamiento, aunque despus de conseguir una abstinencia estable. Algunas de las consideraciones especia-

les que surgen a menudo en el tratamiento de las mujeres adictas a la


cocana se detallarn ms adelante.
Los hombres como fuente de suministro
Las mujeres adictas a la cocana reciben muchas veces la droga
gratuitamente de sus compaeros, comprendiendo esposos, amantes,
amigos, compaeros d e trabajo o conocidos casuales. En ocasiones la
mujer cambia favores sexuales por cocana, aunque durante la adiccin activa este tipo de intercambio puede no ser planeado conscientemente. Al comienzo del tratamiento, dejar la cocana puede significar el abandono del contacto con algunos hornbres. Se debe ayudar a
las mujeres a separarse tanto temporal como permanentemente del esposo, compaero o pareja sexual habitual, si contina tomando drogas. En algunos casos en que las relaciones son obvia y seriamente destructivas, la mujer debe ser lo bastante fuerte y serena como para
comprender que slo una separacin temporal puede hacer soportable la crisis del principio del tratamiento. Vivir con un amigo libre de
drogas o estar con algn otro unos pocos das puede permitir alguna
perspectiva de relacin y hacer ms fcil la abstinencia a la mujer cuyo
marido o compaero son consumidores. El apoyo d e otras mujeres en
el programa de recuperacin puede, por comparacin positiva, aumentar la capacidad de la paciente.
Problemas de codependencia
En algn sentido, muchas o tal vez todas las mujeres de nuestra
sociedad son educadas y estimuladas para ser codepenclientes, es
decir, no ser asertivas ni agresivas, ver las necesidades de los otros
ms que las propias, atender y solucionar los problemas de los dems en detrimento de los suyos, nunca decir o hacer algo que pueda ofender o crear inconvenientes, hacer sacrificios por encima de lo
que exige el deber, y nunca estar enfadada o reticente con las otras
personas. Muchas veces, esta codependencia lleva al intento de salvar al compaero adicto, y con frecuencia, a la adiccin, en un esfuerzo de preservar las relaciones a toda costa, hasta el punto de sacrificar la propia salud.

TRATAMIENTO EN POBLACIONES ESPECIALES

263

Durante los aos ochenta, muchas mujeres se encontraron en una


situacin imposible, el #sndrome de las super mujer es^^, en la que deba cumplirse el conflictivo rol de ser una buena esposa, pareja sexual,
profesional, madre, hermana, hija ..., todo ello al mismo tiempo. Las mujeres para las que fue imposible satisfacer perfectamente todos estos
roles que se les ped'n se sentan fracasadas, con una sensacin d e incapacidad, disminucin de la competencia y, en ltimo termino, con
depresin y desesperacin.
La cocaina puede suplir temporalmente el excesivo trabajo y el intenso estrs d e la mujer que se encuentra sin energa, con problemas
sexuales, estado d e nimo bajo, exhausta y abatida. La droga puede
hacer olvidar los problemas objetivos y sustituir los sentimientos negativos por otros falsamente positivos. Paradjicamente, la mujer que
lucha por su independencia y su autoestima se siente empujada en estos casos hacia la cocana y se vuelve intensamente dependiente de la
droga y del hombre que se la proporciona.
Desde luego, para las pacientes que padecen problemas de -supermujeresn codependientes, conocer y hacer frente a estos problemas
sin utilizar cocana debe d e constituir un esfuerzo mprobo al comienzo del tratamiento. Es esencial reformular y negar la necesidad habitual de la paciente de sentirse admirada y amada si ello es a costa de
su autodestniccin. Con frecuencia es difcil conseguir que la mujer
adicta a la cocaina conozca sus propias necesidades y problemas, y sobre todo que les d la suficiente prioridad, especialmente si su marido
es tambin adicto. Las mujeres adictas estn ms pendientes de la recuperacin de sus maridos y de que ellos obtengan lo que necesitan,
olvidndose d e sus propios problemas y necesidades. Un grupo de
mujeres codependientes, dirigido por terapeutas femeninas, para llevar a cabo una labor reeducacional es una forma excelente de tratar y
superar estos problemas.

Problemas alimentarios
El efecto de supresin del apetito que produce la cocana tiene un
evidente atractivo para las mujeres que quieren perder peso. Las mujeres con distorsiones d e la imagen corporal y propensin a ser obesas y las que padecen los tpicos trastornos de la alimentacin, como
la bulimia y la anorexia, se sienten a menudo atradas por la cocana.

El pensamiento adictivo y la conducta compulsiva de los excesos de


comida pueden parecerse: ambos constituyen excesos irrefrenables de
la ingesta. El control d e la comida y las caloras en la obesidad es paralelo al control ejercido en el consumo d e drogas. Igualmente, los excesos en la comida se utilizan como una manera de evitar, ms que dirigir, el estrs emocional y los problemas.
En las mujeres adictas a la cocana con un historial de trastornos d e
la alimentacin, anteriores o simultneos al uso de la droga, puede esperarse que se produzca una exacerbacin o retorno de los problemas
alimentarios durante la abstinencia. Es esencial que no se ignore el
problema alimentario por el hecho de ocuparse exclusivamente
del problema de la cocana. La abstinencia de esta es prioritaria, pero los
problemas alimentarios de los pacientes deben tenerse en cuenta y tratarse con rapidez y eficacia, incluso con la hospitalizacin si es necesaria. Algunos pacientes con un historial grave d e problemas alimentarios han sido tratados anteriormente por este problema y se hallan
en un estado parcial d e recuperacin cuando entran en el tratamiento
d e la adiccin a la cocana. Cuando es posible, se aconseja como necesaria la formacin de grupos especiales de tratamiento para mujeres
con doble patologa. En estos casos es importante un diagnstico bien
establecido y un tratamiento de los trastornos alimentarios bajo el control de clnicos con experiencia especial en este rea.

Depresin
Los trastornos depresivos son muy frecuentes, tanto en uno como
en otro sexo. Desde el momento en que el consumo inicial de cocaina alivia la depresin y su uso crnico la crea o la exacerba, las mujeres podran ser especialmente susceptibles de una adicci6n la cocana y especialmente propensas al desarrollo de depresiones graves
como resultado del uso compulsivo d e la droga. Idaimportancia del &atamiento psiquitrico en las pacientes que no estan relacionadas con el
uso corriente o reciente de drogas no se tratar ahora. Despues de algunas semanas de abstinencia de cocana, las mujeres que continan
con claros matices de sintomatologia depresiva deben ser tratadas con
antidepresivos. Es imprescindible que se informe a los pacientes que
toman esta medicacin de que el objetivo de la misma conduce al tratamiento de su trastorno depresivo y no al de su adiccin a la cocana.

TRATAMIENTO EN POBLACIONES ESPECIALES

265

al objeto de que no desarrollen una falsa esperanza de que la medicacin persistente eliminar su deseo de consumir drogas.

Problemas de pareja
Las mujeres que entran en el tratamiento de adiccin a la cocana
estn, casi siempre, inmersas en serios problemas de relacin con su
esposo o compaero, que, a su vez puede ser adicto. Los problemas
son generalmente debidos a una combinacin de dificultades inducidas por el consumo y de otros conflictos interpersonales, que existan
antes del consumo de drogas, o emergen poco despus del abandono
del consumo. Frecuentemente, cuando la mujer deja el consumo de
cocana, cambia la dinmica de la relacin de la pareja. En los casos
de un -romance de cocana~l,la alianza gira casi enteramente alrededor
de la droga, y cuando se para el consumo puede quedar muy claro por
una o por ambas partes que realmente no existe una autntica relacin
amorosa. Por otro lado, en los casos en que existe un vnculo significativo entre los miembros de la pareja, hay una variedad de problemas
comunes que, si no se atienden, pueden incrementar el desacuerdo y
el estrs, que aumenta sin duda el potencial de recada en la mujer
abstinente.
Las terapias de pareja, tanto en grupos como con una pareja sola
donde uno o los dos miembros son adictos, se ocupan de un conjunto de problemas, que incluyen:
1. Modelos de interaccin disfuncional.
2. Problemas de comunicacin.
3. Conflicto de roles.
4. Problemas sexuales.
5. Problemas del cuidado de los hijos.
6. Problemas econmicos.
7. Temores y desconfianza.
8. Cuestiones de lmites de poder, control y relacin personal.
9. Dificultades en la expresin de sentimientos de contacto e intimidad.

Los grupos de parejas pueden ser extremadamente efectivos por


algunas de las razones que tambin son tiles en otros contextos. Proporcionan modelos de rol, apoyo social y oportunidades de aprendi-

zaje, y refuerzan la identidad y el compromiso de la pareja a nivel


adulto, buscando una mayor estabilidad en sus relaciones. Los grupos
de parejas deberan estar limitados a no ms de tres o cuatro parejas y
ser llevados conjuntamente por terapeutas de sexo distinto. Este hecho
da a los miembros del grupo la oportunidad de identificarse con el 1der del mismo sexo y tambin beneficiarse de la observacin de la interaccin entre los lderes sexualmente opuestos, lo que puede servir
como modelo de la comunicacin de pareja, efectiva y expresada con
respeto mutuo.

Profesionales de la salud
El abuso grave de drogas por parte de los profesionales de la salud no es ciertamente un fenmeno nuevo, pero la cocana probablemente se ha infiltrado en este subgrupo ms extensamente que cualquier droga ilegal, con la posible excepcin de la marihuana. El abuso
de drogas constituye un riesgo en mdicos, enfermeras, farmacuticos,
dentistas y otros profesionales que tengan facilidad de acceso a las
drogas. Ello establece la causa de un problema no s610 profesional sino
pblico.
Existe desacuerdo sobre la incidencia real del abuso de drogas entre los mdicos y los profesionales de la salud. N o se sabe de cierto si
el peligro de convertirse en adicto es mayor en este subgrupo que en
la poblacin general. Este riesgo adictivo incluye el estrs y las exigencias laborales de unos profesionales responsables de la salud y
bienestar de la poblacin, con fcil acceso a una amplia variedad de
medicamentos psicoactivos. Por lo demis, los profesionales de la salud cuentan con una buena proporcin de individuos que se corresponden con el perfil demogrfico caracterstico del segmentv de la poblacin adulta que consume cocana. Este perfil incluye a personas
situadas entre los 25 y 45 aos, con trabajo, de clase media, bastante cultos, que se ganan bien la vida, que tienen una historia de consumo m*
derado de marihuana u otras drogas al menos ocasionalmente, en la
adolescencia, con una adaptacin social bastante estable, sin enfermedades psiquitricas importantes y sin adicciones previas a otras drogas.
As, el incremento de la incidencia del abuso de drogas en los profesionales de la salud puede deberse primariamente a las mismas tendencias socioculturales que han incrementado el abuso de drogas en

TRATAMIENTO EN POBLACIONES ESPECIALES

267

todos los sectores de la poblacin, tendencias nacidas en los aos sesenta e imbricadas en ideologas diversas que no podemos tratar aqu
con detalle. El riesgo aumentado de los profesionales se debe en primer trmino a su fcil acceso a las drogas pero tambin a ciertos factores psicolgicos comunes a los que desarrollan este tipo d e trabajo.
El tratamiento de la adiccin a la cocana de los profesionales d e la salud incluye varios problemas suplementarios.

Consideraciones sobre el tratamiento


Secreto profesional frente a proteccin del consumidor
Uno de los dilemas para los clnicos que tratan profesionales de la
salud adictos radica en el equilibrio d e los derechos de secreto profesional del paciente, con la necesidad d e proteccin de la poblacin
por el peligro potencial que supone para la vida o la salud fsica y psquica d e los pacientes del profesional afectado. Es natural que este
tipo de adictos a la cocana eviten solicitar tratamiento en el mismo lugar de trabajo por temor a las posibles repercusiones si el problema se
hace pblico. Realmente, la amenaza de informar a los pacientes de la
falta de responsabilidad de su mdico al principio del tratamiento tiene escaso valor, no es tico y resulta poco practico para conseguir los
objetivos iniciales de establecer una alianza teraputica con el paciente. No obstante, hay que tener cuidado de no convertirse en cmplices del uso indefinido de drogas por parte del paciente-profesional de
la salud.
Una manera de resolver este dilema consiste en formular un contrato de tratamiento con el paciente que estipule los siguientes requisitos, adems d e los usuales:
1. El paciente interrumpir voluntariamente todas las actividades profesionales hasta que se consiga al menos una semana d e total abstinencia de cocana y de todos los otros medicamentos que alteran
el estado d e nimo, bajo control d e anlisis de orina.
2. El paciente interrumpir voluntariamente todas las actividades durante los perodos de recada.
3. El paciente entrar voluntariamente en un programa residencial
cuando el terapeuta juzgue que esta modalidad sea necesaria.

4. El paciente facilitar al clnico una autorizacin escrita para informar de su problema de consumo de cocaina a la organizacin profesional adecuada, si deja el tratamiento prematuramente en contra
del consejo del terapeuta y tambin si fracasa en cumplir alguna de
las estipulaciones del contrato.
Este acuerdo fija unos lmites apropiados de las conductas peligrosas que podran resultar de un futuro consumo de cocana.
Algunos profesionales de la salud entran en tratamiento cuando algn empleado, miembro de la familia o colega, ya ha informado a las
autoridades. En estos casos, los pacientes tienen por lo general la exigencia legal de completar un tratamiento para poder mantener su licencia profesional o para reintegrarse al trabajo. Sus actividades estn
generalmente controladas por un comit de profesionales que estipulan ciertos requerimientos mnimos concernientes al tiempo y tipo d e
tratamiento, frecuencia de anlisis de orina, asistencia a grupos d e autoayuda, etc., que deben cumplirse para evitar futuras consecuencias
e n su licencia. Desde el momento en que muchos de los profesionales de la salud valoran de forma importante su profesin y tienen un
historial que certifica que han sido capaces de actuar correctamente antes de la adiccin a la cocana, el pronstico en el tratamiento es bueno en la mayora de casos.

Adopcin del rol d e paciente


Algunos profesionales adictos tienen dificultades para situarse en
el rol inverso que han d e adoptar para entrar en tratamiento. Estn
acostumbrados a ser mdicos, no pacientes. Su dificultad d e aceptar el
rol de paciente puede manifestarse de varias maneras. Pueden hablar
de si mismos de una manera clnica, intelectualizada, ofreciendo al
profesional opiniones y diagnsticos acerca de su propia conducta y
de la conducta de los dems. Pueden ser abiertamente crticos rcspecto al juicio del terapeuta o a la tcnica, y pedir explicaciones excesivas
sobre las diversas estrategias. Tambin pueden intentar rebajar el prestigio del terapeuta en una rea donde ellos tienen conociinientos especializados, o pretender relacionarse con el terapeuta de manera informal, amigable, que lleva a negar los aspectos profesionales d e la
relacin. Suelen pedir favores especiales no obtenidos por los otros

TRATAMIENTO EN POBLACIONES ESPECIALES

269

pacientes, visitas extraordinarias o encuentros fuera de los lugares habituales.


Estas dificultades deben controlarse de una forma atenta y respetuosa, para salvar las apariencias, que facilite al profesional adicto la
aceptacin de su rql habitual o invertido. En un perodo inicial, son
convenientes, con frecuencia, unas sesiones de terapia intensiva individual para ayudar a los mdicos que estn especialmente asustados y
ansiosos por el hecho de renunciar al trabajo y por aceptar el rol de
paciente. Si es posible, el profesional de la salud adicto no debe incluirse en un grupo de recuperacin en el que otros pacientes puedan
reconocerle. Crear grupos de recuperacin homogneos, de medicos
o de otros profesionales de la salud, podra no ser la mejor solucin,
por el mismo motivo que no son ptimos los grupos restrictivos de
adictos a la cocana, ya que se crea una sensacin de elitismo (de reunin de seres nicos o excepcionales) que constituye un grave obstculo para la recuperacin. El rechazo de los profesionales a poner en peligro su anonimato en grupos mixtos desaparece por lo comn cuando
se llega al punto de aceptar que ellos son adictos y que su problema
no es realmente diferente del de otros adictos que tambin tienen mucho que perder con la publicidad de su trastorno.

Atletas profesionales
La utilizacin de cocana por atletas profesionales ha interesado a
la atencin pblica en los ltimos aos. El escndalo del consumo de
drogas en los deportes profesionales ha aumentado la impresin general de que los atletas que consumen drogas ilegales estan traicionando
la confianza de sus seguidores. Existe un contrato implcito, que determina que estos profesionales extraordinariamente bien pagados deben
mantenerse en la mejor condicin fsica y ser buenos ejemplos par
los millones de jvenes que les han convertido en sus dolos.
El porcentaje de atletas profesionales que consumen cocana puede no ser tan grande como en la poblacin general, pero si trasciende
el hecho de que un atleta consume drogas, ello puede ser un acontecimiento para los medios de comunicacin. Cabe pensar que los atletas que utilizan cocana lo hacen para mejorar su funcionamiento fsico, pero en realidad este hecho es raro. Cuando los atletas consumen
cocana, casi siempre lo hacen durante su tiempo libre, antes o entre

actuaciones, no despus o durante ellas. Su introduccin inicial a la


cocana es probable que ocurra en una situacin social, como una fiesta u otro tipo de reunin social. Utilizan la droga en primer lugar por
sus efectos eufricos d e alteracin del estado de nimo, y quiz slo
de pasada por sus propiedades energticas, que son muy escasas. Si
un atleta tomara cocana durante una competicin a efectos de mejorar el funcionamiento fsico, tendra que acostarse e n una habitacin
cerrada durante media hora o inhalar slo algunas lneas. De otro modo
no sera capaz de mantener el hzgh y aplazar el crash. Los que fuman
.base libre. o crack no podran siquiera pensar e n la mejora del esfuerzo atltico mientras estn intoxicados por la droga.
Ciertas caractersticas de los atletas profesionales y la posicin que
ocupan en nuestra sociedad los coloca probablemente e n un riesgo
aumentado de adiccin a la cocana y en peores posibilidades teraputicas. En algunos casos, los atletas profesionales se convierten en
vctimas de su propio xito. Muchos han llevado unas vidas muy protegidas. Consiguieron ser importantes cuando eran jvenes, y a rnenudo son psicolgicamente inmaduros. Pueden llegar a estar bloqueados
negativamente en un estado de adolescencia perpetua, fomentado por
un squito de gente que lo hace posible. Se hallan alejados o .protegidos~de los hbitos normales d e la vida real para no distraerse de su
tarea d e mantener una condicin atltica mxima. Esta realidad artificial les priva algunas veces de la adquisicin de las aptitudes ms elementales para la adaptacin vital y social, tales como pagar las facturas de la casa o las tarjetas del aparcamiento o controlar el talonario de
cheques, por poner unos ejemplos.
De forma natural, estos atletas se acostumbran a un tratamiento especial y desarrollan el sentimiento d e poseer unos derechos y una invulnerabilidad, imagen que desarrollan y mantienen, y que puede perjudicarles seriamente, sobre las bases exageradas d e la celebridad, la
riqueza y la adulacin. Esta situacin supone un riesgo. La cocana se
ajusta bien a ella, parece la droga perfecta y a menudo el atleta la encuentra a su disposicin sin buscarla. Cuando un jugador famoso toma
cocana, el entrenador y los otros jugadores pueden saberlo pero se
resisten a publicarlo. Las preocupaciones por la salud del jugador se
dejan algunas veces a un lado por el temor a una publicidad negativa
que suponga una prdida importante d e puntos o de partidos si el jugador es suspendido o si entra en un programa de tratamiento por el
consumo d e cocana.

TRATAMIENTO EN POBLACIONES ESPECLALES

27 1

Consideraciones sobre el tratamiento


Pocos atletas adictos a la cocana solicitan tratamiento voluntariamente. Su motivacin de entrar en un programa est supeditada siempre a su deseo de evitar perder su carrera profesional y sus ingresos.
Cuando al atleta profesional entra finalmente en tratamiento, insiste en
unas concesiones y excepciones en las normas del programa, que pueden plantear dificultades insalvables. Insisten en mantener su imagen
de celebridad respecto a los dems pacientes, a los que ven m i s como
admiradores que como iguales. Esta postura se ve reforzada cuando
los compaeros de tratamiento les piden autgrafos o entradas gratuitas para los partidos o competiciones, con lo que piensan ms en los
deportes que en su recuperacin.
El obstculo ms serio para el xito del tratamiento del atleta es
probablemente el cumplimiento del programa, de continuidad casi siempre imposible. Durante las sesiones de entrenamiento los atletas estn
casi siempre comprometidos a jugar o a prepararse para el partido o
la competicin. La cooperacin del entrenador es esencial para asegurar que, siempre que sea posible se dar una apropiada prioridad a la
asistencia a las reuniones de tratamiento de autoayuda.
Las directrices para el tratamiento clnico de los atletas profesionales incluyen los siguientes puntos:
1. El contacto de los atletas con sus consejeros y grupos de autoayuda, en diferentes ciudades, debe ser organizado y coordinado.
2. Cuando sean imposibles las sesiones cara a cara con el terapeuta, se
llevarn a cabo unas sesiones telefnicas con el primer terapeuta y
el personal del equipo realizar unos anilisis de orina del atleta, al
menos dos veces por semana.
3. Siempre que sea posible, el entrenador deber estar situado en un nivel similar al de los familiares. El entrenador tiene que ser informado
acerca de la adiccin, la recuperacin, el tratamiento y la codepcndencia. Algunos entrenadores presentan serios problemas de codependencia, incluyendo influencias destructivas, facilitadas por las prcsiones financieras de ganar los partidos o competiciones a toda costa.
4. Deben tomarse en consideracin las circunstancias atipicas de la
vida del atleta, pero las concesiones especiales que corrompen su
tratamiento y refuerzan su sentido de poseer derechos superiores
han de evitarse categricamente.

5. Con asistencia del entrenador, el atleta debe designar a unos pocos


miembros del equipo (de los que no tomen drogas) para que le
ayuden y estimulen, especialmente por la noche o durante otros espacios muertos de tiempo, cuando no trabajan. Estas personas deben ser completamente conocedoras de los problemas del paciente
y, si es posible, deben contactar con el terapeuta para recibir orientaciones bsicas sobre cmo ayudarlo.
6. Otros pacientes del programa debern ser informados de la forma
de tratar al atleta como a todos los dems pacientes, sin diferencias,
como otro compaero que se recupera del mismo problema. Han
de rechazarse las actitudes de admiracin y subordinacin.

COMENTARIOS FINALES

El mayor mrito de este libro se basa en la descripcin de tcnicas


eficaces en el tratamiento de la adiccin a la cocaina. Se ha hecho un
esfuerzo para presentar sugerencias prcticas y directrices especficas,
cuando ha sido posible, con el objeto d e facilitar este material a los clnicos de primera lnea, a los directores de programas, a los familiares
de adictos a la cocana y a los mismos adictos a la cocana, es decir, a
todos aquellos a los que puede beneficiar (tanto personal como profesionalmente) el conocimiento detallado del proceso teraputico.
El tratamiento d e la adiccin a la cocaina es actualmente uno de
los ms graves problemas en el campo de las dependencias qumicas.
El optimismo, la informacin y las ideas y sugerencias presentadas en
este libro no slo amplan el conocimiento bsico sobre el tratamiento, sino que facilitan el camino d e nuevos progresos en el futuro.

EVALUACI~NDEL PERFILDE CONSUMO DE CO-A


(Cocaine Assessment Profile [CAP])

1. USO DE COCANA
1. Cundo fue la primera vez que prob la cocaina?

2. iCmo la consumi la primera vez?


-inhalada ("esnifada") -base libre -endovenosa
3. Durante cunto tiempo consun~icocana de forma espordica antes de qcie el
consumo se volvieia regular e intensivo?
4. Ha probado alguna vez la base libre? -S -No
5 . Se ha inyectado cocana alguna vez? -S
No
6. Generalmente, jc11l es su mtodo usual de consumo?
-inhalada -base libre -endovenosa
7. Por trmino medio, jcu%ntosgramos de cocana consume a la semana? -gramos
8. Cunto dinero gasta en cocana a la semana? -por semana
9. Por trmino medio, cuntos das a la semana consume cocaina? -das
10. Suele tener episodios de consumo importante de cocana en cortos espacios de
tiempo? -S -No
En caso afirmativo, cunto tiempo suelen durar? -das
&Cantos gramos d e cocana consume durante estos episodios? -gran~os
11. En qu tipo de situaciones consume habitualmente cocana? (Sefiale todas las variantes en las que consume)
-solo
-en casa
-con amigos
-en fiestas
-con mi esposo o esposa
-en el tcihajo
-con otra pareja sexual
12. En qu momento del da consume generalmente cocana? (Seale todos los momentos en que la consume)
m a a n a -tarde -noche
13. Desde que empez a consumir cocana de forma regular, jcul ha sido el perod o de tiempo ms largo que se ha podido mantener abstinente?
14. Seale algunos problemas caiisados por el consumo de cocana:
-Esputos oscuros
-Prdida de energa
-Problemas de sueo
-Hepatitis
-Temblor de manos
-Otras infecciones
-Niiseas
-Rinorrea (flujo por la nariz)
-Dolor y hemorragias nasales -Resfriados
-Sinusitis
-Ataques con perdidas de conciencia
-Dolor de cabeza
-Prdida excesiva de peso
-Otros (descrbalos)
-Tos, dolor de garganta
-Congestin del pecho

15. Seale los efectos negativos de la cocana en su estado emocional o mental:


-Irritabilidad
-Paranoia
-Poca paciencia
-Ansiedad/nerviosismo
-Depresin
-Ataques de pnico
-Problemas de memoria
-Impulsos suicidas
-Prdida del impulso sexual
-Impulsos viol~ntos
-Otros (descrbalos)

16. Seale los efectos negativos que produce la cocana en sus relaciones con otras
personas:
-Discusiones con la pareja

-Amenazas de abandono por parte de la pareja


-Rotura de relaciones

-Aislamiento social
-Relaciones sexuales dificultosas
-Dificultad de hablar abiertamente y sinceramente con los dems
17. Seale los efectos negativos del consumo de cocana en el trabajo o estudios:
-Llegar tarde al trabajo o a la escuela
-Alargar los ratos libres
-Perder das de trabajo o de escuela
-Despido del trabajo
-Reducir la productividad en el trabajo -Dificultades en la relacin
o en la escuela
con los superiores
-Otros (descrbalos)
18. Seale los efectos negativos del consumo de cocana en su situacin econmica:
-Agotar todo el dinero del banco -Imposibilidad de pagar las facruras
-Tener deudas
-No tener dinero extra
-Otros (descrbalos)

19. Seale alguna consecuencia legal del consumo de cocana:

-Detencin por posesin o venta de cocana

-Detencin por otros delitos relacionados con la venta o el consumo de co-

cana
20. Le ha ocasionado el consumo de cocana:
-Algn accidente de coche?
-Alguna pelea fsica con alguien?
-Tener relaciones sexuales no deseadas?
-Ser herido fsicamente por alguien?

-Intentos de suicidio?
-Negocios de drogas?
-Robos en el trabajo o

en la familia o ainigos?

11. CONSUMO DE OTRAS DROGAS

1. Ha consumido alguna vez alguna de las siguientes sustancias?


-Marihuana
-Si
-Anfetaminas
-S
-LSD u otros alucingenos
-S
-Valium u otros tranquilizantes
-S
-Barbitricos
-S
-Herona
-S
-Otros opiceos
-S

-No
-No
No

-No
-No
-No
-No

-S

-Alcohol
-Tabaco

-S

-No
-No

2. Seale si ha uilizado con cierta frecuencia alguna de estas siistancias (durante los
ltimos treinta das) e indique la cantidad y la frecuencia:
Cantidad
Frecuencia

-Marihuana
-Anfetaminas
-LSD u otros alucingenos
-Valium u otros tranquilizantes
-Barbitricos
-Herona
-Otros opiceos
-Alcohol

-Tabaco
3. Se siente en estos momentos dependiente de alguna de estas sustancias?
S

-No

En caso afirmativo, explqiielo

4. Ha tenido algn problema con alguna sustancia en el pasado?

-S -No

En caso afirmativo, explquelo

5. Ha consumido alguna de estas sustancias de forma regular durante un mes o d s ?

-S -No

En caso afirmativo, explquelo

6. Est realizando alguna pauta de medicacin en estos momentos?

En caso afirmativo, explquelo y seale el nombre del f5rmaco:

111. TRATAMIENTOS PARA EL CONSUMO DE DROGAS Y ALCOHOL


1. Ha estado alguna vez en tratamiento por toxicomanas o alcohol?
-S -No En caso afirmativo, explquelo
Fechas del tratamiento

Nombre del hospital


y del mdico

Tipo d e tratamiento

2. Ha asistido alguna vez a AA, NA, CA u otro tipo d e grupos de autoayiicla?


-S -No
En caso afirmativo, seale las fechas d e asistencia

No

TEST DE LA ADICCIN A LA COCANA


(Cocaine Addiction Severity Test [GASij')

Por favor, conteste s o no a cada iina de las siguientes preguntas. No debe dejar ningura pregunta sin contestar.
S
NO
- Tiene dificultad en decir que no ciiando le ofrecen cocana?
Suele consumir cualquier cantidad de cocana que tenga,
en lugar de intentar guardarse un poco para otro momento?
iHa intentado dejar de tonlar cocana pero le ha sucedido
que, de alguna manera, siempre ha vuelto a consiimir?
Alguna vez ha estado 24 horas o ms con un exceso continuado tle cocana?
Necesita consumir cocana para encontrarse bien?
Le preocupa el hecho de estar aburrido o triste al no consumir cocaina?
iLe preocupa el hecho cle sentirse menos capaz de actuar
sin cocana?
El hecho de ver, pensar o tener un eslmulo relacionaclo
con cocana le produce deseos de consumo?
Est alguna vez preocupado con pensamienios sobre la
cocana?
siente alguna vez un deseo irresistible de consumir cocana?
Se siente psicolgicamente adicto a la cocana?
Se siente culpable y avergonzado de su consumo tle cocana y se desprecia a s inismo por hacerlo?
iHa dedicado menos tiempo a relacionarse con gente que
no consume desde que est tomando cocana?
Est preocupado por la importancia de su dependencia de
la cocaina?
Suele pasar algunos momentos con algunas personas o va a
ciertos lugares en que usted sabe que hay cocana disponihle?
Toma cocana en el trabajo?
Le ha dicho alguien que su condiicta o su personalidad ha
cambiado, aun sin saber qiie es debido a las drogas?
i1.e ha llevado la cocana a abusar del alcohol o de otras
drogas?
Ha conducido algiina vez intoxicado por cocana, alcohol
i i otras drogas?
Ha abandonado alguna vez una responsal~ilidadde su
casa o del trabajo, debido al consiirno de cocaina?

21. Se han modificado sus valores o aficiones a causa del consumo de cocana?
22. Trafica con cocana al objeto de mantener su propio consumo?
23. Habra consumido alguna vez ms cocana si hubiera tenido ms dinero para gastar en ella, o acceso ms fcil a ella?
24. Oculta el consumo de cocana a sus buenos amigos o a su
familia porque le preocupa su posible reacccin?
25. Se ha interesado menos en actividades relacionadas con la
salud (por ej., ejercicio fsico, deporte, dieta, etc.) debido al
consumo de cocana?
26. Se ha despreocupado del trabajo o los estudios por culpa
del consumo d e cocna?
27. Miente o busca excusas en relacin con el consumo de
cocana?
28. Suele negar y quitar importancia a su problema con la cocana?
29. Le ha sido imposible parar el consumo de cocana incluso
sabiendo que tiene efectos negativos sobre su vida?
30. El consumo de cocana ha puesto en peligro su trabajo o
sus estudios?
31. Le preocupa el hecho de ser capaz o no de llevar una vida
normal y satisfactoria sin tomar cocana?
32. Tiene problemas econmicos por culpa del consumo de
cocana?
33. Tiene problemas con su marido, esposa o pareja debido al
consumo de cocana?
34. Ha tenido el consumo de cocana efectos negativos en su
salud fsica?
35. Tiene efectos negativos el consumo de cocana en su estado emocional o mental?
36. Se ha alterado su funcionamiento sexual por el consumo
de cocana?
37. Se ha convertido en una persona menos sociable debido
al consumo de cocana?
38. Ha perdido algunos das de trabajo debido al consiimo de
cocana?

Total ses o noes

MNDICE
c
CUESTIONARIO DE COMPULSIONES SEXUALES

1. Le ha producido su consumo de drogas conductas o fantasas sexuales alguna


vez?
S -No
2. Qu porcentaje de veces podra decir que en usted el consumo de drogas se ha

combinado con fantasas o conductas sexuales?

3. Ha comprobado si alguna de las siguientes conductas forma parte de su experiencia con drogas? (Seale aquellas que se le ocurran)

-Masturbacin excesiva
-Relaciones sexuales excesivas
-Pelculas pornogrficas
-Espectculos pornogrficos
-Exhibicionismo

- Voyeurismo
-Sadomasoquismo
-Travestismo
-Relaciones frecuentes con prostitutas

-Pensamientos y fantasas sexuales obsesivos


4. Alguno de los casos citados es un problema para usted?

-S -No
Explquelo

5. Fue un problema anterior al consumo de drogas?

-S -No
6. Si ha contestado afirmativamente a la pregunta nmero 5 , jse ha convertido en
un problema ms acusado desde que empez a utilizar drogas?Explquelo

No

7. Es comn, en su caso, mantener varias relaciones ntimas al mismo tiempo?


-S -No
8. Est generalmente o ha estado alguna vez preocupado por una persona hasta el
punto de que ello obstaculice sus actividades diarias?
-S -No
Explquelo

INVENTARIO DE CONDUCTAS DE JUEGO


(The south oaks gambling screen)

1. Por favor, indique cul de los siguientes tipos de juego ha practicado en su vida.

Para cada tipo marque una de estas contestaciones: "Nunca-. "Menos de una vez
por semana.. <Unavez por semana o ms.
Nunca

3.

4.

5.

Juegos de cartas con dinero


Apostar a las carreras
Ir al casino
C . Lotera en sus diversas modalidades
d.Bingo
e . - - Bolsa o mercado de acciones
f . - - Jugar a las miquinas tragapei~as
g . - - Bolos, billar, golf o algn otro juego de habilidad
h . Cul es la mayor suma de dinero que se ha jugado alguna vez en un da?
-nunca he jugado
-ms de 15.000 ptas., menos
-150 ptas
de 150.000
-m5s de 150.000 ptas, menos
m s de 150 ptas, menos de 1.500
de un milln
-ms de 1.500 ptas,
-ms de un milln
menos de 15.000
Tienen o tuvieron sus padres algn problema de juego?
-ambos, mi padre y mi madre juegan (o jugaban) demasiado
-mi padre juega (o jugaba) demasiado
-mi madre juega (o jugaba) demasiado
-ninguno juega (o jugaba) demasiado
Cundo juega, con qu frecuencia vuelve otro da para recuperar el dinero que
perdi?
-nunca
-menos de la mitad de las veces que perd
-la mayora de las veces que perd
-siempre que perda
Ha reclamado alguna vez algn dinero como ganado en el juego cuando en realidad lo perdi?
-nunca
-s, menos de la mitad de las veces que pierdo
-si, muchas veces
a . b. -

2.

Menos de
Una vez
una vez
por semana
por semana
o ms

6. Le duele haber tenido alguna vez problemas con el juego?


-n o
s , en el pasado; ahora no
-s
7. Alguna vez ha jugado ms de lo que deseaba?
8. ~e-hacriticado.la-gente su aficin-al juego?
OS
UNO
9. Se ha sentido culpable alguna vez de la costumbre de jugar?
OS
0x0
10. Alguna vez ha tenido ganas de parar de jugar pero ha
constatado que no poda?
OS
UNO
11. Alguna vezha escondido billetes de lotera u otros signos
d e juego a su esposa, hijos u otras personas importantes de
su vida?
OS
UNO
12. Ha hablado alguna vez con personas que viven con usted
OS
UNO
de cmo administra el dinero?
13. Si ha contestado afirmativamente en la pregunta 12: Ha
hablado alguna vez sobre temas relacionados con el juego?
OS
UNO
14. Alguna vez ha tomado prestado algo de alguien y no ha
OS
UNO
pagado la deuda o causa de haber perdido en el juego?
15. Alguna vez ha perdido el tiempo en su trabajo (o escuela)
a causa del juego?
OS
UNO
16. Si ha de pedir prestado dinero para jugar o para pagar las deudas de juego, ja
quin o dnde lo pedir? (Marque "s" o ano* para cada tern)
a. Del dinero familiar
Els
UNO
b. De su mujer
OS
UNO
c. De amigos ntimos o familia poltica
OS
ONo
d. De bancos, compaas d e prstamo o entidades de crdito
OS U N O
e. De tarjetas d e crdito
OS
UNO
f. De prestamistas
OS
UNO
g. De su dinero e n efectivo, ahorrado o en depositas
OS
ONo
h. El dinero d e su sueldo o propiedades familiares
OS^ O N U
i. Haciendo cheques sin fondos
OS
UNO
j. Tiene o tena un crdito con un prestamista
OS
UNO
US . U N O
k. Tiene o tena un crdito en un casino
Las puntuaciones estn determinadas por el nimero de preguntas que originan respuestas de #alto riesgo-. Un punto para cada una.
Las preguntas 1, 2 y 3 no puntan

-Pregunta 8: s

perd o alguna vez pierdo


- pregunta 5: s, menos de la mitad
d e las veces yo pierdo, o s,
muchas veces
- Pregunta 6: s, en el pasado pero
ahora no, o s
- Pregunta 7: s

-Pregunta 12 no punta
-Pregunta 13: si
-Pregunta 14: s
-Pregunta 15: s

- Pregunta 4: ms de una vez yo

-Pregunta 9:s
-Pregunta 10: s
-Pregunta 11: s

-Pregunta iba: s

-Pregunta 16b: s
- Pregunta 16c: si
- Pregunta 16d: s

- Pregunta 16e: s
- Pregunta 16f: s

Total =

-Pregunta I6g: s
-Pregunta 16h: s
-Pregunta 16i: s

-Las preguntas 16j y 16k no puntan


(20 preguntas puntan)

Nota: Una puntuacin de 5 o mis indica una probable patologia de adicci6n al iuego
Una puntuacin de 1-4 indica presencia de algn problema relacionado con el juego
Este cuestionario Fue desarrollado por Henry R. Lesieur y Sheila B. Blume (Lesieur y Blume, 1987). Cortesa de South Oaks Foundation.

Conteste cada pregunta con un si o con un no, por favor

Pierde tiempo de su trabajo a causa del juego?


Le ha ocasionado la aficin al juego una incomodidad en
su casa?
Afecta su aficin al juego su reputacin?
Ha sentido alguna vez remordimientos despus de jugar?
Ha jugado alguna vez para obtener dinero para pagar sus
deudas o solventar otras dificultades financieras?
Hace disminuir el juego su ambicin o eficiencia?
Despus de perder, siente que debe volver tan pronto
como sea posible y ganar lo que ha perdido?
Despus d e ganar, siente un fuerte deseo de volver y ganar ms?
Juega a menudo hasta perder la ltima peseta?
Alguna vez ha pedido dinero prestado para jugar?
Alguna vez ha vendido algn objeto personal para poder
jugar?
Ha renunciado a utilizar el "dinero del juego. para gastos
normales?
Ha hecho el juego que descuidase a su familia?
Alguna vez ha jugado ms de lo que haba planeado?
Alguna vez ha jugado para escapar d e alguna preocupacin o problema?
Alguna vez se ha comprometido o ha pensado comprometerse en una actividad ilegal para financiar el juego?
El jugar le genera dificultades para dormir?
Las discusiones, desacuerdos o frustraciones le aumentan
la necesidad d e jugar?
Celebra tener buena suerte en el juego?
Ha considerado alguna vez que el juego puede llevarle a
la autodestruccin?
Considera que la falta de dinero es su gran problema?
Espera que su problema se solucione de forma inmediata?
Puede concebir la vida sin juego?
Juzga que el pago de todas sus deudas pendientes es la
solucin de su problema?

25. Espera estar deprimido, irritable, aburrido, ansioso cuando


deje de jugar?
26. Bebeo consume drogas durante el juego o despus de jugar?
27. Promete a su mujer o pareja que dejar de jugar?
28. Est fuera de casa o no localizable durante largos perodos
de tiempo cuando juega?
29. Ha prometido firmemente que dejar de jugar o apostar?
30. Ha cambiado su personalidad a consecuencia de jugar de
forma repetitiva?
31. Es adicto al hecho de jugar o a la estimulacin proporcionada por el juego?

APNDICE F

CUESTIONARIO DE PROBLEMAS ALiMENTARIOS

1. Alguna vez ha sospechado o le han dicho que tiene un problema de alimentacin?

S
-No
En caso afirmativo,

-bulimia?
-janorexia?

jcomer compulsivamente?
2. Hace excesos de comida, en una sola vez, tomando alimentos altos en caloras?
S -No
A. En caso afirmativo, con qu frecuencia le ocurre?
B. Alguna vez se ha visto forzado a vomitar, ha tomado laxantes o diurticos
despus de un exceso? -Si
No
En caso afirmativo, explquelo

C. Se siente ansioso o deprimido despus de un exceso de comida? -S i

-No
D. Ha intentado parar un exceso por su cuenta y no lo ha conseguido?
S
-No
E. Desde la primera vez que empez a realizar excesos de comida, jcul ha sido
la temporada ms larga en que haya podido abstenerse de hacerlos?

3. Est tan obsesionado por las proporciones de su cuerpo hasta el punto que esro
determina de alguna manera su vida psquica?
S
No
4. Tiene el temor de no poder parar de comer voluntariamente? -S -No
5. Ha intentado perder peso rpidamente o mediante dietas muy rgidas? -Si
-No
En caso afirmativo, jcon qu frecuencia?
6. Se podra valorar a s mismo como un -comedor compulsivo~,que se dedica a
comer sin control? -S -No
7. Est generalmente aterrorizado por el hecho d e ganar peso? -Si -N o
8. Est preocupado por el deseo d e mantenerse delgado? -S -No
9. Est crnicamente insatisfecho con el peso d e su cuerpo o con sil autoirnagen?
-S -No
10. Hace excesos o pasa hambre como respuesta al estrbs? S
-No
11. La gente parece preocupada por sus patrones de ingesta y le dice que tiene problemas con la comida? -S -No
12. Le causan problemas mdicos sus hbitos inusuales en el comer? S
-No
En caso afirmativo, d m%sdetalles

13. De qu manera su vida en el trabajo o en casa est trastornada por sus problemas alirnentarios?
14. Ha seguido alguna vez un tratamiento especfico para los problemas alimentarios? -S -No En caso afirmativo, d ms detalles

15. Ha asistido alguna vez a un grupo de autoayuda o programa de prdida de peso?


-S -No En caso afirmativo, d ms detalles
16. Ha utilizado alguna vez cocana, anfetaminas, pastillas para adelgazar u otras
drogas para controlar el apetito? -S -No En caso afirmativo, de ms
17. Si para de consumir cocana, cree que va a tener problemas con la comida?
-S -No

Responda a cada pregunta con una de las tres variaciones:


.P. Problema en el pasado, pero no actualmente
.A. Problema actual
.N" Nunca ha sido un problema
1. Est enfadado porque no puede volver a controlar el consumo de drogas
o alcohol?
2. Est resistindose a la idea de no beber o fumar marihuana aunque sea
~ocasionalmenten?
3. Est globalmente de acuerdo con el programa y se compromete de palabra
con los consejos que recibe?
4. Hace promesas respecto a acciones que no podr cumplir?
5. Fracasa en el intento d e anular las relaciones con amigos, amantes y conocidos consumidores?
6. Guarda los nmeros de telfono de sus proveedores porque cree que probablemente querr contactar con ellos en el futuro?
7. Tiene la impresin de que su proveedor es su *amigo.?
8. Est sirviendo de contacto, fuente o mediador en compras de drogas de
otras personas?
9. Permite que otros consuman en su casa?
10. Ha fracasado en desprenderse de todos los avos y enseres relacionados
con la droga?
11. Oculta sustancias adictivas en su casa, coche, caja de seguridad, casa de Lin
amigo, o en otros lugares secretos?
12. Si ha limpiado minuciosamente su casa o coche, podra -accidentalmente.
encontrar una dosis que haba olvidado?
13. Juzga que entrar en un programa de tratamiento significa ser un perdedor?
14. Se siente como una vctima desesperada de su adiccin?
15. Est inmerso en la autocompasin respecto a su adiccin y se pregunta repetidamente .por qu yo?.
16. Espera las respuestas a su problema de adiccin de su terapeuta?
17. Hace a ciegas lo que debe hacer y nada ms?
18. Deja que los dems tomen responsabilidades en su recuperacin?
19. Sigue mecnicamente el consejo de los dems y, si no funciona, tiende a
culparlos?
20. Les dice lo que ellos quieren or, intentando callar sus intenciones?
21. Se promete a si mismo o a los dems que nunca ms volver a consumir
dosis importantes?

- 22. Espera que entrar en tratamiento le d fuerza para volver a controlar el


consumo de droga?

- 23. Cree que puede ponerse en situaciones d e alto riesgo sin sentirse tentado
de consumir?

- 24. Ignora los riesgos de estar en contacto con gente, lugares y cosas asociadas con su anterior consumo?
- 25. Piensa que mientras algunos adictos pueden necesitar la muleta^ de Alco-

hlicos Annimos, Cocainmanos Annimos o Narcticos AnOnimos, usted


no necesita depender de la ayuda de los dems?
26. Cree que una bebida o un combinado no impedirn su recuperacin en
ningn caso?
27. Se considera mejor o ms inteligente que cualquier otro que esd en el programa?
28. Considera que algunas de las reglas del programa no son aplicables a su situacin particular?
29. Est planeando secretamente salir pronto del programa, esperando recuperarse por su propia cuenta despus?
30. Ha dejado d e asistir -inevitablementea encuentros o sesiones a causa
de ciertos conflictos con el programa que se habran podido resolver con
algo de esfuerzo por su parte?
31. Considera que los encuentros de Alcohlicos Annimos, Cocainmanos
Annimos o Narcticos Annimos son poco dignos, d e clase baja o para
perdedores?
32. Se considera lo suficientemente inteligente como para solventar hechos y
evitar recadas sin seguir consejos o sin hacer cambios significativos en su
estilo de vida?
33. Acepta aparentemente el consejo d e su terapeuta y de sus iguales, pero se
olvida de lo que le dicen y fracasa en el seguimiento de sus sugerencias?
34. Est esperando encontrar otro programa o terapeuta para lograr una recuperacin ms fcil?
35. Piensa que su terapeuta y sus compaiieros son rgidos, de miras estrechas,
o incapaces de comprender sus necesidades especiales?
36. Guarda en el fondo cierto desdn hacia su terapeuta o sus compaiieros?
37. Est manipulando y deformando los hechos para evitar las responsabilidades de sus acciones u omisiones?
38. Est decidido a alcanzar una recuperacin *perfecta"?
39. Espera que su determinacin y voluntad de llegar a la abstinencia acabadn
en una recuperacin eficaz?
40. Se atiene a normas y expectativas imposibles para s mismo y para los & d s ?
41. Contina idealizando y glorificando experiencias previas con las drogas?
42. Discute por cosas insignificantes e insiste en tener razn la mayora de las
veces?
43. Tiende a subrayar las dificultades y considerar cualquier problema como
un desastre?
44. Tiene problemas para admitir faltas y debilidades?
45. Tiende a culpar de sus problemas a los dems, especialmente familiares y
otras personas afines?

46. Intenta que los dems se sientan culpables y a la defensiva cuando pretenden contenerle?

47. Cree que la recuperacin es tan slo una manera de mantenerse apartado
de las drogas y del alcohol?
48. Se est centrando ms en la recuperacin de alguien que en la suya propia?
49. Es usted generalmente negativo, acusador y est casi siempre insatisfecho?
50. Est enfadado y decepcionado porque ahora que ha dejado de consumir
drogas, la vida todava no va #del todo bien*?
51. Est enfadado con las vctimas de su adiccin porque no confian y no le
perdonan al instante?
52. Intenta en secreto reducir la frecuencia del consumo de droga sin dejarla
del todo?
53. Cree que es imposible tener una vida social o sexual satisfactoria sin drogas o alcohol?
54. Siente que su recuperacin es un test de resistencia en solitario?
55. Deja que el aburrimiento, el estrs y los acontecimientos se acumulen pr
poder justificar un retorno a las drogas como inevitable o como un aregaloo "alivian merecido?
56. Tiene otras conductas adictivas (juego compulsivo, comer, sexualidad),
que no menciona a su terapeuta o grupo?
57. Permanece en silencio respecto a sus problemas en grupo, considerando
que los problemas de los dems son ms serios e importantes que los de usted?
58. Trabaja activamente para construir una red de apoyo social firme de amigos no consumidores?
59. Tiende a sentirse culpable por su conducta pasada y de este modo es menos capaz d e centrarse en su conducta presente para la recuperacin?
60. Se resiste a la necesidad de cambiar su estilo de vida?
61. Contina experimentando frecuentes deseos de droga?
62. Cuando tiene un deseo d e droga tiende a sentir que su recuperacin esta
fallando?
63. Tiene fantasas sobre si es capaz de volver a consumir drogas en el hniro?
64. Cuando no trabaja, jse siente muy holgazn y solitario?
65. Se siente resentido, cohibido o compasivo hacia si mismo por no beber en
los restaurantes, reuniones sociales o encuentros de negocios?
66. Tiene un plan de accin especfico para controlar los deseos urgentes?
67. Es reacio a tender la mano para ayudar a miembros del gnipo o a otros, por
miedo de que le consideren dbil e imperfecto?
68. Ha contactado con alguien del grupo por razones sociales o de apoyo?
69. Si tiene una recada, les probable que salga del tratamiento debido a una
vergenza extrema y a sentimientos de fracaso?
70. Se siente resentido cuando le llaman adicto o alcohlico?
71. Tiene deseos urgentes con motivo de asistir a sesiones de grupo o encuentros de los 12 pasos?
72. Cree que su consumo de drogas es debido a un mal matrimonio, estrs en el
trabajo, dificultades econmicas o a otros problemas importantes de su vida?

73. Tiene miedo de guardar abastinencia el tiempo suficiente que le permita


saber ms d e s mismo y por qu consume drogas?
74. Siente que la mayora de sus problemas se resolveran si otras personas reconsideraran su caso y le trataran con ms comprensin?
75. Espera probar a su terapeuta y a sus compaferos que estn equivocados?
76. Cree que slo un adicto recuperado es capaz de comprender su problema
y ayudarle?
77. Se fija en las diferencias ms que en las similitudes con otros adictos en recuperacin?
78. Est resentido y enfadado respecto a la inversin de dinero y tiempo que
debe dedicar a su recuperacin?
79. Tiende a pensar que su programa de tratamiento es slo una m5quina de
hacer dinero y que al terapeuta no le interesa en absoluto lo que le ocurre?
80. Desconfa en secreto de su terapeuta y siente la necesidad de controlar el
plan de tratamiento tanto como sea posible?
81. Se siente trastornado y decepcionado cuando el grupo no da priondacl a
sus asuntos y problemas?
82. Se siente competitivo y resentido hacia los compaferos que han avanzado
ms en la recuperacin que usted mismo?
83. Se siente frustrado y enfadado cuando, al no dar con una solucin inmediata y concreta a un problema apremiante, lo confiesa en una sesin de
grupo?
84. Es intolerante con compaeros recuperados que no se muestran de aciierdo con usted?
85. Cree que tener una enfermedad adictiva significa perder el control sobre
consumir drogas o no?
86. Se siente abandonado frente a la recada y al fracaso?
87. Es usted -todo hablar y no actuar. cuando llega el momento de camhiar estilos de vida y actitudes fundamentales que son necesarios para la recuperacin?
88. Dedica mucho tiempo a comentar las faltas de los dems?
89. Es excesivamente defensivo a la hora de hactr un inventario personal sincero de sus propios defectos y errores?
90. Tiene una actitud negativa o pesimista sobre la mejora de sil vida?
91. Est resentido porque algunos problemas actuales han empeorado desde
que ha dejado el consumo de drogas?
92. Vive como en un sueo optimista, creyendo que la mayora de los problemas han quedado atrs?
93. Se enfada con los dems si se le enfrentan sobre su conducta ligada a la
droga?
94. Tiene miedo de que su recuperacin sea una experiencia intolerable?
95. Tiene cambios rpidos de humor?
96. Tiene tendencia a sufrir reacciones desproporcionadas ante situaciones estresantes?
97. Est siempre o casi siempre aburrido o distrado, y no productivo en el trabajo?
98. Est siempre o casi siempre irritable, enfadado o con ganas de discutir?

- 99.Si le ocurre algo especialmente bueno, jtendr tentaciones de usar drogas


como una especie de celebracin?

-100. Est pendiente de las seales de alarma tempranas de la recada y sabe qu


hacer al respecto para evitar el uso de drogas?

APNDICE H

CUESTIONARIO DE FAMILIA

Parte 1 : INFORMACINGENERAL
1. Su nombre:

(Apellidos)
(Nombre)
2. Nombre del paciente
2. Fecha actual:
Edad:
3. Enviado por:
4. Profesin:
5. Empleo:
6. Direccin particular:
7. Telfono particular:
8. Telfono del trabajo:
9. Relacin con el adicto:
10. Est el adicto en tratamiento actualmente?
Si es as, dnde?
11. Cunto tiempo hace que lo sabe?
12. Convive con el paciente en la actualidad? Si es as, cunto tiempo hace?

13. Que crisis reciente ha motivado al adicto o a usted a buscar ayuda profesional?
Por favor, sea concreto.

Parte 2: DESCRIPCINDEL PROBLEMA


Conteste estas preguntas lo mejor que sepa. Porfavor, no deje espacios en blancs escriba ano lo s".
1. Cul es la droga que consume el paciente?
2. Marque las sustancias mencionadas abajo que el paciente haya usado recientemente (en los ltimos 3 meses) y si el uso de esta sustancia es ocasional, frecuente o compulsivo.
ocasional
frecuente
compiilsivo
-Cocana: inhalada,

fumada, inyectada

-Alcohol: cerveza,

vino, licor

-Tranquilizantes:

valium, tranxilium,
librium, etc.
-Hipnticos: seconal,
lumial, etc.
-Analgsicos:
codena, fmmial,
voltarn, etc.
-Herona
-Marihuana
-Alucingenos: UD,
PCP, etc.
-Inhalantes: xido de
nitrito, etc.
-Antidepresivos:
Anafranil, Tofranil,
Pmzac, etc .
-Otras pastillas
(especiJicar)
3. Marque los sntomas y consecuencias asociadas con los problemas de droga o alcohol del paciente.
-cambios de personalidad
-cambios de humor rpidos y extremos
-temperamento explosivo
-irritabilidad extrema
-prdida de memoria
-arranques de clera y rabia
-tendencia defensiva y a la discusin
-aislamiento social y con secretos
-mentiras y engaos
-abusos fisicos
-abusos verbales
-abusos sexuales
-totalmente centrado en si mismo
-conducta irracional y fuera de control
-problemas econmicos
-problemas familiares
-problemas de salud
-incumplimiento de las tareas de casa
-incumplimiento de las tareas de familia
-incumplimiento de las tareas del trabajo
-problemas legales
-prdida de trabajo
-prdida de propiedades personales
-aislamiento de la familia, amigos, etc.
-otros

4. Adems del abuso de sustancias, el paciente tiene problemas con:


a.
- juego compulsivo
b.
- sexualidad compulsiva
- comer compulsivamente (en exceso)
C.
d.
- no comer compulsivamente (ayuno, anorexia)
e.
- trabajo obsesivo
f.
- depresin grave
g.
- ideas suicidas
h.
- intentos d e suicidio
i.
- conducta violenta
- or voces
j.
k.
- pensamientos y alucinaciones abigarradas
1.
- conducta criminal
5. En qu sitios el paciente consume drogas o alcohol? (marque los que proce&)
-en bares
-con compaeros d e trabajo
-en el trabajo
-con amigos
-en casa
-con cnyuge
-en bares nocturnos
-con amante
-diariamente
-con usted
-slo en fines d e semana
-solo
-excesos
6. Cunto hace que existe el problema de droga o alcohol?

7. Cundo y cmo empez a darse cuenta del problema?


8. Por favor, describa los tratamientos previos del paciente seguidos a causa del
abuso de sustancias adictivas o de problemas psiquitricos.
Hospitalizaciones:

Tratamientos externos:
Psicoterapia:
Otros:

9. Si los tratamientos previos para el problema de abuso de sustancias no tuvo xito, describa por qu cree usted que no obtuvo mejores resultados. Qu se debera hacer ahora que no se hizo antes para tener xito.
Razones del fracaso anterior:

Qu se debefia hacer:

Parte 3: IMPACTO EN USTED Y SU FAMILIA


1. De qu maneras ha intentado usted manejar el problema d e droga o alcohol del

paciente? Marque lo queproceda:

-suplicando
-regaando y llorando
-luchando y discutiendo
-sermoneando y predicando
-tratamiento -silencioson

-lanzando amenazas frvolas sin conviccin


-mantenindose vigilante tras I/ella

-pagando deudas y facturas

-dndole tarjetas de crdito o dinero

-comprndole comida, ropa, etc.

-pagndole otros gastos para vivir


-mantenindole encerrado
-amenazando a camellos y consumidores

-facilitndole prstamos y crditos


-despertndole para que vaya a trabajar
-excusndole ante su jefe
-alivindole d e problemas legales

-encubrindole o mintiendo a los dems

-asumiendo otras responsabilidades del paciente


-buscndole o enviando a otros para que lo encuentren
-jugando al terapeuta intentando explicarle el problema
-jugando al "si t me quieres, parars.
jugando al *si t no paras, enfermar y me morir*

-ocultando o tirando los avos propios d e la droga


-abandonndole temporalmente, pero siempre volviendo
-llamando a la polica u obteniendo la orden de proteccin
-iniciando procedimientos de separaciGn o divorcio
-yendo a terapia o pidiendo consejo para usted mismo
-acudiendo a los encuentros de Alcohlicos, Cocainmanos o Narchticos

Annimos
-

-echndole d e casa
-suprimiendo toda la ayuda financiera
-abandonando todo intento de ayuda
-llamando a mdicos, hospitales o c h i c a s para pedir ayuda
-otros (descrbalos)

2. Qu cosas (si las hay) de las mencionadas anteriormente han ayudado a conseguir que el paciente se d cuenta del problema y d e que necesita ayuda?

3. Cunto dinero le ha dado usted o su familia al paciente diirante el pasado mes?

Y en los ltimos 6 meses?

4. Por favor, dnos su punto de vista personal del problema de droga o alcohol del
paciente contestando a las siguientes preguntas:
a. En mi opinin, el problema de droga o alcohol del paciente es:
-medio -moderado -grave
b. El problema de droga o alcohol del paciente es una .enfermedad. que requiere tratamiento y abstinencia total.
Verdad -Mentira
c. El problema de droga o alcohol del paciente es slo un sntoma de sus problemas psicolgicos.
-Verdad -Mentira
d. El problema de droga o alcohol se acabara si l o ella cambiase de amigos,
trabajo o pareja.
-Verdad -Mentira
5. De qu manera el problema del abuso de drogas por parte del paciente le ha
causado problemas a usted y a su familia? Por favor, marque y describa donde
proceda.
-su estado emocional y mental
-su estado de nimo
-su personalidad
-su satisfaccin conyugal
-su sexualidad
-su estado financiero
-su vida social
-su relacin con los dems
-sus hijos
-su trabajo o carrera
-su estado de salud
-su apariencia fsica
-su consumo de drogas o alcohol
-su patrn de dormir
-su patrn de comer
-el humor y la atmsfera en casa
-sus esperanzas, miedos y preocupaciones
-su perspectiva general en la vida
-otros
6. Cul de los siguientes problemas ha experimentado usted?Haga una sedal en todos los que proceda.
-depresin
-agotamiento mental
-enojarse fcilmente
-perodos de llanto
-dormir en exceso
-insomnio
-prdida del impulso sexual
-comer en exceso
-falta de atencin
-prdida del apetito
-jaquecas
-problemas de digestin
-explosiones emocionales
-cambios de humor
-dolores musculares
-dolores en el pecho
-hablar aturdido
-palpitaciones

7. Qu sentimientos le causa a usted el consumo de droga o alcohol del paciente?


Marque lo que sea pertinente.
-ira o rabia
-resentimiento
-disgusto
-desesperanza
-indefensin
-incapacidad
-dolor
-humillacin
-desconcierto
-autorreproche
-culpa
-desprecio
-indiferencia
-venganza
-decepcin
-frustracin
-compasin
-desamparo
-vergenza
-confusin
-inferioridad
-otros
8. Qu piensa que le ocurrir a usted, si el paciente contina o vuelve a las drogas
o al alcohol?

Parte 4: OTROS ASPECTOS SOBRE USTED


1 . Describa su propio patrn de consumo de alcohol.

2. Qu otras drogas o frmacos que alteren el humor (prescritas o no) consume?


Nombre
Frecuencia de uso
Razones de uso

3. Se han preocupado usted -o los demisSi es que s, explquelo,

por su consumo de alcohol o drogas?

4. Ha buscado tratamiento para el consumo de drogas o alcohol? Si es as, d detalles, incluyendo nombre del mdico y fechas de tratamiento.

5. Ha asistido a grupos de autoayuda por problemas de drogas, alcohol, alimentacin, juego o tabaco? Si es as, dnos detalles:

6. Ha buscado terapia o consejo por problemas psicolgicos, familiares, de pareja


u otros problemas personales? En tal caso, dnos detalles, incluyendo tipo de
problema, nombre del terapeuta y fechas de tratamiento.

7. Conteste a las siguientes preguntas respecto a usted con un VERDADERO o FAISO.


-Me adapto fcilmente a las situaciones difciles.
-En pocas ocasiones confo en la ayuda de los dems.
T e n g o dificultades para decir ano*cuando me piden ayuda, incluso cuando
s que debera decir uno-.
-Dedico ms tiempo y energa a resolver los problemas de los dems que a
los mos.
-Acepto fcilmente el dolor en las dems personas.
-Tengo reacciones desproporcionadas ante situaciones que no controlo.
-Tiendo a juzgarme sin misericordia.
-Busco constantemente la aprobacin de los dems.
-Soy demasiado responsable.
-Soy extremadamente leal, incluso cuando soy menospreciado.
-Dedico excesiva energa a aclarar los los de otras personas.
-He estado comprometido con gente que ha tenido problemas de abuso de
drogas.
-A menudo me siento responsable de la felicidad de los dems.
-Prefiero ceder antes d e que alguien se enfade.
-Si he dejado d e involucrarme en los problemas de los dems, debera enfrentarme a mis propios problemas.
-Contino creyendo que, de alguna manera, soy capaz de evitar que el que
consume droga se haga dao a s mismo.
-Si dejo de ayudar al consumidor, probablemente terminar murindose
-Creo que mis intentos de "ayudar. al consumidor son intiles y pueden haber empeorado el problema.
-Me siento como un rehn de los problemas del consumidor, pero no pued o evitarlo.
8. Hay algn familiar suyo (incluidos padres, hijos, abuelos, hermanos, tos, etc.)
que hayan tenido en alguna ocasin problemas con el alcohol, drogas, o juego?
En tal caso, dnos detalles.
Familiar
Problema
Tratamiento

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d-'rl.-

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E.

Actualmene,el tratamiento de la adiccin a la cocana constituye uno de los temas ms crticos a


los que deben enfrentarse los profesionales de la
salud merrtal, as como los de la sanidad en general. Por eso este libro conciso y prctico, escrito
por uno de los expertos en la materia mds importantes de los Estados Unidos, pretende erigirse en
una detallada gua para la cwaluacin clnica y el
tratamiento de esa adiccin, destacando los problemas de tratamiento ambulatorio y la prevencidn de
las recadas.
A travis de la descripcin de las diferentes formas
que puede adoptar la cocana -entre ellas el
crack- y su poderosa influencia en los procesos
bioqumicos cerebrales, Washton aporta perspectivas tanto fisiolgicas comoLpsico16gicasal conocimiento del uso compulsivo de ea droga intenta
comprender las conductas irracionales del adicto y
construir una base para un tratamiento efectivo. El
programa de rehabilitacibn de pacientes externos
resultante. as, supone un rQimen supsrestructurado de educacidn y terapia que combina el asesoramiento intensivo con la participacin familiar, sin
olvidar las reuniones de autaayuda y los controlas
de orina. Mas que un abandono de la cocana, la rehabilitacin consiste en un largo proceso que implica cambios de actitud, de estilo de vida y de conducta en general.
Arnold M. W h t o n es especialista en drogas del
Departamento de Psiquiatria del Lenox Hill Hospital y autor de libros como Straight Talk About Cacaine y j u n t o a Donna Boundy- Querer no es
de4 tambibn publicado por Paids.

I S B M Aq-473-0087-4
ADlCClON A LA COCAINA TRATAMIENTO

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