Anatomia chirurgical a ficatului si rezectiile hepatice.

Terminologia Brisbane 2000

I. Popescu, I. Cmpeanu (Chirurgia, 104 (1): 7-10)

Anatomia functional a ficatului se refer la mprtirea acestuia n unitti morfo-functionale pe baza distributiei
intrahepatice n principal a elementelor pediculului portal cu implicatii majore n chirurgia hepatic (1-5).
Segmentatia hepatic a fost descris att de Couinaud (1,2), care a folosit drept element director distributia
intrahepatic a venei porte si a venelor hepatice, ct si de autorii americani Healey si Schroy (3,4), care au elabo
nou terminologie avnd drept reper distributia intrahepatic a arterei hepatice si a cilor biliare.
n segmentatia hepatic Couinaud, ficatul este mprtit prin cele trei vene hepatice, dreapt (VHD), medie (VHM
stng (VHS) n patru teritorii denumite sectoare, iar acestea sunt divizate n segmente. Lobul caudat (Spigel, pa
stng), - teritoriu independent n orice segmentatie - constituie segmentul I si alturi de teritoriul paracav drept (
segment IX) intr n alctuirea sectorului dorsal. Exist 8 segmente numerotate latin, ncepnd cu segmentul I pe
visceral hepatic si mergnd n sensul invers al acelor de ceasornic ca arondismentele Parisului (5).
Venele hepatice sunt localizate n cele trei scizuri functionale evidentiabile initial, pe mulaje si ulterior, chirurgic
Scizura port principal (SPP) ce contine VHM desparte hemificatul drept de cel stng. Hemificatul drept este
mprtit de diviziunea secundar a venei porte drepte (VPD) n sectorul paramedian drept cu dou segmente,
superior (VIII) si inferior (V) si sectorul lateral drept cu segmentul inferior (VI) si superior (VII). Aceste dou
sectoare sunt desprtite de scizura port dreapt (SPD) situat n vivo aproape frontal si care contine VHD.
n segmentatia american, Healey si Schroy, modificat ulterior de Goldsmith si Woodburne (6), elementul direc
este constituit de distributia intrahepatic a cilor biliare, care corespunde si celei arteriale. Conform acestei
segmentatii, sectoarelor Couinaud le corespund segmente, iar segmentelor Couinaud le corespund subsegmente.
nivelul hemificatului drept, segmentatia american este identic territorial cu cea francez, diferit fiind numai
denumirea teritoriilor hepatice.
n segmentatia Healey si Schroy, fisura interlobar (SPP) mparte ficatul n lobul drept si lobul stng, iar lobul dr
este mprtit prin fisura (planul) intersegmentar drept (SPD) ntr-un segment anterior si unul posterior, fiecare cu
dou subsegmente, superior si inferior. De fapt, mrul discordiei ntre cele dou segmentatii se gseste la nive
hemificatului stng. n segmentatia Couinaud, vena port stng (VPS) se divide secundar n vena paramedian
stng (recesul lui Rex) localizat n santul ombilical si vena lateral stng pentru sectorul (care este si segmen
omonim. Sectorul paramedian stng, mai voluminous, cuprinde segmentul IV, teritoriul situat ntre SPP si santul
ombilical pe fata inferioar, iar pe fata superioar, ligamentul falciform, dar si teritoriul anterior sau segmentul I
stnga santului ombilical n lobul stng clasic. Scizura port stng (SPS), care contine o parte din traiectul VHS
aproape transversal pe lobul stng clasic si desparte segmentul III de sectorul (segmentul) II.
n segmentatia american, diviziunea secundar bilio-arterial este diferit de cea portal (Fig. 1). Astfel, exist
canal biliar lateral (segmentele II si III), care se uneste cu 1-2 canale biliare mediale (segmentul IV) formnd can
hepatic stng (CHS). La fel, artera hepatic stng (AHS) emite un ram medial (pentru segmentul IV- artera hep
medie Michels) si unul lateral (segmentele II si III). Astfel, hemificatul stng este mprtit n dou segmente
denumite medial (segmentul IV) si lateral (segmentele II si III, lobul stng clasic), delimitarea ntre aceste teritor
fiind fcut de o scizur morfologic clasic (porto-ombilical) si nu de una functional! Desi corect anatomic,
segmentatia Couinaud a hemificatului stng este lipsit de important practic. In mod obisnuit, la nivelul
hemificatului stng, rezectiile hepatice se practic folosind drept reper planul ligamentului falciform sant ombi
si nu SPS. Rezectia sectorului paramedian stng (segmentele III si IV) este o exceptie, (Makuunchi si Col), n sc
rezectia segmentului IV sau a lobului stng clasic (segmentele II si III) este mult mai frecvent. Una dintre tehnic
recoltare a ficatului, pentru transplant de la donatorul viu, se face folosind planul morfologic sus mentionat si nu
Majoritatea chirurgilor vorbesc despre segmentatia Couinaud, dar, la nivelul hemificatului stng folosesc de fapt
segmentatia american.
Dealungul secolului trecut, aceste dou tipuri majore de segmentatie, pe lng aportul adus la progresele majore

fcute n chirurgia hepatic si a transplantului hepatic, au fost generatoare si de o serie de confuzii att anatomic
si de terminologie, asistnd astzi la un veritabil turn Babel anatomo-chirurgical hepatic (7). Astfel, rezectia de
segment VIII Couinaud este o subsegmentectomie anterosuperioar dreapt n clasificarea american, iar, pentru
rezectia teritoriului situat la dreapta planului ligament falciform-sant ombilical, exist cel putin sase termeni
echivalenti (lobectomie dreapt, lobectomie dreapt extins, trisectorectomie dreapt, trisegmentectomie dreapt
hepatectomie dreapt extins la segmentul IV, hepatectomie dreapt median) (7).
Pentru uniformizarea terminologiei hepatice, dar si pentru evitarea acestor confuzii semantice, n anul 2000, la
Brisbane, un grup de anatomisti si chirurgi prestigiosi* au elaborate o nou terminologie n ceea ce priveste anat
ficatului si implicit, denumirea rezectiilor hepatice, bazndu-se pe distributia intrahepatic bilioarterial. Obiecti
acestei noi terminologii au fost acelea de a fi corect din punct de vedere anatomic si lingvistic, explicit, concis
precis si de a crea o corelatie ntre termenii anatomici si chirurgicali (7-10).

Figura 1
Figura 2

Segmentatia ficatului conform Conferintei de la Brisbane

Segmentatia ficatului conform Conferintei de la Brisbane (7-10) (Fig. 2) prevede c:
- limita de demarcatie dintre hemificatul drept si cel stng este reprezentat de planul intersectional median (care
corespunde SPP);
- celor patru sectoare Couinaud (segmente Healey si Schroy) le corespunde denumirea de sectiuni;
- se pstreaz denumirea de segment Couinaud (Sg) (subsegment n scoala american), numerotarea acestora fiin
identic cu cea din clasificarea Couinaud cu utilizarea ns a cifrelor arabe;
- sectiunea anterioar dreapt este alctuit din Sg 5 si 8, iar sectiunea posterioar dreapt, din Sg 6 si 7;
- limita de demarcatie dintre aceste dou sectiuni este reprezentat de planul intersectional drept (care corespund
SPD);
- sectiunea medial stng, spre deosebire de segmentatia scolii franceze cuprinde numai Sg 4, n timp ce sectiun
lateral stng este alctuit din Sg 2 si 3 (lob stng clasic); sectiunea medial stng prezint dou teritorii: unu
superior (4a) si unul inferior (4b);
- aceste dou sectiuni stngi (medial si lateral) sunt separate prin planul intersectional stng care corespunde
scizurii porto-ombilicale (ca n segmentatia american);
- ramurile arterioportale si canalele biliare pentru cele patru sectiuni sunt vase denumite sectionale; astfel, exist
artere sectionale (anterioar si posterioar) pentru hemificatul drept si dou artere sectionale pentru hemificatul s
(medial pentru Sg 4 si lateral pentru Sg 2 si 3); exist un canal biliar sectional anterior si unul posterior care vo
forma CHD si un canal sectional stng (Sg 2 si 3), care dup unirea cu 1-2 canale sectionale mediale (Sg 4) vor f
CHS (10). Pediculii glissonieni (PG) care deservesc cele patru sectiuni hepatice sunt denumiti pediculi sectional

Terminologia rezectiilor hepatice

n ceea ce priveste terminologia rezectiilor hepatice, Conferinta de la Brisbane a stabilit urmtoarea nomenclatur

- hemihepatectomii (dreapt si stng), care corespund rezectiei segmentelor 5-8 si, respective, 2-4 (corespund
termenilor vechi de hepatectomie dreapt si stng);
- sectionectomii reprezint ndeprtarea chirurgical a unei sectiuni; exist astfel sectionectomie lateral stng
(rezectia segmentelor 2-3), sectionectomie medial stng (rezectia segmentului 4), sectionectomie anterioar dr
(rezectia segmentelor 5 si 8) si sectionectomie posterioar dreapt (rezectia segmentelor 6 si 7);
- trisectionectomii ndeprtarea a trei sectiuni adiacente; trisectionectomia dreapt reprezint rezectia segmente
4-8 (vechea denumire fiind de hepatectomie dreapt extins), iar trisectionectomia stng reprezint rezectia
segmentelor 2, 3, 4, 5 si 8 (vechea denumire fiind de hepatectomie stng extins);
- asocierea rezectiei lobului caudat la unul din tipurile de rezectie hepatic se mentioneaz separat; de exemplu
hemihepatectomie stng plus segmentul 1 (care corespunde vechiului termen de hepatectomie stng extins la
caudat);
- segmentectomiile sau bisegmentectomiile reprezint exereza chirurgical a unui segment sau a dou segment
adiacente Couinaud.
scoala romneasc de chirurgie hepatic a folosit alternativ ambele terminologii, cu o preferint n epoca modern
(dup 1990) pentru terminologia Couinaud (12). Considerm c a sosit momentul ca, si n Romnia, terminologi
Brisbane s devin standard si s fie unica terminologie utilizat de aici nainte.