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Provincia: Puno
Sector:
Accopata
Ubicacin: Urbana
Rural
Urbano marginal
Concentracin: Concentrada
Dispersa
Semidispersa
a. Direccin de la vivienda:
Avenida
Jirn
Calle
Carretera
No aplica
carretera a Juliaca
Tipo de Vivienda: Propia
Alquilada
Cuidante
Varones
Mujeres
0 6
Extensa
Contraccin
Reconstituida
Ampliada
15/ 15 min.
Nombre
Etapa
de vida
S
C
U S C V D V
F M A P S
E Q
P
N
Jefe de
hogar
Esposa
Hijastr
a
Colca
Monteagudo
Colca
Monteagudo
Hijo
Yana Colca
Yerno
Apaza Apaza
Nieto
Apaza Yana
Yana Cruz
S N
I O
x x x
Catlic
o
Ganader
a
x x x
Catlic
o
Su casa
x x x
Ningu
no
Su casa
Catlic
o
Estudian
te
Ningu
no
Obrero
--------
-------
0126654
0
Adulto
Lucia
0129352
4
Adulto
Ana
7016785
Adolesce
nte
Juan
Carlos
Flavio
Danny
Dayiro
7061746
4
Adolesce
nte
7005713
Adolesce
nte
7834035
4
Nio
/lactante
x --------
Domingo
Tipo de
Seguro
Discapacidad
DNI
Idiom
a
Apellido
Estado
civil
otros
Sex
o
SIS
ESSALUD
Parente
sco con
el jefe
de
hogar
Religin
Grado de
instruccin
x
x
x
x
x x
x x x
-------------
Bueno
1.
2.
3.
4.
5.
6.
X
X
X
X
Regular
Deficient
e
x
Observaciones
Esposo indica que Sra. Lucia enfermo del corazn, y fue atendida en Clnica, pero en la
actualidad ha dejado el tratamiento, y desde que enfermo ha cambiado estado de animo.
Ambien preento gastritis y sigue tratamiento
DOMINIO 2 NUTRICIN
Marque con una aspa segn corresponda
N
CUESTIONARIO
Presenta vmitos
Reflujo nasal
1
0
1
1
Ingesta de alcohol
1
2
Malnutricin
Diarrea
4
1
5
1
6
Palidez de mucosas
1
7
2
3
2
7
Sequedad de la piel
2
8
Estreimiento
2
9
Numero de
deposiciones/d
a
Norm
al
Estreimie
nto
Diarre
a
Hbitos vesicales:
Incontinen
cia
Utiliza
laxantes
(SI o
NO)
No
Frecuenci
a al da.
Problemas
al orinar
(SI o NO)
No
Disur
ia
Retenci
n
Nicturi
a
Incontinen
cia
Otros
(especifica
r)
Pozo
protegido
Rio, acequia
Camin cisterna o
similar
Pozo sin
proteger
Manantial
Otro
/especificar)
Sin hervir
Clorada
Otros:
A veces
Siempre
A veces
Cuantas
duerme al da?
horas Cuntas
veces
se
levanta en
la noche?
A veces
Siempre
A veces
A veces
Siempre
A veces
10
Nunca
A veces
A veces
11
NO OBSERVADO
NO OBSERVADO
NO OBSERVADO
16
A veces
a)
b)
c)
d)
escuchar radio
ver televisin
actividades sociales
paseos
Cuando realizan
a) con nimos
b) con desgano
Cul es la actividad fsica que practican con mayor frecuencia?
a) Deporte: vley , bsquet, futbol
b) Manejo de bicicleta
c) Caminata
2
3
4
5
x
X
x
X
X
X
X
X
X
X
X
OTRO
OLFATORI
O
TACTIL
AGUSTATIV
CENESTESI
CA
AUDITIVAS
VISUALES
NO
SI
TIENE ALTERACIONES
SENSORIALES
NO
X SI
NO
NO
ESTA ORIENTADO
TIEMPO LUGAR ESPACIO
x SI
REALIZA
PREGUNTAS
SOBRE EL
TEMA
SI
MIEMBROS DE
FAMILIA
DOMINIO 5: PERCEPCIN/COGNICIN
X
X
X
X
Demandas De Aprendizaje
De La
Familia
1
Miembros De Familia
Esposa presenta intolerancia a ciertos alimentos
Hijo no quiere comer
Presenta presin arterial baja
Madre presenta problema de salud
NINGUNO
NINGUNO
2
3
4
5
DOMINIO 6. AUTOPERCEPCIN
AUTOCONCEPTO
AUTOESTIMA
Cul es su
habilidad?( no es
relevante cual es la
Le hubiera
respuesta, solo
gustado nacer en
anote si presenta o otra regin o pas?
no, o si duda de
esto)
Si
1
2
Duda
No
SI
Duda
Por
comple
to
No
X
X
X
X
Cundo se propone
algo lo cumple?
A
medi
as
No
Su familia,
comunidad o
Cmo le gustara que los
amigos reconocen dems reconozcan sus logros?
sus logros?
SI
Felicitaci
Regalos
n
NO
Dinero
X
X
X
Esposa
X
Hijastra
X
Yerno
Baja tensin
Subcontratado
Planta quesera
8h
7 dias (toda la semana)
200. 00
Pareja
Porcinos
(2)
(patos y conejos)
Extensin de terrenos en Hectreas: Para cultivo
(forraje)
Tierras ericceas
Apoyo econmico directo de algunos programas (cantidad en soles): Juntos
200. 00 c/2 meses Pensin 65:.. FISE
b. Roles en la familia
Quien est a cargo del cuidado de los hijos: Padre y madre
Quien se encarga de preparar los alimentos diariamente: padre y madre
Quien se encarga de la limpieza en casa: madre e hija
Los hijos, aparte de ayudar en los que haceres de la casa. Realizan otra actividad?
NO ( ) SI ( ) Cual (es)?.................................. ..
Otros
c. Familia
Clase de familia ( Segn FACES III):
En caso de familia en ciclo vital de:
Funcional
Disfuncional
Dispersin
Contraccin
Cohesin familiar
Miembros presentes en reuniones familiares
Cumpleaos
Navidad / ao nuevo
Actividades
en
el
colegio
Feriados
Otros
(..)
1
X
X
X
2
X
X
3
X
X
4
X
X
5
X
X
6
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
: Esposa
: Esposo
: Mama
: Mama
: Mama
Familiograma
Amigo
Amiga
Pap
Pap
Pap
Hijo/hija mayor
Padres
Otros
Hijo/hija mayor
Padres
Otros
Hermano(a)
Amigos
Profesor
Otros
Hermano(a)
Amigos
Profesor
Otros
Hermano(a)
Amigos
Profesor
Otros
DOMINIO 8: SEXUALIDAD
Utiliza Algn Mtodo De Planificacin Familiar (pareja Ana y Flavio)
SI
Mtodo Occidental
1.preservativo
2.
Mtodo Tradicional
1.
2.
N
DE
ORD
EN
SI
1
2
3
4
5
X
X
X
NO
Va a su casa le
brinda
alimento,
abrigo y
apoyo.
X
X
X
X
X
X
X
AL PROBLEMA?
Se pone agresiva y/o
rechaza la idea de
brindar ayuda.
Busca apoyo
social y/o
profesional.
N DE
ORDEN
SI
NO
Quin y
hace
cunto
tiempo?
Siente
temor.
1
2
3
4
5
Siente tristeza y
depresin por
falta de
compaa de la
persona fallecida
Se siente
estresada
por
sobrecarga
de trabajo
X
X
X
X
X
SI
NO
A
VECES
X
X
X
X
X
1: Estructura de la vivienda:
Una planta
Dos plantas
Tres o ms plantas
Se siente
impotente
frente a la
familia.
Muestra
preocupacin
por el desarrollo
familiar
Tiene
pensamientos
negativos, (suicidio
o consumo de
algunas sustancias
dainas).
Material noble
Otro
especificar:
3: Iluminacin y ventilacin:
Ventanas: grandes
medianas
pequeas
no tiene
NO
4: Revestimiento:
- Material predominante de piso:
Tierra
Cemento
Otro....
Estera
Concretado armado
Otro....
Madera
otro.
5: Nmero de habitaciones (sin contar con bao, cocina, pasadizos, ni garaje; cuantas habitaciones
ocupa el hogar)
03
6: Nmero de personas por dormitorio
3
7: Distribucin de ambientes:
N DE
AMBIENTE
S
dormitorio
3
comedor
0
cocina
1
sala
0
almacn
2
NO
NO
SI
NO
NO
Letrina
Pozo
Otro
DISPOSICIN DE BASURA
- Clasificacin de residuos slidos:
SI
NO
Lo clasifican en:
Orgnicos
Inorgnicos
Otros
- Reciclaje:
botella
s
Incineracin
plstico
s
Enterrad
o
pap
el
x A campo
abierto
Otros
SI
Otros
..
NO
PIEZAS DENTARIAS
EXTRAIDAS
01
0
0
0
0
HIGIENE BUCAL
( frecuencia)
1 vez al da
1 vez al da
1 vez al da
1 vez al da
0 veces al da
13: En su hogar hay algn riesgo de cada? (INTERROGANTE PARA EL PAP, MAM O HERMANO MAYOR)
SI
NO
VIOLENCIA
INTERROGANTES
1
Si
Alguna
Alguna
Alguna
Alguna
Alguna
vez
vez
vez
vez
vez
golpe a su pareja?
insult a su pareja?
golpe a sus hijos?
insult a sus hijos?
golpe a sus padres?
2
No
X
X
X
X
Si
3
No
X
X
X
X
x
X
Si
4
No
X
Si
5
No
X
X
X
X
Si
No
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Le regaa ( )
Conversas con l ( )
No le dejo ver la tele ( )
SI
NO
X
X
X
POR QUE
3: Se siente aceptado en
su hogar?
No alcanza
Es poco
Quiero
comprar
mas cosas
No alcanza
N
DE
ORD
EN
1
2
3
5
SI
NO
Por
qu?
X
X
X
X
2: En su habitacin Ud.
N
DE
ORD
EN
1
2
3
5
Sien
te
frio
Sien
te
calor
Se
siente
incmod
o
X
X
X
X
4: Se siente aceptado en
su comunidad?
N
DE
ORD
EN
1
2
3
5
SI
X
X
X
X
NO
Por
qu?
Edad
1 aos y 8
meses
Peso
(kg)
13 kg.
Talla
(cm)
80.2
Diagnostico nutricional
P/E
adecuad
o
P/T
Sobrepes
o
T/E
Adecuado
Trastorno
EDAD
3
4
18 aos
12 aos
Enrrededada
Unida
Desprendida
Separada
1. Factor hijo: 12
Catica
Cohesin: 19
Flexible
2. Unidad afectiva:
10
3. Compromiso
familiar: 9
Estructurada
Adaptabilidad: 27
4. Creatividad
familiar: 10
Rigida
5. Responsabilidad
familiar: 8
6. Adaptacin a los
problemas: 9