STATUS PSIKIATRI

I.

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Ny. C

No. Med. Rec

:-

Jenis Kelamin

: Perempuan

TTL/Umur

: 56 tahun

Status Martial

: Menikah

Pendidikan terakhir

: SMP

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Penghasilan

:-

Alamat

: Anggekleung

Tanggal Periksa

: 06 Juli 2012

Kebenaran Anamnesa

: Dapat dipercaya

II.

Waktu : Jumat jam 09.00

AUTOANAMNESA

Keluhan Utama
Os datang dengan keluhan Selalu memikirkan hal yang kurang masuk akal
sehingga membuat hati menjadi tidak tenang sejak 4 tahun yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang

Os datang dengan keluhan Selalu memikirkan hal yang kurang masuk akal
sehingga membuat hati menjadi tidak tenang sejak 4 tahun yang lalu. Keluhan itu
dirasakan os semenjak os belajar agama (memikirkan nama-nama Alloh SWT)
dan terus selalu dipikirkan oleh os dalam keadaan apapun. Semenjak os belajar
agama dengan begitu dalamnya, os menjadi seorang yang kurang bergaul dengan
masyarakat dan lebih suka berdiam diri di rumah untuk belajar agama.
Os juga mulai merasakan dirinya cemas karena setelah belajar agama, os
merasakan kehilangan imannya dan mulai menjadi ragu dengan keyakinannya. Os
juga sering mimpi buruk saat tidur tetapi tidak ada keluhan dengan tidurnya. Saat
melakukan sesuatu kegiatan dan mulai cemas, jantung os mulai berdebar dan os
juga merasakan sakit kepala. Os juga kadang merasa sedih dan merasakan dirinya
sudah tidak berguna lagi bagi semuanya.
Sebelum datang ke poli psikiatri, os sudah pernah berobat ke Prof. DR.
Nizwar sebanyak 4 kali. Tapi akibat kekurangan biaya, os menginginkan untuk
berhenti berobat dan oleh Prof Nizwar tidak diijinkan untuk putus obat dan di
suruh ke poli psikiatri di RSUD Kota Tasikmalaya.
Os adalah anak pertama dari delapan bersaudara tetapi, 4 diantaranya sudah
meninggal.
Riwayat Penyakit Dahulu
Os baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini. Os juga tidak
mempunyai penyakit darah tinggi, kencing manis dan penyakit jantung.

Riwayat Keluarga
Os adalah anak pertama dari 8 bersaudara dan 4 diantaranya sudah meninggal.
Dalam keluarga os, ibu os pernah mengalami keluhan seperti ini tetapi sekarang
menurut os, ibu os sudah sembuh dari penyakitnya
Riwayat Hidup Pasien
A. Masa dikandungan dan sekitar persalinan
Os tidak mengetahuinya
B. Masa Bayi
Os tidak mengetahui saat os bayi
C. Masa Pra Sekolah
Os mengatakan saat kecil adalah orang yang ceria dan mudah bergaul
dengan teman-temannya dan bukan seorang yang pendiam
D. Masa pubertas
Dalam batas normal
E. Masa dewasa
Mudah beradaptasi dengan lingkungan dan sekitarnya dan saat
menikah dan mempunyai anak, os adalah seorang ibu yang suka dimarahi
dan dibentak oleh suami dan istri.
F. Riwayat perkawinan
Menikah 1 kali dan dalam perkawinan selalu di marah-marahi oleh
suaminya.
Gangguan Orientasi
Tidak terdapat gangguan orientasi
Gangguan Persepsi
Tidak terdapat gangguan persepsi
Gangguan Ingatan
Tidak terdapat Gangguan ingatan

Gangguan Pikiran
Os mengatakan os selalu memikirkan tentang agama dan perasaan os yang
merasa kehilangan keyakinan terhadap agama.
III.

Status Fisikus
a. Keadaan umum
b. Kesadaran
c. Vital Sign
- Tekanan darah
- Nadi
- Suhu
- Respirasi
d. Kepala
- Bentuk
- Rambut
- Mata

: Tampak sakit ringan

: Compos mentis
: 120/80 mmHg
: 72x/menit
: 36,7C
: 20 x/menit
: Normochepali
: Beruban
: Sclera ikterik (-), Konjungtiva anemis

(-), pupil isokor (+/+)

Telinga

membran timpani intak (+/+)

Hidung
: Tak ada septum deviasi, tak ditemukan

kelainan
Mulut dan tenggorokan

: Nyeri tekan auricular (-/-), ke 2

: tak ada kelainan, uvula di tengah,

simetris dan tidak terdapat pembesaran tonsil (T1/T1)

Leher
o JVP
: Tidak diperiksa
o Strauma
: Tidak ada pembesaran tiroid
o KGB
: Tidak ada pembesaran KGB
Thoraks
1. Dada (anterior)
o Inspeksi
: Tidak tampak massa/pembesaran, tidak
tampak kelainan, simetris kanan dan kiri
o Palpasi
: Vokal fremitus kanan = kiri
o Perkusi
: Sonor di seluruh lapang paru
o Auskultasi
: Bunyi napas vesikuler kiri dan kanan

2. Jantung
o Inspeksi
o Palpasi
o Perkusi

: Tidak tampak iktus cordis

: Tidak teraba iktus cordis
:
: batas jantung kanan : sela

iga

iga

midklavikula kanan
: batas jantung kiri

sela

midklavikula kiri
: batas jantung atas

: sela iga 2

sternal kiri
pinggang jantung

: sela iga 3

parasternal kiri
o Auskultasi

: Bunyi jantung murni I, II reguler,

murmur dan gallop (-)

Abdomen
o Inspeksi : Tidak terdapat benjolan dan tidak terdapat
bekas oprasi dan skiatrik
o Palpasi
: Tidak terdapat nyeri tekan di semua regio,
ginjal tidak teraba, hepar dan lien tidak teraba
o Perkusi : Tympani seluruh lapang perut, nyeri ketok
CVA (-/-)
o Auskultasi : Bising usus normal
Genitalia
Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstermitas
Tidak terdapat bengkak pada ekstermitas

e. Status Neurologis
Refleks Fisiologis
Reflek patella
: (+)
Reflek bisep
: (+)
Reflek Trisep
: (+)
Reflek Archiles : (+)
Reflek Patologis
Sensorik
: Normal
Motorik
: Normal
Vegetatif
: Tidak ditemukan
IV.
Status Psixikus
1. Kesan pertama pemeriksaan terhadap pasien
- Roman Muka
: Normal
- Kontak/rapport : Baik
- Orientasi
Tempat
: Baik
Waktu
: Baik
Orang
: Baik
- Perhatian
: Baik
- Persepsi
Ilusi
: Tidak ditemukan
Halusinasi : Tidak ditemukan
- Ingatan
Masa kini
: Cukup
Masa dulu
: Cukup
Daya ingat
: Cukup
Daya ulang
: Cukup
Paraamnesia
: (-)
Hiperamnesia
: (-)
Intelegensia
: Cukup
- Pikiran
Bentuk pikiran
: Pikiran realistik
Jalan pikiran
: Koherent
Isi pikiran
: Realistik
- Penilaian
Norma social
: Cukup
Waham
: Tidak ditemukan
Wawasan penyakit
: Cukup
Emosi
: Inappropiate affect
Decorum
: Baik

V.
VI.

Sopan santun
: Baik
Cara berpakaian
: Baik
Kebersihan
: Cukup
Kematanga jiwa
: Cukup
Tingkah laku dan bicara : Baik
Laboratorium
Darah rutin : Hb, Leukosit, Trombosit, Eritrosit, LED
Kimia Darah
: Gula darah sewaktu, PP, Puasa.
Ringkasan
Os seperti ini saat belajar agama dan ada ketidak puasan dalam belajar
sehingga terlalu dalam memikirkan sesuatu tentang agama mengakibatkan
sosialisasi dengan lingkungan berkurang dan membuat os menjadi seorang
pendiam dan membuat keadaan hatinya selalu dalam keadaan cemas dan

VII.

membuat os menjadi tidak nyaman.

Psikodinamika
Os sewaktu kecil adalah pribadi yang mudah bergaul dengan temantemannya. sampai dewasa os adalah pribadi yang menyenangkan. Setelah
menikah dan mempunyai seorang putra, os oleh keluarganya selalu
dimarahi dan di bentak. Semenjak itu, os menjadi pribadi yang suka
mempelajari agama (nama-nama Alloh swt). Tetapi, os terlalu mendalami
tentang agama sampai os sendiri tidak bisa memahami tentang semua itu
sehingga mengakibatkan os menjadi kurang percya terhadap agamanya
sendiri dan juga menjadi orang yang mudah gemetar dan berdebar-debar
jantungnya. Os juga menjadi sering mimpi buruk dan kepala sakit tapi,
tidak ada keluhan dengan tidurnya.
Os juga mengatakan kalau os menjadi seorang yang mudah sedih
tetapi tidak bisa mengungkapkan dengan tepat (orang tua meninggal os

tidak menangis padahal perasaan os sedih) dan os juga merasa tidak

berguna lagi. Setelah gangguan ini os menjadi seorang yang disayang baik
oleh suami maupun anak-anaknya.
VIII. Diagnosa Multiaksial
AKSIS 1 : Gangguan campuran ansietas dan depresi (F41.2)
AKSIS 2 : Gangguan kepribadian cemas (F60. 6)
AKSIS 3 : AKSIS 4 : AKSIS 5 : Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam
IX.

X.

fungsi, secara umum masih baik (70-61)

Pengobatan
- Chlorazepate 15 mg, 2 x 1 per hari
- Amitriptilin 25 mg, 2 x 1 per hari
- Amantadin 100 mg 2x1
Prognosa
Que Ad Vitam
: Dubia ad Bonam
Que Ad Fungtional
: Dubia ad Bonam