Estado de situacin de la salud mental y los derechos humanos

en Uruguay
Breve anlisis y propuestas de reformas

En Uruguay, a travs de un largo proceso de discusin y debate, se ha ido imponiendo

cierto consenso acerca de una necesaria renovacin de la atencin de la salud mental:
en primer lugar, el respeto estricto de los derechos humanos del paciente, en segundo
lugar que su internacin en caso de ser necesaria- siempre se practique por un
perodo limitado y, finalmente, que se prevea siempre su reintegro al seno de la
sociedad.

El estado de salud aspirado es aquel en que las personas dispongan de la mejor

capacidad y habilidad de supervivencia, una representacin de s mismos y de lo
externo tal, que puedan vivir, convivir y generar bienestar y desarrollo.

En este tema se ha operado una importante revalorizacin: se entiende que en la

medida en que el paciente es el centro de la atencin debe priorizarse su
restablecimiento en forma integral para su incorporacin a la vida activa de la
sociedad.

Lleg a existir una concentracin masiva de enfermos mentales internados en

hospitales, colonias y asilos que lleg a cifras inmanejables, imposible de atender
correctamente. A partir de la dcada del 70 se comienza con medidas que tratan de
disminuir esa poblacin internada. La aparicin de psicofrmacos, a partir de los aos
50, colabor mucho en esos cambios.

En un trabajo sostenido de profesionales, familiares y organizaciones de derechos

humanos se fue creando una conciencia favorable para un cambio radical en el tipo y
calidad de atencin.

Nuevo marco jurdico

Una ley de 1936 (N 9581) reglamenta la actuacin de los establecimientos

psiquitricos, su direccin, organizacin interna, su contralor y establece una Comisin
que resuelve las faltas o irregularidades constatadas y propone mejoras en la
asistencia.

En 1948 por ley 1948 N 11.139 se crea el Patronato del Psicpata y se ponen en
funcionamiento talleres que procuran el reintegro de los pacientes a la sociedad.

Otra ley, tambin de 1948, reglamenta

la atencin del retardo mental. Muy

importante en este proceso lo constituy la aprobacin de un Programa o Plan de

Salud Mental en 1986, que no nace de una ley sino de una Resolucin del Ministerio de
Salud Pblica. En su vigencia se desarrollaron talleres de rehabilitacin y se capacit a
la propia familia del paciente, se abrieron salas psiquitricas en los hospitales
generales y se consider fundamental la atencin de base comunitaria.

Normas y Declaraciones Internacionales

A lo antedicho, se uni la labor de Encuentros y Declaraciones Internacionales que

coadyuvaron a un cambio positivo. A va de ejemplo: la Declaracin de Alma Ata
(1978), Conferencia de Caracas (1990), Principios de N,N.U.U. (1991), Convencin de
N.N.U.U. sobre los derechos de las personas con discapacidad (2007) ratificada por
Uruguay.

Ese movimiento internacional facilit la aprobacin de leyes internas. Fue as que se

aprob la ley N18.651 (2010) sobre los derechos de las personas con discapacidad,
tambin por ley se instaur un Sistema Nacional Integrado de Salud (2007), que
determin que por Decretos del Poder Ejecutivo se incorporaran servicios de un Plan

de Implementacin de prestaciones en Salud Mental, poniendo nfasis en la

rehabilitacin.

No obstante los cambios normativos, an se est lejos de consolidar una nueva

conceptualizacin en la atencin de la salud mental. Si bien se avanz en la vinculacin
individuo familia- servicio, an queda por desarrollar el componente comunitario
fundamental para evitar el desarraigo y trabajar de acuerdo a los mejores estndares
en la materia. La internacin por perodos extensos e incluso de por vida son solo
algunos de los aspectos que a la fecha se siguen practicando en Uruguay.
Paralelamente, muchos centros de internacin que atienden nios derivados de
instituciones oficiales de proteccin a la infancia siguen, a la fecha, haciendo un uso
excesivo y abusivo de psicofrmacos.

Es necesario tambin avanzar en el control de las clnicas que ofrecen servicios en

materia de salud mental de acuerdo a lo establecido en la ley 17914 que ratifica el
Protocolo Facultativo de la Convencin contra la Tortura y otros Tratos Crueles,
Inhumanos o Degradantes.

Cuestiones para atender en un abordaje integral

A pesar de las recomendaciones internacionales, queda mucho por hacer en el pas

para contar con una verdadera poltica de prevencin en materia de salud mental. El
plan de implementacin en prestaciones de salud mental1, que paso a formar parte del
Sistema Nacional de Salud es muy incipiente posee, pocos recursos2 y ha sido poco
difundido por parte de los prestadores de salud lo que condiciona su implementacin3.

file:///C:/Users/Usuario/Downloads/Plan_Salud_Mental_Agosto_2011%20(1).pdf
Segn una crnica del diario el Observador del ao 2013 el director de Salud Mental de ASSE indico:
Desde el lado de ASSE ha sido un impacto muy negativo por dos grandes razones. Primero, no nos
aport un solo centsimo, sino que nos quit plata. Segundo, no nos dieron los recursos humanos que
necesitbamos para cumplir con esas prestaciones. Por lo tanto, aumentaron considerablemente las
demandas en nuestros recursos humanos en el primer nivel, llevando al agotamiento, al enojo, a la rabia,
a todos esos sentimientos complejos http://www.elobservador.com.uy/noticia/257858/asse-sufre-elimpacto-negativo-del-plan-de-salud-mental-oficial/
3
Marco jurdico: Salud mental y derechos humanos, Francisco J. Ottonelli, en Salud mental. Pasado,
presente y futuro de las polticas de salud mental, Nelson de Len (coord.) UDELAR, CSIC, Edit.
Psicolibros Waslala, Montevideo, 2013
2

A su vez, enfermedades emergentes o re-emergentes no han sido debidamente

abordadas desde una estrategia preventiva. Es necesario avanzar de una buena vez en
una nueva ley de salud mental (norma de carcter especial).

La atencin primaria de salud fue destacada como la estrategia principal en salud

mental por la OMS en la reunin de Alma Ata. Es por lo tanto un punto en que muchos
estn de acuerdo pero que no se ha implantado con carcter general. Debe
reconocerse que ha habido experiencias en centros barriales municipales o nacionales
que han incluido la atencin psiquitrica en la atencin primaria de salud. Est prevista
desde el Programa Nacional de Salud Mental aprobado por el MSP en 1986, y
proclamada como estrategia cardinal por la Facultad de Medicina4 de la Universidad de
la Repblica necesita de un impulso mayor como estrategia de la poltica pblica.

Hay pues una carencia o inadecuacin a los estndares internacionales en el tema, que
afecta cuadros en los cuales la atencin primaria es importante, tales como la
depresin y la ansiedad, y que se presentan asociados a disfunciones familiares,
situaciones de violencia familiar, alcoholismo y carencias econmicas extremas5.

A nivel internacional (en los documentos Caracas y PSM) se insiste cada vez ms en la
conveniencia de que el usuario no sea apartado de la comunidad en que vive cuando
se lleva adelante un tratamiento psiquitrico, ya que su alejamiento perjudica sus
derechos y su recuperacin6. Este tema fue recogido en el Programa Nacional de Salud
Mental aprobado por el MSP, pero no existe una norma legal que le otorgue los
recursos correspondientes.

ARDUINO, Margarita, PORCINCULA, Horacio y GINS, ngel; La reforma psiquitrica en Emilia

Romagna y el Programa Nacional de Salud Mental en Uruguay, Revista de Psiquiatra del Uruguay, Vol.
64, N 2, Agosto 2000, pp. 302-316, p. 302.
5
GARRIDO, Gabriela; La incorporacin de la poblacin infantil al programa de Salud Mental, en AAVV;
Equipos comunitarios de Salud Mental. Un modelo en movimiento, ASSE - MSP, Montevideo, 2004, pp.
23-26, p. 25.
6
En el hospital Vilardeb se implant un sistema especial de asistencia en crisis psiquitrica en esa lnea.
Sin embargo, su implantacin con carcter general choca contra hbitos arraigados desde hace mucho
tiempo que identifican emergencia o crisis con internacin.

Asimismo, no est regulada la obligacin de las instituciones privadas (instituciones de

asistencia mdica colectiva) a implementar la mencionada modalidad de tratamiento
en la enfermedad mental.

La necesidad de contar con informacin precisa y datos de la poblacin en esta rea

es una necesidad, no hay datos oficiales y las informaciones con las que se cuenta son
estimaciones que se realizan en base a datos de la OMS7.

La ley 9.581 del ao 1936 no responde a los requisitos mnimos exigidos para la
internacin en relacin a los siguientes aspectos: consentimiento informado,
requisitos para determinados tratamientos, defensor de los derechos del paciente,
administracin de medicamentos, reglamentacin de la comunicacin del paciente con
el exterior, exigencia de un plan escrito de tratamiento, exigencias para la historia
clnica y duracin de la internacin.

En relacin a la duracin de las internaciones, la mencionada ley de 1936 ...slo

contempla la internacin por tiempo indeterminado, y no ninguna limitacin prctica a
la discrecionalidad de las autoridades mdicas para retener a una persona en una
institucin8.

Por su parte, el Programa Nacional de Salud Mental de 1986 establece que el centro de
la actividad de atencin a la enfermedad mental debe dejar de ser el hospital y que se
desalentar la prolongacin de la hospitalizacin9. Sin embargo, el hecho que an siga

Marco jurdico: Salud mental y derechos humanos, Francisco J. Ottonelli, en Salud mental. Pasado,
presente y futuro de las polticas de salud mental, Nelson de Len (coord.) UDELAR, CSIC, Edit.
Psicolibros Waslala, Montevideo, 2013.
8
MENTAL DISABILITY RIGHTS INTERNATIONAL; Derechos humanos y salud mental en el Uruguay,
Washington College of Law, American University, Washington D.C., 1995, p. 29.
9
En el ao 1987 Sylvia Cousin planteaba que las internaciones que se llevaban a cabo en las Colonias
Santn Carlos Rossi y Etchepare tenan una duracin ilimitada y en algunos casos de por vida. Muchos de
los pacientes eran considerados como crnicos absolutos (COUSIN, Sylvia; El exilio de los enfermos
mentales pobres. Algunas notas para la reflexin, en Revista de IELSUR, N1, dic. 1987, pp. 44-52).
Tambin son denominados pacientes sociales por no tener familia que los atienda (MENTAL
DISABILITY RIGHTS INTERNATIONAL; ob.cit., p. 18).

vigente la ley de 1936 implica una contradiccin con este punto del Programa Nacional
de Salud Mental, as como una inadecuacin respecto a los instrumentos
internacionales en la materia.

El consentimiento informado es un componente general en toda la atencin de la

salud, pero adquiere especial relevancia en el tratamiento psiquitrico. Requiere una
normativa especial - que no est contenida en el ordenamiento interno - que lo
imponga y que reglamente el consentimiento alternativo cuando el paciente no est
en condiciones de otorgarlo.

En lo referido a la seguridad social (pensiones), se violan gravemente los derechos

humanos ya que a muchos enfermos mentales con diagnsticos graves no se les
otorgan las pensiones, aducindose que no tienen impedimentos fsicos y que por lo
tanto no cumplen con el requisito del Baremo. El resultado es una discriminacin
gravsima que alcanza a toda la familia del paciente. En este aspecto, las normas
vigentes son inadecuadas de acuerdo a los parmetros internacionales. Asimismo,
existe un vaco normativo, ya que no se contempla la problemtica econmica
asociada a la dependencia de los enfermos respecto de sus familiares.

No existe normativa relacionada a la rehabilitacin de las personas con enfermedad

mental. La labor que desempean en este tema el Patronato del Psicpata y varias
instituciones privadas no tiene alcance nacional. Estas carencias del servicio obedecen
a factores vinculados a la falta de asignacin de recursos y a la ausencia de normativa
relacionada con el tema.
Reformas pendientes e ineludibles10
En este marco resulta imperativo sustituir la vieja ley 9581 de 8 de marzo de 1936,
conocida como Ley de Asistencia a Psicpatas, por una nueva ley de Salud mental y
atencin a las personas con trastorno mental11, que abarque los siguientes temas:

10

Estudio
sobre
armonizacin
legislativa
conforme
a
los
TRATADOS
DE
DERECHOSHUMANOSRATIFICADOSPOR URUGUAY u otras normas legales con fuerza vinculante,
IELSUR, OACDH-PNUD, Montevideo, 2006.

1. Determinacin del estado de trastorno mental (su naturaleza y cmo se

determina).

2. Derechos de los pacientes:

a la no discriminacin.

a otorgar el consentimiento informado al tratamiento que se le proponga.

a tener un defensor o representante legal.

a la asistencia en su comunidad.

a la exposicin, en lugares visibles en todas las instituciones de salud

mental, de los derechos del paciente.

3. Atencin integral: mdica, psiquitrica, psicolgica y social. Sistema integrado

por servicios de salud, sanitarios y sociales que funcionen en reas territoriales.
Servicios comunitarios constituidos bsicamente por centros de asistencia
diurna, centros de residencia con asistencia diurna y nocturna y servicios de
atencin de trastornos agudos en el hospital general.

4. De la internacin:

voluntaria o compulsiva (requisitos de cada una).

su duracin transitoriedad.

Derecho a la defensa durante toda la internacin y mecanismos de

impugnacin cuando no se est de acuerdo con ella.

la reglamentacin de los lugares de internacin.

normas sobre medicacin.

requisitos para la aplicacin de tratamientos especiales de efectos

irreversibles.

11

En el ao 2000 se redact un anteproyecto de ley sobre Atencin a las personas con trastorno
mental por una Comisin que actu en el mbito del Ministerio de Salud Pblica y cont con el
asesoramiento de un tcnico de OPS/OMS as como con representantes del propio MSP, de la Sociedad
de Psiquiatra del Uruguay y de la Facultad de Medicina, y un abogado representante de IELSUR. Nunca
se present al Parlamento. En el ao 2009 con la firma de GRUPO DE TRABAJO POLTICA, LEGISLACIN
Y DERECHOS HUMANOSEN SALUD MENTAL la COMISIN ASESORA TCNICA PERMANENTE (CATP) y el
PROGRAMA NACIONAL DE SALUD MENTAL (PNSM - MSP) se redact un nuevo anteproyecto de ley de
Salud Mental que espera consideracin parlamentaria.

atencin post-internacin.

establecimiento de normas que respeten la libertad de comunicacin del

paciente (correspondencia privada, visitas, radio, telfono, prensa, etc.).

Mecanismos Independientes de inspeccin de centros de internacin

pblicos y privados

5. Incapacidad y curatela:

derechos humanos a preservar.

6. Internacin de procesados o penados:

requisitos.

controles.

7. Niveles alternativos de atencin y rehabilitacin: Promover la creacin de

niveles de atencin alternativa, tales como:

centros de residencia.

casas a medio camino.

talleres protegidos.

centros culturales y artesanales.

comunidades teraputicas.

grupos de autoayuda.

centros de rehabilitacin.

8. Requisitos para los centros asistenciales: Establecer las exigencias edilicias y

de equipamiento que deben tener los locales, pblicos o privados, donde se
realicen internaciones u otros niveles de asistencia y que impliquen la
permanencia del paciente en los mismos.

Atencin post internacin: Prever la reubicacin en la comunidad de aquellos

pacientes dependientes de la estructura asistencial, que hubieran estado internados y
que al ser dados de alta no puedan reintegrarse a su hogar por cualquier circunstancia.

9. Promocin y prevencin en salud mental:

Estudios epidemiolgicos.

acciones preventivas, informacin y difusin.

atencin primaria en salud mental.

creacin de un rea de Prevencin que tendr como cometidos:

a) elaborar polticas preventivas a ser desarrolladas por la propia rea y

por los distintos organismos estatales y privados relacionados con la
salud mental;
b) comunicar sus investigaciones y asesorar, en lo que sea pertinente para
el mejor desarrollo de los planes asistenciales y preventivos, a los
organismos encargados de la gestin de la asistencia de la salud;
c) desarrollar programas de prevencin en salud mental y concretar
acciones preventivas para las personas o grupos que se encuentren en
situacin de riesgo.

10. De los trabajadores de la salud mental: Establecer un sistema especial de

prevencin y atencin de salud para los trabajadores que atienden a enfermos
mentales (cuidados del cuidador).

11. Normas de seguridad social. Instrumentacin del Baremo para establecer el

grado de discapacidad a los efectos del otorgamiento de pensiones.