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Nombre:
Edad:
Fecha:
Profesional Responsable:
INSTRUCCIONES: cada una de las siguientes frases describe como pudiera sentirse una persona cuando
empieza un tratamiento y aborda algn problema en su vida. Por favor, indica tu grado de acuerdo o
desacuerdo con cada una de estas frases. EN cada caso, responde en funcin de cmo te sientes ahora
mismo, y no en funcin de cmo te sentiste en el pasado o o de cmo te gustara sentirte. Recuerda que
siempre que aparezca la palabra problema se refiere a tu problema.
Totalme
nte en
desacue
rdo
(1)
Bastant
e en
desacue
rdo
(2)
Ni de
acuerdo
ni en
desacue
rdo
(3)
Basta
nte
de
acuer
do
(4)
Totalme
nte de
acuerdo
(5)
Bastant
e en
desacue
rdo
(2)
Ni de
acuerdo
ni en
desacue
rdo
(3)
Basta
nte
de
acuer
do
(4)
Totalme
nte de
acuerdo
(5)
problemas?
Nombre:
Edad:
Fecha de aplicacin:
Profesional responsable:
Obtencin de la disposicin al cambio
(Anote sobre la lnea, la puntuacin de la eleccin del usuario para cada tem)
Precontempla
cin
(PC)
Contemplaci
n
(C)
Accin
(A)
Mantencin
(M)
1___
5___
11___
13___
23___
26___
29___
31 (se omite)
2___
4(se omite)
8___
12___
15___
19___
21___
24___
3___
7___
10___
14___
17___
20(se omite)
25___
30___
6___
9(se omite)
16___
18___
22___
27___
28___
32___
Total:
%7:
(avg)
Total:
%7:
(avg)
Total:
%7:
(avg)
Total:
%7:
(avg)
Puntuacion
es-T
PC
100
95
90
85
80
75
70
65
60
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
00
-05
-10
-15
Resultados/observaciones:
30-35
29-30
27-28
25-26
23-24
21-22
19-20
17-18
15-16
13-14
11-12
09-10
07-08
34-35
33
31-32
30
28-29
27
25-26
24
22-23
21
19-20
18
16-17
15
13-14
07-12
35
33-34
31-32
29-30
27-28
25-26
23-24
21-22
19-20
17-18
15-16
13-14
11-12
09-10
07-08
38
33-34
31-32
28-29-30
26-27
23-24-25
21-22
18-19-20
16-17
13-14-15
11-12
08-09-10
07