ENTREVISTA

I.

DATOS GENERALES

Nombre:
______________________________________________________________
Lugar
y
Fecha
de
nacimiento:
______________________________________________
Edad: ____ aos_____ meses
Sexo: ______________
Direccin:
_____________________________________________________________
Telfono:
______________________________________________________________
Curso:
____________________
Establecimiento:
_____________________________
II.

HISTORIA FAMILIAR

Madre:
_______________________________________________
Edad:
____________
Ocupacin: ___________________________________________
Adicciones: ___________________________________________
Relaciones con el nio (mucha, poca, estable, inestable, conflictiva:

Padre:
______________________________________________
Edad:
_____________
Ocupacin: __________________________________________
Adicciones: __________________________________________
Relaciones con el nio (mucha, poca, estable, inestable, conflictiva:

Relaciones de pareja (buena, regular, mala, separados, divorciados,

abandono total de un miembro):

Hermanos
(sexo
y
_________________________________________________

edad):

Relaciones con el nio (cada hermano):

Antecedentes
___________________________________________________
Reaccin de los padres ante el problema del nio:

III.
HISTORIA PERSONAL
1. Antecedentes Escolares:
Nivel
escolar:
____________________________
ndice
________________
Cmo fue el proceso de adaptacin a la escuela? :

mdicos:

acadmico:

Problemas escolares:

Qu le gusta ms de la escuela?:

Qu no le gusta de la escuela?:

Cmo
es
con
las
tareas?:
________________________________________________
Posee problemas a nivel de escritura, lectura, clculo?
________________________
Cmo
se
relaciona
con
la
profesora?
_______________________________________

Cmo
se
relaciona
con
____________________________________

los

compaeros?

2. Aspectos de socializacin y afectivos:

Hace amigos con facilidad? (comunicativo, poco comunicativo,
pasivo, agresivo, dependiente, independiente)

De qu edad son los nios, amigos con los que se relaciona?

____________________
Cmo
se
relaciona
con
los
nios
de
otro
sexo?
_______________________________
Qu
lo
hace
feliz?
______________________________________________________
Qu
lo
entristece?
______________________________________________________
Qu
lo
hace
enojar?
____________________________________________________
Sobre qu aspectos de la vida pregunta con mayor frecuencia?
______________________________________________________________________
3. Intereses y pasatiempos
Qu le gusta hacer en su tiempo libre?:
______________________________________________________________________
_
Qu
no
le
gusta
hacer?
:
_________________________________________________
Cules
son
sus
juegos
favoritos?:
__________________________________________
Qu
programas
de
televisin
mira?:
________________________________________
4. Sntomas neurticos
Pesadillas: __________ Terrores nocturnos: __________ Sonambulismo:
__________
Berrinches: _________ Regresiones: ___________ Enuresis: __________
Encopresis: _________ Onicofagia: ___________ Problemas de lenguaje:
________ Tics: _________ Convulsiones: __________ Robo: __________
Mentira: ____________

5. Castigos
Quin
es
el
responsable
____________________________________
Qu
comportamientos
le
_________________________________
Qu
tipo
de
castigos
_________________________________
IV.

OBSERVACIONES FINALES

de
molestan
utiliza

la

disciplina?
del

nio?

frecuentemente?