INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

El informe del accidente de trabajo deber diligenciarse en forma completa por parte del empleador, contratante o de sus respectivos
representantes o delegados, sus variables no podrn ser modificadas por persona o entidad alguna.
CDIGO EPS

EPS A LA QUE ESTA AFILIADO

CDIGO ARP

ARP A LA QUE ESTA AFILIADO

SEGURO SOCIAL
SI
NO

PORVENIR

AFP A LA QUE ESTA AFILIADO

(indicar nombre AFP si no es el Seguro Social)

CUAL

CDIGO AFP O SEGURO SOCIAL

I. IDENTIFICACIN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

TIPO DE VINCULACIN LABORAL

SEDE PRINCIPAL

(1) EMPLEADOR

(2) CONTRATANTE

(3) COOPERATIVA DE
TRABAJO ASOCIADO

TIPO DE IDENTIFICACIN
NIT
CC
X

MAX-EMPLEOS S.A

NOMBRE O RAZN SOCIAL

CIRCULAR 4 N 71-36

DIRECCIN

CE

UN

PA

No.

4140052

TELFONO

900141480

FAX

gerenciageneral@maxempleos.com

CORREO ELECTRNICO (E-MAIL

CDIGO

ANTIOQUIA

DEPARTAMENTO

CDIGO

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONMICA

CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR

CDIGO

MEDELLIN

MUNICIPIO

ZONA
U

R
CDIGO

MINA PROVIDENCIA

SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS QUE LA SEDE PRINCIPAL?

SI

NO

SOLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE CENTRO DE TRABAJO

EXTRACCION DE MINERALES Y PIEDRAS PRECIOSAS

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONMICA DEL CENTRO DE TRABAJO

VEREDA MARMAJON
DEPARTAMENTO
ANTIOQUIA
DIRECCIN

CDIGO

TELFONO
CDIGO

FAX
CDIGO

SEGOVIA

MUNICIPIO

ZONA
R

II. INFORMACIN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTO

TIPO DE VINCULACIN
(1) PLANTA
PRIMER APELLIDO

(2) MISIN

(4) ESTUDIANTE O APRENDIZ

SEGUNDO APELLIDO

(3) COOPERADO

ROLDAN
JUAN

PRIMER NOMBRE

OSORIO
JOSE
FECHA DE NACIMIENTO

CC

(5) CDIGO

(5) INDEPENDIENTE

SEGUNDO NOMBRE

TIPO DE IDENTIFICACIN
NIT

CE

NU

PA

No.

TI

1,046,908,153

BARRIO 7 DE AGOSTO

DIRECCIN

CDIGO

OCUPACIN HABITUAL
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA

FAX
CDIGO

TIEMPO OCUPACIN HABITUAL AL MOMENTO DEL ACCIDENTE

SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL)

SEGOVIA

MUNICIPIO

SEXO

TELFONO

CDIGO

ANTIOQUIA

DEPARTAMENTO

JORNADA DE TRABAJO HABITUAL

(1) DIURNA X
(2) NOCTURNA

1000000

ZONA
R

CARGO

AYUDANTE MINAS
M

(3) MIXTO

M
(4) TURNOS

III. INFORMACIN SOBRE EL ACCIDENTE

FECHA DEL ACCIDENTE

(1) SI
X
TIPO DE ACCIDENTE
(1) VIOLENCIA

HORA DEL ACCIDENTE (0-23 HRS)

D
D
M
M
A
A
ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL?

(2) TRANSITO
(2) NO

ZONA DONDE OCURRI EL

ACCIDENTE

DIA DE LA SEMANA EN QUE OCURRI EL ACCIDENTE

H
H
M
M
DILIGENCIAR SOLO EN CASO NEGATIVO

LU

MA

MI

JU
VI
CDIGO

SA

(1) NORMAL

(3) DEPORTIVO

TOTAL TIEMPO LABORADO PREVIO AL ACCIDENTE

(4) RECREATIVO O CULTURAL

DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE

(5) PROPIOS DEL TRABAJO

MUNICIPIO DEL ACCIDENTE

ANTIOQUIA

JORNADA EN QUE SUCEDE

(2) EXTRA
X

DO

CUAL?

(2) NO

CAUSO LA MUERTE AL TRABAJADOR?

(1) SI

SEGOVIA

LUGAR DONDE OCURRI EL ACCIDENTE

(1) DENTRO DE LA EMPRESA

(2) FUERA DE LA EMPRESA

INDIQUE CUAL SITIO:

(1) ALMACENES O DEPSITOS

X (2) REAS DE PRODUCCIN

(3) REAS RECREATIVAS O DEPORTIVAS

(4) CORREDORES O PASILLOS

(7) OFICINAS

(5) ESCALERAS

(8) OTRAS REAS COMUNES

(6) PARQUEADEROS O REAS DE CIRCULACIN VEHICULAR

(9) OTRO, ESPECIFICAR

TIPO DE LESIN: (MARQUE CON UNA X CUAL O CUALES)

(10) FRACTURA

(41) HERIDA

(80) EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA U OTRO RELACIONADO CON EL AMBIENTE

(20) LUXACIN

(50) TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye rasguo, puncin o pinchazo

(81) ASFIXIA

(25) TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSCULAR

y lesin en ojo por cuerpo extrao)

(82) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD

HERNIA O LACERACIN DE MSCULO SIN HERIDA

X (55) GOLPE O CONTUSIN O APLASTAMIENTO

(83) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIN

(30) CONMOCIN O TRAUMA INTERNO

(60) QUEMADURA

(90) LESIONES MLTIPLES

(40) AMPUTACIN O ENUCLEACIN (exclusin o

(70) ENVENENAMIENTO O INTOXICACIN AGUDA O ALERGIA

(99) OTRO, ESPECIFIQUE

prdida del ojo)

PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADO:

(1) CABEZA

X (3) TRONCO

(3.32) TRAX

(4.46) MANOS

(6) UBICACIONES MLTIPLES

(1.12) OJO

(incluye espalda, columna

(3.33) ABDOMEN

(5) MIEMBROS INFERIORES

(7) LESIONES GENERALES U OTRAS

(2) CUELLO

vertebral, medula espinal, pelvis)

(4) MIEMBROS SUPERIORES

(5.56) PIES

AGENTE DEL ACCIDENTE (CON QUE SE LESIONO EL TRABAJADOR)

X (1) MAQUINAS Y/O EQUIPOS

(3.36) HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O UTENSILIOS

(5) AMBIENTE DE TRABAJO

(6.61) ANIMALES (Vivos o productos animales)

(2) MEDIOS DE TRANSPORTE

(4) MATERIALES O SUSTANCIAS

(7) AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DATOS

(3) APARATOS

(4.4) RADIACIONES

(Incluye superficies de trnsito y de trabajo,

muebles, tejados en el exterior, interior o
subterrneos)

(6) OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS

MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE

(1) CADA DE PERSONAS

X (2) CADA DE OBJETOS

(4) ATRAPAMIENTOS

(7) EXPOSICIN O CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD

(5) SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O FALSO MOVIMIENTO

(8) EXPOSICIN O CONTACTO CON SUSTANCIAS NOCIVAS O RADIACIONES O SALPICADURAS

(3) PISADAS, CHOQUES O GOLPES

(9) OTRO, ESPECIFIQUE

IV. DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE

el trabajador se encontraba en el nivel11 sector plomo 3660, realizando su labor de descarga del material selectivo, se dispuso a descargar
el coche de la locomotora, este tenia el trinquete suelto y al momento en que intento tirarlo hacia la parte de adelante contrario a el, este se le vino de frente
golpeandolo entre el ombro parte derecha, causandole dolor.
PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE
SI
Hubo personas que presenciaron el accidente?
En caso afirmativo diligenciar la siguiente informacin:

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS

TIPO DE IDENTIFICACIN

SERNA GARCIA JORGE LEON

CC

TI

CARGO
CE

UN

No.

PA

15,540,193

PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado)

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS

TIPO DE IDENTIFICACIN

ARROYAVE CARRILLO LUIS CARLOS

CC

TI

CE

UN

PA

No.

CARGO

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME DE ACCIDENTE

Encargado de turno

COLFONDOS
HORIZONTE
PORVENIR
PROTECCIN
SANTANDER
SEGURO SOCIAL
SKANDIA

CAF SALUD
COLMDICA
COLPATRIA EPS
COMFENALCO
COMPENSAR
COOMEVA
CRUZ BLANCA
E.A.S. EEPPM
E.A.S. UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
E.A.S. UNIVERSIDAD NACIONAL
FAMISANAR
HUMANAVIVIR
SALUD TOTAL
SALUDCOOP
SANITAS E.P.S.
SEGURO SOCIAL
SUSALUD

FIRMA
ARROYAVE LUIS CARLOS