SOLICITUD PROGRAMA DE MOVILIDAD

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INTERNACIONAL Reciente
Oficina de Relaciones Interinstitucionales e Internacionales

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Estudiante Docente
1. DATOS PERSONALES:
Primer apellido Segundo Apellido
Nombres completos
Lugar y fecha de
No. Documento
nacimiento
Estado Ciuda Estad
País
Civil d o
No. Pasaporte Fecha de vencimiento
Dirección actual
Teléfono fijo Celular

2. OBJETIVO DEL INTERCAMBIO

Semestre
Práctica ó Pasantía Trabajo de Grado Investigación
Académico

3. DATOS UNIVERSIDAD DE ORIGEN:

Universidad de
Origen
Facultad ó Escuela
Paí
Programa
s
Semestre que
Promedio general Código estudiantil
cursa

4. DATOS UNIVERSIDAD DE DESTINO:

Universidad
Destino
Facultad ó Escuela
Paí
Programa
s

5. EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A:

Parentesc
Nombre
o
Emai
Teléfono
l

COMPROMISOS DEL PROGRAMA DE MOVILIDAD

• Mantenerme en contacto constante con la Universidad de Origen.
• Si por algún motivo me retiro del programa de intercambio, lo notificaré por escrito a la Oficina de
Relaciones Interinstitucionales e Internacionales (ORII) de las dos universidades (Origen y Destino) a
la brevedad posible.
• Realizar el proceso de matricula en mi universidad.
• Comprar un Seguro Médico Internacional por la duración del intercambio.
• Participar en las actividades de divulgación promovidas por las oficinas de intercambio para dar a
conocer mi universidad y mi cultura.

Día Mes Año

Nombre Firma Fecha