Aalisis Cefalométrico de Bjork Modificado por Jaraback ES) CAPITULO ¢ ANGULO GONIACO © @ Definicién Angulo formado por la union de los planos Ar - Go y Go - Me. NORMA CLINICA 130° DESVIACION ESTANDAR 7° INTERPRETACION EL 4ngulo goniaco representa la inflencia de la mandibula en las posibles alteraciones verticales. AUMENTADO Favorece una mordida abierta. DISMINUIDO Favorece una sobremordida. ANGULO (1) + (2) + (3) © @ Definicion Es la suma de los angulos silla de montar + angulo articular + angulo goniaco NORMA CLINICA 396° DESVIACION ESTANDAR 6° INTERPRETACION La interpretacion de estos tres angulos nos da la direccién de crecimiento facial. El mayor mérito de esta medida es que, producto de las posibles ‘compensaciones de estos angulos nos expresa una medida objetiva. ‘AUMENTADO _Crecimiento rotacional posterior. DISMINUIDO _Crecimiento rotacional anterior. 69Analisis Cefalomeétrico de Bjork Modificado por Jaraback OSS) CAPITU ;~ ANGULO GONIACO SUPERIOR © @ Definicion ‘Angulo formado por los planos Ar - Go y Go - N. @ Definicion Relacién de el plano S - Go el plano N - Me NORMA CLINICA 52° a 55° INTERPRETACION, El angulo goniaco informa del tipo de crecimiento mandibular. Como el angulo goniaco inferior (N- GO y GO-ME) esta directamente influido por el superior solo basta analizar este ultimo. Un angulo goniaco superior aumentado habla de un crecimiento predominante sagital mandibular, 0 sea de cuerpo. Un angulo goniaco superior disminuido habla de un crecimiento mandibular vertical, 0 sea de rama mandibular. y— ALTURA FACIAL POSTERIOR V/S ALTURA FACIAL ANTERIOR NORMA CLINICA 62 a 66% INTERPRETACION Proporcién estabelecida en porcentaje que nos dice el tipo de crecimiento rotacional y el tipo facial de nuestro paciente. AUMENTADO Crecimiento rotacional anterior, braqui DISMINUIDO Cre dolico facial. 70nalisis Cefalométrico de Bjork Modificado por Jaraback “EG! CAPITULO 6 ;—- BASE CRANEAL ANTERIOR V/S BASE MANDIBULAR © ® Definicion Relacion de el plano SN con el plano Go - Gn. NORMA CLINICA 1:1 a la edad de 10 - 11 afos. CORRECCION BIOLOGICA Aumento mandibular de 0.5 mm. por afo hasta el desarrollo total de los senos 15 afios hombres). INTERPRETACION Esta relacién nos permite evaluar la predisposicién de crecimiento esqueletal mandibular. Si la relacién aumenta por sobre el correccién biolégica, estamos ante la presencia de un prognatismo mandibular verdadero. BASE CRANEAL POSTERIOR - LARGO DE RAMA ® @ Definicién Relacién de el Plano S - Ar con el Plano Ar - Go. NORMA CLINICA INTERPRETACION Cuando la relacion es adecuada, esperamos un buen crecimiento de la altura facial posterior S- Go. Cuando esté cercano a 1:1, esperamos un crecimiento divergente favoreciendo una clase Il y/o mordida abierta. Cuando es mayor esperamos un crecimiento rotacional anterior, favoreciendo una clase Ill y/o una sobremordida. AUMENTADO Braquifacial. Clase Ill mandibular. DISMINUIDO Dolicofacial. Clase II mandibular. ( 5) nANALISIS CEFALOMETRICO DE H. LEGAN Introduccién La razon de incluir este analisis cefalométrico en este libro, responde mas bien a una razon histérica y también por razones sentimentales, por eso es que haremos un breve resumen historico. Bien se puede decir que la cirugia ortognatica nace encontrando en la estética facial un objetivo terapéutico. Por otro lado es distinto el énfasis o la importancia que la estética facial va teniendo a lo largo del desarrollo de aquella disciptina, siendo claro que siempre ha sido creciente, respondiendo a las necesidades de nuestros pacientes, Ya en los 705, la comunidad quirurgica y su literatura estaba llena de estudios clinicos y fotograficos, con aquel fin. Junto a ello, la relacién entre la cirugia y la ortodoncia empieza a ser mucho mas diafana y los objetivos de tratamiento se empiezan a entrelazar y el concepto de Equipo interdisciplinario se empieza a ver en la practica habitual, aportando ambos para el éxito de los tratamientos. La cefalometria se suma a los estudios estéticos y se empieza a correlacionar con los tejidos blandos. Como es légico en esos afios, a no ser intentos aislados y en general restringidos a los labios, la cefalometria no se preocupa de los tejidos blandos y es usada fundamentalmente con criterios diagnésticos esqueletales y dentarios y en lo terapéutico, como una ayuda a lo dento alveolar. En 1980 Legan y Burstone publican “Soft Tissue Analisys for Othognatic Surgery’ (J. Oral Surg. 33: 744-751) y tal vez porque simulténeamente en Sud América, primero en Brasil, Argentina y luego en Chile, tuvimos la oportunidad de conocer al Prof. William Bell, para nosotros el padre de la cirugia ortognatica moderna, que venia de un lugar donde existia una pléyada de irujanos, entre ellos los Dres R.V.Walker, Douglas P. Sinn, Bruce Epker, Larry Wolford y otros. Todos ellos con una visién integradora de la ortodoncia y la cirugia y con una perspectiva fuertemente estética. El Dr. Harry Legan, ortodoncista del mismo referido programa, publica y nos ensefia su Andlisis de Tejidos Blandos y el Dr. Charles Burstone, hace lo propio en tejidos duros, ambos analisis dirigidos al estudio de los pacientes portadores de Anomalias Dento Faciales. s cefalométricos de perfil Alisi ana CAPITULO 7Analisis Cefalométrico de H. Legan SEG CAPITL El andlisis cefalométrico del Dr. Legan tiene fundamentalmente el mérito de ser el primer analisis dirigido a los tejidos blandos, mas alla de los labios y el mentén, incorporando la region cervical y el tercio medio det rostro. Casi todas las medidas que contempla las encontramos en andlisis antropométricos previos, fundamentalmente en el analisis de Farkas, que este texto presenta mas adelante. Sin dudas, con las adaptaciones que requiere el traspaso de medidas faciales a una radiografia, pero los valores dados estan dentro de los rangos establecidos previamente. Inicialmente, Legan establecié el uso de una referencia horizontal que era una compensacién de 7°, originalmente, que luego cambiaria a 14°, trazada por encima del plano S-Na a partir de Na. Pronto se daria cuenta que aquello no era terreno seguro, por su arbitrariedad y finalmente él termina usando la horizontal verdadera traspasada al paciente a través de la plomada, misma que indicaba acercar al paciente hasta que aquella tocara el punto mas prominente del rostro, que no sea la nariz, y luego medir las distancias que separaban las diversas estructuras del perfil de nuestro paciente a dicha plomada. Luego con la radiografia en frente, el operador traspasaba dichas mediciones y al unir mas de tres de esos puntos lograba traspasar la vertical verdadera clinica a la radiografia. Una tinea perpendicular a ello, nos daria la referencia horizontal necesaria para realizar nuestro analisis. Como se podra entender, es evidente que el gran problema del andlisis es la determinacién de este plano referencial. Nuestro consejo, sin dudas es utilizar la horizontal verdadera, tomada desde la plomada traspasada al negativo radiografico. Hemos de decir que en la actualidad hemos dejado de utilizar este andlisis, no porque hayan aparecido otros andlisis cefalométricos, sino mas bien porque creemos que el estudio de los tejidos blando no puede hacerse en una radiografia en forma estatica, sino que ha de realizarse en forma clinica y especialmente en forma dinamica. 74alisis Cefalométrico de H. Legan SE@ CAPITULO 7 Puntos Cefalométricos Analisis de Legan Planos Cefalométricos Analisis de Legan rE}Analisis Cefalométrico de H. Legan CAPIT ANALISIS DE TEJIDOS BLANDOS ;— MEDIDAS SAGITALES ® @ Definicion t~ POSICION HORIZONTAL MAXILAR © @ Definicion t—~ ANGULO DE LA CONVEXIDAD FACIAL Es el angulo formado por la linea G-Sn proyectada y Sn-Pg’. Distancia de Sn a linea bajada desde G perpendicular a H.P NORMA CLINICA 12° DESVIACION ESTANDAR 4° INTERPRETACION ‘Al igual que el angulo de convexidad esqueletal nos da la forma céncava del perfil del paciente sin expresar las estructuras responsabl ‘AUMENTADO Perfil convexo, sugiere una clase I DISMINUIDO Perfil concavo, sugiere una clase II NORMA CLINICA _6 mm. DESVIACION ESTANDAR 3 mi INTERPRETACION Nos da la participacién del maxilar y del tabio superior en la forma facial diagnostica en la medida anterior. ‘AUMENTADO Clase II facial por protrusion maxilar (valor mas positivo) DISMINUIDO Falta de desarrollo del tercio medio (valor mas negativo) 76idlisis Cefalométrico de H. Legan Ei) CAPITULO: -— POSICION HORIZONTAL MANDIBULAR © @ Definicion Distancia de Pg'a la linea bajada desde G perpendicular a H.P. NORMA CLINICA 0 mm. DESVIACION ESTANDAR 4 mm. INTERPRETACION . Nos da la participacién de la mandibula y det mentén en la forma facial diagnosticada en el Angulo de convexidad facial. AUMENTADO Clase III facial por prognatismo mandibular (valor positivo) DIMINUIDO. Falta de desarrollo mandibular (valor negativo) ;- ANGULO COLUMELA LABIO © @ Definicion ‘Angulo formado por Sn - Cm y Sn - Ls. NORMA CLINICA 102° DESVIACION ESTANDAR 8° INTERPRETACION Nos sirve para evaluar la protrusién labial, pero puede estar influenciado por la inclinacién de ta columna. ‘AUMENTADO Falta de soporte maxilar y /o dentario. DISMINUIDO Protrusion labial y /o protrusion dento alveolar.Analisis Cefalométrico de H. Legan CAPIT ;— PROTRUSION LABIAL SUPERIOR © @ Definicion Distancia del labio superior a linea Sn-Pg’. NORMA CLINICA 3mm. DESVIACION ESTANDAR 1 mm. INTERPRETACION Nos ubica sagitalmente el labio superior respecto del tercio inferior. Muy Util cuando Pg esta en buena posicion. ;— PROTRUSION LABIAL INFERIOR © @ Definicién Distancia del labio inferior a linea Sn Pg’. NORMA CLINICA 2 mm DESVIACION ESTANDAR 1 mm. INTERPRETACION Nos ubica el labio inferior sagitalmente. 78ilisis Cefalométrico de H. Legan — SURCO MENTO LABIAL. ® @ Definicion Distancia entre Si y linea Li y Pg’ MEDIDAS VERTICALES — PROPORCION VERTICAL FACIAL ® @ Definicion ‘Medida que va de G-Sn y Sn - Me’ aN ‘EW CAPITULO 7 NORMA CLINICA 4mm. DESVIACION ESTANDAR 2 mm. INTERPRETACION Nos refleja un buen contorno labio mental, se ve grandemente afectado por hipotonia labial, extrusién de incisivos inferiores o retrusion marcada de los inferiores. NORMA CLINICA 1:1 INTERPRETACION Nos ayuda a identificar las alteraciones verticales del tercio inferior de la cara y que son mucho mas frecuente que las del tercio medio. 79Analisis Cefalométrico de H. Legan CAPITULG ;~ ANGULO CERVICO FACIAL © @ Definicion ;~ PROPORCION CERVICO FACIAL ® @ Definicion Relacién entre Sn - Gn’ y Gn’ - C. Angulo formado por las lineas Sn - Gn’ y Gn’ - C. NORMA CLINICA 100° DESVIACION ESTANDAR 7° INTERPRETACION Este angulo esta relacionado con la posicién sagital de la mandibula y del mentén. Debemos tomarlo muy en cuenta en la decision terapéutica de avances o retrocesos mandibulares atin cuando esqueletalmente se recomiende un retroceso. mandibular. En presencia de un angulo cérvico facial obtuso, deberiamos pensar en compensar con un avance del mentén. ‘AUMENTADO Retro posicién mandibular. DISMINUIDO Prognatismo mandibular. NORMA CLINICA 1.2: 1 INTERPRETACION Guarda intima relacién con el angulo cérvico facial y debe ser analizado en conjunto. ‘AUMENTADO Tercio inferior aumentado y pobre definicién de cuello. DISMINUIDO Buena definicién de cuello y mentén.dlisis Cefalométrico de H. Legan RELACION VERTICAL DEL TERCIO INFERIOR © @ Definicion Medida que va de Sn - STMs y STMi - Me” NORMA CLINICA 1:2 INTERPRETACION Nos ayuda a identificar alteraciones verticales del tercio inferior cuando éste esta alterado. AUMENTADO Exceso vertical del mentén, mordida abierta, labio superior corto. DISMINUIDO Mordida cubierta, labio superior largo. — EXPOSICION INCISIVO SUPERIOR © @ Definicion Distancia entre el borde incisal a STMs. NORMA CLINICA 2 mm. DESVIACION ESTANDAR 2 mm. INTERPRETACION Nos ayuda a identificar anomalias verticales del labio y del maxilar. ‘AUMENTADO Hiperplasia vertical maxilar, labio corto. DISMINUIDO Hipoplasia vertical maxilar, labio largo. 81Analisis Cefalométrico de H. Legan NEP) cAPITUL y— ESPACIO INTER LABIAL © @ Definicion Distancia entre STMs y STMi. NORMA CLINICA 3a 5mm. INTERPRETACION Pacientes con excesos verticales maxilares presentan generalmente un espacio inter labial mayor. ‘AUMENTADO _Incompetencia labial. DISMINUIDO Redundancia labial. 82ANALISIS CEFALOMETRICO DE C.J. BURSTONE Introducci6n Como explicaramos en la introduccién hecha en el andlisis anterior, Legan y Burstone publican "Soft Tissue Analisys for Othognatic Surgery’ (J. Oral Surg. 33: 744-751), y tienen el gran mérito de mostrar una correlacién directa entre un analisis de tejidos blandos y duros, dirigido especificamente al estudio de pacientes portadores de anomalias dento faciales. Eso ya es suficiente para su inclusién en este libro. Sin embargo no es solo eso. Debemos si establecer que todas aquellas medidas que relacionan las bases maxilares en el plano sagital no tienen valor a no ser que utilicemos un plano horizontal construido a partir de la vertical verdadera y no lo que ellos sugieren como plano horizontal (HP) construido compensando en 7° el plano S-Na. Como hemos dicho antes, esto es la gran falencia de estos dos andlisis. Ahora, deseamos destacar algunos méritos del andlisis en si mismo y que nosotros utilizamos en forma rutinaria. En primer lugar, Burstone toma la idea temprana de Shwarzt de analizar los ejes dentarios respecto de sus propias bases esqueletales y ello es lo que nosotros suscribimos ampliamente. Por otro lado, creemos que hemos de ser cuidadosos cuando el valor para el incisivo inferior lo situamos a 95° y ademas se dan otros 5° como desviacién estandar. Primero, 5° de ante inclinacién incisiva es muchisimo, especialmente cuando se trata de encontrar el espacio en algin caso de discrepancia negativa y por otro lado, desde el punto de vista funcional, no nos parece seguro poder llevar el incisive a 100° respecto de su base y aun estar en la “norma’, mas ain si nuestro paciente resulta ser dotico. Uno de los problemas que uno tiene al estudiar los problemas esqueletales de nuestros pacientes es tener mediciones que den cuenta de los problemas verticales maxilares posteriores, que son muy frecuentes de encontrar. Los autores hemos encontrado de perfil tricos 7 s cefalome lisi a CAPITULO-8 aAnalisis Cefalométrico de C.J. Burstone EP capitu solo en Ricketts dos formas de medir aquello (inclinacién plano oclusal, relacién plano oclusal-xi ) y Burstone nos propone otra manera, que es medir la distancia Na- Spn proyectando Na por la horizontal verdadera a la altura de espina nasal posterior. Ello tiene el problema de ser una medida lineal y tomada de muestras que por cierto no son traspasables a otras poblaciones o etnias, pero al menos es una referencia para algo que no existe en el resto de la cefalometria. Por iitimo y para nosotros lo mas importante y destacable en este anélisis y que utilizamos a diario, es la diferenciacién que él hace de los problemas mandibulares, de aquellos originados por el mentén dseo propiamente tal. Cudntos prognatismos son en verdad un pro mentonismos y viceversa. No existe mejor forma que la que nos propone Burstone para esta diferenciacién. Nos dice, si al trazar una perpendicular al plano mandibular, pasada por Po, el punto b, que representa la base mandibular, debe estar 7 mm. por detras. Asi sabremos si estamos en presencia de una anomatia mandibular o del mentén. Burstone llama a eso Relacién Mentén v/s Mandibula. 84@ Alisis Cefalométrico de C.J. Burstone EV CAPITULO 8 Puntos Cefalométricos Analisis de Burstone | Planos Cefalométricos Analisis de Burstone 85Analisis Cefalométrico de C.J. Burstone oS) CAPITUL © @ Definicion ;~ POSICION HORIZONTAL MAXILAR ® @ Definicion — ANGULO DE CONVEXIDAD ESQUELETAL ‘Angulo formado por ta linea N-A proyectada y la linea A-Pg. NORMA CLINICA 3° DESVIACION ESTANDAR 6° INTERPRETACION Este angulo nos indica la clase esqueletal sin decirnos cual de los maxilares es el responsable de la eventual anomalia existente. Un angulo positivo correspondiente a una cara convexa tipica de las Clases II. Por el contrario un angulo negative correspondiente a una cara céncava como vernos en las Clases Il AUMENTADO Clase Il esqueletal DISMINUIDO Clase III esqueletal Es la distancia del punto Aa la perpendicular de H.P bajada desde N. NORMA CLINICA 1mm. DESVIACION ESTANDAR 4 mm. INTERPRETACION Esto nos relaciona la posicion antero posterior del maxilar y su participacién en la Clase esqueletal diagnosticada en el Angulo de convexidad. AUMENTADO _ Clase II por maxilar adelantado DISMINUIDO Clase II por maxilar atrasalisis Cefalométrico de C.J. Burstone EY) CAPITULO 8 POSICION HORIZONTAL MANDIBULAR © ®@ Definicion Es la distancia del punto B a la perpendicular de H.P bajada desde N. NORMA CLINICA 6 mm. DESVIACION ESTANDAR 5 mm. INTERPRETACION Esto nos relaciona la posicién antero posterior de la mandibula y su participacién en la Clase Esqueletal diagnosticada en el angulo de convexidad. ‘AUMENTADO Clase II por maxilar adelantado. DIMINUIDO Clase Ill por maxilar atras. POSICION HORIZONTAL DEL MENTON © ® Definicién Es la distancia de Pg. a la vertical bajada desde N. NORMA CLINICA 4 mm. DESVIACION ESTANDAR 2 mm. INTERPRETACION Esta distancia nos indica la posicién del mentén sin indicar necesariamente un promentonismo 0 i es toda la mandibula la que esta adelantada. AUMENTADO Promentonismo DISMINUIDO Microgenie 87Analisis Cefalométrico de C.J. Burstone AES cAPITUL( -— INCLINACION INCISIVO SUPERIOR © @ Definicion y~ INCLINACION INCISIVO INFERIOR © @ Definicion Angulo formado por el plano biespinal o piso nasal y el eje del incisivo Superior. NORMA CLINICA_ 112° DESVIACION ESTANDAR 5° INTERPRETACION Este Angulo nos ubica al incisivo respecto de su base dsea. No depende de punto ajenos al maxilar propiamente tal y de allf su gran utilidad en estudio de pacientes quirirgicos. AUMENTADO Ante inclinado: DISMINUIDO Retro inclinado Angulo formado por el plano mandibular y el eje del incisivo inferior NORMA CLINICA 95° DESVIACION ESTANDAR 5° INTERPRETACION Este angulo nos ubica al incisivo respecto de su base ésea. Igual que en el caso anterior, al no depender de puntos ajenos a la mandibula, es muy utilizado en el estudio y planificacién del Paciente quirirgico. Llamamos la atencién en el riesgo implicito a los 95° con DS de 5° més. Funcionalmente no nos parece seguro, mas bien un riesgo. AUMENTADO Ante inclinado DISMINUIDO Retro inclinado 88nalisis Cefalométrico de C.J. Burstone “a CAPITULO 8 y~ ALTURA FACIAL POSTERIOR © @ Definicion Es la distancia entre el punto Ny SNP perpendicular H.P. NORMA CLINICA 52 mm. DESVIACION ESTANDAR 2 mm. INTERPRETACION . Nos da ta posibilidad de conocer excesos verticales Posteriores. Cuando esta aumentada tendremos una mordida abierta por hiperplasia maxilar vertical posterior. Es importante considerar que esta medida debe ser mas bien proporcional a la altura facial anterior (Na ANS) que debe ser cercana 1 ;- ANGULO PLANO MANDIBULAR © @ Definicion ‘Angulo formado por la linea Go-Gn y el plano H.P trasladado. NORMA CLINICA 24° DESVIACION ESTANDAR 5° INTERPRETACION Este angulo nos dice de la divergencia facial posterior con respecto a la altura facial anterior. La altura facial posterior y este angulo definen las alteraciones verticales de los componentes esqueletales posteriores. ‘AUMENTADO Crecimiento rotacional posterior. Tendencia a mordida abierta. Patron dotico facial DISMINUIDO Crecimiento rotacional anterior patrén braquifacial. 89Analisis Cefalométrico de C.J. Burstone NEP caprTut ;— RELACION MENTON V/S MANDIBULA © @ Definicion Es la distancia del punto B a la perpendicular al plano mandibular pasando por Pg NORMA CLINICA 7 mm. INTERPRETACION Con esta medida es posible disociar entre las anomalias estructurales del mentén (hiper o hipo- ‘mentonismo) de las alteraciones posicionales 0 estructurales de la mandibula. ;~ PROPORCION VERTICAL ESQUELETAL © @ Definicion Es la proporcién entre la altura facial anterior superior con la altura facial anterior inferior (Na SNA : SNA a Gn) NORMA CLINICA 0.8 INTERPRETACION Si esta proporcién esté aumentada, nos sugiere un aumento vertical de la mitad inferior. Se puede inferir un exceso vertical maxilar 0 un aumento vertical del mentén o disminucién de la mitad superior. 90lisis Cefalométrico de C.J. Burstone SE® CAPITULO 8 RELACION DE ARCADAS DENTARIAS © @ Definicion Es la distancia entre los puntos Ay B, ambos proyectados el plano oclusal NORMA CLINICA- 1 mm. DESVIACION ESTANDAR += 2 mm. INTERPRETACION Siendo ésta una relacién entre los puntos Ay B, que representan las bases apicales de los dientes anteriores, refleja las discrepancias ante las, arcadas dentarias en el plano horizontal. El hecho de proyectarlas al plano oclusal, hace que su medicién tenga mayor significante para el estudio del paciente quirirgico. 1ANALISIS CEFALOMETRICO SEGUN EPKER Y FISH Introduccion Todos aquellos que trabajamos en ortodoncia o cirugia, hemos escuchado del Dr. Bruce Epker, conocido Por sus miltiples aportes a la cirugia ortognatica. En su libro publicado en 1985, junto a Lewer Fish, (EPKER.., FISH L. "Dentofacial Deformites, Integrated Orthodontic and Surgical Correction’.CV Mosby, 1985.), el ortodoncista que trabaja con él. Nos presentan un analisis integrado esqueletal y de tejidos blandos para el estudio de los pacientes portadores de anomalias dento faciales y ellos avanzan un poco mas hacia la utilizacién del analisis también en planificacién de tratamiento ortodéncico y quirtirgico. ‘Ahora, hemos de partir diciendo que el analisis que ellos proponen tanto en cuanto a su andlisis esqueletal como de relaciones dentarias, es el de Ricketts, ya presentado en este texto. Por lo tanto, las mismas consideraciones hechas en Ricketts, respecto de lo inadecuado de utilizar el plano A-Po, como referencia para estudiar la posicién e inclinacion dentaria, en pacientes en los cuales ambas referencias son las que estan anormates; las precauciones a tener cuando nuestro paciente no tiene la longitud de base craneal dentro de los margenes establecidos para dicho andlisis y las consideraciones hechas respecto de verificar el plano de Frankfort para utilizarlo como referencia horizontal. Deseamos sin embargo, destacar la relacién que este analisis hace de comparacién de largo maxilar y mandibular entre si, independiente de cualquier otro factor, resulta siempre util saber si estamos en presencia de una descoordinacién de tamafio entre ambos maxilares y a partir de alli uno puede, con el resto del analisis determinar cual de los dos es el mas comprometido en el problema. Sin duda para nosotros el mayor aporte de este analisis esta en lo que hace en los tejidos blandos, que Uleva implicito que hemos de sublimar nuestro tratamiento al mejor resultado estético posible y que Por eso hemos de estudiar a nuestros pacientes desde los tejidos blandos hacia adentro. A la hora de escoger, mayor importancia tendran las relaciones verticales del tercio inferior del rostro, que las alturas faciales esqueletales, cualquiera que éstas sean. Epker y Fish, toman nuevamente de Farkas, (FARKAS L.G.: “Anthropometrics of The Head and Face in Medecine”. New York, N.Y., Elsevier, 1981, pp 8-59, 108-202.), y Se apoyan en otros trabajos, como los de Spradley (Spradtey, Jacobson & Crown, "Assesment of the anteroposterior soft tissue Contourn ofthe lower face inthe ideal young adult”. Am. J. Orthod. Mach 1981), Ellos llegan a proponer un excelente estudio proporcional vertical del rostro, que en el tercio inferior nos permite no sélo saber claramente cual es el problema de nuestro paciente sino que nos permite saber qué quisiéramos lograr, desde el punto de vista estético en él. Es un magnifico analisis, que para que sea completamente iitil aconsejamos al lector a ocupar en su totalidad. Por lo demas es sencillo y rapido de hacer y de interpretar. Por otro lado, sagitalmente nos presentan sus estandares relacionando las estructuras inferiores con la vertical bajada desde sub nasal. A este respecto, debemos recordar que lo apropiado es utilizar, como lo demuestra Spradley en su trabajo, la horizontal verdadera y no el plano de Frankfort como lo ensefia este andlisis. Fs} oO oO = > - a < OUAnalisis Cefalométrico segin Epker y Fish MEG) CAPITUL( Puntos Cefalométricos Analisis de Epker y Fish 94nalisis Cefalométrico segtin Epker y Fish NEG CAPITULO 9 TEJIDOS BLANDOS y~ RELACIONES VERTICALES ;— ALTURA FACIAL TERCIO MEDIO V/S ALTURA FACIAL TERCIO INFERIOR © @ Definicion Es la relacién entre los puntos G - Sn a Sn - Me”. NORMA CLINICA 1:1 INTERPRETACION Si bien no es posible ni tampoco itil tener normas numéricas 0 estandar pues existe mucha variabilidad, la relacién similar entre ambos es lo que se pide para tener un rostro arménico. ;— RELACION VERTICAL EN EL TERCIO INFERIOR © @ Definicion Es la relacién medida entre Sn a Sts y Stms a Me” NORMA CLINICA 1: 2 INTERPRETACION Un balance arménico del tercio inferior de la cara es muy importante en lo vertical. Una relacién 1:3 indicaria un labio corto 0 un aumento de los dos tercios inferiores de la cara inferior. Por el contrario, sila relacion es inversa, es mas probable pensar en un acortamiento inferior, que un labio largo, que es algo mucho menos frecuente. 5Analisis Cefalométrico segun Epker y Fish VEC) capITULi ;~ RELACION VERTICAL DE LA MITAD INFERIOR DE LA CARA © @ Definicién Es la distancia entre Sn y a union muco-cutanea del labio inferior ( vermilién ) y de V a Me’. 4 NORMA -CLINICA 1 INTERPRETACION Divide la Mitad inferior de la cara en dos. Si la . relacién disminuye (1:0.8, etc) generalmente indica un pobre soporte del labio inferior 0 un exceso vertical maxilar. A la inversa expresa un menton verticalmente excesivo o un maxilar verticalmente deficiente. ;— DISTANCIA INTER LABIAL © @ Definicion Es la distancia entre ambos estomién, Stms a Stmi NORMA CLINICA_O. a 3mm INTERPRETACION Un valor aumentado es indicativo de una jincompetencia labial, que es la imposibilidad de cierre labial sin una hiperfuncién de la musculatura peri oral. 96Alisis Cefalométrico segiin Epker y Fish UE capituto 9 TEJIDOS BLANDOS —— RELACIONES HORIZONTALES — LABIO SUPERIOR A REFERENCIA BAJADA DE SN © @ Definicin Es la distancia a que se encuentra Ls a una linea perpendicular al plano de Frankfort pasada por Sn NORMA CLINICA 0 a 2mm DESVIACION ESTANDAR + - 2mm. INTERPRETACION Representa la posicién del labio superior, lo que esta determinado por su soporte. Por lo tanto nos sirve para juzgar el soporte labial excesivo 0 deficiente. — LABIO INFERIOR A REFERENCIA BAJADA DE SN © @ Definicion Es la distancia de Li a la perpendicular a Frankfort, bajada a través de Sn. 7 14 | NORMA CLINICA - 2 mm DESVIACION ESTANDAR + u INTERPRETACION En forma similar nos expresa el soporte labial. inferior, pero ademas puede estar influido por la tonicidad muscular propia del labio inferior cuando / esta evertido. mm 7Anilisis Cefalométrico segiin Epker y Fish CAPITULO § ;— MENTON A REFERENCIA BAJADA DE SN © @ Definicion Es la distancia a que se encuentra el mentén blando de la perpendicular bajada por Sn. NORMA CLINICA - 4mm DESVIACION ESTANDAR + - 2mm INTERPRETACION Representa la prominencia del mentén blando. Esta relacién hay que conjugarla con las anteriores para decidir el balance estético que tiene nuestro paciente. TEJIDOS DUROS — ;—~ ANGULO EJE FACIAL Definicién Es el angulo inferior formado por la interseccién del plano base de craneo y el eje facial NORMA CLINICA_90° DESVIACION ESTANDAR 3° INTERPRETACION Este angulo indica la tendencia de crecimiento rotacional del mentén y de los primeros molares superiores. Un angulo pequefio indica un mentén resecivo en lo sagital 0 un exceso vertical de la cara. 98lisis Cefalométrico segtin Epker y Fish SEG) CAPITULO 9 ANGULO PROFUNDIDAD MAXILAR © @ Definicion Es el angulo péstero-inferior formado por el plano de Frankfort y la linea N- A. NORMA CLINICA 90° DESVIACION ESTANDAR 3° INTERPRETACION Nos indica la posicién antero-posterior del maxilar superior. Es muy til para determinar si la clase Moll del paciente es por causa del maxilar. CONVEXIDAD FACIAL © @ Definicion Es la distancia entre el punto A y el plano facial de Ricketts. NORMA CLINICA 1 mm DESVIACION ESTANDAR 2 mm INTERPRETACION Esta medida nos ayuda a determinar una clase II © una clase Ill, pero sin decirnos cual de los maxilares es el responsable de la clase. AUMENTADO | Clase II DISMINUIDO Clase IllAnalisis Cefalométrico segun Epker y Fish Ney caer r— ANGULO PROFUNDIDAD FACIAL. © @ Definicion Es el angulo péstero-inferior formado por la intersecci6n del plano de Frankfort y el plano facial de Ricketts. NORMA CLINICA 87° a los 9 afios - 89° + - 3° en adulto DESVIACION ESTANDAR 3° CORRECCION BIOLOGICA_Aumenta 1° por cada aio INTERPRETACION Define la posicion antero-posterior del mentén y de alli podemos inferir la posicin de la mandibula. Esta aumentado en las clases Ill y disminuido en las clases II. ;~ ANGULO PLANO MANDIBULAR ® @ Definicion Es el angulo antero-inferior formado por el plano de Frankfort transportado y el Plano Mandibular. d NORMA CLINICA 26°. en adulto DESVIACION ESTANDAR 4° CORRECCION BIOLOGICA Disminuye 1° cada 3 afio INTERPRETACION Este angulo relaciona la altura facial posterior y la anterior referidas al crecimiento vertical de la mandibula. Valores aumentado son indicativas de mordida abierta y disminuidos de pacientes con musculatura fuerte y sobre mordidas. 100.isis Cefalométrico segiin Epker y Fish MEP caprtuto 9 RELACION DE LARGO MAXILAR CON LARGO MANDIBULAR © @ Definicién Es la relaci6n entre las distancias entre el punto condilar, que es el punto mas alto y posterior del cdndilo y Aen maxilar y Gn en mandibula. Co-Ay Co-Gn. NORMA CLINICA 1: INTERPRETACION Esta relacién es muy til para conocer una discrepancia sagital en el tamafio de los maxilares, independiente de cualquier discrepancia vertical. a 101ANALISIS CEFALOMETRICO FRONTAL DE RICKETTS Introduccién Junto con otras muchas genialidades, Robert Ricketts nos entrega este analisis que tiene la gran particularidad de ser el Unico que existe disefiado sobre la proyeccién radiografica postero anterior. ‘Son muchos los autores, mas atin podriamos considerar que no hay oponentes cuando se trata de decir que el estudio de los pacientes portadores de anomalias dento faciales ha de ser ojala tri dimensional. Asi entonces extrafia el darnos cuenta que la dimension vertical y sagital del espacio esta bien cubierta por los milltiples trazados cefalométricos sobre proyecciones laterales y no existe, sino éste analisis en el plano frontal para el estudio de los problemas transversales. Ahora, si tomamos en cuenta que cuando existe una asimetria, sea vertical, sagital y mas aiin en el plano transversal, que en la practica clinica no son infrecuentes, cualquier estudio lateral o de perfil es completamente inadecuado, sea por que ocurren sobre Proyecciones radiograficas que hacen imprecisos la determinacién de los puntos cefalométricos ° gh Por que en si mismos estos puntos cefalométricos quedan desfasados del plano Proyeccional, debido justamente a la anomalia transversal de la que son parte. Como decimos entonces, llama la atencién que éste sea el Unico andlisis que se conozca en esta proyeccion. Ahora, respecto del andlisis propiamente tal, creemos que el uso practico de este analisis en mucho menor al que debiera ser. Una de las principales razones es la dificultad que existe en la ubicacién de los puntos cefalométricos a utilizar. Si en la proyeccién lateral tenemos sobre proyeccién de estructuras y por ello a veces dificultad para ubicar algunos puntos, en esta proyeccién la sobre posicién de estructuras es de rigor y mucho mayor. Por cierto la manera de combatir esta dificultad est en la asiduidad que tengamos en su uso. Mientras mas veces lo utilicemos més facil serd la determinacién de los puntos cefalométricos. Por ello, nuestro primer consejo es usarlo muy a menudo para acostumbrarnos. Nuestro segundo consejo para determinar nuestras referencias con seguridad es conocer la anatomia radiografica en relacién con la proyeccién péstero anterior. Por eso es que incluimos la descripcién de cada punto a utilizar, un esquema de trazado con esos puntos y esquemas de anatomia CAPITULO 10Analisis Cefalométrico Frontal de Ricketts MEY caprruto radiografica para familiarizar al lector con lo que debe observar cuando esté estudiando una radiogratia péstero anterior. Afortunadamente este analisis, casi en su totalidad es comparativo y proporcional. Sin embargo aqui la referencia vertical utilizada tiene las mismas repercusiones que cuando en cefalometria lateral se refiere a la referencia horizontal (horizontal verdadera, plano de Frankfort, etc.) Entonces, lamentamos que el trazado frontal de Ricketts utilice como referencia vertical el palno construido desde cresta galli a mentén. Esto no es adecuado, Pues ambas estructuras se encuentran habitualmente alteradas en los pacientes portadores de anomatias esqueletales, especialmente cuando éstas son asimétricas. Nuevamente, no podemos realizar un estudio tomando como referencia puntos que son parte e incluso muchas veces caracterizan la anomalia del paciente en estudio. Debemnos entonces recurrir a cambiar la referencia vertical originalmente dada en este trazado y usar alguna en la que podamos creer. Nosotros partimos de la base que ojala esta referencia no este influenciada por eventuales problemas de posicion de la pelicula radiografica, del chasis 0 del equipo a utilizar. Por otro lado, ojala que sea reproducible pero a la vez sea individual para cada paciente, por lo tanto ojala dé tipo anatémico, pero que no esté influida o alterada por la anomalia esqueletal en estudio. Entonces, lo que buscamos es una referencia constante, reproducible e individualizada y que esté fuera del alcance de la deformidad esquelética en estudio. Bien, somos afortunados, pues en la proyeccién péstero anterior, que nos muestra el plano frontal de nuestro paciente, existe dicha referencia y tiene todas las caracteristicas ideales mencionadas. Esta es el plano formado por Bregma, definido como la interseccién de las suturas parietales al centro del créneo y que se aprecian facilmente en la proyeccién radiografica de craneo completo y Odontoides, que como punto cefalométrico corresponde al punto mas superior y central de la apéfisis odontoides de la segunda vértebra cervical, misma que, si bien no es al principio facil de encontrar, aparece habitual mente proyectada en tinea media en relacién a la espina nasal anterior y la mejor manera de ubicarla es siguiendo los espacios de los cuerpos vertebrales que bilateralmente son muy faciles de ubicar en la radiografia péstero anterior. En resumen, sugerimos tener la precaucién de solicitar la radiografia con craneo completo y reemplazar el plano Cresta Galli - Mentén, como sugiere Ricketts en su andlisis frontal, por el plano vertical Bregma - Odontoides, como referente vertical. 104Alisis Cefalométrico Frontal de Ricketts EP" CAPITULO 10 Puntos Anatomicos | Cortical externa de los parietales. 3. | Sutura Sagital interparietal. 4. Borde interno de la orbita. 5, Cayidad orbitaria. 6. | Sutura fronto malar. 7. | Piso orbitario maxilar. Piso orbitario malar. 9. | Hendidura esfenoidal. 10. | Piso de las fosas nasales. 11. | Cresta sinostésica. 12. | Vomer. 13. | Borde péstero superior del malar. 14. | Borde maseterino del malar. 15. | Sutura maxilo-malar. 16. | Cornete inferior. 17. | Cornete medio 18. | Sutura intermaxilar. 19. | Arco cigomatico. 20. | Punto mentoniano. 21. | Angulo goniaco. 22. | Linea Oblicua interna. 23. | Apéfisis mastoidea 105Analisis Cefalométrico Frontal de Ricketts NES) CAPITULO Estructuras 6seas que encontramos en el Trazado de una Teleradiografia P - A 1y2.| Cortical externa de los parietales. 3. | Sutura Sagital interparietal. 4, [Cortical interna del temporal. 5. | Borde superior del pefiasco. 6. | Apéfisis mastoidea del temporal. 7. | Pared externa de la cavidad orbitaria. Cara superior endo craneana del ala menor esfenoides. 9. | Cavidad orbitaria. 10. | Sutura fronto malar. 11. | Piso orbitario maxilar. 12. | Parte 1/2 inferior de la cavidad orbitaria. 13. | Pared superior del seno maxilar. 14. | Hendidura esfenoidal. 15. | Piso de las fosas nasales. 16. | Cresta sinostésica. 17. | Vomer. 18. | Borde pdstero-superior del malar (parte vertical). 19. | Borde horizontal del malar. 20. | Borde masetero del malar. 21. | Cresta turbinal inferior. 22. | Cornete inferior. 23. | Sutura intermaxilar. 24. | Canal palatino anterior. 25. | Arco cigomatico. 26. | Borde inferior de la apofisis piramidal del maxilar. 27. | Apéfisis cresta galli. 28. | Cresta frontal. 29. | Agujero redondo mayor. 30. | Borde lateral de la rama. 31. | Angulo goniaco. 32. | Borde inferior del cuerpo mandibular. 33. | Punto mentoniano. 34, | Tallado antegonial. 35. | Apéfisis coronoides. 36. | Céndilo mandibular. 37. | Cresta de insercién del maseter s del temporal. 106\alisis Cefalométrico Frontal de Ricketts Puntos Cefalométricos del Trazado de Ricketts | PUNTO ZL(izq.) - ZR (der.) Punto Cigomatico, y corresponde al punto medial de la sutura fronto-cigomatica. PUNTO ZA (izq.) - AZ (der.) Punto del arco cigomatico y se ubica en el centro del arco cigomatico. 3.| PUNTO JL (izq.)- JR (der.) Punto yugal, es la interseccién de la tuberosidad del malar con el borde inferior de la piramide del maxilar. 4, | PUNTO NC (izq.) -CN (der.) Punto de la cavidad nasal se traza en la parte mas ancha de la cavidad nasal. 5.| PUNTO AG (izq.) - GA (der.) Punto de la eminencia antegonial, se ubica en el margen inferior de la eminencia antegonial. 6. | PUNTO ME Punto mentén, el la parte mas inferior, del trigono mental. 7. | PUNTO ANS Punto de la espina nasal anterior. 8. PUNTO A1 (izq.) -1A (der.) Punto de los incisivos superiores, se ubica en el margen incisivo de los incisivos superiores. 9.| PUNTO B1 (izq.) -1B (der.) Punto de los incisivos inferiores, esta en el margen incisal de los incisivos inferiores. 10. | PUNTO A3 (i2q.) -3A (der.) Punto de caninos superiores, es la inclinacién de los caninos superiores. 11. | PUNTO B3 (izq.) -38 (der.) Punto de caninos inferiores, corresponde a la inclinacion de caninos inferiores. 12. PUNTO A6 (izq.) - 6A (der.) Punto molar superior, es la proyeccién perpendicular sobre el plano oclusal. 13.| PUNTO B6 (izq.) - 6B (der.) Punto molar inferior, es proyeccién perpendicular sobre el plano oclusal, desde las superticies de los primeros molares inferiores. 107Analisis Cefalometrico Frontal de Ricketts Bp CAPITUL Antes de presentar el analisis cefalométrico frontal de Ricketts propiamente tal, no queremos dejar de mencionar aqui su aporte respecto de los biotipos, tipificdndolos cefalométricamente de frente en forma proporcional y lateralmente a través del calculo del Vert. Tomados de la clasificacién tipologica del connotado psiquiatra Dr. Ernest Kretschmer, quien describe y concitia las formas faciales y corporales con un comportamiento determinado del individuo leptosomatico, leptoprosopo y que corresponde al tipo facial dético; del individuo picnico, braquicéfato o braquifacial y finalmente del mesosomatico, neutro , que se corresponde con el biotipo meso facial. En el plano frontal, Ricketts determina las relaciones de cada biotipo realizando las medidas proporcionales entre alto (Nasion - Menton) y ancho (Ante genial derecho (AG) - Ante genial izquierdo (GA)) de la cara. Lleva ésta relacién a expresar un porcentaje a través de una formula matematica sencilla, a saber: ;~ BIOTIPOS FACIALES ( MESO FACIAL, DOLICO FACIAL Y BRAQUI FACIAL ) ® Definicién Se determinan dividiendo el ancho mandibular por el alto que va desde nasién a menton. AG - GA x 100 = TIPO FACIAL N-M ;~ MESO FACIAL NORMA CLINICA 70 a 90. INTERPRETACION Determina el tipo facial del individuo. 108Analisis Cefalométrico Frontal de Ricketts NZ) CAPITULO 1¢ _— DOLICO FACIAL NORMA CLINICA 70 0 menos. INTERPRETACION Determina tipo facial del individuo. > BRAQUI FACIAL NORMA CLINICA 90 0 mas INTERPRETACION Determina el tipo facial del individuo.Analisis Cefalométrico Frontal de Ricketts RELACION CRANEO-FACIAL [~ SIMETRIA POSTURAL (derecho - izquierdo) Definicién frontal facial y el plano que va desde el punto ZA-AG. La diferencia entre el angulo derecho e izquierdo, nos da la simetria postural. El angulo esta formado por el plano NORMA CLINICA 0° DESVIACION ESTANDAR 2° INTERPRETACION Evaldia las asimetrias, ayudando a explicar la naturaleza de ellas. PRECAUCION Puede ser afectada por una posicién inadecuada en le momento de la radiografia. © @ Definicion que va desde una sutura fronto cigomatica a la otra (plano Z). ;~ LINEA MEDIA MAXILO-MANDIBULAR (ESQUELETAL) Su desviacién se determina en el angulo formado por el plano que va desde la espina nasal anterior (ANS) a mentén (ME) y el plano que se traza partiendo de la parte mas alta de la cresta galli y cae en forma perpendicular al plano NORMA CLINICA 0° DESVIACION ESTANDAR 2° INTERPRETACION Esta medici6n es una relacién esqueletal, determina si la simetria que presenta el paciente se debe a una discrepancia de tamafio dentario 0a un desplazamiento funcional de la mandibula. ‘Asi también podremos localizar la anomalia entre el maxilar y la mandibula. 110Alisis Cefalométrico Frontal de Ricketts SED) CAPITULO 10 — RELACION DE LA LINEA MANDIBULO-DENTARIA © @ Definicion Es la relacién existente entre la linea media de los incisivos inferiores y la linea media de la mandibula ( ANS-Me). NORMA CLINICA_O mm. DESVIACION ESTANDAR 1.5 mm. INTERPRETACION Evaluia la correlacion existente entre la desviacion dentaria y mandibular. — LINEA MEDIA DE LAS ARCADAS DENTARIAS © @ Definicién Es el desaliniamiento horizontal de las lineas medias incisiva de las arcadas superior e inferior NORMA CLINICA_O mm. DESVIACION ESTANDAR 1.5 mm. INTERPRETACION Evaliia las asimetrias de la linea media dentaria. "1Analisis Cefalométrico Frontal de Ricketts SEW) CAPITULO RELACIONES DENTARIAS (RELACIONES OCLUSALES: j~ RELACION MOLAR (der. a izq.) © ®@ Definicion Represenda por la distancia que existe ente las superficies vestibulares de los primeros molares superiores y los inferiores, medido sobre el plano oclusal. NORMA CLINICA Molar superior 1.5 mas que el inferior. DESVIACION ESTANDAR 1.5 mm. INTERPRETACION Nos entrega un indice de la relacién transversal de los molares. Valores de mas de 3 mm. indican mordida cruzada vestibular. Valores negativos, que el molar superior se encuentra mas lingual que el inferior. RELACIONES MAXILO-MANDIBULARES ANCHO MAXILO - MANDIBULAR © @ Definicion Es la distancia entre JL o JR y el plano facial frontal. NORMA CLINICA 10 mm. DESVIACION ESTANDAR 1.5 mm. INTERPRETACION Evaliia el maxilar en sentido transversal, pudiéndose determinar si una mordida invertida es esqueletal 0 posicién. 112iilisis Cefalométrico Frontal de Ricketts NZ) CAPITULO 10 RELACIONES OSEAS-DENTARIAS F~ INCLINACION PLANO OCLUSAL © @ Definicion Es la distancia entre la altura del plano oclusal a nivel de molar derecho e izquierdo medido en relacién al plano Z NORMA CLINICA 0° DESVIACION ESTANDAR 2° INTERPRETACION Evaltia la magnitud de la inclinacién det plano oclusal. La asimetria real esqueletal acompafiada de una inclinacion del plano oclusal, generalmente puede ser un posible problema de ATM. y~ PROPORCION NASAL © @ Definicion Se mide en el angulo formado por las diagonales de la caja cuyos lados son el ancho nasal y su alto desde ANS hasta el plano Z. NORMA CLINICA 103° para la edad de 8.5 afios. DESVIACION ESTANDAR 4.5° INTERPRETACION Evalia el alto nasal con respecto a su ancho. 113Analisis Cefalométrico Frontal de Ricketts NEG) CAPITULO 4 j~ PROPORCION MAXILAR © @ Definicion ‘Medido en el angulo formado por las diagonales de la caja cuyos lados son: el alto, que es la distancia desde el punto J al plano Z y el ancho desde un punto J al otro. NORMA CLINICA 103° a los 8,5 afios. DESVIACION ESTANDAR 5° INTERPRETACION Indica el ancho relativo de maxilar. ;~ PROPORCION MANDIBULAR © @ Definicién ‘Se mide en el Angulo formado por las diagonales en la caja cuyos lados son: el ancho, que es la distancia existente. entre los puntos AG y el alto desde AG al plano Z. NORMA CLINICA Para las siguientes edades: 8 afios 94°; 9 afios 89. Decrece 4° por aito. DESVIACION ESTANDAR 4° INTERPRETACION Ancho relativo de la mandibula. 114iAlisis Cefalométrico Frontal de Ricketts NEP caprtuto 10 PROPORCION FACIAL © @ Definicion ‘Se mide en el angulo formado por las diagonales de la caja cuyos lados son: el ancho, que es la distancia entre los puntos Za-AZ; y el alto, que es la distancia entre el mentén y el plano Z. NORMA CLINICA 97,5° a los 8,5 afios. Decrece 0,2° por aio. DESVIACION ESTANDAR 3° INTERPRETACION Es el ancho relativo de la cara 115ANALISIS CEFALOMETRICO PARA RADIOGRAFIA PANORAMICA de Quevedo y Jeldes. Introduccion Hasta aqui el texto es una recopilacién y su pretensién se encaminé original mente & ello. Sin embargo, creemos importante complementarlo con un analisis cefalométrico que los autores vienen realizantlo desde hace 15 afos y que les ha sido de enorme utilidad en el estudio y planificacién terapéutica de los pacientes portadores de malformaciones 0 asimetrias esqueletales, especialmente de origen mandibular. De hecho, nacié de la necesidad de enfrentar el tratamiento de estos pacientes y de alli su importancia. Analisis cefalométricos sobre tele radiografias existen muchos y muy variados *10-4, Independiente del objetivo del autor, todos se basan en radiografias que deben cumplir con ciertas condiciones que ya estan estandarizadas y son ampliamente conocidas para la proyecci6n lateral *34 y aunque con mucho menos alternativas también para la royeccién frontal ™!°. Ello no es lo mismo cuando se trata de una radiografia panoramica y antes de presentar el andlisis propiamente tal es necesario hacer varias consideraciones relacionada con este tipo de radiografia y analisis. Un estudio cefalométrico sobre la radiografia panoramica ha sido una necesidad permanente en el estudio de las deformidades dento faciales, especialmente cuando involucran la mandibula. Esto es, fundamentalmente, porque la radiografia panoramica es la mejor proyeccién para estudiar la mandibula completa y sin sobre proyecciones. Parece ideal para estudios antropométricos y cefalométricos 1115-162" , Sin embargo, presenta 2 tipos de inconvenientes que lo han impedido, a saber: 1.- Existen distorsiones proyeccionales que son imposibles de evitar totalmente. Pese alos Ultimos equipos mas modernos que con una célula foto eléctrica consiguen mantener uniforme la distancia entre objeto y pelicula, dentro de la banda proyeccional del equipo; no es posible eliminar la distorsién inherente al movimiento y que se produce al rotar el equipo al rededor de la cabeza del paciente ‘2°. Por lo tanto, la solucién no esta en tratar de eliminar estas distorsiones, sino en buscar la forma en que esto no interfiera con nuestro objetivo. Para ello, una prolija revision bibliografica nos mostr6 que las distorsiones se producen en el plano horizontal, siendo muy leves en el plano vertical 19820 , Las distorsiones No son deformantes, vale decir, podemos tener un gonion, un cuerpo mandibular o un Mentén mas peque/io o mas grande, especialmente en el sentido horizontal, pero no deformado y sus relaciones angulares son reales. A este respecto la literatura establece que la medici6n de angulos goniacos resulta mas fiable sobre una radiografia panoramica ricos frontales et efalom O n eee ” el mae S€O CAPITULO 11 arAnalisis Cefalométrico para Radiografia Panoramica de Quevedo y Jeldes. AEP! APITU que sobre una tele radiografia de perfil. Adjuntamos referencias bibliograficas y recomendamos su revisién. Asi entonces, si tuviéramos una cefalometria basada en medidas angulares, evitando todo tipo de medidas lineales en el plano horizontal, si en el plano vertical usamos proporciones y no mediciones numéricas puras, podriamos tener un analisis cefalométrico confiable, que toma en cuenta los fenémenos proyeccionales sin tratar de eliminarios ". El segundo problema que enfrentamos es que todo analisis cefalométrico necesita de un plano de referencia sea esta horizontal o vertical verdadero que sirve de punto de partida. En la radiografia lateral y frontal esto se obtiene de puntos anatomicos que independientemente de la posicion de la pelicula 0 del paciente mantienen su confiabilidad +67-10 , Ejemplo de esto es la tinea Bregma-Odontoides en los analisis frontales. Ahora, cuando las referencias anatémicas son cuestionables, como ocurre con el plano de Frankfort por largos aftos utilizado en cefalometria lateral 77223, se ha llegado al consenso de que los planos anatémicos pueden ser reemplazados en forma confiable por la vertical verdadera, traspasada a la radiografia a través de una plomada que independiente de cualquier consideracién representara la vertical verdadera sobre la cual se pueden construir los trazados y anilisis que nos parezcan pertinentes 7? . En el caso de las radiografias panorémicas no existen reparos anatémicos que mantengan la misma condicién, pues todas las estructuras que en ellas aparecen pueden estar alteradas por la malformacién o defecto esqueletal que afecta al paciente. Por otro lado, el traspasar una plomada no es posible pues por el movimiento rotatorio de esta técnica, la plomada se distorsiona y aparece en ambos lados como imagenes de tipo fantasma en lo que técnicamente se llama sombras secundarias "°°. Pensar en utilizar el borde superior de la pelicula, como ha sido sugerido en algunas ocasiones, resulta en errores groseros, segin un estudio comparativo que nosotros mismos hicimos en los que se comprueban errores de hasta 15”, lo que lo hace impracticable '*"*. Inicialmente, ta solucién a este problema y fue lo que nosotros utilizamos por mucho tiempo fue traspasar la linea bipupilar del paciente a la radiografia"?. La linea bipupilar, por estar ubicada en el plano frontal tiene ventajas comparativas con otras referencias como el plano de Camper o el mismo Frankfort, ya que se puede transferir como un plano bilateral. En la medida que podamos traspasar esta linea bipupilar, estaremos logrando una buena referencia horizontal para nuestros propésitos. Esto lo haciamos con la ayuda de un aparato de facil fabricacién, hecho de acrilico, que hemos denominado BiLTA (bipupilar line transfer appliance) 13. 118isis Cefalométrico para Radiografia Panoramica de Quevedo y Jeldes. CAPITULO 11, Este aparato esta compuesto por un cuerpo que tiene una linea en su centro que debe coincidir con el centro de la pupila de nuestro paciente, haciéndolo descansar sobre la nariz. Figura 1. Utilizando los agujeros de las platinas adosadas al cuerpo del aparato y escogiendo el mismo a ambos lados, se pinta un punto en la mejilla del paciente. Luego con una escuadra se traspasa ese punto a un punto por delante el tragus. Asi los puntos pupilares se traspasan vertical y transversalmente hasta llegar a un lugar apropiado para salir el la radiografia panoramica, que es al rededor de los céndilos mandibulares. - FIGURA 1 Haciendo coincidir las lineas de referencia del cuerpo con apoyo nasal con las pupilas, se marca la piel utilizando los mismos orificios de las platinas simétricas. - FIGURA 2 Sobre el punto marcado por delante del tragus se pega con tela o cinta adhesiva una bolita metalica de no mas de 2 mm. de diametro. La técnica radiografica es la convencional. 119)Analisis Cefalométrico para Radiografia Panordmica de Quevedo y Jeldes. Ves CAPITULO) Es siempre aconsejable comprobar la correcta posicién de los puntos pupilares en la radiografia. La mejor y mas segura manera de hacerlo es tomando en el mismo momento una radiografia, péstero-anterior, sin mover las marcas metalicas. Ellas van a aparecer aun costado de las mastoides. Al unirlas con una linea, resulta un plano que debiera ser perpendicular a la vertical verdadera de Bregma-Odontoides. Si es asi, hemos validado el método y la forma y podremos proceder con nuestro estudio cefalométrico. y~ FIGURA 3 y 4 El trazado panoramico muestra el traspaso de la linea bi pupilar a la radiografia, la que aparece muy inclinada respecto del borde de la pelicula. Sin embargo, al observar la radiografia AP, se aprecia la perpendicularidad de la linea con la vertical verdadera. Esto implica que nuestra referencia horizontal es totalmente fiable y la podemos utilizar en nuestros trazados cefalométricos y estudios predictivos. 120Alisis Cefalométrico para Radiografia Panoramica de Quevedo y Jeldes. © CAPITULO 11 Ultimamente nos hemos percatado de que el sistema BiLTA tiene la restriccién de necesitar que el paciente tenga sus lineas bi pupilares alineadas horizontalmente y ello ocurre en la gran mayoria de los pacientes pero no en todos. De hecho, requiere de que el paciente tenga ambos globos oculares y ello no siempre es asi, en especial ‘cuando uno trabaja con pacientes portadores de sindromes de 1” y 2° Arcos branquiales, en particular con los pacientes con sindrome de Goldenhart y ademas de que algunos pacientes, por razones posturales forzadas (torticolis congénitas u otras) no pueden mantener su linea bi pupilar como referencia horizontal de tipo postural. Con todo, hemos hecho una modificacién que en forma practica y sencilla soluciona todos estos problemas, haciendo practicamente universal el uso de este sistema y asi el trazado cefalométrico para el que fue estudiado. El arco facial que acompaiia a los articuladores semi ajustables ampliamente utilizados cn la practica clinica para transferir la posicién tri dimensional del maxilar al articutador es la base de nuestro sistema. Cualquiera de ellos sirve pues solo cumplen una funcién de sostenedor de los aditamentos del sistema HoLTA (Horizontal Line Transference Appliance ). Heros mantenido el nombre original con el cambio légico de que lo que pretendemos transferir a la radiogratia panorémica es la “horizontal verdadera’, en lugar de la tinea bi pupilar. En principio, creemos, que al igual que en la proyeccién lateral es mejor disponer de una linea de referencia que no dependa de referencias anatémicas, sino que por el contrario nos otorgue una referencia universalmente aceptada y utilizada cual es la “horizontal espacial verdadera’. Para conseguir aquello hemos agregado al arco facial tres “niveles” que en base a una cApsula que tiene un liquido ojala viscoso y una burbuja de aire alli contenida, se posiciona horizontalmente y nos da ta horizontal espacial verdadera, en cualquier circunstancia. Entonces, si pegamos una fina platina metalica al arco facial, que en general es hecho de aluminio y por ello no es conductor de corriente magnética, podremos fijar con magnetos tres niveles al arco; uno anterior, que nos dara la horizontalidad espacial verdadera en el plano frontal y dos otros niveles en cada una de las ramas laterales del arco facial, los que nos alinearan la horizontalidad espacial verdadera en el plano sagital. La alineacién de los tres niveles, nos otorgara por si s6lo la horizontalidad espacial verdadera en el plano vertical. Cabe hacer notar que, en pacientes con malformaciones y en especial en aquellos portadores del sindromes de 1° y 2° Arcos Branquiales, las asimetrias verticales o en la posicién sagital del conducto auditivo externa, donde en general se ubican los apoyos del arco facial, son comunes. Este método es auto dirigible, por lo que si el apoyo auditivo no coincide con el conducto del paciente, ubicaremos el apoyo donde deba estar de manera de alcanzar la horizontalidad espacial verdadera que mandan los niveles frontal y laterales adicionados. Asi mismo se procede en el caso de que el paciente presente microtia en cualquiera de sus grados. 121Analisis Cefalométrico para Radiografia Panoramica de Quevedo y Jeldes. NEG) CAPITULO 14 ;— FIGURA 5 y 6 El paciente, en posicién natural de cabeza, puede ajustar la posicion vertical del arco, hasta que los niveles marquen la horizontal espacial verdadera. El HOLTA se completa con los cubos de transferencia, que no son sino cubos de aluminio perfectamente alineados uno a otro que se adicionan al arco a través de la ranura ad- oc y se fijan con su tornillo de seguridad. Estos deben ser ubicados de forma simétrica y de modo que la marca a realizar en el paciente quede lo mas cercano posible al céndilo mandibular de cada lado. Los cubos tienen un orificio por el que un lapiz comun puede marcar el sitio donde se fijardn con tela adhesiva el rodamiento metalico a la piel y que sera finalmente el que aparece en la radiografia panoramica. FIGURA 7 Niveles y cubos de transferencia que se adicionan al arco facial y que permiten la correcta marcacién del punto bilateral que representara la horizontal espacial verdadera en nuestra radiografia panoramica. 122Nalisis Cefalométrico para Radiografia Panoramica de Quevedo y Jeldes. CAPITULO 11 La préxima paciente muestra claramente su asimetria facial y las posibilidades de error €en los registros dadas su inclinacién en La linea bipupilar y sus habituales compensaciones posturales. ;— FIGURA8 Paciente portadora de asimetria de William, que entre otras caracteristicas presenta la orbita y globo ocular izquierdo mas bajo y posterior. Se debe ubicar en posicién natural de cabeza y nivelar el arco facial independiente de las referencias anatémicas habituales y utilizar los cubos de transferencia para realizar las marcas y ubicar los marcadores metalicos que apareceran en la radiografia panoramica y servirén para trazar la referencia horizontal verdadera que es lo que se requiere para trazar el analisis cefalométrico. 123Analisis Cefalométrico para Radiografia Panoramica de Quevedo y Jeldes. 5 capituto ANALISIS CEFALOMETRICO PARA RADIOGRAFIA PANORAMICA DE QUEVEDO Y JELDES En este analisis no se consideran estdndares, pues escapa a la intencién del estudio. Es ms, creemos que ello atentaria contra la racionalidad del analisis que ha sido creado para el estudio y planificacién terapéutica de la asimetrias esqueletales mandibulares y por ende la norma es individual para ese determinado paciente y la da el “lado patr6n" definido como el lado sano 0 el menos afectado del enfermo. Puntos Cefalométricos Analisis para Radiografia Panoramica de Quevedo y Jeldes PUPILAR (Pu) Representa la transferencia de la pupila correspondiente a través del sistema HoLTA y se toma desde el centro de la marca radiopaca. CONDILAR (Co) Es el punto mas superior y posterior de la cabeza del céndilo mandibular. CENTRO DE RAMA (Xi) Corresponde al punto descrito por Ricketts en su cefalograma lateral y que en ausencia de superposiciones se hace muy facil determinar. GONIACO (Go) | Como en el caso anterior correspondiente al mismo punto goniaco de la cefalometria lateral, tomado como la bisectriz del angulo formado por los planos parotideos y mandibular. OCLUSAL (Po) Corresponde la punto mas superior de la ctispide distal del iltimo molar inferior en oclusién. 124inalisis Cefalométrico para Radiografia Panoramica de Quevedo y Jeldes. SW CAPITULO 11 Planos Cefalométricos Analisis para Radiografia Panoramica de Quevedo y Jeldes 125ay Anélisis Cefalométrico para Radiografia Panorémica de Quevedo y Jeldes. EG) CAPITULO 1 y— REFERENCIA HORIZONTAL (Rh) ee Es el plano formado por la union de los puntos pupilares. Es nuestro plano horizontal de referencia y que se traspasa a cualquier nivel del trazado de ser necesario. ;~ REFERENCIA VERTICAL (Rv) ee Corresponde a la perpendicular al plano anterior trazado desde el punto més posterior del borde posterior mandibular incluyendo la cabeza condilar. 126\atisis Cefalométrico para Radiografia Panordmica de Quevedo y Jeldes. SES’ CAPITULO 11 t— PLANO CONDILAR (Co - Co) ee Es un plano paralelo a Rh y que parte del lado “patrén’, este es el que consideraremos guia en la planificacion de tratamiento y esta definido como el lado sano o menos afectado. ;~ PLANO GONIACO (Go - Go) ee Es un plano paralelo a Rh y va de Go del lado patrén al lado opuesto. 127Analisis Cefalométrico para Radiografia Panoramica de Quevedo y Jeldes. le a CAPITULO | ;~ PLANO MANDIBULAR (Pm) ee Es la tangente al borde inferior de la mandibula en cada lado. [~ PLANO PAROTIDEO (Pp) ee Es la tangente al borde posterior de la mandibula sin incluir el proceso condilar. 128nalisis Cefalométrico para Radiografia Panoramica de Quevedo y Jeldes. NES CAPITULO 11 y— PLANO OCLUSAL (Po - Po) ee Es la union de ambos puntos oclusales, sin considerar el lado patron. — PLANO EJE CONDILAR (Co - Xi) ee Representa el eje mayor o vector del proceso condilar. 129Analisis Cefalométrico para Radiografia Panoramica de Quevedo y Jeldes. EQ CAPITULO 1 ESTUDIO DE LA DIRECCION DE CRECIMIENTO MANDIBULAR — El Angulo entre la referencia vertical (Rv) y el plano eje condilar nos dara la direccién de crecimiento de esa parte de la mandibula. Representa un estudio de tipo prospectivo. En un paciente en crecimiento nos dira la inclinacién que en esa rama mandibular podemos esperar. Lo cual podemos intimamente relacionar con una asimetria mandibular clinica. Un Angulo bajo representa un tipo vertical de crecimiento remanente en un nifio y Angulo mayor un crecimiento probable mas horizontal. Esto es muy itil en la Planificacion de cualquier cirugia correctora y en la decisién de hacerla a edad temprana, Por otro lado nos da la direccién ideal de ta reconstruccién que reaticemos, que no sera otra que lograr simetria con el lado patrén, pues no existen referencias, 0 estandares, En un paciente que ya termina su crecimiento nos ayudara a decidir la exacta posicion geométrica que debiera tener el centro de la rama, para lograr simetria esqueletal y una mejor funcién misculo-esqueletal, asegurando asi la estabilidad de los procedimientos empleados. 130, ey Analisis Cefalométrico para Radiografia Panorémica de Quevedo y Jeldes. VE) CAPITULO 11 ESTUDIO DE LA TENDENCIA DE CRECIMIENTO MANDIBULAR El Angulo entre la referencia vertical y el plano Parotideo nos da la tendencia de crecimiento de ese lado de la mandibula. Representa un andlisis retrospectivo del resultado dseo de una disfuncién o alteracién estructural muscular u otra causa de asimetria al momento del estudio. Un dngulo aumentado representa una tendencia mas horizontal de crecimiento y viceversa. Pueden ocurrir angulos negativos, especialmente en aquellos casos de agenesia ‘© malformacién de céndilo cuando la forma de la rama mandibular es un resultado disfuncional adaptativo. Para aquellas teorias en que el crecimiento de la rama mandibular es la expresién de la interaccion de sus cuatro unidades, la condilar, la goniaca, el proceso coronoideo y el de cuerpo, este angulo representa el equilibrio entre la funcién misculo esqueletal bilateral. Esta informacién resulta muy iitil en estudio de las diferente maneras de enfrentar el tratamiento de deformidades dento faciales que involucran la mandibula. 131Analisis Cefalométrico para Radiografia Panorémica de Quevedo y Jeldes. eS NEF) caPrTULO 1 ESTUDIO DEL ANGULO GONIACO La comparacién de ambos angulos goniacos nos da la influencia de la rama mandibular y los misculos masticadores sobre la direccin de crecimiento mandibular. Este angulo tiene que ser considerado en conjunto con los otros dos anteriormente analizados, para lograr una informacién completa. Un angulo mayor un crecimiento inferior del cuerpo mandibular y viceversa. Un angulo goniaco abierto sumado a tun angulo direccional amplio, resultaré en un aumento de la altura facial anterior de origen mandibular. Si ocurre la situacién opuesta, el aumento debemos esperarto en la altura facial posterior, lo que muchas veces en estos pacientes portadores de sindromes de 1° y 2° arco branquial, se traduce en una disminucién importante de la via aérea. Es muy util tener esta informacion en el momento de planificar el mejor tratamiento del caso. Mas aiin cuando la simetria vertical es diferente en ambos lados de la mandibula, lo cual es visto como un doble contorno en el borde basilar en el plano oclusal en la radiografia de perfil. 4321. LANGLADE M. “Cephalométrié Tridimensionelle”. Encycl. Med. Chir, Stomatologie, lI. Paris. 1983. 2. RICKETTS R. 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