HISTORIA CLINICA FECHA, _________________________

1.- ANTECEDENTES GENERALES

NOMBRE DEL NIO

FECHA DE NACIMIENTO
EDAD
RUT
PROCEDENCIA
NOMBRE DEL PADRE
EDAD
ESCOLARIDAD
OCUPACION
FONO
NOMBRE DE LA MADRE
EDAD
ESCOLARIDAD
TOTAL DE HERMANOS
LUGAR QUE OCUPA
SITUACION CONYUGAL CASADOS:
SEPARADOS
CONVIVIENTES
CON QUIEN VIVE EL NIO (A)
NOMBRE DEL APODERADO Y PARENTESCO
PREVISION SALUD
ASISTENTE SOCIAL
FONASA
ISAPRE
MOTIVO DE CONSULTA:

2.- ANTECEDENTES MORBIDOS PERSONALES

MALFORMACIONES CONGENITAS
CROMOSOMATICAS
TRASTORNOS NEUROMUSCULARES
RETARDO MENTAL
HIPOACUSIA
DEFICIT ATENCIONAL
DIABETES
DROGADICCION

SOLTERO (A)

CUAL?

HIPERACTIVIDAD
EPILEPSIA
TRASTORNOS DE LENGUAJE
DIFICULTADES DE APRENDIZAJE
TRASTORNOS PSIQUIATRICOS
ALCOHOLISMO
HIPERTENSION
OTRO

OBSERVACION:__________________________________________________________________________________________

3.- ANTECEDENTES MORBIDOS PERSONALES

EMBARAZO:_____________________________________________________________________________________________

PARTO:__________________________________________________________________________________________________

RECIEN NACIDO:
MALFORMACIONES CONGENITAS
TEST APGAR
LACTANCIA
PERIODO NEONATAL

PESO
1

TALLA
PUNTOS

PC
PUNTOS

OTROS ANTECEDENTES DE MORBILIDAD PERSONAL

TEC
HA TENIDO TRATAMIENTO
MEDICO:

QUIRURGICO
ENFERMEDADES IMPORTANTES
NEUROLOGO
NEUROPSIQUIATRA
ORL
PEDIATRA
PSICOLOGOS
DENTISTA
OTROS
PSICOLOGO ____________ DENTISTA _________
OTROS_________
ESPECIFIQUE LA PATOLOGIA TRATADA:

4.- ASPECTOS DEL DESARROLLO

DESARROLLO PSICOMOTOR:
MARCHA INDEPENDIENTE :
CONTROL ESFINTER VESICAL: DIURNO:
CONTROL ESPINTER RECTAL: DIURNO:

NOCTURNO:
NOCTURNO:

DESARROLLO DEL LENGUAJE Y HABLA:

LENGUAJE EXPRESIVO:
JUEGO VOCALICO (BALBUCEO):
PRIMERAS PALABRAS:
PRIMERAS FRASES:
CMO SE EXPRESA ACTUALMENTE?:
LENGUAJE COMPRENSIVO
COMPRENSION DE INSTRUCCIONES Y PREGUNTAS:
HA RECIBIDO TRATAMIENTO DE LENGUAJE
SI
DESARROLLO EMOCIONAL SOCIAL CONDUCTUAL:

NO

DONDE

DESARROLLO DE HABITOS Y ACTIVIDADES: (SUEO, ALIMENTACIN, VESTUARIO, TILES ESCOLARES, ENTRETENCIONES, ECT)

5.- AUDICION
UD. ENCUENTRA QUE EL NIO OYE BIEN?
HA TENIDO OTALGIAS?
HA TENIDO SUPURACION DE OIDOS?
HA TENIDO TRATAMIENTO MEDICO?
ESPECIFIQUE DOCTOR Y TRATAMIENTO:
HA SIDO OPERADO DEL OIDO?
OTRAS OPERACIONES

SI
SI
SI
SI

NO
NO
NO
NO

OD

OI

OTORRINO

SI
NO
AMIGDALECTONIA
PUNCION TRANSTIMPANICA

EDAD
PEDIATRA

MEDICO
ADENOIDECTOMIA
COLOCACION DE COLLERAS

ESPECIFICAR:
AL VER TV O ESCUCHAR RADIO, SUBE EL VOLUMEN?

SI

NO

6.- ANTECEDENTES DE SALA CUNA JARDIN INFANTIL ESCUELA

7.- DINAMICA FAMILIAR (RELACIONES FAMILIARES, PAREJA, ETC)

8.- APRECIACION GENERAL DEL ENTREVISTADOR Y OBSERVACION DIRECTA

A.- CARACTERIASTICAS FISICAS:
B.- CARACTERIASTICAS ANATOMOFUNCIONAL DE ORGANOS:
C.- CARACTERISTICAS CONDUCTUALES:
D.- INTERACCION COMUNICATIVA:
E.- OTROS (POSIBLE PROBLEMAS DE AUDICION):

FIRMA FONOAUDIOLOGO (A)

FIRMA APODERADO