CUESTIONARIO PREANESTESICO

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Para facilitar la evaluacin de su estado actual de salud, le pedimos que complete el siguiente
cuestionario. Se trata de unas preguntas sencillas con respuestas tipo SI / NO que deber marcar
con un crculo sobre la que crea ms adecuada. En el caso que no sepa responder, no se
preocupe ya que lo podr completar con el Anestesilogo. Los profesionales a su cargo garantizan
que estos datos no se utilizarn ni sern transmitidos a terceros.
1. Padece alguna enfermedad en el momento actual?
Cul?

NO

SI

NO

SI

2. Escriba los medicamentos que toma

Medicamento

Desayuno

3. Es alrgico a algn medicamento o alimento?

Almuerzo

Cena

Cual?
4. Ha sido operado o ha estado anestesiado alguna vez?

NO SI

Cirugas realizadas:
5. Tuvo problemas con la anestesia?

NO SI

6. Algn familiar ha tenido problemas con la anestesia?

NO SI

7. Tiene la Tensin Arterial alta?

NO SI

8. Tiene palpitaciones?

NO

9. Ha padecido del corazn (infarto, angina, soplo)?

NO SI

10. Lleva marcapasos?

NO SI

11. Al caminar se ahoga o siente dolor en el pecho?

NO SI

12. Ha tenido gripa o resfriado reciente?

NO SI

12. Fuma? Cuntos cigarrillos al da

SI

0; 0-10; 10-30; >30

14. Tose habitualmente?

NO SI

15. Tiene bronquitis, asma o pitos en el pecho?

NO SI

16. Ronca mientras duerme?

NO SI

17. Ha tenido alguna enfermedad de rin?

NO SI

18. Ha tenido hepatitis u otra enfermedad del hgado?

NO SI

19. Consume habitualmente bebidas alcohlicas o drogas?

NO SI

20. Padece ulcera, acidez o problemas gstricos?

NO SI

21. Esta en ayunas?

NO SI

21. Ha tenido problemas de tiroides?

NO SI

22. Padece diabetes?

NO SI

23. Ha tenido algn problema neurolgico

Embolias, convulsiones, prdida del conocimiento?

NO SI

24. Tiene algn problema reumatolgico: artritis u otros?

NO SI

25. Sangra fcilmente por encas, nariz o heridas?

NO SI

26. Toma medicamentos que alteren la circulacin sangunea?

NO SI

27. Ha visitado alguna vez el Psiquiatra?

NO SI

28. Est o puede estar embarazada?

NO SI

15. Le han encontrado alguna enfermedad infecciosa: Hepatitis, SIDA?

NO SI