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LA LEISHMANIOSIS
TEGUMENTARIA EN EL PER
Elaborado por:
Dr. Augusto Tarazona Fernndez
I.
FINALIDAD
Contribuir a la atencin integral de la Leishmaniosis Tegumentaria, mediante la
estandarizacin del diagnstico, manejo clnico y esquemas teraputicos eficaces y
seguros, de costo beneficio razonable y accesible, incorporando las evidencias
cientficas actuales y la experiencia mdica nacional.
II.
OBJETIVOS
II.1
Objetivo general:
Objetivos especficos:
II.2.2.1 Proporcionar criterios diagnsticos y esquemas teraputicos
estandarizados aplicables en todos los niveles de atencin de salud, orientados a
garantizar la curacin de los pacientes portadores de Leishmaniosis
Tegumentaria, reduccin de las complicaciones, y evitar secuelas invalidantes o
muertes.
II.2.2.2
Establecer procedimientos de localizacin, diagnstico, atencin y
seguimiento de los casos, facilitando la efectividad de los servicios de salud en la
atencin integral de los pacientes con Leishmaniosis.
III.
MBITO DE APLICACIN
El alcance de la presente Norma Tcnica comprende a todos los establecimientos de
salud del sector en sus diferentes niveles de atencin, pblicos y privados en el mbito
nacional.
IV.
BASE LEGAL
-
Sanitarias.
V.
DISPOSICIONES GENERALES
La Leishmaniosis en el Per afecta ancestralmente a las poblaciones andina y selvtica
de nuestro pas, desde antes de la llegada de los espaoles.1, 2, 3, 4
En el Per, la Leishmaniosis es endmica y constituye un problema de salud pblica que
afecta a 19 de sus 24 regiones. En el perodo 2001 2005 se ha reportado 40,443
casos. El 43.7% de los afectados son menores de 15 aos. Al inicio del quinquenio la
tasa de incidencia (TI) nacional fue de 34 x 100,000 disminuyendo a 18.1 x 100,000 el
2003, mantenindose esta tendencia en forma sostenida hasta el 2005. 5, 6, 7.
La proporcin de la Leismaniosis Cutneomucosa reportada, vara entre el 4.7 % a 9.4 %
durante los ltimos cinco aos. 7.
El 79% de los casos son reportados de las regiones de salud de Cusco, Cajamarca,
Hunuco, Ancash, San Martn, Madre de Dios, Junn, Amazonas, La Libertad y Lima. La
mayora de los casos en el Per son causados por L. (V.) braziliensis y L. (V.) peruviana,
y en menor proporcin por otras especies. En el pas no se ha reportado casos de
Leishmaniosis visceral. 7, 8, 9, 10.
V.1.
CARACTERSTICAS
LEISHMANIOSIS
BIOLGICAS
EPIDEMIOLGICAS
DE
LA
V.2.
B.
Leishmaniosis Tegumentaria:
1.
2.
Leishmaniosis
espundia.
3.
Leishmaniosis Difusa.
Cutneomucosa,
llamada
tambin
selvtica
Leishmaniosis Visceral
Las caractersticas clnicas de las Leishmaniosis tegumentarias tienen
particularidades que se describen a continuacin: 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36,
V.3.
VI.
DISPOSICIONES ESPECFICAS
VI.1
LOCALIZACIN DE CASOS
La bsqueda activa de los casos se hace en personas con lesiones cutneas o
mucosas sospechosas de ser Leishmaniosis. Toda ulcera cutnea o
granulomatosa en piel o mucosas debe ser tamizada con los criterios
establecidos para definir los casos.
La localizacin de casos es una actividad estratgica en la prevencin y control
de la Leishmaniosis, que asociado al tratamiento oportuno previene y/o reduce la
aparicin de complicaciones, secuelas y muerte.
En la deteccin de casos deben de participar todos los establecimientos de la
red de servicios de salud y niveles de atencin (puestos de salud, centros de
salud y hospitales), a travs de la identificacin de los casos. El jefe del
establecimiento de salud y su equipo tcnico programarn las actividades de
bsqueda activa intra y extramuralmente, incorporando a todos los trabajadores
de salud, as como a la ciudadana organizada y los agentes comunitarios de
salud. Dispondr el uso racional de los recursos de los servicios de salud, a fin
de una captacin, diagnstico y tratamiento de casos de la forma ms precoz
posible.
Una vez identificado el caso probable, se proceder a tomar una muestra de
raspado del borde interno de la lesin para frotis, y de ser necesario para cultivo
u otro tipo de prueba, remitiendo las muestras al laboratorio referencial de su red
con la solicitud debidamente llenada. En zonas endmicas donde las lesiones
cutneas son debidas en su mayora a Leishmaniosis, se deber iniciar el
tratamiento con el esquema elegido luego del diagnstico clnico. En su defecto,
en reas donde exista infecciones concomitantes (p.e infecciones fngicas) y
exista duda diagnstica se requerir la confirmacin parasitolgica o la
evaluacin por un personal mdico entrenado en el diagnstico de
Leishmaniosis.
La actividad de localizacin de casos debe registrarse en el documento
relacionado al registro de casos, y coordinarse con epidemiologa para efectos
de notificacin.
VI.2
DIAGNSTICO DE LABORATORIO
Existen varias tcnicas laboratoriales para el diagnstico de la Leishmanisosis,
51.
cuya sensibilidad y especificidad es variable.
Usualmente se utilizan los siguientes mtodos diagnsticos de laboratorio:
(Anexos N 02, 03, 04 y 05)
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
VI.4
ATENCIN PSICOLGICA
Antes, durante y despus del tratamiento ser necesaria la evaluacin
psicolgica de los pacientes leishmanisicos, con el objetivo de mejorar la
autoestima y promover la reinsercin laboral y aceptacin social del
paciente. Para ello tambin se incluye acciones de salud mental en el
entorno familiar.
E.
Cuadro 01
Caractersticas del Tratamiento Supervisado
TRATAMIENTO SUPERVISADO
1. Informacin a los pacientes sobre los efectos de la medicina y los
riesgos y consecuencias de abandono del tratamiento.
2. Aplicacin parenteral de la droga antileishmanisica en forma diaria y
en condiciones de bioseguridad adecuadas.
3. Evaluacin clnica a fin de valorar la respuesta al tratamiento e
identificar la aparicin de reacciones adversas a medicamentos
(RAM).
4. Registro en la tarjeta de control, asistencia y administracin de
tratamiento, y en la historia clnica del paciente. Los casos de
reacciones adversas a medicamentos (RAM) se reportan de acuerdo
a la presente Norma Tcnica.
5. Cumplimiento total del esquema de tratamiento indicado
Adversas
Frmacos
10
F.
VISITA DE SEGUIMIENTO
Tiene por objeto reforzar la adherencia del paciente al tratamiento,
identificar reacciones adversas al medicamento, localizar casos nuevos,
identificar y evaluar los riesgos y condicionantes que permiten la transmisin
de la enfermedad, planificar con la familia las medidas preventivas para
evitar la extensin de la enfermedad dentro de ella y en la comunidad en
general. Esta actividad es responsabilidad del personal de enfermera. Se
realizar dentro de la primera semana de tratamiento, y cuando no acuda a
recibir la aplicacin de su medicina.
VI.5
A. MEDIDAS GENERALES
Dependiendo de la magnitud y severidad de la lesin se aplicarn medidas
generales que permitan coadyuvar en la mejora y eviten complicaciones.
Entre estas tenemos:
o
En Leishmaniosis cutnea:
En Leishmaniosis cutneomucosa:
11
12
13
Cuadro 02
Tratamiento de Leishmaniosis
FORMA CLINICA
Leishmaniosis Cutnea
Antimonial pentavalente
Sb5+/kg/da
por 20 das consecutivos
20 mg
Leishmaniosis
Cutneomucoso
Antimonial pentavalente
mg/kg/da
por 28 das consecutivos
20
Leishmaniosis
Cutneomucosa Grave
VI.6
Pentamidina
B. Hospitalizacin en el segundo y tercer nivel de atencin: Hospitales NI, N- II, N- III, Institutos especializados.
Se hospitalizar por uno o ms de los siguientes criterios:
Paciente con Leishmaniosis Cutneamucosa grave.
Menores de un ao de edad.
C. Criterios de Alta
Se indicar el alta hospitalaria, cuando cumplan los siguientes criterios.
14
VII.
C. Contrarreferencia
Los pacientes sern enviados al establecimiento de origen cuando se encuentre en
condiciones de continuar el tratamiento u observacin en el primer nivel de
complejidad.
A cada paciente o familiar, se le proporcionar por escrito las indicaciones que
debern continuar tanto en el establecimiento de origen, como en su entorno familiar.
15
CARACTERSTICAS
CONDUCTA
Buena
Cura clnica
Alta
Regular
Mejora clnica
Repetir el ciclo de
tratamiento con
antimonial
pentavalente
LC y LMC
Al trmino del segundo ciclo de tratamiento con
antimonial pentavalente y/o durante el perodo
de seguimiento por dos meses posteriores,
presenta uno o ms de las siguientes
caractersticas:
- Lesiones sin cambios favorables
- Mayor compromiso que al inicio
- Nula repitelizacin.
- Signos inflamatorios en las lesiones
persistentes.
- Reactivacin de las lesiones iniciales.
Administrar
Anfotericina B
Mala
Fracaso
tratamiento
al
LMC Grave
Luego del tratamiento con Anfotericina B las
lesiones se encuentran sin cambios
significativos
Tratamiento
especializado con
frmacos
alternativos.
16
IX.
COMPONENTES
IX.1
Componente Prestacional
La red de servicios de salud se organizan en tres niveles de atencin de acuerdo a
la capacidad resolutiva para el manejo teraputico de los casos de Leishmaniosis.
PRIMER NIVEL DE ATENCIN: Son establecimientos que tienen capacidad para
administrar tratamiento de la Leishmaniosis Cutnea y Cutneomucosa con
frmacos de primera lnea. No manejan casos graves. Refieren pacientes al
segundo o tercer nivel de atencin considerando los Criterios de Referencia
establecidos en la presente Norma.
SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN: Son establecimientos que tienen capacidad
para administrar tratamiento en los casos de Leishmaniosis Cutnea,
Cutneomucosa y Cutneomucosa grave, suministrando tratamiento de primera y
segunda lnea. Este nivel refiere al tercer nivel de atencin los casos que fracasen
al tratamiento de segunda lnea, y cuando existe complicaciones cuyo manejo
supera la capacidad resolutiva. Cuenta con consultor clnico.
TERCER NIVEL DE ATENCION: Son establecimientos que tienen capacidad para
tratar los casos de Leishmaniosis en todas sus formas clnicas, incluido sus
complicaciones. Cuenta con equipo mdico de expertos en Leishmaniosis.
IX.2
IX.3
Financiamiento.
Son fuentes de financiamiento los que establezcan el Ministerio de Salud, los
Gobiernos Regionales y Locales para la aplicacin de la presente Norma,
provenientes de los recursos de toda fuente interna y externa. El Seguro Integral
de Salud cubre gastos de acuerdo a sus reglas y directivas establecidas.
X.
RESPONSABILIDADES
Al nivel nacional le compete funciones rectoras, normativas y financieras para la
implementacin de la presente Norma Tcnica.
El Director General, Director Ejecutivo de Salud de las Personas y el Equipo Tcnico
respectivo de las Direcciones Regionales de Salud, son los responsables de la
implementacin, difusin, supervisin y seguimiento del cumplimiento del mismo en su
mbito jurisdiccional.
El personal encargado de la atencin del paciente con Leishmaniosis de todos los
establecimientos de salud del sector salud, en los diferentes niveles de atencin, se
encuentran obligados a aplicar la presente Norma Tcnica, para lo cual sern
capacitados.
17
XI.
DISPOSICIONES FINALES
La presente Norma entra en vigencia a partir de su oficializacin con la Resolucin
Ministerial correspondiente. Su aplicacin se realizar considerando los diversos
aspectos de la realidad local en cada lugar.
Se encuentra sujeto a modificaciones peridicas de acuerdo a la sistematizacin de
experiencias desde el nivel local y regional, asi como del desarrollo de la ciencia y
tecnologa mdicas nacionales y mundiales.
XII.
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XIII. ANEXOS
Anexo 01
Anexo 02
Anexo 03
Anexo 04
Anexo 05
Anexo 06
Anexo 07
Anexo 08
LEISHMANIOSIS VISCERAL ( LV )
El Frotis en el Diagnstico de la Leishmaniosis
Cultivo in vitro para el diagnstico de Leishmaniosis
INTRADERMO REACCIN DE MONTENEGRO (IDR
PRUEBA DE INMUNOFLUORESCENCIA INDIRECTA (IFI
Flujograma General del manejo de la Leishmaniosis
Flujograma de Diagnstico y Tratamiento de la Leishmaniosis Tegumentaria
Manejo de la Leishmaniosis Cutnea Segn Respuesta Terapetica
22
Anexo 01
LEISHMANIOSIS VISCERAL ( LV )
Este cuadro clnico se presenta en muchas regiones tropicales y subtropicales del mundo. No
se ha registrado en el Per, no obstante es conveniente conocerla por la existencia en los
pases vecinos de Brasil y Bolivia, en donde es causada por la L (l). chagas, y transmitida por
mosquitos del gnero lutzomya.
La leishmaniosis visceral es una afectacin sistmica que puede ser fatal especialmente si se
retarda el tratamiento. Despus de la picadura del vector, existe un perodo de incubacin que
vara de 3 a 8 meses, sin embargo puede ser tan corto como 10 das o prolongado como un
ao. En pocos casos se encuentran lesiones en la puerta de entrada, ya que la mayora de las
veces pasa desapercibida y tiene una evolucin crnica.
Las manifestaciones clnicas de la leishmaniosis visceral tpica estn asociadas con fiebre, la
que casi siempre es progresiva y elevada, remitente o intermitente que dura semanas y se
alterna con perodos afebriles, que tambin duran semanas. Posteriormente, la fiebre se torna
persistente y ondulante. Existe progresivo deterioro del husped, palidez y
hepatoesplenomegalia. En la fase crnica, la esplenomegalia es muy marcada y puede llegar
hasta la fosa iliaca derecha, con abultamiento considerable del abdmen. Se acompaa de
linfadenopata generalizada, en especial de los ganglios mesentricos, de epistaxis,
hemorragia gingival, edema y ascitis. En algunas ocasiones se observa ictericia leve, y es
considerado como signo de mal pronstico. Los hallazgos de laboratorio incluyen anemia
normoctica normocrmica, neutropenia, trombocitopenia, hipoalbuminemia y elevacin de las
transaminasas. La respuesta inmunolgica en pacientes con leishmaniasis visceral es
insuficiente y es caracterizado por una pobre respuesta celular (anergia celular), evidenciada
por los resultados negativos en las pruebas cutneas para Leishmania (Test de Montenegro)
DEFINICIN DE CASO
Se considera como caso clnico o probable de Leishmaniosis Visceral a todo paciente que
cumple con los siguientes criterios:
Criterio Epidemiolgico:
Procedente de zonas endmicas de leishmaniosis visceral de los paises fronterizos de Brasil,
Bolivia y Colombia, o de otras partes del mundo, cuando menos desde hace 10 das.
Criterio clnico:
Paciente que presenta alguna de las siguientes caractersticas:
1. Evolucin prolongada mayor de 3 meses con fiebre irregular.
2. Hepatoesplenomegalia (generalmente debajo de 5 cm del reborde costal) con aumento de
volumen abdominal.
3. Palidez cutneo mucosa asociado a otros signos de desnutricin.
Tambin es posible observar las siguientes caractersticas:
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
La Leishmaniosis Visceral debe distinguirse de la Malaria, Bartonelosis Aguda, Fiebre Tifoidea,
Tifus, Tuberculosis miliar, Absceso amebiano heptico. Los cuadros sub agudos o crnicos
23
FORMA CLINICA
Leishmaniosis
Visceral
TRATAMIENTO PRIMERA
LNEA
TRATAMIENTO
SEGUNDA LNEA
Antimonial Pentavalente 20
mg Sb5+/kg/da parenteral
por 21 a 28 das
Anfoterecina-B 0.6 a 1
mg/kg hasta completar
30 mg/kg
24
Anexo 02
El Frotis en el Diagnstico de la Leishmaniosis
El frotis consiste en un extendido en capa delgada efectuado con tejido y/o linfa, obtenido del
borde (surco drmico) de las lesiones; dentro de los macrfagos se encuentran las leishmanias
en su forma de amastigote.
Las preparaciones coloreadas con Giemsa, permiten visualizar los amastigotes como formas
redondeadas u ovaladas de 1.5 a 5 um de dimetro, en cuyo citoplasma se observa dos
estructuras claramente diferenciadas:
Este examen es de fcil aplicacin, bajo costo y tiene una sensibilidad diagnstica variable,
dependiendo del tiempo de evolucin de la enfermedad y de la experticia del laboratorista.
MUESTRA: Tejido, linfa
MATERIAL REQUERIDO:
25
OBTENCION DE MUESTRA
Tcnica del raspado de lesin cutnea
4.
5.
6.
El frotis puede realizarse tambin con lquido tisular obtenido con micropipeta y/o por
impronta de tejido biopsiado.
LESION CUTANEA
Obtencin de linfa con micropipeta
26
COLORACION DE LA MUESTRA
1.
2.
3.
4.
Fijar la lmina que contiene el frots con alcohol metlico durante un minuto; luego
descartar el alcohol.
Cubrir la lmina con solucin de trabajo Giemsa (una gota de solucin Giemsa stock
por cada mL de solucin buffer pH 7.2 - 7.4 o agua destilada) por 30 minutos.
Descartar el colorante y lavar ligeramente con agua corriente.
Secar al medio ambiente y realizar la lectura al microscopio compuesto, con lente
objetivo de inmersin (100x).
C
K
2 a 5 m
Amastigoto
N = Ncleo
K = Kinetoplasto
F = Flagelo
C = Citoplasma
Citoplasma de macrfago
Citoplasma de macrfago
con amastigotes
27
Anexo 03
Cultivo in vitro para el diagnstico de Leishmaniosis
Consiste en el aislamiento de las formas promastigotes de Leishmania mediante cultivos "in
vitro" en medios bifsicos con base de agar sangre, a partir de material obtenido mediante
aspirado o biopsia,de lesiones cutneas y/o cutneo-mucosas.
Es recomendado especialmente en el diagnstico de las lesiones cutneas y cutneomucosas,
con resultado de frotis negativo.
A.
CULTIVO DE ASPIRADO
MUESTRA: Linfa
MATERIAL REQUERIDO:
4.
LESION CUTANEA
Obtencin de linfa por aspiracin
28
5.
6.
Inocular dos a tres gotas del material aspirado en tubos de cultivo con tapa de rosca, que
contienen medio de cultivo NNN o Agar Sangre, al cual se le ha aadido 0.2 mL de
solucin salina suplementada con antibiticos (500 IU de penicilina y 500 ug de sulfato de
estreptomicina/mL), para prevenir la contaminacin bacteriana.
Mantener los tubos de cultivo entre 24 a 25 C y revisarlos cada dos das.
Si no se dispone de estufa, los tubos de cultivo pueden permanecer a medio ambiente.
B.
CULTIVO DE BIOPSIA
MUESTRA: Tejido
MATERIAL REQUERIDO: Adems del material requerido para el aspirado:
29
K
F
14 a 20 um
N: Ncleo
K: Kinetoplasto
F: Flagelo
C: Citoplasma
30
Anexo 04
INTRADERMO REACCIN DE MONTENEGRO (IDR)
PROCEDIMIENTO DE APLICACIN:
1. Limpiar y desinfectar con alcohol 70%, el tercio superior de la cara anterior del antebrazo.
2. Tomar aspticamente 0.1 mL de la Leishmanina (antgeno) con la jeringa de tuberculina.
3. Introducir intradrmicamente la aguja de la jeringa con el bisel hacia arriba y descargar
lentamente el antgeno formando una pequea ppula; luego, girar el bisel de la aguja
antes de retirar la jeringa, esto evitar la prdida del antgeno.
4. Llenar la ficha epidemiolgica con los datos del paciente.
Recomendar al paciente:
1.
2.
En los sujetos infectados, esta inyeccin produce una reaccin de hipersensibilidad al antgeno
de la Leishmania.
LECTURA E INTERPRETACION DEL RESULTADO:
Hacer la lectura a las 48 horas; el mximo permisible es de 72 horas despus de inyectado el
antgeno.
Procedimiento:
1.
31
2.
3.
Reaccin Positiva: En las personas que muestran reaccin a la leishmanina, se observa una
ppula eritematosa e indurada, en el punto de inoculacin. La prueba se considera positiva, si
el dimetro promedio de la ppula es a 5 mm. Para ello, tanto el dimetro mayor como su
perpendicular, sern medidos y promediados.
Ejemplo de reporte de resultado:
Si los dimetros de la ppula fueron 14 mm y 12 mm, reportar:
Prueba de IDR +: 14 x 12 mm,
Prueba de IDR +: 13 mm
32
Anexo 05
PRUEBA DE INMUNOFLUORESCENCIA INDIRECTA (IFI)
Esta prueba se considera de referencia en el serodiagnstico y la seroepidemiologa de las
Leishmaniosis. Permite detectar la presencia de anticuerpos anti-Leishmania en el suero de
pacientes infectados.
FUNDAMENTO DE LA PRUEBA
Se basa en la unin de los anticuerpos especficos presentes en el suero y/o plasma, a los
antgenos expresados en la superficie y citoplasma de las formas promastigotes de
Leishmania, los cuales por accin de la acetona, son fijados a los pocillos de una lmina portaobjeto; sobre el antgeno se colocarn diluciones seriadas de los sueros a evaluar.
La reaccin Antgeno-Anticuerpo es visualizada por la adicin de una Inmunoglobulina antihumana marcada con isotiocianato de fluorescena, dando lugar a una reaccin fluorescente
color verde manzana, la cual es observada travs de un microscopio de fluorescencia, con
iluminacin UV apropiada.
Para realizar el ensayo se incuba a 37C por 30 minutos, muestras de suero diludo, que se
conoce tiene anticuerpos anti-Leishmania (suero control positivo) y muestras de suero normal,
libre de anticuerpos anti-Leishmania (control negativo), sobre el antgeno fijado a las lminas.
Si la muestra presenta anticuerpos contra Leishmania, estos se unirn a los antgenos
presentes en el citoplasma y membrana de los parsitos.
LECTURA E INTERPRETACIN DEL RESULTADO:
La lectura se realiza en microscopio de fluorescencia con objetivo 40x.
1.
2.
Como ttulo del suero se considerar la mayor dilucin que presente fluorescencia ntida
en toda la superficie del parsito.
Habitualmente el umbral de reactividad para anticuerpos IgG es una dilucin de 1/40.
En las reacciones negativas y en el control de inespecificidad (blanco), no hay
fluorescencia, observndose el parsito de color rojo-parduzco.
En los casos donde se evidencie una fluorescencia general baja (dbil) se considerar el
resultado como indeterminado.
3.
4.
5.
33
Anexo 06
Flujograma General del manejo de la Leishmaniosis
CONSULTA MEDICA
EVALUACION SOCIAL
ATENCION DE
ENFERMERIA
EVALUACION
PSICOLOGICA
TRATAMIENTO
SUPERVISADO
CONTROLES
CLINICOS
VISITA DE
SEGUIMIENTO
ALTA
34
Anexo 07
Flujograma de Diagnstico y Tratamiento de la
Leishmaniosis Tegumentaria
LESION SOSPECHOSA
DE LEISHMANIOSIS
SI
EXAMEN DE LABORATORIO
POSITIVO
SI
CASO CONFIRMADO
CUMPLE CRITERIOS DE
CASO PROBABLE
NO
ANTECEDENTE
EPIDEMIOLOGICO
NO
DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
CASO PROBABLE
INICIA
TRATAMIENTO
35
Anexo 08
Manejo de la Leishmaniosis Cutnea Segn Respuesta Terapetica
INICIA TRATAMIENTO
CON ANTIMONIAL
REGULAR RESPUESTA
INICIA 2 CICLO
CON ANTIMONIALES
BUENA RESPUESTA
BUENA RESPUESTA
ALTA
MALA RESPUESTA
INICIA TRATAMIENTO
CON ANFOTERECIN B
MALA RESPUESTA
BUENA RESPUESTA
REEVALUACION
TRATAMIENTO
ESPECIALIZADO
36
Anexo 09
Manejo de la Leishmaniosis Cutneomucosa
Segn Respuesta Terapetica
REGULAR RESPUESTA
INICIA 2 CICLO
CON ANTIMONIALES
BUENA RESPUESTA
BUENA RESPUESTA
ALTA
MALA RESPUESTA
INICIA TRATAMIENTO
CON ANFOTERECIN B
MALA RESPUESTA
BUENA RESPUESTA
REEVALUACION
TRATAMIENTO
ESPECIALIZADO
37
Anexo 10
Manejo Clnico de la Lesihmaniosis Cutneomucosa Grave
EVALUACION
CLINICA QUIRURGICA
DECIDIR TRAQUEOSTOMA
TRATAMIENTO DE
INFECCIONES
ASOCIADAS
INICIA TRATAMIENTO
CON ANFOTERECIN B
REEVALUACION
TERAPIA
ALTERNATIVA
BUENA RESPUESTA
ALTA DE TRATAMIENTO
ANTILEISHMANIOSICO
38
Anexo 11
ANTIMONIO PENTAVALENTE
Estibogluconato de Sodio o Estibogluconato sdico
Meglumine antimoniato o Antimoniato de meglumina
INDICACIN
Medicamento de primera eleccin en Leishmaniosis Cutnea, Leishmaniosis Cutneomucosa
no grave y Leishmaniosis Visceral, segn evidencia tipo AII.
DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN
En todas las formas clnicas de leishmaniosis, y en todas las etapas de vida, la dosis
estandarizada es: 20 mg/ kg de peso corporal, teniendo como dosis mxima diaria 1,250 mg.
En pacientes que por su peso corporal superen esta dosis, igualmente se aplicar slo hasta
1,250 mg diarios.
La va de administracin es parenteral, ya sea intravenosa (IV), intramuscular (IM) y en
determinados casos intralesional. Con la finalidad de mejorar la adherencia, se puede alternar
las vas IV e IM.
Cuando se administra por vena, a fin de evitar los riesgos de dolor y flebitis, al volumen del
antimonio pentavalente que le corresponde al paciente, se puede diluir con 5 a 10 ml de
solucin salina, utilizar aguja N 25 o 26, y aplicar lentamente durante por lo menos 15 minutos.
Evitar que inmediatamente de finalizada la infusin, el paciente se ponga de pie. Se
recomienda que el paciente permanezca sentado durante por lo menos 5 minutos.
La administracin IM debe ser profunda, utilizando aguja 21 x 1 , alternando regiones de
aplicacin. Dependiendo de la contextura corporal del paciente, el volumen mximo por esta
va es de 5 ml por zona de aplicacin.
El tratamiento mediante tcnica de saturacin intralesional, puede utilizarse slo en los casos
de Leishmaniosis cutnea andina, y cuando las lesiones drmicas son nicas, no inflamadas,
detectadas tempranamente sin evidencia de celulitis o linfangitis, con un dimetro no mayor de
3 cm, y en las cuales la infiltracin intralesional consuma entre 3 a 7 ml diarios de
estibogluconato de sodio. La aplicacin se realiza ingresando por uno de los cuadrantes y se
infiltra partiendo del centro hacia los bordes de la lesin drmica. Se utilizar una aguja larga
N 24 25 y cuando se trata de lesiones en cara el N 30, de 1 a 1 pulgada, procurando
distribuir uniformemente el antimonial. Este procedimiento se repetir diariamente por 6 a 8
das consecutivos. No deber utilizarse cuando las lesiones estn localizadas en prpados,
orejas o labios. Obviamente, este tipo de administracin estar a cargo de un personal de
salud entrenado.
PRECAUCIONES
El Antimonial Pentavalente debe ser administrado por personal capacitado en el manejo de
este frmaco, caso contrario la efectividad disminuye significativamente y potencialmente se
incrementara la resistencia a los antimoniales pentavalentes.
El tratamiento se iniciar siempre en cuando exista la seguridad de disponer la cantidad
necesaria de medicina para completar el esquema completo de tratamiento y cuando el
paciente pueda recibir un esquema supervisado. En caso contrario previamente gestionar al
nivel inmediato superior las medicinas, y buscar mecanismos para garantizar la adherencia.
39
40
Identificado la dosis que corresponde al paciente, cargar el producto en una jeringa y proceder
a aplicar lentamente durante 15 minutos, bajo las medidas estndares de bioseguridad.
41
Anexo 12
Clculo de la dosis de antimonio pentavalente o antimonio base contenido en ampollas
de Estibogluconato Sdico segn peso del paciente
La dosis estndar para todos los grupos de edad es 20 mg/ Kg peso corporal/ da de antimonio
pentavalente base.
La dosis mxima diarias es 1250 mg de antimonio pentavalente base.
Cada mililitro contiene 100 mg de antimonio pentavalente base.
Peso del
Paciente
(Kilogramos)
5 10
11 15
16 20
21 25
26 30
31 35
36 40
41 45
45 50
51 55
56 60
61 65
66 a ms
Dosis diaria de
Estibogluconato
Sdico
(Miligramos)
Dosis diaria de
Estibogluconato
Sdico
(Mililitros)
Volumen Total en
20 das
L. Cutnea
(Mililitros)
100 200
220 300
320 400
420 500
520 600
620 700
720 800
820 900
920 1000
1020 1100
1120 - 1200
1220 1250
1250
1.0 2.0
2.2 3.0
3.2 4.0
4.2 5.0
5.2 6.0
6.2 7.0
7.2 8.0
8.2 9.0
9.2 10.0
10.2 11.0
11.2 12.0
12.2 12.5
12.5
20 40
44 60
64 80
84 100
104 120
124 140
144 160
164 180
184 200
204 - 220
224 240
244 250
250
Volumen Total en
28 das
L.
Cutaneomucosa
(Mililitros)
28 56
62 84
90 112
118 140
146 168
174 196
202 224
230 252
258 280
286 308
314 336
342 350
350
42
Anexo 13
Clculo de la dosis de antimonio pentavalente o antimonio base contenido en ampollas
de Meglumine antimoniato segn peso del paciente
La dosis estndar para todos los grupos de edad es 20 mg/ Kg peso corporal/ da de antimonio
pentavalente base.
La dosis mxima diarias es 1250 mg de antimonio pentavalente base.
Cada mililitro contiene 85 mg de antimonio pentavalente base.
Peso del
Paciente
(Kilogramos)
Dosis diaria de
Glucantime
(Miligramos)
Dosis diaria de
Glucantime
(Mililitros)
Volumen Total en
20 das
L. Cutnea
(Mililitros)
5 10
11 15
16 20
21 25
26 30
31 35
36 40
41 45
45 50
51 55
56 60
61 65
66 a ms
100 200
220 300
320 400
420 500
520 600
320 700
720 800
820 900
920 1000
1020 1100
1120 - 1200
1220 1250
1250
1.2 2.4
2.6 3.5
3.8 4.7
5.0 6.0
6.1 7.1
7.3 8.2
8.5 9.4
9.6 10.6
10.8 11.8
12.0 12.9
13.2 14.1
14.4 14.7
14.7
24 48
52 71
76 95
100 120
123 142
146 165
170 189
193 212
217 236
240 260
264 283
288 295
295
Volumen Total en
28 das
L.
Cutaneomucosa
(Mililitros)
33 66
73 99
106 132
140 168
172 198
205 231
238 264
271 267
304 330
336 363
369 396
402 412
412
43
Anexo 14
ANFOTERICINA B
INDICACIN
Frmaco reservado para los casos de fracaso terapeutico con sales antimoniales, y como
primera eleccin en los casos graves de la Leishmaniosis cutneomucosa.
DOSIS Y VIAS DE ADMINISTRACIN
La dosis debe ser individualizado segn la severidad de la infeccin, de la presencia de
enfermedades subyacentes cardiacas o renales, entre otros factores. Se administra una dosis
de 0.6 a 0.7 mg/Kg/da, llegando a un mximo de 50 mg/da. Se recomienda acumular 25 mg/
kg de peso corporal durante el ciclo del tratamiento.
Debe administrarse por infusin intravenosa, durante un perodo de 4 a 6 horas. Se
recomienda una concentracin de 0.1 mg/ ml o 1 mg/10 ml.
PRECAUCIONES
Los pacientes que reciban Anfotericina B, deben estar bajo observacin clnica cercana por
personal mdico entrenado, y monitorizados por su nefrotoxicidad dosis dependiente, disturbios
electrolticos, y reaccines adversas relacionadas a la administracin de este frmaco.
Las reacciones agudas incluyendo la fiebre, escalofrios, hipotensin, anorexia, nusea,
vmitos, cefalea y taquipnea son comunes 1 a 3 horas despus de comenzar una infusin
intravenosa. Estas reacciones son generalmente ms severas con las primeras dosis del
Anfotericina B y disminuyen generalmente con las dosis subsecuentes. La infusin intravenosa
rpida se ha asociado a la hipotensin, hipokalemia, arritmias y choque, por lo que debe
tenerse especial cuidad en la velocidad de infusin. La intoxicacin por sobre dosis puede
resultar en arresto cardiorrespiratorio.
Siempre que la medicacin se interrumpa por un perodo mayor de 7 das, la terapia se debe
retomar comenzando con el nivel ms bajo de la dosificacin, como 0.25 mg/kg de peso
corporal, e incrementarla gradulamente hasta la dosis prevista.
La funcin renal, los electrolitos, funcin heptica, hemograma y hemoglobina, entre otros,
deben ser supervisados con frecuencia, mediante exmenes apropiados. Los resultados de
estas pruebas de laboratorio se deben utilizar como gua a los ajustes subsecuentes de la
dosificacin.
Los efectos secundarios o reacciones adversas que suelen presentarse con mayor frecuencia
son los relacionados a la infusin (fiebre, escalofros, nauseas, vmitos, cefalea, hipotensin).
No es infrecuente la anemia normoctica normocrmica, hipokalmia, insuficiencia renal de
grado variable y usualmente reversible, acidosis tubular, dispesia, hiporexia, diarreas, dolor
abdominal, mialgias, dolor articular y dolor en el sitio de inyeccin, flebitis o tromboflebitis. En
forma poco frecuente se presenta arritmias, leucopenia, trombocitopenia, diplopia,
polineuropatia, convulsiones, nefrocalcinosis.
Con medicinas causantes de discrasia sangunea incrementan el riesgo de anemia y otros
trastornos hematolgicos: Con azetozolamida o corticoides producen hipokalemia severa. Con
diurticos no ahorradores de potasio, anti inflamatorios no esteroideos o sustancias de
contraste, incrementan el riesgo de nefrotoxicidad.
44
CONTRAINDICACIONES
Hipersensibilidad a la Anfotericina B. atraviesa la barrera placentaria, por lo que en mujeres
embarazadas utilizar slo si el beneficio supera el riesgo. Se desconoce su excrecin por la
leche materna.
PROCEDIMIENTOS
Hidratacin prvia
45
46
Anexo 15
Registro de lesiones, casos y seguimiento de Leishmaniosis
Regin: ..
Provincia: Establecimiento:
Responsable: .
N
H
CL
FECHA
EDAD
APELLIDOS
NOMBRES
M
GESTAN
(Sem)
PROCEDENCIA
DISTRITO
LOCALID
TE
(das)
INVEST
LABORAT
DIAGN
( CIE 10 )
CONTROLES
TTO
INGRESO
RAM
1
TTO
SUPERV
EGRES
OBSERV
LEYENDA
1. H CL = N Historia Clnica o DNI
5. DIAGNSTICO
2. M = masculino F = Femenino
7. TRATAMIENTO
1 = Estibogluconato 1
ciclo
1 A = Estibogluconato 2
ciclo
2 = Meglumine 1 ciclo
10. ADHERENCIA
1 = Leve
1 = Se completo el tratamiento
2 = Moderado
2 = No se complet el tratamiento
2A = Meglumine 2 ciclo
10. EGRESO
3 = Anfoterecin
1 = Curado
4 = Otro. Especificar
2 = Fracaso al tratamiento
3 = Cultivo
4 = Serologa (Inmunofluorescencia indirecta)
5 = Caso clnico o probable que recibe
tratamiento
9. RAM
6. INGRESO
3 = Severo
3 = Referido
4
=
Abandono
8.
CONTROL
1 = Nuevo
2 = Recada
M = mejora de lesiones
3 = Fracaso al Trat
NM = No hay mejora
5 = Fallecido
4 = Abandono
47
Anexo 16
Control de tratamiento de Leishmaniosis
Historia Clnica N ..........................
REGIN
APELLIDOS
PROVINCIA
NOMBRES
DISTRITO
EDAD
LOCALIDAD
SEXO
ESTABLECIMIENTO
DIAGNSTICO
INICIA TRATAMIENTO
DA
MES
M(
F(
GESTANTE (
N Semanas
L. CUTNEA
CASO CLNICO
Nuevo
Fracaso Tto
L. CUTNEOMUCOSA
L. VISCERAL
CASO CONFIRMADO
Recada
Abandono
1 Ciclo
2 Ciclo
AO
1
MEDICAMENTO
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
DOSIS / DIA
mg / Kg
Frotis (Cultivo)
CONDICIN DE EGRESO
CURADO
FRACASO
ABANDONO
FALLECIDO
REFERIDO
FIRMA
48
OBSV
Anexo 17
Registro de controles y visita de seguimiento
N
FECHA
Fracaso al tratamiento (
Referencia (
Alta (
Otro :
Control (
Fracaso al tratamiento (
Referencia (
Alta (
Otro :
Control (
Fracaso al tratamiento (
Referencia (
Alta (
Otro :
Control (
Fracaso al tratamiento (
Referencia (
Alta (
Otro :
FECHA
OBJETIVO DE LA VISITA
Enfermera (
Mdico (
Nombre .................................................................................................................................................................
Se brind informacin sobre efectos de medicamento y riesgos de abandono Si (
Tratamiento supervisado Si (
) No (
) No (
) Parcialmente (
RESPONSABLE/ COORDINADOR
49
NEXO 16
Imgenes de lesiones por Leishmaniosis
Fotos: Cortesa del Instituto de Medicina Tropical Alexander Von Humboldt
Leishmaniosis cutnea
50
Leishmaniosis cutneomucosa
51