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Cuore e sistema endocrino

09/05/2014

Prof. Plinio Cirillo

Gli ormoni tiroidei sono fondamentalmente rappresentati da tetraiodotironina o tiroxina o T 4, perch


ha quattro atomi di iodio e la triiodiotironina. Il principale ormone secreto dalla tiroide il T 4, ma
quello che ci interessa di pi il T3, il pi importante, considerando gli aspetti molecolari e
linterazione con i recettori sullorgano bersaglio. Il T3 deriva per oltre l80% dalla desiodazione
della T4 a livello periferico, tramite un enzima che la deiodinasi. Esiste unasse ipotalamo-ipofisitiroide. A livello ipotalamico abbiamo la produzione del TRH che agisce poi a livello ipofisario, a
livello della adenoipofisi, che produce il TSH che agisce sullorgano bersaglio primario,
rappresentato dalla stessa tiroide.
Gli effetti degli ormoni tiroidei sullorganismo
Effetti sul metabolismo proteico:
Basse dosi stimolano la sintesi proteica;
Ad alte dosi stimolano il catabolismo;
Hanno effetto sullo sviluppo dello scheletro e laccrescimento;
Hanno effetti sul sistema nervoso centrale, infatti nei pazienti in cui vi una riduzione degli
ormoni tiroidei, si ha cretinismo.
Sul metabolismo energetico agiscono aumentandolo. Infatti, i pazienti con ipertiroidismo hanno un
aumento della soglia basale metabolica, un aumento del consumo di ossigeno importante dal punto
di vista cardiovascolare, e abbiamo infine, un aumento della produzione del calore.
Effetti sul metabolismo lipidico:
Mobilizzazione dei lipidi;
Aumento degli acidi grassi circolanti;
Aumento dellossidazione degli acidi grassi;
Riduzione dei livelli del colesterolo circolante.
Effetti diretti sul metabolismo glucidico:
Ingresso di glucosio nelle cellule;
Aumento della gluconeogenesi e glicogenolisi;
Aumento della disponibilit di glucosio, questo causa una situazione pro-diabetica ed ha una
ricaduta importante anche dal punto di vista cardiovascolare.
Effetti diretti sul sistema cardiovascolare:
Effetto cronotropo positivo: aumento della frequenza cardiaca;
Effetto inotropo positivo: aumento della contrattilit miocardica;
Aumento della gittata cardiaca;
Effetto di vasodilatazione periferica, effetto indiretto, attraverso unazione sul sistema
adrenergico, in questo modo facilitano il flusso ematico a livello di molti organi e tessuti,
determinando un altro elemento molto importante, che laumento della pressione arteriosa
differenziale. Perch da un lato abbiamo laumento della gittata cardiaca e dallaltra
abbiamo una vasodilatazione periferica. Quindi la differenza tra sistolica e diastolica diventa
particolarmente marcata.
Gli ormoni tiroidei hanno unazione fisiologica importante sul sistema cardiovascolare, dal
momento che riescono a mantenere la normale omeostasi cardiovascolare, perch regolano la
contrattilit miocardica e determinano unazione molto importante sul tono vascolare periferico.
Questo significa che in condizioni fisiologiche gli ormoni tiroidei hanno unazione fisiologicamente
utile sullapparato cardiovascolare. Tanto vero che le alterazioni cardiovascolari, talvolta possono
essere la prima manifestazione clinica di una malattia tiroidea. Infatti, il paziente si rivolge al
medico perch ha una serie di sintomi cardiovascolari, che una volta indagati, vengono ascritti ad
un problema primitivo di tipo ormonale e quindi tiroideo. E frequente il paziente che giunge

allattenzione del medico per cardiopalmo, utile, in questi casi effettuare il profilo ormonale
tiroideo, o comunque diagnosticare tutte quelle situazioni che possono essere responsabili di
disfunzioni tiroidee, come le tiroiditi.
Effetti cardiovascolari degli ormoni tiroidei:
Azione diretta;
Azione indiretta, attraverso il sistema adrenergico.
Oltre a questi meccanismi, gli ormoni tiroidei sono in grado di esacerbare la sensazione di calore
nelle persone che hanno lipertiroidismo. Infatti, lattivit calorigenica degli ormoni tiroidei,
aumenta la velocit del circolo e facilita la vasodilatazione periferica per ridurre il riscaldamento
dellorganismo.
Meccanismi molecolari dellazione a livello cardiaco
La T3 ha un ruolo importante da un punto di vista metabolico rispetta la T 4, che viene convertita in
T3. Questo perch la T3 ha un recettore specifico che risulta essere costituito da due subunit: Alfa e
Beta. Ognuna codificata da due specifici RNA messaggeri che permettono di codificare per
catene Alfa1, Alfa2, Beta1 e Beta2. Sono recettori molto particolari, che appartengono alla famiglia
c-ErbA. I recettori Alfa sono ubiquitari in tutti i tessuti. Il T3 non si lega laddove la subunit Alfa2
risulta essere presente. I recettori Beta1 sono espressi nei tessuti responsivi allazione degli ormoni
tiroidei, come per esempio il cuore, ma non dobbiamo dimenticare che la specificit di tale
subunit dipende dallorgano target. Infine, il recettore Beta2 espresso soltanto a livello
ipotalamico ed ipofisario e, probabilmente, questo recettore importante nei meccanismi di feedback negativo sullasse ipotalamo-ipofisi-tiroide.
A livello dei miociti cardiaci il T3 determina una trascrizione di specifici RNA messaggeri, che
codificano innanzitutto, per una proteina contrattile quali la miosina, e soprattutto una particolare
forma isoenzimatica della miosina nota come V1 che caratterizzata da una spiccata attivit
ATPasica. Questa molecola quindi, particolarmente attiva nel favorire la contrattilit cardiaca.
E probabile inoltre che gli ormoni tiroidei siano in grado di modulare sia le propriet contrattili, sia
le propriet elettromeccaniche del cuore, attraverso la stimolazione anche di altri enzimi. Una di
queste proteine una molecola sarcoplasmatica, lATPasi sarcoplasmatica, che in grado di
regolare il flusso degli ioni calcio tra il reticolo sarcoplasmatico e il citoplasma. Il flusso dello ione
calcio importante nellaccoppiamento eccitazione-contrazione.
Infine stimolano la sintesi della pompa Na/K. Il flusso di sodio e potassio il primum movens
elettrico che poi determina, attraverso meccanismi di trasduzione del segnale intracellulare, la
regolazione del flusso degli ioni calcio, facendo in modo che le fibrocellule muscolari cardiache
possano contrarsi.

Ipertiroidismo
Iperfunzionamento della ghiandola tiroidea.
Cause dellipertiroidismo:
Patologie primitive della tiroide;
Patologie secondarie;
Tiroiditi.
Fisiopatologia, alterazioni dei parametri cardiaci dellipertiroidismo:
Aumento della frequenza cardiaca, il paziente risulta essere, come si dice in gergo,
accelerato;
Aumento della contrattilit miocardica;
Aumento della massa miocardica, facile che in tiroiditi ed ipertiroidismo, specialmente di
lunga data e non controllato dalle terapie, vi possa essere un aumento della massa del
ventricolo sinistro;

Predisposizione allo sviluppo di aritmie per attivazione del sistema adrenergico, si tratta
principalmente di aritmie sopraventricolari.
Nei pazienti ipertiroidei la frequenza cardiaca a riposo risulta essere di solito superiore agli 80
battiti al minuto. Nei pi giovani il quadro clinico quello di tachicardia, palpitazioni e nel caso di
emotivit forte, dispnea da sforzo. Negli anziani la presenza di una tachicardia sostenuta per un
periodo prolungato pu determinare lo sviluppo di una patologia che lo scompenso cardiaco
congestizio ad alta portata. Laltra possibilit che si sviluppi angina pectoris, soprattutto in
pazienti anziani con placche stabili. Lipertrofia ventricolare sinistra si pu riscontrare soprattutto
in un ipertiroidismo conclamato di vecchia data. Ma laspetto pi importante che questa ipertrofia
pu essere revertita nel momento in cui i valori degli ormoni tiroidei ritornano alla normalit.
Quindi se in acuto andiamo a trattare lipertrofia o lipertensione, laltro elemento fondamentale
della terapia quella sostitutiva ormonale. Perch questi fenomeni acuti sono reversibili con la
terapia ormonale.
La riserva coronarica ridotta. Questo perch in condizioni di riposo, gi vi unimportante
vasodilatazione in questi pazienti, per via dellaumento della richiesta metabolica del muscolo
cardiaco, che inotropicamente e cronotropicamente iperstimolato, nonch ipertrofico. Quando
durante lo sforzo vi una aumentata richiesta metabolica, la riserva coronarica gi al massimo
della sua potenzialit. Per cui facile che in questi pazienti si possa verificare una situazione di
ischemia.
Segni e sintomi dellipertiroidismo:
Il paziente appare accaldato;
Aumenta la sensibilit al calore;
Sono facilmente irritabili e nervosi;
Hanno una forte distonia dal punto di vista emozionale;
Forte debolezza muscolare;
Riduzione del peso.
Sintomi cardiovascolari:
Tachicardia;
Frequenza a riposo superiore agli 80 battiti al minuto;
Palpitazioni;
Affanno;
Dispnea ed affaticamento anche per sforzi lievi;
Angina pectoris a riposo non presente ma che compare sotto sforzo;
Alterazione del polso;
Precordio attivo: soprattutto nei soggetti che hanno perso molto peso, con frequenza
cardiaca molto alta, il torace risulta essere scosso durante lattivit cardiaca particolarmente
intensa;
Segni ascultatori che possono mimare pericarditi, come lo sfregamento pleuropericardico.
I sintomi pi frequenti sono tachicardia e palpitazioni. Inoltre vi la possibilit di sviluppare
fenomeni aritmici. Il pi frequente rappresentato dalla fibrillazione atriale, che si verifica
approssimativamente, nel 15% dei pazienti affetti. La percentuale tende ad aumentare nei pazienti
che hanno gi una situazione di cardiopatia di base o con et al di sopra dei 60 anni.
Ipertiroidismo subclinico
Condizione subdola che si associa al rischio tre volte superiore di sviluppare fibrillazione atriale
rispetto alla condizione fisiologica. Altre patologie di tipo aritmico che si possono verificare con
unincidenza estremamente rara sono rappresentate da flutter atriale, parossismi di aritmie
sopraventricolari, rara tachicardia ventricolare.

Scompenso cardiaco congestizio ad alta gittata


Soprattutto nei soggetti anziani. Infatti, lheart failure si pu verificare quando il cuore risulta
essere stimolato alla sua massima capacit, in tutti quei casi in cui la tempesta ormonale tiroidea
risulta essere spiccata. Vi sono due possibilit prognostiche, infatti nellanziano questa situazione si
instaura su un cuore che risulta essere gi compromesso. Nel caso del giovane, quello che accade
che il trattamento con i diuretici e con i farmaci che riconducono ad uno stato di eutiroidismo,
facilitano il ritorno alla condizione di partenza.
Ipertensione
Lipertensione sistolica riscontrabile in un terzo di questi pazienti, dovuta al fatto che
lorganismo non capace di accogliere in maniera adeguata laumento della gittata cardiaca,
determinata dallipertiroidismo. Lipertensione diastolica risulta essere molto rara perch vi una
caduta delle resistenze vascolari periferiche. Ci dovuto allattivit sul sistema delle
catecolammine e dellaumentata produzione di calore. Accanto al trattamento dellipertensione
importante il trattamento dellipertiroidismo. Il ritorno alleutiroidismo reverte la situazione di
ipertensione.
Terapia
Pazienti stabili: terapia conservativa.
Pazienti con tempesta tireotossica: i betabloccanti sono i farmaci che vengono maggiormente
utilizzati, in quanto sono farmaci che riducono la frequenza e agiscono anche sui recettori su cui va
ad agire il T3.
Heart failure: in questo caso il diuretico pu essere importante.

Ipotiroidismo
Lipotiroidismo conclamato una sindrome caratterizzata da insufficiente azione degli ormoni
tiroidei a livello tissutale. Se lipertiroidismo determina un aumento dellattivit metabolica, al
contrario dellipotiroidismo, tutti i processi metabolici vanno a rallentare. Si caratterizza per
riduzione del T3 e T4 e aumento del TSH.
Fisiopatologia cardiovascolare nellipotiroidismo:
Infiltrazione mixedematosa a livello del tessuto muscolare cardiaco;
Dilatazione cardiaca;
Cardiomegalia;
Riduzione della contrattilit miocardica;
Riduzione gittata e frequenza cardiaca;
Versamento pericardico.
Alterazioni metaboliche nellipotiroidismo
Metabolismo lipidico:
Questi pazienti possono avere una displidemia di tipo IIA o IIB;
Aumento dellLDL che sono pi aterogene per aumentata suscettibilit ai processi di
ossidazione;
Ridotto utilizzo dei substrati lipidici;
Aumento dellaccumulo del colesterolo;
Scarsa mobilizzazione dei depositi di trigliceridi dal tessuto adiposo.
In uno studio pubblicato nel 2000 stata dimostrata una correlazione tra i livelli di colesterolemia e
la funzionalit della tiroide. Allaumento del TSH in relazione allipotiroidismo, corrisponde un
aumento della colesterolemia.

Metabolismo dei glicidi


Alterazione dellomeostasi glicemica;
Alterazione della normale risposta dellorganismo allinsulina: insulino-resistenza, che un
importante meccanismo di aterogenesi.
Segni e sintomi clinici
Bradicardia
Aumento della colesterolemia e della trigliceridemia.
Nonostante lipercolesterolemia, la cardiopatia ischemica relativamente rara. Infatti, la
contrattilit del muscolo cardiaco risulta essere depressa. Il consumo di ossigeno risulta essere
ridotto per riduzione della contrattilit. Di conseguenza la cardiopatia ischemica e langina pectoris
risulta essere meno marcata.
Pressione arteriosa nellipotiroidismo
La pressione arteriosa nellipotiroidismo ha un andamento fisiopatologico caratterizzato da un
aumento della pressione diastolica. Infatti, in questo caso non abbiamo quelleffetto tipico
dellipertiroidismo di vasodilatazione periferica.
Ipotiroidismo come fattore di rischio cardiovascolare
Sono stati effettuati studi recenti circa il ruolo dellipotiroidismo come fattore di rischi
cardiovascolare. Si visto che questi pazienti hanno un aumento di alcuni markers di rischio
cardiovascolare. Tra questi vi lomocisteina, la PCR, l aumento dei markers di disfunzione
endoteliale come le molecole di adesione. Questi elementi hanno fatto pensare che nei pazienti con
ipotiroidismo vi sia unaumentata predisposizione allo sviluppo di sindromi coronariche acute.
Anche in questo caso un adeguato trattamento endocrinologico, terapia sostitutiva ormonale, si
riesce ad ottenere la riduzione del rischio cardiovascolare.
Ipotiroidismo subclinico
Ipotiroidismo non marcato da un punto di vista clinico, ma risulta essere subdolo perch
caratterizzato da una lieve insufficienza tiroidea, ma con una serie di effetti a livello degli organi
bersaglio. Questa situazione importante nellanziano, perch vi unalterazione dei parametri
cardiovascolari e aumento del rischio di aterosclerosi. Infatti in questi pazienti vi un aumento del
rischio di alterazioni funzionali cardiache. Secondo alcune scuole di pensiero lipotiroidismo
subclinico non dovrebbe essere trattato con terapia sostitutiva. Secondo altre scuole di pensiero
dovrebbe essere trattato comunque, perch si visto che in questi pazienti vi pu essere una
funzione sistolica a riposo normale, ma disfunzione diastolica a riposo e disfunzione sistodiastolica nellesercizio fisico.
Vi un incremento delle resistenze vascolari periferiche, aumentata prevalenza di insufficienza
cardiaca diastolica, soprattutto nellanziano, conseguenza del fatto che la pressione diastolica tende
ad aumentare.
Inoltre vi un aumentato rischio di aterosclerosi per lipertensione, per alterata funzione
endoteliale, per alterazione del profilo lipidico, alterati livelli di coagulazione e di PCR.
Se queste componenti non sono trattate con terapia sostitutiva, vi aumento del rischio
cardiovascolare. La differenza con lipotiroidismo conclamato che in quel caso la terapia
mandatoria, cio bisogna per forza trattare il paziente. Nellipotiroidismo subclinico si giunti alla
conclusione che soprattutto nei pazienti anziani necessario il trattamento sostitutivo.

Surrene e apparato cardiovascolare


Il surrene da un punto di vista anatomico consta di una corticale e di una midollare. La corticale
costituita da tre zone: zona glomerulare, che produce mineralcorticoidi; zona fascicolata, che
produce cortisolo; zona reticolare, che produce androgeni. La midollare produce catecolammine.

I mineralcorticoidi, i glucocorticoidi e gli androgeni, sono gli ormoni prodotti dalla corticale del
surrene.
I glucocorticoidi favoriscono la produzione di glucosio dalle proteine. Favoriscono la deposizione
dei grassi, aumentano il flusso ematico renale, riducono i processi infiammatori e hanno unazione
diretta contro linsulina.
I mineralcorticoidi hanno unazione importante sullomeostasi idro-elettrolitica, regolano le
concentrazioni di sodio e potassio che sono importanti per la contrazione cardiaca, regolano il
contenuto di acqua nellorganismo, anche questo importante dal punto di vista cardiovascolare.
Gli androgeni interessano meno da un punto di vista cardiovascolare.
Si distingue linsufficienza surrenalica dalliperfunzione surrenalica.
Insufficienza corticosurrenalica
E uninsufficiente produzione di ormoni dalla corticale del surrene. E una patologia che riguarda
soprattutto il cortisolo. Si pu manifestare con unalterazione diretta del surrene, iposurrenalismo
primario, oppure possiamo avere unalterazione a livello pi alto come a livello dellACTH
ipofisario, iposurrenalismo secondario. Infine iposurrenalismo terziario per interessamento
ipotalamico con alterazione della sintesi di corticotropina.
Morbo di Addison
Principalmente ha patogenesi autoimmune con distruzione e atrofia del corticosurrene e diminuita
produzione di corticosteroidi. Il quadro clinico risulta essere estremamente articolato perch quello
che accade che il cortisolo risulta essere impegnato in una miriade di azioni a livello
dellorganismo. Ci che interessa da un punto di vista cardiovascolare sono i disordini elettrolitici
come iperpotassiemia e iposodiemia, per alterazioni dellaldosterone. Inoltre si pu verificare
ipotensione con vertigini in ortostatismo associato a lipotimia.
Sindrome di Cushing
E caratterizzata da iperincrezione di cortisolo. Pu essere conseguenza di due meccanismi:
ipersecrezione ipofisiaria di ACTH (morbo di Cushing) o neoplasia surrenalica con ipersecrezione
di cortisolo indipendente dai livelli di ACTH. Il quadro clinico contempla una serie di sintomi da
un punto di vista cardiologico: ipertensione e ridotta tolleranza glucidica.
Sindrome di Conn
Iperaldosteronismo primitivo. Laumento della secrezione dellaldosterone si associa ad un
aumento del riassorbimento del sodio e di acqua, questo scatena il fenomeno dellipertensione
arteriosa.
Allaumento della ritenzione del sodio si associa unaumentata perdita di potassio. Lipokaliemia
importante perch un fattore di rischio per le aritmie cardiache. Vi possono essere alterazioni
elettrocardiografiche dovute allalterazione dellequilibrio degli elettroliti, soprattutto del potassio.
Da un punto di vista clinico si ha ipertensione arteriosa (da lieve a grave), soprattutto diastolica.
Ipopotassiemia con alterazioni ecgrafiche e rischio aritmie. Alcalosi e tetania rara.
Feocromocitoma
Tumore della midollare del surrene con produzione di catecolammine.
Sintomi: ipertensione, che pu essere parossistica o sostenuta. Di solito un sintomo molto labile
associato a mal di testa, palpitazioni, sudorazione, ansia, pallore, nausea con o senza tachicardia.
Sono tutti sintomi di attivazione adrenergica.
Triade del feocromocitoma: cefalea, sudorazione, palpitazione.
In circa il 50% dei pazienti lipertensione sostenuta, mentre in un terzo dei casi pu essere
parossistica.

Il feocromocitoma se non diagnosticato e trattato, pu precipitare un infarto del miocardio, perch


abbiamo unincrezione catecolaminergica continua nel tempo, che determina alterazione della
funzione cardiaca.
Acromegalia
Ipersecrezione dellormone della crescita (GH). Vi sono recettori del GH sul muscolo cardiaco con
alterazioni funzionali e istologiche dei cardiomiociti. Infatti le complicanze cardiovascolari nei casi
non trattati, sono le principali cause di morte. Vi ipertensione, ipertrofia biventricolare,
cardiomegalia, insufficienza cardiaca congestizia, alterazione dellelettrocardiogramma.
Iperparatitoidismo
Il PTH ha recettori sui miociti cardiaci, sulle cellule endoteliali, sulle cellule muscolari lisce.
Questo pu causare ipertrofia ventricolare sinistra e vasodilatazione. Inoltre vi sono alterazioni
elettrolitiche. Lipercalcemia, secondaria alliperparatiroidismo, aumenta la contrattilit cardiaca.
Accorcia la durata del potenziale di azione, determina modificazioni dellECG e aumenta il tono
vascolare.