EJRCITO DE NICARAGUA

CENTRO SUPERIOR DE ESTUDIOS MILITARES

GENERAL DE DIVISIN JOS DOLORES ESTRADA VADO
FACULTAD DE MEDICINA
*PATRIA *DEFENSA *LIBERTAD
TRABAJO DE INVESTIGACIN SOBRE EL TEMA:

ABORDAJE DEL DERRAME PLEURAL EN LAS SALAS DE

MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL MILITAR ESCUELA
Dr. ALEJANDRO DVILA BOLAOS DEL 1 DE ENERO DEL
2012 AL 31 DE DICIEMBRE DEL 2013

TUTOR: Dr. Christian Snchez Castrillo.

ALUMNO: Cadete Delson Geliat Caballero Silva

Managua, 12.09.2014.

DEDICATORIA

A mis honorables maestros que con su mano firme me han formado con el fin de
convertirme en un mdico general con muchas cualidades y comprometido con el
quehacer diario.
A todas las personas que han estado de acuerdo conmigo en mis decisiones hasta
el ltimo momento de mi fase de medicina general y que con este trabajo de
investigacin les demuestro que no quiero defraudarlos.

AGRADECIMIENTO

Le agradezco a mi Dios cuyo nombre es Jehov y solo l es el altsimo sobre toda la

tierra, por estar conmigo en cada paso que doy a pesar de no dedicarle tiempo dado
que en su mano esta mi aliento y todos mis caminos pertenecen a l, adems por
proveerme el conocimiento, la paciencia y todos los medios necesarios para
culminar con xito esta primera fase de la carrera la cual sello con este trabajo de
investigacin.
A mi tutor Dr. Christian Snchez Castrillo que es mi ejemplo a seguir y que ha sido
como un padre relativamente con respecto a este trabajo de investigacin porque
con su experiencia me ha dado direccin, aclarando mis dudas y dndome su apoyo
altruista a pesar de las dificultades que tuvimos.
AL Ejrcito de Nicaragua y a todos los militares que llevo en mente y corazn que
los considero como una familia dado que siempre han credo en m y siempre estar
con ellos.
A mis padres, hermanos y tos por darme el aliento de seguir por el buen camino y
por mi formacin personal que es una ddiva para m.

INDICE DE CONTENIDO

N. /O

DENOMINACIN

PGINA

I.

INTRODUCCION

II.

PLANTEAMIENTO DEL
PROBLEMA

III.

OBJETIVOS

IV.

MARCO TEORICO

V.

DISEO
METODOLOGICO

41

VI.

RESULTADOS

52

VII.

DISCUSION

59

VIII.

CONCLUSIN

65

IX.

RECOMENDACIONES

67

X.

BIBLIOGRAFIA

68

INDICE DE ANEXOS

N. /O
1
2
3

DENOMINACION
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
TABLA DE SALIDA DE LOS DATOS
GRAFICOS DE RESULTADOS

I. INTRODUCCION
El derrame pleural es un problema clnico frecuente en el curso del fallo
respiratorio agudo y a menudo aparece en la evolucin de los enfermos
ingresados en las Unidades de Cuidados Intensivos y Urgencias del hospital; El
desarrollo en los ltimos aos de tcnicas para el diagnstico y tratamiento ha
llevado a elevar considerablemente el nmero de tipos o perfiles clnicos que se
encuentra en la prctica diaria y aunque la mayora de derrames pleurales sean
debidos a fallo cardaco, atelectasia o infecciones, otros pertenecen al terreno de
la urgencia, y en los mismos una actuacin inicial correcta o no, puede determinar
el pronstico de un enfermo. Un gran bloque temtico de los derrames pleurales
pertenece en un porcentaje elevado a patrones clnicos de carcter subagudo.
Con frecuencia una revisin exhaustiva del sistema de drenaje, permeabilidad,
conexiones, presin de inspiracin etc. suele determinar sus causas. En caso de
no control una revisin quirrgica por toracotoma o toracoscopia puede ser
necesaria. Hay otras alternativas en el caso de fugas como son el reequilibrio de
presiones con el circuito respiratorio del respirador.
Dada la importante actividad pluripotencial de la clula mesotelial es conveniente
en general reducir por drenaje al mnimo la gran mayora de derrames pleurales
para evitar reacciones inflamatorias rpidas de la pleura que dificulten la normal
expansin y equilibrio de presiones torcicas. 2
Es preciso resear as mismo la necesidad de conocer en profundidad el especial
comportamiento de la pleura en sus distintos procesos patolgicos, ya que de su
gran actividad inflamatoria ya comentada se van a derivar una gran variedad de
procesos clnicos.
D

Teraputico del derrame pleural en el servicio de Medicina Interna, HMEADB

enero 1997 a diciembre 1999). En este estudio se estudiaron 30 pacientes que
fueron ingresados al servicio de medicina interna durante el periodo ya
mencionado.

Este estudio hace una puerta de entrada al abordaje del presente estudio ya que
sus resultados y conclusiones fueron hace 13 aos, y dada la incidencia de casos
en este hospital cada ao y lo interesante que es el manejo, me pregunto cul es
el abordaje ya que actualmente hay un cambio novedoso de tcnicas diagnsticas
que hacen al abordaje del derrame pleural ms fcil, rpido y efectivo para llegar
al diagnstico etiolgico.
El propsito de esta investigacin es describir el abordaje del derrame pleural en
por lo que los resultados del presente estudio servir para tener conocimiento
sobre el abordaje de los pacientes hospitalizados por Derrame pleural adecuada a
las condiciones del 3
Hospital y que sea utilizada en la formacin de personal de salud que labora en el
servicio de Medicina Interna.

II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.

Cul es el abordaje del derrame pleural en las Salas de Medicina Interna del
Hospital Militar
-2013? 5

III. OBJETIVOS.
A. OBJETIVO GENERAL:

Describir el abordaje del derrame pleural en los pacientes ingresados en las salas
aos 2012-2013.
B. OBJETIVOS ESPECFICOS:
1. Identificar las caractersticas socio-demogrficas de los pacientes en estudio.
2. Determinar las caractersticas clnicas de los pacientes al momento del ingreso.
3. Describir los mtodos utilizados para el diagnstico etiolgico del derrame
pleural.
4. Identificar los diagnsticos etiolgicos de dichos pacientes.
5. Describir el tratamiento del diagnstico etiolgico del derrame pleural en el
servicio de Medicina Interna.
6. Establecer las complicaciones que presentan los pacientes en estudio.
7. Identificar la condicin de egreso de los pacientes en estudio.

IV. MARCO TEORICO.

1. CONCEPTO ANATOMICO DE LA PLEURA.
La pleura es una membrana serosa que recubre parnquima pulmonar,
mediastino, diafragma e interior de la cavidad torcica, se subdivide en pleura
visceral y parietal. Ambas pleuras son continuas en el hilio donde penetran con los
vasos pulmonares y bronquiales y con los bronquios principales acompaadas de
sus nervios linfticos, el rea de la superficie de las dos pleuras es de 2000 cm2
en un hombre de 70 kg de peso corporal, si se incluyen las fisuras interlobares de
la visceral y los recesos costo frnicos de la parietal. Ambas pleuras consisten en
una sencilla capa de clulas mesoteliales, membrana basal y capas de tejido
colgeno y elstico, ademas de micro vasos y linfticos. La pleura visceral recubre
el parnquima pulmonar, individualizando cada lbulo al recubrir las cisuras
interlobares. La pleura parietal tapiza el interior de la cavidad torcica en todas sus
superficies, subdividindose en pleura parietal costal, diafragmtica y
mediastnica. (3, 6,9)
A nivel de pleura parietal se encuentran una serie de reflexiones, son la
costodiafragmtica y la cpula o reflexin del vrtice estas reflexiones son agudas
y determinan la formacin de fondos de saco pleurales destacando los
costodiafragmticos y los costomediastnicos anteriores. Entre ambas hojas
pleurales queda un espacio virtual cerrado que mide de 10el mesotelio de la pleura parietal y visceral, el volumen de lquido pleural normal es
de 0.1-0.2 cc/kg de peso corporal, el lquido pleural normal es claro, incoloro con
una concentracin de protenas
monocitos, un pequeo nmero de linfocitos, macrfagos, clulas mesoteliales,
escasos polimorfonucleares y ausencia de eritrocitos. (1, 10, 12)
Las clulas mesoteliales son pleomrficas y varan desde una clula aplanada con
ncleo elongado y un citoplasma mnimamente discernible a una forma cuboidea o
columnar con ncleo redondo y superficie luminal indistinguible. Las clulas
mesoteliales varan de espesor de 1co
la microvellosidades es mayor en la visceral que en la parietal posiblemente para
atrapar glicoprotenas ricas en cido hialuronico, particularmente en la porcin
baja del trax para disminuir la friccin de los pulmones con la pared torcica.

Las verturas entre las clulas mesoteliales son llamadas estoma, miden de 1y solo se encuentran en la pleura parietal, comunican directamente con los
linfticos lacunares, constituyendo el punto de salida del lquido pleural y de las
protenas que son removidas del espacio pleural. (5,7)
2. CIRCULACIN PLEURAL Y DRENAJE LINFTICO.
La pleura parietal recibe su irrigacin de las arterias de la pared torcica por lo que
tiene el rgimen de presiones propio del circuito sistmico. La irrigacin de la
pleura visceral proviene de la circulacin mayor a travs de las arterias
bronquiales, pero la presin a nivel de su vasculatura es menor por que los
capilares se vacan hacia las venas pulmonares que tienen baja presin, el
drenaje venoso de la pleura parietal se realiza en las venas bronquiales. (9,11)
El drenaje linftico del lquido pleural se hace casi totalmente a travs de aberturas
o estomas de la pleura parietal cuyo dimetro permite el paso de protenas y
partculas que comunican con lagunas linfticas subyacentes. Los linfticos son
muy abundantes al nivel de la pleura diafragmtica y se comunican a travs de
este musculo con los del peritoneo parietal. Esto explica, en parte, porque en la
ascitis el lquido peritoneal puede pasar hacia la cavidad pleural atrado por la
presin negativa de este espacio. (8)
La capacidad de drenaje de los linfticos parietales es muy superior a la de
produccin normal de lquido y solo puede ser superada en casos de patologas
importantes. Los linfticos de la hoja visceral casi nunca se visualizan en la
linfangiografia y drenan solo la pleura en s misma y no al espacio pleural, y se
continan con la red linftica intersticial del pulmn, con respecto al drenaje
linftico del espacio pleural es lo que tiene mayor impacto en la formacin de
lquido pleural en ambos estados de normalidad y de enfermedad. (11)
El drenaje linftico del espacio pleural inicia en las estomas que tienen una
densidad de 1 estoma/mm3 y estn localizados principalmente en mediastino
inferior, pleura intercostal y diafragmtica. Estos drenan en los linfticos lacunares,
que aparentan ser ciegos por endotelio que forma vlvulas, estos ltimos drenan
en grandes canales linfticos que corren a lo largo de los espacios intercostales y
drenan en el mediastino. (12) 9

FISIOLOGA PLEURAL.
La ventilacin resulta de los cambios activos del volumen del trax que se
transmiten al pulmn gracias a un sistema de acoplamiento por vacio que asegura
un estrecho contacto, pero sin adherencias entre pulmn y la caja torcica que
puede deslizarse entre si esto se logra por la presencia ambas pleuras y el
espacio pleural. Cada pleura puede compararse a un globo de goma desinflado y
cerrado, con una delgada capa de lquido en su interior que, adherido tanto a los
pulmones como a la pared permiten un fcil deslizamiento entre estos sin que
puedan separase. (14, 16)
La membrana pleural es de origen mesodrmico y su hoja parietal est formada
por una capa superficial de clulas mesoteliales planas de 116mesenquimtico son capaces de dar origen a mltiples clulas que con alguna
frecuencia pueden adoptar un aspecto falsamente neoplsico. La membrana basal
correspondiente con frecuencia se desprende y pueden encontrarse en el lquido
pleural una capa fibroelstica laxa en la cual se encuentran capilares y lagunas
linfticas. Las clulas mesenquimticas de estas capas sirven de reservas para
regenerar el mesotelio pleural con una capa fibrosa densa de tejido conectivo
(facia endotorcica) que le da sostn mecnico. (17)
La presin intratorcica y del espacio pleural es negativa debido a la traccin en
sentido contrario que ejerce el pulmn y el trax. Al final de espiracin en reposo,
la presin media es de -5 cm H2O. Esta negatividad no es uniforme en toda la
cavidad pleural debido que al peso del pulmn y el corazn gravitan ms sobre las
partes inferiores: por cada centmetro de diferencia en altura hay una diferencia de
presin de aproximadamente de 0.30 cm H2O. Esto significa que en posicin
vertical, para un pulmn de 30 cm de altura la presin en el vrtice es de alrededor
de 9 cm H2O ms negativa que en la base.
A pesar que la presin del espacio pleural es negativa y que la pleura es
permeable a los gases, estos no pasan de la sangre a esta cavidad debido a que
la presin gaseosa total de la sangre en los capilares que confluyen a las venas es
de alrededor de 70 cm H2O menor que la atmosfrica, principalmente por efecto
del consumo de oxgeno a los pulmones. Esto condiciona un gradiente alrededor
de 65 cm H2O en favor del paso de gases desde la pleura a la sangre, que
explican la reabsorcin gradual espontanea acumulado en la pleura (neumotrax)
por rotura del pulmn o heridas parietales. (15, 18)

Lo esencial para que las pleuras cumplan con su rol de mantener acoplados al
pulmn y la caja torcica es la negatividad de la presin del espacio pleural que se
pierde cada vez que este espacio, se comunica patolgica o artificialmente con el
ambiente. En condiciones normales la entrada y salida del lquido y protenas al
espacio pleural esta balanceada para que exista un volumen y concentracin de
protenas constantes. Cuando hay cambios en la presin microvascular o en la
permeabilidad, este balance se perturba con acumulacin de lquido y cambio en
la concentracin de protenas. Como el suministro de sangre de la pleura parietal
proviene de la circulacin sistmica y la presin en el espacio pleural es
subatmosfrica y probablemente menor que la del intersticio subpleural; hay un
gradiente de presin del intersticio subpleural al espacio pleural. El filtrado inicial
de la circulacin sistmica tiene una concentracin de protenas de 0.3-0.4 g/dl,
sin embargo mucha del agua filtrada es absorbida rpidamente por las vnulas de
baja presin, concentrando las protenas intersticiales a 1-1.5 g/dl, este filtrado
secuencialmente se escapa a travs del mesotelio. Ambos, liquido pleural y
protenas salen por las estomas de la pleura parietal. (2,12)

3. FORMACIN Y CIRCULACIN DE LQUIDO PLEURAL.

El lquido normalmente proviene por ultrafiltracin de los capilares sistmicos de la
pleura parietal y sus movimientos se rige por la ecuacin de Starling, que describe
el movimiento de agua entre compartimiento vasculares y extravasculares. Los
factores determinantes son la permeabilidad del endotelio capilar (K) y las
diferencias de presin hidrosttica (P) y presin onctica (C), entre el capilar (c) y
caso protenas, que se relaciona con su posibilidad de paso a travs del endotelio.
Mov liquido= K ((Pc-Pi) -Ci)). (14,18)
En condiciones fisiolgicas el lquido ultrafiltrado a nivel de los capilares de la
pleura visceral se drenara por entero hacia los linfticos del intersticio pulmonar
ya que por el grosor de esta hoja el lquido difundira nula o escasamente al
espacio pleural. En condiciones patolgicas que aumentan el lquido en el espacio
intersticial en forma excesiva puede pasar parte del lquido al espacio pleural. 12
Las presiones estn expresadas en cmH2O y corresponden a las de las bases
pulmonares en posicin vertical. El ultrafiltrado resultante al momento de salir,
tiene una baja concentracin de protenas (0.3 g/dl), luego por reabsorcin de
agua probablemente a nivel de las vnulas que tienen baja presin, la
concentracin de protenas sube a 1.5 g/dl, que es el nivel encontrado del lquido
pleural en individuos normales.

Estas protenas generan una presin onctica de escasa significacin en el lquido

pleural y son reabsorbidas a travs de las estomas de los linfticos parietales cuyo
dimetro oscilan alrededor de unas 6
De acuerdo a estudios con albumina marcada, el recambio neto del liquido en
reposo seria lento (15 ml diario) que aumentara con la actividad de los msculos
intercostales y el diafragma, que deprime los linfticos que los atraviesa. El
equilibrio entre produccin y reabsorcin mantiene una pequea cantidad de
lquido pleural que facilita el deslizamiento de ambas hojas pleurales. Se calcula
que su volumen es entre 7-14 ml en cada pleura.

TABLA 1. (10)

COMPOSICION GENERAL DEL LIQUIDO PLEURAL

VOLUMEN

0.1-0.2 ml kg

CELULAS mm3

1000-5000

CELULAS MESOTELIALES

3 70 %

MONOCITOS

30 75 %

LINFOCITOS

2 30 %

GRANULOCITOS

10 %

PROTEINAS

1 2 g/dl

ALBUMINA

50 70 %

GLUCOSA

= plasma

LDH

50 % plasma

4. FISIOPATOLOGA PLEURAL. (1, 3,6)

Normalmente existe una pequea cantidad de lquido en el espacio pleural, que es
un ultrafiltrado del plasma en cuanto a su composicin. Las dos mucosas aun
actan como membrana semipermeables, de tal forma que la concentracin de
pequeas molculas, como la glucosa, es similar en el lquido pleural y plasma,
mientras que la concentracin de macromolculas, como la albumina, es
considerablemente menor que en el plasma, el volumen del lquido pleural es de 5
15 ml. En condiciones normales, se produce una entrada continua de lquido a la
cavidad pleural que se va reabsorbiendo al mismo ritmo, pero no en cantidades
elevadas.
En cuanto al mecanismo de produccin del derrame pleural:
I. Existen al menos 6 mecanismos responsables:
a) Aumento de las presiones hidrostticas: este mecanismo tiene especial
importancia cuando se elevan las presiones capilares de la circulacin pulmonar;
tal es el caso de la insuficiencia cardiaca y otras causas menos frecuentes como
pericarditis constrictivas, taponamiento pericrdico o sobrecarga de volumen dan
lugar a un trasudado.
b) Descenso de la presin onctica en la micro circulacin: es poco habitual
debido a la gran capacidad de reabsorcin de la circulacin linftica, que puede
reabsorber hasta 30 veces el volumen de lquido pleural formado diariamente; es
el mecanismo de los derrames pleurales secundarios al sndrome nefrtico,
desnutricin o hepatopatas crnicas.
c) El aumento de la presin negativa del espacio pleural: ocurre de forma
exclusiva cuando hay una atelectasia pulmonar masiva. Es dudoso que por s
solo, de lugar a un gran derrame que exista causa sobreaadida.
d) Aumento de permeabilidad en la micro circulacin: este mecanismo se produce,
sobre todo cuando la pleura est implicada en el proceso patolgico, da lugar a
exudados. El aumento de la permeabilidad podra iniciarse a travs de la
formacin de anafilatoxinas producidas a partir de inmunocomplejos que son
fagocitados por polimorfonucleares y macrfagos en el espacio pleural. Son
ejemplos: las pleuresas inflamatorias, infecciosas, neoplasias e inmunolgicas,
derrame paraneumnico, tuberculosis, el secundario a tromboembolismo
pulmonar, colagensis, sndrome de Dressler, etc.

e) Deterioro del drenaje linftico: uno de los principales mecanismos responsable

de la persistencia del derrame pleural. El bloqueo linftico puede producirse en la
misma zona subpleural y en el mediastino, comprometiendo la reabsorcin de
lquido. Es el principal mecanismo de produccin del derrame pleural de origen
tumoral; tambin se produce en el bloqueo o rotura del conducto torcico que
producir un quilotrax. Otras causas son la sarcoidosis, el derrame post-radiacin
y el sndrome de uas amarillas.
II. Otros mecanismos en la produccin de lquido pleural seria: traumatismos
torcico (neumotrax), iatrogenia (perforacin en endoscopias digestivas,
esclerosis de varices, secundarios a frmacos)
5. PRESENTACIN CLNICA. (1, 4, 6, 7)
Cabe sealar que en lo adultos los derrames pleurales menores de 400 ml y en los
nios menores de 120 ml no se exteriorizan por signo clnico alguno, el cuadro
respiracin superficial, tos no productiva y molesta. No son raros los escalofros ni
el malestar general febricular o fiebre alta. Una vez que se instale el derrame, el
cuadro adquiere mayor intensidad, presentando dolor en punta de costado a veces
de tipo abdominal, la respiracin se hace disneica de acuerdo a la abundancia de
lquido o la presencia o no de las lesiones parenquimatosa, la tos persiste seca
pero sin molestia y continua. Si el lquido contina en aumento l paciente se
agrava extraordinariamente siendo entonces el sntoma primordial una disnea
intensa con cianosis y anoxia marcada.
Los signos fsicos varan con la cantidad del derrame:
a) En los derrames de pequeos volumen (500-1000ml):
Inspeccin: normal
Palpacin: disminucin de la expansibilidad respiratoria.
Vibraciones vocales disminuida en el plano posterior basal, no en as en plano
axilar y posterior alto.
Percusin: matidez por detrs que no sobrepasa la lnea axilar posterior 16
Auscultacin: disminucin del murmullo vesicular y de la broncofona en el rea de

matidez.

b) En los derrames de mediano volumen ms de 1500 ml:

Inspeccin: abobedamiento discreto del trax. Disminucin de la expansin
torcica.
Palpacin: se comprueba la distencin del hemitorax y la disminucin de la
expansin.
Vibraciones vocales abolidas; si se aprecian es que existen conjuntamente
condensacin del parnquima por debajo del derrame. Por encima del derrame ha
aumento de las vibraciones bocales.
Percusin: matidez, resistencia del dedo que percute. La matidez forma una
parbola que va desde la columna por detrs, al esternn por delante, siendo su
punto ms alto a nivel de la lnea axilar media (curva de Damoiseau). Columna
vertebral mate a la percusin.
En el lado opuesto al derrame existe una zona triangular de matidez, en la parte
interna de la base que corresponde al denominado tringulo de Grocco.
En el lado del derrame, en su lmite superior, se forma una zona triangular de
submatidez, que tiene por lmite interno la columna vertebral y por lmite externo la
curva descendente del derrame y que se denomina triangulo de Garland.
Por encima del derrame hay hipersonoridad o timpanismo (escodismo) por funcin
de suplencia del parnquima no colapsado por el mismo. 17
Si el derrame es en el lado izquierdo, puede desaparecer la sonoridad del
estmago (espacio semilunar de Traube)
Auscultacin: a nivel del derrame hay disminucin muy marcada o abolicin del
murmullo vesicular. Puede haber respiracin bronquica de aspecto variable. Soplo
pleurtico, suave, velado, espiratorio.
A la auscultacin de la vos: pectoriloquia fona. En el lmite superior del derrame
egofona. Por encima del derrame, el murmullo vesicular es intenso y a veces hay
frotes pleurales y estertores crepitantes por congestin pulmonar sobreaadida,
signo de la moneda de Pitres.

c) En los derrame de gran volumen, mas de 3000 ml:

Inspeccin: abobedamiento
Inmovilidad del hemitorax.

del

trax.

Espacios intercostales distendidos.

Palpacin: ausencia de movimientos expansivos. Vibraciones vocales abolidas.

Percusin: matidez en toda la altura del hemitorax. Se comprueba tambin la
desviacin de la matidez al lado opuesto del derrame.
Auscultacin: abolicin del murmullo vesicular. Auscultacin de la vos ausente.
Signo de la moneda. 18

6. ESTUDIOS DE IMAGEN. (3,4,9,15)

Radiografa de trax.
La radiografa simple de trax es el estudio ms utilizado para evaluar la presencia
de lquido, su cantidad y su distribucin. Hasta 250 ml pueden pasar inadvertidos
(aunque cuando estn libres en la cavidad pleural y se inclina lateralmente al
paciente hacia el lado afecto o en decbito lateral sobre ese lado, un rayo
horizontal puede evidenciar derrames de menos de 10ml). Un volumen mayor
borra el seno costodiafragmtico posterior (en vista lateral); mayor volumen aun
borra el seno costodiafragmtico lateral (vista posteroanterior), aunque siguen
siendo derrames de pequeo calibre.
La imagen radiolgica tpica del derrame aparece en los de mediano calibre (1-1.5
L). En posicin erecta el lquido se sita en la base y adopta la forma de una
coleccin supradiafragmtica. Radiolgicamente, en la vista posteroanterior, existe
una opacidad de densidad agua extendida a todo lo ancho del hemitorax, que se
enmascara la cpula diafragmtica; el lmite superior es cncavo y oblicuo hacia
afuera donde se une con la pared torcica; por dentro borra el borde cardiaco a
una altura variable. En la vista lateral, la opacidad borra la cpula diafragmtica y
su lmite superior tambin es cncavo y se relaciona oblicua o tangencialmente
con las paredes torcicas anterior y posterior. Otros signos radiolgicos tiles en
los derrames de ms de 1000 ml sern: desplazamiento de mediastino y
desviacin de la trquea al lado contrario, aumento de los espacios intercostales y
horizontalizacion de las costillas con aumento del dimetro de ese hemitorax y
disminucin de su movilidad. Todos estos signos estn ms o menos acentuados
en relacin con la magnitud de la coleccin. Cuando ante la 19 presencia del
derrame de mediano o ms volumen no aparecen signos debe sospecharse la
relacin con atelectasia.

Tambin existen derrames enquistados en el canal costovertebral o entre los

lbulos, la apariencia radiolgica es atpica, de aspecto ovalado con bordes ntidos
y convexos que no sufren modificacin con los cambios de posicin. Por lo tanto la
radiografa convencional de trax es capaz de visualizar una estructura del grosor
de la pleura pero debe estar delineada por ambos lados por aire como ocurre en la
cisura interlobar y accesoria.
Cuando el derrame pleural es el nico hallazgo en la radiografa de trax, el
diferencial incluye:
I. Pleuresa tuberculosa, viral, pancreatitis y pseudoquiste pancretico.
II. Causas malignas tales como linfoma, carcinoma metastsico ms comnmente
de mamas y sndrome de Meiggs
III. Pleuritis lpica, pleuresa reumtica.
IV. Embolismo pulmonar
V. Trasudado: sndrome nefrtico, cirrosis con ascitis, Urinotorax y dilisis
peritoneal.
Cuando el derrame se asocia a anormalidades potenciales en la radiografa los
diagnsticos potenciales incluyen:
I. Derrame paraneumnico
II. Causas malignas como el carcinoma de pulmn, linfoma, mesotelioma
III. Embolismo pulmonar con infarto pulmonar
IV. Insuficiencia cardiaca congestiva
V. Ruptura espontanea de esfago
Un derrame masivo y completa opacidades de hemitorax, causa deviacin de
mediastino y la causa ms comn es maligna, usualmente carcinoma. La ausencia
de desplazamiento contralateral del mediastino con aparente derrame masivo
incluyen el diferencial de:
I. Carcinoma del bronquio principal ipsilateral con atelectasia, con o sin metstasis
a pleura
II. Mediastino fijado por linfonodos malignos o fibrosis
III. Mesotelioma maligno

IV. Infiltracin del tumor en el pulmn ipsilateral

Con derrame bilateral y silueta cardiaca agrandada insuficiencia cardiaca
congestiva es la etiologa probable. Sin embargo cuando el derrame es bilateral
pero con silueta cardiaca normal el diagnstico ms comn es malignidad, ya sea
carcinoma o linfoma, otras posibilidades incluyen: pleuritis lpica, pleuresa
reumtica, sndrome nefrtico, ruptura esofgica y cirrosis con ascitis.
Un frecuente problema diagnostico el cual impacta en la terapia es la
diferenciacin entre empiema y absceso pulmonar, varas pistas en la radiografa
de trax son tiles en su diferenciacin. 21
I. Sombras bronquiales y vascular son desplazadas en empiema y obliteradas en
el absceso pulmonar
II. El empiema frecuentemente cruza los lmites del lbulo, mientras que el
absceso tiene lmites segmentarios o lobares.
III. Un empiema forma un ngulo obtuso con la pared del trax, mientras que un
absceso pulmonar un ngulo agudo.
IV. Con los cambios de posicin los detritos y contenido necrtico del absceso se
mueven ms lentamente que en el empiema.
V. El absceso pulmonar tiende a tener una forma esfrica y una igual longitud del
nivel hidroareo en ambas proyecciones (frontal y lateral) mientras que el nivel
hidroareo tiende a ser ms largo en una de las dos proyecciones.
VI. El nivel hidroareo del empiema generalmente se extiende a la periferia
pulmonar.
VII. El borde del absceso pulmonar tiende a ser indistinto del pulmn infectado
circundante, mientras que el borde del empiema es claramente definido.
Ultrasonido.
La ultrasonografa es til para el diagnstico positivo sobre todo para el derrame
de poco volumen as como para el diagnstico diferencial con el engrosamiento
pleural y opacidades slida, adems es muy rentable para guiar la toracocentesis.
Con opacidad completa del hemitrax sin desplazamiento contralateral del
mediastino el ultrasonido y la tomografa pueden ser tiles para diferenciar
consolidacin pulmonar y derrame. 22

El ultrasonido y tomografa no pueden diferenciar la causa del derrame excepto en

el quilotorx por la densidad de la grasa del lquido o en la metstasis a pleura por
los ndulos pleurales.
Tomografa Axial Computarizada.
No est indicada para el diagnstico a pesar que puede detectar derrames
pequeos de tan solo 5 o 10 ml. Ademas que ayuda en los derrame a seleccionar
el sitio de drenaje de un empiema. Su utilidad, fundamental y no rutinaria, es
complementar algunos diagnsticos dudosos en la radiografa convencional, como
distinguir un absceso pulmonar perifrico de un empiema, lquido pleural de ascitis
y engrosamiento pleural localizado o difuso. La utilidad de la resonancia magntica
en patologa pleural no est definida.
7. ESTUDIOS DE LQUIDO PLEURAL. (1,2,3,6,17)
La Toracocentesis o puncin pleural es una prueba que se realiza con la finalidad
de extraer lquido de la cavidad pleural, tanto con fines diagnsticos
(Toracocentesis diagnstica) como teraputicos (Toracocentesis teraputica). La
puncin pleural se realiza atravesando la pared torcica hasta llegar a la cavidad
pleural y por eso se considera una puncin transtorcica. Es una tcnica con una
alta rentabilidad diagnstica, aportando informacin til en el 90% de los
pacientes. Cuando se utiliza con fines teraputicos tiene por objetivo disminuir la
dificultad respiratoria que le ocasiona al paciente un derrame pleural cuantioso. 23

La toracocentesis diagnstica que consiste en la puncin del espacio pleural para

obtener lquido pleural con fines diagnsticos; para realizarla vamos a precisar una
aguja metlica (intramuscular) o angiocatter (n 14-16), llave de 3 pasos, jeringas
de 10-20 ml y los tubos de recogida de muestras. Se coloca al enfermo sentado
con los brazos apoyados sobre una mesa o almohada (desplazando la escpula
hacia arriba); debemos auscultar y/o percutir el trax para delimitar el borde
superior del derrame y tres cuatro centmetros por debajo de este borde, y
siempre por encima del octavo arco intercostal (caso de no ser as habra que
realizar la puncin guiada por eco/TAC), se encuentran los puntos posibles de
puncin, entre la lnea axilar posterior y la vertical que pasa por el vrtice inferior
de la escpula. Se puede realizar infiltracin anestsica de la piel y los tejidos
profundos aunque no siempre es necesario, pero si se hace se debe aspirar antes
de infiltrar para asegurarse que no se est en la cavidad pleural, ya que el
anestsico es bactericida para los microorganismos, incluido Mycobacterium
Tuberculosis.

En caso de puncin con aguja metlica, se debe realizar con la aguja montada y
dirigida, perpendicularmente, al trax, siempre prxima al borde superior de la
costilla inferior del espacio intercostal elegido (para no daar el paquete
vasculonervioso intercostal).
Se avanza con la aguja hasta la obtencin de lquido y se mantiene en esa
posicin. Si se tiene que cambiar la jeringa, hay que utilizar la llave de tres pasos
para evitar que entre aire en la inspiracin. La puncin con aguja suele tener fines
diagnsticos, cuando se desea, adems, evacuacin del derrame, se emplea el
angiocatter. La Toracocentesis ser evacuadora en derrames pleurales muy
sintomticos y, en otros, en los que es el tratamiento de eleccin.
El objetivo de la toracocentesis diagnstica es el conocimiento del tipo de clulas
(anlisis citolgico), la composicin del lquido (anlisis bioqumico) los
grmenes (anlisis microbiolgico), que tienen gran importancia para el
diagnstico. Se suelen extraer 50-100 ml de lquido pleural para realizar los
siguientes estudios, individualizando siempre en cada paciente, segn la sospecha
clnica.
Las principales indicaciones son:
I. Derrames de causa desconocida o de evolucin trpida.
II. Insuficiencia cardiaca con derrame unilateral acompaado de dolor torcico y
fiebre.
III. Neumona con derrame no resuelto con tratamiento mdico.
IV. Cirrosis heptica con derrame sospechoso de infeccin.
Indicaciones de la toracocentesis evacuadora:
Su objetivo es aliviar los sntomas del paciente y permitir que el pulmn
comprimido por el lquido se expanda. Por ejemplo, en casos como la insuficiencia
cardiaca, renal heptica, si el derrame es masivo y est ocasionando dificultad
respiratoria. Tambin est indicada la realizacin de toracocentesis seriadas en
derrames de etiologa maligna como tratamiento paliativo para aliviar la
sintomatologa del paciente. Estos derrames son recidivantes y la toracocentesis
se ha de ir repitiendo secuencialmente.

La toracocentesis es una tcnica que tiene escasas complicaciones cuando es

realizado por mdicos con experiencia, no presenta grandes dificultades y tiene
una buena rentabilidad tanto diagnstica como teraputica. El mayor riesgo es la
produccin de un neumotrax y tambin puede haber hemorragias aunque no
suelen ser importantes.
No existen contraindicaciones absolutas para realizar una toracocentesis
diagnstica siempre y cuando se realice con cuidado y por personal
experimentado.
Son contraindicaciones relativas las siguientes situaciones:
I. Ditesis hemorrgica
II. Ventilacin mecnica
III. Tratamiento anticoagulante
IV. Infecciones locales cutneas.
V. Incapacidad del paciente para colaborar
VI. Derrames de pequea cuanta

Qumico de lquido pleural.

Una vez establecido el sndrome clnico de interposicin lquida y corroborado por
estudios imagenolgicos sigue siendo la toracocentesis una tcnica sencilla y til
que puede conducirnos al diagnstico de al menos el 75 % de los pacientes con
derrame pleural. Adicionalmente puede constituir una ayuda importante en la
atencin clnica del 25 % restante. 26
El primer paso para identificar la enfermedad responsable del derrame pleural
consiste en determinar si es un exudado o un trasudado. Los trasudados nos
plantean un nmero limitado de posibilidades diagnsticas y, en la mayor parte de
los casos, en relacin con entidades clnicas bien conocidas, mientras los
exudados obedecen a mltiples causas y por tanto, el dilema diagnstico es
mayor.

La diferenciacin entre ambos se realiza siguiendo los criterios de Light, un

derrame exudativo es aqul que cumple uno o ms de los siguientes criterios:
relacin entre protenas pleurales y sricas > 0,5, relacin entre deshidrogenasa
lctica (LDH) pleural y srica > 0,6 y LDH en lquido pleural superior en dos tercios
a su lmite normal en sangre. Cuando el criterio de exudado se cumple slo por la
LDH, se deben considerar las posibilidades diagnsticas de derrame neoplsico o
paraneumnico.
En los ltimos aos se ha introducido la determinacin del colesterol en la
clasificacin patognica de un derrame como trasudado o exudado. Tomando un
valor de 60 mg/dL (1,55 mmol/L) como punto de corte (el mayor indica exudado y
el menor, trasudado), se obtena una sensibilidad del 100 % y una especificidad
del 95 % (frente al 100 % y 70 %, respectivamente para los criterios de Light), se
discriminaba mejor entre trasudados y exudados que determinando LDH y
protenas.
En cuanto a la relacin colesterol pleural/colesterol srico, el punto de corte se
establece en 0,3, con una sensibilidad del 97 % y una especificidad del 100 %.
Otros autores han confirmado estos resultados.
En pacientes con insuficiencia cardaca de larga evolucin, tratada con diurticos,
se pueden obtener valores de protenas en el rango de exudado, por lo que en
estos casos se recomienda determinar el gradiente de albmina (albmina en
suero-albmina en lquido pleural) # 1,2 g/L para indicar exudado y mayor para
indicar trasudado. Recientemente se confirm la utilidad de este parmetro en
pacientes con derrame pleural trasudativo crnico.
Una vez caracterizado el derrame pleural, el segundo paso consiste en precisar su
causa. Para el diagnstico etiolgico debemos auxiliarnos de los mtodos
bioqumico, microbiolgico y citolgico, as como de otras tcnicas diagnsticas:
biopsia pleural percutnea y la toracoscopia.
A continuacin los marcadores bioqumicos de mayor utilidad en el momento
actual para poder aproximarnos a un diagnstico definitivo en estos pacientes.
Marcadores bioqumicos: En los ltimos aos han aumentado los parmetros
bioqumicos y marcadores biolgicos que pueden determinarse en el lquido
pleural, pero su utilidad diagnstica es limitada. Por lo tanto, debe evitarse la
solicitud indiscriminada de muchos parmetros para evitar gastos innecesarios y
sobrecarga de trabajo al laboratorio.

Protenas: La determinacin de la cifra de protenas en lquido pleural es

nicamente de utilidad para clasificar los derrames en exudados y trasudados, y
no para el diagnstico diferencial, pues varios procesos patolgicos alteran su
valor. 28
Deshidrogenasa lctica: Su importancia radica en la separacin de exudados y
trasudados. No obstante, niveles muy altos se han asociado a derrames
paraneumnico complicados, pleuresa reumtica y paragonimiasis pleural. En
cuanto al valor diagnstico de la determinacin de las isoenzimas de LDH, los
estudios son contradictorios, aunque la LDH-5 parece ser ms especfica de
pleuresa maligna.
Glucosa: Su concentracin en lquido pleural es similar a la plasmtica, con un
valor habitualmente mayor de 60 mg/dL, y generalmente en correlacin con el
nivel del pH del lquido pleural. Se observa disminucin de los niveles de glucosa
en lquido pleural en varios procesos como artritis reumatoidea, empiema, derrame
maligno, pleuresa tuberculosa, pleuritis lpica y ruptura esofgica. Los valores
ms bajos, en ocasiones no detectables, se relacionan con la artritis reumatoidea
y los empiemas.
PH: La determinacin del valor de pH en lquido pleural es muy til en la
evaluacin de los derrames pleurales. En ausencia de acidosis sangunea, el
descenso del pH pleural se correlaciona, bien con la disminucin de la glucosa o
con el incremento de LDH. Tiene as una gran utilidad en el diagnstico diferencial
de los exudados, adems permite estimar la evolucin y el pronstico del proceso
subyacente. La acidosis del lquido pleural (pH<7,3) se ha encontrado en la
ruptura esofgica (incidencia del 100 % despus de 24 h, pH=6,00), empiema
(pH=5,5-7,29), pleuresa reumtica (pH=7,00) y con un pH entre 7,00 y 7,29 las
pleuresas malignas, tuberculosas y lpicas.
Un pH pleural bajo tiene implicaciones diagnsticas, pronsticas y teraputicas en
los derrames paraneumnicos y neoplsicos. En los primeros, un pH<7,10
asociado a glucosa menor de 40 mg/dL y LDH mayor de 1 000 U/L, es indicacin
de drenaje para su adecuada resolucin. En los segundos, un pH<7,3 predice una
supervivencia corta, elevada rentabilidad de la biopsia pleural y la citologa, y
respuesta pobre a la pleurodesis qumica.

Amilasa: La elevacin de la amilasa en lquido pleural, por encima de valores

sricos normales o un cociente lquido/plasma > 1,0 sugiere pancreatitis aguda,
pseudoquiste pancretico, ruptura esofgica, malignidad o ruptura de embarazo
ectpico. La amilasa pleural en la ruptura esofgica es de origen salival. Un 10 %
de las pleuresas malignas se asocian con niveles altos de amilasa y
generalmente el sitio del tumor primario es pulmn y ovario, ms que pncreas.
Recientemente, se ha descrito elevacin de la amilasa en los derrames pleurales
de los heroinmanos.
Triglicridos: Los niveles de triglicridos se han mostrado tiles en el diagnstico
de quilotrax. Actualmente se considera que una cifra de triglicridos superior a
110 mg/dL es diagnstica de quilotrax. Valores inferiores a 50 mg/dL lo descartan
y cuando oscila entre 50-110 mg/dL es preciso recurrir a la demostracin de
quilomicrones mediante estudio electrofortico, ya que su presencia es sinnimo
de quilotrax.
Creatinina: La elevacin de creatinina en lquido pleural puede ser til en el
diagnstico de urinotrax (acumulacin de orina en el espacio pleural asociada a
uropata obstructiva) el diagnstico se confirma cuando el cociente de creatinina
de lquido pleural/suero es 1. 30
cido hialuronico: Su elevacin en lquido pleural por encima de 100 mg/L es
muy sugestiva de mesotelioma, aunque algunos derrames benignos han mostrado
niveles altos del mismo. El hecho de que se haya comprobado que todos los
lquidos pleurales con cido hialuronico elevado son viscosos, ha relegado un
tanto su determinacin, por dems compleja y poco sensible.
Factor Reumatoideo: Su indicacin debe responder a la sospecha clnica de
pleuritis secundaria a artritis reumatoidea, entonces debemos obtener ttulos
iguales o mayores al nivel del suero, en un rango > 1:320. Ttulos inferiores
pueden corresponder a derrames paraneumnicos o malignos.
Anticuerpos antinucleares: Los ttulos 1:160 (o una relacin entre lquido pleural
y suero superior a 1), son sugestivos de derrames pleurales reumatoideos y
lpicos, respectivamente.
Marcadores tumorales: Constituyen uno de los parmetros ms estudiados en
los ltimos aos, pero los resultados contradictorios en su aplicacin, han limitado
su utilidad en la prctica clnica, por lo que no han podido desplazar a la citologa
y/o la histologa.

Uno de los ms estudiados ha sido el antgeno carcinoembrionario (CEA), de

particular valor en el diagnstico de los adenocarcinomas, sobre todo de pulmn,
mama y tracto gastrointestinal si el nivel de CEA es > 12 ng/mL. Otros marcadores
como orosomucoide, antgeno hstico polipeptdico, fosfohexosaisomerasa,
alfafetoprotena, enolasa neuroespecfica, factor de crecimiento derivado de las
plaquetas, mucina, anticuerpos monoclonales y muchos otros no han demostrado
an un valor significativo en el diagnstico de derrames tumorales.
Adenosina desaminasa (ADA): Es una enzima derivada del metabolismo de las
purinas que cataliza la diseminacin de adenosina a inosina, predomina en el
tejido linfoide, sobre todo en los linfocitos T. Se observa un incremento de los
niveles de ADA en todos los procesos en los que la inmunidad celular est
estimulada, por lo que se ha confirmado su utilidad en pleuresas tuberculosas.
Niveles de ADA en lquido pleural entre 33 y 50 U/L tienen una sensibilidad del
100 % y una especificidad hasta del 97 %. Siempre deben tenerse presente otros
procesos inmunolgicos, linfo-proliferativos o neoplsicos, que pueden elevar los
niveles de ADA.
Lisozima (muramidasa): Esta enzima sintetizada por los neutrfilos y las clulas
del sistema mononuclear fagoctico, tambin se encuentra muy elevada en las
pleuritis tuberculosas, es muy sugestiva de esta entidad una relacin lisozima
pleural/srica 1,2. Tambin se han encontrado valores altos de lisozima en
enfermos con empiema y artritis reumatoidea.
Los ltimos aos se han caracterizado por la introduccin en la prctica clnica de
un considerable nmero de parmetros bioqumicos, algunos de los cuales han
probado su utilidad en enfermedades o situaciones especficas, otros son poco
sensibles o poco especficos y un grupo de ellos aun han de demostrar su utilidad.
Los avances que se vienen produciendo en el campo de la biologa molecular
constituirn en un futuro no lejano un pilar importante en el diagnstico y la
atencin clnica de los derrames pleurales. 32
8. OTRAS TCNICAS.
Existen otras tcnicas, ms especficas, que van a resultar tiles en cuanto al
diagnstico etiolgico se refiere, si no se ha determinado la etiologa por el cuadro
clnico y la toracocentesis, son las siguientes:
1- Biopsia pleural cerrada, con aguja, est indicada en aquellos casos en que se
sospecha que el origen del derrame es tuberculoso o neoplsico; se contraindica
si un derrame es paraneumnico complicado y no se justifica su prctica si se
sospecha conectivopata.

En la pleuritis tuberculosa es algo ms rentable que en los derrames pleurales

malignos, en caso de que sea negativa se puede repetir, se toman muestras para
estudio histolgico y microbiolgico. La rentabilidad, en el diagnstico de
tuberculosis, es de una sensibilidad del 50-80% con una primera muestra y del
90% con tres. En el derrame neoplsico es menor, con una sensibilidad del 40% y
especificidad del 100%. La sensibilidad aumenta al 70% con tres biopsias y del 8090% combinada con la citologa. Las contraindicaciones absolutas y
complicaciones son las mismas que para la toracocentesis.
2- Toracoscopia es el mtodo de eleccin en los casos en que, tras al menos dos
estudios citolgicos del lquido y biopsia pleural, no se logra el diagnstico y existe
alta sospecha de origen neoplsico del derrame. Hay quienes consideran que se
podra obviar la biopsia con aguja ciega a favor de la toracoscopia, dependiendo
de la disponibilidad en su medio hospitalario, sobre todo, si se plantea hacer
pleurodesis en el mismo acto. 33

3- Broncoscopia en el curso de un derrame pleural est indicada slo en los casos

en que coexista hemoptisis, existan anormalidades radiolgicas en el parnquima
pulmonar y/o en los derrames masivos en que se pueda sospechar la existencia
de un tumor endobronquial.
4- Gammagrafa pulmonar resultar til dependiendo de la adecuada orientacin
de cada caso concreto, por ejemplo, ante la sospecha clnica de tromboembolismo
pulmonar o en sujetos con factores de riesgo para ello.
5- La biopsia pleural por toracotoma est prcticamente en desuso debido al
desarrollo de la toracoscopia y de la ciruga endoscpica. A pesar de estas
tcnicas no se filia la etiologa del derrame entre un 5-15%. En estos casos se
reevaluar la historia clnica y, si no se obtiene orientacin diagnstica, precisarn
un seguimiento mdico estrecho.
9. DIFERENCIACIN ENTRE TRASUDADO Y EXUDADO. (2,14,16,19,20) Los
derrames pleurales se han clasificado clsicamente en trasudados y exudados. El
trasudado es un ultrafiltrados del plasma porque se alteran las presiones
hidrosttica y onctica sistmicas que influyen sobre la formacin o absorcin del
lquido pleural. El lquido se puede originar en el pulmn (insuficiencia cardaca) o,
menos frecuentemente en la cavidad peritoneal (cirrosis), tambin se definen
porque no cumplen ningn criterio de Light. La anormalidad primaria, en la
mayora de los casos, se origina en otros rganos distintos del pulmn y suelen
ser el corazn, hgado o riones.

Por el contrario, el derrame pleural exudativo se desarrolla cuando se afectan las

superficies pleurales o se incrementa la permeabilidad capilar local por una
inflamacin pleural o pulmonar, o bien se reduce el drenaje linftico del espacio
pleural. Infecciones y neoplasias constituyen las etiologas principales de este tipo
de derrames estos derrames pueden desarrollarse como consecuencia de
procesos inflamatorios intrapulmonares, enfermedades de la propia pleura o de
otros rganos, enfermedades abdominales, etc. En los derrames pleurales
exudativos, a diferencia de los trasudativos, el estudio del lquido pleural nos va a
orientar en el pronstico y la etiologa.
La importancia de diferenciar entre exudados y trasudados estriba en la necesidad
de procedimientos diagnsticos ulteriores en el primer caso para conocer la
etiologa precisa, frente a la simple aplicacin de un tratamiento en el segundo (p.
ej.: diurticos).
Desde su descripcin hace 30 aos, siguen vigentes los criterios de Light para
diferenciar entre trasudados y exudados pleurales, segn los cuales un exudado
se define por la presencia de alguna de las siguientes caractersticas:
1) cociente de protenas entre LP y suero superior a 0,5 g/dl. 35
2) cociente de lactato deshidrogenasa (LDH) entre LP y suero superior a 0,6
mg/dl.
3) LDH del LP mayor que los dos tercios del lmite superior de la LDH srica.
Estos criterios tienen una sensibilidad del 95-100% y una especificidad del 75-80%
para identificar exudados.
El problema se puede plantear en algunos casos en los que se sospecha trasudado por la clnica y,
segn los criterios de Light, se comporta como un exudado ( la sobrecarga lquida puede convertir
un exudado en un trasudado y el uso de diurticos dar lugar al efecto inverso); para llevar a cabo
esta diferenciacin se han propuesto nuevos parmetros bioqumicos como colesterol en lquido
pleural >50 mg/dl (el ms fiable); cociente de colesterol pleural/srico >0.3; determinacin de
albmina en suero menos albmina en lquido pleural <1.2 g; cociente bilirrubina en
lquido/bilirrubina en suero >0.6; stos nos indicaran que estamos ante un exudado. Otro
inconveniente de los criterios de Light es que se requiere una extraccin simultnea de sangre
para calcular los cocientes. No obstante, algunos estudios han demostrado que la combinacin de
LDH y colesterol en LP tiene un poder discriminante similar a los criterios de Light, con la ventaja
de evitar la muestra sangunea. De este modo, se considera que un LP es exudativo si tiene una
concentracin de colesterol superior a 60 mg/dl o una LDH mayor de 307 U/l (dos tercios del lmite
superior de la normalidad para la LDH srica)

DERRAME PLEURAL PARANEUMNICO.

Los derrames pleurales paraneumnicos evolucionan de forma natural, sin la
intervencin teraputica, desde una fase de pleuritis seca donde existe una
reaccin pleurtica local, a una fase exudativa (de derrame), pasando por una fase
fibropurulenta a una fase organizativa donde los fibroblastos crecen en el exudado
a partir de las superficies pleurales parietal y visceral transformando la fibrina en
un tejido grueso y no elstico, que funcionalmente se puede traducir en restriccin
pulmonar. En funcin de la fase en que se encuentre en el momento del
diagnstico el abordaje teraputico ser distinto.
La etiologa es variada:
Bacterias:
Aerobias Gram-positivas: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus.
Aerobias Gram-negativas: Haemophylus influenzae, Moraxella catarralis,
Klebsiella pneumoniae. Pseudomonas aeruginosa.
Anaerobias: Bacteroides sp, Fusobacterium sp, Peptostreptococcus sp.
Agentes atpicos:
pneumoniae.

Mycoplasma

pneumoniae,

Legionella

sp,

Virus: V. Influenza, adenovirus, V. Sincitial respiratorio.

Agentes inusuales: Micobacterias (MTB), Hongos, Pneumocistis carini.

Chamidia

TABLA 2. Caractersticas y esquema de tratamiento de los derrames

paraneumnicos. (14)
CLASIFICACION

CARACTERISTICAS

Clase
1:
paraneumnico
significativo

derrame Pequeo, 10 mm
no radiografa decbito lateral

Clase
2:
paraneumnico
complicado

derrame
no

Clase 3: derrame complicado

leve

ACTUACION
en Antibiticos

Antibiticos
1000. Gram y
cultivos negativos.
7,0pH
toracocentesis seriadas
cultivos negativos.

Clase 4: derrame complicado

simple

pH
40 mg/dl y/o Gram o cultivo
positivos. No tabicaciones, no
pus.

Clase 5: derrame complicado

complejo

pH
fibrinoliticos
40 mg/dl y/o Gram o cultivos
(toracoscopia
si
fracaso)
positivos. Tabicaciones. No
pus.

Clase
6:
complicado

Pus libre o loculacion nica

Clase
7:
complicado

empiema

no

pleural
empiema

Pus con loculaciones mltiples

Suele
toracoscopia
decorticacin

requerir
o

Fibrinolticos.

En numerosos estudios se ha visto que la instilacin local de fibrinolticos es til para

el tratamiento de los derrames paraneumnicos complicados y los empiemas,
disminuyendo la necesidad de tratamiento quirrgico.

La tasa de resultados favorables en los diferentes trabajos oscila entre el 38 y el

100%, segn lo avanzado del estadio del derrame en que se emplean. En estudios
comparativos se ha visto que la estreptoquinasa y la uroquinasa son ambas efectivas
por igual.
La dosis de estreptoquinasa es de 250.000 unidades/da mientras que la dosis de
uroquinasa utilizada en los diferentes estudios oscila entre 50.000 y 250.000
unidades/da. La mayora de los autores recomiendan realizar tratamientos de 3 das y
si no hay respuesta proceder a realizar un tratamiento quirrgico, aunque algunos
autores recomiendan realizar una segunda tanda de tratamiento.
La estreptoquinasa o la uroquinasa se administran por el tubo de drenaje pleural
diluidas con 50-100 mL de suero fisiolgico. A continuacin se clampa el drenaje
durante 2-4-6 o 12 horas realizando cambios posturales al paciente durante este
tiempo. Finalmente, se desclampa y se conecta a aspiracin. Si existe dolor al instilar
la uroquinasa, se puede administrar un analgsico oral o bien introducir bupivacana a
travs del drenaje (0,25 mg). Las contraindicaciones para su empleo incluyen historia
de reacciones alrgicas al preparado, trauma o ciruga reciente, infarto hemorrgico
cerebral, alteracin de la coagulacin, trombopenia, insuficiencia heptica, embarazo,
ciruga mayor reciente y fstula broncopleural.
Se muestra como una alternativa efectiva y menos invasiva que el drenaje quirrgico
en nios con derrame pleural complicado que no drenan adecuadamente con el tubo
de toracostoma aislado.

10. ETIOLOGAS DEL DERRAME PLEURAL. (3)

TABLA 3. DERRAMES PLEURALES TRASUDATIVOS

a) ICC
b) Enfermedad del pericardio
c) Cirrosis
d) Sndrome nefrtico
e) Dilisis peritoneal
f) Obstruccin de la vena cava superior
g) Mixedema
h) Embolias pulmonares
i) Urinotorax

DERRAMES PLEURALES EXUDATIVOS

a) Enfermedades neoplasicas
Enfermedad metastsica
Mesotelioma
b) Enfermedades infecciosas
Infecciones bacterianas
tuberculosis
Infecciones parasitarias y fungicas
Infecciones vricas
c) Embolizacion pulmonar
d) Enfermedades del aparato digestivo
Perforacin esofgica
Enfermedad pancretica
Abscesos intraabdominales
Hernia diafragmtica
Escleroterapia endoscpica de varices
Despus de ciruga abdominal
e) Enfermedades del colgeno-vasculares
Pleuritis reumatoide
Lupus eritematoso generalizado
Lupus farmacolgico
Linfodenopatia inmunoblastica
Sndrome de sjogren
Granulomatosis de wegener
f) Sndrome poslesion cardiaca
g) Exposicin al asbesto
h) Sarcoidosis
i) Uremia
j) Sndrome de Meigs
k) Sndrome de uas amarillas
l) Enfermedad pleural inducida por frmacos
Nitrofurantoina
Metisergida
Bromocriptina
Procarbacina
Amiodarona
m) Pulmon atrapado
n) Radioterapia
o) Quemaduras elctricas
p) Hemotorax
q) Lesin iatrognica
r) Sindrome de hiperestimulacion ovrica
s) Quilotorax

V. DISEO METODOLOGICO
REA DE ESTUDIO: se realiz en las salas del Servicio de Medicina Interna del Hospital
Militar Escuela Dr. Alejandro Dvila Bolaos, ubicado en la loma de Tiscapa, Managua,
Nicaragua.

TIPO DE ESTUDIO: Se hizo un estudio Descriptivo, retrospectivo de corte transversal.

POBLACIN DE ESTUDIO: La poblacin de estudio est conformada por 50
pacientes ingresados a la sala de Medicina Interna con derrame pleural para estudio en el
transcurso del periodo ya mencionado.

MUESTRA: est conformada por 25 pacientes que cumplieron con los criterios de
seleccin de dicho estudio.

CRITERIOS DE SELECCIN: se dividieron en 2, criterios de inclusin y criterios de

exclusin.

CRITERIOS DE INCLUSIN:
Pacientes ingresados en salas de medicina interna del Hospital Militar con diagnstico
de derrame pleural en estudio

Datos clnicos de laboratorios y radiolgicos que confirmen evidencia de derrame

pleural.
CRITERIOS DE EXCLUSIN:
Expedientes con informacin incompleta.
Pacientes con presencia de derrame pleural que no fueron manejados en la sala de
medicina interna del Hospital Militar Escuela Dr. Alejandro Dvila Bolaos.
Pacientes que ingresaron con derrame pleural y que no se les hizo el abordaje para
diagnostico etiolgico.

VARIABLES DEL ESTUDIO: Se dividieron 28 variables en los 7 objetivos especficos

del presente estudio.

OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES: se hizo en base a matriz de

acuerdo al libro de Metodologa de la Investigacin 7ma edicin del Dr. Piura. Pg.

Objetivo 1: identificar las caractersticas socio-demogrficas de

los pacientes en estudio.
TABLA 1
VARIABLE

DEFINICION
OPERACIONAL

INDICADOR

VALOR

ESCALA

Sexo

Condicin que diferencia al

hombre de una mujer.
Tiempo transcurrido a partir del
nacimiento de un individuo.
Lugar de residencia en los ltimos
6 meses.

Anotado en
Expediente
Anotado en
Expediente
Anotado en
expediente

Masculino
Femenino
Aos

20 - 100

Edad
Procedencia

Urbano
Rural

Objetivo 2: Determinar las caractersticas clnicas de los pacientes al

momento del ingreso.
TABLA 2
VARIABLES

DEFINICION OPERACIONAL

INDICADOR

VALOR

Comorbilidad

Trastorno que acompaa a una

enfermedad primaria. Implica la
coexistencia de dos o ms
patologas mdicas no
relacionadas.
Dolor sbito de tipo punzante,
localizado, intermitente a nivel
del trax que aumenta con la
inspiracin.
Expulsin de aire sbita y ruidosa
de los pulmones y que puede o no
extraer los esputo del tracto
respiratorio.
Dificultad para realizar la
respiracin que suele ir
acompaada de una sensacin de
falta de aire.
Temperatura axilar

Anotado en
expediente

Presente
ausente

Anotado en
expediente

Presente
Ausente

Anotado en
expediente

Presente
Ausente

Anotado en
expediente

Presente
Ausente

Anotado en
expediente
Anotado en
expediente
Anotado en
expediente

Presente ausente

Dolor pleurtico

Tos

Disnea

Fiebre
Sndrome
constitucional
Sndrome en
menos

Presencia de astenia, anorexia,

prdida de peso involuntaria.
Presencia de alteracin en el
examen fsico caracterizado por:
disminucin de la expansibilidad
torcica, frmito tctil abolido,
percusin mate y disminucin o
abolicin del murmullo vesicular.

Presente Ausente
Presente
Ausente

ESCALA

Objetivo 3: Describir los mtodos utilizados para el diagnstico etiolgico

del derrame pleural
TABLA 3
VARIABLE

DEFINICION OPERACIONAL

INDICADOR

VALOR

Radiografa de trax

La utilizacin de los rayos X

para formar una imagen
bidimensional del trax con sus
estructuras anatmicas
Capacidad que tiene la prueba
para determinar el diagnostico
etiolgico.
Onda sonora de elevada
frecuencia (superior a 20 000
Hz) que no es perceptible por el
odo humano y se utiliza en el
trax para detectar lquido.
Capacidad que tiene la prueba
para determinar el diagnostico
etiolgico.
Obtencin de imgenes de
cortes o secciones del trax en
un plano perpendicular al eje
longitudinal del cuerpo.
Capacidad que tiene el examen
para determinar el diagnostico
etiolgico.
Tcnica que permite la
extraccin de la acumulacin de
lquido anormal por medio de
un catter o de una aguja
introducido percutneamente
en la cavidad torcica hasta el
espacio pleural.

Anotado en
expediente

Si
No

Anotado en
expediente

Si
No

Anotado en
expediente

Si
No

Anotado en
expediente

Si
No

Anotado en
expediente

Si
No

Anotado en
expediente

Si
No

Anotado en
expediente

Si
No

Poder definitorio de la
radiografa de trax.
Ultrasonido de trax.

Poder definitorio del

ultrasonido de trax.
TAC

Poder definitorio de la
TAC.
Toracocentesis
diagnostica.

ESCALA

VARIABLE

DEFINICION OPERACIONAL

INDICADOR

Citolgico de
lquido pleural.

Estudio de las clulas que se

encuentran en el lquido pleural

Anotado en
expediente

Si
No

Poder definitorio
del citolgico de
lquido pleural.
citoqumico de
lquido pleural.
Poder definitorio
del citoqumico de
lquido pleural.

Capacidad que tiene el examen

para determinar el diagnostico
etiolgico.
Estudio de la composicin
bioqumica del lquido pleural.
Capacidad que tiene el examen
para determinar el diagnostico
etiolgico.

Anotado en
expediente

Si
No

Anotado en
expediente
Anotado en
expediente

Si
No
Si
No

Gram de lquido
pleural

Mtodo de coloracin
utilizado en bacteriologa
consiste en aplicar
sucesivamente en un
microbio el violeta de
genciana.
Capacidad que tiene la
prueba para determinar el
diagnostico etiolgico.
Medio slido o lquido en el
que se ha propagado una
poblacin de un
determinado tipo de
microorganismo como
resultado de la previa
inoculacin de ese medio,
seguida de una incubacin.
Capacidad que tiene el
examen para determinar el
diagnostico etiolgico.

Anotado en
expediente

Si
No

Anotado en
expediente

Si
No

Anotado en
expediente

Si
No

Anotado en
expediente

Si
No

Poder definitorio
del Gram de
lquido pleural.
Cultivo

Poder definitorio
del cultivo de
lquido pleural.

VALOR

ESCALA

VARIABLE
Biopsia pleural
percutnea

Poder definitorio de la
biopsia pleural
percutnea.

Videotoracoscopia

Biopsia pleural
toracoscpica

Poder definitorio de la
biopsia pleural
toracoscpica
Toracotoma

Poder definitorio de la
toracotoma

DEFINICION
OPERACIONAL

INDICADOR

VALOR

Extraccin de una muestra de

tejido pleural vivo, mediante una
aguja guiada por imagen y con
fines diagnsticos.
Capacidad que tiene el examen
para determinar el diagnostico
etiolgico.

Anotado en
expediente

Si
No

Anotado en
expediente

Si
No

Procedimiento quirrgico
endoscpico del trax con fines
diagnostico teraputico.
Extraccin de una muestra de
tejido pleural vivo mediante una
pinza en el transquirurgico de la
toracoscopia
Capacidad de la prueba para
determinar el diagnostico
etiolgico.

Anotado en
expediente

Si
No

Anotado en
expediente

Si
No

Anotado en
expediente

Si
No

Abertura de la pared torcica

para tener acceso a los rganos
torcico.
capacidad que tiene la
intervencin para determinar el
diagnostico etiolgico

Anotado en
expediente

Si
No

Anotado en
expediente

Si
No

ESCALA

Objetivo 4: identificar los diagnsticos etiolgicos de dichos pacientes.

TABLA 4
VARIABLE
DEFINICION
INDICADOR
VALOR
ESCALA
OPERACIONAL
Enfermedades
locales

Toda patologa originada a

nivel de pleura que
produzcan derrame pleural

Enfermedades
sistmicas

Patologas extrapleurales
que produzcan derrame
pleural

Paraneumnico /
empiema
Neoplasia
Pleuresa
tuberculosa
Tuberculosis
pleuropulmonar
TEP con infarto
pulmonar
hemorrgico
ICC
CH
IR
LES

Presente
Ausente

Presente
Ausente

Objetivo 5: Describir el tratamiento del diagnstico etiolgico del

derrame pleural en el servicio de medicina interna.
TABLA 5.
VARIABLE

DEFINICION
OPERACIONAL

INDICADOR

VALOR

Tratamiento

Conjunto de medios y
prescripciones empleados
con objeto de curar o
controlar el diagnostico
etiolgico.

Analgsicos
Antibitico
Diurtico
Corticoides
Antituberculoso
Toracocentesis
Toracoscpico
Toracotmico

Si
No

ESCALA

Objetivo 6: Establecer las complicaciones que presentan los

pacientes en estudio.
TABLA 6
VARIABLE

complicacin

DEFINICION OPERACIONAL

INDICADOR

VALOR

Fenmeno que sobreviene en el

curso de una enfermedad, distinto
de las manifestaciones habituales
de sta y consecuencia de las
lesiones provocadas por ella y
que agravan generalmente el
pronstico.

Infeccin en el sitio
de la toracocentesis
Neumotrax
Dolor en el sitio de la
sonda endopleural
Sangrado local
Sangrado
intraabdominal
Puncion heptica
Puncion esplnica
Edema pulmonar
unilateral

Si
No

ESCALA

Objetivo 7. Identificar la condicin de egreso de los pacientes en

estudio.
TABLA 7
VARIABLE

DEFINICION
OPERACIONAL

INDICADOR

VALOR

Vivo

Que estaba vigente o que

no haba dejado de existir
al momento del egreso.

Anotado en
expediente

Si
No

Anotado en
expediente

Si
No

Muerto
Que estaba sin vida al
momento del egreso.

ESCALA

OBTENCIN DE INFORMACIN:
La informacin se obtendr de fuente secundaria a travs de revisin meticulosa
de expedientes clnicos seleccionados, mediante la aplicacin de una ficha de
recoleccin de datos.
FUENTE DE INFORMACIN: Expediente clnico.
MTODOS E INSTRUMENTOS PARA RECOGER LA INFORMACIN:
Se realiz bsqueda exhaustiva en la base de datos de archivo del hospital militar
con el nombre de derrame pleural, se lograron recaudar 50 casos y al realizar una
revisin de estos segn lista se encontraron algunos repetidos llegando a quedar
37 expedientes por lo tanto se les aplicaron los criterios de seleccin quedando
una poblacin de 25 expedientes los cuales sirvieron para este estudio, se utiliz
la ficha recolectora de datos para extraer los datos del expediente. (ANEXO 1). 51
MTODOS E INSTRUMENTOS PARA ANALIZAR LA INFORMACIN:
La informacin fue procesada mediante la creacin de una base de datos en Excel
2007 y transferida al programa SPSS 15.0 para Windows la distribucin
proporcional de los casos se presenta como escala porcentual, ademas los
resultados obtenidos se compararan con resultados de estudios previos y se
exponen en manera de tablas y grficos de acuerdo con la operacionalizacin y
conveniencia de las variables estudiadas presentndose en distribucin de
frecuencias y porcentajes, para el levantado de texto se utiliz el programa Word
2007, cumpliendo fielmente el estilo y forma establecido por el centro superior de
estudios militares General de divisin Jos Dolores Estrada Vado.
ASPECTOS TICOS: Los datos del presente estudio sern utilizados de manera
personal y exclusivamente para los fines del mismo, contndose con la
autorizacin propia en caso de manipular esta informacin. 52

VI. RESULTADOS.
Al final se estudiaron 25 pacientes que corresponden al periodo de tiempo y lugar
del estudio y que ingresaron con derrame pleural en estudio, todos ellos
necesitaron un abordaje tanto diagnostico como teraputico.
I. Identificar las caractersticas socio-demogrficas de los pacientes en
estudio.
La edad de la poblacin fue d
pacientes (60%). Hubo un marcado predominio de la procedencia urbana en un
92% (23 pacientes) con relacin a la rural de 8% (2 pacientes).
II. Determinar las caractersticas clnicas de los pacientes al momento del
ingreso.
Al momento del ingreso la comorbilidad predomnate es la hipertensin arterial
sistmica primaria con un numero de 10 pacientes que corresponden al 40 % de la
muestra, seguido de la diabetes mellitus tipo 2 en 7 (28%) y la neoplasia en 3
pacientes (12%) y con respecto a las otras comorbilidades ICC, IR, CH,
colagenopatas, EPOC y malaria hubo 1 paciente por cada una (20%). Hubo 7
pacientes que tenan 2 3 comorbiidades (28%).
La principal manifestacin clnica al momento del ingreso fue la disnea en 23
pacientes que corresponden al 92% de los casos seguida de la tos en 17 (68%),
posteriormente el dolor pleurtico 15 (60%) y la fiebre 15 (60%), despus la
prdida de peso 11 (44%), en la revisin de expedientes se encontr que solo a 18
pacientes se les detect sndrome de derrame pleural (sndrome en menos)
(72%).
III. Describir los mtodos utilizados para el diagnstico etiolgico del
derrame pleural.
Como estudio primario se les realizo radiografa de trax a los 25 pacientes
(100%), teniendo esta un poder para definir diagnostico etiolgico en 5 pacientes
que corresponden el 20 % de la muestra, posteriormente complementada con el
ultrasonido de trax en 13 pacientes (52%), siendo este til en el abordaje de 13
pacientes (52%) pero no para determinar el diagnostico etiolgico (0%), y TAC en
11/25 (44%), esta ltima teniendo utilidad en el abordaje pero no poder definitorio
en 8/11 (72%) y til con poder para determinar el diagnostico etiolgico en 3/11
(27.3%).
Para el estudio del lquido pleural se les realizo toracocentesis diagnostica a 16
pacientes (64%), con respecto a las caractersticas macroscpicas del lquido
pleural no fue til para el abordaje en 12/16 pacientes (75%), fue til pero sin
poder definitorio en 3 pacientes (18%) y fue til con poder definitorio en 1 paciente,
en lo que respecta al citoqumico del lquido pleural se les realizo a 15 pacientes lo
cual fue til en el 100% teniendo poder para definir el diagnostico etolgico en el
33.3 % (5).

En el citolgico igual fue til en el abordaje en los 15 pacientes (100%) y solo con
poder definitorio para 5 pacientes (33.3%), con respecto al tincin microbiolgica o
Gram no fue til en el (100%) y el cultivo fue til y con poder definitorio en el 6.7%
(1 paciente), y no til en el 93.3 %. 54
Ademas se realizaron procedimientos diagnsticos ms invasivos como son la
toracoscopia en 5 pacientes (20%), en 4 de estos 5 se realizaron biopsia pleural
durante el procedimiento (80%), la cual fue til en el abordaje en un 100% pero
definitoria para el diagnstico en un 75%. En cuanto a la toracotoma se realiz en
5 pacientes (20% de toda la muestra) siendo no til en 2 pacientes (40%) y til con
poder definitorio en 3 pacientes (60%).
IV. Identificar los diagnsticos etiolgicos de dichos pacientes.
El 100% de la muestra fue egresada con un diagnstico etiolgico, estos se
dividieron en enfermedad sistmica y/o enfermedad local, segn correspondan.
Las etiologas sistmicas exclusivas (sin participacin de afeccin local)
corresponden al 12% (3 casos) de los diagnsticos descritos en los expedientes,
que corresponda a enfermedades productoras de trasudados y al momento del
egreso ya estaba confirmado. El 80% corresponde a diagnsticos de
enfermedades locales y el 8% a estados mixtos donde hay tanto enfermedad
sistmica como enfermedad local, las enfermedades sistmicas que se
presentaron son ICC, ERC, CH, LES y malaria, cada una afectando a un paciente,
que si se suman los pacientes con estados mixtos representan el 20%.
Con respecto a los diagnsticos de enfermedades locales lo cual corresponden al
88% incluyendo estados mixtos.
El diagnostico de derrame paraneumnico se present en 10/25 pacientes (40%) y
el 45% si se consideran slo los que tuvieron enfermedad local. las neoplasias se
presentaron en 6/25 pacientes (24%) y 6/22 de los que tuvieron enfermedad local
(27%), la tuberculosis pleural se present en 2/26 pacientes (8%) y 2/22 pacientes
de los que tuvieron enfermedad local (9.1%), en lo que respecta a la tuberculosis
pleuropulmonar la presentaron 2/26 pacientes (8%) y 2/22 pacientes de los que
tuvieron enfermedad local (9.1%), el tromboembolismo pulmonar que produce
infarto pulmonar hemorrgico se present en 1/25 paciente (4%) y 1/22 de los que
tuvieron enfermedad local (4.5%), el hemotrax se present en el 4% de la
muestra y 4.5% de los que tuvieron enfermedad local.

V. Describir el tratamiento de dicha patologa en el servicio de medicina

interna.
El tratamiento que ms se utiliz fue el analgsico Metamizol el cual se le dio a 22
pacientes correspondiendo al (88%), el tratamiento antibitico se le dio a 16
pacientes (64%), de estos ltimos, 8/16 recibieron tratamiento con quinolonas de
segunda generacin (levofloxacina, moxifloxacina, ciprofloxacina) (50%) y 32% de
toda la muestra, ademas 7 recibieron meropenem (43%) y 28% de toda la
muestra, 4/16 tratamiento con cefalosporina de tercera generacin (ceftiaxone)
(25%) y 16% de toda la muestra y con inhibidores de la betalactamasas 2
pacientes (piperacilina-tazobactan) (12.5%) y 8% de toda la muestra, tratamiento
antituberculoso lo recibieron 4 pacientes (16%), tratamiento con diurticos 3
pacientes (12%), antimalricos 1 paciente (4%), la restriccin de lquido en 1
paciente (4%) por ERC y tratamiento con corticoides 1 paciente (4%).
Se realizaron procedimientos ms invasivos para terapia como son: sonda
endopleural en 8 pacientes (32%), toracoscopia teraputica en 6 pacientes (24%),
toracocentesis evacuadora en 5 pacientes (20%), tratamiento con toracotoma en
5 pacientes (20%).

VI. Establecer las complicaciones que presentan dicho pacientes.

Como complicacin derivada del abordaje ya sea diagnstico o teraputico, slo
estuvo presente en 1 paciente (4%) que presento dolor en el sitio de insercin de
la sonda endopleural.

VII. Identificar la condicin de egreso de los pacientes en estudio.

Con respecto a la condicin de egreso de los pacientes en el 100% egreso vivo.

VII. DISCUSION.
La distribucin de edad de nuestra poblacin estudiada mostr una dispersin
amplia con un mnimo de 20 y un mximo de 93 aos; el nico antecedente con el
que contamos es el trabajo realizado en nuestro hospital por Snchez-Castrillo,
C.G en 1999 que no encontr un patrn predominante para ningn grupo etario,
los hallazgos de ambos estudios se pueden explicar por el hecho de que el
derrame pleural como entidad clnica es una manifestacin de una o varias
enfermedades, por ende la edad de presentacin es variada dada por la
frecuencia epidemiolgica de la etiologa en particular del derrame, y al existir
muchas, las edades sern muy heterogneas. Quise explorar si las edades de los
pacientes que tenan una comorbilidad generadora de trasudados era diferente del
resto y encontr que dentro del grupo con comorbilidad (constituido por 5

En cuanto al sexo, predomin el femenino en un 20% ms que el masculino, en el

estudio de 1999 se encontr una distribucin inversa con predomino del sexo
masculino en 63% discutindolo como representacin de una caracterstica propia
de su poblacin estudiada con relacin a la principal etiologa del estudio que fue
la tuberculosis pleural en ese tiempo, que se dio en varones jvenes y la mayora
de los casos en soldados del ejrcito. Otra consideracin pudiera ser un cambio
en el perfil de poblacin que se atiende en nuestra institucin que pudiera estar
ahora constituido por mayor nmero mujeres mayor edad, lo cual es un factor
importante que condiciona una mayor morbilidad. En lo que respecta a la
procedencia urbana en un 92% es que la mayor concentracin de personas est
en la ciudad y que nuestro hospital est ubicado en la capital del pas, ademas
que es un hospital privado que solo atiende asegurados, militares y privados, y
que muy difcil personas de comarca o localizacin rural va a tener accesibilidad a
l. (3, 6,9)
Es importante destacar las comorbilidades porque influenciadas por ellas van a
desencadenar o ayudar a la etiologa a producir derrame pleural; La poblacin en
esta ocasin estudiada como derrame pleural est influenciada por hipertensin
arterial sistmica en un 40% esto ms que todo por el incremento de esta
patologa en los ltimos aos que est directamente relacionada en gran manera
con el estilo de vida de la poblacin. De igual manera, la diabetes mellitus tipo 2
que representa el 28% de comorbilidades de nuestra poblacin, la cual siempre
ocurri en asociacin con hipertensin arterial sistmica. Se ha comprobado que
la diabetes mellitus influye en la inmunosupresin de los pacientes y los hace ms
susceptibles a infecciones.

Los 3 pacientes que tenan como comorbilidad la presencia de neoplasia, eran

mujeres y dicha neoplasia tena origen extrapulmonar, pero ya con afeccin
metastsica a pulmn, comportndose como enfermedad local, produciendo ya
sea aumento del lquido intersticial pulmonar y obstruccin del drenaje linftico por
efecto mecnico o incrementando la permeabilidad pleural, resultando en derrame
pleural exudativo; segn literatura consultada la neoplasia es la segunda causa de
derrame pleural exudativo. (1,9)
Al analizar al 20% de pacientes con comorbilidades potencialmente productoras
de trasudado (5 pacientes), result que en todos, la causa de dicho derrame fue la
comorbilidad en cuestin, no hubo ninguno en quien se presentase una patologa
generadora de exudado ya sea como enfermedad sistmica (lupus, etc.) o local
(neumona, tromboembolia, etc.), (P 0.001).
El 92% de los pacientes tenan sintomatologa pulmonar, en el restante 8%, los
derrames eran pequeos ( 400 mL), por lo que no se exteriorizan por algn signo
o sntoma clnico. Por tratarse de derrames pleurales, la disnea ocupa el primer
lugar en sntomas expresados que estar en relacin al tamao del derrame, la tos
ocupa el segundo lugar, dada principalmente en nuestros pacientes, por
estimulacin de receptores para la tos en pleura o en parnquima pulmonar en el
caso de aquellos que mostraron neumona o neoplasia; el dolor pleurtico se
expres en tercer lugar de frecuencia. Como sntomas generales, estuvieron
presentes: fiebre y prdida de peso, cabe mencionar que en el 8% de pacientes
que no tuvieron sintomatologa pulmonar, la clnica de presentacin fue fiebre
como sntoma general y su etiologa fue infecciosa. (1,5)
Ms all de discutir la frecuencia aislada de aparicin de los distintos sntomas y
signos, quiero abordarlos desde el punto de vista de su utilidad diagnstica
(anlisis post hoc). Encontr que el dolor pleurtico se present con una frecuencia
de 15/22 pacientes que tuvieron enfermedad local (sensibilidad de 68.2%) y
estuvo ausente en 3/3 de los que no presentaban enfermedad local (especificidad
de 100%), as mismo la presencia de este sntoma confirma la existencia de
afeccin local (15/15, valor predictivo positivo de 100%), pero con un valor
predictivo negativo bajo de 30% (3/10 pacientes).
La disnea se present con una frecuencia de 21/22 pacientes que tuvieron
enfermedad local (sensibilidad 95.5%) y estuvo ausente en 1/3 que no
presentaban enfermedad local (especificidad 33.3%), as mismo la presencia de
este sntoma nos orienta a la existencia de afeccin local (21/23, valor predictivo
positivo de 91.3%), y con un valor predictivo negativo bajo de 50% (1/2 pacientes).

La fiebre se present con una frecuencia de 13/22 pacientes que tuvieron

enfermedad local (sensibilidad 59.1%) y estuvo ausente en 1/3 que no la
presentaban (especificidad 33.3%), la presencia de este sntoma sugiere la
existencia de afeccin local (13/15, valor predictivo positivo de 86.7%), pero con
valor predictivo negativo muy bajo de 10% (1/10 pacientes).
La prdida de peso se present con una frecuencia de 10/22 pacientes que
tuvieron enfermedad local (sensibilidad 45.5%) y estuvo ausente en 2/3 de los que
no la presentaban (especificidad 66.7%), la presencia de prdida de peso es muy
indicativa de la existencia de afeccin local (10/11, valor predictivo positivo de
90.9%), nuevamente el valor predictivo negativo fue bajo de 14.3% (2/14
pacientes). 60
Con respecto a los mtodos diagnsticos la radiografa de trax fue til en el 100%
para detectar el derrame aun siendo este pequeo ( 400 mL) y que no se
manifestara clnicamente y es que la radiografa de trax es capaz de detectar
en el abordaje del derrame pleural, y que con una posicin en decbito lateral con
rayo tangencial se pueden observar estos derrames pequeos, pero no para
determinar muchas veces la etiologa de este porque muestra un panorama
bidimensional intacto, y en este estudio se pudo tener un poder para determinar el
diagnostico slo en el 20% de los pacientes. Estudios de imagen menos indicados
fueron el US el cual slo ayudo para confirmar presencia de derrame y su estado
(septado o no), pero no ayud para decir que produjo el derrame, coincidiendo con
la bibliografa que nos orienta a utilizarlo sin fines etiolgicos. La TAC que se
utiliz en poco menos de la mitad de los pacientes, ayud pero no fue definitorio
de etiologa en 8/11 pacientes de los que se realiz y pudo diagnosticar etiologa
en 3/8 pacientes, y en 1/3 fue malignidad. Esto no concuerda con la literatura que
dice que tiene una sensibilidad del 94% y especificidad de 51% para establecer
etiologa maligna de derrame pleural y esta incongruencia se debe a que nuestra
poblacin es muy pequea para analizar esta variable y ademas que solo el 24%
de la poblacin tuvo neoplasia y de estos solo al 80% se les realiz TAC. (10, 12,
15,19)
La toracocentesis es el procedimiento diagnostico de mayor relevancia para el
estudio del derrame pleural y en algunos casos necesario para el tratamiento, en
este estudio encontr que slo se realiz de manera diagnostica en el 64% de la
poblacin. El no realizar toracocentesis, no slo est relacionado con la cantidad
de pacientes que presentaron como etiologa una enfermedad sistmica
trasudativa, los que usualmente no requieren de puncin, ya que se encontraron
aproximadamente 80% de etiologas en enfermedades locales, que usualmente
corresponden a exudados y requeriran de toracocentesis, sin embargo, existen

otros factores como el tamao pequeo del derrame y tambin con el poder
definitorio que tienen otros mtodos diagnsticos antes de llegar a la
toracocentesis, principalmente aquellos de imagen como la simple radiografa que
muestra una neumona, con un derrame pleural asociado de pequeo a mediano
por ejemplo.
Las caractersticas macroscpicas del lquido pleural fueron tiles y definitorias
slo en 1 paciente y fue debido a que el lquido era sanguinolento rutilante, lo cual
hizo el diagnostico de hemotrax, asociado a un acto quirrgico previo, en el resto
de pacientes, el aspecto del lquido fue irrelevante en la diferenciacin etiolgica,
este asunto es importante de mencionar ya que la literatura menciona que con
mucha certeza se puede saber el diagnostico etiolgico diferenciando el aspecto
del lquido, en nuestro estudio esto no se cumpli. (8,10)
El anlisis citoqumico se realiz en casi la totalidad de toracocentesis (15/16) y
fue til en todos, pero definitorio slo en un tercio de los casos. En el estudio
realizado en 1999 por Snchez-Castrillo se encontr que ayuda en el diagnostico
en el 100% de casos. (3)
En el caso del citolgico, cabe mencionar que dentro de los pacientes con
etiologa infecciosa, fue til en el 100% (15 pacientes) y con poder definitorio slo
en el 33.3%. De todas las neoplasias que se diagnosticaron el citolgico dio el
diagnostico de certeza en 66.6% y en el caso de tuberculosis en el 25%, todo esto
muy interesante ya que lo coincide con la literatura consultada donde se describe
que la citologa es positiva aproximadamente en el 60% de los derrames malignos,
pero tambin todo esto depende del entrenamiento del citlogo, de la extensin
pleural de la neoplasia y de la estirpe pleural (mayor en adenocarcinoma). (12,
13,14)
Con respecto a la tincin microbiolgica o Gram, BAAR y cultivo, no nos ayuda en
gran manera, se mandaron las muestras para tincin microbiolgica y sin ningn
resultado en el 100% (0/15 pacientes), lo mismo ocurri para el cultivo siendo til y
definitorio solo en 1 paciente (6.7%) lo cual es preocupante, si bien este hallazgo
es reproduccin de los encontrados hace 14 aos por Snchez-Castrillo donde la
utilidad diagnosticas de dichos mtodos fue muy baja, y que coincide con la
literatura donde se describe baja utilidad diagnostica, las cifras son
extremadamente desalentadoras. (3,16)

El procedimiento invasivo ms utilizado fue la toracoscopia (5 pacientes) con

realizacin de biopsias pleurales en 4, con poder definitorio en el 75% (con un
caso de cada uno: Tromboembolismo/infarto pulmonar, neoplasia y pleuresa
tuberculosa), en la literatura consultada la biopsia pleural toracoscopica tiene
mayor sensibilidad diagnostica para la pleuresa tuberculosa del 51% que en
casos de neoplasia 44%, sin embargo es necesario una poblacin mayor para
reproducir los valores de la literatura. Desde el punto de vista prctico la
toracoscopia con biopsia pleural est indicada en casos muy concretos y tras el
fracaso previo de los otros mtodos diagnsticos menos invasivos. La toracotoma
se realiz en el 20% de los pacientes siendo til y con poder definitorio de
diagnstico en el 60% (3/5), lo cual es satisfactorio dado que el 40% ya tena
diagnostico por otro mtodo antes de realizar la toracotoma por lo que siempre es
til, adems hay que reconocer que en nuestro hospital no se necesit de
mtodos diagnsticos extrahospitalario para poder diagnosticar a nuestros
pacientes. (9,19)
Es importante resaltar las patologas responsables de dicho cuadro, en primera
instancia resaltar que ningn paciente se qued sin diagnstico, lo que demuestra
la efectividad del colectivo mdico a la hora de abordar dicha patologa, pero
tambin tenemos que tomar en cuenta la gama de mtodos o procedimientos
actuales que no estn disponibles en nuestro hospital o en nuestro pas que seran
de mucha utilidad para el diagnstico y nos ahorraran tiempo y costos.
En este estudio las patologas las dividimos en enfermedad sistmica y
enfermedad local, lo cual facilita el abordaje. La mayora de los casos son
productos de enfermedades locales en un 88% incluyendo estados mixtos (8%)
(Es decir la combinacin tanto de enfermedad local como enfermedad sistmica),
todo esto coincide con el estudio de Snchez-Castrillo donde nos refiere que el
11% de sus pacientes presento diagnstico de enfermedad sistmica, aunque en
la bibliografa se encuentran porcentajes mayores para enfermedades
trasudativas, en nuestros pacientes fue del 12%. Debo mencionar que la totalidad
de pacientes quienes tenan una comorbilidad generadora de trasudado, la causa
del derrame pleural fue dicha comorbilidad, aunque se encontraron algunas
condiciones mixtas, como es el caso de neumonas agregadas. (3)

La primer causa de derrame pleural fue neumona en el 40% de la poblacin

siendo estas personas entre 40-55 aos y solo 2 pacientes de 20 aos y que el
50% de ellos (5 pacientes) presentaron comorbilidades las cuales el 30% (3
pacientes) tena diabetes mellitus tipo 2 el 10% neoplasia y el otro 10% LES por lo
que concluyo que en el 50% de los pacientes que tenan neumona, existi
asociacin directa con una condicin inmunosupresora, lo cual lo hace susceptible
a infecciones; el otro 50% (5 pacientes) de pacientes con derrame pleural
paraneumnico, no present ninguna comorbilidad identificada.
En segundo lugar tenemos la etiologa neoplsica con el 24% de la poblacin y la
mitad correspondi a personas de la tercera edad y el otro 50% fueron personas
de la 4ta-5ta dcada de la vida en quienes no se encuentra factor predisponente
para la neoplasia; en el estudio realizado por Snchez-Castrillo se menciona que
la mayor incidencia de neoplasia fue en personas de la tercera edad (grupos
etarios de 56-70 y 71 aos o ms) donde ocurrieron 7 de los 8 casos (87.5%). (3)
Ahora bien, en lo respecta a la tuberculosis la divid de acuerdo a su presentacin
clnica que puede ser meramente pleural o con componente pulmonar
(tuberculosis pleuropulmonar), en este estudio el 16% de la poblacin present
tuberculosis como espectro nico dividindose en 50% para tuberculosis pleural y
50% para TB pleuropulmonar, la tuberculosis es una de las causas ms
importante del derrame pleural en muchos pases, incluyendo Nicaragua, adems
la literatura refiere que es muy frecuente en adulto joven, lo cual no se reprodujo
en nuestro estudio, en donde el 92% de los pacientes ya son mayores de 40 aos
y muchos de la tercera edad, en el estudio realizado en este hospital en 1999, se
expresa que el 33.3% de sus pacientes (10/27) presentaron tuberculosis pleural y
si existi la distribucin etaria descrita en la literatura, siendo ms frecuente en
grupos de 15-40 aos 8/10 (80%) asociado a la alta incidencia de tuberculosis
entre los jvenes militantes de nuestro ejrcito y que se relaciona tambin con su
predileccin por el sexo masculino 90%, lo contrario fue encontrado en nuestro
estudio que el 100% (4 casos) fueron mujeres. (3, 12,14)
En el presente estudio el tratamiento sintomtico ms utilizado fue el Metamizol en
el 88% de los pacientes (22), ya sea como antipirtico o analgsico. Se les
administro antibiticos a 16 pacientes de las cuales 10 son paraneumnicos y los
otros 6 neumona asociada ya sea a TB o a neoplasia, segn el tipo de antibitico
el ms utilizado segn orden de frecuencia fueron las quinolonas de segunda
generacin, seguido del meropenem, despus cefalosporinas de tercera
generacin, posteriormente inhibidores de betalactamasas todo esto de acuerdo a
la presentacin clnica-radiolgica y de laboratorio.

En cuanto al tratamiento antituberculoso no fue muy utilizado dada la poca

frecuencia de tuberculosis en nuestro estudio (slo 4 pacientes); los diurticos en
3 pacientes de acuerdo a su patologa de base: cirrosis heptica en 1 y los otros 2
por sus comorbilidades de HTA, antimalarico, el cual cabe mencionar, presentaba
un derrame pleural muy pequeo, no se puncion y se concluy era secundario a
la misma malaria, resolviendo con tratamiento antimalrico. Slo un paciente
recibi corticoides, al asumir que la etiologa del derrame era por actividad lpica.
Los procedimientos teraputicos ms invasivos fueron poco usados, dado a que
tienen indicaciones precisas, el ms utilizado fue la sonda endopleural (32%) que
se utiliz como opcin estndar para drenar el espacio pleural en derrames
pleurales masivos, y paraneumnico complicados.
Todos los pacientes egresaron vivos (100%) por lo que se les hizo buen abordaje
diagnstico y teraputico.

VIII. CONCLUSIN.
1. Predomin el sexo femenino, procedencia urbana y la media de edad se ubic
entre la 5ta y 6ta dcada de vida.
2. Las comorbilidades ms frecuentes fueron hipertensin arterial y diabetes
mellitus. Las comorbilidades productoras de trasudado, pese a que fueron escasas
cobraron relevancia, ya que en todos aquellos que las tenan, signific la etiologa
del derrame pleural.
3. Los sntomas ms frecuentes del derrame pleural fueron: disnea, tos y dolor
pleurtico. Adems todo paciente que present dolor pleurtico, curs con una
etiologa de afeccin local. Los dems signos y sntomas que se presentaron
como son la fiebre y prdida de peso correspondieron ms a causas infecciosas y
neoplasias, respectivamente. El sndrome de derrame pleural al examen fsico fue
descrito en de la poblacin estudiada.
4. El mtodo diagnostico primordial para iniciar el abordaje es la radiografa de
trax, para define lateralidad y cuanta del derrame. La toracocentesis diagnstica
con los diferentes anlisis solicitados a la muestras de lquido obtenidos, son el
principal mtodo diagnstico para definir etiologa. Aproximadamente de los
pacientes requiere de mtodos diagnsticos invasivos (toracoscopia y/o
toracotoma) para toma de biopsias.
5. En nuestro centro existe una excelente resolucin diagnostica, logrndose un
diagnstico definitivo en la totalidad de los paciente. Las causas ms frecuentes
de derrame pleural fueron la neumona, neoplasias y tuberculosis pleural y
pleuropulmonar en diversos grupos etarios.

6. El abordaje teraputico fue principalmente mdico, con adecuada resolucin de

los casos. Procedimientos invasivos como colocacin de sonda endopleural,
toracoscopia y toracotoma, fueron menos frecuentes (, y 1/5 de los pacientes,
respectivamente).
7. Las complicaciones del proceso diagnstico y teraputico fueron inexistentes o
irrelevantes.
8. Todos los pacientes egresaron vivos del hospital.
9. En fin se realiz un abordaje tanto diagnstico como teraputico, el abordaje
diagnstico se hizo de manera clnica, radiolgico, de laboratorio, quirrgico e
histopatolgico, y el abordaje teraputico se hizo mdico y/o quirrgico.

IX. RECOMENDACIONES.
1. Realizar un estudio prospectivo de gran magnitud de unos 1000 2000
pacientes y protocolizar el abordaje tanto diagnostico como teraputico del
derrame pleural tomando en cuenta la individualizacin de cada paciente.
2. Introducir nuevos mtodos diagnsticos como son la determinacin de valores
de adenosina desaminasa en lquido pleural, interferon gamma en lquido pleural
que an tiene caractersticas operativas mejores que el ADA y la amplificacin de
cidos nuclecos. Ademas marcadores tumorales en liquido pleural (CEA, CA 125,
CA 153, Y CYFRA 21 1).
3. Realizar un estudio en laboratorio de nuestro hospital acerca del procesamiento
de las muestras de lquido pleural ( citoquimico, citolgico, Gram y cultivo) y sus
resultados, para una mejor visin de estos.
4. Una vez tomada la muestra para citologa, en patologa que monten tinciones
especiales para micobacterium tuberculoso, (ziehl Neelsen y Eromory Grocott).

5. Realizar un correcto llenado de expedientes con letra legible y ordenada para

una mejor comprensin.

X. BIBLIOGRAFIA.
1. Harrison, principios de medicina interna. 18va edicin, 2012 tomo 2, capitulo
263, Pg. 1658-1660.
2. E. Cruz. Mena, R. Moreno Bolton. Aparato Respiratorio. Fisiologia y clinica. 5ta
Edicion; Cap 49.
3. Snchez Castrillo C.G.; Derrame Pleural: Abordaje Diagnostico - Teraputico
Servicio de Medicina Interna, HMEDADB Enero 1997 a Diciembre 1999.
4. llanio Navarro R; Perdomo Gonzlez G. Propedutica Clnica y Semiologa
mdica; Tomo 1; Exploracion del torax y sistema respiratorio. Pag 91- 96.
5. llanio Navarro R; Perdomo Gonzlez G. Propedutica Clnica y Semiologa
mdica; Tomo 1, Grandes sndromes del sistema respiratorio. Pg. 479.
6. Sahn, Steven A, M.D. The Pleura. State of Art. American Review of Respiratory
Disease, American Thoracic Society. Volume 138, Number 1, July 1988; Pages
184 234.
7. Surs Batll A; Juan Surs Batll. Semiologa Mdica y Tcnica exploratoria.
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69
8. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine. Pleural Disease. Volume
16, Number 4, July 1995.
9. Antn Santos JM; Ruiz Mateos B; Arnalich Montiel F; Bordes S; Truchuelo Dez
M.T. Neumologa y Cardiocirugia Amir. Derrame Pleural. Pag 22.
10. Chest Surgery Clinics of North America. Pleural Disease. Volume 4, Number 3,
August 1994.
11. Villena MV, Echave-Sustaeta J, Lpez Encuentra A, Martn Escribano P,
Navarro JA. Valores bajos de ADA en la tuberculosis pleural en pacientes con
serologa VIH positiva. Rev Clin Esp 1994; 194:585.
12. Paricio Nez P, Ortega Gonzlez G, Molina Boix M, Pedro de Lelis F, Madrid
Conesa A, Ferrer Puchol MD. Derrame pleural asociado a neoplasia. Revisin de
274 casos. Rev Clin Esp1984;174:223-6.

13. Sahn SA, Good Jr. JT. Pleural fluid pH in malignant effusions.Diagnostic,
prognostic, and therapeutic implications.Annals of Internal Medicine 1988;108.3:
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14. Matarama Peate M., Llanio Navarro R., Muiz Iglesias P., Quintana Setien C.,
Medicina Interna; Diagnstico y Tratamiento. Derrame Pleural. Pag 25.
15. Pinotti, K. F., S. M. Ribeiro, et al.Thorax ultrasound in the management of
pediatric pneumonias complicated with empyema. Pediatr Surg Int 2006; 22: 7758.
16. Montero Ruiz E, et al. Factores pronsticos de la evolucin clnica del derrame
pleural tuberculoso. Med Clin (Barc) 2005;124(13):491-3.
17. Porcel JM. Manejo prctico del derrame pleural. An. Med. Interna (Madrid)
2002; 19 (4):202-08.
18. Maskell NA, et al. BTS guidelines for the investigations of a unilateral pleural
effusion in adult. Thorax 2003; 58:8-17.
19. B. Daz Garca, A. de Pablo Gafas, R. Laporta Hernndez y C. Lpez GarcaGallo. Protocolo Diagnostico del Derrame Pleural. Neumologa. Hospital
Universitario Puerta de Hierro. Madrid. 19. 10. 2007.
20. Fernndez Martnez de Septien y J.L. Viejo Bauelos. Indicaciones de la
Toracocentesis. Evaluacin Diagnostica del derrame Pleural. Servicio de
Neumologa. Hospital General Yage. Burgos. Medicine 2002.

ANEXOS

ANEXO 1: INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE LOS DATOS

EJERCITO DE NICARAGUA
CENTRO SUPERIOR DE ESTUDIOS MILITARES
HOSPITAL MILITAR ESCUELA DR. ALEJANDRO DVILA
BOLAOS
FACULTAD DE MEDICINA
ABORDAJE DEL DERRAME PLEURAL EN LAS SALAS DE
MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL MILITAR ESCUELA DR.
ALEJANDRO DAVILA BOLAOS DEL 1 DE ENERO DE 2012 AL 31
DE DICIEMBRE DE 2013.
Fecha del llenado: ___/___/___
# de ficha: ___
1. IDENTIFICAR LAS CARACTERSTICAS SOCIO-DEMOGRFICAS DE LOS
PACIENTES EN ESTUDIO.
Edad: ___

Sexo: M: ___ F: ___

Procedencia: urbana: ___ Rural: __

2. DETERMINAR LAS CARACTERSTICAS CLNICAS DE LOS PACIENTES AL

MOMENTO DEL INGRESO.

COMORBILIDAD

DM

HAS

ICC

IR

CH

COLAGENOPATIAS
(CUAL)

NEOPLASIA
S

VIH

EPOC

MALARIA

SI

NO

a) Presencia de comorbilidades
b) Signos y sntomas

SIGNO/SNT
OMA

DOLOR
PLEURITICO

Espectoracion

Disnea

HIPOXEMIA

FIEBRE

TOS

PERDIDA DE
PESO

3. DESCRIBIR

LOS MTODOS UTILIZADOS PARA EL DIAGNSTICO

ETIOLGICO DEL DERRAME PLEURAL.
TABLA 1.

MTODO

SI

NO

PODER DEFINITORIO

RX. DE TORAX

US DE TORAX

TAC DE TORAX

SINDROME
DE MENOS

TABLA2
MTODO

TORACOCENT
ESIS Dx

MACROSC
PICO DE
LIQUIDO

CITOQUIMIC
O

CITOLOGICO

GRAM

CULTIVO

SI

NO

PODER DEFINITORIO

TABLA 3.
BIOPSIA
PLEURAL
PERCUTANEA

METODO

TORACOSCOPIA

BIOPSIA
PLEURAL
TORACOSCOPIC
A

TORACOTOMIA

NECESIDAD DE
PRUEBA EXTRA
H. (CUAL)

SI
NO
PODER DEFINITORIO

4. DESCUBRIR LOS DIAGNSTICOS ETIOLGICOS DE DICHOS PACIENTES.

DX DE
ENFERMEDAD
LOCAL

PARANEUMO
NICO/
EMPIEMA

NEOPLASIA

TEP / INFARTO
PULMONAR

PLEURESIA TB

TB
PLEUROPULM
ONAR

DX CH

DX IR

DX
COLAGENOPA
TIA

MALARIA

0/1
DX ICC
DX DE
ENFERMEDAD
SISTMICA
0/1
OTROS DX (CUAL)
SIN DX.

5. DESCRIBIR EL TRATAMIENTO DEL DIAGNOSTICO ETIOLGICO DEL

DERRAME PLEURAL EN EL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA.

TERAPIA

TX
AINES

TX
ANTIBIO

TX
DIURE

TX
ANTIMAL
A

TX
CORTIC
O

TX
ANTITB

TX.
TORACO
CEN

TX SEP

TX
TORACO
S

Antibitico cual: ______________________________________________________________

Otros tratamientos: ____________________________________________________________

6. ESTABLECER LAS COMPLICACIONES QUE PRESENTAN LOS PACIENTES

EN ESTUDIO.
Complicado: Si: ___ No: ___
Cual:
Infeccin en el sitio: ____ Neumotrax: ____
Dolor en sitio de la SEP: ____ Sangrado local: ____
Sangrado intrapleural: ____ Sangrado intraabdominal: ____
Puncin heptica: ____ Puncin esplnica: ____
pulmonar unilateral: ____
Otras: _________________________________________________

7. IDENTIFICAR LA CONDICIN DE EGRESO DE LOS PACIENTES EN ESTUDIO.

Mortalidad: SI: ____

NO ____

TX
TORACO
T

ANEXO 2: TABLAS DE SALIDA DE LOS DATOS

Tabla 1. Comorbilidad trasudativa con relacin a la edad y diagnostico de los
pacientes.
Con
Comorbilidad
trasudativa
n=5

Sin comorbilidad
trasudativa

Edad (aos), MDE 5924

5322

0.57*

Enfermedad
sistmica causal
del derrame, n (%)

5 (100)

0 (0)

<0.001**

Enfermedad local
causal del
derrame, n (%)

2 (40)

20 (100)

<0.01**

Tabla 2. Signos y sntomas de acuerdo a enfermedad sistmica

Signo y/o sntoma

Con Enfer. Sistmica

n=5

Sin Enfer.
Sistmica

Dolor pleurtico, n (%)

1 (20)

14 (70)

0.06

Disnea, n (%)

3 (60)

20 (100)

0.03

Fiebre, n (%)

4 (80)

11 (55)

0.31

Prdida de peso, n
(%)

3 (60)

8 (40)

0.38

P**

Tabla 3. Signos y sntomas de acuerdo a enfermedad local

Signo y/o sntoma

Con
Enfer. Local
n=22
15 (68.2)

Sin
Enfer. Local
n=3
0 (0)

P**

21 (95.5)

2 (66.7)

0.23

Fiebre, n (%)

13 (59.1)

2 (66.7)

0.65

Prdida de peso,
n (%)

10 (45.5)

1 (33.3)

0.59

Dolor pleurtico, n
(%)
Disnea, n (%)

0.05

Tabla 4. Utilidad de signos y sntomas para el diagnstico de enfermedad local.

Signo y/o
sntoma
Dolor
pleurtico, (%)
Disnea, (%)
Fiebre, (%)
Prdida de
peso, (%)

Sensibilidad

Especificidad

VPN

68.2

100

100

30

95.5
59.1
45.5

33.3
33.3
66.7

91.3
86.7
90.9

50
10.0
14.3

Valor predictivo positivo

Valor predictivo negativo
Tabla 5. Utilidad de signos y sntomas para el diagnstico de enfermedad sistmica.
Signo y/o
Sensibilidad
sntoma
Signo y/o
Sensibilidad
sntoma
Dolor
20
pleurtico, (%)
Disnea, (%)
60
Fiebre, (%)
80
Prdida de
60
peso, (%)
Valor predictivo positivo
Valor predictivo negativo

Especificidad
Especificidad
30

6.7

60

0
45
60

13
26.7
27.3

0
90
85.7

Tabla 6. Utilidad de las tcnicas para el diagnstico de enfermedad sistmica.

Mtodo Dx

pacientes

No til

Definitorio

0 (0)

til, no
definitorio
20 (80)

Rx de trax, n
(%)
Us de trax, n
(%)
TAC de trax,
n (%)
Toracocentesi
s, n (%)
Toracoscopia,
n (%)
Toracotoma,
n (%)

25 (100)
13 (52)

0 (0)

13 (100)

0 (0)

11 (44)

0 (0)

8 (72.7)

3 (27.3)

16 (64)

0 (0)

4 (25)

12 (75)

6 (24)

2 (33.3)

1 (16.6)

3 (50)

5 (20)

2 (40)

0 (0)

3 (60)

5 (20)

ANEXO 3: GRAFICOS DE RESULTADO

32%

CLINICO

32%

QUIRURGICO

28%

INMUNOLOGICO

12%

HISTOPATOLOGICO

40%

LABORATORIO

2. Distribucin del sexo de pacientes con presencia de derrame pleural

ingresados para estudio en las salas de medicina interna del hospital militar Dr.
Alejandro Dvila Bolaos en el periodo del 1 de Enero de 2012 al 31 de
Diciembre de 2012.

Grafico 2

sexo
0%
10%
20%
30%

60%

40%
50%

40%

60%
70%
Masculino
Femenino
40%
60%

Masculino

Femenino

3. Distribucin de la edad de acuerdo a pacientes con comorbilidad productora

de trasudado ingresados por derrame pleural en estudio, en la sala de medicina
interna del Hospital Militar Dr. Alejandro Dvila Bolaos en el periodo de 1 de
enero de 2012 al 31 de diciembre de 2013.

Grafico 3
Edad segn comorbilidad productora de trasudado
0%
10%
20%
30%
40%

80% (n=20)

50%
60
70%
80%

20% (n=5)