Distirbios de Atencio: Aspectos Neuropsicolégicos Resumo Florindo Stella O presente trabalho trata de alguns aspectos basicos referentes aos distirbios de atengdo a partir das| contribuigdes da Neuropsicologia. Sao inseridos elementos relacionados com a interferéncia do padrao de| atengao na estruturagdo cognitiva € com 0 conceito de hiperatividade. Como conclusa discutimos a necessidade da agdo interdisciplinar de profissionais voltados para a reabilitacao do sujeito portador dos} distirbios da atengao. 1. INTRODUGAO ‘Ao longo da vida, somos “bombardeados” por ‘um grande niimero de estimulos, mas processamos um pequeno numero deles de cada vez. Esta “escolha” depende do proceso da atengio, através do qual nos concentramos na fonte estimuladora origingria das informagées de que necessitamos. Porém, ao olharmos a literatura especializada, verificamos que a terminologia sobre o assunto ainda mostra-se bastante confusa. Termos como vigiléncia, estado de alerta, estar desperto, capacidade de observagao, estar acordado, capacidade de perceber, concentragao, frequentemente so utilizados como sindnimos de atengao. Naturalmente, varios deles podem servir de qualificasdo da atengi is precisa do atividade atencional . mas torna-se pertinente uma Nossa preocupagdo, na presente reflexio, limita-se a discutir alguns aspectos de natureza neuropsicolégica relacionados com 0 processo atencional. Nao estabelecemos, como objetivo, analisar elementos estritamente pedagégicos, a despeito do reconhecimento que temos de sua importincia. Neste trabalho, temos 0 propésito de discutir alguns aspectos bésicos sobre a atengio ¢ seus distirbios a partir da contribuigdio da Neuropsicologia. 2. CONCEITUAGAO DO PROCESSO ATENCIONAL processo de atengio consiste em atividade mental que se caracteriza pela capacidade do sujeito em dirigir-se, cognitivamente, para determinada fonte estimuladorae dela recolher as informages desejadas. E a capacidade do sujeito para enfocar ¢ concentrar sua mente em algum aspecto do ambiente ou na mente mesma, e a capacidade de responder seletivamente @ determinados estimulos (Baptiste, 1997). A atividade cognitiva, através da qual 0 sujeito detém-se em determinado estimulo ¢ tenta compreendé-lo, denomina-se de aten¢do concentrada. A medida em que ele maniém esta concentrag&o, a atividade mental ‘passa a ser denominada de atengdo sustentada. Assim, selecionado 0 estfmulo, 0 processo atencional dirigido para ele e mantido até que se consiga a consecugdo dos objetivos propostos. © proceso pelo qual escolhermos manter nossa atengdo em uma categoria espectfica de estimulos que alimentam nossa necessidade de informagées, éenominamos de atengao seletiva. Como © nome sugere, esta significa a capacidade de selecionar determinada fonte estimuladora como a provedora de informagies a atividade cognitiva. Através dela, 0 sujeito dirige sous receptores centrais (cerebrais) para elementos especfticos presentes externamente, ou mesmo, retidos em sua meméria ¢, entio, organiza as respostas diante das solicitagdes que ‘© meio - interno ou externo - impie. © papel do “filtro” das mensagens que deverdo atingir o sistema neuropsicolégico responsdvel por processé-las no ¢ estético, mas particularmente ‘0. Este sistema pode ser modificado pela aprendizagem acumulada através das experiéncias vivenciadas a0 longo da histéria pessoal, ¢ que foram memorizadas nestes sistemas neuropsicolégicos. HA consenso de que a atengiio consiste em processo neuropsicolégico complexo, cuja fungao é a EDUCAGAO: Teoria e Pritica - vol.5, n° 8, jan.-jun~1997 ¢ n°9, jul.-dez.-19972 de facilitar a atividade mental diante de uma determinada situagio. Ela representa um a condigio para que a atividade mental consciente selecione um estimulo especifico dentre outros possiveis e permita a0 sujeito processar informagdes pertinentes a0 seu objetivo. 3. ATENCAO COMO CONDICAO PARA A ATIVIDADE COGNITIVA processamento da atenco nao se limita a uma atividade “pura”, ou seja, a um mecanismo circunscrito a si mesmo. Ele envolve a ativagio de outros mecanismos mentais, em especial, o desempenho intelectual e as atividades mneménicas, explicita Gray (1989). : A atividade atencional ¢ dirigida para estimulos significativos, e esté intimamente associada aos mecanismos de motivagao, aprendizagem e meméria, Explicam Dulcan & Benson (1997) que 0 estado atentivo contribui decisivamente para as alteragdes que se operam na organizagdo cognitiva © que, em Gitima instdncia, sto responsaveis pela aprendizagem ¢ pela memorizagio do contedido aprendido. A atengdo representa, pois, condigao inicial e decisiva para as fungées cognitivas em sua totalidade, particularmente para o processo de aprendizagem e de memorizagao. Sujeitos com deficit de atengdo em geral nao apresentam boa performance nestes processos, 4, NEUROPSICOLOGIA DA ATENCAO Sabemos que a situago de sala de aula, os procedimentos didético-pedagégicos, as vivéncias afetivas ¢ emocionais ¢ a propria organizagao das fungées mentais podem desencadear distirbios do processo atencional. No presente artigo, porém, nfo nos deteremos nestas questées, ¢ sim, nos distirbios da atengdo a luz da Neuropsicologia. De acordo com a concep neuropsicolégica, a atengdo dirige as informagées oriundas dos 6rgos dos sentidos para determinadas dreas do cértex cerebral. Para Engelhardk et al. (1996), ela decorre da ago combinada de diferentes estruturas cerebrais, descritas como “redes neurais” que, embora circunscritas anatomicamente a determinadas éreas do cérebro, funcionalmente no se limitam a elas. Este dado reafirma a concepgio de Luria (1991) de que as fungées mentais organizam-se em sistemas integrados, nos quais se observa a aco de trés importantes unidades funcionais do cérebro controladas pelas respectivas dreas anatémicas: a) Manutengdo do tonus psiquico (fungao coordenada pela formagao reticular, reas hipotalamicas ¢ talamo); b) Recebimento, elaboragao e conservagio das informagdes (fungdes controladas por dreas parietal, temporal e occipital do cértex cerebral); ¢ c) Programagio, regulagfo ¢ verificagao da atividade mental (Fungées coordenadas pot éreas anteriores dos hemisférios cerebrais, correspondente as regides frontais). Estas trés unidades funcionais apresentam peculiaridades especiais e, sem perderem sua especificidade, atuam integradamente, configurando a presenga de ages sistémicas processadas pelo cérebro. A figura na préxima pégina, sobre a Organizagio Funcional do Cérebro, evidencia as dreas cerebrais reponsdveis pelas unidades funcionais propostas por Luria (1991). Engelhardt et al. (1996) compreendem este tipo de processo cognitive como a atividade cerebral para selecionar uma fonte de informagao em vez de outra, configurando-se 0 que se convencionou denominar de atengio seletiva. Esta direciona os receptores centrais, ou processadores centrais, para determinados elementos do ambiente extemno ou da propria meméria do sujeito, com dois propésitos: 0 de priorizar o processamento do estimulo selecionado em Telagao a outros estimulos; 0 de orientar o estimulo selecionado as dreas corticais correspondentes & execugio das tarefas compativeis com o estimulo processado. Os autores esclarecem que, selecionado 0 estimulo, a atengio tende a se manter, ¢ possibilita a0 sujeito alcancar 0 objetivo pretendido. Assim, 0 mecanismo, de atengdo sustentada e concentrada, implica a existéncia prévia do proceso de atengao seletiva, Obviamente, a atengio nio se circunscreve como uma fun¢do neuropsicoldgica isolada. Sua atividade permeia-se com a ago de vérios processos neuropsicolégicos, sobretudo, com estado de vigilancia, percepgao, pensamento, meméria ¢ motivagio. Este dado é corroborado por Miranda S4 Jt, (1988), para quem a atengio funciona como um elemento da seletividade perceptiva na érea cognitiva do psiquismo, contribuindo para o direcionamento do censamento. EDUCAGAO: Teoria ¢ Pratica - vol, n° 8, jan.-jun.-1997 e n° 9, uli-dez.-1997ORGANIZAGAO FUNCIONAL DO CEREBRO (LURIA) CISURA REGIAO 1BL0CO ‘2 BLOCO 38 BLOCO Integra intersensorial Fungdes espectficas auditvas, Formacio de programas Seletividade vinais ¢tacticinestésicas Formacdo de intengses tenes Anite Regulacfo da concentracio Vigitincia Coditicagio Regulagio tonica ‘Armazeramento Registro Organizacio Combinacio, asocingfo¢ sintese © mecanismo de seletividade estaria reulado, entdo, a qualidade da atenggo como um 2eesso psiquico que concentra a atividade mental bre um determinado fendmeno a ser explorado gnitivamente. Na perspectiva neuropsicoligica, a integragao do proceso de atengAo com outras atividades mentais tem, como uma das bases, a ago integrada de diferentes niveis da atividade neural. No processo de atengdo admite-se a atuacdo da formacao reticular (ronco encefélico), télamo (diencéfalo), nicleos da base (porgao interna do telencéfalo), redes que ligam © sistema limbico a éreas subcorticais e redes que conectam estas estruturas a éreas corticais pré-frontais © parietais. Autores como Weinman (1982), Sunder (1992) e Baptiste (1997) acreditam que a atengio decorre da agdo combinada de dessas redes neurais que conectam as estruturas cerebrais mencionadas. O Sistema Limbico também modula os fatores ‘motivacionais relacionados com a atengio. Parece claro que a Formagao Reticular - érea situada no tronco cerebral - representa um importante Papel na regulagao e no controle do nivel obtido em termos de qualidade da atengio, Entretanto, ainda ha muitas controvérsias quanto ao papel das estruturas cerebrais envolvidas no processo de ateng&o, inclusive pela complexidade que este representa para a atividade neuropsicolégica como uma totalidade. Apesar das controvérsias quanto a0 delineamento das estruturas cerebrais envolvidas no processo de atencdo, as neurociéneias vém sugerindo contribuigdes significativas na tentativa do entendimento da questo. Bennet (1992) prope um modelo conceitual de correlagées entre comportamento € atividade cerebral, em que 0 controle cerebral do comportamento passa por varias etapas, em nivel proressivamente mais complexo e refinado, Inicia-se pela estimulagio sensorial, nos drgios dos sentidos, atingindo éreas do tronco cerebral que executam a selegdo dos impulsos pertinentes a tarefa em alvo, atingindo, posteriorente, éreas corticais do cérebro responsdveis pelo processamento cognitivo. Seu modelo abrange, além da atenco, outros processos neuropsicolégicos. A figura a seguir mostra o fluxo da atividade neuropsicolégica em suas diferentes etapas. EDUCACAO: Teoria ¢ Pritica - vol.5, n° 8, jan.-jun.-1997 e n° 9, jul.-dez.-1997CONCEPTUAL MODEL OF THE BEHAVIORAL CORRELATES OF BRAIN FUNCTIONING (Bennett, 1992) Fusgier Execuiivas ‘Ahalise Logica Formacdo Conceptual Raciocialo, Planejamento Flexibiidade do Pensamento ¥ ee eee) Linguagem Habilidades Visuo-Espaciais, Viso-Consteucionais e Manipulativas Aprendizagem ¢ Menéui t ‘Atengio ¢ Concentragto Implementagio Sensorial 5, DISTURBIOS DA ATENGAO Oeestudo dos mecanismos da atengio reforgam © conceito de que o processamento da informacio, embora um proceso organizado esteja sujeito aos comprometimentos de natureza neurolégica ou psiquidtrica (Weinman, 1982), Baptiste (1997) afirma que, entre as criangas em idade escolar, os distiirbios da atencZo tem prevaléncia entre 6 ¢ 9%, considerada alta, Estes se caracterizam pela dificuldade. principalmente na crianga, de dirigir sua concentrago a uma determinada fonte estimuladora © manter, seletivamente, nessa fonte, sua concentragio. Em decorréncia disso, ela passa a responder, simultaneamente, a intimeros estimulos do meio ea desenvolver um tipo de comportamento denominado de hiperatividade descrito a frente. A distraibilidade pode ser considerada como uma manifestagdo do distirbio da atencao, ¢ representa a tendéncia a uma agiio inadequadamente sustentada, explica Cutting (1992). A falta de concentragio reflete um comprometimento da capacidade do sujeito em sustentar sua atengio em determinada fonte estimuladora por determinado periodo de tempo (Engelhardt et al., 1996). Portanto, a perda da manutengio da atengo expressa a instabilidade da capacidade de concentracdo por parte do sujeito (Benson, 1994; Lezak, 1995). © comprometimento é gradual, com dificuldade para observacao de detalhes, evoluindo, posteriormente, para dificuldade de percepgao de estimulos novos. Um estagio atentivo inicial € bisico para todas as tarefas cognitivas, ¢ uma disfuncao neste ponto pode influenciar todos os estagios posteriores na sequéncia 4a integragio cognitiva (Engelhardt et al., 1996). E os estimulos irrelevantes que frequentemente interferem na atividade atencional do sujeito sio conhecidos como “distratores” A medida em que a crianga evolui, ela configura sua hiperatividade e seus distirbios de ‘atengdo com conotagdes ¢ peculiaridades psicolégicas proprias. Ela pode apresentar inabilidades psicomotoras, distirbio da orientacio espago-temporal, desorientagio esquerda-dircita, dislexias, disgrafias, discalculias - atividades que deveriam ser adequadamente desenvolvidas na idade escolar. Golfeto (1997) acredite que, na fase escolar, 4 sintomatologia dos distérbios da atengao torna-se mais exuberante, cursando com dificuldade de EDUCAGAO: Teoria e Pritica - vol.5, n° 8, jan_jun-1997 e n® 9, jul.-dez..concentragio, inadequagaio dos mecanismos bésicos associados & organizagio da légica e, consequentemente, formagdo errdnea de conceitos. 52, \drome da Crianga com Hiperatividade Por causa da natureza do seu distirbio - a dificuldade de concentragio - a crianga apresenta distdrbios de aprendizagem ¢ deficit de meméria. O quadro acima descrito tem recebido diferentes denominagses, tais como, dano cerebral minimo, disfungdo cerebral minima, sindrome da crianga hipercinética, instabitidade psicomotora, entre outros. Nos dltimos anos, estabeleceu-se a denominagaio que permanece até nossos dias: Transtorno de Deficit de Atencio / Hiperatividade (DSM-IV, 1994). Esclarecem Engelhardt et al. (1996) que o desempenho de qualquer tipo de tarefa requer a capacidade inicial de atender aos estimulos relevantes ‘aela, e isolar as que sdo irrelevantes. O fracasso neste desempenho € frequente no individuo com comprometimento lesional do cérebro. A hipoatencio, ou distraibilidade, configura-se como uma das manifestagdes deste quadro. A crianga com deficit de atengio apresenta devaneios, ndo consegue terminar tarefas iniciadas, tem dificuldade para seguir instrugées em jogos ou outras atividades ¢ tem dificuldade para organizar os préprios afazeres. Além disso, por néo apresentar padrdo desejavel de concentragio, ela nfo elabora adequadamente os contetidos de natureza cognitiva, revela esquecimentos frequentes e mal desempenho no aproveitamento escolar, como mencionamos anteriormente. deficit de atengao pode, ainda, menifestar- se através da hiperatividade caracterizada por uma implementacao da atividade motora grosseira, impulsividade ¢ temperamento explosivo, conduzindo ‘a.uma constelagdo de comportamentos que prejudicam a atividade escolar (Bazire, 1997). Assim, a crianga hiperativa mostra-se irrequieta, com dificuldade de permanecer sentada, mantendo comportamento de correr, pular, incomodando os colegas. Nao consegue participar de forma tranquila das atividades lidicas Muitas vezes, fala em excesso, atrapalhando a concentrago das outras criangas. De modo geral, elas 5 apresentam intolerdncia as atividades repetitivas. Do ponto de vista emocional, a crianca mostra-se irritavel, com labilidade emocional, baixa tolerancia a frustragdes ¢ comportamento de impulsividade que, muitas vezes, resulta em agressdes, A respeito das causas dos distirbios de atengio e hiperatividade nao é pertinente a circunscrigdo de um elemento isolado. Hé inémeros fatores que concorcem ¢ interagem de forma complexa na configuragdo de sua causalidade. Assim, determinagdo das causas desses distirbios constitui processo extremamente complexo. A despeito disso, Golfeto (1997) aponta alguns elementos que, se no significam diretamente essas causas, representam indicadores significativos delas. O autor explica que, desde a evolugao fetal, ja surgem situagdes de natureza neurobiolégica ¢ psicossocial que irdo favorecer a0 surgimento de uma crianga hipercinética. InfecgSes pré-natais como sifilis, viroses, alteragoes metabélicas, prematuridade, mic alcodlatra, gravidez indesejada, vivéncias estressantes da mae configuram algumas dessas situagdes. Os acometimentos neurobiolégicos ¢ as desestruturagdes psicossociais, desde as fases mais precoces do processo evolutivo, interagem no sentido de determinarem atrasos na maturagao das redes neuronais do cérebro ¢ na ‘organizagio mental como um todo. Autores como Heilman et al. (1991) admitem que os distirbios da atengdo e 0 comportamento de hiperatividade a ela associado estejam ligados a comprometimentos da érea pré-frontal - regido que se localiza na porgio anterior do eérebro - a alteragbes dos circuitos dos nicleos da base - estruturas que se localizam no centro do cérebro, Trabalho desenvolvido por Rutter (1982) mostra que 5% das criangas portadoras de hiperatividade evidenciam comprometimento lesional do Sistema Nervoso Central. O autor sugere, entretanto, que, mesmo alteragdes cerebrais sutis podem determinar disfungées neuropsicol6gicas e estas estarem associadas a distirbios de comportamento, entre eles, comportamento de imputsividade, agressividade, alteragdes psicomotoras finas hiperatividade. Este quadro poderia contribuir para istirbios de concentragao e, consequentemente, de aprendizagem e de meméria. EDUCAGAO: Teoria e Pritica - vol.5, n° 8, jan.~jun.-1997 e n°9, jul -dez.-1997Kaplan et al. (1997) esclarecem que um deficit de atengio, particularmente em criangas, pode estar relacionado a descargas sincrénicas bilateralmente, compativeis com a condigao de uma sindrome epiléptica do tipo auséneia. Os autores afirmam, ainda, que uma crianga com érea focal epileptogénica em lobo temporal pode apresentar sintomas compativeis com distiirbio da atengio. Estudos de neuroimagem, efetuados com PET (Positron Emission Tomography) ¢ confirmados pela observagao clinica, evidenciam que as funcdes atentivas no se mostram simétricas em ambos os hemisférios cerebrais. Admite-se que ‘comprometimentos ocortidos no hemis{étio direito do cérebro produziriam disturbios de atengdo mais acentuados do que os do hemisfério cerebral esquerdo. Contudo, nas tarefas que exijam a concentragao do sujeito na escolha de determinado estimulo, 0 comprometimento do hemisfério esquerdo conduziria a deficit atencional mais grave nessas tarefas. Estes estudos revelam, ainda, que a atengio sustentada seria mantida pela agao oriunda da porsao anterior do hemisfério cerebral direito (Kinsbourne, 1994; Posner & Dehaene, 1994; Zomeren & Brower, 1994). Na tentative de integrar duas grandes vertentes que tém sido alvo dos pesquisadores - a neurobiolégica ¢ a psicossocial - Strauss (1985), em trabalho de Tese de Doutorado, assume que ambas coniribuem para a instalagdo, na erianga, de quadros de deficit de atengao ¢ hiperatividade. Alteragées do desenvolvimento neuropsicomotor ¢ desorganizacao da ‘estrutura familiar representam, respectivamente, essas variéveis na determinagdo desses disttirbios. 6. COMENTARIOS FINAIS Parcce ser de consenso que os disttitbios da atengdo ¢ 0 comportamento de hiperatividade representam preocupagio constante por parte dos professores, por diversos motivos: a crianga no apresenta boa performance cognitiva ¢ mostra-se constantemente inquieta ¢ irritavel. Porém, cabe lembrar que os distirbios de atengdo ¢ a hieperatividade ndo so fendmenos neuropsicolégicos isolados. Eles se irradiam para outras esferas do funcionamento mental, repercutindo-se em outras atividades de natureza cognitiva, emocional interativada crianga, Assim, a crianga com Transtorno de Deficit de Atengio / Hiperatividade costuma apresentar comprometimento da capacidade de concentragdo, distirbios da atividade perceptiva, dificuldades de meméria de evocagio (para fatos antigos) e de meméria de fixagao (para fatos recentes), distirbios do raciocfonio Idgico, alteragdes da ‘motivagao ¢ comprometimento da linguagem falada escrita. Além disso, a crianga, com frequéncia, mostra a existéncia de transtorno de personalidade que se revela pela baixa tolerancia a frustragées, comportamento de impulsividade ¢ de agressividade contra colegas. Estes componentes repercutem no funcionamento mental como um todo, trazendo reflexos importantes para 0 equilibrio emocional, para © relacionamento interpessoal, para o padréo de vivencia afetiva e para o desenvolvimento cognitivo. 0 trabalho de reeducagio de eriangas com os Aistirbios acima ndo se restringe & ago isolada do professor em sala de aula. Do ponto de vista neuropsicol6gico, haveria a necessidade da insergio de técnicas de reabilitagdo das fungdes cognitivas com a atuago de uma equipe interdisciplinar, com a participagio de diferentes profissionais. Obviamente, esta proposta implica a ago integrada de uma equipe composta por especialistas de varias reas: pedagogo. Psie6logo, terapeuta ocupacional e psiquiatra infantil, ‘entre outros, além do envolvimento da famflia. A programago de atividades de reabilitacdo das criangas portadores do Transtorno de Deficit de Atengio / Hiperatividade supde uma acao integrada que vise, inicialmente, a implementago do processo de concentracao e, simultaneamente, a reorganizagao dos mecanismos emocionais, motivacionais e de telacionamento interpessoal. Gradativamente, a crianga deverd ser orientada no sentido da reorganizagdo das fungdes mneménicas, do pensamento légico ¢ do desenvolvimento cognitivo como um todo. SUMMARY rehabilitate people with attention disorders. This paper shows some aspects about attention disorders under the Neuropsychology approaching. There Jare inserted few subjects related with attention interferences in cognitive structure and with the hyperactivity Jconcept. In conclusion, we disccuss the need the interdisciplinary action from any professionals in order to EDUCAGAO: Teoria ¢ Pritica - vol.5, n° 8, jan.-jun.-1997 e n° 9, jul.-dez.-1997REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS BAPTISTE, GP. 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