‫ﺍﻟﻤﻤﻠﻜﺔ ﺍﻟﻌﺮﺑﻴﺔ ﺍﻟﺴﻌﻮﺩﻳﺔ‬

‫ﻭﺯﺍﺭﺓ ﺍﻟــــــﺪﺍﺧــــﻠﻴﺔ‬
‫ﺍﻷﺣﻮﺍﻝ ﺍﻟﻤﺪﻧﻴﺔ‬

‫ﻧﻤﻮﺫﺝ ﺭﻗﻢ )‪(٨٤‬‬
‫ﻃﻠﺐ ﺍﻟﺤﺼﻮﻝ ﻋﻠﻰ ﺍﻟﺠﻨﺴﻴﺔ ﺍﻟﺴﻌﻮﺩﻳﺔ ﺑﻤﻮﺟﺐ ﺍﻟﻤﺎﺩﺓ )‪ (٩‬ﻣﻦ ﻧﻈﺎﻡ ﺍﻟﺠﻨﺴﻴﺔ‬
‫ﻳﺮﺍﻋﻰ ﻋﻨﺪ ﺗﻘﺪﻳﻢ ﺍﻟﻄﻠﺐ ﺍﻵﺗﻲ‪:‬‬
‫‪ -١‬ﺗﻌﺒﺌﻪ ﺣﻘﻮﻝ ﻧﻤﻮﺫﺝ ﺍﻟﻄﻠﺐ ﺑﺎﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﻭﺍﻟﺒﻴﺎﻧﺎﺕ ﺍﻟﺼﺤﻴﺤﺔ‪.‬‬
‫‪ -٢‬ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ ﻗﺒﻮﻝ ﺍﻟﻄﻠﺐ ﻣﺒﺪﺋﻴﺎ ﺳﺘﺘﻢ ﻣﺮﺍﺟﻌﺔ ﺗﻠﻚ ﺍﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﻭﺍﻟﺒﻴﺎﻧﺎﺕ ﻋﻠﻰ ﺃﺻﻮﻝ ﺍﻟﻮﺛﺎﺋﻖ ﺍﻟﻤﺜﺒﺘﺔ ﻟﻬﺎ‪.‬‬
‫‪ -٣‬ﻳﺘﺮﺗﺐ ﻋﻠﻰ ﺗﻘﺪﻳـﻢ ﺃﻱ ﻣﻌﻠﻮﻣــﺎﺕ ﺃﻭ ﺑﻴﺎﻧـﺎﺕ ﻓﻲ ﻫﺬﺍ ﺍﻟـﻄﻠﺐ ﺃﻭ ﺃﻱ ﺃﻭﺭﺍﻕ ﺃﺧﺮﻯ ﻣﻜﻤﻠــﻪ ﻟﻪ ﻭﺗـﻜﻮﻥ ﻏﻴﺮ ﺻﺤﻴﺤــﺔ ﺃﻥ ﻳﺮﻓﺾ ﺍﻟﻄﻠﺐ‬
‫ﻣﻊ ﻋﺪﻡ ﺍﻹﺧﻼﻝ ﺑﺤﻖ ﺍﻟﺠﻬﺔ ﺍﻟﻤﺨﺘﺼﺔ ﻓﻲ ﺗﺤﺮﻳﻚ ﺩﻋﻮﻯ ﺍﻟﺘﺰﻭﻳﺮ ﻭﻓﻘﺎً ﻷﺣﻜﺎﻡ ﺍﻟﻤﺎﺩﺓ )‪ (٢٦‬ﻣﻦ ﻧﻈﺎﻡ ﺍﻟﺠﻨﺴﻴﺔ ﻭﻧﻈﺎﻡ ﻣﻜﺎﻓﺤﺔ ﺍﻟﺘﺰﻭﻳﺮ‪.‬‬

‫ﺍﻻﺳﻢ ﺍﻟﻜﺎﻣﻞ‬

‫ﻃﺒﻘﺎ ﻟﻤﺎ ﻭﺭﺩ ﻓﻲ ﺟﻮﺍﺯ ﺍﻟﺴﻔﺮ‬

‫ﺭﻗﻢ ﺭﺧﺼﺔ ﺍﻹﻗﺎﻣﺔ ‪:‬‬

‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﺷﺨﺼﻴﺔ‬

‫ﺭﻗﻢ ﺟﻮﺍﺯ ﺍﻟﺴﻔﺮ‬

‫ﺗﺎﺭﻳﺨــﻪ‬

‫ﻣﺼﺪﺭﻩ‬

‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻟﻤﻴﻼﺩ‬

‫ﻣﻜﺎﻥ ﺍﻟﻤﻴﻼﺩ‬

‫ﺩﻭﻟﺔ ﺍﻟﻤﻴﻼﺩ‬

‫ﺍﻟﺼــــﻮﺭﺓ‬

‫‪٦x٤‬‬
‫ﺣﺄﺩﻳﺜــــﺔ‬

‫ﺍﻟﺠﻨﺴﻴﺔ ﺍﻟﺤﺎﻟﻴﺔ‬

‫ﺍﻟﺨﺘﻢ‬
‫ﺍﻟﺮﺳﻤﻲ‬

‫ﺍﻟﺠﻨﺴﻴﺔ ﺍﻟﺴﺎﺑﻘﺔ‬

‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻟﻘﺪﻭﻡ ﺍﻟﻰ ﺍﻟﻤﻤﻠﻜﺔ‪:‬‬

‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﺍﻹﻗﺎﻣﺔ‬

‫ﻣﻨﻔﺬ ﺍﻟﻘﺪﻭﻡ ‪:‬‬

‫‪/‬‬

‫‪/‬‬

‫‪١‬ﻫـ‬

‫ﻣﺪﺓ ﺍﻹﻗﺎﻣﺔ ﺍﻟﻤﺘﻮﺍﺻﻠﺔ ﻓﻲ ﺍﻟﻤﻤﻠﻜﺔ ‪:‬‬

‫) ﻻ ﺗﻨﻘﻄﻊ ﺻﻔﺔ ﺍﻻﻗﺎﻣﺔ ﺍﻟﻤﻘﺮﺭﺓ ﻟﻤﻨﺢ ﺍﻟﺠﻨﺴﻴﺔ ﻟﻤﻦ ﺗﻐﻴﺐ ﻋﻦ ﺃﺭﺍﺿﻲ ﺍﻟﻤﻤﻠﻜﺔ ﻗﺒﻞ ﺗﻘﺪﻣﻪ ﺑﻄﻠﺐ ﺍﻟﺠﻨﺴﻴﺔ ﻟﻤﺪﺓ ﻻﺗﺰﻳﺪ ﻋﻦ ﻣﺪﺓ ﺗﺄﺷﻴﺮﺓ ﺍﻟﻌﻮﺩﺓ‬
‫ﻛﻤﺎ ﻻﻳﻌﺘﺒﺮ ﺍﻧﻘﻄﺎﻋﺎً ﺍﻟﺘﻐﻴﺐ ﻟﻤﺪﺓ ﻻﺗﺰﻳﺪ ﻋﻦ ﺳﻨﺔ ﻓﻲ ﺣﺎﻝ ﺗﻘﺪﻳﻢ ﻃﻠﺐ ﺍﻟﺠﻨﺴﻴﺔ (‬
‫ﻫﻞ ﻳﻮﺟﺪ ﺍﻧﻘﻄﺎﻉ ﻓﻲ ﺍﻹﻗﺎﻣﺔ ﺑﺎﻟﻤﻤﻠﻜﺔ ‪:‬‬

‫ﻧﻌﻢ‬

‫ﻻ‬

‫ﻣﺪﺓ ﺍﻻﻧﻘﻄﺎﻉ ‪:‬‬

‫ﺍﻟﺴﺒﺐ ‪:‬‬

‫ﺃﻭًﻻ ‪ :‬ﺍﻟﻤﺆﻫﻞ ﺍﻟﻌﻠﻤﻲ ‪:‬‬

‫ﺍﻟﺤﺎﻟﺔ ﺍﻟﻌﻠﻤﻴﺔ ﻭﺍﻟﻌﻤﻠﻴﺔ‬

‫ﺩﺭﺟﺔ ﺍﻟﻤﺆﻫﻞ ﺍﻟﻌﻠﻤﻲ ‪:‬‬

‫ﺍﻟﺘﺨﺼﺺ ‪:‬‬

‫ﺍﺳﻢ ﺍﻟﺠﺎﻣﻌﺔ ﺍﻟﺘﻲ ﺣﺼﻞ ﻣﻨﻬﺎ ﻋﻠﻰ ﺍﻟﻤﺆﻫﻞ ﺍﻟﻌﻠﻤﻲ ‪:‬‬

‫ﺛﺎﻧﻴﺎً ‪ :‬ﺍﻟﺤﺎﻟﺔ ﺍﻟﻌﻤﻠﻴﺔ ‪:‬‬
‫ﺍﻟﻤﻬﻨﺔ ﺣﺴﺐ ﺍﻟﺠﻮﺍﺯ‬

‫ﺟﻬﺔ ﺍﻟﻌﻤﻞ ‪:‬‬

‫ﺍﻟﻤﻬﻨﺔ ﺣﺴﺐ ﺍﻹﻗﺎﻣﺔ‬

‫ﻣﻘﺪﺍﺭ ﺍﻟﺪﺧﻞ ﺍﻟﺸﻬﺮﻱ ‪) :‬‬

‫ﺍﻟﻌﻤﻞ ﺍﻟﺬﻱ ﻳﺰﺍﻭﻟﻪ ﻓﻌ ً‬
‫ﻼ‬

‫( ﺭﻳﺎﻝ ‪.‬‬
‫ﺻﻔﺤﺔ ‪ ١‬ﻣﻦ ‪٢‬‬

‬‬ ‫‪ -٢‬ﻳﻘﺒﻞ ﺍﻟﻄﻠﺐ ﻣﻦ ﺻﺎﺣﺐ ﺍﻟﻄﻠﺐ ﺷﺨﺼﻴﺎً ﺃﻭ ﻣﻦ ﻣﻤﺜﻠﻪ ﺍﻟﺸﺮﻋﻲ‪.‬‬ ‫ﺍﻟﻮﺍﻟﺪﻳﻦ ﻭﺍﻟﺰﻭﺟﺔ ﻭﻭﺍﻟﺪ ﺍﻷﻡ ﻭﻭﺍﻟﺪ ﺍﻟﺰﻭﺟﺔ ‪:‬‬ ‫ﺍﻻﺳﻢ‬ ‫ﺻﻠﺔ ﺍﻟﻘﺮﺍﺑﺔ‬ ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﺴﺠﻞ ﺍﻟﻤﺪﻧﻲ‬ ‫ﺍﻷﺏ ‪:‬‬ ‫ﺍﻷﻡ ‪:‬‬ ‫ﺍﻟﺰﻭﺟﺔ ‪:‬‬ ‫ﻭﺍﻟﺪ ﺍﻷﻡ ‪:‬‬ ‫ﻭﺍﻟﺪ ﺍﻟﺰﻭﺟﺔ ‪:‬‬ ‫ﺍﻷﻭﻻﺩ ﻭﺍﻹﺧﻮﺓ ) ﻛﺤﺪ ﺍﻗﺼﻰ ﺛﻼﺛﺔ ( ‪:‬‬ ‫ﺍﻻﺳﻢ‬ ‫ﺻﻠﺔ ﺍﻟﻘﺮﺍﺑﺔ‬ ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﺴﺠﻞ ﺍﻟﻤﺪﻧﻲ‬ ‫ﺃﺗﻘﺪﻡ ﺑﻬﺬﺍ ﺍﻟﻄﻠﺐ ﺇﻟﻰ ﺻﺎﺣﺐ ﺍﻟﺴﻤﻮ ﺍﻟﻤﻠﻜﻲ ﻭﺯﻳﺮ ﺍﻟﺪﺍﺧﻠﻴﺔ ﻭﺃﻗﺮ ﺑﺄﻥ ﺟﻤﻴﻊ ﺍﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﺍﻟﻤﺪﻭﻧﺔ ﻓﻲ ﺍﻟﻄﻠﺐ ﺻﺤﻴﺤﺔ ‪.‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫ﺻﻔﺤﺔ ‪ ٢‬ﻣﻦ ‪٢‬‬ .٤‬ﻻﺗﻘﺒﻞ ﺇﻻ ﻃﻠﺒﺎﺕ ﻣﻦ ﺗﺘﻮﻓﺮ ﻟﺪﻳﻪ ﺍﻟﺸﺮﻭﻁ ﺍﻟﻤﺤﺪﺩﺓ ﻓﻲ ﺍﻟﻤﺎﺩﺓ )‪ (٩‬ﻣﻦ ﻧﻈﺎﻡ ﺍﻟﺠﻨﺴﻴﺔ ﻭﺍﻟﻤﺎﺩﺓ )‪ ( ٨‬ﻣﻦ ﺍﻟﻼﺋﺤﺔ ﺍﻟﺘﻨﻔﻴﺬﻳﺔ ﻟﻨﻈﺎﻡ ﺍﻟﺠﻨﺴﻴﺔ‪.‬‬ ‫ﺍﻟﺘﺎﺭﻳﺦ ‪:‬‬ ‫ﺍﻟﺘﻮﻗﻴﻊ ‪:‬‬ ‫ﺍﻷﺳـــــﻢ‪:‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪١٤‬ﻫـ‬ ‫ﺍﻟﻌﻨﻮﺍﻥ ‪:‬‬ ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﺠﻮﺍﻝ ‪:‬‬ ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﻬﺎﺗﻒ ‪:‬‬ ‫ﻋﻨﻮﺍﻥ ﺑﺪﻳﻞ ‪:‬‬ ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﺠﻮﺍﻝ ‪:‬‬ ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﻬﺎﺗﻒ ‪:‬‬ ‫ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ ﻛﻮﻥ ﺍﻟﻄﻠﺐ ﻣﻘﺪﻡ ﻣﻦ ﺍﻟﻤﻤﺜﻞ ﺍﻟﺸﺮﻋﻲ‪:‬‬ ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﺴﺠﻞ ﺍﻟﻤﺪﻧﻲ ﺃﻭ ﺭﺧﺼﺔ ﺍﻹﻗﺎﻣﺔ‬ ‫ﺃﺳـﻤﻪ ‪:‬‬ ‫ﺗﻮﻗﻴﻌﻪ ‪:‬‬ ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﻮﻛﺎﻟﺔ ﺍﻟﺸﺮﻋﻴﺔ ‪) :‬‬ ‫(‬ ‫ﺍﻟﺘﺎﺭﻳﺦ ‪:‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪١٤‬ﻫـ‬ ‫ﺗﺎﺭﻳﺨﻬﺎ ‪:‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪١٤‬ﻫـ‬ ‫ﻣﺼﺪﺭﻫﺎ ‪) :‬‬ ‫(‬ ‫)ﺗﻌﻠﻴﻤﺎﺕ ﻭﺇﺭﺷﺎﺩﺍﺕ ﻟﺼﺎﺣﺐ ﺍﻟﻄﻠﺐ(‬ ‫‪ -١‬ﺗﻌﺒﺄ ﺑﻴﺎﻧﺎﺕ ﻫﺬﺍ ﺍﻟﻨﻤﻮﺫﺝ ﻣﻦ ﻗﺒﻞ ﺻﺎﺣﺐ ﺍﻟﻄﻠﺐ ﻭﺑﺨﻄﻪ ﻭﺗﻮﻗﻴﻌﻪ‪.‬‬ ‫‪ -٣‬ﻳﻘﺪﻡ ﺍﻟﻄﻠﺐ ﻟﻮﻛﺎﻟﺔ ﻭﺯﺍﺭﺓ ﺍﻟﺪﺍﺧﻠﻴﺔ ﻟﻸﺣﻮﺍﻝ ﺍﻟﻤﺪﻧﻴﺔ ﺑﻤﻘﺮﻫﺎ ﺍﻟﺮﺋﻴﺴﻲ ﻓﻲ ﻣﺪﻳﻨﺔ ﺍﻟﺮﻳﺎﺽ‪.‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﻋﻦ ﺍﻷﻗﺎﺭﺏ ﺍﻟﺴﻌﻮﺩﻳﻴﻦ ﻓﻘﻂ ‪:‬‬ ‫) ﺇﺫﺍ ﻛﺎﻥ ﺑﻌﺾ ﺍﻷﻗﺎﺭﺏ ﻏﻴﺮ ﺳﻌﻮﺩﻳﻴﻦ ﻓﻼ ﻳﺴﺠﻞ ﻓﻲ ﺍﻟﺤﻘﻮﻝ ﺍﻟﺨﺎﺻﺔ ﺑﻬﻢ ﺃﻱ ﻣﻌﻠﻮﻣﺎﺕ (‪.

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