HISTORIA CLINICA

FECHA: _10 DE SEPTIEMBRE DE 2015_______________________

FICHA DE IDENTIFICACIN
Nombre: _________________________________________________________ Edad:
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Direccin: __ANDADOR URANO
#97______________________________________________________ Sexo:
______MASCULINO ____________________
Fecha de Nacimiento: __8 DE noviembre DE 1939____________________________
Lugar de Nacimiento: _______________________________
Lugar de Residencia: _______VERACRUZ ________________________ Nmero Tel:
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Estado Civil: ______CASADO ________Religin: ____CATOLICA _______________En
caso de urgencia:__ ____________________________
Tipo de Interrogatorio: ( ) Directo ( ) Indirecto: Parentesco
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ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Diabetes Hipertensin Cardiovasculares Renales Hepticos Neoplasias TB
Especifique: HIPERTENCION
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__
Otros: __________________________________
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS
Alimentacin: Buena Regular Escasa Higiene: Diario c/ 2 das < 3
veces/semana
Casa: Madera Concreto Intemperie Piso: Madera Cemento Tierra
Habitaciones: ____________________________ Habitantes:
_________________________________________
Ventilacin: S No Luz Elctrica: S No Agua Potable: S No Drenaje: S No
Inmunizacin: Completo Incompleto Especifique: ______________________
Zoonosis: S No

Tabaquismo: S No Evolucin: _LO DEJO HACE AOS, ACTUALMENTE ES

FUMADOR PASIVO ______________ Alcoholismo: S No Evolucin: ___LO DEJO A
LOS 30 AOS DE EDAD FUE TOMADOR SOCIAL _____________
Toxicomanas: S No Evolucin: _______________ Viajes Recientes: A SU PUEBLO
DE ORIGEN _________________________________
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS
Patologas: _________________________________
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Infancia:
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Quirrgicos:CIRUGIA DE HERNIA INGUINAL DERECHA
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Traumticos:
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Transfusiones: S No Tipo de Sangre: ___________________ Alergias: NINGUNA
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ANTECEDENTES GINECO OBSTTRICOS: NO PROCEDE
Menarca: __________ Ritmo: ____________ Dismenorreico: S No IVSA: ____________
No. Parejas _________
G: ________ P: ________ C: __________ A: __________ Ultima cesrea: _________
Ectpico: ___________
bito: ___________ Preeclampsia: ____________ Eclampsia: ____________________
FUM: _______________ MAC: ___________________ PAP: _____________________
Mastografa: ___________________ Leucorrea (+) (-) Caractersticas:
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PEDIATRICOS
Historia obsttrica: nmero de embarazos ______________ abortos espontneos
________ hijos vivos ________
Historia materna: edad _____

Antecedentes del embarazo: control prenatal _______ retardo ______ infeccin

intrauterino ______
Antecedentes del parto: Edad gestacional_____ Peso de nacimiento _______
Apgar _________
Tipo de parto: Vaginal Cesrea Atencin hospitalaria ________ Resucitacin
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Antecedentes neonatales: Apneas Ventilacin mecnica Sndrome de Dificultad
Respiratoria
Hemorragia Sepsis Enterocolitis Necrosante Convulsiones
PADECIMIENTO ACTUAL
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TRATAMIENTO ACTUAL
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INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
General:
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__________
Cardiovascular:
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Respiratorio:
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Digestivo:
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Genito-Urinario:
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Msculo-Esqueltico:
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Neuropsiquitrico:
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Tegumentario:
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EXPLORACIN FSICA
Signos Vitales:
TA:143/70 mmHg Temperatura: 37C FC100: x FR:28 x
Somatometra:
Peso: 98KGTalla: IMC:
Exploracin regional:
Habitus Externo:
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Cabeza:
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__________
Cuello:
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Trax:
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Abdomen:
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Extremidades:
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ESTUDIOS PARACLNICOS
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
OBSERVACIONES
MEDICO TRATANTE
(NOMBRE, CEDULA Y FIRMA)
MEDICO DE GUARDIA
(NOMBRE, CEDULA Y FIRMA)