FORMATO DE HISTORIA CLNICA

Cirujano Dentista.. COP

IDENTIFICACIN DEL PACIENTE
Nombres y apellidos completo: _______________________________________
Nmero de Historia Clnica: ______________Nmero de DNI: ______________
Fecha y hora de la atencin _________________________________________
Fecha de apertura de la Historia Clnica: _______________________________
Sexo _____Edad ____Lugar de Nacimiento _____________Fecha de nacimiento
__________Grado Instruccin_______________ Raza___________
Ocupacin: ___________Religin:_________ Estado Civil: ________________
Lugar de procedencia ______________________________________________
Domicilio actual __________________________________________________
Nombre y apellidos del acompaante__________________________________
ENFERMEDAD ACTUAL
Datos del Informante _________________________________________________
Motivo de consulta ___________________________________________________
Tiempo de enfermedad _______________________________________________
Signos y sntomas principales __________________________________________
Relato cronolgico ___________________________________________________
Funciones biolgicas _________________________________________________

ANTECEDENTES
Antecedentes Familiares:
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Antecedentes Personales:
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EXPLORACIN FSICA
Signos Vitales. P.A. _______ Pulso _________ Temperatura. _____F.C. ______
Frecuencia Respiratoria ________
Examen Clnico General
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Estomatolgico
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DIAGNSTICO (CIE 10)
Diagnstico Presuntivo _______________________________________________
Diagnstico Definitivo ________________________________________________

PLAN DE TRABAJO
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PRONSTICO
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TRATAMIENTO/RECOMENDACIONES
(Nombre genrico del medicamento, dosis, va de administracin, tiempo de
administracin, cuidados, medidas higinico- dietticas, preventivas)
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ALTA DEL PACIENTE
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Nombres y apellidos del Profesional
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Sello y Firma