Planilla nica de Solicitud de

Crditos de Consumo

R.I.F.: J-00002967-9

CAMPAA:
SI
NO
INDIQUE: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

SOLICITUD DE CREDITO PARA VEHICULOS (PERSONA NATURAL)

CONCESIONARIO
NOMBRE:

TELEFONO:

MONTO DEL CREDITO:

NOMBRE:

CEDULA DE IDENTIDAD:

DATOS DE LA OPERACIN
CREDITO AUTO

CONDICIONES
PRECIO DEL BIEN:

VENDEDOR

TELEFONO (FAX):

PLAZO:

FAMILIAR
PARTICULAR

CAMION
CAMIONETA

TAXI

POLIZA DE SEGUROS

AO VEHICULO:
NUEVO

USADO

NO

SOLICITUD DE CREDITO BIENES Y SERVICIOS (PERSONA NATURAL)

COMERCIO
NOMBRE:

POLIZA EMITIDA POR:

ESPECIFIQUE:

FINANCIADA:
SI

VENDEDOR

TELEFONO:

NOMBRE:

CEDULA DE IDENTIDAD:

DATOS DE LA OPERACIN
CONDICIONES
PRECIO DEL BIEN:

DESTINO DEL CREDITO: (INDIQUE EL TIPO DE BIEN Y/O SERVICIO QUE DESEA FINANCIAR)

MONTO DEL CREDITO:

PLAZO:

BIENES ELECTRONICOS Y/O ELECTRODOMESTICOS

MOBILIARIOS DE OFICINA / MUEBLES DEL HOGAR

COMPUTADORAS / ACCESORIOS
EQUIPOS MEDICOS

VIAJES
OTROS:

Declaro que el destino de los fondos solicitados, sern utilizados para la adquisicin del bien y/o servicio seleccionado, a travs
de (indicar proveedor)
__________________________________________________________________________
SOLICITUD DE CRDITO NMINA INSTANTANEO (PERSONA NATURAL ASALARIADA)
No. CUENTA NOMINA
ANTIGUEDAD COMO CLIENTE NOMINA
DATOS DE LA OPERACIN
DESTINO DEL CREDITO: (INDIQUE EL TIPO DE BIEN Y/O SERVICIO QUE DESEA FINANCIAR)

CONDICIONES
MONTO DEL CREDITO:

PLAZO:

BIENES ELECTRONICOS Y/O ELECTRODOMESTICOS

COMPUTADORAS / ACCESORIOS
EQUIPOS MEDICOS

MOBILIARIOS DE OFICINA / MUEBLES DEL HOGAR

VIAJES
OTROS:

SOLICITUD DE TARJETAS DE CRDITO (PERSONA NATURAL Y/O AVALADA)

MARCAS

MARCA-TIPO-LIMITE SOLICITADO
MASTERCAD
VISA

BLACK

SIGNATURE

BLUE

PLATINIUM

HIJO (A)

BEISBOL NACIONAL:

NOMBRE Y APELLIDO DEL AVALADO:

CONYUGE

COMPARTIDAS

MLB:

VINOTINTO

OTROS:

MASTERCARD BS.__________
VISA
BS.________________

CLASICA

DORADA

PARENTESCO DEL AVALADO

MADRE / PADRE

AVALADA

C. I. :

SOLICITUD DE TARJETAS DE CRDITO ADICIONALES

1

PRIMER APELLIDO:

SEGUNDO APELLIDO:

DOCUMENTO DE IDENTIDAD:

NOMBRES:

C.I. (V)

NACIONALIDAD:

ESTADO CIVIL:
S
V
C
D

PROFESION U OFICIO:

SI ES CONYUGE (AOS DE MATRIMONIO):

PARENTESCO:

SI ES NATURALIZADO N C.I ANTERIOR

N ________________________________
LIMITE SOLICITADO:

MASTERCARD
SEGUNDO APELLIDO:

PRIMER APELLIDO:

R. I. F. : _________________________

NOMBRES:

DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
C.I. (V)

NACIONALIDAD:

ESTADO CIVIL:
S
V
D
C

ADICIONAL SOLICITADA:

VISA

PASAPORTE

N ________________________________

ADICIONAL SOLICITADA:

VISA

C.I. (E)

(solo indicar pasaporte si es extranjero residente)

PARENTESCO:

PROFESION U OFICIO:

SI ES CONYUGE (AOS DE MATRIMONIO):

C.I. (E)

PASAPORTE

(solo indicar pasaporte si es extranjero residente)

N ________________________________
SI ES NATURALIZADO N C.I ANTERIOR
N ________________________________

MASTERCARD

LIMITE SOLICITADO:

R. I. F. : _________________________

CAMPOS OBLIGATORIOS
DATOS DEL SOLICITANTE
PRIMER APELLIDO:

SEGUNDO APELLIDO:

NOMBRES:

DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
C.I. (V)

SEXO:
M

FECHA DE NACIMIENTO: EDAD:

ESTADO CIVIL: NACIONALIDAD:

S
V

CLIENTE DE LA ANTIGUEDAD COMO

ORGANIZACION: CLIENTE:
SI
NO

C
VIVIENDA:
ALQUILADA
PROPIA

DOMICILIA RECIBOS
CON LA ORGANIZACION:
SI

VALOR DE LA VIVIENDA Bs:

SI ES NATURALIZADO N C.I ANTERIOR

N ________________________________

N ________________________________

OTRO (ESPECIFIQUE)
R. I. F. : _________________________

DIRECCIN DE HABITACIN
ESTADO:

CIUDAD:

MUNICIPIO:

PARROQUIA:

CODIGO POSTAL:

TIPO DE VA (calle, Av. Vereda, Transv.):

NOMBRE DE LA VIA:

TIPO DE INMUEBLE (Edf., Casa, Bloque Conj. Res.) NOMBRE DEL INMUEBLE:

IDENTIFICACION PISO / NIVEL:

DESCRIPCION PISO / NIVEL:

IDENTIFICACION APTO / LOCAL:

DESCRIPCION APTO / LOCAL:

TELEFONO(S) HABITACION:

TELEFONO(S) MOVIL:

EMAIL:

PASAPORTE

(solo indicar pasaporte si es extranjero residente)

NO

TIEMPO QUE HABITA: FECHA DE ADQUISICION:

HIPOTECADA
DE UN FAMILIAR

C.I. (E)

N DEPENDIENTES:

SITUACION LABORAL
NOMBRE DE LA EMPRESA:

RAMO (ACTIVIDAD):

PROFESION:

CARGO:

ANTIGUEDAD:

SUELDO BASICO MENSUAL:

URBANIZACION:

PUNTO DE REFERENCIA:

DIRECCION DE OFICINA
ESTADO:

CIUDAD:

MUNICIPIO:

PARROQUIA:

URBANIZACION:

CODIGO POSTAL:

UNIDAD ADMINISTRATIVA

TIPO DE VA (calle, Av. Vereda, Transv.):

NOMBRE DE LA VIA:

TIPO DE INMUEBLE (Edf., Casa, Bloque Conj. Res.)

NOMBRE DEL INMUEBLE:

PISO / NIVEL:

N APTO / LOCAL:

PUNTO DE REFERENCIA:

TELEFONO(S) OFICINA:

EMAIL:

TELEFONO(S) FAX:

OTRO TRABAJO (ESPECIFIQUE)

DESCRIPCION:

ANTIGUEDAD:

SUELDO MENSUAL Bs:

DATOS DEL CONYUGE

PRIMER APELLIDO:

SEGUNDO APELLIDO:

DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
C.I. (V)
C.I. (E)
PASAPORTE

NOMBRES:

(solo indicar pasaporte si es extranjero residente)

EDAD:

NACIONALIDAD:

PROFESION:

CARGO:

EMPRESA DONDE TRABAJA:

BALANCE

ANTIGUEDAD:

PERSONAL

N ______________________________
SI ES NATURALIZADO N C.I ANTERIOR
N ______________________________
R. I. F. : _______________________

MANCOMUNADO
PASIVOS

Bs

ACTIVOS

SUELDO MENSUAL Bs:

EFECTIVO

PRESTAMO

CUENTAS POR COBRAR

CUENTAS POR PAGAR

INMUEBLES

HIPOTECAS POR PAGAR

VEHICULOS, MUEBLES Y OTROS

OTROS

Bs

PATRIMONIO=ACTIVOS-PASIVOS

OTROS INGRESOS Y EGRESOS FAMILIARES

CONCEPTOS

INGRESOS (MENSUALES)

INGRESOS DE CONYUGE

TOTAL

CONCEPTOS

SUELDO

ALQUILER/ GASTOS/ CREDITOS HIPOTECARIOS

COMISIONES/ HONORARIOS

TARJETAS DE CREDITO

OTROS

GASTOS FAMILIARES (Colegio, Seguro, Otros)

TOTAL

TOTAL

REFERENCIAS

BANCARIAS

REFERENCIAS DE TARJETAS DE CREDITO

TARJETA N
INSTITUCION

N DE CUENTA

BANCO

REFERENCIAS
COMERCIO/EMPRESA

COMERCIALES
DESDE

REFERENCIAS PERSONALES (familiares que no vivan con usted)

NOMBRE Y APELLIDO
TELEFONOS

MONTO DE CRDITO

*SOLO APLICA PARA TARJETAS DE CREDITO

DIRECCION PARA ENTREGA DE TARJETAS Y ENVIO DE CORRESPONDENCIA

ENTREGA DE TARJETA(S) EN DIRECCION DE:
HABITACION

OFICINA

EGRESOS (MENSUALES)

ENVIO DE CORRESPONDENCIA, INCLUIDOS ESTADOS DE CUENTA:

HABITACIN

OTRO ESPECIFIQUE:

OFICINA

APARTADO POSTAL N

DIRECCION E-MAIL

DECLARACION SOLICITANTE Y/0 ADICIONALES

EL SOLICITANTE Y/O LOS ADICIONALES AUTORIZAN AL BANCO PROVINCIAL, S.A. BANCO UNIVERSAL, A VERIFICAR LOS DATOS AQU SUMINISTRADOS. EL SOLICITANTE IDENTIFICADO EN LA CASILLA (DATOS DEL SOLICITANTE) Y LAS PERSONAS IDENTIFICADAS
EN LOS RECUADROS CONTENIDOS EN LA CASILLA (SOLICITUD DE TARJETA DE CRDITO ADICIONALES) DECLARAN QUE EL BANCO PROVINCIAL, S.A. BANCO UNIVERSAL, LES HIZO ENTREGA DE UN EJEMPLAR DEL DOCUMENTO OFERTA PUBLICA QUE REGULA
LAS CONDICIONES GENERALES DE LAS TARJETAS DE CRDITO VISA Y MASTERCARD DEL BANCO, EL CUAL SE ENCUENTRA INSCRITO EN EL REGISTRO MERCANTIL PRIMERO DE LA CIRCUNSCRIPCIN JUDICIAL DEL DISTRITO CAPITAL Y ESTADO BOLIVARIANO DE
MIRANDA, EN FECHA 14.01.13, BAJO EL N 27, DEL LIBRO 1-C, PRO. Y PUBLICADO EN LA PGINA 25 DEL DIARIO LTIMAS NOTICIAS EN SU EDICIN DE FECHA 15.03.2013, Y QUE POR HABER LEDO PREVIAMENTE SU CONTENIDO Y ESTAR DE ACUERDO EN
UN TODO, CON LOS TRMINOS Y CONDICIONES DE DICHO DOCUMENTO, ESTAMPAN SUS FIRMAS A CONTINUACIN COMO CONSTANCIA DE ACEPTACIN DEL MISMO. EN CONSECUENCIA, DE SER EMITIDAS POR EL BANCO LAS TARJETAS DE CRDITO A QUE
SE CONTRAE LA PRESENTE SOLICITUD, SE OBLIGAN FRENTE AL BANCO A DAR ESTRICTO CUMPLIMIENTO A LAS OBLIGACIONES QUE, CONFORME A LA CITADA OFERTA PUBLICA, LE RESULTEN APLICABLES Y HACER USO DE LAS TARJETAS DE CRDITO EN LA
FORMA ESTABLECIDA EN LA REFERIDA OFERTA PUBLICA.
En la Ciudad de ______________________________a los ____________dias del mes ______________________ de _______________.

RESOLUCION

DE

LA

SOLICITUD

(PARA USO EXCLUSIVO DEL BBVA PROVINCIAL)

GESTIONADO POR:

NOMBRES Y APELLIDOS:

CARGO:

FIRMA:

FECHA:

APROBACION DE CREDITO

NOMBRES Y APELLIDOS:

CARGO:

FIRMA:

FECHA:

VERIFICACION DE DATOS
(SISTEMA VS.EXPEDIENTE)

NOMBRES Y APELLIDOS:

CARGO:

FIRMA:

FECHA:

CENTRO MARKETING DIRECTO / OFICINA N DE PRESTAMO

NOMBRE:

ARTCULO 216 LEY DE LAS INSTITUCIONES DEL SECTOR BANCARIO: QUIENES CON LA INTENCIN DE DEFRAUDAR A UNA INSTITUCIN DEL SECTOR BANCARIO Y A LOS
EFECTOS DE CELEBRAR OPERACIONES BANCARIAS, FINANCIERAS, CREDITICIAS O CAMBIARIAS, PRESENTEN, ENTREGUEN O SUSCRIBAN, BALANCES, ESTADOS FINANCIEROS Y EN GENERAL,
DOCUMENTOS O RECAUDOS DE CUALQUIER CLASE QUE RESULTEN SER FALSOS, ADULTERADOS O FORJADOS O QUE CONTENGAN INFORMACIN O DATOS QUE NO REFLEJAN RAZONABLEMENTE
SU VERDADERA SITUACIN FINANCIERA, SERN PENADOS CON PRISIN DE DIEZ A QUINCE AOS Y CON MULTA IGUAL AL CIEN POR CIENTO (100%) DEL MONTO TOTAL DISTRADO.

LUGAR Y FECHA:

RECIBIDO POR: (NOMBRE/FIRMA Y SELLO)

*SOLO APLICA PARA TARJETAS DE CREDITO

(Firma Tarjetahabiente Ttular)

(Firma Tarjetahabiente Adicional 1)

(Firma Tarjetahabiente Adicional 2)

*SOLO APLICA PARA CREDITO DE VEHICULOS, CREDITO DE NOMINA INTANTANEO Y CREDITO

(Firma Solicitante)

(Firma Cnyuge)

(Firma Avalado)

DE BIENES Y SERVICIOS