USMF ,, Nicolae Testemianu

Catedr

,, Neurochirurgie

LEZIUNILE TRAUMATICE ALE

NERVILOR PERIFERICI

d..m., confereniar universitar

Igor Gherman

Toate forme leziunilor dup caracter

morfologic putem uni n 2 grupe:

I. Lezarea anatomic al trunchiului

nervos ( complet sau parial)
II. Lezri intratrunchiulare ale
nervului

CLASIFICAIA PATOGHISTOLOGIC
(dup Seldon 1942)
I. NEUROTMEZIS - intreag structura nervului este
distrus (neurit si tecile sale). Regenerarea, fr
intervenie chirurgical, este imposibil.
II. AXONOTMEZIS - este lezat neuritul, dar se pstreaz
teaca lui Schwann, prin care neuritul se reface,
restabilind funcia.
III.
NEUROPRAXIA

dereglri
timpurii
de
conductibilitatea a nervului. Anatomic sufer teaca
mielinic a nervului. Clinic se urmresc dereglri
motorii. (dup Doinicov este cosiderat ca comoie)
(Prima i a doua form este imposibil de diferenciat in
perioada acut. In ambele, conductibilitatea nervului este
dereglat complect).

Clasificare (dup K. A. Grigorovici)

I. zolate

A. LEZIUNI NCHISE
II. Asociate cu:
III. Combinate cu

a. COMOIE,

a. fracturi

a. substane toxice

b. CONTUZIE

b. luxaii

b. radiaie

c. COMPRESIE,
d. TRACIE
e. LUXAIE

c. lizarea vaselor
d. lizarea masiv a muchilor

ISCHEMICE (n caz de aplicarea incorect a garoului

hemostatic)

CHIMICE
DEGERARE

Clasificare (dup K. A. Grigorovici)

I. zolate

B. LEZIUNI DESCHISE (PLGI)

II. Asociate cu:

a. TIAT
b. NEPAT
c. CONTUZ,
d. LACERAT,
e. ZDROBIT

a. fracturi
b. lezarea vaselor
c. lezarea legamentelor

III. PRIN ARMA DE FOC

IV. ARSURI
a. electricre
b. termice

SINDROAME
I. S-m de lezarea anatomic total
Conductibilitatea nervului lipsete complect. Durerea
sinestttoare i la compresie mai jos de lizare lipsete.
Dereglri vasculare i trofice nensemnate se dezvolt n
perioada tardiv

II. S-m de lezarea anatomic parial

Conductibilitatea dereglat parial. Asocierea semnelor de
lezare, compresie i iritare. Iradierea durerilor de-a lungul
nervului la percusia cicatriciului sau locului traumat.
Caracterisric dureri spontane pronunate, care pot fi
transformate n cauzalgii

SINDROAME
III. S-M DE IRITARE Se observ la diferite etape
procesului patologic. Se manifest prin dureri spontane de
diferit intensitate i dezvoltarea dereglrilor trofice i
vegetative.
IV. S-M DE COMPRESIE 1. cu evoluie rapid
perioada scurt a semnelor de iritare. Cauzat de hematom,
tumefiere isuturilor, aplicarea incorect al pansamentului
ghipsat imobilizator, proces infecios subit. 2. cu evoluie
lent sptmni sau luni la compresie cu cicatrice, calus
osos, proces expansiv.
V. S-M DE REGENERARE Semne se manifest de la 1
lun dup trauma pn la civa ani cu parestezii n zona
anesteziei, restabilirea tonusului muscular i apariia
contraciei active a muchilor.

SIMPTOMALOGIA LEZRII A
NERVILOR (membrul superior)
I. LEZAREA PLEXULUI BRAHIAL PRIMAR
SUPERIOR ( Duchenne-Erb), radicule C5-C6
Se manifest clinic printr-un bra inert, cu
abolirea micrilor n articulaia umrului (flexia
antebraului este imposibil), cu atrofii ale
muchilor umrului i n loja anterioar a
braului, abolirea reflexelor tricipital i bicipital
i o hipoestezie n regiunea extern a braului i
antebraului. Micrile minii i degetelor snt
pstrate.

SIMPTOMALOGIA LEZRII A
NERVILOR (membrul superior)
II. LEZAREA PLEXULUI BRAHIAL PRIMAR
INFERIOR (Dejerine-Clumpke), radicule C8-D1
Se manifest clinic prin imobilitatea minii i a
degetelor, atrofia eminenei tenare, hipotenare i
a muchilor interosoi cu aspect de mn
simian i hipoestezie intern a minii i
antebraului. Reflexul cubitopronator este
diminuat sau abolit.

SIMPTOMALOGIA LEZRII A
NERVILOR (membrul superior)
III. LEZAREA TOTAL
BRAHIAL (Sherer)

PLEXULUI

Se prezint cu deficit motor complet al ntregului

membru superior, cu flascitate i atrofii musculare
globale, cu reacie de degenerare electric i tulburri
de sensibilitate, ce cuprind ntregul membru superior,
cu excepia regiunii superio-interne a braului,
inervat de rdcina spinal D2. Sindromul Claude
Bernard-Horner (enoftalmie, mioz, ptoz palpebral)
la lizarea ramurilor de unire spre nodul stelar sau
nsi a nodului. La iritarea nodului stelar apare
tabloul clinic opus (sindrom Purfur du Petit)

SIMPTOMALOGIA LEZRII A
NERVILOR (membrul superior)
IV. LEZAREA NERVULUI RADIAL
Antebraul se gsete n flexie, iar mna
atrn n hiperflexie, mn cznd sau mna
n gt de lebd. Nu poate rzdoi I falangi a
degetelor. Testul ndeprtrii palmelor i
degetelor la afectarea n. radial Pe partea
afectat degetele flexate lunec pe suprafaa
palmei minii sntoase,,. Tulburrile de
sensibilitate evideniaz hipo- sau anestezie n
teritoriul senzitiv al nervului, jumtatea extern
a feei dorsale a minii.

SIMPTOMALOGIA LEZRII A
NERVILOR (membrul superior)
V. LEZAREA NERVULUI ULNAR
Se prezint printr-o atitudine a minii n form de ghear
sau grif cubital, datorit paraliziei muchilor lombricali i
interosoi. Flexia ultimelor dou degete este diminuat i
bolnavul nu poate efectua micri n proba de zgriere.
Paralizia de nerv ulnar afecteaz geneza micrilor delicate
cum sunt: scrisul, ncheierea unui nasture, numrarea
banilor, cntatul la instrumente muzicale. Tulburri
senzitive, se manifest prin hipo- sau anestezie n teritoriul
inervat de nervul ulnar nivelul marginii interne a minii.
Tulburrile vegetative sunt accentuate. Pielea devine uscat,
decolorat, subire i lucioas, uneori cu o hipercheratoz.

SIMPTOMALOGIA LEZRII A
NERVILOR (membrul superior)
VI. LEZAREA NERVULUI MEDIAL
Clinic este prezentat prin tulburri motorii, senzitive,
trofice i vegetative. Tulburrile motorii pot avea loc la
nivelul antebraului (nu poate realiza pronaia) i
minii; micarea de flexie a minii este parial redus.
Flexia falangelor distale ale indexului i mediusului nu
poate fi efectuat. Falanga distal a degetului mare nu
poate fi flexat, de altfel, nu se poate face nici micarea
de opoziie testul policelui
Muchii tenarului i regiunii anterioare a ante-braului
se atrofiaz, mna are nfiarea unei labe de maimu
(mn simian). Pielea devine subire sau se ngroa
(hipercheratoz); apar ulceraii ale unghiilor.

SIMPTOMALOGIA LEZRII A
NERVILOR (membrul inferior)
I. LEZAREA NERVULUI FEMORAL
Clinic se manifest att n paralizia total, ct
i n paralizia parial, mersul se caracterizeaz
prin trirea membrului inferior. Bolnavul
pete ducnd piciorul afectat la nivelul celui
sntos fr s-l depeasc. Urcarea unei scri i
ridicarea de pe un scaun sunt foarte anevoioase.
Este marcat atrofia lojii antero-externe a
coapsei. Reflexul rotulian este abolit.

SIMPTOMALOGIA LEZRII A
NERVILOR (membrul inferior)
II. LEZAREA NERVULUI ISCHIATIC
Simptomatologia clinic se realizeaz ntr-un
cadru semiologic integral, care exprim
suferina concomitent a trunchiului nervului
ischiatic i al ramurilor sale terminale nervii
peroneu comun i tibial. Toate micrile
piciorului i ale degetelor sunt abolite, deoarece
muchii, ce acioneaz piciorul, sunt paralizai.
Dispar reflexele achilian i medioplantar.

SIMPTOMALOGIA LEZRII A
NERVILOR (membrul inferior)
III. LEZAREA NERVULUI PERONEU
COMUN
Se produce atitudinea de picior n valgus
ecvin. Paralizia de nerv peroneu duce la
imposibilitatea extensiei piciorului i a
degetelor piciorului, nu poate sta n clci.
Mersul devine stepat, bolnavul trebuie s
flexeze gamba n mod exagerat pentru ca
atunci cnd pete, s nu se mpiedice de
propriul su picior bolnav. Diminu sau
dispar reflexele achilian i medioplantar.

SIMPTOMALOGIA LEZRII A
NERVILOR (membrul inferior)
IV. LEZAREA NERVULUI TIBIAL
Bolnavul nu poate s se ridice n vrful
degetilor, nu poate bate tactul cu clciul, n
mers se sprijin pe clci. Atrofiile
musculare intereseaz baza posterioar a
gambei cu apariia atitudinii n ghear
degete n ciocan. Reflexul achilian este
abolit.

Primul ajutor
n cazul acestor traumatisme
Primul ajutor n cazul acestor
traumatisme este de a aplica un
pansament la plag i de a imobiliza
extremitatea implicat. Apoi pacientul
trebuie imediat transportat la un centru
specializat n acordarea tratamentului
microchirurgical.

DIAGNOSTICUL PARACLINIC:
1.ELECTROMIOGRAFIE cu electrod coaxial

2. ELECTRONEUROGRAFIE (examenului de
stimulodetecie motorie i senzitiv)
3. Poteniale Evocate Motorii (PEM)

INVESTIGAII
ELECTROFIZIOLOGICE

Tratamentul nonchirurgical
complex medicamentos n
combinaie cu fizio - i
kinetoterapie

n dependen de perioada aplicrii tratamentului

chirurgical fa de debutul traumei, deosebesc
urmtoarele forme de intervenii chirurgicale:

I. Primare (se utilizeaz n cazul depistarii

intraoperator a ntreruperii anatomice complete a

nervului cu mprospeimea bontului proximal i
distal);

II. Secundare (este aplicat doar dac nu au

fost condiii pentru suturarea primar, sau n cazul

insucesului primei operaii)

A. Precoce (2-4 luni)

B. Tardive (4-6 luni).

Tehnica chirurgical
Tehnica chirurgical include explorarea
intraoperatorie a nervului lezat pentru
determinarea extinderii afectrii,
decompresia sau reconstrucia nervului.
Intraoperator se utilizeaz metoda
potenialelor evocate pentru
individualiazarea fasciculelor funcionale i
nefuncionale.

n dependena de diagnosticul depistat se alege

i metoda chirurgical. Deosebesc urmtoarele
tipuri de operaii microchirurgicale:
I. Suturarea ( primar sau secundar)
a. epineural
b. perineural
II. Plastice
a. autotransplant
b. alotransplant
c. ramura de mai sus
( pentru lezinile traumatice deschise)

Tipurile de operaii
(pentru leziunile traumatice nchise)
III. Rezecia neurinomei marginale

IV. Translocaie (transpoziionarea n. ulnar

n regiunea cubital sau n. perone
comun)
V. Neuroliz
a. extern
b. intern interfascicular (endoneuroliz)

Luare de auto-transplant din nervul

suralis

Leziune traumatic
de nerv median cu ntrerupere anatomic
total

a. Pn la suturare

b. Dup suturare

Auto-transplant din nervul suralis

Marcarea abordului chirurgical

ctre nervul ulnar n regiunea cubital

Intraoperator
Nervul ulnar n canalul cubital

Marcarea abordului chirurgical ctre

nervul median n regiunea cubital

Pentru

accesare se utilizeaz aborduri n und sau zig-zag,

care nu coincid cu proiecia nervului lezat.

Neuroliza intern a nervului

ulnar

Sindrom de canal carpian

Ligamentul carpian
Nervul median

Epi-neurotomia nervului
median n canalul carpian

Schema inciziilor ctre nervul

median

Neuroliza extern
(imaginea pn la decompresie)

1- nervul ulnar
2- brid comprimatoare

Neuroliza n.ulnar

Neuroliza extern
(imaginea dup decompresie)

Restabilirea funciei n.peroneu

comun dup neuroliza
microneurochirurgical