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Modulo 2

Lassistenza allanziano fragile:


un problema clinico complesso
Renzo Rozzini
Responsabile Dipartimento di Geriatria, Ospedale Poliambulanza, Fondazone
Poliambulanza, Brescia
Gruppo di Ricerca Geriatrica

Fragilit
Fragilit la predisposizione alla rottura, al danno. Letimologia della parola
fragilit (da "frango", rompere) rimanda alla nozione di qualche cosa che se
sottoposto a una pressione, a un impatto, rischia di danneggiarsi facilmente
una nozione ampia e intuitiva, che pu avere ambiti di precisazione pi
diversi a seconda che se ne parli in fisica (dove esistono coefficienti esatti)
piuttosto che nei campi della morale o del sentimento, dove la valutazione
sar sempre pi "poetica" e affidata alla sensibilit individuale (Nahon, 1998)
La fragilit viene spesso identificata da parole che esprimono una condizione
simile come vulnerabilit o, come accaduto pi recentemente, come
condizione da contrapporre a robustezza (Cohen, 2000; Gillick, 2001; Clegg
et al., 2013)

Resilienza (Treccani, vocabolario on line)

Resilinza s. f. [der. di resiliente].

1. Nella tecnologia dei materiali, la resistenza a rottura per sollecitazione


dinamica, determinata con apposita prova durto: prova di r.; valore di r.,
il cui inverso lindice di fragilit.

2. Nella tecnologia dei filati e dei tessuti, lattitudine di questi a riprendere,


dopo una deformazione, laspetto originale.

Indice ADL o indice di Katz

Studies of Illness in the Aged


The Index of ADL; A Standardized Measure of Biological
and Psychosocial Function
Sidney Katz, MD, Amasa B. Ford, MD, Roland W. Moskowitz, MD
Beverly A. Jackson, BS and Marjorie W. Jaffe, MA, Cleveland

JAMA, Sept 21, 1963

La perdita delle BADL

Katz dimostr che il declino funzionale et-correlato segue una gerarchia


specifica un pattern
Alcune funzioni sono perse (cio il paziente diviene dipendente nel loro
svolgimento) prima di altre
La conoscenza dello stato funzionale attuale permette la conoscenza
di quanto stato perso

Lo stato funzionale come indicatore prognostico

Con la legittimazione clinica della funzione, la sua perdita stata considerata


dai ricercatori come via finale comune
La funzione la misura dellet biologica
La perdita funzionale un indicatore della progressione e del peso di diverse
malattie
La funzione un indicatore prognostico pi utile che la diagnosi di
specifiche malattie

Fragilit e sopravvivenza
Sopravvivenza a tre mesi in una popolazione di pazienti anziani ospedalizzati in un reparto per acuti
stratificata per stato di salute premorboso
Soggetti robusti

Con disabilit

Con disabilit e demenza

Sopravvivenza

1,0

0,9

0,8

0,7

0,6

20

40

60

Giorni dalla dimissione

80

100

Oltre la funzione: il concetto di fragilit

La clinica riconosce inadeguate le BADL e altre misure di funzione


Quando si perde la prima funzione BADL pu essere clinicamente troppo tardi
Necessit di identificare i precursori del declino per interventi clinici precoci
(come pre-diabete o pre-ipertensione)

Fragilit: alcune definizioni

Essere in uno stato di debolezza


Sofferente, malato, infermo,
debole, privo di energia

Un equilibrio precario facilmente


perturbabile
Sarcopenia

Essere in uno stato delicato

Sottopeso

L'opposto di robusto

Failure to thrive

Un eccesso di richiesta in una


condizione di ridotta capacit

Tendenza a cadere
Debolezza mentale

Misurare la fragilit

La fragilit stata definita come sindrome clinica oppure fenotipo clinico


(L. Fried)
La fragilit , in questo modo, uno stato transitorio; sebbene sia possibile la
stabilit, la maggior parte dei pazienti entra in una spirale di peggioramento
Kenneth Rockwood considera la fragilit una combinazione di molte e diverse
condizioni; una qualit continua, non una sindrome specifica; un accumulo
di deficit

Predittori di fragilit
Et molto avanzata
Perdita della vista

Deterioramento cognitivo
Depressione
Debolezza muscolare
Anormalit di equilibrio e deambulazione
Cadute
Uso di sedativi
Comorbilit

Epidemiologia della fragilit

Il 6,7% degli anziani residenti in comunit


Incidenza a 3 anni 7%
Aumenta con let:
3% a 65 anni
26% a 85-89 anni

Fried et al. J Gerontol Med Sci 2001:560:M146-M56

Biologia e fragilit
Disregolazione
asse IIS

fragilit
Cognitivit

Osteopenia
Resistenza
infezioni

Sarcopenia

Resistenza
insulina

Infiammazione
cronica
IL-6 e TNF-

IL-1, CNTF,
INF

Neuroni
ippocampo
Cortisolemia

Disfunzione
immunitaria

GH e DHEAS

Tono simpatico

Catabolismo
proteico

Malnutrizione

Testosterone

Rischio CV
Anoressia
senile

Leptina

Senin et al. Paziente anziano e paziente geriatrico - Medicina della complessit - Fondamenti di Gerontologia e Geriatria. Edises, Napoli, 2013

Fragilit e comorbilit

La comorbilit un fattore eziologico della fragilit e la frailty un predittore


indipendente di caduta, peggioramento della mobilit, ospedalizzazione e
morte
La fragilit aumenta il rischio di effetti dannosi da farmaci
La fragilit aumenta la suscettibilit al delirium, alle cadute, la comparsa di
ulcere da pressione, lincontinenza e lo stress del caregiver
La fragilit peggiora la prognosi delle malattie somatiche (aumento della
mortalit, riduzione del recupero funzionale)

Frailty come stato dinamico

Physiologic Capacity

At point 1: Risk Factors


for accelerated chronic
loss of physiological capacity.
e.g.: disease inactivity

At point 2: Risk Factors


for acute/subacute
loss of physiological capacity.
e.g.: Influenza Hip Fracture

At point 3: Risk Factors for blocked


recovery from physiological loss.
e.g.: depressive illness inactivating xxx
fear of falling malnutrition misbelief
that rest is healthful

1
1
2
2
3
Level of physiologic
capacity associated with
difficulty in recovery

Time
Buchner et al. Clin Geriatr Med 1992;8(1):1-17

Miglioramento del punteggio della Tinetti alla dimissione


Miglioramento stimato della Tinetti alla dimissione dovuto al deterioramento cognitivo,
comorbilit e malnutrizione e livelli della Tinetti all'ammissione
22-28

15-21

8-14

0-7

Rischio relativo

5
4
3
2
1
0

Scarsa
cognitivit

Rozzini et al. J Am Geriatr Soc 1997;45:250-2

Depressione

Elevata
comorbilit

Malnutrizione

Fragilit e multidimensionalit

Invecchiamento di successo

Vulnerabilit
sociale
Malattia
acuta

Malattia
cronica

Stato
mentale e
psicologico

Fragilit

Disabilit

Aging