FICHA DE EVALUACIN GLOBAL SUBJETIVA

Nombre Paciente:
Edad:
N Cama: .
Fecha: ..
A. Antecedentes
1. Cambio de Peso:
Peso actual= ______Kg
Talla actual=_______cm
Prdida en general en los pasados seis meses: cantidad = _____Kg: % de prdida= __________
Cambios en la ltimas dos semanas: ______incremento,________sin cambio,______ disminucin
2. Cambio en la ingesta diettica ( relativo a lo normal):
_______ Sin cambios
_______ Cambios:
Duracin= ______ semanas
Tipo:
_______ dieta slida subptima
_______ lquidos hipocalricos

______ dieta lquida

______ inanicin

3. Sntomas gastrointestinales ( que duran > 2 semanas):

_____ ninguno _______ nuseas ________ vmitos______ diarrea _____ anorexia
4. Capacidad funcional
______ Sin disfuncin
______ Disfuncin:
Tipo:

Duracin= ______ semanas

_______ trabajando subptimamente _____ambulatorio ____ en cama

5. Enfermedad y su relacin con requerimientos nutricionales:

Diagnostico primario ( especificar):
Demandas metablicas ( estrs):
____ sin estrs ____bajo _____moderado _____alto
B. Fsica ( especifique: 0 = normal, 1+ = leve; 2+ = moderada, 3+ = intensa )
__________ prdida de grasa subcutnea ( trceps, trax)
__________ atrofia muscular ( cuadriceps, deltoides)
__________ edema en tobillo
__________ edema sacro
__________ ascitis
C. Clasificacin VGS:
______ A= Bien Nutrido
______ B= moderado ( o sospecha de estar desnutrido)
______ C= gravemente desnutrido

Nutricionista: .