HRAEO 9 PROGRAMA DE TRABAJO CERTIFICACION HOSPITALARIA 2014 AREA DE CALIDAD INSTITUCIONAL Direcci6n Médica Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca, Pagina 1 re es ze)|, Introduccién men aee savnicenes con oe oa 3 II. Vinculacién con prioridades nacionales a xX RE Ill. Metodologia del programa. 6 SS IV. Implementacion del programa ee | YQ V. Control y Metas del programa................... 10 | VI. Seguimiento del programa...............0..essce vse "1 \y Vil. Referencias bibliograficas.....0.0... cocoon 12 sp Vill, Anexos co 13 > O, ae eI “ Tlospital Regional de Ata Espectavdnd de Oncaea Tagina? ¢1. Introduccion La calidad de la atencién y la seguridad del paciente se consideran hoy retos importantes ara cualquier sistema de salud en el mundo, desde la publicacién en 1999 por el Instituto de Medicina de los Estados Unidos de América ‘errar es de humanos; construyendo un sistema de salud seguro” pasando por el lanzamiento en nuestro pals de la Cruzada ‘Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud en 2004, la institucionalizacion de los. programas de calidad a través de una estrategia federal conocida como Sistema Integral de la Calidad en Salud (SICALIDAD) en 2007 y en la actualidad por el Programa de Calidad Efectiva para los Servicios de Salud (PROCESS) han dado pautas para que en las unidades médicas de las entidades de la Repiiblica Mexicana se adapten y adopten diferentes estrategias y lineas de accién que permitan diagnosticar, elaborar, implementar, medir y analizar las diferentes dimensiones de la calidad que se otorgan a los usuarios buscando paulatinamente establecer una cultura con calidad y seguridad logrando con ello una efectividad en la prestacién de los servicios de salud EI Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca (HRAEO) tiene dentro de sus objetivos estratégicos otorgar servicios con calidad y seguridad para Sus usuarios bajo el ‘esquema metodologico de los esténdares que propone el Consejo de Salubridad General buscando con ello aspirar a un reconocimiento nacional, el cual demuestre las ventajas ‘competitivas de nuestra organizacién tanto para la sociedad oaxaquefla como para el propio sector salud en Calidad y Seguridad. a Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca Pagina 3I. Vinculaci6n con prioridades nacionales PLAN NACIONAL DE DESARROLLO (PND) 2013-2018 El presente programa de trabajo en Certificacion hospitalaria en Calidad y Seguridad del Paciente en el HRAEO esta alineado con el PROCESS respaldando con ello la presente Politica social en dos de los cinco Ejes de accién propuestos por esta administracion publica federal: Eje 2 (México Incluyente) y Eje 3 (México con Educacién de Calidad), también buscando atender las principales estrategias planteadas por el PND vinculadas directamente con la mejora de |a calidad de los servicios de salud, y de manera especifica en el Objetivo 5.- Brindar servicios de salud eficientes, con calidad, calidez y seguridad ppara el paciente junto con el mayor alcance de los servicios de salud y el mejoramiento de su infraestructura y equipamiento, resaltando ademas que es fundamental la superacion profesional y la sensibilizacién de quienes atienden al publico usuario, Lograr que los mexicanos cuenten con servicios de salud eficiente y de alta calidad, ofrecidos con calidez y profesionalismo, es el propésito de la siguiente estrategia Estrategia 5.1 Implantar un sistema integral y sectorial de calidad de la atencién médic: Para mejorar los servicios de salud se implementard el Sistema Integral de Calidad en Salud que situara a la calidad en la agenda permanente del Sistema Nacional de Salud Este sistema integral desplegara una estrategia de calidad total, mejora continua y adopcién de modelos de excelencia, que desarrollard la calidad técnica y la calidad percibida de los servicios de salud, y los evaluara mediante indicadores que consideren dichos atributos. Las acciones se dirigiran a las tres dimensiones de la calidad: por una Parte, se enfocaran hacia los ciudadanos y hacia los profesionales de la salud, proponiendo la mejora de la calidad como el eje de atencién. Por otra parte, se dirigiran hacia las organizaciones a través de estrategias de la calidad para la gestion de los servicios de salud, cuya finalidad es conducir transformaciones que favorezcan la innovacion El area de calidad institucional del HRAEO propondré las estrategias institucionales en coordinacién con la Direccién General y el resto de las Direcciones de la organizacién que Permitan el adecuado desarrollo de los equipos de trabajo para en una primera fase adecuar lo solicitado por los estandares de calidad de certificacion a la realidad operativa del hospital tanto en las areas clinicas con los pacientes como en las reas de gestion organizativa. Oa Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca Pagina 4 >Ill. Metodologia de trabajo del Programa de Certificacién El presente trabajo plantea los siguientes pasos para su elaboracién y ejecucion jffnod 3.1 Diagnéstico situacional. Se realiza por medio de la cédula de autoevaluacion que viene adjunta en el Manual de Estandares para Certifcacién del Consejo de Salubridad General (CSG) entre los meses de diciembre 2013 y enero 2014 con el que se caiifican los 15 esténdares de certificacion, la cual arroj6 un porcentaje del 52% de cumplimiento para esténdares de calidad considerados indispensable, 60% en esténdares considerados como necesarios y 72% en esténdares considerados como convenientes. La metodologia de Certificacion del CSG establece que para certificar es necesario tener tuna implementacion operativa en el hospital de al menos con 4 meses anteriores a la visita de Certificacién de primera vez, del 100% de los esténdares considerados indispensables, e! 80% de los estandares considerados necesarios y el 50% de los estandares considerados convenientes. 3.2 Disefio de estrategias y lineas de accién. El HRAEO tiene como estrategia principal de implementacién del modelo de calidad del CSG, el siguiente ciclo de mejora continua: (a Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca, Pagina S \ at uvE) Bows GESTION DE LA ery 3.2.1 Comité de Calidad y Seguridad del Paciente (COCASEP). Cuando un equipo de + mejora termine la elaboracién de la documentacién (Politica y Procedimiento) correspondiente a su estandar, debera tumarse a través del Gestor de Calidad, en su caracter de Secretario Técnico de este Comité y Lider operativo de Certiicacién al resto de los integrantes Vocales para su revision y aprobacién, o en su defecto observacién para correccién. 3.2.2 Estructura organizacional del proyecto de Certificacién en el HRAEO. a DoD Rete eee) (Gestor de Calidad) COCASEP Ce as aes aU teeta Ce LUO eee ace cara ae) ee Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca Pagina 6lad directivo con enfoque de metodologia del CSG. El maximo 6rgano colegiado en materia de Calidad y Seguridad del Paciente en el HRAEO lo constituye el COCASEP, donde de acuerdo al Plan estratégico de Calidad y Seguridad hospitalaria se discuten, analizan y toman decisiones en la materia. Por lineamientos de la Direccién General de Calidad y Educacién en Salud de la Secretaria de Salud Federal (OGCES) este Comité lo preside el Director General de Ja institucion, el Secretario Técnico el Gestor de Calidad de la Unidad y los Vocales el resto de la estructura directiva de la organizacion. En COCASEP se presentaran los avances del proceso de certificacion y se tomaran las decisiones que se consideren pertinentes. Este enfoque lo solicita el estandar de Certificacién (Calidad y mejora en la Seguridad de los Pacientes, QPS) 3.2.4 Identificacién de Procesos. ‘Se realizaran ejercicios de Mapeos de los Procesos por parte de cada equipo de mejora por Estandar de Cerificacién asignado en conjunto con los duefios de los procesos en las reas correspondientes ubicando cada uno de ellos de acuerdo a sus caracteristicas: + Procesos de alta direccién: necesarios para cumplir con la Misién y Visi6n del HRAEO. + Procesos sustantivos: aquellos que se realizan con el fin de generar el servicio 0 producto que da cumplimiento a las necesidades del cliente; son la razon de ser del HRAEO. + Procesos adjetivos: los que aportan los elementos requeridos para que se Puedan desempeftar los procesos de la alta direccin y los procesos operativos 3.2.4 Equipos de mejora por Estandar de Certificacién. Se han conformado equipos de mejora muttdisciplinarios operativos por Estandar. Dentro de su estructura cada equipo tiene un asesor y un lider operativo. Tanto los lideres de cada equipo como sus asesores deben estar reportando al lider del proyecto de certiicacion sus necesidades para trabajar y este a su vez debe retroalimentar a los grupos; asi como revisar en una primera etapa los borradores de la documentacion (Politicas y Procedimientos) que se vayan generando previos a su envio a los integrantes de COCASEP. oS Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca Pagina 7 AG Od to ‘=3.3 Elaboracion de documentos. La metodologia de documentacion se basa en los formatos institucionales autorizados para elaborar Politicas y Procedimientos (anexo). La division del trabajo dentro de los equipos de mejora queda a acuerdo entre los diferentes integrantes. El Control de los Documentos queda a cargo de los propios equipos y tanto el lider como los asesores deberan tener bajo resguardo en electrénico los documentos que se vayan generando. Para la documentacion final ademas el lider del proyecto de Certiicacién debera guardar en electrénica la misma 3.4 Implementacion de Estandares de Certificacion. Una vez aprobado el documento normativo de algin Estandar de Certificacién por COCASEP, su equipo de mejora en coordinacién con el Lider de Certificacion establecera el Plan de Accién con las estrategias, tacticas e indicadores para su implementaci6n. Las Propuestas derivadas se presentardn a los responsables directivos para su aprobacion y participacién. De la misma manera COCASEP daré seguimiento a estas intervenciones de mejora. 3.4.1 Coordinacién con las Areas para implementar el Sistema de Calidad del CSG. Se formalizaré a través de reuniones en conjunto con los responsables hacia las areas operativas de los procesos sustantivos y adjetivos que apliquen para el Modelo de Certificacién donde se explicara + Objetivo y Propésito del Esténdar (es) a implementar en el area, * Indicadores de Proceso que apliquen para ese o esos Estandares de Calidad. * Auditorias internas, Capacitacion y Control de la documentacion, ‘+ Acciones preventivas y Revision para toma de decision por COCASEP. 3.5 Auditoria Interna, Realizacion de la Auditoria Interna para verificar cumplimiento de los Estandares de Certificacién por equipo auditor interno operativo, seleccionado en base al perfil sugerido Por las evidencias disponibles para ello. El instrumento a utilizar para la evaluacién serd la ‘cédula de autoevaluacion que viene en el Manual de Esténdares para Certificacion —_—_ Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca Pagina 83.6 Solicitud de visita para Certificacion al Consejo de Salubridad General. + El equipo auditor interno verificard el cumplimiento de los esténdares minimos. establecidos por el CSG para solictar visita de evaluacion + Realizar la solicitud al Consejo de Salubridad General, previa validacion de la informacion requerida para ello por el Director General del HRAEO. + Continuar con las acciones preventivas y correctivas derivadas de las Auditorias Internas. IV. Implementacién del Programa de Certificacion Con Ia finalidad de controlar los procesos de ejecucién tanto para las fases de documentacién como de implementacién de los esténdares se propuso el siguiente Sistema de Gestion de la Calidad para del HRAEO: PROYECTO arate Petre Pesta aaa UN aEaIne nF lp URRNREITaT rurtonaPniieneneeeenmneeeeeneeeeeneeeene nel Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca Pagina 9V. Control y Metas del Programa de Certificacion De acuerdo a las etapas explicadas anteriormente se propone lo siguiente Diagnéstico Situacional _| 1 de diciembre 2013 | 31 de enero 2014 100% Disefio de estrategias 5.de febrero 2014 | 28 de febrero 2014 100% 100% = > institucionales \ = Elaboracién de documentos | 1demarzo2014 | 31 de enero 2016 100% {55% (al momento) faltantes Implementacion de 11de octubre 2014 | 1 de junio 2016 100% No ha iniciado esta Estandares de Calidad (Estandares actividad Indispensables) ~ ‘Auditoria Interna ‘11denoviembre | Hasta dias previos 90% No ha iniciado esta 2014 ala visita de (Estandares actividad Certiticacion Indispensables) Solicitud de Gertificacion al | 1 de septiembre Espera de la \ ‘Consejo de Salubridad * 2016 confirmacion de visita *EN CASO DE PRESENTAR DESFASES EN LAS ETAPAS DE ELABORACION DE DOCUMENTACION y /o IMPLEMENTAGION, SE PROLONGARA LA FECHA DE SOLICITUD AL CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL. irae Teen nET TN aERenRTET Dr preunEnenmmeeeneene meee Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca Pagina 10Evaluacién de! Desempefio interno para la Certificacion del HRAEO Porcentajede | #documentos Bimestral / Cédula de documentos entregados de! ‘Semestral/ | autoevaluaci6n tecnicos: Estandar ‘Anual del CSG elaborados de acuerdo al CSG Total de documentos solictados en el Estandar Cédula de Zi Porcentajede | # Estandares autoevaluacion Estandares | implementados Mensual | del CSG a través | | implementados de Auditonia ‘de acuerdo al Interna csc Total de Estandares solictados VI. Seguimiento del Programa Se realizara a través del COCASEP en las reuniones ordinarias calendarizadas para ello, SS, donde se expondran los indicadores de desempefio del Programa y otros asuntos relacionados al proyecto Ne i a erie eee eee ene Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca Pagina 11VI. Referencias bibliograficas 1. To Erris Human: Building a Safer Health System. Institute of Medicine. 1999, 2. Presidencia de la Replica de México. Plan Nacional de Desarrollo 2013.2018, = 3. Presidencia de la Republica de México. Programa Sectorial de Salud 2013-2018. Plan Nacional de Desarrollo. 2013-2018. 4, Direccién General de Calidad y Educacion en Salud. Programa de Calidad Efectiva de los Servicios de Salud. Plan Nacional de Desarrollo 2013-2018 5. Direccién General de Calidad y Educacién en Salud. Instruccién 171/209. ‘ ‘Composicién y funcionamiento del Comité de Calidad y Educacion en Salud (COCASEP) en las unidades prestadoras de servicios de salud. Secretaria de Salud. 2009 6. Consejo de Salubridad General. Manual de Esténdares para la Cerificacion de Hospitales 2012. Presidencia de la Republica, 2012, & aaa aan UPEmRIREEN Iran ernieeeeeneeneeee an Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca Pagina 12VIL. Anexo Q Formato institucional para la elaboracién de Manuales del HRAEO Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca Pagina 13AUTOEVALUACION coNstio DE ‘SALUBRIOAD GENERAL Cédula de autoevaluacién de Certificacién del Consejo de Salubridad General Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca