Secretaria de Estado da Sade de So Paulo

Formulrio de solicitao de medicamento por Protocolo Clnico

de Tratamento de Instituio Pblica de Sade
1. IDENTIFICAO DO MEDICAMENTO
Nome genrico

Concentrao

Nome comercial e n de
registro na ANVISA

Apresentao

1.1 Classificao Teraputica:_________________________________________________

1.2 A indicao teraputica est aprovada em bula? ( ) Sim

( ) No

1.3 O medicamento solicitado est sob patente:

( ) Sim
( ) No

Data da expirao:__________________

2. ESQUEMA TERAPUTICO RECOMENDADO

2.1 Dose peditrica: usual:_______________ mxima:____________ mnima:_________________
2.2 Dose adulta: usual:__________________ mxima:____________ mnima:_________________
2.3 Durao do tratamento: ( ) Dias ( ) Meses ( ) Anos ( ) Outro. Especificar:___________________

3. PREVISO DE CONSUMO E CUSTO

3.1 Nmero de pacientes com a doena tratados no servio solicitante:______________paciente/ms
3.2 Nmero de pacientes que preenchem os critrios de incluso para usar o medicamento
solicitado:__________ pacientes/ms
3.3 Prevalncia da doena no Estado de So Paulo (anexar estudos comprobatrios):______________
3.4 Custo por tratamento:
Apresentao

Posologia

Custo
tratamento/
paciente/ms

Valor unitrio
(R$)*

N de pacientes a
serem
tratados/ms

Impacto
econmico/ms

* Valor vigente na tabela CMED.

3.5 Relacionar os medicamentos disponibilizados pelo Sistema nico de Sade pertencentes
mesma classe teraputica:
Medicamentos disponibilizados pelo SUS

Nome genrico

Concentrao

Apresentao

Excluir

Sim

No

4. REFERNCIAS DE ESTUDOS CLNICOS

Anexar referncias bibliogrficas pertinentes, publicadas em peridicos cientficos nacionais e
internacionais que tenham poltica editorial seletiva e arbitrada pelos pares, de melhor nvel de evidncia
disponvel (Obs.: Os textos devem ser entregues apenas em meio digital CD, DVD ou memria USB).

5. ESTUDOS FARMACOECONMICOS
Caso haja estudos farmacoeconmicos, o solicitante dever anex-los, preferencialmente estudos de
custo-efetividade quando comparado com tratamentos consagrados. Dever ainda apresentar anlise
crtica dos resultados dos estudos. (Obs.: Os textos devem ser entregues apenas em meio digital CD,
DVD ou memria USB).

6. DIRETRIZES E CONSENSOS NACIONAIS E INTERNACIONAIS

Caso haja diretrizes e consensos o solicitante dever informar o nome de cada sociedade de especialistas
e a recomendao de utilizao do produto com respectivo nvel de evidncia. (Obs.: Os textos devem
ser entregues apenas em meio digital CD, DVD ou memria USB).

7. PARECERES DE CMARAS INDEPENDENTES NACIONAIS E INTERNACIONAIS

Consultar os pareceres de cmaras nacionais e internacionais, e informar em documento anexo, o
resumo destes pareceres, e se o produto no foi avaliado por estas cmaras: Reino Unido
(www.nice.org.uk); Canad (www.cadth.ca); Nova Zelndia (www.pharmac.govt.nz) e outras.
(Obs.: Os textos devem ser entregues apenas em meio digital CD, DVD ou memria USB).

8. EXPERINCIA CLNICA REALIZADA EM NVEL NACIONAL

Caso haja experincia clnica na Instituio solicitante, apresentar os resultados e respectiva publicao.

9. ELABORAO DO PROTOCOLO DE CLNICO TRATAMENTO

Elaborar o Protocolo Clnico de Tratamento, conforme modelo disposto no anexo III desta Resoluo e
anexar a este Formulrio.

10. IDENTIFICAO DA INSTITUIO E MDICO SOLICITANTE

Nome da instituio de sade:
CNES:
Endereo:

Complemento:

Bairro:

Municpio:
Telefone (s): (

UF: SP

CEP:

Nome do mdico:
CPF:

CRM N:

UF:

E-mail:
Data: _____ / _____ / ________

Assinatura e carimbo do mdico solicitante

Assinatura e carimbo do Diretor/Responsvel da

Instituio

11. USO RESTRITO DA SES/SP