HISTORIA CLINICA

I.

ANAMNESIS
Fecha y Hora:
1. FILIACIN:
Nombres y Apellidos:
Edad:
Sexo:
Raza:
Fecha y lugar de nacimiento:
Lugar de procedencia:
Direccin:
Persona responsable:
Estado civil:
Religin:
Grado de instruccin:
Ocupacin:
Fecha de ingreso:
2. PERFIL DEL PACIENTE:
2.1.

Datos biogrficos:

2.2.

Modo de vida actual:

Hogar y familia:
Condiciones de vivienda:

Ocupacin y actividades que desempea:

Situacin econmica:
Hbitos alimenticios, adicciones:
Desayuno:
Almuerzo:

Cena:
Frutas y verduras
Consumo de Tabaco:
Consumo de alcohol:
Descripcin de un da rutinario de su vida:

Anamnesis:

3. ANTECENDENTES PATOLGICOS:
-

Enfermedades anteriores y su tratamiento:

Hospitalizaciones previas:

Intervenciones Quirrgicas:

Eliminacin de parsitos:
Accidentes y secuelas:
Vacunaciones, sueros y transfusiones:

ltima Rx. de pulmones:

ltimo control oftalmolgico:
Alergia a medicamentos:
Medicacin habitual:

4. ANTECEDENTES FAMILIARES :
-

Madre
Padre
Hermanos
Hijos

5. MOLESTIAS PRINCIPALES:

6. ENFERMEDAD ACTUAL:
T.E:
Curso: Progresivo
Relato cronolgico

Forma de Comienzo: Insidioso

FUNCIONES BIOLGICAS:

II.

Apetito:
Sed:
Deposiciones:
Diuresis:
Sueo:

EXAMEN FSICO
1.

EXAMEN GENERAL:
Signos vitales:
- Frecuencia Respiratoria:
- Frecuencia Cardiaca:
- Presin arterial :
- Temperatura:
Aspecto general:

2.

EXAMEN REGIONAL:
CABEZA

CUELLO

TRAX Y PULMONES
o Inspeccin:
o Palpacin:
o Percusin:
o Auscultacin:
CARDIOVASCULAR

o
o
o
o
o
o

Inspeccin:
Palpacin:
Percusin:
Auscultacin:
Regin epigstrica:
Arterias:
ABDOMEN
o Inspeccin:
o Auscultacin:
o Percusin:
o Palpacin:
MSCULO ESQUELTICO

GENITOURINARIO

PIEL Y FANERAS
Piel:
Uas:
Sistema Piloso:
Linfticos:
SISTEMA NERVIOSO

PROBLEMAS DE SALUD

HIPTESIS DIAGNSTICA

PLAN DE TRABAJO

Plan diagnstico:

Plan teraputico

Plan educacional