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Il/La sottoscritto/a ...................................................................................

,
- residente a .. in via/p.zza ...........,
C.F/P.I ...............................................................................................................................,
creditrice dellimporto di ......, quale contributo per liniziativa (s)Nodi 2015

oppure
- quale rappresentante legale della (Associazione/ditta/etc) ...............................................
con sede in ............................, via ...................................................,
P. I. ..........................................................., creditrice dellimporto di .............,
quale contributo per liniziativa...................................................................................,

DICHIARA
che lintero importo dovuto per il titolo sopra descritto sia versato sul conto corrente codice IBAN
........................ intestato a ..................................,
C.F/P.I...................................................................................................................................................,
con sede/residente a in via/p.zza

Non appena il Comune avr effettuato il pagamento, rilascia la pi ampia quietanza, non avendo nullaltro a
pretendere.

Bologna, l......................
Firma:
.
NB) la sottoscrizione deve essere effettuata per esteso e in originale e deve essere allegata la fotocopia di
un valido documento didentit del sottoscrittore