Manejo de arritmias

cardacas en nios en el
c

servicio de urgencias
s

Sandra Matiz Meja, MD

Cardiloga pediatra
Universidad El Bosque

Objetivos:

Reconocer arritmias cardacas en nios (8-24%

de causa intrahospitalaria y 2-7% de paro cardiorrespiratorio PCR y arritmias de causa extrahospitalaria).
Identificar ritmos lentos, rpidos y de colapso.
Manejar arritmias asociadas a inestabilidad hemodinmica.
Describir cundo se administra terapia elctrica
en nios.

Tipos de ritmo:

Lento = bradiarritmia
Rpido = taquiarritmia
Ausente = ritmo de colapso

Antes de interpretar un electrocardiograma,

debemos siempre hacernos tres preguntas:
1. El ritmo es regular o irregular? (Ritmos
irregulares en la zona supraventricular son
fibrilacin auricular y flutter auricular, que
puede ser regular o irregular, y un ritmo
catico e irregular ventricular es la fibrilacin ventricular).

2. Tiene P o no? (Si tiene P, podemos intuir que

se ha originado el ritmo en el nodo sinusal
de la aurcula derecha, y, si no se observa P,
puede originarse en la zona baja auricular
zona de la unin aurculo-ventricular o
en la zona ventricular).
3. El QRS es ancho o angosto? (Si es angosto, en
general se origina en la zona supraventricu
lar, y, si es ancho, se genera en su mayora
en la zona ventricular).
Las causas ms comunes de arritmias se
recuerdan con una nemotecnia: 6 H y 5 T.
Las 6 H son:
1. Hipoxia.
2. Hipovolemia.
3. Hipotermia.
4. Hipo/hiperkalemia.
5. Hipoglicemia.
6. Hidrgeno in exceso (acidosis metablica).

Las 5 T son:
1. Taponamiento.
2. Tensin neumotrax.
CCAP Volumen 9 Nmero 2

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Manejo de arritmias cardacas en nios en el servicio de urgencias

3. Trombosis (coronaria o pulmonar).

4. Toxinas.
5. Trauma.

Los signos de inestabilidad hemodinmica

son:
1. Shock con hipotensin.
2. Alteracin del estado de consciencia.
3. Colapso sbito.

Las arritmias en nios pueden ser fisiolgicas

o patolgicas, y a la vez se pueden clasificar,
de acuerdo con la zona donde se originan, en:
supraventriculares o ventriculares.

Zona supraventricular
Nodo sinusal (zona auricular derecha alta).
Zona auricular.
Zona aurculo-ventricular (zona auricular
derecha baja).
QRS angosto
Zona ventricular
QRS ancho

Manejo general de las

arritmias
1. A-B Oxigenacin/ventilacin
2. C Compresiones torcicas en:
Ritmos de colapso.
Bradicardia severa (FC < 60x y pobre perfusin).
3. D Drogas.
4. E Monitorizacin continua con ECG.
5. C Identificar y tratar posibles causas.

1. Arritmias supraventriculares: originadas

en el nodo sinusal.
a) Tienen P.
b) QRS angosto.
c) Ritmo regular.

Fisiolgicas:

Taquicardia sinusal
< 1 ao: < 220 lpm
> 1 ao: < 180 lpm

24 Precop SCP

Bradicardia sinusal
< 1 mes: < 80 lpm
1 m-8 a: < 60 lpm (estable hemodinmicamente)
Arritmia sinusal respiratoria

2. Arritmias auriculares: originadas fuera del

nodo sinusal.
a) Ondas P de morfologa diferente (ondas F de
flutter auricular y ondas f en fibrilacin auricular).
b) Nmero anormal de P por QRS
Causas de flutter (FA) o fibrilacin auriculares (fa):
Posoperatorio de cardiopatas congnitas
(Ebstein, atresia tricspide e insuficiencia
aurculo-ventricular AV, entre otras).
POP Fontan.
Cardiomiopatas con dilatacin biauricular.
Son ritmos temporales.

Tratamiento de la fibrilacin auricular

(FA) o flutter auriculares (FA)
1. Convertir a ritmo sinusal
Farmacolgicamente:
Disminuir frecuencia ventricular: betabloqueadores BB, bloqueadores de canales
de calcio BCC y digital.
Control arritmia: amiodarona (procainida o
flecainida).
Elctricamente: cardioversin (si la FA tiene
ms de 48 h, anticoagular por tres semanas
con warfarina).
2. Radiofrecuencia - ablacin.
3. Marcapaso auricular transesofgico.

Caso clnico
Nia de cinco aos consulta a urgencias de
pediatra por dolor torcico. Se toma un electrocardiograma (ECG), que evidencia un PR
corto con onda delta. Se hace diagnstico de
sndrome de preexcitacin Wolf-ParkinsonWhite. Una semana ms tarde reingresa en
el servicio de urgencias peditricas con un
ritmo rpido con frecuencia cardaca mayor
de 190 lpm, en el que no se observa la onda P,

Sandra Matiz Meja

el QRS es angosto y se interpreta como: taquicardia supraventricular paroxstica, y ya que

el paciente se encuentra consciente, con una
tensin arterial adecuada, se proceden a realizar
maniobras vagales.
Maniobra vagal en nio mayor de un ao: soplar
a travs de un pitillo obstruido o colocar la mano
en forma de cono y taparla con la mano contraria,
soplando a travs de esta, haciendo fuerza en la
zona abdominal baja. En nio menor de un ao
se puede colocar hielo en la frente, sin tapar los
ojos o la nariz durante algunos segundos. Si no
mejora, se inician medicaciones, si el paciente
continua estable.

Tratamiento de la taquicardia
supraventricular estable

Oxgeno/monitora con ECG/maniobras vagales.

Adenosina. Se administra con una llave de tres
vas y muy rpido, porque la vida media es
muy corta (menor de 10 segundos), ya que
se la come en el camino la clula endotelial y
el glbulo rojo feroz. Antes de administrar la
medicacin, se debe explicar al paciente que
puede presentar: dolor torcico, disnea, nusea, rubicundez facial, pero no hay que decirle
que puede presentar una sensacin de inminencia de muerte (por asstole o bradicardia o
bloqueo AV de tercer grado). Al administrar la
medicacin, se provoca una pausa elctrica, por
lo que se debe tener siempre monitorizado al
paciente. No se debe administrar en pacientes
con broncoobstruccin significativa o tomando
medicaciones tales como: teofilina, carbamazepina, dipiridamol, o alta ingestin previa de
chocolate, t o caf.
Primera dosis: 0,1 mg/kg IV (mx. 6 mg).
Segunda dosis: 0,2 mg/kg IV (mx.12 mg).
Amiodarona (5 mg/kg) o procainamida (15 mg/kg).
Cardioversin. Iniciar con 0,5-1 jl/kg y luego 2
jl/kg (se cardiovierten ritmos supraventriculares
o ventriculares con QRS y con pulso, tales como
la fibrilacin auricular, flutter auricular, taquicardia supraventricular o ventricular).
No olvidar las causas para poder corregirlas.

Tratamiento de la taquicardia
supraventricular inestable

Cardioversin 0,5-1 jl/kg (mitad del peso o el

peso) y luego se dobla la dosis a 1-2 jl/kg (previa
sedacin si no retrasa la cardioversin).
Maniobra vagal y/o adenosina inmediatas (se
pueden realizar mientras se alista o llega el cardiovertor).
Amiodarona 5 mg/kg IV en 20-60 min. o procainamida 15 mg/kg IV en 30-60 min.
No olvidar las causas para poder corregirlas.

Tratamiento crnico
de la taquicardia supraventricular

Primera opcin: betabloqueadores.

Segunda opcin: bloqueadores de canal de calcio o digoxina (afectan conduccin por el nodo
aurculo-ventricular NAV).
Tercera opcin (resistentes):
Flecainida, propafenona (va accesoria).
Amiodarona y sotalol (conduccin por NAV
y va accesoria VA).

3. Arritmias originadas en la zona de la unin

aurculo-ventricular:
a) Ondas P negativas, ausentes o luego del QRS.
b) Los QRS suelen ser normales.
Pueden presentarse despus de revertir farmacolgica o elctricamente ritmos anormales en
forma temporal.

4. Arritmias ventriculares:
a) QRS ancho (> 0,12).
b) Generalmente son ritmos regulares.
c) Puede no verse P.
d) QRS y ondas T orientados en direcciones
opuestas.
Se pueden ver en el posoperatorio de cirugas
cardiovasculares o extracardacas.

Tratamiento de taquicardia
ventricular estable

Amiodarona 5 mg/kg IV en 20-60 minutos,

o procainamida 15 mg/kg IV en 30-60 min.,
o lidocana 1 mg/kg IV en bolo.
CCAP Volumen 9 Nmero 2

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Manejo de arritmias cardacas en nios en el servicio de urgencias

Cardioversin 0,5-1 jl/kg y luego 2 jl/kg.

Causas.

Tratamiento de taquicardia
ventricular inestable

Cardioversin 0,5-1 jl/kg y luego 2 jl/kg.

Se puede intentar adenosina, sin retrasar la cardioversin para corregir taquicardias supraventriculares aberrantes).
Otras medicaciones:
Amiodarona 5 mg/kg IV en 20-60 min.
Procainamida 15 mg/kg IV en 30-60 min.
Lidocana 1 mg/kg IV en bolo.
Causas.

Luego de colocar oxgeno, se procede a realizar RCP. Se hace una primera desfibrilacin.
Se verifica el ritmo. Despus RCP, segunda
desfibrilacin y se pone medicacin (adrenalina); RCP, tercera desfibrilacin y medicacin
(amiodarona en bolo o lidocana en bolo, o sulfato de magnesio en casos de hipomagnesemia
confirmada o en casos de torsin de puntas),
mientras se hace RCP.

Tratamiento completo de FV o TVSP

La hipotensin refractaria.
El paro cardaco.
Y no debe usarse en disfuncin ventricular.

Causas: 6 H y 5 T.
Oxgeno + RCP + monitora de paciente.
1. Desfibrilacin 2-4-4 J/kg.
2. Epinefrina: 1:10.000 a 0,1 ml/kg IO-IV o 1:1.000
a 0,1 ml/kg endotraqueal cada 3-5 min.
3. Medicaciones:
Amiodarona 5 mg/kg IV en bolo IV o IO.
Lidocana 1 mg/kg en bolo IV o IO.
Magnesio 25-50 mg/kg IV o IO (mx. 2 g).

Caso clnico

Resumen de tratamiento de FV o TVSP

Ingresa a urgencias de pediatra un nio luego

de un accidente, al ser arrollado en su bicicleta
por un vehculo en reversa.

RCP - verifique ritmo (VR).

No se recomienda el verapamilo en lactantes

(< 1 a), ya que favorece:

Se observa a un paciente inconsciente, sin

signos vitales y se conecta al monitor de ECG. Se
ve un ritmo completamente irregular y catico
(sin P, QRS o T). Se hace impresin diagnstica
de fibrilacin ventricular.

Tratamiento de la fibrilacin ventricular

o taquicardia ventricular sin pulso
Los nicos ritmos desfibrilables en el mundo
y en el universo son fibrilacin ventricular
y taquicardia ventricular sin pulso, que son
ritmos de colapso.
No se desfibrila una asstole o actividad
elctrica sin pulso (otros ritmos de colapso),
puesto que estas se manejan con el Rey (oxgeno), la Reina (adrenalina) y reanimacin
cardiopulmonar (RCP).

26 Precop SCP

Choque (2 jl/kg) - RCP - verificar ritmo (VR).

Choque (4 jl/kg) - RCP - adrenalina - VR.
Choque (4 jl/kg) - RCP - drogas.
(Amiodarona, lidocana o sulfato de magnesio).

Tratamiento de la actividad
elctrica sin pulso

Ritmos de colapso que no se desfibrilan ni se

cardiovierten.
Causas: 6 H y 5 T.
Oxgeno + RCP + monitora de paciente.
Epinefrina: 1:10.000 a 0,1 ml/kg IO-IV o
1:1.000 a 0,1 ml/kg ET cada 3-5 min. No
dosis altas.

Bradicardia:
Solo se trata si es sintomtica.
1. Epinefrina: 1:10.000 a 0,1 ml/kg IO-IV o 1:1.000
a 0,1 ml/kg ET cada 3-5 min. igual dosis.

Sandra Matiz Meja

2. Atropina: 0,02 mg/kg (mnimo 0,1 mg). Repetir

una sola vez la dosis. En aumento de tono vagal
y BAV primario.
3. Marcapaso cardaco si no responde con lo anterior o est inestable hemodinmicamente.

Resumen de tratamiento
de arritmias peditricas
1. Ritmo rpido = taquicardia

3. Ritmo de colapso
FV o TVSP
Desfibrilacin inmediata
RCP/causas
Epinefrina
Amiodarona (lidocana o sulfato de magnesio)
AESP/asstole
RCP/causas
Oxgeno
Epinefrina

2. Ritmo lento

En general es importante recordar: solo

se desfibrilan la fibrilacin ventricular y la
taquicardia ventricular sin pulso; la asstole y
la actividad elctrica sin pulso se manejan con
oxgeno, adrenalina y RCP. El resto de ritmos
supraventriculares o ventriculares con pulso
(con QRS) se cardiovierten (flutter auricular,
fibrilacin auricular, taquicardia supraventricu
lar o ventricular).

RCP/causas
Oxgeno
Epinefrina

Es esencial tener en cuenta una advertencia

final: trate al paciente, no al ritmo.

Maniobras vagales (solo en TSV).

Medicaciones:
Adenosina (TSV o TV).
Amiodarona (TSV o TV).
Lidocana (TV)
Cardioversin sincronizada.
Verificar causas.

Lecturas recomendadas
1. Topjian AA, Nadkarni VM, Berg RA. Cardiopulmonary resuscitation
in children. Curr Opin Crit Care 2009;15(3):203-8.
2. Topjian AA, Berg RA, Nadkarni VM. Pediatric cardiopulmonary
resuscitation: advances in science, techniques, and outcomes.
Pediatrics 2008;122(5):1086-98.

3. Fazio G, Visconti C, DAngelo L, Novo G, Barbaro G, Novo

S. Pharmacological therapy in children with atrial fibrillation
and atrial flutter. Curr Pharm Des 2008;14(8):770-5.

CCAP Volumen 9 Nmero 2

27

examen consultado

Manejo de arritmias cardacas en nios en el servicio de urgencias

11. Qu preguntas
nos debemos hacer
antes de interpretar un
electrocardiograma?

A. el ritmo es regular o irregular?

B. tiene P o no?
C. el QRS es ancho o angosto?
D. ninguna de las anteriores
E. todas las anteriores

12. Dentro de las H como

causa de arritmia estn:

A. hipoxia
B. hipovolemia
C. hipo/hiperkalemia
D. hipoglicemia
E. ninguna de las anteriores
F. todas las anteriores

13. Dentro de las T como

causa de arritmia estn:

A. taponamiento
B. neumotrax a tensin
C. trombosis (coronaria o pulmonar)
D. toxinas
E. ninguna de las anteriores
F. todas las anteriores

14. Son ritmos

desfibrilables:

A. fibrilacin ventricular
B. asistolia
C. taquicardia ventricular sin pulso
D. A y C
E. todas las anteriores
F. ninguna de las anteriores

15. La asistolia y la
actividad elctrica sin
pulso se manejan con:

A. oxgeno
B. desfibrilacin
C. adrenalina
D. reanimacin cardiocerebro-pulmonar
E. A, C y D
F. ninguna de las anteriores

28 Precop SCP