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UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Y DE CIENCIAS DE
LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGIA

HISTORIA CLINICA GENERAL Y

ESTOMATOLOGICA
CIRUGIA ESTOMATOLOGICA
Docente

Alumnos

Dr. Jess Salazar.

1.-LOPEZ LOPEZ Gelder

2.-INGRAM CARDENAS Rubn.

Ciclo

V ciclo

Seccin

01-1
LIMA- PERU

CONTENIDO

I.- INTRODUCCION DE LA HITORIA CLINICA.

II.- DEFINICION DE LA HISTORIA CLINICA.
III.- OBJETIVOS DE LA HISTORIA CLINICA.
IV.- IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICA.
V.- CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA.
VI.- PARTES DE LA HISTORIA CLINICA.
VII.- RECOMENDACIONES DE LA HISTORIA CLINICA.
VIII.- REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Y ANEXOS

I. DEFINICION

La historia clnica comprende el conjunto de los documentos relativos

a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificacin de
los mdicos y de los dems profesionales que han intervenido en
ellos, con objeto de obtener la mxima integracin posible de la
documentacin clnica de cada paciente, al menos, en el mbito de
cada centro.
Desde un punto de vista jurdico, el contenido de la historia clnica
est regulado en diferentes disposiciones, adems sobre este tema
existen competencias autonmicas con lo cual deberemos tomar en
consideracin dicha normativa.
La conversacin con el paciente es fundamental para conocer qu le
pasa. En nios o personas con trastornos mentales o de conciencia,
siempre va a ser necesario recurrir a alguien que nos pueda aportar
informacin (sus familiares directos, testigos, etc.). La informacin
que se obtiene es lo que viene a constituir la Historia Clnica.
El orden cmo se va recogiendo la informacin podr variar de una
persona a otra, de cmo surgen las oportunidades de hacer una u
otra pregunta, pero al final, lo importante, es captar lo que a la
persona le est ocurriendo, en qu circunstancias y todo lo que pueda
ser pertinente.
Al momento de presentar o escribir la informacin se ordena de
acuerdo a un esquema previamente establecido que viene a ser el
siguiente.
Secciones que forman parte de la historia clnica.
1)
2)
3)
4)
5)

Identificacin del paciente.

Problema principal o motivo de consulta.
Enfermedad actual o anamnesis prxima.
Antecedentes o anamnesis remota.
Revisin por sistemas.

Al registrar la informacin, se debe anotar la fecha y, eventualmente,

la hora (tenga presente que de un da a otro la situacin del paciente
puede haber cambiado)

II. INTRODUCCION
La historia clnica es uno de los elementos ms importantes de la
relacin entre mdico y paciente. Esta relacin, objetivo esencial de la
medicina, se encuentra consagrada en la Ley 23 de 1981, la cual
expresa en su artculo IV:
[] La relacin mdico-paciente es elemento primordial en la
prctica mdica. Para que dicha relacin tenga pleno xito, debe
fundarse en un compromiso responsable, leal y autntico [].
La historia clnica es una de las formas de registro del acto mdico,
cuyas cuatro caractersticas principales se encuentran involucradas
en su elaboracin y son:
Profesionalidad, ejecucin tpica, objetivo y licitud. La profesionalidad
se refiere a que solamente el profesional de la medicina puede
efectuar un acto mdico, pues en esencia son los mdicos quienes
estn en capacidad de elaborar una buena historia clnica. La
ejecucin es tpica cuando se hace conforme a la denominada lex
artisad hoc, debido a que la medicina siempre se ejerce de acuerdo
con las normas de excelencia de ese momento, a pesar de las
limitaciones de tiempo, lugar y entorno.
El objetivo de ayuda al enfermo se traduce en aquello que se
transcribe en la historia. La licitud se debe a que la misma norma
jurdica respalda a la historia clnica como documento indispensable
La historia clnica debe ser nica, integrada y acumulativa para cada
paciente en el hospital, debiendo existir un sistema eficaz de
recuperacin de la informacin clnica.
La principal funcin de la historia clnica es la asistencial ya que
permite la atencin continuada a los pacientes por equipos distintos.
Otras funciones son: la docencia, el permitir la realizacin de estudios
de investigacin y epidemiologa, la evaluacin de la calidad
asistencial, la planificacin y gestin sanitaria y su utilizacin en
casos legales en aquellas situaciones jurdicas en que se requiera.
Para cumplir estas funciones la historia clnica debe ser realizada con
rigurosidad, relatando todos los detalles necesarios y suficientes que
justifiquen el diagnstico y el tratamiento y con letra legible.
La historia clnica debe tener un formato unificado, tiene que haber
una ordenacin de los documentos y a ser posible, una unificacin en
el tipo de historia a realizar (narrativa, orientada por problemas, etc.
Por ello, es necesario administrar correctamente todos los
mecanismos y procedimientos que siguen las Historias Clnicas desde
su apertura, de manera tal, que se pueda responder con criterios de
calidad, oportunidad e integridad las demandas cada vez ms
exigentes de los pacientes/usuarios y de los prestadores de servicios
de salud (personal y establecimientos de salud).Ms an, si se tiene
en cuenta la Ley N 26842 - Ley General de Salud, que revalora a los
usuarios de los servicios de salud y los posiciona como eje de las
organizaciones y de las prestaciones de salud.
As mismo, en el Ministerio de Salud se vienen desarrollando
gradualmente procesos de modernizacin que buscan dar mayor

autonoma y lograr mayor eficiencia en los establecimientos de salud

con una lgica gerencial, que permita lograr mejores resultados.

. III. OBJETIVOS
1. Establecer las normas y procedimientos para la administracin y
gestin.
2. Obtener la informacin del estado de salud del paciente y sus
relaciones personales, familiares, sociales, laborales, todo tipo de
hbitos, costumbres, etc. que sean de inters para facilitar el
tratamiento de su enfermedad.
3. Estandarizar el contenido bsico de la Historia Clnica para
garantizar un registro de la atencin de salud.
4. Precisar el motivo de la consulta. Lograr informacin a travs de
sus antecedentes familiares, de afecciones infectas contagiosas y
patologas hereditarias que puedan afectar al paciente para tomar las
medidas apropiadas, ya sean teraputicas o precautorias.
5. Informarse sobre enfermedades generales, pasadas o presentes
que tengan implicancia en el diagnstico y tratamiento del enfermo.
6. Mejorar la calidad de la atencin a los usuarios mediante la
utilizacin de un conjunto organizado de instrumentos actualizados
para asegurar la integralidad de la documentacin de la Historia
Clnica nica

IV. IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICA

A. Constituye el registro de varios hechos de la
Vida de un ser humano.
Por definicin, la historia clnica es la relacin de los eventos de la
vida de una persona. En ella se registran datos de una extrema
intimidad, pues el enfermo sabe que cualquier distorsin en la
informacin puede redundaren su propio perjuicio. Adems, se
registran datos familiares que tambin se consideran de un manejo
delicado.
B. Intenta encuadrar el problema del paciente.

De acuerdo con los conocimientos presentes, la queja del enfermo se

ubica dentro de un marco terico que sea capaz de integrar sus
sntomas, signos y documentos paraclnicos, con el objetivo de
explicar la causa de la y las formas de combatirla en sus mismas
races.
C. Orienta el tratamiento.
El individuo que acude en busca de consejo y alivio para sus
enfermedades se llama paciente. Quien recibe la informacin, la
procesa y la utiliza para entregar una opinin cientfica y con base en
ella disponer un tratamiento, se llama mdico. Y una de las partes
ms importantes del acto mdico es la disposicin teraputica, sea de
tipo biolgico o psicolgico.
En la historia clnica queda constancia de los pasos que se siguieron
para llegar a esa opinin cientfica. De all, la importancia de su
exhaustividad, con el objeto de encuadrar el mayor nmero de datos
en forma ordenada y as llegar a conclusiones vlidas.
D. Posee un contenido cientfico de investigacin.
La investigacin cientfica es uno de los objetivos dela medicina. Con
esto no se hace referencia a grandes proyectos y mtodos de
extrema sofisticacin nicamente.
Cada paciente es sujeto de su propia investigacin, comenzando por
el diagnstico de su enfermedad.
Ciertamente, en el campo teraputico, el mdico se debe atener a lo
dispuesto en las leyes, los cdigos de tica y la lex artis. Por lo tanto,
debe orientar el tratamiento, la prescripcin de medicamentos y la
planeacin de procedimientos invasivos, de acuerdo con las normas
de excelencia aceptadas en ese momento por la sociedad y la ciencia
mdica.
Investigar no es administrar sustancias no aceptadas por estudios
cientficos
previos.
Esto
es
experimentacin
humana
sin
consentimiento y constituye un delito.
E. Adquiere carcter docente.
Hoy en da, el trabajo mdico, especialmente el de tipo hospitalario,
se lleva a cabo en equipo. El ejercicio exclusivamente individual es
cada vez ms escaso. En las escuelas de medicina y en los hospitales
se impone a los docentes la responsabilidad de velar por el correcto
desempeo de los practicantes (internos y residentes) y de responder
por sus errores culposos, claro est, siempre y cuando [] pese a su
cuidado y autoridad no hubieren podido evitar el hecho [] (Cdigo
Civil,
Artculo 2347 in fine).
La estructura de un hospital universitario se mueve alrededor de la
jerarqua acadmica de sus docentes.
All trabajan los especialistas por varios motivos, entre los que se
cuentan: el volumen de casos que pueden ser atendidos, el tipo de
enfermedades que presentan los pacientes que acuden a esa
institucin, la posibilidad de efectuar investigaciones clnicas

especficas por la clase de lesiones que all se observan, el honor de

la docencia, la remuneracin y el amor al trabajo hospitalario.
En la historia clnica se registran las acciones teraputicas y de
manejo mdico de los pacientes. Asimismo, en forma explcita o no,
se encuentran elementos de la participacin del equipo mdico,
incluyendo las notas del personal en adiestramiento, todas las cuales
deben ir respaldadas por la firma del responsable legal del enfermo.
F. Constituye importante elemento administrativo.
Por obvias razones de tipo econmico y gerencial, la historia clnica es
el documento ms importante para respaldar los procedimientos
practicados, las complicaciones sufridas y los costos monetarios de
quienes responden por cada enfermo.
G. Tiene implicaciones mdico-legales.
Por un lado, es parte del contrato de servicios mdicos, cuyo
fundamento se basa en varios aspectos, a saber:
Capacidad de los sujetos. Se origina en el uso completo de las
facultades intelectuales, el criterio suficiente para juzgar los riesgos y
alternativas, as como la integridad de las funciones mentales para
comunicar esta decisin.
Consentimiento. Se basa en la manifestacin expresa de voluntades y
el acuerdo mutuo. El consentimiento se define como la declaracin de
voluntad sobre un objeto
(Artculo 1517 del Cdigo Civil). Toda declaracin de voluntad debe
tener por objeto una o ms cosas en que se trata de dar, hacer o no
hacer.
Objeto lcito. Esto quiere decir, ajustado a la ley.
Causa lcita. O sea, aquella permitida por la ley, es decir, de acuerdo
con el orden pblico y las buenas costumbres

V. CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA

Su prctica es obligatoria. Ningn acto mdico hospitalario o de
consultorio debe efectuarse sin su correspondiente registro en la
historia clnica. En las instituciones de salud se exige la historia
clnica como elemento indispensable para ejercer una medicina de
calidad.
Por otro lado, en caso de complicaciones (salvo en algunos casos de
extrema urgencia y corto tiempo disponible), su ausencia no tiene
excusa.
Es irreemplazable. La escritura de la historia no puede ser
reemplazada por la memoria del mdico. Es lgico que no se

puedan conocer detalles de cada paciente, ni por el nmero ni por

la complejidad individual de cada ser humano.
Es privada y pertenece al paciente. Aqu se integran los
conceptos de confidencialidad, secreto profesional e informacin.
Confidencialidad. Existe un aspecto relevante y es el de la historia
clnica como documento reservado, calidad que se le reconoce sin
dudas en Colombia, como lo prueba el ejemplo reciente del 29 de
septiembre de 1993: el magistrado Carlos Gaviria de la Corte
Constitucional, declar que los jerarcas de las fuerzas armadas no
pueden violar la reserva de la historia clnica de quien pertenece a la
institucin castrense, pues eso va en contra de los derechos
elementales de la persona.
Concordancia con la lex artis
La locucin latina lex artis, literalmente ley del arte o regla de la
tcnica de actuacin de la profesin de que se trata, ha sido
empleada para referirse a aquella evaluacin sobre si el acto
ejecutado se ajusta a las normas de excelencia del momento. Por lo
tanto, se juzga el tipo de actuacin y el resultado obtenido, teniendo
en cuenta las caractersticas especiales de quien lo ejerce, el estado
de desarrollo del rea profesional de la cual se trate, la complejidad
del acto mdico, la disponibilidad de elementos, el contexto
econmico del momento y las circunstancias especficas de cada
enfermedad y cada paciente. La lex artis tiene en cuenta la actuacin
y el resultado. Se basa en el cmulo de conocimientos de la profesin
en el momento en el cual se juzga o evala la accin mdica y lo que
con ella se obtiene.

Claridad
Claridad es sinnimo de luz, transparencia y distincin. Constituye
una caracterstica de la perfeccin intelectual y formal que se traduce
en coherencia intelectual entre lo anotado en las pginas de la
historia clnica y lo que est ocurriendo con el enfermo; a esto se
suma la utilizacin de trminos adecuados, buena estructura
lingstica y justificacin de los actos que se originen en las
condiciones del paciente.
Legibilidad
Uno de los defectos tradicionales de los mdicos es la falta de
claridad en su escritura. Y esto es perjudicial no solamente para quien
trata de interpretar los manuscritos en casos de urgencia o
interconsulta, sino para quien juzga la actividad mdica (auditores,
superiores jerrquicos, jueces, etc.).
La historia clnica debe ser completamente legible. Las abreviaciones
deben, en lo posible, evitarse. Las firmas deben ir acompaadas del

nombre de quien escribe en la historia clnica y, si es factible, de un

sello.
Integridad y estructuracin interna
No puede omitirse ninguna de sus partes constitutivas. Debe existir
orden y coherencia entre las diferentes partes de la historia clnica.
No solamente debe ser completa, sino estructurada entre sus partes.

VI. PARTES DE LA HISTORIA CLINICA

Interrogatorio
Es el punto esencial de contacto entre el mdico y el paciente. Se
basa en la confianza, el respeto y la sinceridad de ambas partes.
Los cuatro primeros elementos son: la presentacin mutua, la toma
de los datos generales, el registro del motivo de consulta y la
enfermedad actual como el paciente mismo la describe.
Examen fsico inicial
Est constituido por la percepcin sensorial del mdico, y sus
elementos constitutivos siguen siendo la inspeccin (apreciacin
visual), la palpacin (tacto), la percusin (odo) y la auscultacin
(odo).
Diagnstico de ingreso
La importancia del diagnstico radica en varios aspectos: aclara lo
que no se conoce con el fin de evaluarla gravedad del asunto; orienta
el camino teraputico que se debe seguir; organiza la secuencia de
eventos, encaminada a buscar la curacin o el alivio; integra el
concurso de recursos tcnicos y humanos para tales fines; controla el
resultado de la intervencin mdica; es la base para efectuar
pronsticos; en fin, es la esencia misma del acto mdico.
Exmenes paraclnicos
Son aquellos que se obtienen por medio de la tecnologa, e incluyen
el laboratorio clnico, las imgenes diagnsticas y las pruebas
funcionales, entre otros.
Sirven para confirmar una sospecha clnica. En ningn momento son
bsquedas al azar. Aunque existen algunos exmenes de laboratorio
bsicos, cada una delas pruebas paraclnicas debe analizarse,
justificarse y evaluarse cuidadosamente, pues todas son costosas.
Obviamente que no puede llegarse al extremo de pretender
eliminarlas de plano, pues sera negar el avance mismo de la
medicina en los ltimos siglos. Pero, solicitar una enorme cantidad de

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exmenes sin haber examinado bien al enfermo luego de un

excelente interrogatorio, niega la esencia misma del acto mdico,
pues el contacto del profesional con el paciente es irreemplazable

Procedimientos diagnsticos invasivos

Entran dentro de la categora de elementos de confirmacin o
descarte de una sospecha clnica justificada.
Todos tienen algn tipo de riesgo y su costo es elevado.
Por lo anterior, deben ir acompaados del consentimiento informado.
evolucin
Registra el desarrollo de las condiciones del enfermo en el curso de
los siguientes das, semanas, meses o aos de tratamiento.
Las notas de evolucin deben ser cuidadosas y transcribirse luego de
analizar lo ocurrido en das anteriores.
Procedimientos invasivos teraputicos
Debido a que forman parte del arsenal mdico y representan franco
riesgo, siempre se deben acompaar del documento de
consentimiento.
Ese consentimiento debe ser exento de vicio: error, fuerza o dolo
(Artculo 1508 del Cdigo Civil). En caso contrario, el acto estar
viciado de nulidad y no producir ningn efecto o producir otro
distinto al que normalmente se persigue con este obrar.
Las condiciones mnimas para que pueda existir un acto de
consentimiento mdico son, de acuerdo con varias legislaciones, las
siguientes:

Capacidad. Es el pleno uso de las facultades intelectuales y el

criterio suficiente para juzgar los riesgos y alternativas.

Posesin del derecho. Es la titularidad del derecho, bien o

inters sobre el cual el sujeto consiente el acto mdico.

Libertad. Atentan contra esta condicin la coaccin de

cualquier tipo (fsica, moral, intelectual, econmica, etc.) y la
falsa informacin o engao por parte de cualquiera de los
sujetos.

Informacin. Es el conocimiento de las alternativas de

tratamiento y de todas las posibles complicaciones que
implique el procedimiento o tratamiento al cual vaya a ser
sometido. La decisin que tome el enfermo es absolutamente
personal e individual.

Descripcin

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En los procedimientos invasivos, particularmente los de tipo

quirrgico, se describen paso a paso las circunstancias que llevan a
los hechos, las decisiones tomadas y los efectos producidos. Ellas son
la justificacin del acto teraputico invasivo y, por lo tanto, deben ser
meticulosas.
Informe de complicaciones
Debe distinguirse entre los diversos tipos de eventos que ocurren en
los pacientes:
Iatrogenia, Puede catalogarse como un dao (directo o indirecto)
ocasionado por el mdico en forma inevitable, cumplindose la norma
de atencin (por ejemplo, oxigenoterapia y fibrosis pulmonar;
quimioterapia e infeccin, etc.). Puede asimilarse muchas veces al
caso fortuito.
Accidente. Es el evento sbito, repentino e imprevisto, en el cual no
existe tampoco violacin de la norma de atencin. Se puede asimilar,
si se sigui la lex artis, a fuerza mayor.
Complicacin. Es un evento inmediato o tardo tambin con el nexo
de causalidad directo o indirecto de la actuacin del mdico, con
produccin de un resultado no satisfactorio y que debi estar
enmarcado dentro dela teora del riesgo previsto.
Complicacin culposa. Es similar a la anterior, pero no encuadrada
dentro del riesgo previsto y es debida a negligencia, impericia o
imprudencia del mdico

Resumen de historia
Debe ser claro, objetivo, concreto y ajustado a la verdad de los
eventos en su totalidad. De su estructura depende la credibilidad del
acto mdico ante los pacientes y delos profesionales de la salud ante
la sociedad.

Conclusiones
La historia clnica es el documento mdico por excelencia.
Gran cantidad del tiempo de quien se educa en las facultades de
medicina transcurre alrededor del diseo de una buena historia clnica
de quienes se encuentran bajo su cuidado.
Las implicaciones de este documento son de todo tipo, especialmente
mdico-legal, en un momento en que el ejercicio mdico se ha
tornado
complicado,
presionado
y,
en
muchos
aspectos,
verdaderamente angustioso.
La elaboracin de una buena historia clnica es indispensable para los
mdicos de cualquier nivel jerrquico

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VII. RECOMENDACIONES
La HC es un documento dirigido a potenciales terceros. No citar
textualmente al paciente.
La HC debe ser cronolgica y fiel.
Es obligatorio confeccionarle una HC a un paciente nuestro
La HC no se puede borrar ni enmendar. Tampoco dejar grandes
espacios en blanco entre las anotaciones.
Es vital confeccionar una historia clnica lo ms completa y
actualizada posible, incluso consignando las citaciones por
consultorio externo y en especial aclarando si el paciente
cumple o no con las indicaciones profesionales
Todo acto profesional debe ser registrado en la historia clnica,
ya que esta es el ms importante de los documentos
profesionales. Su omisin en caso de una demanda judicial
actuar en su contra (lo que no se escribe no se hizo).
Es importante adecuar la complejidad de las prcticas que
vayan a realizar a las posibilidades y recursos del centro
asistencial donde las mismas vayan a complementarse
Hay que recordar informar al paciente sobre las prcticas que
se le realice y requerir la firma de su consentimiento.
Siempre se debe procurar escribir las historias clnicas, las
prescripciones y las indicaciones con letra clara y legible.

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HISTORIA CLNICA ESTOMATOLOGICA

CONTENIDO

I.- INTRODUCCION DE LA HITORIA CLINICA ESTOMATOLOGICA

II.- DEFINICION DE LA HISTORIA CLINICA ESTOMATOLOGICA.
III.- OBJETIVOS DE LA HISTORIA CLINICA ESTOMATOLOGICA
IV.- IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICA ESTOMATOLOGICA
V.- CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA ESTOMATOLOGICA
VI.- PARTES DE LA HISTORIA CLINICA ESTOMATOLOGICA
VII.- RECOMENDACIONES DE LA HISTORIA CLINICA ESTOMATOLOGICA
VIII.- REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Y ANEXOS

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RESUMEN
La historia clnica desempea un papel fundamental en la calidad de
la atencin mdica-estomatolgica, es vital en la interrelacin entre
los diferentes niveles de atencin. Los problemas en su confeccin,
son atribuibles al desconocimiento de funciones, tipos, beneficios o
perjuicios derivados de un contenido incompleto. El propsito del
artculo es valorar la importancia de la calidad de la historia clnica
estomatolgica, por su valor en el diagnstico preciso, como
herramienta del mtodo clnico y como documento mdico legal. La
historia clnica "ideal" es la que refleja de forma fidedigna todas las
caractersticas clnicas del paciente y su evolucin peridica. Los
estomatlogos deben de reflejar todo el pensamiento mdico durante
el tratamiento del paciente, a fin de lograr mayor calidad en la
historia clnica.
Palabras clave: historia clnica estomatolgica, mtodo clnico,
documento legal.

I. INTRODUCCIN
La historia clnica desempea un papel fundamental en la calidad de
la atencin mdico-estomatolgica y es vital en la interrelacin entre
los diferentes niveles de atencin.
El mtodo clnico aproxima al diagnstico y no es ms que el mtodo
cientfico aplicado a la atencin individual de un paciente. Este es la
va para la ejecucin del proceso de atencin mdica, por tanto, es el
conjunto ordenado de procedimientos para conseguir un diagnstico,
pronstico y tratamiento correctos.1
La historia clnica refleja el resultado del trabajo del mdico, la
ejecucin de la fase cognoscitiva de la relacin mdico-paciente, el
cual tendr un anlisis o sntesis, conocido como diagnstico y
tratamiento. En el marco de la revitalizacin del mtodo clnico, la
historia clnica debe ocupar el lugar que le ha correspondido siempre.
No hay justificacin para no reflejar con calidad la evaluacin que se
hace al paciente; no es admisible "no tener tiempo para escribir". La
paciencia que mostraba Hipcrates para atender a sus enfermos debe
ser imitada.2
El profesor cubano Raimundo Llanio considera la historia clnica
como el documento bsico en todas las etapas de la atencin mdica

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y debe ser apreciada como una gua metodolgica para la

identificacin integral de los problemas de salud de cada persona que
establece todas sus necesidades; tambin se emplea para el
planeamiento, ejecucin y control de las acciones destinadas al
fomento, recuperacin y rehabilitacin de la salud.3
Toda la informacin que se obtiene con exactitud en la entrevista
mdica debe ser registrada () en un documento llamado Historia
Clnica, que adquiere un valor asistencial, docente, investigativo,
administrativo, legal y de control de la calidad de la asistencia,
trascendental.4
Este expediente no se limita a contener una simple narracin o
exposicin de hechos; adems de los datos clnicos relacionados con
la situacin del paciente, su proceso evolutivo, tratamiento y
recuperacin;
tambin
incluye
juicios,
documentaciones,
procedimientos, informaciones y consentimiento de la persona
enferma, basados en el principio de autonoma, en su reconocimiento
y aceptacin del estado de salud o enfermedad y en su participacin
en las tomas de decisiones.5
Las funciones de la historia clnica son: docencia e investigacin,
epidemiologa, mejora continua de la calidad, gestin y
administracin, as como instrumento mdico legal.4,6
La calidad en la confeccin de las historias clnicas est condicionada
por muchos factores. Por un lado, est el nivel de exigencia en las
instituciones; por otro, el nivel de aprendizaje de los que la
confeccionan.7 Los problemas en la confeccin de la historia clnica,
pueden ser atribuidos al desconocimiento, tipos, beneficios o
perjuicios derivados de un contenido incompleto.
El propsito del artculo es valorar la importancia de la calidad de la
historia clnica estomatolgica, por su valor en el diagnstico preciso,
como herramienta del mtodo clnico y como documento mdico
legal. Para este trabajo, se revisaron textos de la especialidad, en
formato impreso y electrnico; se emple como criterio de bsqueda
historia clnica estomatolgica.

II.DEFINICION
ESTOMATOLOGICA.

DE

LA

HISTORIA

CLINICA

La historia clnica es aquel documento mdico-legal que recoge los

datos clnicos de la situacin actual del paciente junto con los
antecedentes personales y familiares, los hbitos personales, las
pruebas
diagnsticas
complementarias,
el
diagnstico,
los
tratamientos realizados y la recuperacin del paciente. Es el registro
de las actividades que realiza el odontlogo en relacin a la salud oral
del paciente.

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Moya, Roldn y Snchez (1994) la definen como un documento

fundamental en el que se recoge la descripcin ordenada, completa y
precisa en el que se recoge de forma ordenada, completa y precisa de
la experiencia que el odontlogo obtiene de la relacin directa y
tcnica con los pacientes. Tiene validez legal siendo aceptado como
documento por la jurisprudencia. De ah radica su gran importancia
por lo que siempre debe ser realizada por el odontlogo, no
pudindose delegar en otra persona la realizacin de la historia
clnica.
La historia clnica es el registro ordenado, secuencial y permanente
de todos los fenmenos clnicos. En ella quedan plasmados todos los
datos obtenidos mediante el interrogatorio y la exploracin (directa e
indirecta), as como los relativos al diagnstico, tratamiento y
seguimiento del paciente. (18)
Las historia clnicas deben reunir unas caractersticas descritas por
Lain Entralgo, entre las que se incluyen:
a) integridad, b) claridad, c) precisin y d) elegancia y brevedad

III.OBJETIVOS
ESTOMATOLOGICA

DE

LA

HISTORIA

CLINICA

Mejorar la calidad de la atencin a los usuarios mediante la utilizacin

de un conjunto organizado de instrumentos actualizados para
asegurar la integralidad de la documentacin de la Historia Clnica
nica
Los objetivos de la Historia Clnica son:
o Asistencial: Para poder realizar un correcto
diagnstico, pronstico y tratamiento. Es la
principal misin.
o Docente: Como apoyo por el estudio de los
datos recogidos en ella.
o Investigador: Directamente relacionado con el
apartado anterior por el anlisis de los datos.
o Sanitario/epidemiolgico: Los datos recogidos
pueden contribuir a adoptar decisiones polticosanitarias.
o Administrativo: Del anlisis de sus datos
tambin se pueden obtener datos econmicosadministrativos.
o Control de calidad: Del desarrollo de la
actividad profesional de un centro de Salud.
Mantener disponible la evidencia documentada

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sobre la secuencia ordenada de los episodios de

salud y enfermedad del usuario
o Legal: Apoyar la proteccin de los derechos
legales del usuario, del profesional responsable y
del establecimiento de salud

IV.-IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLNICA Y SUS

COMPONENTES
Soler Morejn plantea que con frecuencia existe un gran vaco entre
lo que se sabe y lo que hacemos,8 debido a que el conocimiento no
llega donde y cuando es necesitado, y en la forma ms fcil de usar
por los especialistas y pacientes. Para ello, se requiere que el
conocimiento sea organizado, movilizado, localizado y personalizado
adecuadamente.
En la historia clnica es donde los conocimientos, la destreza y la
experiencia del personal mdico-estomatolgico suelen ser puestos a
prueba y con ms rigor. La informacin contenida en esta puede
obtenerse por diferentes vas, a travs del mtodo clnico y del
trabajo semiolgico.4 La anamnesis constituye la recoleccin de la
informacin de la entrevista mdica y es la ms poderosa
herramienta diagnstica del mdico.
La historia clnica tradicional ha tenido casi siempre un carcter
biolgico, ya que descuida los aspectos psicolgicos y sociales del
paciente, los cuales quedan incluidos en el concepto o definicin de
entrevista mdica. Es necesario lograr tres objetivos esenciales:
conocer la historia clnica, a la persona durante el proceso y
establecer con ella una relacin positiva. Esta es la estrategia, pero la
tctica (cmo hacerlo) deber ser flexible con cada paciente. 9 Se
impone la capacidad del profesional de la salud de lograr
Durante la exploracin fsica o clnica, que incluye el examen bucal, el
examen fsico y la realizacin del odontograma, el especialista debe
ser exhaustivo. Los sntomas referidos en la anamnesis se
complementa con los signos encontrados durante el examen y se
integran en un establecer el rapport entre mdico y paciente, para
conseguir que brinde toda la informacin necesaria. Esta es la base
para el comienzo de la integracin del pensamiento mdico en la
atencin al paciente.
El interrogatorio no concluye cuando se comienza a examinar al
paciente, sino cuando se logra diagnosticar qu padece.

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La entrevista mdica se construye decodificando mensajes

procedentes del paciente, el cual tiene determinada capacidad de
observacin de s mismo, criterios sobre lo que es o no importante de
lo que se siente, o determinada terminologa sin control de su
significado.
El paciente, en ocasiones por desconocimiento, no brinda
espontneamente toda la informacin necesaria y el especialista
debe tener la pericia de investigar todas las circunstancias que se
presentan alrededor de la enfermedad.
pensamiento mdico lgico para resolver los problemas de salud
bucal; estos deben estar reflejados fidedignamente en la historia
clnica.
Al inicio del aprendizaje de este proceso, es necesario seguir un orden
riguroso en el examen fsico y bucal, que producir como resultado
principal, grabar de manera indeleble en la memoria todo lo que debe
explorarse o recogerse.
En Cuba, en el examen bucal, se escribe en primer lugar el programa
para la deteccin del cncer bucal (PDCB); si el resultado es positivo,
se realiza el procedimiento establecido a travs de la consulta de
Ciruga Mxilo Facial.10 En el examen fsico general se seala todo
hallazgo de inters. En el dentigrama se utilizar la simbologa
establecida y reflejar todo lo que no haya sido descrito en el examen
bucal.11
Las pruebas o exmenes complementarios indicados y sus resultados,
deben quedar en la evolucin de la historia clnica, como parte de
continuidad en la historia de la enfermedad. Se debe dejar constancia
de los pasos seguidos, para justificar cada opinin clnica como
cientficamente vlida.
Uno de los acpites ms importantes de la historia clnica es la
evolucin, en este se escribir en forma detallada todo tratamiento
que se realice al paciente de forma consecutiva y se seala al final de
cada sesin lo que se realizar en la prxima visita.
Las evidencias y el adelanto tecnolgico deben someterse al mtodo
clnico, la experiencia clnica ofrece razones a que se reconozca que
en la vida hay muchas desviaciones de los esquemas estudiados, por
tanto, el clnico tendr que dedicar tiempo, capacidad de observacin,
juicio clnico, creatividad, capacidad para analizar situaciones nuevas,
prudencia y rigor cientfico.12
En esta era de progresos tecnolgicos a gran escala, se observa una
sobrevaloracin de la funcin de la tecnologa, al mismo tiempo que
provoca un menosprecio del interrogatorio y el examen fsico, que
llevan inevitablemente a un deterioro de la relacin mdico-paciente.

20

Los juicios de valor son formulados o extrados de documentos

elaborados por personal mdico, para fundamentar su diagnstico y
tratamiento, y tambin para dejar constancia de la evolucin de la
enfermedad. El progreso de la tecnologa mdica y su aplicacin no
controlada racionalmente puede llegar a destruir la esencia humana
de la medicina.13
Los problemas en la aplicacin del mtodo clnico contribuyen a una
prctica de la medicina ms superficial y aumentan la posibilidad de
errores diagnsticos.

V.- CARACTERSTICAS GENERALES DE LA HISTORIA

CLNICA5
La historia clnica, el secreto mdico y la confidencialidad e intimidad
constituyen una triada y se relacionan recprocamente. La historia
clnica es considerada como el soporte documental biogrfico de la
asistencia mdico-sanitaria-administrativa de un paciente. Es el
documento ms privado que existe de una persona.
Una de sus caractersticas es la seguridad de los datos, no solo del
paciente, sino de los facultativos y personal sanitario que intervengan
en el proceso asistencial. Por razones econmicas y gerenciales, la
historia clnica estomatolgica, es el documento ms importante para
respaldar, por escrito, procedimientos practicados, complicaciones
aparecidas, entre otras.
Este debe estar siempre disponible y facilitarse en los casos
legalmente contemplados, seleccionados por el comit de tica de las
instituciones, siempre resguardando la confidencialidad de los datos
reflejados en ella. El paciente puede solicitar la comunicacin escrita
o entrega de un ejemplar de su historia clnica o de determinados
datos especificados en sus pginas, sin perjuicio de la obligacin de
conservarla en el centro sanitario. El acceso al expediente clnico sin
autorizacin, en detrimento de un tercero, est catalogado como
delito.
La historia clnica estomatolgica es nica para cada paciente,
por la importancia que declara y los beneficios que ocasiona. Cada
paciente es sujeto de su propia investigacin, la cual comienza con el
diagnstico de su enfermedad. El diagnstico es un proceso realizado
a partir de un "cuadro clnico", destinado a definir la enfermedad. El
diagnstico es un elemento fundamental en la cadena de actividades
que implica una buena atencin mdica. Si es incorrecto, con mucha
probabilidad llevar a conductas o decisiones errneas, no exentas de
riesgo.

21

En el campo teraputico, el estomatlogo debe atenerse a lo

dispuesto en las leyes y cdigos de tica, de modo que ha de
encauzar el tratamiento, la prescripcin de frmacos y la planeacin
de procederes no invasivos de acuerdo con las normas aceptadas en
ese momento por la sociedad y las ciencias mdicas.14
Una historia clnica ilegible y desordenada, perjudica tanto a mdicos
como a todo personal sanitario que intervenga en ella. El proceso
asistencial y docente se dificulta, por los errores que puedan
derivarse de una inadecuada interpretacin de los datos. Como
prueba documental, puede significar la absolucin o la condena de
quienes la confeccionen a conciencia o sin ella. Tiene un importante
carcter docente, por lo que se impone al profesorado la
responsabilidad de velar por el correcto desempeo de los
practicantes (alumnos, internos y residentes), as como de asumir sus
errores, aquellos que no se hayan podido evitar.
Tiene implicaciones mdico legales15 tanto como herramienta til en
el centro de salud donde se labora, como de orden judicial para el
reconocimiento forense o arbitrajes penales.
En orden de importancia, las evidencias dentales solo son superadas
por las huellas digitales y el ADN en el proceso de identificacin.
Todos los mtodos de identificacin usan el proceso bsico de
comparacin de datos conocidos previos, con los establecidos en el
momento de los hechos. La estomatologa legal, dada la estabilidad
de la evidencia dental, ha probado su valor en la identificacin de
vctimas carbonizadas, descompuestas, esqueletizadas, mutiladas y
fragmentadas. En el caso de una vctima sin identificar, los
estomatlogos comparan la evidencia encontrada en la autopsia o en
el examen bucal con los registros, odontograma y radiografas
preexistentes.11 Por ejemplo: el 28 de junio de 1997 fueron
encontrados los restos del comandante Ernesto Guevara de la Serna,
junto a otros seis compaeros cados,12 despus de casi 30 aos; en
los procedimientos de identificacin de los restos fueron vitales los
modelos de yeso tomados para hacerle una sobredentadura, en 1965
como parte de un proceso de enmascaramiento.13

VI.-CONSIDERACIONES FINALES
La historia clnica estomatolgica "ideal" es aquella que refleja de
forma fidedigna todas las caractersticas clnicas del paciente y su
evolucin peridica. Es importante que los estomatlogos, desde la
formacin a la prctica, interioricen la necesidad de reflejar todo el
pensamiento mdico, durante la atencin del paciente, para lograr
mayor calidad en la historia clnica estomatolgica.

22

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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Habana: Editorial de Ciencias Mdicas; 2011. p. 91-8.
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Editorial de Ciencias Mdicas; 2012. p. 1-52.
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Propedutica Clnica y Semiologa Mdica. T 1. 3ra ed. La Habana: Editorial de
Ciencias Mdicas; 2003.
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La Habana: Editorial de Ciencias Mdicas; 2008. p. 12-40.
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La Habana: Editorial de Ciencias Mdicas; 2013. p. 20-35.
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Mdica y Social, Direccin de Atencin Mdica, Departamento Nacional de
Estomatologa. Anexo XXI Manual de organizacin y procedimientos para el control
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La Habana: Editorial Pueblo y Educacin; 1994.
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Cien Md [Internet]. 2011 Dic [citado 22 Jul 2013];10(4):513-520. Disponible
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13. Fernndez Sacasas JA. Controversias en torno a la medicina basada en
evidencias. Rev Haban Cien Md [Internet]. 2011 Sep [citado 22 Jul
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15. Iglesias Duquesne MM. Actuaciones mdico legales para el desempeo
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23
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17. Garca Gutirrez LC. En torno al silln. Apuntes de vida y batalla. La Habana:
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18. Chimenos, E. (2003) La historia clnica en odontologa. Barcelona:

Masson,SA.

Recibido: 1 de julio de 2014.

Aprobado: 1 de agosto de 2014.

HISTORIA CLNICA
ESQUEMA GENERAL
1) INTERROGATORIO O ANAMNESIS
-Datos personales
-Motivo de consulta
-Historia de la enfermedad
-Antecedentes personales
-Antecedentes familiares
-Condiciones ambientales
2) EXAMEN CLNICO
-Apreciacin general
-Examen Regional
-Examen Local
-Examen de zona motivo de consulta

24

3) RESUMEN DE H.C. (va ac si no se

complementarios)

hacen exmenes

4) DIAGNSTICO CLNICO

Presuntivo

o Definitivo (segn el caso)

5) EXMENES COMPLEMENTARIOS
6) RESUMEN
( va ac si se hiciero exmenes complementarios)
7) DIAGNSTICO DEFINITIVO
8) PRONSTICO
9) PLAN DE TRATAMIENTO
10) EVOLUCIN. CONTROLES. ALTA.
--------------------------------------------------------------------------------------------

1) INTERROGATORIO O ANAMNESIS

A) Datos personales .

B) Motivo de Consulta

C) Historia de la enfermedad
- a) Comienzo
*cundo o desde cundo
*cmo (sntomas, factores. desencadenantes)
*dnde (en qu localizacin)

25

- b) Evolucin
*igual
*aumento
*disminucin
*desaparicin
*aparicin de nuevos sntomas
- c) Tratamientos efectuados
(quin (paciente, otro),cul, cumplimiento y
resultado)
- d) Estado actual

(ltimo o reciente episodio)

(sntomas actuales o recientes)

D) Antecedentes Personales
-a) Mdicos (remotos y actuales)
*Interrogar Sistemas y aparatos
*Interrogar tratamientos recibidos.

-b) Odontolgicos: remotos y actuales

-c) Hbitos: (positivos y negativos)

E) Antecedentes Familiares
*Padres, hermanos, hijos, pareja o conyugue
*Interesa: Enfermedades hereditarias e infectocontagiosas.

26

D) Condiciones ambientales
( Vivienda, condiciones socio-econmicas)

2) EXAMEN CLNICO

A) APRECIACIN GENERAL
*Estado psco-fsico, nutricional, hidratacin
colaboracin, etc.

B) EXAMEN REGIONAL (cara y cuello)

a) Examen de cara
*Inspeccin:*De frente y perfil
*Facies y Simetra Facial
*Estudio de piel y conjuntiva
*Armona de 1/3 faciales
*Apertura Bucal (calidad y
cantidad)
*Palpacin: *Msculos: (esttica y dinmica)
*Huesos:(mandbula y macizo facial
fijo)
*ATM : (esttica y dinmica)

b) Examen de cuello
*Inspeccin (esttica y dinmica)

27

*Piel, eje visceral

*Palpacin: *esttica y dinmica.
* GANGLIOS
*

EJE VISCERAL

C) EXAMEN LOCAL (Labios e intraoral)

a) CONTINENTE (PAREDES)
- E.O.A. (labios)
- MEJILLAS
-PALADAR (duro y blando)
-PISO DE BOCA
-E.O.P. (orofaringe)

b) CONTENIDO
-LENGUA (en esttica y dinmica)
-SALIVA (calidad y cantidad)
-REBORDES ALVEOLARES

*Superficial : PID.(papila, cuello y

puente) y PIO.( color, consisten cia y configuracin en ambos)
*Profundo: bolsas pt., aumento de
corona clnicas,movilidad,migraciones espontneas.
-PIEZAS DENTARIAS
-ausencias
-caries

28

-obturaciones
-fracturas
-malposiciones
-oclusin
-otras
-HIGIENE
INSPECCIN Y PALPACIN

D) EXAMEN DE ZONA MOTIVO DE CONSULTA

-Si es pieza dentaria: inspeccin, palpacin, explora cin
con cucharilla ,tests trmico y de percusin, pal pacin de
fondo de surco.

-Si es lesin: situacin, lmites, tamao, forma, suPerficie ,bordes, consistencia, movilidad, relacin con la
base, sensibilidad.

3 ) - RESUMEN DE HISTORIA CLNICA

(VA AC EL RESUMEN SI NO SON NECESARIOS EXMENES

COMPLEMENTARIOS)

4) - DIAGNSTICO CLNICO -PUEDE SER:

-PRESUNTIVO ( si hay que hacer exmenes comple
mentarios)
-DEFINITIVO ( si no son necesarios exmenes com
plementarios)

29

5) - EXMENES COMPLEMENTARIOS
-Imagenologa, Citologa exfoliativa, Biopsia,Puncin
Exmenes de Laboratorio, etc.

6) - RESUMEN DE H.C.( Va ac, si se hicieron exmenes complementarios)

7)- DIAGNSTICO DEFINITIVO

Tambin debe hacerse:
-Diagnstico Diferencial
-Diagnstico Etiolgico

8) - PRONSTICO: ( Bueno, Reservado o Malo)

9)- PLAN DE TRATAMIENTO

* Factores a considerar: diagnstico, estado general,
edad, nivel socio-econmico, etc)
* Plan de tratamiento mdico (General)
* Plan de tratamiento odontolgico (sintomtico, etio
lgico, conservador, quirrgico, etc)

10) EVOLUCIN.SEGUIMIENTO.CONTROL ALTA.

Anexos

30

Odontograma

El odontograma de la ficha dental muestra todos los dientes del

adulto y del nio en el sistema digito dos. En este sistema el primer
nmero nos dice a que hemiarcada pertenece el diente y si pertenece
a un nio o adulto. El segundo nmero nos dice que diente es segn
su numeracin.
La presente norma tcnica es de aplicacin obligatoria para los
odontlogos de las instituciones pblicas y privadas en todo el
territorio Nacional.
Ley General de Salud, Ley N.26842.

31