Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
I.
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. D
:-
Jenis Kelamin
: Laki-laki
TTL/Umur
: 19 Tahun
Status Martial
Pendidikan terakhir
: SLTP
Agama
: Islam
Pekerjaan
:-
Penghasilan
:-
Alamat
: Peuteuy Nunggal
Tanggal Periksa
: 3 Juli 2012
II.
HETEROANAMNESA
Didapat dari
Hubungan
: Bapak
Sifat perkenalan
: Dapat dipercaya
Nama
:-
Umur
:-
Jenis kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Status
: Menikah
Pendidikan terakhir
:-
Pekerjaan
: Tani
Alamat
: Peuteuy Nunggal
Keluhan Utama
Pasien sering mengamuk dan mengobrol sendiri sejak 1 minggu yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang
Os dibawa oleh keluarganya karena os mengalami gangguan yang aneh. Sejak
1 minggu sebelum masuk rumah sakit os terlihat sering mengamuk dan sedang
berbicara padahal di samping os tidak ada siapa pun. Os juga kadang-kadang lupa
terhadap keluarganya sendiri tetapi tidak lama kemudian os ingat kembali.
Sebelumnya os adalah seorang yang senang bergaul dengan teman-temannya
tetapi sejak 1 minggu lalu os jadi seorang yang menyendiri dan tidak mau bergaul
dengan teman-temannya. os juga sudah tidak memperhatikan lagi penampilannya
dan terlihat acuh dengan penampilannya. Os juga sering meludah di sembarang
tempat.
Menurut ayahnya os, os juga seorang peminum alkohol dan suka
mengkonsumsi obat-obatan dengan teman-temannya sehingga os selalu dimarahi
oleh keluarganya. Ayah os curiga os seperti ini karena os di beri obat-obatan oleh
teman-temannya secara berlebihan. Ayah os mengatakan kalau sekarang os
menjadi perokok yang berat. Dalam sehari os bisa menghabiskan 1-2 bungkus
rokok. Ayah os juga mengatakan kalau os tidak pernah kejang dan sebelumnya
tidak ada demam yang tinggi.
Riwayat Penyakit Dahulu
Os tidak mempunyai riwayat seperti ini sewaktu kecil.
Riwayat Keluarga
Ayah os mengatakan kalau di keluarga os tidak ada yang mengalami gangguan
seperti os.
Riwayat Hidup Pasien
Os adalah seorang yang suka bergaul bersama siapa saja dan os sering
mengkonsumsi obat-obatan dan alkohol sehingga hubungan os dengan ayahnya
kurang begitu baik.
Kehidupan Emosional
Os adalah seorang yang suka bergaul dengan siapa saja dan os juga adalah
seorang yang bandel.
Hubungan Sosial
Os adalah seorang yang mudah bergaul dengan siapa saja.
III.
AUTOANAMNESA
1. Kesan Pertama Pemeriksaan Terhadap Pasien
- Roman muka
: Datar (Flattest affect)
- Tingkah Laku
: Acuh
- Sikap
: Buruk/jelek
- Dekorum
: Kurang
2. Keterangan Umum
Nama
: Tn. D
Umur
: 19 tahun
Pendidikan
:Alamat
:-
3. Keluhan Utama
Pasien merasa dirinya sehat tetapi ayahnya membawa os ke rumah
sakit
4. Gangguan Orientasi
Kadang-kadang os lupa terhadap keluarganya sendiri (disorientasi
orang)
5. Gangguan Persepsi
- Halusinasi auditorik
: (+)
- Halusinasi penglihatan : (-)
6. Gangguan Ingatan
Kadang-kadang terdapat gangguan ingatan berupa lupa akan
keluarganya
7. Gangguan Pikiran
Gangguan bentuk pikir
Gangguan jalan pikir
Gangguan isi
: pikiran dereistik
: kemiskinan pembicaraan
: obsesi
8. Riwayat Keluarga
Ayah os mengatakan kalau di keluarga os tidak ada yang mengalami
gangguan seperti os
9. Riwayat Hidup Pasien
Os adalah seorang yang suka bergaul bersama siapa saja dan os sering
mengkonsumsi obat-obatan dan alkohol sehingga hubungan os dengan
IV.
Mata
kelainan
Mulut dan tenggorokan
tidak
:
: batas jantung kanan : sela iga 6 midklavikula
kanan
: batas jantung kiri
kiri
: batas jantung atas
pinggang jantung
kiri
VI.
VII.
Persepsi
Ilusi
: Tidak ditemukan
Halusinasi
: (+) auditorik
- Ingatan
Masa kini
: Tidak bisa dinilai
Masa dulu
: Tidak bisa dinilai
Daya ingat
: Tidak bisa dinilai
Daya ulang
: Kurang
Paraamnesia
: (-)
Hiperamnesia
: (-)
Intelegensia
: Kurang
- Pikiran
Gangguan bentuk pikir : pikiran dereistik
Gangguan jalan pikir
: kemiskinan pembicaraan
Gangguan isi
: obsesi
- Penilaian
Norma social
: Sangat Kurang
Waham
: Tidak ditemukan
Wawasan penyakit
: Jelek
Emosi
: Bluntted affect
Decorum
: kurang
Sopan santun
: jelek
Cara berpakaian
: baik
Kebersihan
: baik
Kematanga jiwa
: Tingkah laku dan bicara : Kurang kooperatif
Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin : Hb, Ht, Trombosit, Leukosit, Eritrosit
Ringkasan
Sejak 1 minggu yang lalu os menjadi seorang yang mudah marah dan
sering mengamuk. Menurut keluarga os, os pernah meminum alkohol dan
obat-obatan. Keluarga os mencurigai kalau os menjadi seperti ini karena
X.
XI.