SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA ‘Saya yang bertanda tangan dibawah ini 1. Nama Lenghap MERIEM DELLA SADRINA, SE [NIP. 198909012014032003 2. Tempay Tl. Lair JAKARTA, 1 September 1989 3. Jenis Kelamin Wanita 4 Agama Islam 5. Status Kepegawaian PNS 6. Jabatan Struktral/Fungsional + Pelaksona 7. Pangkat /Golongan Penata Muda IVa 8, Pada Instansi Dep/Lembaga BALAI MONITOR SPEKTRUM FREKUENSI RADIO DAN ORBIT SATELITKLAS IJAKARTA 9. Masa Kerja Golongan 3A01 Tha 02 Bulan 10, Digaji Menurat Gaji Pokok Rp. 2.486.700 11, Alamat Tempat Tinggal JL.MIBRIDA BLOK.J NO.17 Rt.004/ Rw.008 KAV,DKI CIPAYUNG JAKARTA TIMUR Menerangkan dengan sesunggubnya 4. Disemping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. 0. Sebulan >. Mempuyai pensiun / pensiun janda Rp. 0 Sebutan «, Mempunyai susunan keluarga sbb i Tanggal Pekerjaani Keterangan No. | Nama istri/ suami / anak ‘Tanggungan Kelahiran | Perkawinan Seolah aay Wimury 4. Jumlah anak seluruknya: 0. ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gai) Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabia keterangan ini temayata tidak benar(palsu) saya bersedia dituatut pengadilan berdasarkan ‘undang-undang yang beriaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Mengetahui er Jakarta, 27 Mei 2015, = A KUASA PENGGUNA ANGAI~ ‘Yang rperangkan HARI PRASETYOS.KOM.MM. MERWA DELLA SADRINA, S.E. [NIP 196101181987031002 198909012014032003 Catatan ‘AK : Anak Kandung, AT! Anak Til ‘AA: Anak Angkat *) + coret yang tidak peru