Anotadas do 4 Ano 2007/08

Data: 26/11/07

Disciplina: Neurologia

Prof.: Dr. Joo de S

Tema da Aula Terica: Esclerose Mltipla

Autores: Eduardo Espada e Joo Vian Nunes
Equipa Revisora:

Temas da Aula

Doenas Desmielinizantes Esclerose Mltipla

o Epidemiologia
o Dados Demogrficos
o Fisiopatologia
o Padres Evolutivos
o Quadro Clnico
o Diagnstico
o Teraputica

Bibliografia

Anotada do Ano Anterior;

FERRO, J., PIMENTEL, J.; Neurologia Princpios, Diagnstico e
Tratamento;

Slides da aula.

Doenas Desmielinizantes Esclerose Mltipla

As doenas desmielinizantes caracterizam-se por inflamao e destruio
selectiva da mielina do sistema nervoso central (SNC). O sistema nervoso perifrico
(SNP) no atingido e a maioria dos doentes no tem evidncia de doena
sistmica associada.
A Esclerose Mltipla ou Esclerose em Placas o paradigma das doenas
desmielinizantes do SNC e consiste numa patologia inflamatria crnica do SNC.

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Embora a sua etiologia no esteja ainda totalmente esclarecida, evidncias apontam

para um mecanismo auto-imune subjacente que tem por alvo a bainha de mielina
dos neurnios do SNC.
A EM atinge o SNC de forma politpica, com focos dispersos nos hemisfrios
cerebrais mas com especial predomnio na substncia branca periventricular, tronco
cerebral, cerebelo e medula espinhal. Em termos anatomopatolgicos a doena
caracteriza-se por:

Leses focais da substncia branca (placas);

Desmielinizao e axnios relativamente preservados nas leses mais

recentes;

Gliose (formao de cicatrizes) e perda neuronal nas leses mais antigas;

Infiltrados inflamatrios perivasculares.

As manifestaes da doena variam desde uma forma benigna a uma doena

rapidamente progressiva e incapacitante, que exige profundas modificaes do estilo
de vida.A esclerose mltipla a grande causa de incapacidade em adultos jovens
por doena primariamente neurolgica no ocidente. uma doena imprevisvel, com
um prognstico de difcil definio e sem elementos preditivos (clnicos, paraclnicos
ou laboratoriais) de valor seguro.

EPIDEMIOLOGIA
A prevalncia da EM apresenta
grande

variabilidade

no

mundo

Ocidental, variando entre os 30 e os

200/100.000 habitantes, sendo que em
Portugal

esta

aproximadamente

ser

de

50/100.000

(prevalncia intermdia).
Estudos epidemiolgicos recentes
demonstraram que existe um gradiente
crescente da prevalncia da doena

Figura 1. Variao da prevalncia de EM

com a latitude.

com a latitude, ou seja, esta praticamente inexistente nas regies equatoriais e

mxima nas regies temperadas (Figura 1).

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Dados fornecidos por estudos sobre migraes vieram demonstrar que o risco
de desenvolver a doena varia com a idade em que a migrao ocorre: se esta tiver
lugar antes dos 15 anos (idades precoces), os indivduos adquirem um risco
semelhante ao dos residentes da latitude para onde migraram; se a migrao
ocorrer mais tardiamente (idade adulta), o risco de desenvolver a doena igual ao
existente na latitude a partir da qual migraram.
Deste modo possvel concluir que a EM provavelmente uma doena de
etiologia multifactorial para a qual contribuem aspectos individuais (genticos) e
factores ambientais ainda no identificados.

DADOS DEMOGRFICOS
A EM uma doena do adulto jovem, estando a idade de incio compreendida
entre os 20 e os 40 anos e o pico de diagnstico na 3 dcada de vida (as
manifestaes so raras antes dos 15 e aps os 60 anos). A relao de incidncia
Feminino:Masculino de 2:1. Um familiar directo de doente com EM tem um risco 4
a 5 vezes superior de desenvolver a doena relativamente a um indivduo sem estes
antecedentes.
Esta patologia apresenta incidncia diferente consoante as etnias. Estudos nos
EUA demonstram que a razo de incidncia nos Afro-Americanos 0,43 dos
Caucasianos, sendo que para os asiticos se verifica uma razo ainda menor (0,22).
Para alm disto, h minorias em que se verifica uma elevadssima incidncia da
doena: ciganos, ndios americanos e esquims. Parece tambm haver uma
correlao entre estado scio-econmico e frequncia da doena.

FISIOPATOLOGIA
A conduo nervosa nos axnios mielinizados ocorre em saltos, com o impulso
nervoso saltando de um ndulo de Ranvier para o seguinte, sem despolarizao da
membrana axonal que se encontra sob a bainha de mielina entre os ndulos. Este
mecanismo permite velocidades de conduo consideravelmente mais altas do que
as produzidas pela propagao contnua nos nervos no-mielinizados. Quando o
impulso nervoso no consegue atravessar o segmento desmielinizado h bloqueio
da conduo nervosa.

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Tal como referido anteriormente, embora a fisiopatologia da doena no esteja

ainda suficientemente esclarecida, admite-se que a EM seja uma doena
imunomediada e que factores genticos e ambientais contribuem para uma resposta
imunolgica alterada, cuja consequncia mais imediata a inflamao e a
desmielinizao e, por fim, a perda neuronal.
Nos doentes com EM existem subpopulaes de clulas T auto-reactivas1
contra determinantes antignicos existentes na mielina do SNC, subpopulaes
essas que so activadas por factores ainda desconhecidos que podem incluir
superantignios, infeces virais ou o prprio stress. Originam-se deste modo
clulas Th-1 activadas que so susceptveis de penetrar no SNC atravs da barreira
hemato-enceflica, ligando-se para tal a receptores especficos da membrana
endotelial E-selectina, molcula de adeso vascular 1 (VCAM-1) e molcula de
adeso intracelular 1 (ICAM-1).
Uma vez no interior do SNC, atravs de um fenmeno de mimetismo molecular
essas clulas Th-1 activadas atacam os determinantes antignicos da membrana de
mielina. Os detritos da membrana so entretanto fagocitados pela microglia
(constituda por fagcitos do SNC derivados da medula ssea) e posteriormente
apresentados a novos linfcitos T, num fenmeno mediado pelo complexo HLA
classe II deste processo resultar a activao de outros tantos mecanismos
imunitrios envolvendo a via do complemento, clulas B e anticorpos, IFN-, a
activao de macrfagos e a libertao de factores de necrose tumoral (TNF- e
TNF-), para alm de ainda outros mediadores cujo papel s agora comea a ser
estudado, como a via do glutamato, xido ntrico, proteases, via das caspases e
sistema da perforina/granzima. H assim uma auto-perpetuao da inflamao e so
criadas as condies para a apoptose e morte dos oligodendrcitos e neurnios.
Embora a preservao dos axnios seja tpica da EM, pode tambm ocorrer
destruio axonal parcial ou total, existindo fortes evidncias de que a perda axonal
uma causa importante de deficincia neurolgica irreversvel na EM.
Podemos, ento, considerar trs graus de leso, com caractersticas de
transitoriedade e recuperao variveis:
1. Inflamao  Defeito transitrio; Remisso espontnea.
1

Sabe-se, no entanto, que a percentagem total de clulas Th1 auto-reactivas no mais elevada
nestes doentes que na populao geral.

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2. Desmielinizao  Defeito permanente, com flutuaes induzidas pelo

calor; Recuperao potencial, nunca completa, atravs de Remielinizao
pelos Oligodendrcitos.
3. Perda neuronal  Defeito permanente, sem flutuaes; sem Recuperao
potencial.
A ordem comum de aparecimento das leses : medula espinhal  tronco
cerebral  hemisfrios cerebrais. Resta ainda esclarecer o porqu da EM ser uma
doena crnica do SNC e no apenas uma situao aguda.

Figura 2. Os processos patlogicos e imunolgicos subjacentes EM.

Figura 3. Modelo da Imunopatogenia da EM.

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PADRES EVOLUTIVOS
O aspecto mais relevante respeitante clnica da EM a sua grande
variabilidade, da que encontremos vrios padres evolutivos e uma clnica muito
rica e diversificada, facto que se explica pela multiplicidade aleatria de leses
disseminadas na substncia branca do SNC. Com a passagem do tempo, a dade
Inflamao-Reparao tende a diminuir e a Neurodegenerao tende a aumentar.

I: EM Recorrente-Remitente
A doena tem uma evoluo inicial por
episdios neurolgicos ou surtos que se
sucedem

no

tempo

com

periodicidade

varivel; geralmente verifica-se um surto por

cada 2 anos. Devido a isto, tambm se chama
a este tipo de manifestao da doena
Esclerose Mltipla com Evoluo por surtos
(Figura 4).

Figura 4. EM Recorrente-Remitente.

Os surtos caracterizam-se por sinais e sintomas que traduzem a presena de

mltiplos focos de inflamao do SNC e desmielinizao, com uma topografia
preferencial: nervo ptico, substncia periventricular, cerebelo, tronco cerebral e
medula espinhal. Esses sintomas instalam-se durante alguns dias e estabilizam
dentro de 4 semanas, regredindo parcial ou totalmente quer isto dizer que a
recuperao pode ser total ou ter sequelas e haver deficincia residual aps a
recuperao.
Por definio, um surto no induzido pelo calor ou por febre, dura mais de 24
horas e estende-se por um perodo de 4 a 6semanas, sendo que todos os sinais e
sintomas neurolgicos que surjam ao longo de 1 ms fazem parte do mesmo surto.
Os surtos podem incluir novos sinais e sintomas ou consistir num agravamento de
sinais pr-existentes.
Esta forma de EM verifica-se em cerca de 85% dos casos de incio de doena.

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II: EM Primariamente Progressiva

A doena progride desde o incio com plateaus
sem que haja individualizao de surtos (Figura 5).
Estas formas primrias progressivas tm algumas
particularidades importantes:

Surgem mais tardiamente, nas 4 ou 5

dcadas de vida;

Atingem igualmente os dois sexos;

menos

leses

inflamatrias

Figura 5. EM Primariamente
Progressiva.

desmielinizantes na substncia branca enceflica, predominando a perda

neuronal;

As formas mais frequentes so as que afectam especialmente a medula,

manifestando-se a doena como uma paraparsia ou tetraparsia
lentamente progressivas.

Esta forma da doena encontrada em menos de 10% dos doentes com EM.

III: EM Secundariamente Progressiva

A evoluo inicial da doena sob a
forma Recorrente-Remitente, mas depois
entra numa fase progressiva formas
secundrias progressivas (Figura 6).
Com

passar

dos

anos

vai-se

somando incapacidade cumulativa e os

surtos

tornam-se

menos

frequentes.

Passados, em mdia, 15 anos aps o

diagnstico

da

doena

um

importante

nmero de doentes refere agravamento

Figura 6. EM Secundariamente
Progressiva.

insidioso dos defeitos neurolgicos.

Embora a evoluo progressiva da EM no seja inevitvel, 80% dos doentes
encontram-se em fase secundria progressiva 25 anos aps o diagnstico.

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IV: EM Remitente-Progressiva ou Transicional

Em casos muito mais raros (menos de
5% da totalidade dos doentes) a doena
pode

ter

uma

evoluo

insidiosa

progressiva desde o incio, pontuada no

entanto por surtos de agravamento muito
bem individualizados (Figura 7).

O que fundamental reter quanto a esta

doena que nela coexistem 3 fenmenos
biolgicos distintos: Inflamao, Desmielinizao e Perda axonal.
A inflamao e a desmielinizao so os fenmenos responsveis pelos
episdios de exacerbao da doena e os defeitos residuais que da resultam,
enquanto a perda axonal explica a evoluo progressiva da EM, condicionando
incapacidade cumulativa e irreversvel.
ainda importante perceber que, embora seja possvel individualizar estes 4
padres evolutivos da doena, a sua variabilidade a regra: os surtos ocorrem com
periodicidade muito diferente, variando quer num mesmo doente quer de doente
para doente. Um indivduo pode estar vrios anos sem aparentemente experimentar
um episdio de exacerbao, tendo depois vrios surtos num curto intervalo de
tempo e a evoluo progressiva, embora frequente, no inevitvel.

QUADRO CLNICO
O Quadro Clnico da EM
divide-se em Sinais e Sintomas
Tpicos e Atpicos, sendo que os
primeiros aparecem por leso na
substncia branca, sendo mais
precoces na doena e os ltimos
aparecem

por

leso

na

substncia cinzenta, surgindo em

fases mais tardias da patologia.

Figura 8. Frequncia de alguns Sinais e

Sintomas, no incio da EM, e durante a
evoluo da doena.
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Sinais/Sintomas Tpicos

Nevrite ptica

Fraqueza

Espasticidade e outros sinais piramidais (hiperreflexia osteotendinosa,

clnus e sinal de Babisnki)

Sintomas e sinais sensitivos

Sinal de Lhermitte

Nistagmo, diplopia e vertigens

Disfuno vesical e sexual

A Nevrite ptica (Figura 9) apresenta-se

como diminuio da acuidade visual, turvao
unilateral da viso ou reduo da percepo das
cores no campo central da viso; estes sintomas
podem ser leves ou evoluir para perda visual
grave. A preceder ou a acompanhar a perda
visual existe muitas vezes dor peri-orbitria, que
agravada pelos movimentos oculares.
O quadro clnico instala-se em poucos dias,

Figura 9. Nevrite ptica com

escotoma central, devido a
nevrite retrobulbar aguda.

estabiliza e regride em semanas ou meses. Enquanto a recuperao da acuidade

visual habitualmente total num perodo mximo de 6 meses, podem por vezes
persistir alteraes da percepo cromtica.
A Nevrite ptica surto inaugural de EM em cerca de 35% dos casos e cerca
de 60% dos doentes com a doena experimentaro um episdio ao longo da sua
evoluo.
A Fraqueza dos membros pode manifestar-se como perda de fora ou
destreza, fadiga ou distrbios da marcha. A fraqueza induzida pelo exerccio fsico
um sintoma tpico da EM essa fraqueza do tipo do neurnio motor superior e
acompanha-se frequentemente de outros sinais piramidais. Tende a aparecer como
um dos primeiros sintomas em 48% dos doentes.

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A Espasticidade est muitas vezes associada a espasmos musculares

espontneos e induzidos por movimentos. Mais de 30% dos doentes com EM tm
espasticidade moderada a grave, especialmente nos membros inferiores, no incio
da doena, sendo que mais de 80% dos doentes apresentaro este sinal no decurso
da sua doena. Em numerosos casos ocorrem paralelamente espasmos dolorosos
que podem interferir na capacidade de andar, trabalhar ou cuidar de si mesmo.
Os Sintomas sensitivos so variveis e incluem parestesias e hipostesias,
sendo inaugurais em 31% dos doentes.
O Sinal de Lhermitte consiste numa sensao de choque elctrico, suscitada
pela flexo do pescoo ou outro movimento, que se irradia ao longo da coluna
vertebral at s pernas. Mais raramente irradia tambm para os braos.
A Diplopia pode resultar de oftalmoplegia internuclear ou da paralisia do VI par
craniano (raramente do III ou IV). A primeira, que particularmente sugestiva de EM,
consiste no comprometimento da aduo de um olho por leso do fascculo
interno/medial homolateral. Com frequncia verifica-se Nistagmo proeminente no
olho em abduo juntamente com ligeiro desvio simtrico. As Vertigens podem
aparecer de forma abrupta e simular Labirinte aguda. A sua origem no tronco
cerebral (e, portanto, num contexto de EM) em vez de no rgo-alvo sugerida pela
presena de disfuno crescente coexistente no N. Trigmeo ou no N. Facial, de
nistagmo vertical, ou de nistagmo que no exibe latncia no incio, nem inverso da
direco e no fatiga.
Disfuno vesical Os sintomas de disfuno vesical esto presentes em
>90% dos doentes com EM, e em 33% a disfuno resulta em episdios semanais
(ou mais frequentes) de incontinncia.
A Disfuno sexual comum na EM; os homens relatam impotncia, reduo
da libido, menor sensibilidade genital, deficincia da ejaculao e incapacidade de
atingir/manter a ereco; as mulheres referem dormncia genital, diminuio do
orgasmo, reduo da libido, sensaes desconfortveis durante o acto sexual e
menor lubrificao vaginal.
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Sintomas/Sinais Atpicos

Afasia

Hemianpsia

Perturbaes dos movimentos extra-piramidais

Atrofia grave da massa muscular

Fasciculao muscular

Ataxia apendicular (Figura 10) ou axial (Figura 11), com disartria e

nistagmo cerebeloso ttrada de Charcot

Obstipao ou Incontinncia fecal

Demncia (quadros mais avanados da doena)

Defeito cognitivo (perturbao dos mecanismos de evocao e, sobretudo,

lentificao no processamento da nova informao, com repercusso na
aprendizagem)

Figura 10. Ataxia apendicular: dismetria e tremor intencional.

De

seguida

apresentada

uma

tabela

que

representa a correlao entre as localizaes mais

frequentes das leses de EM e os sintomas a elas
associados.

Figura 11. Ataxia axial.

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Figura 12. Relao da distribuio de leses com sintomas.

Esclerose Mltipla e Incapacidade

A EM uma doena imprevisvel e com prognstico difcil de estabelecer
individualmente. A incapacidade que a caracteriza resulta essencialmente de 2
factores:

Defeito cumulativo que resulta das sequelas de surtos sucessivos,

Evoluo progressiva da doena, a qual ir determinar a severa

incapacidade que os doentes com EM podero vir a experimentar.

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incapacidade

do

doente com EM pode ser

avaliada
escala
John

segundo

uma

desenvolvida

por

Kurtzke

denomina

que

se

EDSS

Expanded Disability Status

Scale (Figura 13).
Esta

escala

est

graduada por meios pontos

e varia entre 0

Figura 13. EDSS.

(exame

neurolgico normal) e 10 (morte por EM). Foi construda atribuindo ao exame

neurolgico dos diferentes sub-sistemas funcionais isto , funes cognitivas,
funes piramidais, funes cerebelosas, funes do tronco cerebral, funes
sensitivas, funes esfincterianas, funes visuais, funes mentais uma
pontuao que traduz o grau de incapacidade do doente com EM.
Vantagens:

escala

encontra-se

amplamente

difundida,

uma

correspondncia imediata entre determinada pontuao e o perfil de desempenho

motor do doente com EM.
Ex: 2  Incapacidade mnima,
4  Grande limitao da capacidade de andar,
6  Doente precisa do apoio unilateral de canadianas para andar,
6,5  Doente utiliza apoio bilateral de canadianas para andar;
7  Doente confinado cadeira de rodas, mas capaz de conduzi--la e de
se transferir.
Desvantagens: Avalia fundamentalmente as funes motoras no tendo em
linha de conta outros sintomas que podem igualmente ser muito incapacitantes e
limitativos, como o caso da fadiga. No uma escala linear, pois um ponto
expressa diferenas de incapacidade de grandeza muito diferente. A partir dos 5 a
escala perde sensibilidade e possvel haver agravamentos substanciais que no
so susceptveis de ser medidos e avaliados por esta escala.

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Os patamares cruciais da EDSS e que mais importa ter em considerao, so:

EDSS 5: 200 metros sem assistncia, limitaes no desempenho de 1 dia

de trabalho patamar que atingido, em mdia, ao fim de 10 anos de
doena;

EDSS

6,5:

apoio

bilateral

constante

patamar

alcanado

aproximadamente ao fim de 15 anos de evoluo;

EDSS 7: cadeira de rodas; transfere-se; conduz a cadeira patamar

atingido ao fim de 29 anos.

Esclerose Mltipla e Gravidez

Actualmente sabe-se que a gravidez exerce um efeito protector sobre a jovem
adulta grvida, havendo menor nmero de surtos durante a gestao. Pelo contrrio,
no puerprio2 h uma maior susceptibilidade de sofrer surtos de exacerbao.
Apesar disto no h evidncia de que esses surtos sejam mais graves ou que
causem mais sequelas que quaisquer outros surtos que a doente tenha noutro
perodo que no durante a gravidez.
Deste modo, o aconselhamento mdico que deve ser feito relativamente
gravidez vai depender fundamentalmente de 2 factores:

do grau de incapacidade que a doente apresentar no momento em que

deseje engravidar;

da necessidade de manter teraputicas necessrias para o controlo da

doena.

DIAGNSTICO
Para fazer o diagnstico de EM necessrio demonstrar a existncia de duas
ou mais leses da substncia branca do SNC disseminadas no espao e no tempo e
excluir situaes que possam apresentar um quadro clnico semelhante. No entanto,
no existe um exame definitivo para a EM, recorrendo-se ento a:
a) Elementos clnicos, nomeadamente histria de mltiplos episdios e a
um

exame neurolgico revelando

alteraes

passveis

de

serem

provocadas por leses mltiplas no SNC;

2

Perodo que decorre desde o parto at ao restabelecimento fsico da parturiente, sendo geralmente
de seis semanas.

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b) Dados fornecidos pelos exames complementares de diagnstico, em

concreto da ressonncia nuclear magntica (enceflica e medular), dos
potenciais evocados multimodais (visuais, auditivos e somatossensitivos) e
dos exames laboratoriais (imunoelectroforese do LCR).
Para facilitar o estabelecimento de diagnstico de EM utilizam-se hoje em dia
os Critrios de McDonald (Figura 14) que integram os dados clnicos com os da
RMN e da imunoelectroforese do LCR.

Figura 14. Critrios de McDonald.

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Clnica
O diagnstico de EM fcil nos casos tpicos em que h evidncia de mltiplos
surtos e um exame neurolgico muito alterado. Contrariamente, nos casos em que
h um s surto inaugural monossintomtico ou nas formas de EM de evoluo
atpica, com progresso inicial e sem surtos aparentes, o diagnstico torna-se muito
mais difcil.
Um diagnstico de EM no pode ser formulado sem uma clnica relevante e
muito sugestiva, pois a histria clnica e o exame objectivo permanecem como
elementos fundamentais para estabelecer um diagnstico definitivo da doena.

Ressonncia Nuclear Magntica (RNM)

Esta tcnica imagiolgica permite no s confirmar o diagnstico de EM como
tambm compreender melhor a sua histria natural.
A
(Figura

RNM

craniana

15)

distribuio

revela
tpica

a
das

leses, as quais so muito

bem

visveis

ponderaes

T2:

nas
leses

ovides, hiperintensas, com

distribuio preferencial na
substncia

branca

periventricular, nos centros

semi-ovais, no corpo caloso,
no tronco cerebral e na
medula espinhal.
Com a introduo da
utilizao

do

paramagntico

contraste
injectvel

(Gadolneo - Gd) verificou-se

Figura 15. RNM de doente com EM:

Esquerda: Ponderao T1 com Gd, mostrando
leses captantes (activas ou recentes) e leses
hipointensas (perda neuronal).
Direita: Ponderao T2, mostrando leses
hiperintensas
periventriculares
(desmielinizao,
inflamao
e
perda
neuronal).

que existem leses captantes de contraste e outras que no o captam; essa

captao tanto pode ser de toda a leso ou apenas da sua periferia, tomando a
forma de anel ou de crescente. Actualmente sabe-se que a captao de contraste

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(que ocorre por um perodo de 4 semanas) feita por leses inflamatrias que
expressam a actividade da doena.
Ultimamente tem-se dado especial importncia s leses que, sendo
hiperintensas em T2, so hipointensas em T1 (black holes) estas leses
correspondem a reas de gliose e de perda axonal, sendo por isso leses mais
antigas e o seu nmero vai aumentando medida que a doena evolui. Percebe-se
assim

porqu

dos

black

holes

serem

mais

numerosos

nas

formas

secundariamente progressivas de EM.

Potenciais Evocados Multimodais (PEM)

Os potenciais evocados consistem numa tcnica neurofisiolgica em que se
avaliam os potenciais desencadeados a vrios nveis medula espinhal, tronco
cerebral, vias pticas, crtex cerebral por estmulos especficos e padronizados,
como por exemplo, ecrs de televiso com padro axadrezado, em que h
alternncia preto/branco dos quadrados de tempos a tempos (Figura 16); choques
elctricos (Potenciais Evocados Somato-sensitivos) e estmulos auditivos (Figura
17). Os potenciais evocados visuais so especialmente teis em fases inaugurais da
doena, em que apenas h Nevrite ptica, por exemplo, sendo que, mesmo sem
queixas, podem ocorrer alteraes dos potenciais evocados.

Figura 16. Potenciais Evocados Visuais:

Grfico de Cima: Abolio de resposta do olho direito: defeito axonal do
nervo ptico  No EM.
Grfico de Baixo: Atraso de resposta  Patologia Desmielinizante.

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Figura 17. Potenciais Evocados Auditivos.

Utilizando os PEM possvel:

Estabelecer a presena de leses sub-clnicas,

Definir a extenso do processo patolgico a reas que so difceis de

estudar pelos mtodos de imagem;

Distinguir, sobretudo na via ptica, leso desmielinizante caracterizada por

aumento do tempo de latncia do potencial respectivo (P100) que
conserva.

Puno Lombar e Electroforese de LCR

O estudo das imunoglobulinas do lquido cfalo-raquidiano (LCR) fornece
elementos de estudo que contribuem significativamente para o diagnstico,
nomeadamente no surto inaugural de EM com expresso monossintomtica e nas
formas primrias progressivas da doena. Cerca de 98% dos doentes com EM tm
produo intratecal de imunoglobulinas, particularmente IgG, o que evidencia a
presena de processo imunolgico activo no seio do SNC (Figura 18).
Existem frmulas e diagramas que permitem calcular se h ou no sntese
intratecal de imunoglobulinas, doseando os diferentes tipos de Igs no soro e no LCR.
Para alm dessas, pode-se realizar uma imunoelectroforese do LCR e do soro, e
comparar as bandas da zona de migrao de imunoglobulinas a presena de
bandas oligoclonais no LCR, ausentes no soro, reveladora de sntese intratecal.
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Embora as bandas oligoclonais no sejam especficas da EM, elas constituem

verdadeiras impresses digitais da doena e a sua presena no afectada pela
corticoterapia ou pelas teraputicas imunossupressoras ou imunomodeladoras
utilizadas no tratamento da doena.
Quanto
citoqumico
contexto

ao
do

de

exame

LCR

num

EM,

este

apresenta-se frequentemente
normal podendo por vezes
haver um aumento discreto
de clulas com predomnio
linfocitrio
Figura 18. Electroforese de LCR na EM, na qual
se identificam bandas de IgG oligoclonais.

(em

geral,

<10.000). Pleocitose superior

a 50 clulas/mm3 torna o

diagnstico de EM pouco provvel, sendo muito mais consentneo com outros

processos inflamatrios do SNC: doena de Lyme, sarcoidose, neurosfilis,
meningoencefalite do HIV, formas severas de encefalomielite aguda ps-infecciosa,
doena de Behet e outros processos de vasculite ou meningite crnica.

Diagnstico Diferencial
O diagnstico diferencial de EM feito com outras patologias que afectem de
forma polisegmentar o SNC (Figura 19).
Especialmente difcil o diagnstico diferencial entre um surto inaugural e os
quadros monofsicos de desmielinizao agudos ps-infecciosos ou ps-vacinais.
Nestes ltimos, a RNM evidencia geralmente leses numa mesma fase evolutiva,
leses essas que captam igualmente contraste para-magntico, e o LCR pode ter
mais frequentemente celularidade aumentada e muito mais raro estarem presentes
as bandas oligoclonais.

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Figura 19. Doenas frequentemente confundidas com EM.

TERAPUTICA
O tratamento da EM pode ser dividido em 3 seces:
1) Teraputica dos surtos;
2) Teraputica destinada a modificar a histria natural da doena;
3) Teraputica sintomtica.

1) Teraputica dos surtos

Os episdios agudos da doena podem ser tratados com corticosterides,
sendo o esquema mais frequentemente utilizado o de doses elevadas de
corticoterapia (metilprednisolona) por via endovenosa em administraes dirias de
1g, durante 5 dias consecutivos. As principais vantagens deste esquema so a sua
rpida eficcia, a produo de escassos efeitos secundrios e o facto de no
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necessitar de desmame (por no causar depresso do eixo Hipotlamo-hipofisrio);

tem como inconveniente a administrao hospitalar.
Alternativamente tem-se o esquema de corticoterapia oral com prednisolona
com uma durao muito maior, 3-4 meses, mas que apresenta maior nmero de
desvantagens que a primeira: tem um perodo de desmame extenso e tem a ela
associados os efeitos secundrios normais da corticoterapia crnica.
E quais os efeitos dos corticosterides?

Encurtam o perodo de durao do surto,

Reduzem a severidade do mesmo,

No afectam as sequelas que possam resultar dos surtos,

No alteram a histria natural da doena.

Percebe-se assim a ilegitimidade de tratar com corticoterapia surtos de

reduzida severidade que no impliquem incapacidade ou desconforto para o doente.

2) Teraputica destinada a modificar a histria natural da doena

Interfero beta

Citocina regularizadora da resposta imunitria T dependente, promovendo

a transformao de linfcitos Th1 em Th2.

Apresenta tambm propriedades anti-virais e anti-proliferativas.

IFN 1-a: Rebif; Avonex

IFN 1-b: Betaferon

Via de administrao parentrica (Subcutnea em Rebif e Betaferon e

Intramuscular em Avonex)

Reduz em cerca de 30% a frequncia dos surtos

Reduz a severidade dos surtos

Reduz em cerca de 50% o nmero de novas leses em RNMs seriadas
 Ineficaz no controlo da fase progressiva da doena, uma vez instalada
 No est ainda provado que a teraputica precoce com IFN possa atrasar
significativamente o incio da progresso

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Efeitos Secundrios:
o Quadros gripais com febre, mialgias e cefaleias (horas a seguir
administrao)
o Fadiga
o Depresso
o Alteraes hepticas (hepatotoxicidade)
o Alteraes tiroideias (tiroidite auto-imune)
o Fadiga crnica
o Irregularidades menstruais
o Efeitos locais (ulcerao e necrose - s com as formulaes
subcutneas)

A multiplicidade de ensaios realizados com IFN na EM com resultados

reprodutveis, robustos e eficazes, faz com que este seja normalmente a 1
escolha para tratar os doentes com EM com evoluo por surtos.

Acetato de Glatirmero (Copolmero-1)

Polmero sinttico formado pela repetio aleatria de 4 aminocidos que

mimetizam componentes da mielina.

Actua provavelmente induzindo perifericamente subpopulaes de clulas

T reguladoras inibidoras da resposta exacerbada Th1.

Administrao diria por via subcutnea

Eficaz na preveno de surtos na EM recorrente-remitente

 No h efeitos benficos nas formas progressivas da enfermidade
-

Efeitos Secundrios: Efeitos no local da injeco (So escassos, no induz

fadiga, fazendo com que o frmaco seja bem tolerado).

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No h bons estudos comparativos de eficcia entre o Copolmero e o IFN

, pelo que o primeiro reservado para os doentes que tenham intolerncia
ao IFN .

Mitoxantrona

Imunossupressor derivado da antracilina, com marcada actividade antimittica

Eficaz nas formas de EM recorrentes-remitentes muito agressivas

Eficaz nas formas da doena secundariamente progressivas com elevada
frequncia e surtos e deteriorao rpida
 Os seus efeitos so cumulativos durante um longo perodo de tempo que
se pode estender por 5 anos
-

Efeitos Secundrios:
o Cardiotoxicidade
o Induo de leucopnia
o Efeito txico sobre as gnadas (gravidez futura problemtica)
-

Este frmaco basicamente utilizado nas formas mais graves da doena.

Natalizumab

Anticorpo humanizado monoclonal que actua impedindo a ligao das

clulas agressoras Th1 aos receptores endoteliais, negando assim a sua
penetrao no SNC.

Reduo de surtos em 65%

Uma administrao endovenosa mensal

Relativamente seguro 3 casos de Leucoencefalopatia Multifocal (LMP)
 Caro

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Especialmente til nas formas graves e resistentes s outras teraputicas

disponiveis

Outros Frmacos (em estudo)

Azatioprina

Imunoglobulinas EV

Metotrexato

Diminuem a frequncia de surtos

Teraputica das formas progressivas

3) Teraputica sintomtica
O doente com EM tem frequentemente mltiplos sinais e sintomas neurolgicos
que podem ser tratados, e que o sendo modificam a sua qualidade de vida (ex.: a
espasticidade, as disestesias, as dores paroxsticas, a vertigem, a oscilpsia, o
tremor, a disfuno vesical e sexual, a fadiga, a depresso).
A reabilitao contribui para o melhoramento, mais ou menos evidente, do
desempenho dirio dos doentes que padecem desta patologia, utilizando estratgias
diversificadas:

Fortalecimento muscular;

Treino de marcha;

Postura e equilbrio;

Adequada adaptao a canadianas ou a cadeira de rodas;

Preveno de escaras;

Treino de auto-algaliao;

Uso judicioso de rtoteses.

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