POSICIONES DEL PACIENTE

NEUROQUIRRGICO

INTRODUCCION
La colocacin ideal del paciente supone un
equilibrio entre la comodidad quirrgica y los
riesgos relacionados con la posicin adoptada.
La colocacin del paciente durante la ciruga
debe tenerse en cuenta durante la evaluacin
preoperatoria.
Habitualmente, se le presta atencin una vez
realizada la induccin de la anestesia general y
colocadas las lneas venosas y arteriales.
La
colocacin
es
una
responsabilidad
compartida entre el cirujano y el anestesilogo.

POSICION DEL PACIENTE PARA

CRANEOSTOMIAS
La colocacin del paciente para las
craneotomas y para la mayora de los
procedimientos vertebrales comienza por
la colocacin de la cabeza.
Es importante que el anestesilogo
conozca la va de abordaje neuroquirrgica
a la cabeza, ya que es esencial evaluar si
el paciente podr tolerar la colocacin
intraoperatoria deseada, sobre todo en los
procedimientos de larga duracin.

 La posicin ideal de la cabeza es aquella que

proporciona un abordaje quirrgico ptimo a la
regin cerebral en la que se va a operar, y se
basa en dos principios:
1.-una trayectoria imaginaria desde el punto
ms alto en la superficie del crneo hasta el rea
de inters en el cerebro debera ser la distancia
ms corta entre dos puntos, Y
2) siempre que sea posible, la superficie del
crneo expuesta y un permetro imaginario de la
craneotoma deberan estar paralelos al suelo.

VALORACIN PREOPERATORIA

Asegurarse de que los pacientes

pueden
tolerar
cmodamente
la
posicin quirrgica prevista

TIPOS DE CRANEOTOMAS
Existen cinco tipos de abordaje
quirrgico clsicos para las
craneotomas:
Frontal
Temporal
Occipital
parietal
Fosa posterior.

Estas vas de abordaje proporcionan una

exposicin regional extensa de la
totalidad de los lbulos, y actualmente se
utilizan, en ocasiones, cuando se necesita
exponer zonas amplias (p. ej., craneotoma
descompresiva).

 En la neurociruga moderna se utilizan seis tipos

estndar de craneotomas, derivadas de las
craneotomas regionales, miniaturizando el rea de
exposicin o combinando sus componentes diferentes:
1) Parasagital anterior
2) Frontoesfenotemporal (pterional)
3) Subtemporal
4) Parasagital posterior
5) Lnea media suboccipital
6) Suboccipital lateral.

Fijacin de la cabeza
Para practicar las craneotomas o trepanaciones, la
cabeza debe colocarse en un cabecero en forma de
herradura
(o
de
rosco),
o
bien
fijarse
esquelticamente con un dispositivo de fijacin de
tres o cuatro agujas.
El arco de Mayfield es un dispositivo de tres agujas
que se emplea para fijar la cabeza durante las
craneotomas
Habitualmente, se utiliza un arco rgido de cuatro
agujas para trepanaciones y para practicar
procedimientos neuroquirrgicos funcionales (p. ej.,
implantacin de estimuladores cerebrales profundos).

Colocacin de la cabeza y el
cuello, rotacin de la cabeza

Hiperflexin,
Hiperextensin
Flexin lateral
La manipulacin de la cabeza y el cuello durante
la colocacin del paciente puede tener
consecuencias graves, como tetrapleja e infarto
cerebral.
Un movimiento ligero de la cabeza y el cuello
puede dar lugar a un estrs mecnico de las
arterias y las venas que irrigan el cerebro y la
mdula espinal cervical.

La hiperflexin de la cabeza y el cuello puede

reducir el flujo sanguneo en las arterias vertebral y
cartida, dando lugar a isquemia del tronco del
encfalo y de la columna cervical, originando
tetraparesia o tetrapleja. Los pacientes con
ostefitos, artritis o aterosclerosis vascular tambin
estn expuestos al riesgo de desarrollar isquemia
cerebral secundaria a un movimiento inadecuado
de la cabeza y el cuello [6]. Durante la colocacin,
la cabeza puede rotarse con seguridad entre 0 y
45 alejndose del cuerpo
En caso de necesitarse ms rotacin, se
recomienda colocar un rodillo o una almohada

 Durante la flexin del cuello, se

recomienda
mantener
una
distancia
tiromentoniana de dos a tres traveses de
dedo.
La capacidad preoperatoria del paciente para
mover el cuello sin que tenga consecuencias
neurolgicas, como parestesias, dolor o
mareos, puede limitar o dictar la magnitud de
la Colocacin de la cabeza y el cuello durante
la intervencin.
Debe
evitarse
la
hiperflexin,
la
hiperextensin, la flexin lateral y la rotacin.

Beneficios: comodidad quirrgica y el acceso

ptimo al campo quirrgico.

Los riesgos y las complicaciones de la colocacin de la

cabeza son:

Esguince cervical, causante de molestias

y dolor en el postoperatorio
Necrosis de la barbilla
Lesin del plexo braquial
Obstruccin del flujo de salida venoso
Linftico cerebral, lo que ocasiona
tumefaccin de la cara, el cuello y las
vas respiratorias

 Macroglosia, que provoca obstruccin de la va respiratoria;

obstruccin del lquido cefalorraqudeo y obstruccin de las
arterias vertebrales o de la cartida, responsable de la aparicin
de isquemia del tronco del encfalo y de tetrapleja.
El deterioro del flujo venoso cerebral, en especial durante la
ciruga prolongada, puede ocasionar potencialmente una
tumefaccin cerebral intraoperatoria, un aumento de la presin
intracraneal (PIC), isquemia e infarto cerebral.
Las venas yugulares y los plexos venosos vertebrales son las
vas venosas principales desde el cerebro. Dado que las venas
yugulares tienden a colapsarse con los cambios de posicin del
cuerpo (p. ej., en posicin de sedestacin), puede predominar el
drenaje venoso vertebral.
Durante la colocacin de la cabeza y el cuello debe evitarse el
colapso o la obstruccin de las venas yugulares y el
estiramiento o la obstruccin de los plexos venosos vertebrales.

DECBITO SUPINO

La posicin en decbito supino o

dorsal es la que se emplea con mayor
frecuencia en neurociruga, y se
utiliza para procedimientos craneales,
endarterectomas carotdeas y para
abordajes anteriores a la columna
cervical y lumbar

Beneficios: Constituye la posicin ms

simple, porque no se requiere ninguna
instrumentacin especial, puede lograrse
con facilidad y no suele pre-cisar la
desconexin del tubo endotraqueal y de los
monitores.

El riesgo: Es que, a menudo, se

necesita rotar o flexionar la cabeza
para crear las condiciones quirrgicas
ptimas.

 Posicin del cuerpo

Existen seis posiciones bsicas del cuerpo utilizadas en la ciruga
neurolgica: decbito
supino, decbito lateral, decbito prono, en Concorde, en
sedestacin y en tres cuartos.
Asimismo, los cambios de posicin del cuerpo, tanto en los
pacientes despiertos como en
los anestesiados, desencadenan cambios circulatorios y
respiratorios notables. Estos cambios
pueden afectar al intercambio de sangre y de gases, y a la
hemodinmica cerebral. En
el cuadro 1 se muestran los cambios fisiolgicos ms significativos,
as como los riesgos
y los beneficios con las diferentes posiciones corporales utilizadas
en neurociruga.

TIPOS DE POSICIONES EN DECUBITO

SUPINO
Hay tres tipos distintos de posicin en decbito supino que se emplean en neurociruga.
La posicin horizontal se logra cuando el paciente est acostado sobre su espalda en
una camilla recta Esta posicin no proporciona una colocacin ptima de la cadera y los
pacientes conscientes toleran mal la articulacin de la rodilla, incluso durante perodos
breves. Hay que evitar que se produzca un contacto entre la piel y el metal, y los brazos
deben almohadillarse o sujetarse a lo largo del cuerpo o bien colocarlos sobre
reposabrazos. Hay que almohadillar los puntos de contacto seo en los codos y los talones.
La posicin en tumbona es una modificacin de la posicin horizontal con una
angulacin y una flexin de 15 en el eje tronco-muslo-rodilla, que proporciona una
posicin ms fisiolgica de la columna lumbar, las caderas y las rodillas. Para mantener las
rodillas flexionadas se puede colocar debajo de ellas una manta, un almohadn suave (gel)
o una almohada. Otra de las ventajas de esta posicin es que incluye una elevacin leve de
la cabeza, lo que mejora el drenaje venoso desde el cerebro, y una elevacin leve de las
piernas, lo que mejora el retorno venoso al corazn.
La posicin con la cabeza hacia arriba, o posicin antiTrendelenburg, suele
consistir en una recolocacin de 10 a 15 desde el eje horizontal para proporcionar un
drenaje venoso ptimo desde el cerebro

 Decbito prono
La cabeza puede colocarse sobre una
almohada de espuma, sobre un
cabecero o bien fijarse en un arco de
Mayfield.

 suele utilizarse para acceder a la fosa

posterior, la regin suboccipital y para los
abordajes posteriores a la
Los beneficios de esta posicin estn en que
se trata de una posicin buena para los
abordajes posteriores,
y hay una incidencia menor de embolia
gaseosa en comparacin con la posicin en
sedestacin.

 Para colocar al paciente en decbito

prono, la cabeza puede colocarse
sobre una almohada de espuma,
sobre un cabecero o bien fijarse en
un arco de Mayfield.

 Los beneficios del soporte

esqueltico de la cabeza son:
Inmovilidad
Comodidad quirrgica.

POSICIN DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR

La abduccin del brazo debe limitarse a 90 en los pacientes en
decbito supino; los que estn colocados en decbito prono pueden
tolerar cmodamente una abduccin del brazo > 90
Coloque los brazos para disminuir la presin sobre la fosita cubital
(hmero). Cuando los brazos estn pegados a los costados se
recomienda una posicin neutra de los antebrazos. Cuando los
brazos estn en abduccin sobre los reposabrazos, es aceptable una
posicin del antebrazo en supinacin o neutra.
Debe evitarse una presin prolongada sobre el nervio radial en el
surco espiroideo del hmero
La extensin del codo ms all del lmite confortable puede estirar
el nervio mediano

POSICIN DE LA EXTREMIDAD INFERIOR

Debe evitarse una presin

prolongada sobre el nervio peroneo en
la cabeza del peron
Ni la extensin ni la flexin de la
cadera aumentan el riesgo de
neuropata femoral

ALMOHADILLADO DE PROTECCIN

Los reposabrazos almohadillados pueden reducir

el riesgo de neuropatas en la extremidad superior
La colocacin de rodillos torcicos en los
pacientes colocados en decbito lateral puede
reducir el riesgo de neuropatas en la extremidad
superior
El almohadillado en el codo y en la cabeza del
peron puede reducir el riesgo de neuropatas en
la extremidad superior e inferior, respectivamente

POSICIN EN DECBITO LATERAL

La posicin en decbito lateral se

emplea como va de abordaje
quirrgica para los pacientes en los
que es preciso practicar una
craneotoma del lbulo temporal, en
la base del crneo y para
procedimientos en la fosa posterior,
as como para realizar el abordaje a
la columna toracolumbar

 da lugar a cambios gravitacionales

en la relacin entre la ventilacin y la
perfusin en el pulmn

Beneficios: Proporciona la mejor

va de abordaje quirrgica al lbulo
temporal

Riesgos:
Lesiones
del
plexo
braquial, lesiones por estiramiento,
parlisis por presin y la posible
aparicin
de
desequilibrios
de
ventilacin/perfusin.

Posicin en sedestacin
para la ciruga de la fosa posterior y para
la laminectoma cervical (fig. 7). La ventaja
de esta posicin es que proporciona
una exposicin quirrgica ptima para la
ciruga de la fosa posterior, ya que se
reduce la retraccin tisular y los riesgos de
lesin de los pares craneales, mejora el
drenaje
venoso cerebral y el sangrado es menor

 Los riesgos consisten en embolia

gaseosa venosa (EGV), embolia
gaseosa paradjica,
bradicardia o parada cardaca por
manipulaciones del tronco del
encfalo.