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NDICE
Captulo 1.
SEMIOLOGA OBSTTRICA
La Obstetricia es aquella parte de la medicina que trata la gestacin, el parto y
el puerperio; por su parte, la semiologa es la ciencia que estudia sntomas y signos de
las enfermedades, incorporando como elementos esenciales la anamnesis y el examen
fsico; en sus aspectos fundamentales, la semiologa en ginecologa y obstetricia es
similar a lo aprendido en semiologa general.
En el caso de la semiologa obsttrica, la particularidad es obvia, adems de la
anamnesis general (remota y prxima), debe hacerse especial nfasis en los
antecedentes obsttricos de la mujer. Respecto del examen fsico, adems del examen
fsico habitual (general y segmentario), se requiere especial nfasis en el examen
obsttrico abdominal, destinado a caracterizar al feto en crecimiento en el interior del
tero.
Todos los elementos semiolgicos deben ser evaluados en cada control
prenatal, aunque por razones prcticas, se recomienda especial nfasis en el ingreso a
control prenatal (primer control prenatal). Este control es la primera instancia para
establecer una buena relacin mdico-paciente y para abarcar temas de salud y
antecedentes que habr que tener en cuenta en los controles posteriores, durante todo
el embarazo.
SEMIOLOGA OBSTTRICA EN EL INGRESO A CONTROL PRENATAL
El ingreso a control prenatal corresponde al primer control que se realiza, una
vez confirmado el embarazo; en este control se efectuar una anamnesis y examen
fsico completo; y permite efectuar los diagnsticos de ingreso a control prenatal,
que permiten categorizar al embarazo como una gestacin de alto o bajo riesgo. La
anamnesis incluye: anamnesis general, antecedentes ginecolgicos, antecedentes
obsttricos e historia del embarazo actual. El examen fsico incluye: examen fsico
general, examen fsico segmentario, examen ginecolgico y examen obsttrico
abdominal.
Anamnesis en el primer control prenatal
El objetivo de la anamnesis es recabar informacin remota y prxima, de
elementos normales y mrbidos personales y familiares. Permite conocer el motivo de
consulta, y la aparicin de sntomas, normales y patolgicos.
Anamnesis General:
Identificacin de la mujer y su pareja
o Antecedentes personales: nombre, edad, domicilio, trabajo, nivel
educacional, etnia de pertenencia, estado civil, previsin, etc.
Anamnesis remota personal
o Antecedentes mrbidos, antecedentes quirrgicos, hbitos, alergias
Anamnesis remota familiar
o Antecedentes mrbidos de carcter hereditario: cncer de mama, ovario,
colon, etc.
Antecedentes ginecolgicos: (ver captulo anamnesis ginecolgica)
Menarquia
Ciclos menstruales: caractersticas (periodicidad, cantidad, dismenorrea)
Examen obsttrico:
Se efecta en el primer control prenatal, y se repite en todos los controles
siguientes, el examen obsttrico incluye: palpacin abdominal, maniobras de Leopold
(en embarazos mayores a 28 semanas), auscultacin de latidos cardacos fetales (en
embarazos mayores a 12 semanas), medicin de altura uterina (en embarazos
mayores a 20 semanas) y estimacin clnica del peso fetal (en embarazos mayores a
28 semanas). Como parte del examen obsttrico, slo en ocasiones se requerir del
tacto vaginal obsttrico, el que se efecta con la mano ms hbil.
Diagnsticos de ingreso al control prenatal
Al igual que en cualquier situacin clnica, el mdico o matrona, debe establecer
una conclusin respecto de su anamnesis y examen fsico, esto es el diagnstico
clnico. En este caso, al ingreso al control prenatal, se establecern los diagnsticos
que permiten orientar el control prenatal futuro. Si se trata de un embarazo de bajo
riesgo (riesgo normal), la paciente continuar su control en el nivel primario. Si se
trata de un embarazo de alto riesgo (por patologa materna o fetal), se requerirn
exmenes o tratamientos especiales, y la derivacin a nivel secundario o terciario de
atencin (sistema pblico) o a un especialista en medicina materno-fetal.
El diagnstico de ingreso a control prenatal incluye: la frmula obsttrica, la
edad gestacional y la patologa concomitante.
Frmula obsttrica (FO):
Es una forma de resumir los antecedentes obsttricos de la mujer embarazada,
de uso universal, pero con diferencias en cada servicio.
Frmula usada en la Pontificia Universidad Catlica de Chile:
Es un nmero de cinco dgitos, que representan el nmero de: partos de
trmino (mayor a 37 semanas); partos prematuros; abortos espontneos; abortos
provocados; y nmero de hijos vivos.
Ej.: FO: 10101: un parto de trmino, un aborto espontneo, y un hijo vivo
Formula MINSAL:
Se trata de un nmero de 7 dgitos, que representan el nmero de: abortos
espontneos, abortos provocados, partos de pre trmino, partos de trmino,
mortinatos, mortineonatos, e hijos vivos.
Ej. FO: 1001001: un aborto, un parto de trmino y un hijo vivo
Comentario: no existe consenso sobre la inclusin de los embarazos ectpicos como
aborto en estas frmulas, lo que induce a error. Recomendamos no incluir los
embarazos ectpicos y hacer mencin de ellos en los diagnsticos de patologa
concomitante. En literatura internacional suele usarse la terminologa GPA (gestas,
paras, abortos), indicando el nmero de embarazos, partos y abortos.
Edad Gestacional (EG)
Corresponde al nmero de das desde el primer da de la ltima menstruacin
(ver captulo de clculo de la edad gestacional), expresados como semanas ms das.
Ej.: 26+2, significa 26 semanas y 2 das de edad gestacional.
Patologa concomitante
Se sealan condiciones patolgicas actuales, ya sean pre-existentes (ej.
hipertensin, diabetes, etc.) o propias del embarazo (presentacin podlica, diabetes
gestacional, etc.). Tambin deben sealarse antecedentes patolgicos relevantes
propios de embarazos previos.
Ejemplo:
1. FO: 21013
2. Embarazo de 8 semanas
3. HTA crnica
4. Antecedente de cesrea en su primer embarazo
SEMIOLOGA OBSTTRICA EN LOS CONTROLES PRENATALES
Dado que en el ingreso a control prenatal ya se registr la anamnesis y examen
fsico completo de la mujer embarazada, en los restantes controles de rutina, se har
una anamnesis ms breve y orientada a aspectos especficos del embarazo o de las
patologas detectadas. Se har, en general, solo examen obsttrico abdominal. El tacto
vaginal obsttrico se har solo en situaciones que lo ameriten, como se ver ms
adelante.
Anamnesis en los controles prenatales
Anamnesis respecto del embarazo actual:
Clculo de Edad Gestacional (EG)
Sntomas gestacionales normales: nuseas, vmitos, cansancio, sueo, sensacin
de mareo, distensin abdominal, dolor pelviano, congestin mamaria, antojos,
pirosis.
Sntomas patolgicos: sangrado genital, dolor pelviano intenso, flujo genital que
produce mal olor o prurito vaginal, contracciones uterinas.
Interrogar respecto de la percepcin de movimientos fetales.
Evaluacin de la adherencia a las indicaciones (medicamentos, vitaminas,
exmenes de laboratorio)
Anamnesis respecto de patologas detectadas:
Segn sea la enfermedad (ej. HTA, diabetes, etc.), se har una anamnesis dirigida
a sntomas propios de esa condicin
Evaluar la asistencia de la mujer a los controles mdicos con especialistas a los que
haya sido derivada.
Examen fsico en los controles prenatales
Examen fsico general:
Toma de presin arterial (PA) y peso.
Clculo del IMC y representacin grfica en el carn de control prenatal o sistema
de registro similar (Figura 1).
Examen fsico segmentario:
Solo se har si la paciente presenta sntomas de alguna condicin patolgica.
Examen ginecolgico:
Se har especuloscopa o tacto vaginal si la paciente presenta sntomas sugerentes
de alguna enfermedad (ej. flujo vaginal, prurito vulvar, sangrado, etc.).
Examen obsttrico:
El examen obsttrico abdominal se efecta en cada control. Es importante registrar
en la ficha clnica todos los datos.
Tacto vaginal obsttrico se har solo cuando sea necesario.
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tero y se palpa el polo fetal (este puede ser podlico o ceflico). El polo
ceflico es ms pequeo, duro y pelotea en el fondo uterino (presentacin
podlica), mientras que el polo podlico es ms ancho, blando y no pelotea
(presentacin ceflica). Si no se detecta ningn polo en el fondo uterino, se
concluye que el feto est en situacin transversa. Se denomina
peloteo a la posibilidad de mover la cabeza fetal en el interior
del tero, flotando en el lquido amnitico, y rebotando como un
cubo de hielo en el agua, al empujarla con la mano.
Segunda maniobra de Leopold (Figura 7): identifica la
POSICIN FETAL. Se efecta desde el lado derecho y mirando
hacia cabeza de la paciente, mientras las manos del examinador
se deslizan desde el fondo del tero hacia abajo, siguiendo las
partes laterales del abdomen, a la derecha e izquierda del tero.
Se identifica el dorso fetal, superficie lisa y convexa ubicada en
uno de los costados, y en el lado opuesto ndulos pequeos que
pueden corresponder a las extremidades. Lo ms fisiolgico es
dorso a izquierda.
Tercera maniobra de Leopold (Figura 8): identifica el GRADO DE ENCAJAMIENTO,
es decir, cuan metida est el polo fetal en la pelvis. Se efecta desde el lado
derecho y mirando la cabeza de la paciente, colocando la mano
derecha sobre
la snfisis pbica percibiendo el polo de la
presentacin fetal. Podemos determinar tres niveles: Flotante:
el polo fetal se mueve libremente, si est en ceflica se puede
verificar el peloteo de la cabeza fetal. Fijo: el polo fetal est
insinuada en la pelvis, es posible palparlo; si est en ceflica, ya
no es posible verificar el peloteo de la cabeza fetal. Encajada:
el polo fetal est completamente metido en la pelvis, logrando
palparlo con dificultad. Se estima que cuando la presentacin est
encajada es porque el ecuador de la presentacin (punto ms
ancho) ya pas el estrecho superior de la pelvis, y el punto ms
prominente de la presentacin ya est a nivel de las espinas
citicas.
Cuarta maniobra de Leopold (Figura 9): detecta la ACTITUD
FETAL. Se efecta desde el lado derecho y mirando hacia los
pies de la paciente. Se identifica la flexin del polo ceflico
ubicado en la pelvis materna, deslizando una mano sobre el
dorso fetal, hacia la pelvis. Esta maniobra es til en las
presentaciones ceflicas y permite determinar el grado de
flexin de la cabeza fetal. Deflectado: cuando la mano que
se desplaza por el dorso fetal choca con la nuca. Flectado: al
contrario, si la mano llega a la pelvis sin haber chocado con la
nuca del feto.
Auscultacin de latidos cardacos fetales (LCF):
La auscultacin de los LCF es posible mediante el uso del doppler obsttrico (en
embarazos mayores a 12 semanas) o del estetoscopio de Pinard (en embarazos
mayores a 20 semanas), para lo cual es necesario conocer el foco de auscultacin
mxima. En embarazos menores a 20 semanas se encuentra en la lnea media,
infraumbilical. Entre las 20-28 semanas el foco de auscultacin mxima se encuentra
sobre el obligo, en situacin paramediana. Despus de las 28 semanas, se identificar
el foco de auscultacin mxima gracias a las maniobras de Leopold. El foco de
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Captulo 2.
SALUD PBLICA MATERNO-PERINATAL E INFANTIL
SALUD PBLICA PERINATAL
Es el conjunto de acciones destinadas a la adecuada administracin de los
recursos humanos y tecnolgicos, que permitan controlar los problemas ms
relevantes de la salud materna, fetal, del recin nacido y del nio/a hasta el primer
ao de vida, de una poblacin.
Existen varios problemas que son relevantes respecto a salud materna y
perinatal, algunos de los cuales sern tratados en este captulo y otros en otros
captulos de este manual. Mencionamos como problemas relevantes los siguientes:
Control prenatal
Atencin
profesional
e
institucional del parto
Mortalidad materna
Mortalidad perinatal e infantil
Recin nacido de bajo peso
Control de la fecundidad en
poblacin de alto riesgo social
y biolgico
Salud sexual y reproductiva
Embarazo adolescente y en
edad materna avanzada
Obesidad materna
En este captulo, y a lo largo del
manual, utilizaremos una serie de
trmino de salud pblica maternoperinatal, que es necesario conocer. A
continuacin explicamos estos trminos (Figura 1):
Glosario de Trminos:
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El 55% de las muertes neonatales precoces ocurren dentro del primer da de vida:
prematuro extremo, asfixia grave, malformacin congnita incompatible con la vida.
Por eso es importante que si se sospecha alguno de estos problemas, exista un
neonatlogo disponible en la sala de parto.
La mortalidad neonatal precoz se correlaciona directa y significativamente con el
bajo peso al nacer (<2500 gr) y la prematurez (<37 semanas).
La malformacin congnita ms frecuente de como causa de mortalidad neonatal
precoz es la anencefalia. Las malformaciones congnitas ms frecuentes son las
malformaciones cardiacas.
Entre las muertes infantiles (primer ao de vida), el 80% de ellas es derivada del
proceso reproductivo humano, un 45% se deben a afecciones perinatales y un 35% a
malformaciones congnitas.
Estrategias para la Reduccin de la Mortalidad Perinatal
Reduccin de malformaciones fetales congnitas: anencefalia, mielomeningocele.
Suplementar con cido flico 0.4 mg desde tres meses antes, y hasta las 12
semanas de embarazo. Si existe el antecedente de recin nacido con alteraciones
del tubo neural, suplementar con 4 mg de cido flico en el mismo perodo. En
Chile existen comprimidos de 1 y 5 mg, que se usan para cada una de las
indicaciones previas.
Control prenatal eficiente: con buena cobertura y con capacidad de identificar
factores de riesgo.
Diagnstico precoz de la restriccin de crecimiento intrauterino y manejo conforme
a normas locales o internacionales.
Derivacin oportuna de embarazos de alto riesgo al nivel de mayor complejidad.
Parto institucional: presencia de profesionales bien formados, incluyendo obstetra,
neonatlogo y anestesilogo.
Diagnstico y manejo oportuno de la asfixia intraparto y neonatal.
Prevencin de parto prematuro y bajo peso al nacer.
Prevencin de la infeccin perinatal
Planificacin familiar de pacientes de alto riesgo biolgico y social.
Parto Prematuro y Bajo Peso al
Nacer
Se define parto prematuro como
aquel que ocurre antes de las 37
semanas de edad gestacional, y bajo
peso al nacer como peso de nacimiento
menor a 2500 gramos. La tasa de parto
prematuro ha aumentado en forma
creciente, especialmente desde el ao
2000 en adelante. La tasa de bajo peso
al nacer disminuye desde los 1990
hasta los 2000, pero luego aumenta
nuevamente casi hasta el mismo nivel
del ao 90 (Figura 4).
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Captulo 3.
CAMBIOS FISIOLGICOS Y SNTOMAS FRECUENTES
DEL EMBARAZO
La mantencin del feto in tero, proporcionndole un medio ambiente favorable,
y el apropiado aporte de nutrientes y oxgeno para su desarrollo, requiere una serie de
cambios adaptativos maternos. Estos cambios fisiolgicos adaptativos son secundarios
a eventos mecnicos y eventos hormonales (altos niveles de estrgenos y
progesterona de origen placentario).
Los cambios fisiolgicos adaptativos crean el medio favorable para el feto, pero
su vez, son responsables de sntomas frecuentes y propios del embarazo. En este
captulo revisaremos los principales cambios adaptativos (ordenados por sistemas), y
los sntomas que ellos ocasionan.
MODIFICACIONES DEL APARATO GENITAL
tero
Crecimiento uterino por hipertrofia e hiperplasia de las fibras musculares
existentes. A medida que avanza el embarazo las paredes uterinas se adelgazan.
La musculatura uterina se divide en 3 capas: externa, interna y media o
plexiforme. Esta ltima forma una densa red de fibras musculares, perforada en todas
sus dimensiones por vasos sanguneos, de modo que cuando estas fibras se contraen
despus del parto, comprimen los vasos y actan como ligaduras vivas: ligaduras
vivas de Pinard.
En las primeras semanas del embarazo, el tero tiene forma de pera invertida.
Entre las 7-16 semanas es asimtrico debido a que el sitio de insercin placentaria
crece ms rpido que el resto. Este signo de asimetra al examen bimanual recibe el
nombre de signo de Piskacek. Despus de las 16 semanas el tero toma una forma
ovoide.
Asociado al crecimiento uterino, el istmo uterino (regin entre el cuerpo y el
cuello uterino) se reblandece: signo de Hegar. El
cuello
tambin
sufre
modificaciones: mayor vascularizacin, edema, hiperplasia e hipertrofia de glndulas
cervicales.
Mientras el tero crece aumenta la tensin sobre los ligamentos ancho y
redondo. El tero asciende, emergiendo desde la pelvis, usualmente con una rotacin
hacia la derecha (dextro rotacin), probablemente producida porque el colon sigmoides
se ubica al lado izquierdo de la pelvis.
Es frecuente que durante el primer trimestre del embarazo, la mujer
embarazada se queje de dolor similar a la dismenorrea, suponemos que estas
molestias se deben al crecimiento uterino. Desde el segundo trimestre en adelante, las
mujeres suelen referir dolor localizado en las fosas ilacas o regin inguinal, este dolor
probablemente se origina en los ligamentos redondos.
Durante el embarazo el tero tiene muy pocas contracciones. Se han descrito
dos fenmenos contrctiles durante el embarazo (antes del inicio del trabajo de parto).
Contracciones de lvarez: muy pequeas y de gran frecuencia, localizadas en una
pequea rea uterina. Contracciones de Braxton Hicks: de mayor intensidad y menor
frecuencia (1 en 60 min). Se propagan a una gran zona uterina. Corresponden a
contracciones espordicas que no tiene un ritmo definido y cuya intensidad vara entre
5-25 mmHg. Las ltimas semanas aumentan su frecuencia y suelen confundirse con el
inicio del trabajo de parto.
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Vagina
Aumenta la vascularizacin y se produce hiperemia en piel, mucosa y msculos
del perin y vulva. La vagina se pone de color violeta/ciantica: signo Chadwick,
secundario a la hiperemia. Los fondos de saco laterales de la vagina estn
parcialmente rechazados y abombados por el crecimiento uterino: signo de NobleBudin. Durante el embarazo, el flujo vaginal es de tipo progestativo, por lo tanto ms
blanco y espeso. Si la paciente refiere que el flujo es de mal olor, o produce prurito,
debe ser examinada pues estos sntomas sugieren una infeccin.
Ovarios
No existe ovulacin. El cuerpo lteo es el principal productor de progesterona, y
por tanto encargado de la mantencin del embarazo, durante las primeras 12
semanas.
Mamas
Desde el comienzo de la gestacin la glndula mamaria se prepara para la
lactancia; siendo posible observar aumento de la irrigacin mamaria, aumento del
volumen mamario, secrecin lctea y pigmentacin de la areola y pezn. Con
frecuencia las embarazadas se quejan de congestin mamaria, galactorrea y prurito en
los pezones.
SISTEMA MSCULO-ESQUELTICO
Aparicin precoz de hiperlordosis lumbar, hiperextensin de la musculatura
paravertebral (ms an en pacientes con sobrepeso), abduccin de los pies (marcha
de pato) y separacin de las ramas pubianas en la snfisis pubiana.
Estas modificaciones fisiolgicas ocasionan dolor pubiano y dolor lumbar como
sntomas caractersticos del embarazo. Para su alivio se puede usar paracetamol y
calor local. No usar AINES por riesgo de oligohidroamnios.
PIEL Y FANREOS
Estras de distencin: aparecen de color rosado-violceas, en
forma perpendicular a las lneas de tensin de la piel, y luego se
transforman en blancas y atrficas. En general se desarrollan el
segundo trimestre de embarazo y se pueden atribuir a la distensin
cutnea del abdomen y a los mayores niveles de corticoesteroides
del embarazo. Estos ltimos tienen la capacidad de disminuir la
sntesis de colgeno y el nmero de fibroblastos en la dermis. Las
estras son irreversibles y se correlacionan con las caractersticas de
la piel de cada mujer. El no subir mucho de peso ayuda
parcialmente a prevenirlas. Asociado a la aparicin de estras, las
pacientes suelen quejarse de prurito leve.
Hiperpigmentacin: ocurre en ms del 90% de las
embarazadas, es ms notoria en mujeres de piel oscura y no
siempre desaparece; como medida de prevencin se recomienda el
uso de protector solar. La hiperpigmentacin se manifiesta en
cualquier sitio de la piel, pero de preferencia en regiones sensibles a
la influencia hormonal: pezones, areola, vulva y regin perianal.
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Otras zonas caractersticas son la lnea parda umbilical, melasma (en las mejillas) y
sobre el labio superior (bigote). Es uno de los signos ms precoces y evidentes del
embarazo.
Los estrgenos son fuertes inductores melanognicos; adems se ha observado
que la hormona estimulante de melanocitos (MSH) se encuentra elevada desde el final
del segundo mes de gestacin hasta el trmino del embarazo. Cuando la mujer est
embarazada, se pierde la accin de la dopamina, y con esto se pierde su efecto
inhibitorio sobre la propiomelanocorticotrofina, con lo que se produce una marcada
hiperpigmentacin de la piel.
Son frecuentes las telangectasias aracnoideas; estas se desarrollan entre el
segundo y quinto mes de embarazo; se presentan en reas drenadas por la vena cava
superior: parte superior del trax y cara y habitualmente desaparecen en el post parto.
Tambin es caracterstico el eritema palmar; aparece en el primer trimestre de
gestacin y desaparece en la primera semana post parto. Se puede presentar como
eritema difuso de toda la palma o eritema confinado a las eminencias tenares e
hipotenares. Las telangectasias aracnoideas y el eritema palmar son respuesta a los
elevados niveles de estrgenos caractersticos del embarazo.
SISTEMA ENDOCRINO
Hipfisis
Aumento de volumen y produccin de lacttropos, encargados
de la produccin de prolactina. Este crecimiento hipofisiario del
embarazo es la base del conocido Sndrome de Sheehan: cuadro
caracterizado por un hipopituitarismo post-parto, producto de la
necrosis por hipoperfusin hipofisaria, secundaria a shock
hipovolmico en el contexto de hemorragia excesiva durante el parto.
Sntomas: agalactia, fatiga, amenorrea e hipotensin.
Tiroides
La paciente se mantiene eutiroidea, sin embargo existe
aumento de protena transportadora de hormona tiroidea (TBG). La
T4 libre se mantiene en rangos normales, a expensas del aumento
de T3 y T4 totales. El control de laboratorio de la funcin tiroidea
debe hacerse siempre con TSH y T4 libre. Los sntomas del
embarazo pueden simular un hipo o hipertiroidismo, por lo que en
caso de duda debe medirse niveles de TSH y T4 libre.
Suprarrenal
Existe produccin de ACTH placentaria, que estimula la
produccin de cortisol. Por los estrgenos existe aumento de CBG (protena
transportadora de esteroides); sin embargo, el cortisol libre se mantiene en rangos
normales.
Pncreas
En el primer trimestre existe hiperplasia de
islotes pancreticos, aumento de la secrecin de
insulina, y aumento de la utilizacin perifrica de
glucosa; todo ello ocasiona una reduccin de la
glicemia de ayuno. En el 2 y 3er trimestre se produce
aumento de la resistencia perifrica a la insulina (en
respuesta al lactgeno placentario). Las mujeres
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SISTEMA NEFROUROLGICO
Las modificaciones se deben en primer lugar al aumento del flujo renal,
determinando un pequeo, pero significativo (1-1.5 cm) aumento del tamao renal. Es
posible observar dilatacin de la pelvis renal y de los urteres.
La dilatacin de la va urinaria se debe en primer lugar al
efecto dela progesterona, que induce hipotona del msculo liso del
urter. Adems, el complejo venoso ovrico del ligamento
suspensorio del ovario aumenta de tamao y comprime el urter
contra el borde de la pelvis sea. Se ha descrito que la dextro
rotacin del tero, durante el embarazo, puede explicar por qu
generalmente el urter derecho est ms dilatado que el izquierdo.
Todos estos mecanismos contribuyen a la dilatacin de la va
urinaria y al estasis urinario caracterstico del embarazo.
El aumento del flujo plasmtico renal determina aumento de
la filtracin glomerular (clearence de creatinina mayor a 120). El aumento de la
filtracin glomerular hace que muchas embarazadas presenten glucosuria (sin ser
diabticas) y proteinuria (el lmite normal de proteinuria en la embarazada es 300
mg/24 h).
El volumen de orina no se modifica, sin embargo con frecuencia la embarazada
se queja de miccin frecuente, probablemente por compresin vesical. No siempre es
fcil diferenciar entre este sntoma normal y una ITU, de modo que en caso de duda
siempre es mejor pedir un urocultivo.
Durante el embarazo existe un mayor riesgo de infeccin urinaria, baja o alta.
Este aumento de riesgo se debe a cambios fisiolgicos que promueven el desarrollo de
microorganismo en el tracto urinario: Glucosuria, estasia por dilatacin de la va
urinaria, pH alcalino por mayor secrecin de bicarbonato, disminucin de IgA secretora
de la mucosa vesical.
SISTEMA DIGESTIVO
Los niveles elevados de progesterona, inducen
disminucin de la motilidad del estmago, intestino
delgado e intestino grueso. Esta disminucin de la
motilidad intestinal es causa de sntomas como
distensin abdominal y constipacin, muy habituales en
el embarazo. Se sugiere manejar la distencin
abdominal solo con medidas generales y no usar
medicacin; y para la constipacin indicar fibra
diettica.
Durante el embarazo disminuye el tono del
esfnter esofgico inferior, de modo que el reflujo
gastroesofgico est presente en prcticamente todas
las mujeres embarazadas. El sntoma es la pirosis y su
tratamiento inicialmente sintomtico con anticidos
(hidrxido de aluminio con hidrxido de magnesio); si
la respuesta no es apropiada, indicar inhibidores H2
(ranitidina o famotidina) o inhibidores de la bomba de
protones (omeprazol).
En algunas mujeres existe disminucin en la funcin de la vescula biliar,
aumentando el riesgo de litiasis sintomtica. La colecistoquinina, regulador primario de
la contractilidad vesicular, aparentemente estara inhibida por la progesterona. Esta
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MODIFICACIONES METABLICAS
Metabolismo del agua
El agua corporal total aumenta 7-9 litros hacia el final del embarazo; este
volumen se distribuye proporcionalmente entre el compartimiento materno y el fetoplacentario. En la madre, el 75% del incremento hdrico se ubica en el espacio
extracelular.
Metabolismo proteico:
El 50% del anabolismo proteico corresponde al contenido placentario, y el 50%
restante se distribuye entre la mama y la sangre materna (en forma de hemoglobina y
protenas plasmticas.) Para el anabolismo proteico es indispensable una ingestin
adecuada de lpidos e hidratos de carbono.
Metabolismo de los hidratos de carbono:
El embarazo es un estado potencialmente diabetognico; se caracteriza por
moderada hipoglicemia de ayunas, hiperglicemia post prandial e hiperinsulinemia. La
hipoglicemia podra explicarse por hipertrofia, hiperplasia e hipersecrecin de las
clulas del pncreas, observadas durante el embarazo. Es sabido que los estrgenos,
la progesterona y el lactgeno placentario tienen participacin en estos hechos.
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Metabolismo lipdico:
Existe un estado de hiperlipemia durante la gestacin; caracterizado por
elevacin de cidos grasos, colesterol (HDL, LDL), fosfolpidos y triglicridos; la
fraccin LDL es la que ms aumenta.
Metabolismo del calcio
La homeostasis del calcio es regulada por un sistema complejo que involucra a
la paratohormona (PTH), la calcitonina y el calcitriol (D3). La Vitamina D es una
hormona sintetizada por la piel o ingerida; la hormona D3 es metabolizada por el
hgado a 25-hidroxivitamina D3, y los riones, la decidua y la placenta la convierten en
su forma biolgicamente activa 1,25 (OH)2-D3.
Las concentraciones maternas de hormona D3 aumentan durante el embarazo,
promoviendo la absorcin de calcio y su transporte al feto. La demanda aumentada de
calcio durante el embarazo debe ser reconocida, recomendando ingesta de abundantes
lcteos durante el embarazo o bien indicando su suplementacin.
Metabolismo del fierro
En el embarazo la demanda de hierro aumenta principalmente para satisfacer
los requerimientos de la masa eritrocitaria en expansin, y secundariamente, los
requerimientos de la placenta y el feto. El feto obtiene el hierro desde la madre por
transporte activo a travs de la placenta, en su mayor parte, las ltimas cuatro
semanas del embarazo.
El requerimiento total de hierro en el embarazo es de 700-1400 mg.
Globalmente es de 4 mg/da en el embarazo, pero aumenta a 6.6 mg/da en las
ltimas semanas de la gestacin.
Una dieta adecuada provee aproximadamente 14 mg de hierro al da, del que se
absorbe slo 1-2 mg. La absorcin de hierro aumenta al final de la gestacin; sin
embargo, esto no permite proveer hierro suficiente a la embarazada, por lo que la
suplementacin siempre es necesaria. Se recomienda aportar 100 mg de fierro
elemental al da. En el servicio pblico se administra sulfato ferroso en comprimidos de
200 mg, pero que slo contienen 25 mg de hierro elemental. Existen preparados
farmacuticos que contienen 100 mg de hierro elemental en un solo comprimido: ej.
Confer, Maltofer o Supradyn prenatal.
PLACENTACIN
La principal adaptacin materna al embarazo es el proceso de placentacin. La
placentacin permite establecer el sostn estructural del embrin al tero y acercar la
circulacin materna y fetal para permitir la transferencia de gases y nutrientes. Cuando
los mecanismos de la placentacin normales fallan, se generan una serie de
anormalidades clnicas denominadas defectos de la implantacin profunda,
manifestados clnicamente como: preeclampsia (PE), restriccin de crecimiento fetal
(RCF), parto prematuro (PP) y rotura prematura de pretrmino de membranas (RPPM).
En mamferos, la implantacin y el desarrollo placentario (placentacin) unen
fsicamente al embrin con su madre. La placentacin tiene dos objetivos mayores: (A)
establecer un sostn estructural del embrin al tero y (B) acercar a la circulacin
materna y fetal de tal manera de permitir una adecuada transferencia de gases,
nutrientes y productos de desecho. En la especie humana, despus de la fertilizacin,
las clulas ms externas de la mrula dan origen al trofoblasto, clulas epiteliales
especializadas que conforman la placenta, y que durante la implantacin invaden la
decidua (tejido materno originado en el endometrio preparado para recibir al embrin).
Al final de ste perodo, la placenta se estructura formando las vellosidades corinicas
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31
Captulo 4.
DIAGNSTICO DE EDAD GESTACIONAL
La edad Gestacional es el nmero de das transcurridos desde el primer da de
la ltima menstruacin del ciclo concepcional (FUM) a la fecha actual. La edad
gestacional se expresa en semanas y das. Por ejemplo: 26+2 sem significa 26
semanas + 2 das.
FUM operacional: corresponde a una FUM creada para el clculo correcto de la
edad gestacional. Se crea esta FUM operacional en base a la ecografa, cuando esta
difiere con respecto a la FUM real, o bien la FUM no es segura o confiable.
La gestacin dura en promedio 280 das (40 semanas), con un rango de
distribucin normal (sin intervenciones) entre 38-42 semanas. Sin embargo, desde el
punto de vista de salud, el perodo de menor riesgo perinatal es entre las 38-41
semanas.
Para el clculo de la edad gestacional, el primer elemento diagnstico es la
anamnesis, estableciendo la FUM y determinando si esta es segura y confiable. El
diagnstico de la edad gestacional as establecido ser corroborado o modificado por
los hallazgos ecogrficos, idealmente en base a una ecografa precoz (7-10 sem). A
continuacin describimos las principales caractersticas de la anamnesis y la ecografa,
as como otros medios de apoyo, para el diagnstico preciso de la edad gestacional.
ANAMNESIS
Fecha de la ltima menstruacin (FUM)
Mediante la anamnesis se debe determinar el primer da de la ltima
menstruacin: FUM. Es necesario determinar si la FUM es segura y confiable
FUM segura, es aquella en que la paciente recuerda con precisin la fecha
FUM confiable, es aquella que predice confiablemente que desde la menstruacin
hasta la ovulacin pasaron 15 das.
Casos en que no es confiable:
Ciclos irregulares
Uso de ACO en los ltimos 3 meses
Amenorrea por otra causa (por ejemplo: lactancia)
Percepcin de movimientos fetales
Generalmente las primigesta sienten los movimientos fetales desde las 20
semanas en adelante, en multparas usualmente desde las 18 semanas. Si bien es un
elemento muy subjetivo, la mayora de las veces es bastante apropiada como
elemento semiolgico.
EXAMEN FSICO
El examen fsico no es un elemento suficientemente preciso como para ser
usado en el clculo de la edad gestacional de modo definitivo; sin embargo, a la espera
de los resultados de la ecografa, suele ayudar.
Tacto vaginal
Entre las 5-6 semanas el tamao uterino es similar al tero no gestante
A las 8 semanas el tero duplica su tamao
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Parmetro a evaluar
LCN
DBP y/o Fmur
Fmur
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Resumen de Aspectos Ms Importantes
La edad gestacional es el nmero de das transcurridos desde el primer da de la ltima
menstruacin. Para ser til la FUM debe ser segura y confiable. Es segura si la paciente
recuerda con seguridad la fecha, y es confiable si existe buena probabilidad de ovular
15 das despus de esa FUM. El mejor examen complementario para calcular la edad
gestacional es la ecografa. Si es posible, debe hacerse una ecografa precoz por va
vaginal entre las 7 y las 12 semanas. A esa edad gestacional se debe medir la longitud
cfalo-nalgas (LCN) cuyo margen de error es de 4 das. Si entre lo que se calcula por
FUM y lo que se estima por LCN existen ms de 4 das de diferencia, se calcular una
FUM operacional basado en la ecografa. En la ECO efectuada entre las 14 y las 20
semanas, son parmetros tiles para estimar la EG el dimetro biparietal (DBP) y la
longitud femoral (LF). En la ECO despus de las 20 semanas el nico parmetro til es
la LF.
Captulo 5.
DETERMINISMO,
PARTO
FISIOLOGA
MECANISMOS
DEL
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Mantencin de quiescencia
El principal regulador de la mantencin o trmino de la quiescencia miometrial
es el balance entre los niveles de progesterona (pro quiescencia) y estrgenos (pro
activacin. Clsicamente se ha mencionado que cambios en la relacin plasmtica de
progesterona/estrgenos sera el mecanismo de control de la quiescencia/activacin; y
ello es cierto en modelos animales, pero no en humanos.
Roedores: en los roedores la progesterona, originada en el cuerpo lteo, se
mantiene elevada en el plasma hasta el final del embarazo. Al trmino de la
gestacin se produce la luteolisis (destruccin del cuerpo lteo) y los niveles de
progesterona caen, permitiendo la activacin miometrial y el inicio del trabajo de
parto.
Ovejas: en este modelo se ha demostrado que al trmino del embarazo, la relacin
de concentracin plasmtica progesterona/estrgenos disminuye, permitiendo la
activacin miometrial. En ovejas, al final del embarazo, asociado a la maduracin
del eje hipotlamo/hipofisiario/suprarrenal fetal, aumenta la secrecin de cortisol
fetal. El cortisol fetal estimula la expresin placentaria de 17 alfa hidroxilasa; esta
enzima convierte progesterona en estrgeno. Producto del aumento en la actividad
de la 17 alfa hidroxilasa, se produce la cada en la relacin plasmtica
progesterona/estrgenos.
Humanos: existen varias diferencias en los humanos con respecto a los modelos
descritos:
o La relacin plasmtica progesterona/estrgenos no cambia al trmino de la
gestacin; la progesterona predomina a lo largo de todo el embarazo; y
ambos (progesterona y estrgenos) van subiendo a medida que avanza el
embarazo.
o En los humanos la produccin de progesterona por el cuerpo lteo ocurre
durante las primeras 12 semanas (mantenido por -hCG) y posteriormente
la placenta es el principal productor de progesterona.
o La 17 alfa hidroxilasa no est presente en la placenta humana.
o En humanos se postula una reduccin funcional de la accin de la
progesterona (sin cambio en su nivel plasmtico,) al final del embarazo,
para lograr la activacin miometrial. Lo que sucede, es que existe un cambio
en la expresin de los receptores de progesterona,
alterando la
funcionalidad de sta. Los receptores ms conocidos son PRB: con accin
progestativa (mantiene la quiescencia) y PRA: con accin antiprogestativa
(aumenta permitiendo la activacin miometrial).
Factores que participan de la mantencin de la quiescencia
Progesterona: a travs de su receptor PRB es capaz de inhibir la sntesis de
protenas asociadas al proceso contrctil, los receptores a uterotoninas y la
conexina 43 (protena que forma las uniones intercelulares en hendidura).
xido ntrico: potente relajador de msculo liso a travs de la va GMPc y
protenas kinasa G (PKG). El xido ntrico puede originarse en el miometrio, el
tejido vascular o las membranas fetales.
Pptido natriurtico tipo B (BNP): producido por las membranas fetales (corion
y amnios), desde donde difunde hacia el miometrio. El BNP es producido en mayor
cantidad durante el perodo de la quiescencia miometrial y disminuye previo inicio
de la activacin. La produccin de BNP es menor en mujeres con trabajo de parto
prematuro.
Activador de canales de K+: es una substancia de naturaleza desconocida,
producida por membranas fetales. El K+ est en altas concentraciones a nivel
intracelular; cuando el canal de K+ se abre, el K+ sale de la clula, la clula se
hiperpolariza y con esto disminuye su contractilidad.
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Uterotropinas
Es el nombre genrico con el que se conocen las hormonas encargadas de la
activacin miometrial.
Estrgenos: tiene varias acciones a nivel miometrial que permiten la activacin.
Aumentan la expresin de la conexina 43 (GAP junction), mejorando la
sincronizacin de las fibras musculares miometriales. Aumenta la expresin de los
receptores miometriales a uterotoninas, permitiendo la estimulacin miometrial.
Uterotoninas
Hormonas encargadas de la estimulacin miometrial, producen una intensa
contraccin del musculo uterino. Son de origen endocrino (hipfisis) o paracrino
(placenta/membranas ovulares). En la fase de activacin del trabajo de parto aumenta
su concentracin en el lquido amnitico y plasma materno.
Ocitocina: su funcin es mantener y ayudar en la progresin del trabajo de parto
ya establecido. Si el miometrio no est activado, la ocitocina no puede ejercer su
accin. La ocitocina es, adems, la encargada de la involucin uterina post parto,
en efecto, su mxima expresin ocurre en el expulsivo y puerperio inmediato.
Prostaglandinas (Pg): mediador paracrino con rol fundamental en el inicio del
trabajo de parto; si bien producen contracciones, es 100 veces menos potentes que
la ocitocina.
Endotelina 1: es un pptido vasoconstrictor de alta potencia, producido por amnios
y corion; se ha demostrado su alta concentracin en el lquido amnitico,
principalmente durante el trabajo de parto. Sin embargo, se desconoce su real
participacin en el mecanismo fisiolgico del parto.
Factor activador plaquetario: sustancia liposoluble secretada por basfilos en
respuesta al estmulo de IgE. Es producidos por membranas ovulares y
macrfagos, presentes en alta cantidad en la decidua parietal. Es la uterotonina
ms potente conocida (1000 veces ms potente que la endotelina). Tendra un rol
importante en la mantencin de la fase de estimulacin miometrial, ms que en la
transicin de la quiescencia a la activacin.
8-10 mm Hg
50-70 mm Hg
4-5 en 10 min
2-3 min
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Maduracin Cervical
El cuello uterino es prcticamente un rgano distinto al cuerpo uterino. El cuello
debe modificarse durante el embarazo y parto para permitir la salida del feto. El
proceso se inicia por modificaciones bioqumicas del cuello y contina con
modificaciones mecnicas pasivas.
41
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TRABAJO DE PARTO
Corresponde al proceso fisiolgico, mediado por las contracciones uterinas, que
conduce al parto. Comienza con las primeras contracciones uterinas perceptibles y
termina con la expulsin de la placenta.
Respecto del modelo de fisiologa de las contracciones uterinas, el Trabajo de
Parto corresponde a la fase de estimulacin miometrial.
Fases Clnicas del Trabajo de Parto
Las fases clnicas del trabajo de parto
fueron establecidas en el trabajo de Dr. Emanuel
A. Friedman en el ao 1954, quien present una
representacin grfica de la progresin del
trabajo de parto: Partograma (Figura 5). El
partograma se dibuja el progreso de la dilatacin
y el descenso de la presentacin fetal, en funcin
del tiempo.
Si bien los conceptos clsicos que l
describi deben ser conocidos, como veremos
ms adelante, han cambiado algo en el ltimo
tiempo (Figura 6). El trabajo de parto se divide
en tres etapas (Figura 5):
1. Primera etapa: dilatacin. Se compone de
dos fases:
Fase latente: entre el inicio de las primeras contracciones perceptibles, hasta el
inicio de la fase activa. En promedio la duracin de la fase latente se describi en:
4,8 horas en la nulpara y 6,4 horas en la multpara. Se estableci, adems, que la
duracin mxima de la fase latente es de 20 h en nulpara y 14 h en multpara.
Fase activa: se inicia en presencia de un cuello 100% borrado y con 3 cm de
dilatacin; y termina con la dilatacin
completa (10 cm). Friedman describi que
la fase activa se compone de tres etapas:
aceleracin,
mxima
pendiente
y
desaceleracin; dando a la curva de
partograma un aspecto sigmoideo (Figura
5). La velocidad de progresin, respecto de
la dilatacin cervical, es dependiente de la
paridad, clsicamente se ha establecido que
la velocidad de progresin es en promedio:
1.2cm/h en nulpara y 1.6 cm/h en
multpara.
Hoy en da sabemos, que en muchas
mujeres que finalmente tienen un parto
vaginal, la velocidad de progresin es ms
lenta que lo que Friedman describi.
Adicionalmente, se ha observado que la
dilatacin del cuello es ms rpida a medida que la dilatacin progresa, es decir, no
tiene la forma sigmoidea (con desaceleracin) final como se pens. En la fase
activa, asociado a la dilatacin del cuello uterino, se produce el descenso de la
presentacin fetal a travs del canal de parto. Para analizar este tema en detalle,
es posible revisar el captulo 10. MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO Y ATENCIN
DEL PARTO.
43
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MECANISMOS DEL PARTO
La pelvis obsttrica
La pelvis es aquella porcin del esqueleto, particularmente interesante para el
obstetra, formada por los huesos coxales y el sacrocoxis. Se trata de un anillo osteoligamentoso casi inextensible, que se interpone entre el tronco y las extremidades
inferiores. Desde un punto de vista obsttrico, la pelvis constituye el canal duro que
debe franquear el feto durante el parto.
Anatoma de la Pelvis
El esqueleto de la pelvis est formado por los dos huesos coxales, el sacro y el
coxis. Los huesos coxales estn unidos en la parte anterior a nivel de la snfisis del
pubis. En la parte posterior, el sacro se interpone entre ellos, unindose mediante las
articulaciones sacroilacas (Figura 7). La pelvis sea se divide en una parte superior
(pelvis falsa o pelvis mayor) y una inferior (pelvis verdadera o pelvis menor). La pelvis
mayor est limitada por huesos slo en su pared
posterior y laterales.
La pelvis verdadera constituye el canal
seo del parto, y est completamente rodeada
por huesos. La pelvis verdadera presenta un
anillo superior, o de entrada (estrecho superior
de
la
pelvis);
una
cavidad
intermedia
(excavacin pelviana) y un anillo inferior o de
salida (estrecho inferior de la pelvis).
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Pelvimetra
Es el mtodo semiolgico mediante el cual reconocemos la forma, las
dimensiones y la inclinacin de la pelvis obsttrica. Disponemos de procedimientos
clnicos de uso general, ms la ayuda de la radiologa para situaciones especiales.
Originalmente se pens que era una manera de estimar la posibilidad de lograr un
parto vaginal, sin embargo su imprecisin y baja capacidad predictora la han dejado en
desuso. La pelvimetra clnica consiste en maniobras manuales e instrumentales y es
norma de buen criterio incorporarla a los cuidados prenatales de toda paciente
obsttrica. La pelvimetra clnica comprende maniobras externas (pelvimetra externa)
e internas (pelvimetra interna). La primera se puede realizar en cualquier mes del
embarazo; la exploracin interna, en cambio, est mejor indicada en el segundo
trimestre, sin perjuicio de su repeticin durante el parto.
Sin embargo, es importante saber que la evaluacin funcional de la pelvis es lo
ms importante para decidir la va del parto. La evaluacin funcional de la pelvis es lo
que se denomina prueba de trabajo de parto, en la cual se evala el tamao de la
pelvis en relacin con el tamao de la presentacin fetal durante la fase activa del
trabajo de parto (ver captulo 10. MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO Y ATENCIN DEL
PARTO). Hoy en da se considera que el mejor pelvmetro es el feto durante el parto.
Desproporcin cfalo-pelviana
El concepto de estrechez pelviana en s mismo no reviste mayor importancia en
la prctica obsttrica, porque siempre debemos analizar la capacidad del canal
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pelviano en relacin con un determinado feto, que es el que debe atravesar el canal
del parto. As, surge el importante concepto de proporcionalidad o desproporcionalidad
cfalo-pelviana, ya que un feto pequeo puede atravesar una pelvis relativamente
estrecha; en cambio, un feto grande puede tener dificultades para atravesar una pelvis
que, por sus dimensiones, se considera normal.
El concepto de proporcionalidad cfalo-pelviana o feto-plvica conduce al
aforismo obsttrico de que la mejor pelvimetra es la prueba de trabajo de parto. Vale
decir, que la compatibilidad de un canal de parto para permitir el paso de un
determinado feto no se demuestra necesariamente por medio de pelvimetras, sino que
puede ser necesario valorar, en el caso dado, si el feto puede pasar por ese canal de
parto. Es necesario ser muy cauteloso en la prueba de trabajo de parto, pues un
esfuerzo demasiado entusiasta para valorar la compatibilidad feto-pelviana puede
conducir a un desastre obsttrico. La prueba de trabajo de parto consiste en observar
la dilatacin del cuello uterino y el descenso de la presentacin, determinado por las
contracciones uterinas en un perodo no mayor de 2 - 4 horas, con dinmica uterina de
frecuencia e intensidad suficientes, estrictamente monitorizada y con estricto control
de la condicin fetal.
Consideraciones sobre la cabeza fetal
Es importante comentar algunos reparos anatmicos de la cabeza del feto por
su importancia en el parto. El polo ceflico es la estructura menos modificable de las
que deben atravesar el canal pelviano durante el parto. En trminos fsicos, el parto es
fundamentalmente el paso de la cabeza fetal por el
canal pelviano. La cabeza fetal se acomodar en el
canal pelviano ajustando sus menores dimetros
posibles en los dimetros mayores de la pelvis. La
palpacin de las fontanelas y suturas craneales nos
permiten reconocer, en el tacto vaginal, la variedad de
posicin de la cabeza fetal.
La cabeza fetal est formada por la cara y el
crneo. El crneo est formado por los huesos
frontales, los parietales, los temporales, la parte
superior del hueso occipital y las alas del esfenoides.
Estos huesos estn separados, en el feto de trmino,
por suturas y fontanelas (Figura 11).
Las suturas ms importantes son:
La sutura sagital, situada entre ambos huesos
parietales y entre la fontanela anterior y posterior
La sutura frontal, situada entre los dos huesos
frontales
La sutura coronal, situada entre los huesos
parietales y frontales
La sutura lambdoidea u occipitoparietal, situada entre los huesos parietales y el
occipital.
Las fontanelas ms importantes son la anterior o bregma y la posterior u
occipital (Figura 11). La fontanela anterior est situada en la lnea media entre ambos
huesos parietales y ambos huesos frontales. Tiene forma romboidea. Su dimetro
anteroposterior mide 4 cm en promedio y el transversal 3 cm en promedio. Es ms
grande que la fontanela posterior. La fontanela posterior, occipital o lambda est
ubicada en la lnea media, entre los huesos parietales y el occipital. Tiene forma
triangular y es de menor tamao que la fontanela anterior.
47
48
1. Acomodacin de la cabeza. Este primer tiempo se subdivide a su vez en dos subtiempos: orientacin y flexin de la cabeza fetal.
Orientacin de la cabeza. La sutura sagital se ubica en uno de los dimetros del
estrecho superior de la pelvis para iniciar su introduccin al canal del parto. En el 60%
de los casos el dimetro escogido es el transverso y la posicin OIIT. Frecuentemente
tambin el dimetro escogido es el oblicuo izquierdo y la posicin OllA. La orientacin
en el dimetro anteroposterior a nivel del estrecho superior es muy rara (0,5%).
Flexin de la cabeza. Ubicado en el estrecho superior, el feto completa la flexin
de su cabeza sobre el trax, de tal forma que el mentn llega a tocar el esternn,
presentando as su dimetro ms pequeo (suboccpito bregmtico) al estrecho
superior de la pelvis. Esta intensificacin de la flexin ceflica se logra por accin de
las contracciones uterinas que impulsan al feto contra el canal del parto.
2. Descenso de la cabeza. Es el proceso de descenso de la cabeza fetal a travs del
canal del parto. La Figura 8 muestra el eje que sigue el feto en su trayecto por este
canal. Un movimiento de deslizamiento del parietal posterior sobre el promontorio para
caer en la concavidad del sacro le permite descender con mayor facilidad. El parietal
anterior se introduce secundariamente en la excavacin deslizndose por detrs de la
snfisis del pubis. A medida que el polo ceflico va descendiendo en el canal del parto
se va completando el proceso de flexin que se inici en el tiempo anterior.
3. Rotacin interna de la cabeza y acomodacin de los hombros. Tiempo
fundamental en el mecanismo del parto de vrtice, ya que para que el feto pueda ser
expulsado o extrado del canal del parto, su polo ceflico debe estar orientado en el
dimetro anteroposterior del estrecho inferior de la pelvis, vale decir, con la fontanela
posterior en relacin con la snfisis del pubis (OP). Con mucho menos frecuencia la
fontanela posterior se puede ubicar a nivel del sacro (OS). A medida que el polo
ceflico va descendiendo en el canal del parto, se va produciendo la rotacin interna
(interna se refiere a que se efecta dentro de la pelvis, y no a la direccin de la
rotacin), por medio de la cual la fontanela posterior rota hacia la snfisis del pubis
(rotacin anterior) en un movimiento similar a la rotacin de un tornillo. Esta rotacin
persigue adaptar el dimetro suboccpito bregmtico al dimetro anteroposterior de la
pelvis. A nivel de la pelvis media, el dimetro ms estrecho es el transverso que une
las espinas citicas (dimetro interespinoso 11 cm), por lo cual al feto le conviene
orientarse a ese nivel en sentido anteroposterior, ofreciendo a la pelvis media el
dimetro biparietal (9,5 cm).
En la mayora de los casos la rotacin se va efectuando como hemos descrito,
en forma paulatina a medida que se realiza el descenso ceflico. Sin embargo en
algunas ocasiones desciende el polo ceflico en el dimetro transverso u oblicuo hasta
el piso pelviano y slo all realiza el movimiento de rotacin interna. En el 5% de los
casos la fontanela posterior rota hacia el sacro. Cuando la orientacin y el descenso
han ocurrido en el dimetro transverso (OIDT u OIIT), la rotacin intraplvica debe
describir un arco de 90. Si el descenso se realiza en OllA u OIDA, el arco de la
rotacin ser de 45 y si el descenso se realiza en OIIP u OIDP la rotacin ser de
135 lo que demora ms el proceso del parto y en ocasiones lo detiene. Existen varias
teoras para explicar la rotacin interna de la cabeza fetal. La ms aceptada parece ser
aqulla que la explica por la contrapresin de los msculos perineales, especialmente
del msculo elevador del ano, al impulso inferido al feto por la presin intrauterina
durante la contraccin.
Simultneamente con la rotacin interna, en este tiempo se realiza la
acomodacin de los hombros al estrecho superior de la pelvis. El dimetro biacromial
(12 cm) debe buscar un dimetro de orientacin en el estrecho superior para iniciar su
descenso. Debemos recordar que el dimetro biacromial es perpendicular al dimetro
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suboccpito bregmtico (sutura sagital), de tal manera que cuando el dimetro ceflico
rota a OP, el dimetro biacromial se orienta en el dimetro transverso de la pelvis.
4. Desprendimiento de la cabeza y descenso de los hombros. El descenso y la
rotacin interna han llevado al polo ceflico bien flectado al piso pelviano. Las
contracciones uterinas y los pujos maternos llevan al feto a apoyar su fontanela
posterior bajo la snfisis del pubis y con un movimiento de extensin ceflico
(deflexin, movimiento de cornada), desprende a travs de la vulva sucesivamente:
la frente, los ojos, la nariz, la boca y el mentn. Si la rotacin interna de la fontanela
posterior se realiz hacia el sacro (posterior), el desprendimiento de la cabeza, que es
ms difcil, se realiza por flexin y no por extensin.
Junto al desprendimiento ceflico se inicia el descenso de los hombros por el
canal del parto, orientando el dimetro biacromial en el dimetro transverso de la
pelvis.
5. Rotacin interna de los hombros y rotacin externa de la cabeza. Las
contracciones uterinas y los pujos maternos impulsan a los hombros, que han venido
descendiendo en el dimetro transverso de la pelvis, a efectuar su rotacin interna de
tal modo que un hombro se ubica debajo de la arcada del pubis (anterior) y el otro en
la horquilla vulvar (posterior). Junto con rotar el dimetro biacromial en el interior de
la pelvis se produce la rotacin externa de la cabeza (afuera de la pelvis) de tal
manera que el occipucio fetal rota en 90. La rotacin externa de la cabeza
(restitucin) se realiza hacia el mismo lado en que ocurri su descenso por el canal del
parto, debido a que es el lado donde se encuentra el dorso fetal. Si la presentacin era
izquierda, el occipucio rotar hacia la tuberosidad isquitica izquierda y viceversa.
Quien atiende el parto ayuda suavemente al feto en su rotacin ceflica externa
para colaborar a la rotacin interna de los hombros.
6. Desprendimiento de los hombros. Este tiempo habitualmente lo realiza el
profesional que atiende el parto. El hombro anterior se desencaja primero deslizndolo
bajo la horquilla del pubis; para ello, asociado al pujo materno, el obstetra tracciona
suavemente la cabeza fetal hacia el piso. Luego, levantando al feto, el hombro
posterior se desliza sobre la horquilla vulvar. La expulsin del hombro posterior es
seguida de la expulsin del tronco, nalgas y extremidades sin mayor dificultad,
completndose el parto.
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Captulo 6.
EVALUACIN Y CONSEJO PRECONCEPCIONAL
El control prenatal corresponde al conjunto de acciones y procedimientos
sistemticos y peridicos destinados a la prevencin, diagnstico y tratamiento de los
factores que puedan condicionar morbimortalidad materna y perinatal. Hoy se conoce
que las medidas de prevencin pueden comenzar antes del embarazo. Se sugiere que
las parejas busquen atencin mdica antes de lograr su embarazo, para una
evaluacin y consejo preconcepcional.
IMPORTANCIA DE LA EVALUACIN Y CONSEJO PRECONCEPCIONAL
La evaluacin preconcepcional es una instancia destinada a preparar de la
mejor manera posible a una pareja para su prximo embarazo, con el fin de obtener
un buen resultado perinatal y proteger la salud materna. A continuacin detallamos
aspectos importantes que pueden mejorar con una adecuada evaluacin y consejo
preconcepcional.
52
Control del peso. En chile, un 30% de las embarazadas tiene sobrepeso y un 20%
obesidad. La obesidad es un importante factor de riesgo para patologa materna
(ej. diabetes gestacional, preeclampsia, cesrea) y fetal (malformaciones, muerte
fetal) durante el embarazo. Slo por la cesrea la mujer tiene 3-7 veces ms
riesgo de morir.
Restriccin del uso de medicamentos: el 3% de las embarazadas toma
medicamentos de venta directa con efectos deletreos para la salud fetal. Por
ejemplo: paciente con HTA que toma captopril, epilptica que toma cido
valproico, o el cido retinoico en las cremas cosmticas. El 10-20% de las
pacientes chilena usa Ravotril durante la semana. El objetivo es que la paciente al
inicio del embarazo no tome ningn medicamento excepto cido flico.
53
ACCIONES SUGERIDAS EN LA EVALUACIN PRECONCEPCIONAL
La pareja se presentar a evaluacin y consejo preconcepcional. Mediante la
anamnesis podremos conocer si la mujer es: sana, portadora de patologa crnica, o
tiene antecedentes de patologa propia del embarazo en sus gestaciones previas. As
mismo sabremos si la pareja: tiene antecedentes de hijos sanos, hijos previos con
malformaciones, o antecedentes de enfermedades hereditarias. Segn esta evaluacin,
orientaremos acciones especficas en el consejo preconcepcional. A continuacin
listamos 12 acciones especficas que deben ser seguidas en la evaluacin
preconcepcional:
1. Control ginecolgico rutinario, incluyendo anamnesis y examen fsico y toma del
PAP.
2. Solicitar exmenes de laboratorio rutinario: grupo Rh y Coombs indirecto; estudio
de infecciones: VIH, VDRL, rubeola, varicela, Hepatitis B, Hepatitis C; screening de
patologa tiroidea: TSH; PCR para clamidia y gonococo en secrecin crvicovaginal.
3. Preparar a las parejas para la paternidad: Chile crece contigo es un programa del
Estado enfocado entre otras cosas en la preparacin preconcepcional.
4. Explicar eventuales complicaciones fetales o maternas en base a los antecedentes
de cada paciente.
5. Evaluacin de la pareja infrtil: 10% de la poblacin chilena es infrtil. Es necesario
tener un margen de racionalidad que sugiera la existencia de otras vas para tener
hijos, poniendo siempre en la balanza el pro y el contra del embarazo. Para la
adopcin se puede tener acceso a: Fundacin San Jos y Fundacin para la
adopcin en Chile.
6. Dar consejo gentico cuando se justifique.
7. Explicar cambios de la fertilidad asociados a la edad materna
8. Indicar suplementacin con cido flico. Si bien en Chile el harina est
suplementada con cido flico, se recomienda la indicacin de comprimidos (1 mg
para mujeres de bajo riesgo y 5 mg para mujeres de alto riesgo).
9. Prevenir y tratar las infecciones que puedan afectar a la madre y/o feto. En base al
resultado del laboratorio tratar las infecciones detectadas o indicar las
inmunizaciones (ej. rubeola).
10. Evaluacin de patologas preexistentes y ajustar su tratamiento. Esto puede
requerir la interaccin con especialistas mdicos o quirrgicos para optimizar el
tratamiento de las enfermedades, antes del embarazo.
11. Ajustar tratamientos farmacolgicos para evitar teratogenia. No abandonar la
medicacin, sino que racionalizar qu es posible suspender y qu debe mantenerse.
Riesgo Gentico
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cido Flico: Se sabe que el 69% de las mujeres no toma cido flico antes de
quedar embarazada, ya que un gran porcentaje de los embarazos no son
programados. En Chile la harina est fortificada con cido flico, y la evaluacin de
esta intervencin mostr una significativa reduccin de la tasa de malformaciones.
Se debe recomendar suplementacin con cido flico al menos 3 meses antes
de la concepcin, y luego durante las 12 primeras semanas de embarazo. Esta
recomendacin se debe recordar en cada control ginecolgico a toda mujer en edad
reproductiva.
La suplementacin con cido flico ha demostrado reducir:
La incidencia de defectos del tubo neural en 2/3, incluyendo espina bfida y
anencefalia
La tasa de malformaciones cardiacas
La tasa de aborto
o
o
B.
Inmunizaciones Preconcepcionales
D.
55
E.
El feto es ms susceptible a las toxinas del medio ambiente que los adultos, y la
exposicin a drogas y otras sustancias qumicas es la causa de 3 a 6% de las
anomalas congnitas. La EG al momento de la exposicin determina el tipo y la
gravedad de la anomala; en general se establecen los siguientes rangos para el riesgo
de ao frente a la exposicin fetal:
-
Exposicin ocupacional: los empleadores estn obligados por ley a informar a sus
trabajadores de la exposicin a sustancias peligrosas y a proporcionarles el
equipamiento y la instruccin de seguridad apropiados. Un ejemplo son los txicos
para desparasitar las vias (rganos fosforados) que
tienen alto riesgo de
gastrosquisis.
Qumicos: en el hogar, las mujeres embarazadas deben evitar la exposicin al
diluyente de pinturas y a pesticidas por ser de alto riesgo.
56
Parto prematuro
Mortalidad perinatal
57
58
mujeres con HTA crnica que requieren tratamiento hipotensor tienen adems un
riesgo elevado de DPPNI.
Las pacientes hipertensas crnicas no deben suspender el tratamiento
hipotensor antes o durante el embarazo, pero si deben ser evaluadas para modificar y
reajustar la terapia farmacolgica. Los frmacos contraindicados para el embarazo por
asociarse a malformaciones congnitas, entre otros, son: iECA; ARA II y Tiazidas. Los
frmacos que s pueden ser utilizados durante el embarazo son: metildopa y
bloqueadores de los canales de calcio. En general el medicamento de eleccin es la
metildopa, por lo que se recomienda su uso en mujeres hipertensas que desean
embarazo.
Adicionalmente, como parte del consejo preconcepcional, se debe indicar que la
ingesta de cido acetil-saliclico (AAS 100mg/da) reduce el riesgo de desarrollar
preeclampsia; por lo que las mujeres con HTA recibirn estn indicacin.
Epilepsia: los hijos de madres con epilepsia tienen un 4 a 8% de riesgo de
malformaciones congnitas, lo que podra estar relacionado al uso de
anticonvulsivantes o estar relacionado a un mayor riesgo inherente de alteraciones
genticas, y tienen adems mayor riesgo de desarrollar epilepsia. Respecto a la
hipoxia asociada a convulsiones maternas, su rol an no est claro.
Respecto al tratamiento, se debe evitar en lo posible el uso de mltiples
anticonvulsivantes, e intentar continuar el tratamiento con el mejor frmaco nico para
el tipo de convulsin, a la ms baja concentracin teraputica posible. No existe un
nico frmaco de eleccin, aunque en general se recomienda el uso de Carbamazepina
o Lamotrigina. Los frmacos ms antiguos se clasifican segn la FDA de riesgo
categora D, mientras que los ms nuevos han sido poco estudiados. El cido
Valproico, parece ser el frmaco con mayor asociacin a malformaciones fetales,
especialmente durante el 1 Trimestre del embarazo. Sin embargo, si es el frmaco de
eleccin para la paciente, entonces debe ser usado.
Si la paciente no ha tendido convulsiones durante 2 o ms ao, es ptimo
suspender el tratamiento farmacolgico mnimo 3 meses antes de intentar
embarazarse.
En la evaluacin preconcepcional de pacientes epilpticas debe discutirse el caso
con el neurlogo, para optimizar el tratamiento con solo una droga, adems indicar
cido flico preconcepcional en dosis alta (4 mg/da). Aunque no existe evidencia
cientfica para hacerlo, recomendamos mantener el cido flico durante todo el
embarazo en mujeres que usan anticonvulsivantes.
Tromboembolismo y Anticoagulacin: el embarazo es un estado trombognico, la
incidencia de enfermedad tromboemblica (ETE) es 1/1.000 embarazadas; las mujeres
que tienen antecedentes personales o familiares de ETE, tiene un alto riesgo de
recurrencia, especialmente si el episodio trombtico fue en el contexto de uso de
anticonceptivos orales (7-12% riesgo recurrencia).
Las mujeres con antecedentes de ETE deben ser estudiadas para descartar
portacin de una trombofilia adquirida (SAAF) o hereditaria. En mujeres con
antecedentes de ETE, portadoras de trombofilias, el riesgo de tromboembolismo en el
embarazo es muy alto (10-50%) sin tratamiento.
Las mujeres con historia de ETE no asociada a ACOs, que no sean portadoras de
trombofilias no requerirn tratamiento durante el embarazo, pero se recomienda
tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular (HBPM) durante los 42 das del
puerperio. Las mujeres con antecedente de ETE asociado a ACOs, requieren
tromboprofilaxis durante el embarazo y puerperio. Finalmente, las mujeres con
antecedente de ETE y portadoras de una trombofilia, requiere anticoagulacin plena
durante el embarazo y puerperio.
59
Ejercicio e Hipertermia
El ejercicio regular moderado generalmente es beneficioso y no ha demostrado
aumentar el riesgo de bajo peso al nacer u otros problemas. Las mujeres embarazadas
deben limitar el ejercicio intenso para evitar el aumento de la temperatura corporal
central por sobre los 38.5C. Adems deben hidratarse adecuadamente, utilizar ropa
suelta, y evitar condiciones ambientales de temperaturas extremas.
En el 1 trimestre, la hipertermia relacionada al hbito de tinas de agua caliente
(incluyendo baos turcos y terma) se ha asociado a aumento de anomalas congnitas,
por lo que deben desaconsejarse.
60
I.
Nutricin
El bajo peso al nacer y la prematuridad estn ms relacionados con los
problemas de nutricin al momento de la concepcin, que al aumento de peso durante
el embarazo.
Obesidad: la obesidad es un problema en Chile, como indic antes en este captulo,
30% de las embarazadas tiene sobrepeso y un 20% obesidad. La obesidad es un
importante factor de riesgo para patologa materna (ej. diabetes gestacional,
preeclampsia, cesrea, ETE) y fetal (malformaciones, parto prematuro y muerte fetal)
durante el embarazo.
Las mujeres obesas deben hacer dieta antes de la concepcin y luego cambiar a
una dieta de mantencin de 1.800 caloras por da durante el perodo en que se intenta
concebir. Se ha demostrado el beneficio de la ciruga baritrica para mujeres con
obesidad mrbida; en este caso el embarazo debe diferirse al menos por un ao, para
lograr estabilizacin del peso.
Desnutricin: las mujeres con bajo peso (menos de 54 kg), de altura promedio, estn
en riesgo de: amenorrea, infertilidad, RN de bajo peso, parto prematuro y anemia. En
mujeres desnutridas debe iniciarse un manejo nutricional interdisciplinario por al
menos 6 meses antes del embarazo.
Dieta Vegetariana: los vegetarianos que consumen huevos o productos lcteos por lo
general no tienen deficiencia nutricional. Sin embargo, los vegetarianos estrictos
(veganos) pueden tener deficiencias de aminocidos, zinc, calcio, hierro y vitaminas D
y B12. Estas pacientes son las que requieren de evaluacin y educacin nutricional
respecto a la adecuada seleccin de alimentos y necesidad de suplementacin.
Cafena: se ha demostrado que las mujeres con consumo exagerado de caf (ms de
5 tazas de caf de grano al da),tienen mayores tasas de aborto y de bajo peso al
nacer; sin embargo no es claro si este efecto es producto del caf o de un estilo de
vida poco saludable.
En cantidades usuales de hasta 300 mg/da (2 tazas de caf o 6 vasos de t o
bebidas) el consumo de caf es considerado seguro.
J.
Factores Psicosociales
61
62
de Vida
Recomendar ejercicio regular de intensidad moderada
Evitar la hipertermia (baeras de hidromasaje, termas, sobrecalentamiento)
Advertir respecto a obesidad y bajo peso
Screening de violencia intrafamiliar
63
64
Captulo 7.
CONTROL PRENATAL
Es el conjunto de acciones y procedimientos sistemticos y peridicos
destinados a la prevencin, diagnstico y tratamiento de los factores que puedan
condicionar morbimortalidad materna y perinatal.
El registro del control prenatal debe llevarse detalladamente en la ficha clnica
(de papel o electrnica), sin embargo, suele usarse un carn de control prenatal
(Figuras 1-3), donde el mdico o matrona registra los eventos ms importantes de la
evolucin del embarazo. Debe tenerse presente que registro en el carn de control
prenatal no reemplaza a la ficha, y que el uso del carn de control no es obligatorio.
Los objetivos del control prenatal son:
Identificar los factores de riesgo
Determinar la edad gestacional
Diagnosticar la condicin fetal
Diagnosticar la condicin materna
Educar a la madre
IDENTIFICACIN
RIESGO
DE
LOS
FACTORES
DE
65
Actividad
laboral:
exposicin a qumicos (ej.
pesticidas en mujeres que
manipulan
alimentos
agrcolas)
o
radiacin
ionizante (ej. tecnlogos
mdicos).
Contaminacin
ambiental (aire, aguas,
alcantarillas,
etc.).
En
ciudades cercanas a faenas
industriales
como
la
minera, se ha evidenciado
riesgo de exposicin al
plomo o arsnico.
66
67
Exmenes de Rutina:
Al ingreso a control prenatal se solicitan los
siguientes exmenes de rutina
o Clasificacin grupo sanguneo y Rh.
o Coombs indirecto independiente del grupo
sanguneo
materno
(ver
captulo
32.
PREVENCIN
DE
LA
ENFERMEDAD
HEMOLTICA PERINATAL)
o VIH, requiere consentimiento escrito. En una
mujer con VIH en tratamiento con triterapia y
niveles de carga viral bajo, el riesgo de
transmisin durante el parto es casi cero.
Tampoco existe problema con la lactancia.
Sin triterapia la transmisin vertical es
cercana al 70%.
o VDRL o RPR. Si la prueba es positiva, se
solicitar una prueba treponmica. En el sistema pblico, y si no se tiene
seguridad de contar pronto con el resultado de la prueba treponmica, se
recomienda iniciar el tratamiento con penicilina, a la espera del resultado.
o Urocultivo: un 10% de las mujeres presentar una bacteriuria asintomtica. La
bacteriuria asintomtica es un factor de riesgo para parto prematuro.
o Glicemia de ayuno.
o Hemograma o hematocrito-hemoglobina. La anemia es frecuente en el
embarazo, pero para el diagnstico recordar los niveles normales de
hematocrito en el embarazo: 1 y 3 trimestre > 33%; 2 trimestre > 30%.
o TSH: aun no es norma nacional, pero con mayor frecuencia se ha solicitado este
examen en el control prenatal. Su uso se justifica por: alta frecuencia de
hipotiroidismo subclnico, disponibilidad y seguridad de la prueba,
consecuencias perinatales del hipotiroidismo, disponibilidad y seguridad del
tratamiento, aceptabilidad de la prueba y el tratamiento por la poblacin. El
aspecto a debatir para transformar esta prueba en una prueba de uso universal,
es la ausencia de demostracin del beneficio del tratamiento del hipotiroidismo
subclnico.
o HBsAg: en EEUU existe una nueva tendencia a realizar screening para Hepatitis
B al inicio del control prenatal, pese a su baja prevalencia. Esto pues la
deteccin precoz del virus permite reducir las consecuencias fetales en ms del
95% de los casos. Si la paciente no es positiva para virus de Hepatitis B,
sugieren colocar la vacunacin. En chile el tamizaje para hepatitis B no es
norma nacional.
A las 28-32 semanas se solicitan los siguientes exmenes.
o VDRL o RPR.
o Test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG) con 75 gr de glucosa.
o Hemograma o hematocrito.
A las 35-37 semanas
o Cultivo vagino-perineal para identificar portacin de estreptococo grupo B (SGB)
(ver captulo 24. PREVENCIN DE SEPSIS NEONATAL POR SGB Y TRANSMISIN
VIH).
68
Ecografas de Rutina:
o Ecografa precoz (7-10 semanas): permite diagnosticar o confirmar la edad
gestacional, el nmero de fetos y su viabilidad.
o Ecografa 11-14 semanas: permite medir la Translucencia Nucal, medida til en
la evaluacin del riesgo de aneuploida (ej. trisoma 21 y otras) o cardiopata
congnita.
o Ecografa morfolgica (22-24 semanas): precisa la anatoma fetal. En esta
ecografa es posible efectuar una cervicometra (prediccin del riesgo de parto
prematuro) y doppler de arterias uterinas (prediccin de riesgo de
preeclampsia).
o Ecografa tercer trimestre (34-36 semanas): permite
evaluar el crecimiento fetal, la localizacin
placentaria y el volumen de lquido amnitico.
Indicaciones
o Medidas generales: en cada uno de los controles se
harn indicaciones respecto de la vida habitual de la
mujer embarazada, se informar de las restricciones
(ej. alcohol, tabaco, carne cruda, lcteos sin
pasteurizar) y de las cosas que puede hacer sin
inconvenientes (ej. ejercicio, trabajo, actividad
sexual, etc.).
o Medicamentos: en el primer trimestre reforzar la
indicacin de cido flico (0.4 mg/da en poblacin
de bajo riesgo y 4 mg/da en poblacin de alto
riesgo). Despus de las 12 semanas indicar
suplemento en hierro (200 mg de hierro elemental al
da en un polivitamnico) y calcio (ingesta de lcteos
o comprimidos de calcio).
o Solicitar exmenes y/o ecografas de rutina.
o Indicaciones especiales segn patologas detectadas
o Citar al siguiente control prenatal (ver periodicidad(
o Invitar a los cursos de preparacin para el parto
(Figura 6).
69
EDUCACIN A LA MADRE
En el sistema nacional de servicios de salud, los contenidos educativos estn
contenidos en el programa Chile crece contigo.
Contenidos educacionales recomendados:
o Importancia del control prenatal
o Nutricin materna
o Preparacin para el parto: identificacin de sntomas de trabajo de parto, saber
cmo respirar y cmo pujar durante el perodo de expulsivo.
o Sexualidad: la mujer puede tener actividad sexual durante el embarazo si no
existen factores de riesgo como antecedente de parto prematuro, sntomas de
aborto, embarazo gemelar o cerclaje, entre otros.
o Beneficios legales
o Sntomas y signos de alarma
o Lactancia: ensear previo al parto para evitar grietas al 2 da post parto.
o Cuidados del recin nacido: ensear cmo se muda o cmo se pone al pecho el
recin nacido.
o Planificacin familiar.
70
Captulo 8.
CONSEJERA GENTICA Y DIAGNSTICO ANTENATAL
Consejera Gentica corresponde al proceso de discusin y exploracin de la
salud relacionada con la herencia y los trastornos genticos; en este caso se refiere a
la orientacin a los padres sobre la posibilidad de tener un hijo afectado (basado en la
edad de los padres y sus antecedentes previos). La consejera gentica antenatal
incluye especficamente orientacin sobre los exmenes que es necesario efectuar
(riesgos vs beneficios; falsos positivos vs. falsos negativos) y explicar sus resultados.
Diagnstico antenatal corresponde al diagnstico antes del nacimiento, es decir
in-tero, de malformaciones, sndromes malformativos, enfermedades genticas y/o
metablicas, a travs de exmenes de laboratorio, estudios por imgenes y pruebas
invasivas efectuadas durante el embarazo.
El riesgo, en poblacin general de tener un hijo con alguna anormalidad
congnita, gentica y/o etiologa ambiental (agentes teratgenos y otros) vara entre 3
y 5%. En familias con antecedentes de trastornos genticos, la probabilidad de tener
un nio afectado puede superar varias veces el riesgo en poblacin general, haciendo
que en estas familias el diagnstico prenatal sea muy importante.
OBJETIVOS DE LA CONSEJERA GENTICA ANTENATAL
La consejera gentica, en asociacin con los procedimientos de diagnstico
antenatal, constituyen herramientas bsicas de la prevencin y manejo oportuno de
anormalidades congnitas y alteraciones genticas, y su objetivo es ayudar a los
padres a:
Conocer el riesgo de anomalas congnitas, ajustado a su caso en particular.
Entender las indicaciones de diagnstico antenatal y entender la relevancia mdica
del diagnstico antenatal de trastornos genticos y anormalidades congnitas y el
impacto para la familia involucrada (mediante la caracterizacin del trastorno, su
patrn de heredabilidad y el riesgo de recurrencia en hijos de generaciones
sucesivas).
Ayudarlos a tomar decisiones de manera informada respecto a una determinada
patologa, con un esquema de diagnstico apropiado (describir los posibles
mtodos diagnsticos, sus beneficios, limitaciones y riesgos). Es importante
recalcar que la decisin respecto al diagnstico antenatal debe ser tomada por la
pareja (principio de consentimiento informado). El consejero gentico slo cumple
un papel de orientador (no es consejera dirigida), permitiendo a la pareja
reflexionar respecto a las ventajas y desventajas del diagnstico antenatal.
OBJETIVOS DEL DIAGNSTICO ANTENATAL
De acuerdo a las recomendaciones de la WHO y la European Commission el
diagnstico antenatal debe ser voluntario, y llevarse a cabo slo con el fin de tomar
conocimiento respecto al estado de salud del feto:
Informar a los padres sobre la traduccin clnica de los resultados de las pruebas
efectuadas. En caso de alcanzar una conclusin definitiva, informar sobre las
caractersticas de la condicin, considerando evolucin pre y post natal del hijo
afectado.
Tranquilizar a los padres si los exmenes son normales
Ayudar en la toma de decisiones tanto al obstetra como al neonatlogo
71
72
A.
73
Cariotipo
Alterado
0.2 %
3.7 %
21.1 %
33.3 %
50.5 %
64.5 %
Muerte Fetal
1.3 %
1.3 %
2.7 %
3.4 %
10.1 %
19.0 %
Malformacin
mayor
1.6 %
2.5 %
10.0 %
18.5 %
24.4 %
46.2 %
RN sano
97
93
70
50
30
15
%
%
%
%
%
%
74
Ducto Venoso: el ducto venoso es un shunt nico que dirige sangre oxigenada desde
la vena umbilical hacia la circulacin coronaria y cerebral, gracias a un paso
preferencial de sangre hacia la aurcula izquierda a travs del foramen oval. La onda
de velocidad de flujo a nivel del ducto venoso tiene una forma caracterstica, con una
alta velocidad durante la sstole ventricular (onda-S) y la distole ventricular (onda-D),
y un flujo positivo o hacia adelante durante la sstole auricular (onda-a) (Figura 3).
En la ecografa 11-14 semanas el flujo
anormal del ducto venoso se asocia a
aneuploida,
cardiopata
congnita
y
resultado perinatal adverso. A esta EG existe
un flujo anormal en el ducto venoso en
alrededor del 80% de los fetos con trisoma
21 y en alrededor del 5% de los fetos
cromosmicamente normales.
No existe relacin, o slo una relacin
muy dbil, entre el aumento de la TN y la
incidencia del flujo anormal en el ducto
venoso. Estos hallazgos indican que la
evaluacin
del
ducto
venoso
puede
combinarse con la medida de la TN para mejorar la
eficacia del estudio ecogrfico precoz para la trisoma 21. El estudio del ducto no se
solicita de rutina, pero en centros especializados resulta de gran utilidad para
reevaluar el riesgo en pacientes con un resultado lmite de la TN.
En el hospital clnico de la UC se practica de modo rutinario la ecografa de las
11-14 semanas como parte del estudio diagnstico antenatal. En esta ecografa se
mide la TN, el hueso nasal, y la velocimetra Doppler del ducto venoso.
En la ecografa 11-14 semanas, ya es posible visualizar otros marcadores que
se relacionan con riesgo de anormalidades congnitas o sndromes genticos como se
muestra en la siguiente tabla:
Alteracin
TN >3 mm
Ausencia de hueso nasal
Hipoplasia maxilar
Ductus venoso alterado
Onfalocele
Hipolasia vesical
Arteria umbilical nica
Sndrome gentico
Trisoma 21, X0 (Turner)
Trisoma 21
Trisoma 21
Trisoma 21
Trisoma 18
Trisoma 13-18
Trisoma 18
B.
75
Edema nucal: esta medicin se obtiene en una plano axial del crneo a nivel del
tlamo, teniendo como puntos de referencia el cavum septum pellucidum, los
pednculos cerebrales, los hemisferios cerebelosos y la cisterna magna. La
medicin se realiza entre la tabla externa del crneo y la superficie de la piel. Se
considera anormal un valor mayor a 6 mm Existe una correlacin entre el
engrosamiento del pliegue nucal y las anomalas cromosmicas, con una
sensibilidad de hasta 75% y con falsos positivos de 1%.
Huesos largos cortos: se refiere a huesos largos (fmur, humero, tibia, radio,
etc.) bajo el percentil 2 para la edad gestacional. La deteccin de este marcador
tiene especial asociacin con sndrome de Down.
Pielectasia renal fetal: la estasia pilica renal, definida como una dilatacin de la
pelvis renal 4mm en fetos menores de 33 semanas y 7mm en fetos mayores
de 34 semanas, se ha asociado en un 3% a sndrome de Down. Debe considerarse
un parmetro til cuando coexiste con otras anomalas estructurales o biomtricas,
lo que aumenta su valor predictivo para cariotipo anormal.
Foco hiperecognico cardaco: corresponden a reas de ecogenicidad
comparables a las del hueso en la regin de los msculos papilares, en cualquiera
de los ventrculos
Intestino ecognico: la hiperecogenicidad del intestino fetal puede ser normal en
el segundo trimestre del embarazo. Esta va disminuyendo al avanzar la edad
gestacional. La persistencia del patrn ecognico se ha relacionado con
aneuploidas, especialmente sndrome de Down entre un 7-27%. Adems de ser
considerado un marcador de cromosomopata, debe tenerse en cuenta su
importante asociacin a retardo del crecimiento fetal y a fibrosis qustica, por lo
que debe realizarse estricto seguimiento ecogrfico.
Ventriculomegalia: aumento de tamao de uno o de los dos ventrculos laterales
del cerebro. Se considera que existe una ventriculomegalia fetal, cuando el ancho
atrial mide entre 10-15 mm, en el perodo comprendido entre las 15 y las 40
semanas de gestacin.
Quistes del plexo coroideo: son pequeas formaciones qusticas de lmites bien
definidos, que no alteran las cavidades ventriculares. Su relacin con aneuploida
es controvertida. Su incidencia es de 1% en el segundo trimestre con tendencia a
desaparecer antes de las semana 25 de embarazo. Su asociacin con trisoma 18
es significativa slo cuando se acompaa con otras anomalas estructurales o edad
materna avanzada.
76
C.
Ecocardiografa Fetal
Corresponde a la visualizacin ecogrfica del corazn fetal in tero. Si bien en la
ecografa morfolgica de rutina se evala la anatoma cardaca, en casos especiales se
har una ecocardiografa como examen aislado, en el que con mayor detalle se
analizar la conformacin del corazn fetal. La ecocardiografa fetal tiene una
sensibilidad cercana al 70%.
La ecocardiografa fetal se realiza entre 18-23 semanas de gestacin; est
indicada cuando existe riesgo aumentado de malformacin cardiaca fetal, por ejemplo:
malformacin cardiaca en un padre o hermano; alteracin en la ecografa obsttrica de
rutina; antecedente de un hijo previo afectado; embarazada con diabetes mellitus
pregestacional.
77
D.
RNM y TAC
La RNM, procedimiento exento de riesgos para el feto, se utiliza en combinacin
con la ecografa, usualmente despus de las 18 semanas de gestacin. La resonancia
magntica ha demostrado especial utilidad en el estudio por imgenes del sistema
nervioso central.
La TAC, procedimiento riesgoso por el efecto de la radicacin, provee una
herramienta para el examen del feto con anormalidades severas o complejas, y la
visualizacin de la anormalidad en relacin al cuerpo completo del feto. Se usa
raramente.
E.
Marcadores Bioqumicos
Son protenas que circulan normalmente en la sangre materna; se ha
establecido la relacin entre el nivel plasmtico de estas substancias y el riesgo
aumentado de aneuploidas y algunas malformaciones congnitas. Los marcadores
bioqumicos como parte del diagnstico antenatal, han sido implementados como
tcnicas de tamizaje en toda mujer embarazada.
Se debe tener presente que su resultado depende de la edad gestacional, el
peso materno y la poblacin estudiada. Su uso es limitado en nuestro pas por la falta
de curvas de normalidad especficas para nuestra poblacin. En nuestra unidad no
hemos implementado el uso de marcadores bioqumicos, pues tiene una alta tasa de
falsos positivos, que usualmente lleva al uso exagerado de pruebas invasivas.
Tamizaje en el 1 trimestre: involucra la medicin de dos marcadores bioqumicos a
todas las mujeres, en el perodo 11-14 semanas. Se correlaciona el nivel detectado con
valores normales para la edad gestacional. El informe del resultado debiera contener el
clculo del riesgo de presentar la condicin; es decir el riesgo asociado a la edad de la
mujer corregido segn el resultado de laboratorio.
PAPP-A (Protena Plasmtica A Asociada al Embarazo): hormona de origen
placentario; su concentracin est disminuida en mujeres cuyo feto presenta
una trisoma 21 u otras aneuploidas.
Niveles de -HCG libre: se refiere a la concentracin plasmtica de la subunidad
de la gonadotrofina corinica que circula libre (no asociada a la sub unidad ).
Sus valores plasmticos se encuentran elevados en gestaciones con trisoma
21.
Estos 2 marcadores bioqumicos en conjunto con la ecografa (TN) logran una
tasa de deteccin del 85-90% respecto a las Trisomas 21 y 18, con una tasa de falsos
positivos del 5%. La tasa de deteccin usando solo la TN es del 75%, con la misma
tasa de falsos positivos.
El nmero de marcadores bioqumicos estudiados, con mejor sensibilidad y
especificidad, ha aumentado en los ltimos aos, y continuar creciendo. Por ejemplo
ADAM 12 (Desintegrina A y Metaloproteinasa 12), ha sido propuesto como parte del
tamizaje el 1 Trimestre del embarazo, para trisoma 21 y 18. La combinacin de los
marcadores PAPP-A, ADAM 12, -HCG libre y la TN, incrementara la tasa de deteccin
a un 97%, con 1% de falsos positivos.
Tamizaje en el 2 trimestre: los marcadores serolgicos maternos correspondientes
al 2 Trimestre (14-18 semanas de gestacin) se han denominado Tamizaje Triple
(Alfa Feto Protena, -HCG libre y Estriol libre), Tamizaje Cudruple (tamizaje triple
ms Inhibina A) y el Tamizaje integrado (sumatoria del tamizaje del 1 y 2 trimestre).
Los marcadores serolgicos correspondientes al 2Trimestre de embarazo son
utilizados para el diagnstico de trisomas (21 y 18), y otras malformaciones (ej.
defectos del tubo neural, anencefalia, mielomeningocele, onfalocele y gastrosquisis).
La tasa de deteccin para las Trisomas 21 y 18 es de 60-70%, con una tasa de
falsos positivos del 5%. Los valores de estos parmetros pueden alterarse por la
presencia de diabetes tipo 1 materna, tabaquismo y el aumento de peso asociado al
embarazo.
La alteracin del tamizaje triple o cudruple hace sospechar una alteracin
congnita fetal (aneuploida o malformacin); para de continuar el estudio ser
necesaria una ecografa de alta resolucin y/o pruebas invasivas de diagnstico
antenatal
F.
78
79
Cordocentesis
80
81
Captulo 9.
ECOGRAFA OBSTTRICA DE RUTINA
La ecografa es un mtodo no invasivo extremadamente til en vigilar la salud
fetal in tero. Su bajo precio y alta disponibilidad hacen de la ecografa un examen
frecuente en la embarazada; incluso efectuado con mayor frecuencia que lo necesario.
La ecografa es la principal herramienta para el diagnstico y determinacin de riesgo
individual durante el embarazo, permitiendo seleccionar a la poblacin de riesgo,
concentrar recursos y disminuir la morbimortalidad perinatal.
La ecografa permite refinar el diagnstico de edad gestacional, evaluar la
anatoma fetal, detectar desrdenes del crecimiento fetal e identificar alteraciones
congnitas.
De modo rutinario se recomienda solicitar cuatro ecografas durante el embarazo:
A. 7-12 semanas
B. 11-14 semanas
C. 20-24 semanas
D. 32-36 semanas
En Chile la recomendacin del MINSAL es de tres exmenes de ultrasonido (US)
prenatal, con una cobertura de 70-80% de la poblacin obsttrica (variable segn
regin y centro).
OBJETIVOS
EMBARAZO
ESPECFICOS
DE
LA ECOGRAFA
DE
RUTINA
DURANTE
EL
Cada una de las cuatro ecografas de rutina tiene objetivos especficos que a
continuacin se sealan. Es importante considerar que la ecografa permite la
integracin del beb al grupo familiar desde su vida intrauterina. Los principales
objetivos de la ecografa de rutina los siguientes:
Determinar de la edad gestacional
Certificacin de vitalidad fetal
Evidenciar el nmero de fetos
Identificar la ubicacin placentaria
Detectar anomalas congnitas mayores
Controlar el crecimiento fetal
Determinar el riesgo obsttrico
En la siguiente tabla se muestran los principales objetivos de cada una de las
ecografas mencionadas
Ecografa 1
7-12 sem
Ubicacin
Vitalidad
Edad Gestacional
Nmero
embriones
Ecografa 2
11-14 sem
Translucencia
nucal
Corionicidad
Ecografa 3
20-24 sem
Anatoma fetal
Crvix
Placenta y Lquido
Amnitico
Doppler arterias
uterinas
Ecografa 4
32-36 sem
Crecimiento fetal
Bienestar fetal
Lquido Amnitico
Ubicacin
placentaria
82
A.
83
84
85
trata de un embarazo bicorial (y por cierto bicigtico). Si los gemelos son del mismo
sexo no permite sacar conclusiones, pues al menos la mitad de los gemelos bicoriales
tendrn el mismo sexo.
La observacin de dos
placentas separadas tambin
permite concluir que se trata
de un embarazo bicorial. Por
el contrario la identificacin
de solo una masa placentaria
no hace el diagnstico de
monocorial, pues una sola
placenta o dos placentas muy
cercanas (fusionadas) tienen
el mismo aspecto en la
ecografa.
En gemelares bicoriales, la membrana interamnitica est compuesta por dos
capas de amnios y dos capas fusionadas de corion en el medio, dando a la membrana
divisoria un aspecto trilaminar. En gemelares monocoriales (biamniticos),la
membrana slo tiene dos capas de amnios sin interposicin de corion, lo que hace que
le membrana sea ms delgada. Se ha propuesto que una membrana gruesa (> 2 mm)
sugiere que se trata de un embarazo gemelar bicorial. La presencia de tejido corinico
en la base de la membrana interamnitica (el sitio en que llega a la placenta)es lo que
origina el signo lambda en el gemelar bicorial.
Malformaciones Graves: en la ecografa 11-14 semanas es posible ver la
conformacin general del feto, de modo que malformaciones fetales graves (ej.
anencefalia, defectos de las extremidades) son detectables en esta ecografa. La
mejora en la resolucin de los equipos ecogrficos ha mejorado la capacidad de
deteccin de malformaciones en la ecografa 11-14, siendo posible el anlisis de la
anatoma intracraneana y cardaca.
Diagnstico Antenatal: la determinacin del riesgo de aneuploida, cardiopata
congnita o sndromes malformativos es posible en la ecografa 11-14 semanas
mediante la medicin de la translucencia nucal (TN), hueso nasal y ducto venoso.
Con la informacin de la TN es posible calcular el riesgo fetal de aneuploida
ajustado a la edad materna y valor de la TN. Mediante esa estimacin de riesgo es
posible efectuar el consejo gentico respecto a la necesidad de estudios adicionales y
manejo del embarazo. Ver captulo 8. CONSEJERA GENTICA Y DIAGNSTICO
ANTENATAL para mayor detalle en la tcnica de medicin de TN y e interpretacin del
resultado.
Es importante recordar que una TN aumentada no hace el diagnstico de
aneuploida fetal, sino que indica que el riesgo de aneuploida es mayor que el que
corresponde a la edad de la paciente. La mayora de los fetos con TN aumentada no
presentan alteracin del nmero de sus cromosomas, es decir son euploides.
Riesgo de preeclampsia y restriccin de crecimiento fetal: en la ecografa 11-14
semanas es posible estudiar el flujo a travs de las arterias uterinas. Se ha
demostrado que el aumento de resistencia en las arterias uterinas a esta edad
gestacional se asocia con mayor riesgo de desarrollar preeclampsia o restriccin de
crecimiento fetal. El inconveniente es que la especificidad y valor predictivo positivo de
esta medicin es muy baja, de modo que la mayora de las mujeres con aumento de
86
Defectos Fetales
Riesgo Alteracin
Cromosmica (%)
1
2
3
4
5
Ms de 8
2
11
32
52
66
92
87
Sitio anatmico
Cabeza
Cara y Cuello
Trax
Corazn
Abdomen
Columna
Genitales
Extremidades
Placenta y Anexos
Evaluacin
DBP, DFO, ventrculo anterior y posterior, cisterna magna,
cerebelo.
Distancia interorbitaria, labio superior, mentn, cuello.
Tamao y simetra, campos pulmonares.
Posicin, cuatro cmaras, tractos de salida.
CA, pared anterior, burbuja gstrica, riones, pelvis renal,
vejiga, arterias umbilicales e insercin del cordn umbilical.
Evaluacin de arcos en plano sagital y transversal.
Identificar sexo.
LF, presencia y movimiento, posicin de las manos y pies,
eje de las piernas.
Ubicacin de la placenta, nmero de vasos del cordn y
sitio de insercin, cantidad de lquido amnitico.
88
89
Ecografa 32 - 36semanas
Es la ltima ecografa rutinaria en el embarazo, y est destinada principalmente
a estimar el peso fetal (biometra y estimacin ecogrfica del peso fetal). La ecografa
(con o sin doppler) es til a esta edad gestacional para evaluar el bienestar fetal.
Tambin es relevante evaluar el lquido amnitico y la localizacin placentaria.
Objetivos de la Ecografa del Tercer Trimestre
Diagnosticar anomalas del crecimiento fetal
Evaluar el bienestar fetal: PBF y Doppler
Evaluar la cantidad de lquido amnitico
Visualizar la ubicacin placentaria
Biometra y Estimacin de Peso Fetal: mediante la
ecografa pueden medirse una infinidad de parmetros
antropomtricos del feto; los ms relevantes son:
Dimetro biparietal (DBP) (Figura 5): se mide en
un corte axial de la cabeza fetal. La tcnica
correcta de medicin requiere la visualizacin del
tlamo (en lnea media al centro), y de cavum
septum pellucidum (espacio situado en la parte
media del encfalo con forma de hendidura). El
DBP se mide como la mxima distancia entre
ambo huesos parietales. El caliper se localiza en la
tabla externa hacia proximal y en la tabla interna
hacia distal.
Dimetro Fronto-occipital (DFO): se mide desde el
hueso frontal al occipital en el mismo corte en que
se midi el DBP. Con la medida del DBP y DFO es posible estimar el permetro
craneano, aunque los equipos de ultrasonido disponen de una herramienta
(elipse) que permite medir directamente el
permetro.
Circunferencia
Abdominal
(permetro) o Dimetro Abdominal AnteroPosterior y Transverso (Figura 6): la
medicin del permetro abdominal se
efecta en un corte axial a nivel del obligo.
La tcnica correcta requiere la observacin
de un corte en que sea visible el estmago
(burbuja gstrica), la columna y la vena
umbilical que confluye con el seno portal.
Puede medirse directamente el permetro
abdominal,
o
bien
los
dimetros
anteroposterior (DAAP) y transverso (DAT)
y calcular la circunferencia abdominal.
90
91
mediante ILA se conoce como criterio de Phelan (el inventor del ILA). En la tabla
siguiente se muestran los criterios diagnsticos de patologa del volumen de lquido
amnitico en la ecografa de tercer trimestre segn los dos criterios.
Criterio Manning
Bolsillo mayor < 2 cm
Oligoamnios
Bolsillo mayor 2-8 cm
LA Normal
Bolsillo mayor > 8 cm
Polihidroamnios
92
93
Captulo 10.
MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO Y ATENCIN DEL
PARTO
TRABAJO DE PARTO
Corresponde al proceso fisiolgico, mediado por las contracciones uterinas, que
conduce al parto. Comienza con las primeras contracciones uterinas perceptibles y
termina con la expulsin de la placenta. Durante el trabajo de parto, se logra la
expulsin del feto y la placenta desde la cavidad uterina; el trabajo de parto requiere
contracciones uterinas rtmicas, intensas y prolongadas como para producir el
borramiento, la dilatacin del cuello y el descenso del feto.
Como se ver ms adelante, en una perspectiva clnica, el trabajo de parto se
dividen en tres etapas: dilatacin, expulsivo y alumbramiento, cada una de ellas deben
ser conocidas para detectar anormalidades durante el trabajo de parto.
Aspectos Histricos
Al comienzo de la humanidad el parto se produca de modo espontneo, con la
atencin del padre, la familia o la misma mujer; ya en el ao 6.000 a.C., algunas
mujeres adquieren mayor experiencia en el arte de ayudar al nacimiento, originando
unos de los oficios ms antiguos de la humanidad, el de comadrona.
La primera descripcin de un parto normal fue hecha por Hipcrates (460-377
a.C.), en su libro Naturaleza del Nio. Hipcrates tena la teora de que el feto
adoptaba la presentacin ceflica, debido a que el peso de la parte superior del cuerpo,
desde el ombligo a la cabeza, era mayor que el peso de la parte inferior, desde el
ombligo a los pies y que la rotura espontnea de las membranas ovulares se produca
porque el feto haca movimientos de sus manos o pies para romperlas. Adems,
postul que el trabajo de parto se produca cuando el feto extenda sus piernas y se
propulsaba fuera del tero.
Ms tarde Soranos (138-98 a.C.), clebre mdico griego, describe que el parto
debe ser atendido por una comadrona y sus ayudantes, que el trabajo de parto deba
realizarse en una cama y que durante el perodo expulsivo se pasaba a la silla de
parto. La comadrona se colocaba delante de los muslos de la embarazada y un
ayudante se colocaba cerca de la cabeza para disminuir la ansiedad, otra ejerca
presin a nivel del fondo uterino y una tercera protega el ano para evitar que se
lesionara.
La mayora de los informes antiguos sealan que casi todos los partos eran
atendidos por mujeres y que este arte era enseado de una mujer a otra. El hombre se
inicia en este oficio durante el presente siglo, cuando se estudia el mecanismo del
parto y se desarrollan las bases de la obstetricia dentro de la medicina, atendiendo
slo los casos complicados que no podan ser atendidos por las comadronas.
Hoy en da, en el sistema pblico de salud de chile, el control del embarazo y la
atencin del parto (si todo es normal) estn en manos de la matrona, profesional
universitaria. Los embarazos de mayor riesgo o en caso de complicaciones son
atendidos por el gineclogo obstetra. Existe adems, dentro de la ginecologa y
obstetricia, una subespecialidad denominada Medicina Materno Fetal, encargada de la
vigilancia de embarazos especialmente complejos (por patologa materna o fetal). La
profesionalizacin en la atencin del parto ha permitido reducir el riesgo de muerte y
enfermedad de la madre y el feto/recin nacido.
94
95
B.
La intensidad no cambia
Malestar principalmente abdomen
inferior
Cuello uterino no se dilata
El malestar se alivia con la
sedacin
96
97
Cuello uterino:
Grado de Borramiento Cervical (acortamiento cervical): la porcin vaginal del
cuello uterino mide 2 cm. Si el cuello mide 2 cm en el TV, diremos que est largo.
Si el cuello mide 1 cm, diremos que est 50% borrado; lgicamente diferentes
longitudes del cuello se expresan como diferentes % de borramiento. Se considera
completamente borrado (100% borrado), cuando se ha retrado completamente, de
tal manera que no se puede diferenciar ni orificio interno ni externo (Figura 1).
98
b.
Pelvis Materna:
99
100
101
E.
Sigla
Variedad de Posicin
OP
OIIA
OIIT
OIIP
OS
OIDP
OIDT
OIDA
Occpito
Occpito
Occpito
Occpito
Occpito
Occpito
Occpito
Occpito
Pbica
Ilaca Izquierda Anterior
Ilaca Izquierda Transversa
Ilaca Izquierda Posterior
Sacra
Ilaca Derecha Posterior
Ilaca Derecha Transversa
Ilaca Derecha Anterior
Procedimiento en el Pre-Parto
2. Drogas sistmicas
o xido nitroso inhalatorio, de efectividad dudosa, pero con buena disponibilidad
en el servicio pblico.
o Opioides endovenosos: La droga de uso ms frecuente es el Demerol (30 mg ev
en bolo). El demerol cruza la barrera placentaria, y podra producir depresin
respiratoria neonatal. Su efecto dura 2-3 horas, de modo que solo debe ser
usado en la fase latente (no cerca del parto). Otra opcin es el Remifentanil
(infusin continua endovenosa), droga que no cruza la placenta y no tiene
efecto sedante en el feto/recin nacido.
3. Analgesia/anestesia regional
o Analgesia neuroaxial: es el mtodo de eleccin, se administra mediante un
catter peridural (epidural) que permite la administracin de dosis fraccionadas,
continuas o auto administradas (por medio de una bomba con un dispositivo
que la paciente aprieta si necesita ms analgesia). Las drogas administradas
suelen ser combinaciones de anestsicos locales (Lidocana, Bupivacana) y
opioides (Fentanyl). La anestesia peridural no prolonga la fase de dilatacin del
trabajo de parto (ni la fase latente y ni la fase activa), de modo que puede ser
administrada cuando la paciente lo requiera. La anestesia peridural si prolonga
significativamente la duracin del expulsivo y dificulta el pujo materno, siendo
esto causa importante de parto con frceps.
o Infiltracin local para la episiotoma: se usa lidocana subcutnea, permitiendo
hacer la incisin y su reparacin sin generar dolor a la paciente.
Manejo de la dinmica uterina
El control de la dinmica uterina debe hacerse cada 30 minutos (manual) o en
forma continua (monitorizacin electrnica), para asegurarse que se encuentra dentro
de rango normal. La dinmica uterina normal en fase activa es de 3-5 contracciones en
10 minutos. Alteraciones de la dinmica uterina son la hipodinamia y la taquisistola.
Hipodinamia: DU < 3 contracciones uterinas en 10 minutos durante la fase
activa. El manejo de la hipodinamia puede efectuarse mediante: aceleracin
ocitcica (infusin endovenosa continua de ocitocina) o rotura artificial de
membranas (RAM).
Taquisistola: DU > 5 contracciones en 10 minutos. La taquisistola provoca que
se mantenga alto el tono uterino impidiendo la correcta oxigenacin fetal. El
manejo de la taquisistola requiere: suspender la aceleracin ocitcica (en caso
de que la estuviera recibiendo) y aplicar tocolisis de emergencia (nitroglicerina
o fenoterol en bolo endovenoso).
Rotura de las membranas ovulares
Se refiere a la solucin de continuidad de las membranas fetales (amnios y
corion), dando salida al lquido amnitico. Este proceso puede ocurrir de modo
espontneo o artificial. La Rotura Espontnea de Membranas (REM) ocurre durante el
trabajo de parto, habitualmente entre los 6 y los 8 cm de dilatacin. La REM que se
produce antes del inicio del trabajo de parto se denomina Rotura Prematura de
Membranas (RPM), lo que ocurre en un 10% de los partos de trmino. Si la RPM ocurre
en un embarazo de menos de 37 semanas, se llama Rotura Prematura de Pretrmino
de Membranas (RPPM).
La Rotura Artificial de Membranas (RAM) es un procedimiento que puede
efectuarse durante el trabajo de parto, sin embargo, no es indispensable efectuarla
siempre. Para realizar la amniotoma, es preferible que la dilatacin cervical sea mayor
a 4 cm y que la cabeza fetal est bien encajada (espinas 0), para disminuir el riesgo de
prolapso de cordn. Una vez identificada la presentacin, se coloca el amnitomo
(gancho) entre el dedo ndice y medio (evitando lesionar las paredes de la vagina), se
102
apoya sobre las membranas y se realizan movimientos laterales hasta romper las
membranas y observar la salida de lquido a travs de los genitales (Figura 5).Se
recomienda no retirar los dedos hasta que no haya salido abundante lquido y la
presentacin est bien apoyada sobre el cuello para evitar la procidencia de cordn.
La amniotoma permite mejorar la DU, de modo que en mujeres con un
embarazo a trmino y trabajo de parto espontneo,
la amniotoma disminuye la duracin del trabajo de
parto, entre 30-60 minutos. De este modo, la
principal razn para efectuar una amniotoma es
acelerar el trabajo de parto.
Indicaciones para efectuar una amniotoma:
Aceleracin del trabajo de parto
Manejo activo del trabajo de parto (ver ms
adelante en este captulo)
Manejo de la hipodinamia
Prueba de trabajo de parto (ver ms adelante
en este captulo)
Vigilar el lquido amnitico apreciando la
existencia de meconio. La expulsin de meconio
(deposiciones fetales) in tero, puede deberse a
episodios
de
hipoxemia/acidemia
fetal;
aparentemente la acidemia estimula el peristaltismo intestinal. La visualizacin de
meconio en el lquido amnitico sugiere que la oxigenacin fetal est
comprometida. En casos de alteracin de la monitorizacin fetal intraparto, la RAM
permite verificar si existe meconio.
Atencin del parto, espontneo o con uso de frceps.
Induccin del trabajo de parto. Es posible inducir el trabajo de parto mediante
RAM, especialmente en multparas con modificaciones cervicales iniciales.
Si existe metrorragia durante el trabajo de parto en que se sospecha placenta
previa marginal; al efectuar una RAM la cabeza fetal se apoya sobre el cuello
comprimiendo el borde placentario y evitando el sangrado
La RAM est contraindicada en casos de vasa previa y frente a procbito de cordn
o extremidades. No se recomienda RAM en presentaciones ceflicas deflectadas y en
trabajo de parto prematuro.
Despus de la amniotoma pueden aparecer desaceleraciones de la frecuencia
cardaca fetal, producto de la compresin ceflica o del cordn umbilical, las que
suelen ser bien toleradas por el feto a trmino con crecimiento normal. En los casos en
que estos cambios sean importantes, el tratamiento debe ser conservador con cambio
de posicin a decbito lateral y administracin de oxgeno para mejorar el patrn de la
frecuencia cardaca.
103
104
Hasta
Velocidad (cm/h)
Mediana [pc 5-95]
0.3 [0.1-1.8]
0.4 [0.1-1.8]
0.6 [0.2-2.8]
1.2 [0.3-5.0]
1.7 [0.5-6.3]
2.2 [0.7-7.1]
2.4 [0.8-7.7]
10
2.4 [0.7-8.3]
Hasta
Velocidad (cm/h)
Mediana [pc 5-95]
-2
-1
0.2 [0.01-1.8]
-1
0.9 [0.07-12]
+1
1.2 [0.12-12]
+1
+2
4.4 [0.44-42]
+2
+3
12.8 [1.9-83]
105
106
F.
107
Durante la atencin del parto, los LCF se vigilan con Pinard despus de cada
pujo. La vigilancia de los LCF es efectuada por la matrona que asiste al obstetra en la
atencin del parto.
Atencin del Parto
El obstetra va a tomar parte activa en el parto, deben seguir las mismas
normas de antisepsia que las de un caso de ciruga mayor; es decir, uso de gorro,
mascarilla, proteccin ocular y lavado quirrgico de manos. Usar delantal quirrgico y
guantes estriles, los que se preparan por el auxiliar de pabelln.
Una vez bajo el efecto de la anestesia, y preparado el campo quirrgico estril,
se solicita a la paciente pujar (valsalva) de modo sincrnico con las contracciones
uterinas. En la atencin del parto colabora el obstetra y una matrona; esta ltima
indicar a la embarazada el momento del pujo. Esto es especialmente importante en
mujeres con anestesia de conduccin, ya que no sienten las contracciones, ni el deseo
de pujar.
Cuando la cabeza est coronando (espinas +4), asociado al pujo materno, se
toma la decisin de practicar o no la episiotoma y se protege el perin durante la
expulsin de la cabeza con ambas manos. Se coloca una compresa entre el recto y la
horquilla vulvar para hacer presin con los dedos hacia arriba y adentro en el rea
perineal correspondiente al mentn fetal, mientras que con la otra mano se coloca una
segunda compresa en la parte superior de la vulva, haciendo presin hacia abajo con
los dedos para evitar desgarros y a la vez empujar el occipucio hacia abajo y afuera.
Esta maniobra favorece la flexin de la cabeza, facilita su salida y evita la expulsin
violenta que puede ocasionar desgarros perineales y hemorragia fetal intracraneal por
la descompresin brusca.
Una vez que sale la cabeza, sta rota espontneamente dejando los hombros en
posicin vertical; habitualmente la rotacin de la cabeza no es completamente
espontnea y el mdico debe asistirla suavemente.
La extraccin del feto se completa colocando ambas manos alrededor del cuello
con los dedos ndice y medio en forma de tijera, ejerciendo traccin hacia abajo y
afuera para la extraccin del hombro anterior, seguido de traccin hacia arriba y
afuera para la extraccin del hombro posterior y el resto del cuerpo.
Una vez que ocurre la expulsin, el neonato se toma con ambas manos,
cuidadosamente, y se deja en nuestras piernas (en la falda). En ese momento se liga
el cordn y el feto se puede colocar sobre el abdomen materno para un primer
contacto con el recin nacido. Si el llanto no es vigoroso (depresin neonatal), es
preferible entregar el recin nacido a personal de neonatologa para su reanimacin.
Alumbramiento
Luego de la salida del feto el volumen de la cavidad uterina disminuye
rpidamente, causando el desprendimiento de la placenta. El desprendimiento de la
placenta puede seguir dos mecanismos diferentes:
Mecanismo de Schtz: la placenta se despega primero en su parte central. En
este caso, durante el alumbramiento, la placenta aparece en la vulva con la cara
fetal mirando al mdico, y el sangrado es visible solo despus de la salida de la
placenta. Ocurre en el 75% de los casos.
Mecanismo de Duncan: la placenta se desprende primero por sus bordes. Cuando
esto ocurre, el sangrado es visible antes de la salida de la placenta, y la placenta
aparece en la vulva con la cara materna mirando al mdico. Ocurre en el 25% de
los casos.
Se ha descrito 3 modalidades para el manejo del alumbramiento:
108
109
Una vez que la placenta pasa la vulva, el obstetra la sostiene con ambas
manos y efecta la Maniobra de Dubln: consiste en imprimir un ligero movimiento de
rotacin sobre el eje de la placenta que ocasiona torsin de las membranas y facilita su
salida sin romperse o dejar restos en el tero. El mdico debe revisar la placenta,
membranas y el cordn, con el fin de buscar anomalas, cambios degenerativos, etc.; y
especialmente verificar que no falten trozos de placenta que pueden haber quedado
retenidos en el tero.
Una vez completada la expulsin de la placenta y sus membranas, se procede a
la administracin de ocitocina, habitualmente: suero glucosado al 5% (500 ml) con 20
o 30 unidades de ocitocina a pasar en 1 hora.
Uso rutinario de ocitocina postparto: toda mujer debe recibir ocitocina en el post
parto inmediato para prevenir la hemorragia postparto. La dosis de uso habitual es de
20-30 unidades en 500 ml de suero glucosado iv (pasar en una hora). Si bien en
nuestra unidad el uso habitual es administrarla luego del alumbramiento, la evidencia
demuestra que se obtienen resultados similares si se administra despus del
desprendimiento del hombro anterior. En caso de no disponer de va venosa, es
admisible una dosis nica de 10 unidades IM.
El uso de metilergonovina como retractor uterino de rutina (en lugar de
ocitocina), no es recomendado, pues se asocia a elevacin de la presin arterial, mayor
riesgo de retencin placentaria y la necesidad de extraccin manual de la placenta. La
metilergonovina debe reservarse para el tratamiento de la metrorragia post parto.
Es posible usar anlogos sintticos de la ocitocina, de larga vida media, como el
carbetocin (Duratocin ), en dosis de 100 g (intravenoso o intramuscular) en un
bolo, logrando los mismos beneficios que con ocitocina.
Revisin de la cavidad uterina, cuello uterino y canal vaginal
Despus de completada la salida de la placenta, si la paciente tiene una
anestesia adecuada, y el parto es atendido por un obstetra, se proceder a la revisin
instrumental de la cavidad uterina. Se toma el labio anterior del cuello con una pinza
Pfoester y se raspa el interior del tero con una cucharilla fenestrada, del mayor
tamao posible. El raspado no debe ser muy enrgico, pero lo suficiente como para
extraer todos los restos de placenta o membranas retenidos. Al final de un raspado
apropiado se tendr la sensacin (tctil y auditiva) de una cavidad limpia; se indica
que la sensacin es similar a raspar una cscara de sanda.
Luego se revisar el cuello uterino y el canal vaginal para detectar la presencia
de lesiones. Se toman los labios anterior y posterior del cuello uterino con pinza
Pfoester y se examina el cuello en busca de desgarros, para esto se ayuda con una
compresa y una valva recta.
Luego, se introduce parcialmente una compresa en la vagina y con la ayuda de
la valva recta se examina el canal vaginal en busca de desgarros y observar las
dimensiones de la episiotoma (si es que se efectu). Los desgarros del cuello, la
vagina y la episiotoma se suturan con la tcnica apropiada, usando material de sutura
reabsorbible (catgut crmico #0).
Episiotoma
Corresponde a la realizacin de una incisin quirrgica en la zona del perin que
comprende piel, plano muscular y mucosa vaginal, cuya finalidad es la de ampliar el
canal "blando" para abreviar el parto y apresurar la salida del feto. No se requiere
episiotoma de rutina. Antes se pensaba que su uso podra disminuir el nmero de
110
111
I:
II:
III:
IV:
112
Captulo 11.
EMERGENCIAS DEL PARTO VAGINAL EN PRESENTACIN
CEFLICA
Segn la real academia de la lengua, espaola emergencia se define como
situacin de peligro o desastre que requiere una accin inmediata (RAE). Puede ser
una situacin previsible o no previsible. Previsible en general se refiere a un evento
que podra evitarse. En general la mayora de las emergencias del parto son no
previsibles en la poblacin de bajo riesgo.
Las emergencias del parto se pueden presentar en cualquiera de los perodos de
este: dilatacin, expulsivo o alumbramiento. En este captulo revisaremos las
emergencias del parto que no sean revisadas en otros captulos del libro.
EMERGENCIAS DURANTE EL PRIMER PERIODO DEL PARTO
El primer perodo corresponde al perodo de la dilatacin cervical. Entre las
emergencias que pueden presentarse en este perodo considerar:
Complicaciones de la Anestesia peridural: la anestesia peridural debe ser
administrada por un especialista, una vez que se ha explicado a la mujer los beneficios
y riesgos del procedimiento. La anestesia peridural se considera un procedimiento muy
seguro y slo una de cada 80.000 embarazadas sufre una lesin grave debido a la
anestesia epidural. Desde la mirada obsttrica mencionamos como emergencias
relacionadas con el procedimiento anestsico, las siguientes:
Hipotensin arterial: es una complicacin frecuente, ocasiona sntomas en la mujer
(nauseas, sudoracin, lipotimia) y alteraciones de la frecuencia de los latidos
cardacos fetales (bradicardia o desaceleraciones). Para prevenir esta complicacin,
se recomienda administrar 500 ml endovenoso de cristaloides a la mujer antes de
administrar la anestesia y mantener en decbito lateral despus del procedimiento.
Inyeccin subaracnoidea masiva (anestesia espinal total): sucede al perforar
accidentalmente la duramadre e inyectar la solucin anestsica en el espacio
subaracnoideo. Se produce un compromiso hemodinmico y respiratorio grave que
obliga a soporte vascular y respiratorio (ventilar con mascarilla o incluso intubar)
hasta que pase el efecto de las drogas. Los riesgos para el feto se relacionan con la
hipotensin y no con efecto directo de los medicamentos.
Prolapso de cordn: protrusin del cordn umbilical
a travs del cuello uterino dilatado, antes de la salida
del feto (Figura 1). La frecuencia es de
aproximadamente 1 en 400 partos. Se denomina
procbito de cordn (o presentacin funicular), a la
presencia del cordn umbilical delante de la
presentacin fetal, con membranas ntegras; si se
efecta RAM o REM se producir el prolapso del cordn
umbilical.
El diagnstico de prolapso se cordn se realiza
usualmente por bradicardia fetal, palpacin del cordn
prolapsado a la vagina y, en ocasiones, visualizacin
del cordn que sale fuera de la vagina.
Factores de riesgo o causas ms importantes son:
Parto prematuro
113
Embarazo mltiple
Polihidroamnios
Presentacin podlica
RAM o REM con presentacin no encajada: factor desencadenante ms importante
114
115
Obesidad materna
Post trmino, es decir, embarazo que se extiende ms all de las 42 semanas.
Estos fetos con alta probabilidad sern macrosmicos.
Exceso de aumento de peso durante el embarazo.
116
maniobras de segunda lnea, y se elegir entre ellas segn sea el caso y la experiencia
del obstetra (Figura 2).
117
118
119
Captulo 12.
EVALUACIN FETAL ANTEPARTO Y EMBARAZO DE ALTO
RIESGO
EVALUACIN FETAL ANTEPARTO
La placenta permite el aporte de oxgeno y nutrientes al feto; para lograrlo, la
circulacin materna y fetal deben aproximarse lo ms posible. En la placenta, las
vellosidades coriales (que contiene la circulacin fetal) flotan en lagos de sangre
materna; en ese sitio se produce el intercambio de gases y nutrientes, el feto adquiere
el oxgeno y los nutrientes necesarios, y elimina los desechos orgnicos.
Desafortunadamente, no siempre el intercambio gaseoso/nutricional entre la
madre y el feto funciona correctamente, habitualmente producto de una placentacin
defectuosa, generando lo que conocemos como insuficiencia placentaria.
El objetivo de la evaluacin fetal anteparto es la deteccin precoz de fetos en
riesgo de hipoxemia y acidemia; permitiendo la aplicacin de medidas correctivas o la
intervencin oportuna que los lleve a la normalidad o impida el dao.
Mtodos de Evaluacin del Bienestar Fetal Antenatal
Se denomina evaluacin del bienestar fetal a un conjunto de pruebas clnicas
que permiten conocer si el feto se encuentra en buenas condiciones, especficamente si
su oxigenacin es apropiada. Se usan como sinnimos pruebas respiratorias o
evaluacin de la unidad feto placentaria. Usualmente cuando hablamos de evaluacin
del bienestar fetal solemos estar pensando en: registro basal no estresante (RBNE),
perfil biofsico fetal (PBF), test de tolerancia a las contracciones (TTC) o estudio
doppler de vasos fetales; aunque como veremos la lista de pruebas es ms larga.
1. Mtodos clnicos
Medicin de la altura uterina
Estimacin clnica del peso fetal (frozen chicken technique, en embarazos
mayores a 28 semanas)
Estimacin clnica del lquido amnitico (> 28 semanas)
Auscultacin de la frecuencia cardiaca fetal
Monitorizacin Materna de los Movimientos Fetales (MMMF)
2. Pruebas diagnsticas
Amnioscopa: mirar las caractersticas del LA a travs del cuello uterino, usando
un amnioscopio. Esta tcnica, hoy en desuso, permita verificar la existencia de
meconio en el LA.
Amniocentesis: obtencin de LA mediante puncin abdominal guiada por
ultrasonido. El LA es enviado al estudio que se estime conveniente (ej. estudio
gentico, cultivo, citoqumico, etc.).
Monitorizacin basal de LCF: habitualmente conocido como Registro Basal No
Estresante (RBNE).
Test de tolerancia fetal a las contracciones (TTC): es lo que se conoce como
Registro Estresante. Debe recordarse que aunque similar, no es lo mismo que la
monitorizacin fetal intraparto.
Estimulacin vibroacstica fetal: se estimula al feto con sonido y se evala su
reaccin en trminos de aumento de la frecuencia cardaca; su uso se asocia al
RBNE.
120
121
Interpretacin
Reactivo: (Figura 2) en 20
minutos de observacin presenta al
menos 2 episodios cardio-aceleratorios
en respuesta a los movimientos fetales.
Cada aceleracin debe ser de ms de 15
segundos de duracin y tener una
aceleracin de ms de 15 latidos por
minuto. Esto se traduce como bienestar
fetal.
Si
la
paciente
no
percibe
movimientos fetales, pero se observan
aceleraciones, el RBNE se considera
reactivo; esto pues el feto debe estar
movindose, pero la paciente no lo
siente.
La principal razn por la que un RBNE
podra ser no reactivo es el sueo fetal.
Los fetos no duermen ms de 28 minutos; de este modo, si en 20 minutos no hay
aceleraciones, el RBNE debe prolongarse 20 minutos ms (no suspender y repetirlo
despus) antes de catalogarlo como no reactivo.
No reactivo: en
40 minutos de observacin no se presentan 2 episodios
cardioaceleratorios en respuesta a movimientos fetales.
Conducta
Reactivo: repetir en 7 das, ya que da seguridad de bienestar fetal por 7 das. Si en
este perodo la condicin basal de la paciente o del feto cambian, por ejemplo
122
mujer con SHE que hace una crisis hipertensiva, hay que adelantarlo y no esperar
los 7 das.
No reactivo: es sugerente de compromiso del bienestar fetal; sin embargo, dada su
baja especificidad, un RBNE no reactivo no es indicacin de interrupcin del
embarazo, sino que de efectuar otra prueba ms especfica (doppler o PBF).
123
Conducta
Negativo: sugiere bienestar fetal, el embarazo puede continuar. No existe consenso
sobre cundo se debe repetir la prueba, pero depender de las condiciones clnicas
de la paciente.
Positiva: sugerente de hipoxia fetal, se procede a interrupcin del embarazo.
Sospechoso o Insatisfactorio: efectuar otra prueba (PBF o doppler).
Perfil Biofsico Fetal (PBF)
El PBF es una evaluacin ecogrfica de cinco variables biofsicas fetales. La
hipoxemia de los centros reguladores del SNC alteran las variables biofsicas fetales, de
modo que un bajo puntaje del PBF es sugerente de hipoxia fetal. El PBF incluye RBNE,
ms una observacin ecogrfica por 30 minutos. A cada una de las variables se le
asigna un puntaje de 2 (si est presente) o de 0 (si est ausente). De este modo el
PBF tiene un rango de 0-10. En la siguiente tabla se muestran los parmetros a medir
en el PBF
Variable
Biofsica
Movimientos
respiratorios
Movimientos
corporales
Tono
RBNE
Lquido
amnitico
1 o ms episodios de extensin
con regreso a la flexin, del
tronco o extremidades. Abrir y
cerrar la mano cumple el criterio
2 o ms episodios > 15 lpm y >
15 s asociados a MF en 20 min.
Es decir RBNE reactivo
1 o ms bolsillos de ms de 2 cm
en el eje vertical
Ausencia
de
movimiento
de
extensin. Extensin lenta con
regreso parcial a la flexin.
1 episodio de aceleracin o
aceleraciones de <15 lpm en 20
min. Es decir RBNE no reactivo
Ningn bolsillo de ms 2 cm en el
eje vertical
Interpretacin
Normal
Normal
Normal
Equvoco
Equvoco
Anormal
Anormal
Anormal
Anormal
Anormal
124
Como se observa en la siguiente tabla, existe una relacin entre el puntaje del
PBF, el riesgo de hipoxemia/acidemia fetal, y el riesgo de muerte fetal in tero
(mortalidad fetal tarda expresada x 1.000 RN x semana). El conocimiento de estos
riesgos, asociado al riesgo de la prematurez, permite adoptar una conducta segn el
resultado del PBF.
Conducta Clnica segn Resultado del PBF
Puntaje
PBF Normal
10/10
8/10 LA normal
8/8
PBF Equvoco
8/10 con OHA
6/10 LA normal
PBF Anormal
6/10 con OHA
4/10 LA normal
4/10 con OHA
2/10 LA normal
0/10
Interpretacin
Riesgo
Hipoxemia/
Acidemia
Riesgo MFT
x
1.000/sem
Manejo
Oxigenacin
tisular normal
Oxigenacin
tisular normal
Oxigenacin
tisular normal
0%
0.565
Conservador
0%
0.565
Conservador
0%
0.565
Conservador
Hipoxemia
crnica
compensada
Posible
hipoxemia aguda
5%
20-20
? %
50
> 10%
> 50
36 %
115
> 36 %
> 115
Hipoxemia
crnica + posible
hipoxemia aguda
Muy posible
hipoxemia aguda
Muy posible
hipoxemia
crnica + aguda
Certeza de
hipoxemia aguda
Hipoxemia grave
73 %
220
100 %
350
125
Promover el parto si
el feto es viable
(> 24 sem).
126
127
128
2.
3.
4.
5.
6.
7.
129
Polihidroamnios (PHA)
130
Ovulares/placentarias
o Corioangioma placentario (tumor)
o Placenta circunvallata
Fetales
o Malformaciones Gastrointestinales (ej. atresia esofgica, estenosis pilrica
hipertrfica que no permite el drenaje del lquido amnitico)
o Malformaciones del SNC: ej. anencefalia, defectos del tubo neural
o Infecciones TORCH (toxoplasma, otros, rubeola, CMV, herpes), sfilis,
parvovirus
o Cardiopatas congnitas: ej. arritmias, coartacin artica
o Otras malformaciones torcicas, renales, esquelticas, neuromusculares
o Cromosomopatas
o Tumores fetales, ej. teratoma sacrococcgeo
o Embarazo mltiple
131
Causas de OHA
OHA del 2do Trimestre (< 20 semanas)
o Agenesia renal
o Obstruccin va urinaria
o Otras malformaciones
o Rotura prematura de membrana (raro)
OHA del 3er Trimestre
o Insuficiencia placentaria, en este caso el OHA se presenta en el contexto de
RCF.
o Rotura prematura de membranas
o Uso de AINES (transitorio)
o Malformaciones renales (si el diagnstico no se hizo anteriormente)
132
Captulo 13.
EVALUACIN DE LA CONDICIN FETAL DURANTE EL
TRABAJO DE PARTO
La monitorizacin fetal intraparto consiste en evaluar los cambios de la
frecuencia cardiaca fetal en relacin a las contracciones uterinas durante el trabajo de
parto y su objetivo es detectar precozmente aquellos fetos en riesgo de hipoxemia y
acidemia. Esto es posible, ya que en respuesta a la hipoxia, los fetos presentan
inicialmente taquicardia, luego desaceleraciones y finalmente bradicardia.
Durante el trabajo de parto todos los fetos deben ser monitorizados, ya que se
encuentran en riesgo de desarrollar hipoxemia y acidemia. Durante las contracciones
uterinas el flujo de sangre al espacio intervelloso desaparece, de modo que el
intercambio gaseoso materno-fetal se reduce. Los fetos sanos estn preparados para
soportar estos episodios repetidos de reduccin de la oxigenacin (las contracciones),
pero algunos de ellos (especialmente los fetos prematuros o con restriccin de
crecimiento) no toleran esta situacin y desarrollan hipoxemia y acidemia y,
potencialmente, dao neurolgico.
AUSCULTACIN INTERMITENTE
Este mtodo se utiliza en embarazos de bajo riesgo y consiste en auscultar los
latidos mediante el estetoscopio de Pinard (Figura 1) durante un minuto despus de
una contraccin uterina; la auscultacin se repite cada 15 minutos
durante la fase de dilatacin y cada 5 minutos durante la fase de
expulsivo.
o
o
133
monitoreo continuo v/s la auscultacin intermitente para monitoreo del bienestar fetal
durante el trabajo de parto. El uso del MEFI se relaciona con un aumento de la tasa de
cesrea y de parto instrumental (frceps). El nico resultado perinatal que ha
demostrado mejora con el uso del MEFI es la tasa de convulsiones en el periodo
neonatal (reduccin en 50%). El uso del MEFI, comparado con auscultacin
intermitente no se asocia a reduccin de apgar bajo o asfixia perinatal.
Las embarazadas sanas, sin
factores de riesgo (materno o fetal),
con embarazos de trmino, y trabajo de
parto en evolucin espontnea, pueden
ser monitorizadas de modo seguro con
la auscultacin intermitente. Por el
contrario, aquellas embarazadas con
factores de riesgo, o que requieren
manejo activo del trabajo de parto,
deben ser monitorizadas con el MEFI.
Como se observa en la figura 3, si la
auscultacin
intermitente
muestra
alteraciones, el resto del trabajo de
parto se debe monitorizar con MEFI.
Factores de Riesgo: la deteccin en la paciente de los factores de riesgo presentados
en la siguiente tabla, existentes previamente o que se desarrollan durante el trabajo
de parto, hacen obligatorio el uso del MEFI.
Maternos
Cesrea previa
Preeclampsia
Post trmino
RPO
Induccin
Enfermedades mdicas
Obesidad mrbida
Fetales
RCF
Prematuridad
OHA
Doppler umbilical alterado
Embarazo mltiple
Isoinmunizacin
Intraparto
Aceleracin ocitcica
Analgesia epidural
Sangrado vaginal
Fiebre materna/ Infeccin
Meconio
Induccin
RPO prolongada
Auscultacin intermitente
alterada
134
135
Patrn de normalidad:
Normal:
Variabilidad
moderada: 6 - 25 lpm
Alterado:
Variabilidad
ausente:
fluctuacin indetectable
de la basal.
Variabilidad mnima: 5
lpm
Variabilidad
marcada:
>25 lpm
4. Aceleraciones: corresponden a
aumentos transitorios y abruptos
de la basal, iguales o mayores a 15
lpm que duran 15 segundos o ms
(Figura 7). Antes de las 32 semanas, se define como un aumento de 10 lpm por
10 segundos.
Patrn de normalidad:
Normal: presencia de
aceleraciones. Un MEFI con
aceleraciones
demuestra
ausencia
de
hipoxemia/acidemia fetal.
Alterado:
La ausencia de
aceleraciones
carece
de
significado cuando el resto de
los parmetros son normales.
136
Desaceleraciones peridicas
137
Desaceleraciones Variables
En general, las desaceleraciones variables se caracterizan por descenso abrupto
de la FCF, y su inicio, profundidad y duracin, vara con las contracciones sucesivas.
Por sus caractersticas, se puede clasificar en simples y complejas, aunque esta
clasificacin no es de utilidad en el modo actual de interpretacin del MEFI.
Duracin de ms de 60 segundos
Descenso a menos de 60 lpm
Disminucin de ms de 60 lpm desde la basal
Otros elementos que hacen sospechar que se trata de una desaceleracin compleja son
los siguientes:
Prdida de la aceleracin pre o post desaceleracin
Regreso lento a la basal despus de la desaceleracin
Aceleracin prolongada despus de la desaceleracin
Desaceleracin bifsica
Prdida de la variabilidad durante la desaceleracin
Disminucin de la basal despus de la desaceleracin
Desaceleracin Prolongada
Corresponde a una desaceleracin que se prolonga por ms de 2 minutos y
menos de 10 minutos (Figura 12).
Bradicardia Mantenida
Desaceleracin que se prolonga
por ms de 10 minutos (Figura 13).
Patrn Sinusoidal
Corresponde a una oscilacin
regular de la basal que simula una onda
sinusoidal. Este patrn ondulante, dura
al menos 10 minutos, tiene una
frecuencia de 3 a 5 ciclos por minutos y
una amplitud de 5 a 15 lpm sobre y bajo
la basal. La variabilidad est ausente.
Su
presencia
siempre
es
sinnimo de una anormalidad en la
monitorizacin
electrnica
fetal
intraparto. El patrn sinusoidal se produce como consecuencia de anemia fetal.
138
Categora II
Categora III
Significado clnico
139
cardiovascular,
renal
y/o
140
141
Captulo 14.
PARTO VAGINAL ASISTIDO
Se denomina parto vaginal asistido (PVA) a la asistencia mecnica de la
expulsin de la cabeza fetal en el parto vaginal. El Colegio americano de obstetricia y
ginecologa (ACOG) ha recomendado esta asistencia para controlar y reducir la
frecuencia de cesreas (procedimiento que entre obstetras ha ido aumentando como
principal medida de rescate ante complicaciones del expulsivo).
Existen tres instrumentos para este fin:
o
o
o
Frceps
Vacuum
Esptulas
142
Bajo
Medio
Alto
Caractersticas
Presentacin en espinas +4
1. El cuero cabelludo es visible en el introito, sin separar los labios.
2. Variedad de posicin es occpito-pbica, OIIA, OIDA, OIIP o OIDP
3. Rotacin es menor a 45 grados (posiciones posteriores se rotan a OS)
Presentacin en espinas +3
1. Rotacin menor a 45 grados
2. Rotacin mayor a 45 grados (posiciones posteriores se rotan a OP)
Presentacin en espinas 0-+2
No debe efectuarse un frceps en esta situacin
Presentacin alta sobre el nivel de las espinas
No debe efectuarse un frceps en esta situacin
FRCEPS
Instrumento obsttrico destinado a la extraccin del feto por su polo ceflico
desde el canal del parto, en el periodo del expulsivo. Ms que traccionar la cabeza,
pretende separar las paredes del canal
vaginal.
En Chile este es el instrumento ms
usado en el PVA. Sin embargo, en pases
como E.E.U.U y el Reino Unido se ha
observado, una disminucin en el uso del
frceps a expensas de la cesrea y el uso
vacuum como instrumento de eleccin.
Funciones del frceps
Prensin (tomar la cabeza fetal)
Traccin del feto
Rotacin (llevar la variedad de posicin
a occpito-pbica)
Descripcin del frceps
Est formado por 2 ramas entrecruzadas y articuladas. Cada rama tiene tres
partes que a continuacin se describen:
Hojas o cucharas es la regin que se acopla a la cabeza fetal, posee dos
curvaturas:
o Curvatura ceflica: se adapta a la cabeza fetal
o Curvatura plvica: simula el canal del parto
Zona intermedia (pedculo o tallo), donde se encuentra la articulacin (fija o
deslizable) entre ambas ramas.
Mango, es la zona desde donde se toman las ramas
Existen varios tipos de frceps, segn sean las tres partes de cada uno. Se
describen diferentes utilidades para cada uno de ellos. En Chile se usan con ms
frecuencia el Frceps de Kielland (Figura 1) y el Simpson (Figura 2). El Simpson
solo sirve para prensin y traccin. El Kielland permite la maniobra de rotacin, pues
tiene curvatura ceflica pronunciada y es ms grande.
En los 80 se constataran altas tasas
de morbimortalidad con el uso de frceps,
probablemente por su uso en condiciones
inapropiadas,
principalmente
en
presentaciones no encajadas. El concepto
actual es que el frceps es un buen
instrumento para el parto vaginal asistido,
es seguro y de bajo riesgo materno y fetal,
pero solo debe ser usado como frceps de
salida o bajo (NUNCA medio o alto) y en
manos de un obstetra experimentado en el
uso del instrumento (NUNCA por un mdico
general).
Condiciones Para Efectuar un Frceps
Presentacin ceflica
Dilatacin completa
Membranas rotas
143
144
Tcnica De Uso Del Frceps: circonduccin en espiral
1. La paciente se encuentra en posicin de litotoma, la aseptizacin del rea y la
instalacin de los campos quirrgicos ya ha sido efectuada. Se comprueba que el
feto est en espinas +3, y en posicin occpito-pbica.
2. Las ramas se llaman izquierda o derecha segn la mano con que se toman.
Habitualmente
se
pone
primero la rama izquierda y
luego
la
derecha.
Al
introducir la rama izquierda,
esta gira hasta quedar al
costado izquierdo de la
paciente, y viceversa.
3. Se pone la rama en posicin
vertical, tomada desde el
mango
con
la
mano
izquierda, la mano derecha
se introduce parcialmente
en la vagina y se apoya la
hoja sobre la cabeza fetal. Con un movimiento de circonduccin en espiral, el
mango gira desde la posicin vertical, en sentido anti-horario; el punto de apoyo es
la mano ubicada en el introito vaginal. El movimiento del mango hace que la hoja
gire, introducindose en la vagina, hasta la posicin correcta en toma parietomalar. Luego se introduce la rama derecha de un modo similar, es decir, tomada
desde el mango con la mano derecha, girando en sentido horario. Una vez que se
han introducido ambas ramas, se articulan en la zona intermedia (Figura 3).
4. Se comprueba la posicin correcta de las ramas y se efecta la episiotoma.
5. Se pide el pujo de la paciente y se traccionan las ramas articuladas, en el eje del
canal vaginal: primero hacia abajo y cuando el feto comienza a descender en el
canal del parto, se
llevan las ramas hacia
arriba
hasta
la
horizontal (Figura 4).
6. Cuando la cabeza est
saliendo, se desarma el
frceps y se completa la
atencin del parto.
Maternas
o Desgarros del canal del parto, siendo este el principal problema
Fetales
o Magulladuras
o Cfalo hematoma subperistico
o Fractura de crneo
o Fractura de hueso nasal
o Parlisis facial perifrica, generalmente transitoria
o Estallido ocular
ESPTULAS
Instrumento obsttrico, similar al frceps, destinado a la extraccin del feto por
su polo ceflico desde el canal del parto, en el periodo expulsivo. A diferencia del
frceps, su nica funcin es prensin, no permite traccin ni rotacin.
Al ser una esptula no fenestrada, tiene menor riesgo de dao a la cabeza fetal.
Las ramas van paralelas entre s, es decir no son articuladas (Figura 5).
Descripcin de las esptulas:
Hojas o cucharadas: curvatura ceflica;
curvatura plvica.
Zona intermedia: pedculo o tallo; sin
articulacin.
Mango
Beneficios y Problemas de las esptulas
Beneficios:
Su uso es ms sencillo que el
frceps;
requiere
menos
experiencia
Menos riesgo de dao fetal
Cucharilla no fenestrada
Menos efecto de prensa
sobre la cabeza fetal
No requiere toma parieto-malar, por lo que se pueden insertar
independiente de la variedad de posicin
Problemas:
No permite traccin, depende del pujo materno
No permite rotacin, sin embargo, la cabeza puede rotar libremente
dentro de las esptulas.
VACUUM OBSTTRICO
Instrumento obsttrico destinado a la extraccin del feto por su polo ceflico
desde el canal del parto, en el periodo expulsivo (Figuras 6 y 7). En Chile, por
razones histricas, el vacuum nunca se ha usado.
Sin embargo, la mejor evidencia sugiere que el vacuum sera el instrumento de
eleccin para el parto vaginal asistido, principalmente pues posee menor riesgo de
145
lesiones del canal vaginal. El vacuum tiene mayor riesgo de cfalo-hematoma fetal
comparado con el frceps.
Funciones
o Succin por vaco: sopapo
Descripcin: estructural
o Copa flexible
o Articulacin: si la cabeza rota, ste tambin lo hace
o Mango
o Sistema de vaco
Beneficios y Problemas del vacuum
Beneficios
o Menos riesgo de dao materno
o No requiere conocer variedad de posicin
Problemas
o Riesgo de cfalo-hematoma. Este riesgo es mucho mayor en prematuros, de
modo que el uso del vacuum est contraindicado en partos menores a 34
semanas.
Comparaciones
En Chile el frceps es el instrumento tpicamente utilizado para el parto vaginal
asistido, slo escasos mdicos usan las esptulas. Desafortunadamente el uso del
frceps es temido injustificadamente por las mujeres y sus familias, quienes suelen
creer que una cesrea es mejor opcin que el frceps.
En la siguiente tabla se muestra una comparacin a modo de resumen entre el
frceps y el vaccum obsttrico o la cesrea.
146
Frceps
Comparador
Vacuum
Ventajas
Cesrea de
emergencia
Desventajas
Expulsivo ms
expedito del feto en
distrs
Menor tasa de
fracaso
Reducida necesidad
de uso secuencial de
instrumentos
Menos casos de
cefalohematoma y
hemorragia retinal
del beb
Menor hemorragia
obsttrica profusa
Menor admisin a
cuidado intensivo
neonatal
Menor estada
hospitalaria
Menos readmisiones
Mayor posibilidad de
parto vaginal
subsiguiente
Necesidad de
analgesia ms
potente
Mayor trauma
materno perineal
Ms comunes los
hematomas faciales y
la parlisis del nervio
facial en el beb
Ms comunes las
infecciones postparto
y la prolongacin de
la estada hospitalaria
S/Diferencias
significativas
Tasas de
disfuncin
intestinal y
urinaria luego
de 5 aos
(algunos
estudios
reportan
mayor
alteracin de la
continencia
fecal con uso
de frceps)
Mayor probabilidad de
trauma fetal
Mayor trauma
materno perineal
Son ms comunes la
dispareunia y la
incontinencia urinaria
147
Captulo 15.
OPERACIN CESREA
ASPECTOS GENERALES
Definicin
La operacin cesrea corresponde a la extraccin del feto, placenta y
membranas a travs de una incisin en la pared abdominal (laparotoma) y uterina
(histerotoma).
148
Epidemiologa
La operacin cesrea ha tenido una
frecuencia creciente en las ltimas dcadas,
por
razones
que
analizaremos
ms
adelante, tanto en Chile como en el resto
del mundo. Los peores ndices mundiales de
cesrea se presentan en Chile, alcanzando
el 40% del total de parto (Figura 1). La
OMS recomienda como tasa razonable un
20% de cesreas. En los pases ms pobres
la tasa de cesrea es muy baja,
principalmente porque se realizan slo
frente a riesgo de muerte materna. Como se observa en la Figura 2, la tasa de
cesreas en Chile ha ido en aumento; en el 2010 en Chile la tasa de cesreas fue 4
veces ms frecuente que en 1970.
Es importante destacar que el
principal aumento en la tasa de cesreas
se registra en el sector privado. Por
ejemplo, en el ao 2012 la tasa de
cesreas a nivel nacional fue levemente
mayor al 40%; en el sector privado ms
del 60% y en el sector pblico cercana al
30%. Incluso en los hospitales pblicos,
las mujeres que se atienden en
pensionado tiene 3-4 veces ms riesgo
de cesrea.
Causas del incremento en la tasa de cesreas:
Sistema de salud: parto programado. Como se explicar ms adelante, se
estima que esta es la principal causa del aumento de cesreas en Chile.
Cesrea anterior: dado que es mayor el nmero de cesreas, cada vez se
presentarn ms pacientes embarazadas con antecedente de cesrea previa. El
tener una o dos cesreas previas es causa de una nueva cesrea.
Gestaciones mltiples: el nmero de parejas con problemas de fertilidad que
requieren procedimientos de fertilizacin asistida ha ido en aumento. La
fertilizacin asistida aumenta el riesgo de embarazo mltiple.
Uso de MEFI: se asocia a mayor probabilidad de cesrea por diagnstico de
estado fetal no tranquilizador.
Menor experiencia de los obstetras, principalmente para el uso de frceps.
Parto Programado
En Chile, a diferencia de la mayor parte del mundo, las mujeres controlan su
embarazo con un mdico gineclogo obstetra y aspiran a que ese mismo mdico
atienda su parto. Los mdicos han generado el concepto de programar el parto,
habitualmente una induccin en un momento oportuno. La induccin conduce a
mayor probabilidad de cesrea que el inicio espontneo del trabajo de parto. Peor an,
muchos gineclogos proponen a la mujer efectuar una cesrea para no correr riesgos
o por pelvis estrecha o cualquier motivo espurio que en realidad esconde su deseo de
no trabajar en horarios inapropiados o perder el
parto por vacaciones.
Si bien muchas mujeres creen que la
cesrea es menos riesgosa que el parto vaginal,
se estima que la preferencia de las mujeres no es
la causa del aumento de la tasa de cesreas. El
77,8% de las mujeres prefieren parto vaginal; no
existe diferencia significativa en la preferencia de
cesrea entre el sector pblico y el sector privado:
11% v/s 8%.
El parto vaginal tiene menos riesgos (de
morbilidad y mortalidad) para la madre y el feto.
De modo que, en la medida de lo posible, debe
privilegiarse el parto vaginal.
Indicaciones de cesrea
La operacin cesrea est indicada en aquellas ocasiones en que el parto
vaginal no es posible, o de ser posible significa mayor riesgo para el feto o la
madre.
Las dos causas ms frecuentes de operacin cesrea (bien indicada son)
Desproporcin cfalo/plvica (prueba de trabajo de parto fracasada) y Estado fetal no
tranquilizador
Indicaciones frecuentes de operacin cesrea:
Desproporcin cfalo/plvica (prueba de trabajo de parto fracasada)
Estado fetal no tranquilizador
Distocia de presentacin: podlica o transversa
Peso fetal mayor a 4500 g o mayor a 4000 g si la mujer es diabtica.
Antecedente de cesrea previa: en mujeres con una cesrea previa es posible el
parto vaginal como se explicar ms adelante
Alto riesgo de rotura uterina durante el trabajo de parto: considerar las siguientes
o Antecedente de dos o ms cesreas.
o Antecedente de cesrea corporal: la histerotoma en la cesrea se hace en
el segmento inferior (istmo uterino distendido en el embarazo), el cual se
forma despus de las 32 semanas. Si la cesrea se efecta en un sitio
diferente al segmento inferior, se llama cesrea corporal; tambin se
considerara cesrea corporal aquella que se efecta antes de las 32
semanas.
149
Las indicaciones para una operacin cesrea pueden ser absolutas o relativas.
Indicaciones absolutas son aquellas situaciones clnicas que SIEMPRE deben ser
resueltas por cesrea. Entre las indicaciones absolutas es posible mencionar:
Placenta previa oclusiva total
Presentacin transversa en el trabajo de parto
Siameses
Triple cicatriz cesrea
Cesrea corporal previa
Indicaciones relativas son aquellas situaciones clnicas en las que bajo algunas
circunstancias el parto ser resuelto por cesrea; aqu el juicio clnico es la condicin
determinante. Las indicaciones relativas se originan en situaciones maternas (ej. crisis
hipertensiva refractaria a tratamiento), fetales (ej. estado fetal no tranquilizador) u
ovulares (oligoamnios).
Complicaciones de la Cesrea
La cesrea es una buena solucin a algunos problemas del embarazo/parto,
pero posee complicaciones propias del procedimiento que justifican comentar que no
es la primera opcin para el parto, sino que es una alternativa para las ocasiones en
que el parto vaginal no es posible o es de mayor riesgo. En trminos generales, el
riesgo de mortalidad y morbilidad, materno y fetal, es mayor en la cesrea que en el
parto vaginal Entre las complicaciones de la cesrea mencionamos las ms frecuentes:
Quirrgicas: lesiones vasculares, del tracto urinario o intestino
Infecciosas: infeccin de la herida operatoria (3-5%), mayor frecuencia de
endometritis puerperal (comparado al parto vaginal)
Hemorrgicas: mayor frecuencia de inercia uterina y hemorragia post parto
Tromboemblicas: mayor frecuencia de enfermedad tromboemblica
Fetales: riesgo de lesin quirrgica fetal, mayor frecuencia de taquipnea transitoria
Obsttricas: riesgo de rotura uterina en un siguiente embarazo, aumento del riesgo
de placenta previa y acretismo placentario
Beneficios del Parto Vaginal v/s Cesrea
Menor necesidad de anestesia y analgesia post parto
Menor morbilidad postparto
Menor estada hospitalaria
Menores costos
Mejor contacto madre-hijo y estimulacin del apego ms temprana
Mayor satisfaccin de la madre respecto al parto
Mayor tendencia a amamantar
Menor perodo intergensico
150
151
Tipos de Histerotoma
Segmentaria arciforme: es la tcnica de uso habitual, la incisin se efecta en el
segmento inferior, de modo transversal, pero arciforme, para evitar compromiso
de las arterias uterinas si se extiende la incisin de modo lateral. El segmento
inferior es la zona del istmo uterino, el cual se distiende hacia el trmino del
embarazo, despus de las 32 semanas.
o Ventajas: menor sangrado uterino y menor riesgo de rotura uterina en el
embarazo siguiente.
o Desventaja: mayor riesgo de lesin vesical
Corporal o Clsica: se reserva para casos especiales; la incisin se efecta de modo
vertical (habitualmente) u horizontal en el cuerpo uterino; se considera corporal
toda cesrea antes de las 32 semanas, ya que el segmento inferior an no se ha
formado.
o Ventajas: facilita la extraccin en casos de placenta previa en cara anterior,
en fetos en transversa, especialmente prematuros extremos.
o Desventajas: mayor sangrado uterino, mayor riesgo de rotura uterina en el
embarazo siguiente.
Tcnica Quirrgica
Incisin de la piel con el bistur frio. Luego con el bistur elctrico se abre el
celular subcutneo hasta llegar a la aponeurosis. En la tcnica de Pfannenstiel se abre
la aponeurosis en forma horizontal, se separa la aponeurosis de los rectos
abdominales, y luego se separan los rectos abdominales para acceder al peritoneo
parietal. En la laparotoma media infraumbilical, se accede por la lnea media, y se
separan los rectos abdominales junto a la aponeurosis para acceder al peritoneo. El
peritoneo parietal se abre con tijera y se accede a la cavidad peritoneal. En ese
momento es posible insertar compresas en las goteras parieto clicas (compresas
laterales) para evitar que el intestino caiga sobre el tero y dificulte la cesrea.
Se abre con pinza y tijera el peritoneo visceral para acceder al segmento
inferior, exponiendo el miometrio. Es de mucha importancia tener cuidado con la
vejiga, la que se encuentra cubriendo el segmento inferior; antes de la histerotoma
es necesario disecar el plano besico uterino para alejar la vejiga y evitar dao
quirrgico.
Posteriormente se realiza la histerotoma, habitualmente incisin segmentaria
arciforme. Se disea la histerotoma con bistur frio (cuidando no daar el polo fetal
que se encuentra bajo la incisin). El ideal es profundizar la incisin con el bistur hasta
llegar a ver las membranas fetales, sin romperlas. La incisin se amplia de modo
lateral (arciforme) mediante una tijera. Es posible, pero no recomendado, ampliar la
incisin con los dedos.
Luego se rompen las membranas (con una pinza) y se introduce la mano
derecha en la cavidad uterina; se toma la cabeza fetal, y se dirige hacia afuera con
suavidad. Para la extraccin del feto, el ayudante comprime el fondo uterino. La
extraccin fetal es similar a lo que ocurre en un parto vaginal.
El alumbramiento es asistido mediante traccin suave del cordn umbilical. Se
ha demostrado que para minimizar el sangrado, es mejor masajear el tero para
permitir la expulsin espontnea de la placenta, ms que separarla manualmente.
Luego se revisa la cavidad uterina con una cucharilla, para retirar todos los restos
placentarios.
Se procede al cierre uterino: histerorrafia, en uno o dos planos. Para la
histerorrafia es posible usar catgut crmico o vicryl. El catgut se usa en un plano
corrido enlazado, mientras que el vicryl suele usarse en puntos separados.
El peritoneo visceral y el parietal pueden cerrarse o dejarse abiertos.
Habitualmente se usan puntos para aproximar los rectos abdominales separados y se
152
153
154
155
Captulo 16.
DISTOCIAS DE POSICIN, PRESENTACIN Y ACTITUD
FETAL
DEFINICIONES
Actitud: es la forma en que se disponen las diversas partes del feto entre s,
durante su permanencia en el tero. La actitud
fisiolgica es de flexin activa (Figura 1): la columna
vertebral est flectada sobre s misma, determinando
una marcada convexidad del dorso fetal. La cabeza
est intensamente flectada sobre el trax, de tal
manera que el mentn se aproxima al esternn. Los
muslos estn flectados sobre el abdomen, las piernas
sobre los muslos y los pies descansan sobre la cara
anterior de las piernas. Los brazos estn flectados
sobre el tronco y los antebrazos sobre los brazos; los
antebrazos se disponen cruzados descansando sobre la
pared anterior del trax. Esta actitud de flexin activa
permite que la presentacin ceflica bien flectada o
vrtice, sea la presentacin eutcica, formando un ovoide compacto (ovoide fetal),
postura que le permite ocupar el menor espacio posible en el interior de la cavidad
uterina. El feto de trmino mide 47 a 50 cm de altura y la cavidad uterina en su
dimetro mayor 30 a 32 cm, lo que explica la necesidad del feto de reducir al mximo
su volumen durante su permanencia en el tero. El tono uterino colabora en la
mantencin de la actitud fetal. Las distocias de actitud fetal corresponden a las
variedades de ceflica deflectada.
Situacin: relacin existente entre el eje longitudinal del ovoide fetal y el eje
longitudinal (sagital) del tero. La situacin puede ser longitudinal, transversa u
oblicua. En situacin longitudinal, el eje del polo fetal es paralelo al de la madre, en
situacin transversal forma un ngulo de 90 con el eje longitudinal del tero, y en
situacin oblicua este ngulo es de 45. Aproximadamente en el 99% de los
embarazos de trmino la situacin del ovoide fetal es longitudinal. Durante el
embarazo se observan con mayor frecuencia situaciones oblicuas o transversas, de
preferencia con anterioridad a las 34 semanas de gestacin.
Presentacin:
corresponde a la parte del
feto que se ofrece al estrecho
superior de la pelvis materna
(Figura 2). El ovoide fetal
presenta dos polos, uno
ceflico, pequeo, regular y
de consistencia dura en
comparacin con el otro polo,
el podlico, que es de mayor
tamao, ms irregular y de
consistencia ms blanda. La
presentacin eutcica es la
ceflica (95% de los partos
156
de trmino). Las distocias de presentacin pueden ser por feto en podlica, que
corresponde al 4% de los partos, o feto en tronco, que corresponde al 1% de los
partos.
Posicin: en general representa la relacin del dorso fetal con el lado izquierdo
o derecho del cuerpo de la madre. Especficamente en la evaluacin obsttrica del
posicionamiento del polo fetal presentado al canal de parto, se denomina variedad de
posicin a la relacin entre el
punto
de
reparo
de
la
presentacin y el hueso iliaco de
la pelvis materna (Figura 3). Se
distinguen posiciones: anteriores,
posteriores,
transversas
y
oblicuas. A su vez las posiciones
transversas y oblicuas pueden ser
derechas o izquierdas. En cada
presentacin se distinguen 8
variedades de posicin.
El nombre con que se
designa la variedad de la posicin
se establece mencionando primero el punto de reparo de la presentacin, seguido del
trmino ilaco (que hace referencia a la pelvis), continuando con la ubicacin derecha o
izquierda del punto de reparo respecto de la pelvis y luego si sta es anterior o
posterior.
En el caso de la presentacin ceflica bien flectada (vrtice u occipucio), las
variedades de posicin corresponden a (Figura 3):
Occpito-ilaca-izquierda-anterior (OllA)
Occpito-ilaca-izquierda-posterior (OIIP)
Occpito-ilaca-derecha-anterior (OIDA)
Occpito-ilaca-derecha-posterior (OIDP)
Occpito-ilaca -izquierda -transversa (OIIT)
Occpito-ilaca -derecha -transversa (OIDT)
Occpito-pbica (OP)
Occpito-sacra (OS)
Las mismas variedades de posiciones se describen para las presentaciones
ceflicas deflectadas, y las podlicas, lo nico que cambia es el punto de reparo.
Ejemplo: Naso-ilaca-izquierda-anterior, Mento-ilaca-transversa-derecha, Sacro-ilacaizquierda-anterior, etc.
Las distocias de posicin en el caso de la presentacin ceflica bien flectada
corresponden en general a variedades posteriores (OIIP, OS, OIDP). En esta situacin
el trabajo de parto suele progresar ms lento, y al momento de la atencin del parto
suele ser necesario el uso de un frceps.
FACTORES DE RIESGO PARA DISTOCIA DE PRESENTACIN
Las causas precisas que originan presentaciones distcicas, como podlica o
transversa, se desconocen; sin embargo, es importante conocer los siguientes factores
de riesgo:
Fetales
o Embarazo de pretrmino
157
o Embarazo gemelar
o Malformaciones fetales congnitas
Maternas
o Gran multiparidad ( 5 partos)
o Tumor previo (mioma uterino stmico)
o Malformacin uterina (tabiques)
o Deformacin plvica severa
Ovulares
o Polihidroamnios
o Oligohidroamnios
o Placenta previa
158
PRESENTACIN PODLICA
En este tipo de presentacin el feto ofrece al
estrecho superior de la pelvis materna su polo podlico (nalgas). Su frecuencia es de
aproximadamente el 3,5% de los partos de trmino.
Variedades de Presentacin Podlica
Segn la disposicin de los muslos y las piernas fetales, la presentacin podlica
puede ser catalogada completa o incompleta (Figura 4)
159
160
Dimetro
Dimensin
Vrtice
Suboccpitobregmtico
Occpito-frontal
Occpito-mentoniano
Submentobregmtico
Bitrocantrico
9,5
Punto de
Reparo
Occipucio
12
13,5
9,5
Bregma
Nariz
Mentn
Bregma
Frente
Cara
Podlica
Tronco
Sacro
Acromion
Frecuencia
95%
<1%
1/1.000
2-3/1.000
2%
1,5%
161
162
Captulo 17.
PUERPERIO NORMAL Y PATOLGICO
El puerperio es el perodo que sigue al parto extendindose hasta la completa
recuperacin anatmica y fisiolgica de la mujer. Es de duracin variable, dependiendo
principalmente de la duracin de la lactancia. Tradicionalmente se ha considerado
como el perodo de tiempo entre el alumbramiento y las 6 semanas posteriores al
parto.
Durante el puerperio se inicia el complejo proceso de adaptacin psicoemocional
entre la madre y su hijo, donde la lactancia juega un rol fundamental. En el puerperio
la mayora de los cambios fisiolgicos que ocurren durante el embarazo, y parto se
resuelven progresivamente, de modo que al completar las seis semanas de puerperio,
todo el organismo (excepto las mamas si se mantiene la lactancia) regresa a su estado
antenatal.
El puerperio es un perodo no exento de complicaciones, que incluso poseen
riesgo vital, y por lo tanto debe ser cuidadosamente vigilado por profesionales del rea
(mdicos o matronas).
CAMBIOS ANATMICOS Y FISIOLGICOS EN EL PUERPERIO
tero
El tero de un embarazo de trmino (excluyendo el feto, lquidos, y otros) pesa
aproximadamente 1000 gramos. Inmediatamente en el postparto, el fondo del tero se
palpa cerca del nivel del ombligo materno. Durante las siguientes 2 semanas, reduce
su tamao y peso, volviendo a encontrarse en la pelvis. En las semanas posteriores, el
tero lentamente vuelve casi a su estado pre-embarazo. El tamao del tero de una
mujer que ha tenido un embarazo es levemente mayor que el de una nuligesta.
La capa endometrial se recupera rpidamente, de forma que al 7 da de
puerperio las glndulas endometriales ya son evidentes. En el da 16, el endometrio
est completamente restaurado, excepto en el sitio donde se localizaba la placenta,
cuya reparacin completa se lograr dentro de 6 semanas.
Inmediatamente posterior al alumbramiento, una gran cantidad de sangre
proveniente del tero sale por la vagina; el volumen de este flujo disminuye
rpidamente en los primeros das del puerperio. Esta descarga vaginal es conocida
como loquio rojo (loquia rubra), y se presenta durante los primeros 2-3 das del
puerperio. La descarga vaginal roja progresivamente cambia a caf-rojizo, de menor
consistencia, llamada loquio seroso (loquia serosa) que corresponde al flujo vaginal
hasta la segunda semana del puerperio. Posteriormente el flujo disminuye en cantidad
y color, cambiando a amarillo, en lo que se denomina loquio blanco (loquia alba), el
que caracteriza el flujo entre las 3-6 semanas. Los loquios duran aproximadamente 5-6
semanas en general. Frecuentemente, se puede producir aumento de la descarga
vaginal entre el da 7 a 14 del puerperio, secundario al desprendimiento de la costra
del sitio placentario.
Cuello Uterino (Crvix)
El crvix comienza rpidamente a recuperar su estado pre-embarazo, pero
nunca vuelve a su estado de nuliparidad. Al final de la primera semana, el OCE se
cierra de forma que no se puede introducir un dedo por l con facilidad.
163
Vagina
La vagina regresa parcialmente a su estado habitual, pero sin logra recuperar
su tamao pre-embarazo. La resolucin del edema y de la vascularidad aumentada se
logra a las 3 semanas del puerperio. El epitelio vaginal se observa atrfico, pero se
recupera entre la 6a y 10a semana post parto. La atrofia del epitelio vaginal puede
durar ms tiempo en mujeres que amamantan, debido a la persistencia de bajo niveles
de estrgenos, lo que puede manejarse con lubricante vaginal (hidrogel).
Se ha demostrado que el aumento del calibre vaginal que persiste en mujeres
que han tenido un parto vaginal, no disminuye su satisfaccin sexual, ni la de su
pareja.
Perin
El perin puede sufrir intenso trauma e injuria durante el trabajo de parto. Los
msculos recuperan su tono en general a las 6 semanas de puerperio, con mejora
durante los siguientes meses.
Pared abdominal
Permanece blanda y flcida por varias semanas a meses. La recuperacin al
estado pre-embarazo depende completamente en el ejercicio que haga la madre.
Ovarios
La recuperacin de la funcin de los ovarios es muy variable, y depende
principalmente de la existencia o no de amamantamiento. Las mujeres que
amamantan tienen un mayor tiempo de amenorrea y anovulacin; la recuperacin de
la menstruacin es muy variable, y depende de una serie de factores, como cuan
seguido es alimentado el beb y si la lactancia materna es suplementada por frmula o
no. La demora en la recuperacin de la funcin ovrica entre estas mujeres, est dada
por el elevado nivel de prolactina. El 50 a 75% de las mujeres que amamantan,
recuperan su periodo a las 36 semanas postparto.
Las mujeres que no amamantan, puede comenzar a ovular tan pronto como el
da 27 despus del parto; entre ellas el primer periodo menstrual suele ocurrir en
promedio entre 7 a 9 semanas post parto.
Mamas
Los cambios que se producen en las mamas preparndolas para la lactancia
ocurren durante el embarazo, la lactognesis es estimulada durante el embarazo,
complementndose el proceso luego del alumbramiento, cuando bajan los niveles de
estrgeno y progesterona, con la persistencia de prolactina elevada. Si la purpera no
amamanta, los niveles de prolactina caen alrededor de la segunda a tercera semana de
puerperio.
El calostro es el lquido que sale por las mamas durante los 2 a 4 primeros das
posteriores al parto. El calostro tiene un alto contenido en protenas e
inmunoglobulinas, teniendo un rol importante en la proteccin contra infecciones del
recin nacido. La secrecin lctea madura progresivamente, de modo que alrededor
del 7 da del puerperio, la leche materna est madura, conteniendo todos los
nutrientes necesarios para el neonato. La liberacin del calostro/leche, comienza como
un proceso endocrino (estimulado por los estrgenos, la progesterona y la prolactina),
convirtindose en un proceso autocrino. La clula secretaria de la glndula mamaria
produce el Factor Inhibidor de la Lactancia, que reduce la produccin de lecha; la
remocin de leche de la mama, por el recin nacido, estimula ms produccin leche al
remover el Factor Inhibidor de la Lactancia
164
Sala de Recuperacin:
o Control de signos vitales cada una hora
o Vigilancia del sangrado y de la retraccin uterina cada una hora
o Evaluacin del dolor y administracin de analgsicos
o Vigilar el primer amamantamiento
Habitacin
o Control de signos vitales cada 8 horas
o Vigilancia del sangrado y de la retraccin uterina cada 8 horas
o Evaluacin del dolor
o Administracin de analgsicos
o Facilitar la lactancia. Se debe tener especial preocupacin en que la madre
se sienta cmoda y tranquila para amamantar, especialmente cuando es el
primer hijo. Es fundamental el rol de la matrona y de la familia en este
proceso.
o Aseo genital mediante irrigacin con agua tibia y luego cubrir con apsito
estril.
165
166
Postnatal parental
Es un derecho irrenunciable a ejercer un permiso de maternidad por un periodo
que comienza inmediatamente despus de la licencia postnatal (una vez cumplidas las
12 semanas despus del parto). Este descanso es un derecho que la mujer o su esposo
poseen, y no requiere extender una licencia por el mdico o matrona. El postnatal
parental se puede ejercer de las siguientes maneras:
12 semanas completas.
18 semanas trabajando a media jornada. A partir de la 7 semana, puede
traspasarse parte de este derecho al padre.
167
COMPLICACIONES DEL PUERPERIO
El puerperio es un complejo perodo del parto, en l pueden presentarse
complicaciones graves que incluso pueden llevar a la muerte materna. Las
complicaciones ms frecuentes son las hemorragias y las infecciones. Las
complicaciones hemorrgicas puerperales sern tratadas en el Captulo 18.
HEMORRAGIA PUERPERAL. A continuacin analizaremos las complicaciones ms
frecuentes del puerperio y que deben ser manejadas por el mdico general.
ENDOMETRITIS PUERPERAL
Corresponde a una infeccin bacteriana de la cavidad uterina, secundaria a la
invasin ascendente de microorganismos de la flora vaginal o enteral, con compromiso
principalmente endometrial, pero ocasionalmente miometrial (endomiometritis) y
parametrial.
Es la infeccin puerperal ms frecuente, su incidencia es de 1-3% de los partos
va vaginal, 5-10% de las cesreas electivas y 15-20% de las cesreas de urgencia. El
riesgo en pacientes que tienen cesrea, pero despus de un periodo prolongado de
trabajo de parto es de 30 a 35%, lo que cae a 15 a 20% cuando se administran
antibiticos profilcticos.
Diagnstico de endometritis puerperal
Presencia de fiebre > 38C, en dos tomas separadas por dos horas, habitualmente
en el 3-5 da del puerperio, asociado a alguno de los siguientes signos
Sensibilidad uterina
Sub-involucin uterina (sin retraccin adecuada)
Loquios turbios o de mal olor
El diagnstico es eminentemente clnico, sin embargo debe solicitarse un
hemograma con recuento de leucocitos, pues habitualmente se presentar leucocitosis.
En caso de fiebre alta es til un hemocultivo.
Otros exmenes se solicitarn en caso de duda diagnstica, para un mejor
diagnstico diferencial. Entre otros: urocultivo, sedimento de orina, radiografa de
trax, TAC abdomen y pelvis, etc.
Agentes causales
La endometritis puerperal es habitualmente polimicrobiana, lo que debe tenerse en
consideracin al elegir el tratamiento antibitico. Los grmenes ms frecuentemente
involucrados son:
E. Coli
Bacteroides Fragilis
Streptococcus Pyogenes
Clostridium Perfringens
Staphylococcus Aureus
Staphylococcus Coagulasa (-)
Gardnerella Vaginalis
Mycoplasma sp
Las endometritis que ocurren en el primero o segundo da post-parto, son causadas
frecuentemente por Estreptococo grupo A. Si la infeccin se desarrolla en los das 3-4
del puerperio, los organismos etiolgicos ms frecuente son bacterias entricas, como
E. Coli o bacterias anaerbicas. Las endometritis que se desarrollan despus de 7 das
del parto, son causadas con mayor frecuencia por Clamidia Trachomatis. Las
endometritis en contexto de cesrea, son causadas ms frecuentemente por bacilos
gram negativos, especialmente Bacteroides.
Factores de riesgo para endometritis puerperal
Rotura prolongada de membranas antes del parto
Corioamnionitis
Trabajo de parto prolongado
Muchos tactos vaginales durante el trabajo de parto (> 5).
Extraccin manual de la placenta
168
Diagnstico diferencial
La endometritis se caracteriza por fiebre, y los sntomas uterinos son
ocasionalmente leves o ausentes. Sugerimos considerar los siguientes diagnsticos
diferenciales:
Infeccin urinaria baja
Pielonefritis aguda
Infeccin de herida operatoria
Atelectasia
Neumona
Tromboflebitis
Mastitis
Apendicitis
Prevencin de endometritis puerperal
En el trabajo de parto, los tactos vaginales deben realizarse con guantes
estriles y previo lavado de manos. El nmero de tactos vaginales durante la atencin
del parto debe ser el mnimo necesario para la adecuada conduccin de ste. Diversos
estudios han reportado que ms de 5 tactos es un factor de riesgo importante para el
desarrollo de endometritis puerperal.
Utilizar tcnica asptica en la atencin del parto y la profilaxis antibitica en la
cesrea son medidas tiles en la prevencin de la endometritis.
Tratamiento de la endometritis puerperal
El esquema antibitico a utilizar es: Clindamicina (600 mg c/8 h ev) +
Gentamicina (3-5 mg/kg/da ev en una dosis diaria) por 48 h (o hasta 24h post cada
de la fiebre) y luego completar un tratamiento va oral de amplio espectro (Amoxicilina
+ cido clavulnico) por 10 das en total.
Esta combinacin de antibiticos tiene un xito de 90%, pero no cubre
Enterococcus faecalis (causa del 25% de las endometritis). En pacientes que no
responden a tratamiento con Gentamicina y Clindamicina, se le debe agregar
ampicilina para una mejor cobertura. En alrgicos a PCN se debe agregar Vancomicina.
Despus de 48 a 72 horas de tratamiento antibitico endovenoso, 90% de las
mujeres se recupera. Solo un 2% de las pacientes, desarrolla complicaciones como
shock sptico, absceso plvico, o tromboflebitis plvica sptica, que pueden amenazar
la vida.
En casos de endometritis leve, habitualmente de diagnstico y manejo
ambulatorio, un buen esquema a usar es ampicilina (500 mg/6 horas) asociado a
cloramfenicol (500 mg/6 horas) por 7 das. Otra buena opcin en el escenario
ambulatorio de una endometritis leve es el uso de amoxicilina + cido clavulnico.
169
MASTITIS PUERPERAL
Corresponde a una mastitis infecciosa, originada en la proliferacin bacteriana
al interior de un tbulo lactfero ocluido. Debe diferenciarse de la congestin
mamaria, en la que no existe proliferacin bacteriana en el sector lactfero obstruido,
y cuyo tratamiento no requiere antibiticos.
Cuadro Clnico
La mastitis puerperal se presenta das, semanas o meses posterior al alta;
generalmente durante los 3 meses post-parto, con mayor incidencia las primeras
semanas del puerperio. El cuadro clnico se caracteriza por
Fiebre, habitualmente T axilar 39-40C
Eritema y dolor de un sector de la mama
Compromiso del estado general
Mialgias
El diagnstico de mastitis es clnico, no requiere exmenes de laboratorio o
imgenes. Se reconocen dos variedades clnicas: mastitis linfangtica y mastitis
abscedada.
Mastitis linfangtica
Corresponde al 90% de los episodios de
mastitis puerperales; el compromiso infeccioso es
superficial, no existe un absceso (Figura 1). En
general compromete un cuadrante de la mama. Las
grietas en el pezn y la estasis de la leche en las
mamas, son factores predisponentes de infeccin.
El germen causal ms frecuente es Estafilococo
Aureus. Otros patgenos comunes son, Estafilococo
epidermidis, Estafilococo saprophyticus, Estreptococo
Viridans y E. Coli.
Tratamiento de la mastitis linfangtica: el tratamiento debe implementarse en
cuanto se formule el diagnstico, y no implica suspender la lactancia, por el contrario,
el vaciamiento completo de la mama (por el lactante) es fundamental en el xito del
tratamiento.
Antibiticos: cualquiera de las 2 alternativas siguientes por 10 das:
o Cloxacilina 500 mg cada 6 horas vo
o Flucloxacilina 500 mg cada 8 horas vo
Evaluar y mejorar la tcnica de lactancia
Tratamiento sintomtico: compresas hmedas y analgsicos orales (Paracetamol
y/o AINES)
En general la respuesta es rpida y dentro de las 24-48 horas desaparece el dolor y
la fiebre.
Mastitis Estreptoccica: es un subtipo de la mastitis linfangtica, es menos
frecuente, habitualmente bilateral y generalmente compromete ms de un cuadrante
de la mama. El tratamiento es con penicilina sdica 4 millones cada 6 horas ev.
Mastitis abscedada
El 10% de las mastitis son de tipo abscedadas; en este caso, se desarrolla una
coleccin purulenta en el parnquima mamario. La mayora de las veces el absceso es
visible fcilmente en el examen fsico (Figura 2). Si el absceso no es visible, debe
170
sospechar ante la falla del tratamiento antibitico de una mastitis diagnosticada como
linfangtica.
El tratamiento es el drenaje quirrgico del
absceso. El procedimiento se efecta bajo anestesia
general; se efecta una incisin peri-areolar, se vaca
el absceso y se efecta un aseo quirrgico. Asociado
al drenaje, se inicia tratamiento antibitico
intravenoso con cloxacilina, el que luego se completa
por 14 das por va oral. Aunque es difcil mantener la
lactancia,
el
amamantamiento
no
est
contraindicado.
171
INFECCIN DE HERIDA OPERATORIA
Implica infeccin de la episiotoma o de la incisin abdominal en una cesrea.
La incidencia de infecciones de la episiotoma es baja (0.5-1%), mientras que la
infeccin de la herida operatoria es cercana al 5%.
Se trata en general de infecciones polimicrobianas, por grmenes provenientes
de la vagina. La infeccin de la episiotoma o de a herida de cesrea es habitualmente
por los mismos grmenes que la endometritis puerperal. En un 25% de los casos de
infeccin de herida operatoria, se logra aislar como germen causal a Estafilococo
Aureus.
Factores de riesgo para infeccin de herida operatoria
Diabetes
Hipertensin
Obesidad
Tratamiento con corticoides
Inmunosupresin
Anemia
Corioamnionitis
Trabajo de parto prolongado
RPO prolongada
Tiempo operatorio prolongado
Diagnstico
El diagnstico de infeccin de herida operatoria es clnico; el cuadro se presenta
habitualmente entre el 5-7 da post parto. En la episiotoma infectada se observa
eritema, edema y frecuentemente descarga de secrecin purulenta; la mujer se queja
de aumento del dolor. En heridas operatorias de cesrea infectada se observa dolor,
eritema, calor local, induracin, sensibilidad y secrecin generalmente serosanguinolenta. Rara vez la infeccin de la herida operatoria presenta fiebre, sus
sntomas son eminentemente locales
Tratamiento
Infeccin de la episiotoma: el tratamiento incluye analgesia con AINES,
antibiticos y si se ha formado un absceso, el drenaje de ste y luego aseo con
soluciones desinfectantes. En el manejo (habitualmente ambulatorio), el esquema de
eleccin es Ampicilina + Cloramfenicol o bien Amoxicilina/Ac. Clavulnico, en ambos
casos el tratamiento ser por 7-10 das.
Herida operatoria de cesrea: se tratan con antibiticos y drenaje de la
infeccin para poder inspeccionar el estado de la fascia. El manejo se inicia
172
Si la deteccin del hematoma es dentro de las dos primeras horas del post
parto, el tratamiento consiste en abrir el plano de sutura previo y drenar el hematoma
en pabelln. Si el cuadro se presenta ms tarde y la paciente est hemodinmicamente
estable, es preferible un manejo expectante con optimizacin de la analgesia.
173
Captulo 18.
HEMORRAGIA PUERPERAL
Corresponde al sangrado vaginal excesivo luego de un parto (vaginal o
cesrea), cuya magnitud puede llegar incluso a comprometer la vida de la mujer. Se
define hemorragia puerperal como: Prdida sangunea mayor a 1.000 ml en relacin
al parto. (Independiente de si el parto fue vaginal o cesrea). Otras definiciones han
incluido la presencia de inestabilidad hemodinmica, o una cada del 10% del
hematocrito (respecto del hematocrito antes del parto); sin embargo, la definicin
habitual hace solo referencia al volumen del sangrado.
Cada ao en el mundo mueren 585.000 mujeres por complicaciones del
embarazo y parto, lo que equivale a una muerte materna por minuto. El 98% de las
muertes maternas ocurren en pases en vas de desarrollo, en ellos, la principal causa
de muerte materna es la Hemorragia Postparto
Sangrado Uterino Normal Post-Parto
Luego del alumbramiento, el lecho placentario comienza a sangrar. La detencin
de ese sangrado no depende de la coagulacin sangunea, sino que de la retraccin
(contraccin) uterina postparto. Esta contraccin uterina post parto, intensa y
facilitada por altos niveles fisiolgicos de ocitocina, comprime las arterias espiraladas
(ramas de las arterias uterinas) e impide el sangrado, a este fenmeno se le conoce
con el nombre de ligaduras vidas de Pinard (en honor al mdico que describi el
fenmeno). El volumen de sangre perdida depende de cun efectivas son las
contracciones uterinas en el periodo postparto inmediato.
Para reducir el sangrado uterino normal postparto y prevenir la hemorragia post
parto, se debe administrar ocitocina endovenosa a toda mujer en el postparto
inmediato (ver ms abajo en manejo del alumbramiento).
La prdida fisiolgica de sangre es menor a 500cc en un parto vaginal y a
1000cc en una operacin cesrea. La tolerancia a esta prdida de volumen sanguneo
es buena en la mayora de las mujeres. Si la prdida de sangre es mayor a lo normal,
la mujer responder con mecanismos compensatorios que permiten el diagnstico
clnico de la magnitud de la prdida. En el cuadro a continuacin se indica la respuesta
habitual de la purpera a la prdida sangunea.
174
175
la hemorragia post parto debe recordarse que es muy probable que la paciente tenga
una coagulopata por consumo, que debe manejarse apropiadamente al momento de la
reposicin de hemoderivados. En la figura 1 se resume los mecanismos
fisiopatolgicos que muestra la asociacin entre la hemorragia postparto, coagulopata
por consumo, CID y dao tisular.
B:
176
E:
Etiologa
177
Riesgo de PPO
0.3 %
0.6 %
1.8 %
3.0 %
10 %
178
E:
Expansin de Volumen
179
Intraoperatorio
Taponamiento
Suturas compresivas
Ligaduras Arteriales
Histerectoma
Taponamiento
Corresponde a una maniobra transitoria de
compresin del tero/endometrio para lograr
cohibir el sangrado. Es posible hacerlo de modo
manual, con un paquete de compresas o con un
baln inflable especialmente diseado
Manual: masaje bimanual introduciendo la
mano izquierda en la vagina y comprimiendo el
tero entre ambas manos.
Compresas: se introduce un paquete de
compresas a presin en la cavidad uterina, las
compresas se introduce una tras una, en
capas.
Baln inflable (baln de Bakri): el baln se
inserta en la cavidad uterina, por va vaginal, y se inflan logrando compresin del
lecho placentario (Figura 3). Posee un doble lumen que permite evaluar la
persistencia del sangrado.
Suturas compresivas:
Se efecta una laparotoma y se insertan en el tero suturas de material
reabsorbible, que mantienen comprimido el tero. Existen varias tcnicas descritas
respecto a cmo poner los puntos, pero la tcnica ms utilizada es la tcnica de B-
180
No Obsttricos
Complicaciones Generales
181
182
Captulo 19.
PARTO PREMATURO
CONCEPTOS GENERALES
El parto prematuro (PP) ha sido definido por la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) como aquel que ocurre antes de las 37 semanas de gestacin. El lmite inferior
de edad gestacional que establece la separacin entre parto prematuro y aborto es de
22 semanas de gestacin y/o 500 gr de peso fetal y/o 25 cm de longitud. Esta
definicin es respaldada por la Academia de Pediatra y el Colegio Americano de
Ginecologa y Obstetricia, a pesar que la sobrevida es muy escasa en recin nacidos
menores de 25 semanas.
Los RN prematuros se pueden de acuerdo a la edad gestacional en:
Prematuros
Extremos
Severos
Moderados
Tardos
Semanas
< 28
28 y 31
32 y 33
34 y 37
Incidencia
5%
15%
20%
60 a 70%
La incidencia de parto prematuro oscila entre 8-10% del total de partos a nivel
mundial. Chile mantiene una incidencia de 5-6%. Aunque la frecuencia del parto
prematuro no se ha reducido significativamente en los ltimos aos (incluso ha
aumentado), la morbimortalidad neonatal secundaria a la prematurez ha ido
disminuyendo. Esta reduccin lamentablemente no se debe a una mejora en las
estrategias preventivas y teraputicas de pacientes en riesgo o en trabajo de parto
prematuro, sino ms bien a un avance en el cuidado neonatal en prematuros.
La morbilidad neonatal de los prematuros depende de varios factores, pero
principalmente del peso de nacimiento, de la edad gestacional al nacer, de presencia
de malformaciones fetales, de la etiologa responsable del parto prematuro y de las
caractersticas de la unidad de cuidados intensivos. El riesgo de morbilidad es de 1%
en RN de trmino y 17% en RN prematuros. Entre la morbilidad neonatal grave de los
prematuros destaca: enterocolitis necrotizante (ECN), sepsis neonatal, sndrome de
distrs respiratorio (SDR) por enfermedad de membrana hialina (EMH) y hemorragia
intracraneana (HIC). Excluyendo las malformaciones congnitas, el 75% de las
muertes perinatales y el 50% de las anormalidades neurolgicas de la infancia son
atribuibles directamente a la prematurez, lo que demuestra la magnitud del problema.
En la PUC la mortalidad perinatal es de 3,6/1.000 en RN de trmino y 80/1.000 en RN
prematuros.
Los esfuerzos deben enfocarse en prevenir la prematurez extrema y severa, ya
que estos prematuros presentan la mayor cantidad de secuelas. Afortunadamente la
mayora de los prematuros nace sobre las 34 semanas de gestacin (prematuros
tardos), edad en la cual la morbilidad es ms escasa y leve.
Morbilidad del RN en UCI Neonatal PUC
En la Red UC existe sobrevida desde 23-24 semanas (aproximadamente 400 gr
en los casos ms extremos). Los prematuros extremos concentran patologas de mayor
gravedad, como ductus arterioso persistente, SDR, HIC, sepsis neonatal, ECN,
osteopenia del prematuro, fibroplasia retrolental, displasia broncopulmonar o
morbilidad neurolgica, por ejemplo anormalidades de las funciones cognitivas,
leucomalacia periventricular y parlisis cerebral. Ya desde las 28 semanas en adelante
183
184
185
186
187
188
189
a las pacientes con factores de riesgo. Adems debe existir un esquema vlido y
efectivo para el tratamiento de la paciente en trabajo de parto prematuro, con el fin de
disminuir la morbimortalidad de los recin nacidos (prevencin terciaria).
Prevencin Primaria de Parto Prematuro
Son pocas las estrategias de prevencin primaria demostradamente tiles en la
prevencin del parto prematuro.
Disminucin de la carga laboral y de la actividad fsica: la disminucin de trabajos
muy pesados, por ejemplo turnos de noche, es una herramienta til para reduccin
de parto prematuro.
Cesacin del hbito tabquico: ha demostrado un impacto significativo en la
reduccin de la tasa de prematurez.
Tratamiento de la enfermedad periodontal: se ha demostrado la asociacin entre
enfermedad periodontal y riesgo de parto prematuro, pero el tratamiento de esta
durante el embarazo no demostr ser una estrategia til en prevencin primaria.
Aun as se recomienda el manejo de la higiene oral y tratamiento de la enfermedad
periodontal a toda embarazada. El programa Chile crece contigo, considera dentro
de sus medidas el control odontolgico.
Cervicometra y administracin de progesterona vaginal a mujeres con cuello corto:
como se indic la evidencia actual demuestra el beneficio de la cervicometra de
rutina, pues la administracin de progesterona vaginal reduce el riesgo de parto
prematuro en mujeres con cuello corto asintomtico (Figura 3). Una revisin
sistemtica publicada en el ao 2012 que evalu la eficacia del uso de progesterona
vaginal en pacientes con cuello corto asintomtico, demostr los beneficios del
tratamiento y recomend la cervicometra de rutina en toda la poblacin de
mujeres embarazadas:
Menor tasa de PP <28 semanas (RR, 0.50 IC 95%: 0.30-0.81)
Menor riesgo de SDR (RR, 0.48 IC 95%: 0.30-0.76)
Reduccin en la tasa de mortalidad y morbilidad neonatal compuesta (RR 0.57
IC 95%: 0.40-0.81)
Menor tasa de admisin a UCI (RR 0.75 IC 95% 0.59-0.94)
Menor tasa de requerimiento de ventilacin mecnica (RR 0.66 IC 95% 0.440.98)
Menor tasa de RN menor 1500 g (RR 0.55 IC 95% 0.38-0.80)
Prevencin Secundaria del Parto Prematuro
Corresponde a medidas clnicas que puedan implementarse en poblacin de alto
riesgo de parto prematuro, para reducir el riesgo de recurrencia. El principal grupo de
riesgo es el de mujeres con un parto prematuro previo.
1. Medidas Generales
Control y pesquisa de factores de riesgo modificables: al ingreso a control prenatal
debe realizarse una pesquisa de pacientes con factores de riesgo de parto
prematuro. Se recomienda tener personal entrenado en esto y de tablas que
consignen los factores de riesgo estableciendo un sistema de puntaje para ellos.
Segn el puntaje se categoriza a las pacientes en grupos de riesgo y se les
asignar a control prenatal en policlnico de alto riesgo obsttrico (PARO). Se
estima que 10 a 15% de las mujeres caer en el grupo de riesgo, y que el 20% de
ellas presentar finalmente parto prematuro. Lamentablemente esta estrategia es
de utilidad limitada, ya que las pacientes con riesgo epidemiolgico de parto
prematuro dan cuenta de solo el 40 a 50% del total de partos prematuros.
190
2. Tratamiento de Infecciones
Urinaria: se debe buscar activamente la bacteriuria asintomtica, pues su presencia
aumenta el riesgo de parto prematuro. El urocultivo se solicita a toda mujer al
inicio del control prenatal, y en mujeres con factores de riesgo se solicita urocultivo
mensual.
Vaginosis bacteriana: corresponde a un desbalance de la flora vaginal normal.
Desaparece el lactobacilo y aumenta la cantidad de gardnerella, anaerobios y
micoplasma. Se ha demostrado la asociacin entre Vaginosis bacteriana y mayor
riesgo de parto prematuro. La pesquisa de Vaginosis bacteriana no es efectiva
como estrategia de prevencin primaria de parto prematuro. Por el contrario, la
pesquisa y tratamiento de la Vaginosis bacteriana reduce el riesgo de bajo peso al
nacer y RPPM como estrategia de prevencin secundaria. Recomendamos pesquisar
y tratar la Vaginosis de modo rutinario a las 14 semanas en toda mujer con
factores de riesgo para parto prematuro, principalmente aquellas con un prematuro
previo por parto prematuro idioptico o RPPM. El diagnstico de la Vaginosis
bacteriana puede hacerse con criterios clnicos (AMSEL) o de laboratorio (Test de
Nugent) como se indica en la tabla siguiente. Si se hace el diagnstico de vaginosis
bacteriana, el tratamiento debe ser va ORAL.
o Metronidazol 2 gr x 1 vez o 500 mg/8 horas x 5 das vo otra alternativa
o Clindamicina, 300 mg cada 12 horas por 7 das vo.
Criterios diagnsticos de Vaginosis bacteriana
o Criterios clnicos AMSEL:
pH del flujo vaginal > 4,5
Descarga vaginal
Prueba KOH (+): mal olor al aplicarle KOH a la muestra de flujo vaginal
Clulas clave (Clue cells) en el examen microscpico
o
Test Nugent (gram de flujo vaginal): evala qu bacterias son las que
predominan en la muestra y obtiene un puntaje (0-12).
7-12: diagnstico de vaginosis bacteriana
4-6: dudoso
0-3: examen normal, con predominio de lactobacilos
191
3. Cerclaje Cervical
El cerclaje cervical es un procedimiento
quirrgico, consistente en la instalacin de una
sutura con hilo no reabsorbible (Mersilene ) en el
cuello uterino, para evitar su dilatacin pasiva
(Figura 6). El cerclaje se instala bajo anestesia
regional (raqudea) en tres situaciones clnicas (ver
ms abajo) y se mantiene hasta las 36 semanas en
que se retira (no requiere anestesia) para permitir el
parto.
Se ha demostrado la efectividad del uso del cerclaje en las tres situaciones
clnicas que se indican:
Mujer con historia clsica de incompetencia cervical. En este caso el cerclaje debe
hacerse de modo electivo entre las 12-14 semanas. A este cerclaje se le conoce
como cerclaje electivo o profilctico.
Mujer con riesgo epidemiolgico (antecedente de parto prematuro previo) ms
acortamiento cervical progresivo (crvix < 15 mm). A este se le conoce como
cerclaje teraputico.
Mujer que consulta cursando un embarazo entre 14-24 semanas, por flujo vaginal y
en quien se detecta dilatacin pasiva del cuello uterino con visualizacin de las
membranas ovulares (membranas expuestas) a travs del cuello dilatado. A este
se le denomina cerclaje de emergencia o de salvataje. En este caso, antes de
instalar el cerclaje es indispensable descartar la presencia de contracciones
uterinas y de invasin microbiana de la cavidad amnitica (mediante estudio del
lquido amnitico obtenido por amniocentesis)
Existen situaciones clnicas en que, aunque parezca buena idea, no debe
instalarse un cerclaje:
Mujeres con contracciones uterinas
Mujeres con bajo riesgo en quienes se detecte cuello corto
Mujeres con embarazo gemelar
4. Progesterona
La progesterona histricamente fue reconocida como la hormona encargada de
la mantencin del embarazo, por lo que se postul que su uso ayudara a prevenir el
parto prematuro. La informacin cientfica, actualmente disponible, permite indicar que
en mujeres con el antecedente de un parto prematuro previo (menor a las 35
semanas), el uso profilctico de progesterona reduce en 50% el riesgo de un nuevo
parto prematuro (Figura 3). Las formas farmacolgicas que han demostrado su
192
193
Medidas Generales
Estas medidas generales tienen como objetivo permitir el diagnstico de trabajo
de parto prematuro o amenaza de parto prematuro, no son efectivas en reducir el
riesgo de prematurez, pero si en evitar intervenciones innecesarias, pues en ms del
50% de las mujeres que consultan por contracciones, estas se detendrn
espontneamente con las medidas generales.
Hospitalizacin y reposo en cama
Hidratacin: 500 ml de suero ringer lactato o fisiolgico a pasar endovenoso en 2
horas
Sedacin: 10 mg de diazepam endovenoso lento; habitualmente se ponen en el
mismo suero de la hidratacin.
Antiespasmdicos (Pargeverina Clorhidrato 10 mg): se indican en esta etapa por
va rectal (supositorios), oral (gotas) o endovenoso (en el suero de la hidratacin).
194
195
A.
196
197
Nifedipino
Ausentes
Fenoterol
Ausentes
Hipotensin
Cefalea
Taquicardia (20 %)
Edema Pulmonar Agudo
Hiperglicemia - Hipokalemia
Intolerancia digestiva si se
usa por va oral
Indometacina
Atosiban
Ausentes
Nitroglicerina
Ausentes
Cefalea
Sulfato de Mg
Hipotona
Mayor riesgo de muerte
perinatal e infantil
Depresin Respiratoria
Nuseas y vmitos
Cefalea
* Los efectos adversos de la indometacina se evidencian luego de ms de 5 das de uso del medicamento.
198
Riesgo de parto
dentro de 48 horas
Mortalidad perinatal
e infantil
Riesgo de SDR
199
200
201
Neuroproteccin
La administracin antenatal de sulfato de magnesio, en dosis de 4-10 gr
endovenoso, administradas de modo antenatal si se anticipa un parto prematuro
menor a 34 semanas, reduce el riesgo de parlisis cerebral (NNT = 63) y disfuncin
motora gruesa en la infancia, sin cambios en la mortalidad infantil. El sulfato de
magnesio disminuira el metabolismo cerebral, y de esta forma protegera a un
cerebro vulnerable.
En el momento de dejar a la paciente en evolucin espontnea para que se
produzca el parto prematuro, indicamos un bolo de 5 gramos endovenoso de sulfato
de magnesio. No existe an consenso, si aparte de la dosis de carga, tambin se
debera dejar una dosis de mantencin, por lo que se indica, la administracin de
sulfato de magnesio segn los protocolos de cada unidad de atencin. En el Hospital
UC solo se indica una dosis de carga de 5 gramos en 30 minutos en embarazo menor
a 34 semanas.
202
50% borrado
Ms de 1 cm de dilatacin
Factor de riesgo ms importante de parto prematuro:
Corticoides
Tocolisis
Droga de eleccin para frenar el trabajo de parto:
Nifedipino
Indicacin de amniocentesis:
Si AMCT (+) interrupcin del embarazo, si AMCT (-) tocolisis de segunda lnea.
Si la paciente evoluciona con trabajo de parto:
203
Captulo 20.
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM o RPO)
La rotura prematura de membranas (RPM) o rotura prematura ovular (RPO), se
define como la rotura espontnea de membranas amniticas (amnios y corion) antes
de que comience el trabajo de parto, independiente de la edad gestacional (Figura 1).
La RPO que ocurre antes de las 37 semanas, se denomina Rotura Prematura de
Pretrmino de Membranas (RPPM). El perodo de latencia (lapso entre la rotura de
membranas y el inicio del trabajo de parto) se relaciona con la edad gestacional,
siendo mayor en los embarazos de pretrmino (ms de 48 h en el 50% de los casos)
que en los embarazos de trmino (menos de 24 h en el 90% de los casos).
La RPO ocurre en el 3% de todos los
embarazos; su incidencia es mayor en los
embarazos de trmino (37 semanas), llegando a
ser hasta del 10%, mientras que en los
embarazos de menos de 37 semanas la incidencia
slo alcanza un 2-3,5%. La RPPM es la causa de
1/3 de los partos prematuros.
La causa de la RPO se desconoce en la
mayora de los casos, siendo la infeccin
intraamnitica la nica causa demostrable en un
elevado porcentaje de los casos, especialmente en
RPPM.
Los riesgos en relacin a la RPO se
relacionan principalmente con la infeccin
(materna y fetal) y la prematurez; a menor EG de
ocurrencia de la RPO, mayores son las
complicaciones. La EG es de suma importancia
para el manejo de la RPO, siendo preciso determinar si el riesgo para el feto es mayor
en el ambiente intrauterino o extrauterino. En ciertas condiciones ser mejor permitir
que el feto siga creciendo dentro del tero, asumiendo los riesgos de la RPO; en otros
casos es mejor inducir el parto y manejar los riesgos de la prematurez en la unidad de
neonatologa; en trminos generales, el balance est en las 34 semanas de edad
gestacional, de modo que en RPO antes de las 34 semanas el manejo es expectante y
despus de las 34 semanas el manejo es la interrupcin del embarazo.
Factores de Riesgo de RPO
Infeccin intrauterina, principalmente en prematuros
Metrorragia del segundo y tercer trimestre
Parto prematuro previo
Tabaquismo crnico
Enfermedades del tejido conectivo (Ehlers-Danlos)
Conizacin
Cerclaje
Enfermedad pulmonar crnica
Sobredistensin uterina (PHA, embarazo mltiple)
Amniocentesis o cordocentesis
Embarazo con DIU
204
Clnica de la RPO
El sntoma clsico de presentacin es la prdida de lquido claro, con olor a
cloro, abundante, que escurre por los genitales y no se logra contener. El examen
fsico mostrar el lquido que sale a travs del introito vaginal o del OCE (en la
especuloscopa); permitiendo el diagnstico de RPO. En ocasiones el cuadro es menos
caracterstico (flujo escaso o hemtico) y obliga al uso de pruebas complementarias
para formular el diagnstico.
Diagnstico de RPO
Anamnesis: si la historia es caracterstica, y el examen fsico categrico, el
diagnstico se formula con estos dos antecedentes.
Examen genitales externos: puede observarse una cantidad variable de lquido
amnitico escurriendo de forma espontnea, luego de una maniobra de valsalva o
despus de la movilizacin del polo fetal que ocupa la pelvis materna.
Especuloscopa: se debe identificar el cuello y observar la salida de lquido
amnitico por el orificio cervical externo (OCE). Aparte de verificar la salida de LA,
la especuloscopa sirve para determinar si existe dilatacin del cuello uterino.
Cuando se sospecha una RPO se debe evitar el tacto vaginal (TV), ya que la
realizacin de ste aumenta el riesgo de invasin microbiana de la cavidad
amnitica. La realizacin de TV en RPO disminuye el perodo de latencia (promedio
9 das), aumentando el riesgo de morbilidad por infeccin y prematurez.
Test de cristalizacin: el contenido de
sales, protenas y mucina presentes en
el lquido amnitico, hace que al secarse
las sales cristalicen en forma de hojas
de helecho (Figura 2). Se toma una
muestra de LA del fondo de saco, no del
cuello, y se esparce sobre un porta
objeto; se deja secar el LA y se observa
al microscopio. El test de cristalizacin
tiene una sensibilidad cercana a 90%, y
falsos positivos de 5%. Falsos positivos:
semen, mucus cervical, sudor. El test de
cristalizacin es la prueba de eleccin
para el diagnstico de RPO.
Test de nitrazina (pH): se basa en el
viraje de color amarillo a azul que sufre
una cinta reactiva de nitrazina cuando
es expuesta a un pH mayor de 6. El pH
vaginal habitual es cido (pH 4,5 6), y el del lquido amnitico es ms alcalino
(pH 7.1 - 7.3). Se obtiene una muestra del fondo de saco vaginal, si hay lquido
amnitico, la cinta virar a color azul. La sensibilidad del test es cercana al 90%, y
sus falsos positivos pueden alcanzar el 20%. Falsos positivos: gel para ultrasonido,
sangre, leucorrea por vaginosis bacteriana, semen, orina alcalina, o antispticos
alcalinos.
Deteccin de clulas naranjas: este test se realiza mezclando una gota de LA
obtenido desde el fondo de saco con una gota de azul de Nilo. La observacin al
microscopio permite observar clulas descamadas de la piel fetal, las que se tien
de color naranja. No se recomienda su utilizacin para el diagnstico de la RPO
antes de las 37 semanas.
Ultrasonido: si la historia clnica es muy sugerente de RPO, pero el examen fsico
no concuerda, detectar OHA en la ecografa permite confirmar el diagnstico de
205
RPO; si se ha descartado RCF y malformaciones del tracto urinario como causa del
OHA.
Inyeccin de colorantes vitales: se realiza la instilacin de colorantes al LA, tales
como ndigo carmn o azul de Evans, mediante amniocentesis. Si las membranas
estn rotas, se evidenciar salida de colorante azul por la vagina el indicar la
deambulacin, usando un apsito vaginal. No se debe usar azul de metileno, ya
que causa hiperbilirrubinemia y anemia hemoltica en el RN. Se trata de una prueba
invasiva, rara vez usada, especialmente til en el diagnstico de RPO en el segundo
trimestre, en que no es fcil diferenciar de una agenesia renal.
Otros mtodos diagnsticos: deteccin de protenas que normalmente no estn
presentes en el flujo vaginal, como alfa-feto protena o alfa-microglobulina 1
placentaria (PAMG-1). Esta ltima ha sido usada en un test rpido disponible
comercialmente bajo el nombre de Amnisure.
206
207
Etapa Infeccin
Morbilidad severa
Cultivo LA
Etapa 1
(-)
(-)
26%
Etapa 2
(+)
(-)
40%
Etapa 3
(-)
(+)
60%
Etapa 4
(+)
(-)
85%
208
209
210
211
lo hacen, y los sobrevivientes tiene graves secuelas, las que disminuyen a mayor edad
gestacional (Figura 3). Si bien la existencia de la RPO aumenta el riesgo de infeccin
intrauterina, comprometiendo el bienestar y la vida del feto, el riesgo a esta edad
gestacional es menor in tero que fuera de l, por lo que el manejo es expectante
(Figura 6).
212
Manejo:
El manejo es con la paciente hospitalizada
Evaluacin clnica: se debe efectuar peridicamente examen fsico y evaluar los
signos vitales, en bsqueda de taquicardia materna, aumento de la
temperatura, contracciones uterinas u otros signos sugerentes de
corioamnionitis. Los latidos cardacos fetales se auscultan rutinariamente 2 o 3
veces al da.
Corticoides: al momento del ingreso se indicarn corticoides para induccin de
madurez pulmonar. Los corticoides se repetirn segn necesidad, evitando la
repeticin semanal si no existe inminencia de interrupcin del embarazo. El uso
de corticoides antenatales en mujeres con RPO 24-32 semanas reduce el riesgo
de SDR, EMH; HIC, ECN y mortalidad neonatal.
Antibiticos: todas las pacientes deben recibir antibiticos, pues su uso rutinario
en mujeres con RPPM prolonga el perodo de latencia y disminuye el riesgo de
corioamnionitis, sepsis neonatal, HIC, necesidad de uso de surfactante y
requerimiento de oxgeno. El antibitico de eleccin es la Eritromicina, siendo
213
214
215
Captulo 21.
RESTRICCIN DE CRECIMIENTO FETAL
CONCEPTOS GENERALES
Desde un punto de vista biolgico, la Restriccin de Crecimiento Fetal (RCF) o
Restriccin de Crecimiento Intrauterino (RCIU), se define como no expresin del
potencial gentico de crecimiento fetal. Sin embargo, saber cunto estaba destinado a
pesar un feto o recin nacido no es posible. Por ello, se usa una definicin operacional,
entendiendo por RCF aquella situacin en la que el feto tiene un peso menor al
percentil 10 para la edad gestacional.
Dos tercios de los fetos con RCF (bajo el percentil 10 del peso para le edad
gestacional) son fetos estadsticamente pequeos, pero en realidad estn sanos, es
decir estn expresando su potencial de crecimiento; a estos nios se les denomina
pequeos constitucionales o se les asigna el nombre peditrico PEG (pequeo para la
edad gestacional). El tercio restante de fetos con RCF tiene realmente una patologa
del crecimiento fetal, y se les suele llamar: verdaderos RCF
Existe otro concepto relacionado que es el de Bajo Peso al Nacer y Muy Bajo
Peso al Nacer, definidos como peso de nacimiento menor a 2500 gr o 1500 gr
respectivamente. Muchos nios con bajo peso al nacer tienen una RCF, pero puede
perfectamente tratarse de un prematuro que crece normal para su edad gestacional.
Curvas de Peso
Para el diagnstico de RCF se requiere de patrones de crecimiento intrauterino
(Curvas de Peso para la edad gestacional) contra los cuales comparar el peso fetal
estimado mediante le ecografa; se ha establecido que las curvas de peso deben ser
apropiadas a la poblacin que se encuentra bajo control.
En Chile existen dos curvas de crecimiento intrauterino de uso frecuente:
1. Curva MINSAL: fue elaborada en base al peso de nacimiento de todos los nios
nacidos en Chile en un perodo de diez aos; los datos fueron obtenidos de las
estadsticas vitales del SNSS. Incorpora nios sanos y enfermos, hijos de madres
sanas como enfermas, solo se descart a los nios nacidos muertos. Es una curva
de distribucin poblacional y no una curva de normalidad. El uso de esta curva para
el diagnstico de RCF produce un Subdiagnstico de aproximadamente el 50% (es
decir pierde a un 50% de nios enfermos).
2. Curva de la Sociedad Chilena de Pediatra (Alarcn-Pittaluga): la curva fue
elaborada con el seguimiento prospectivo de una poblacin seleccionada sana
(fetos y madres sanas), sin patologas que ocasionan trastornos del crecimiento
fetal. Esta curva de crecimiento corresponde a un patrn de normalidad respecto
del crecimiento fetal esperado. En nuestro centro usamos las curvas AlarcnPittaluga para el diagnstico de RCF.
ETIOLOGA DE LA RESTRICCIN DE CRECIMIENTO FETAL
La restriccin de crecimiento fetal puede ser considerada como un sndrome,
con mltiples etiologas, y cuyo pronstico es muy diverso segn sea la causa. En la
siguiente tabla se muestran las diferentes etiologas de la RCF.
216
A.
Causas fetales
1. Anomalas cromosmicas y sndromes genticos: en general los fetos con
trisoma (21, 18 y 13 que son las ms frecuentes), o monosoma (sndrome de Turner)
crecen bajo el percentil 10; algo similar ocurre con mltiples sndromes genticos con
cariograma normal. La presencia de una RCF moderada o severa, asociada a
anormalidades anatmicas, especialmente en presencia de polihidroamnios, hace
sospechar la existencia de un sndrome gentico o una anomala cromosmica. El
diagnstico definitivo antenatal requiere el uso de pruebas invasivas (ver Captulo 8.
CONSEJERA GENTICA Y DIAGNSTICO ANTENATAL).
2. Malformaciones congnitas: casi un tercio de las anomalas congnitas mayores
se asocian con RCF severa. La RCF y las anomalas congnitas mayores son las
principales causas de mortalidad fetal en nuestro pas.
3. Infecciones: se estima que un 5-10% las verdaderas RCF, pueden ser causadas
por infecciones congnitas. Las causas ms frecuentes se esta condicin se agrupan
bajo la sigla TORCH. T: toxoplasmosis, O (otros): varicela y sfilis, R: rubola, C:
citomegalovirus, y H: herpes simple. La RCF de etiologa infecciosa se presenta
temprano en el embarazo (antes de las 24-26 semanas), es severa, el feto es
simtrico (no enflaquecido) y el doppler de arteria umbilical es normal. El examen
217
218
219
220
221
222
1.
Control y manejo de los factores predisponentes
Adecuado control de patologas mdicas como sndrome hipertensivo del embarazo,
diabetes con compromiso vascular, anemia y otras.
Ajuste nutricional en madres de bajo peso o con incremento insuficiente de peso en
el embarazo.
Eliminacin de hbitos inadecuados como tabaco y alcohol.
Reposo en cama (entregar licencia mdica si corresponde) como medida tendiente
a mejorar el flujo tero-placentario. En una etapa inicial, el manejo de la RCF suele
hacerse de modo ambulatorio, especialmente si se trata de una RCF leve. En la
siguiente tabla indicamos los criterios de hospitalizacin en fetos con RCF; la idea
de hospitalizar a la paciente, es optimizar el reposo en cama y permitir una
vigilancia ms frecuente del bienestar fetal (doppler o PBF)
o
o
o
o
o
o
223
2.
El concepto actual es que, entre todas las pruebas de evaluacin antenatal del
bienestar fetal, la mejor prueba es el doppler fetal. La ltima revisin sistemtica de la
base de datos Cochrane muestra que el uso del doppler de arteria umbilical como
mtodo de evaluacin del bienestar en fetos con RCF se asocia a reduccin en: riesgo
de muerte (38% reduccin; OR 0.19,95% IC 0.06-0.63), nmero de interrupciones del
embarazo (OR 0.78, 95% IC 0.63-0.96) y nmero de hospitalizaciones (OR 0.56, 95%
IC 0.43-0.72).
El mtodo de evaluacin doppler fetal de sus diferentes territorios ya fue
descrito en el Captulo 12. EVALUACIN FETAL ANTEPARTO Y EMBARAZO DE ALTO
RIESGO, por lo que recomendamos su revisin en este momento.
El perfil biofsico tambin es una opcin razonable para la vigilancia del
bienestar fetal, sin embargo, se estima que sus alteraciones son tardas (se altera una
semana despus que el doppler
umbilical); como se observar ms adelante,
recomendamos su uso en casos especiales.
3.
224
225
226
227
228
Captulo 22.
SNDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO (SHE)
CONSIDERACIONES GENERALES
La hipertensin durante el embarazo es una patologa frecuente y de gran
importancia; 5 a 15% de los embarazos se complica con alguna forma de hipertensin
arterial. Es una de las complicaciones mdicas ms frecuentes del embarazo y
corresponde a una de las primeras causas de morbimortalidad materna y fetal. En
Chile, es la segunda causa de muerte materna despus de las enfermedades mdicas
concurrentes al embarazo.
El pronstico del SHE puede mejorar con un control prenatal adecuado,
haciendo el diagnstico a tiempo, hospitalizando a la paciente de forma oportuna e
interrumpiendo el embarazo en el momento apropiado. El SHE se clasifica en cuatro
categoras, como se muestra en la siguiente tabla.
Primaria o esencial
Secundaria
Progresa a PE
Desaparece
en
el
(hipertensin transitoria)
Persiste en el puerperio
(hipertensin crnica)
HTA Cr ms PE sobreagregada
Hipertensin gestacional
puerperio
229
230
231
232
PE
HTACr
HTACr + PE
Paridad
Inicio
Primigesta
>20 sem.
Multpara
<20 sem.
Multpara
>20 sem.
HTA
gestacional
Variable
3er trimestre
Antecedentes
Familiares
Proteinuria
PE y/o ECL
HTACr
HTACr
Variables
(+)
(+)
(-)
Uricemia (>5)
Si
Si
No
Fondo de ojo
Espasmos y
edema
(+) solo en
dao renal
Solo HTA Cr con
Insuf Renal
Esclerosis,
hemorragias, y
alteracin
cruces AV
Normal
Alteracin
funcin renal
Resolucin
completa
Recurrencia
Si (reversible)
Si (leve)
Esclerosis,
alteracin
cruces AV,
espasmo,
edema
Si
Si
No
No
Variable
20%
Si
Si
Si (30% de
HTA Cr futura)
No
Magnitud (veces)
3
3
5
10
20
2
4
1-10
Etiopatogenia de la PE
Desde el punto de vista fisiopatolgico la PE se caracteriza por la presencia de 2
fenmenos:
Alteracin en la invasin trofoblstica de las arterias espirales (transformacin
fisiolgica incompleta)
Disfuncin endotelial
La etiopatogenia de la PE estara ligada a una invasin trofoblstica anormal
que llevara a una disfuncin endotelial generalizada. Por invasin trofoblstica normal
se entiende que la invasin del trofoblasto, durante la formacin de la placenta, se
extiende hasta las arterias espirales de la decidua y el miometrio, reemplazando su
233
Complicacin
Riesgos Fetales de la PE
RCF
DPPNI
Muerte fetal intrauterina (MFIU)
Prematurez indicada mdicamente
Muerte en perodo neonatal
234
Tipos de Preeclampsia
La PE puede clasificarse en moderada o severa. Se denomina PES a aquella que
cumple con criterios de severidad, nombrados en la siguiente tabla.
Criterios de severidad de la Preeclampsia
PA sistlica > 160 mmHg
PA diastlica > 110 mmHg
Proteinuria > 3 g/24hr (algunos consideran > 5g/24hr)
Diuresis < 500 ml/24hr
Edema pulmonar o anasarca
Eclampsia: convulsiones o compromiso de conciencia en el contexto de una mujer con
PES
Compromiso neurolgico (irritabilidad neurosensorial: cefalea, tinitus, fotopsias y
aumento de ROT o clonus)
Sndrome de HELLP: hemolisis, elevacin enzimas hepticas y trombocitopenia.
Tratamiento de la Preeclampsia
El tratamiento definitivo de la PE es la interrupcin del embarazo. Se recomiendan
los siguientes criterios:
PE moderada: 37-38 semanas
PE severa: 34-35 semanas
Cuadros muy graves, de alta mortalidad materna, se indica interrupcin del
embarazo independiente de la edad gestacional:
o Crisis hipertensiva a repeticin (3)
o Deterioro UFP, DPPNI, muerte fetal
o Oliguria persistente
o Compromiso significativo heptico (HELLP) o hematolgico (CID)
o Eclampsia
Manejo Expectante
En nuestra unidad las embarazadas con PE se manejan siempre hospitalizadas. Si
la paciente no cumple criterios de interrupcin, se manejar de modo expectante
siguiendo los siguientes parmetros:
Hospitalizacin, reposo (de preferencia en decbito lateral izquierdo) y
vigilancia materna y fetal. Rgimen comn sin restriccin de sal (normosdico).
Control de signos vitales maternos cada 4 a 6 horas (PA, FC, ROT).
Control de signos obsttricos cada 4 a 6 horas (DU, LCF).
Monitoreo diario de movimientos fetales por parte de la madre.
Registro de diuresis materna y peso diario.
Evaluacin diaria de signos premonitorios de eclampsia (ej. cefalea, tinitus,
fotopsias, exaltacin de ROT).
Exmenes para evaluar compromiso parenquimatoso materno cada 2 a 7 das
dependiendo de la severidad (moderada cada 1 semanas, severa cada 2 das).
Vigilancia fetal cada 2 a 7 das dependiendo de la severidad (biometra, PBF o
doppler fetal).
Estimacin del peso fetal ecogrfico (biometra) cada dos semanas y estudio
doppler de la arteria umbilical semanal. Si se detecta alteraciones el manejo
ser individualizado a cada caso.
235
236
237
2. Crisis Hipertensiva
Se define como PAD > 110 mmHg y/o PAS > 160 mmHg. Puede tener
consecuencias letales como AVE y DPPNI. Toda paciente que est cursando con una
crisis hipertensiva debe ser hospitalizada para evaluar la condicin materna y fetal, y
debe indicarse tratamiento con hipotensores para manejar la crisis y disminuir el
riesgo de que vuelva a desarrollar una nueva crisis.
o
o
o
3. Sndrome de HELLP
Compromiso predominantemente heptico y hematolgico de la paciente con
preeclampsia grave. Su frecuencia oscila entre el 10 y 20% de las pacientes con
preeclampsia grave. La mortalidad materna es mayor que la de eclampsia: entre 0.9 y
3.5%, mientras que la perinatal puede llegar a valores de hasta 7 y 33%. Tiene
indicacin de interrupcin inmediata del embarazo. El sntoma caracterstico del
sndrome de HELLP es la epigastralgia; de modo tal que frente a una embarazada de
tercer trimestre que consulta por dolor de epigastrio e hipocondrio derecho este
diagnstico debe tenerse en mente.
Criterios Diagnsticos del HELLP
H
Hemlisis
EL
LP
Plaquetas bajas
238
239
240
34-35 semanas
241
242
Captulo 23.
CORIOAMNIONITIS CLNICA INFECCIN INTRA
AMNITICA (IIA)
CONCEPTOS GENERALES
Definiciones
Infeccin intraamnitica (IIA) o invasin microbiana de la cavidad amnitica
(IMCA): corresponde a la presencia asintomtica de grmenes en la cavidad
amnitica. Se identifica por un cultivo positivo.
Corioamnionitis clnica: corresponde al cuadro clnico originado por la presencia
de grmenes en la cavidad amnitica. Se diagnostica por criterios clnicos.
Ambas constituyen riesgo de:
Parto prematuro
Morbilidad neonatal
Secuelas a largo plazo, principalmente neurolgicas o respiratorias
Infeccin puerperal
La infeccin intraamnitica y corioamnionitis clnica, adems del aumento en la
morbimortalidad
perinatal,
se
asocia
a
morbilidad
febril
puerperal.
Desafortunadamente la corioamnionitis clnica solo identifica un tercio de las pacientes
con invasin microbiana de la cavidad amnitica, de modo que en caso de duda ser
necesaria una amniocentesis para buscar grmenes en el lquido amnitico.
Como veremos ms adelante, es necesario entender que IIA y corioamnionitis
clnica son parte del mismo proceso; en ambas existe una invasin microbiana de la
cavidad amnitica, la diferencia es que la corioamnionitis corresponde a un cuadro
clnicamente evidente.
Epidemiologa
La corioamnionitis clnica afecta entre el 2 a 11% de todos los embarazos, y en
aproximadamente el 5% de los casos el feto est infectado. Por otro lado la incidencia
de infeccin intraamnitica es mucho ms comn, especialmente en embarazos de
pretrmino:
Frecuencia de infeccin intraamnitica
EG en semanas
Incidencia en %
24-28
40
28-32
30
30-36
20
>37
10
243
Etapa Infeccin
Morbilidad severa
Cultivo LA
Etapa 1
(-)
(-)
26%
Etapa 2
(+)
(-)
40%
Etapa 3
(-)
(+)
60%
Etapa 4
(+)
(-)
85%
244
En IIA se ha demostrado
que las citoquinas presentes en
el lquido amnitico, estimulan
la
produccin
de
PGs,
troboxanos y leucotrienos, que
desencadenan
el
inicio
de
trabajo de parto prematuro. Por
otro lado, las elastasas y
metaloproteinasas de la matriz,
que se activan producto de la
respuesta
inflamatoria
fetal,
pueden llevar a una rotura
prematura de membranas.
Los recin nacidos en el
contexto de una IIA o de una
corioamnionitis clnica pueden
presentar consecuencias clnicas
a corto y largo plazo, como se
indica en la siguiente tabla.
245
246
PRESENTACIN CLNICA DE LA INFECCIN INTRAAMNITICA
1. Trabajo de parto prematuro con membranas ntegras.
Aproximadamente el 15% de los trabajos de parto prematuro tienen cultivo
positivo del lquido amnitico. Si se busca por reaccin de polimerasa en cadena (PCR)
para mltiples grmenes, la incidencia puede aumentar al 25%. La gran mayora de las
veces, los grmenes acceden a la cavidad amnitica por va ascendente, es decir,
desde la vagina ya travs del cuello uterino. Slo en casos especiales los grmenes
pueden llegar a la cavidad amnitica por va hematgena, como por ejemplo en casos
de listeriosis o sfilis.
Indicaciones de Amniocentesis para Bsqueda de IIA
La AMCT no se efecta de rutina para buscar grmenes en pacientes en trabajo
de parto prematuro. Si bien es un procedimiento seguro, existe un riesgo de 1% de
RPO. Se considera conveniente hacer una AMCT en mujeres en trabajo de parto
prematuro si se cumple alguno de los criterios indicados en la siguiente tabla.
Criterios clnicos que justifican una AMCT para descartar IIA
Fiebre, sin otros signos de corioamnionitis clnica
Leucocitosis materna, sin otros signos de corioamnionitis clnica
Falla de respuesta a la primera lnea de tocolisis
Cervicometra menor a 15 mm
Presencia de sludge
Trabajo de parto prematuro con dilatacin cervical > a 4 cm
Presencia de DIU o cerclaje
2. Rotura prematura de membranas (RPM)
Cuando la RPM ocurre en un embarazo de pretrmino (RPPM), existe un 30% de
cultivos positivos del LA. Cuando la RPM ocurre en embarazos de trmino, el 4-16% de
los cultivos de LA muestran grmenes.
3. Foco infeccioso sistmico.
Desde un foco sptico en cualquier lugar, por ejemplo peritoneal o pulmonar,
los grmenes pueden migrar y localizarse en la cavidad amnitica. Esta es, sin
embargo, una situacin infrecuente.
4. Metrorragia de la segunda mitad del embarazo.
En algunas mujeres el sangrado desde la cavidad endometrial en la segunda
mitad del embarazo, es la nica manifestacin de una IIA. Por lo que ante un cuadro
247
Prueba
Gram
Concentracin de
Glucosa
Recuento de Leucocitos
LDH
Resultado Sugerente
de IIA
Presencia de grmenes
< 14 mg/dl
> 50/mm3
> 400 UI/L
248
TRATAMIENTO
Manejo de la Corioamnionitis Clnica
1. Interrupcin del embarazo.
Efectuado el diagnstico de corioamnionitis, est indicada la interrupcin del
embarazo, independiente de la edad gestacional. Es posible intentar el parto vaginal si
se estima que se lograr antes de 4-6 h. La cesrea es ms mrbida que el parto y el
riesgo de infeccin puerperal en la madre es mucho mayor, pero ser necesaria si se
estima el intervalo al parto vaginal es prolongado.
En caso de ser indispensable una cesrea, sta debe realizarse con los mximos
cuidados de asepsia, especialmente recomendamos realizar lavado con abundante
suero fisiolgico de la cavidad peritoneal y del celular subcutneo (antes del cierre) y
el cambio de guantes previo al cierre de la pared abdominal.
2. Cobertura antibitica endovenosa
Efectuado el diagnstico de corioamnionitis, se procede al inicio de antibiticos,
independiente de si el parto se atienda por va vaginal o cesrea, e independiente de si
se trata de un embarazo de trmino o prematuro. El tratamiento se inicia al momento
del diagnstico, y debe mantenerse por una semana en el post parto. En la cobertura
post parto es posible el uso de un esquema antibitico oral.
Tratamiento antibitico en la corioamnionitis
Esquema de eleccin
Clindamicina 600 mg c/8 h, e.v.
Gentamicina 3-5 mg /kg/da c/24 h, e.v.
Esquemas alternativos
Penicilina cristalina 5 millones c/6 h, e.v.
(alergia: Eritromicina 0,5 1 gr c/6-8 h)
Gentamicina 3-5 mg/kg/da c/24 h, e.v.
Ampicilina 2 gr c/6 h, e.v.
Gentamicina 3-5 mg/kg/da c/24 h, e.v.
Ceftriaxona 1 gr c/12 h, e.v.
Clindamicina 600-900 mg c/8 h, e.v.
Esquema ambulatorio para completar 7 das
Amoxicilina (875 mg)/Acido Clavulnico (125 mg) c/12 horas.
Situacin especial
Paciente con DIU o cerclaje, adicionar a las terapias anteriores, Fluconazol 400 mg
endovenoso o 150 mg vo, ya que ste es el principal factor de riesgo para IIA por
hongos, principalmente Cndida.
249
250
Captulo 24.
PREVENCIN DE SEPSIS NEONATAL POR
ESTREPTOCOCO GRUPO B Y TRANSMISIN VIH
ESTREPTOCOCO GRUPO B (SGB) (Streptococcus Agalactiae grupo B)
Generalidades
La sepsis neonatal es una causa importante de morbimortalidad en los recin
nacidos; su incidencia vara entre regiones del mundo (India 1-16/1.000 RNV; EEUU 18/1.000 RNV). La letalidad tambin flucta segn la poblacin estudiada, reportndose
valores que van desde menos del 5 al 70%. Segn el momento de aparicin de
sntomas se clasifica la sepsis neonatal en precoz y tarda; la precoz se presenta
dentro de las primeras 72 horas de vida y suele ser de origen connatal, y la segunda,
que se considera fundamentalmente intrahospitalaria, se manifiesta pasadas las 72
horas de vida.
La sepsis neonatal precoz es causada principalmente por agentes
bacterianos, y su transmisin se produce principalmente de la madre (colonizada) al
hijo por contacto con los grmenes en el canal del parto, durante el trabajo de parto y
parto. Son menos frecuentes los casos de infeccin transplacentaria o canalicular
ascendente. Hasta la dcada del 70 el principal agente etiolgico eran los bacilos gram
negativos; siendo posteriormente reemplazados por el Estreptococo Grupo B (SGB), el
cual lleg a explicar hasta ms del 50% de las sepsis precoces, y se mantiene como el
principal agente causal de sepsis (y muerte por esta causa), neumona y meningitis
neonatal. La incidencia de sepsis precoz por SGB es variable con un rango entre 0,233,7 por mil RNV segn la poblacin estudiada (en centros sin protocolos de prevencin,
alcanza hasta 3,8/1.000 RNV); y tiene una letalidad de alrededor del 15%.
La sepsis por SGB se ha asociado a una mortalidad de entre 5 y 20% en pases
desarrollados, y a un importante porcentaje de secuelas (30%) entre los
sobrevivientes (con alta tasa de secuelas neurolgicas). Debido al alto impacto en
reducir la morbimortalidad neonatal por SGB, el tamizaje universal y profilaxis han sido
propuestos. Gracias a los protocolos de prevencin, basados en profilaxis antibitica
anteparto contra el SGB, a partir del ao 2001 ha disminuido la importancia del SGB
como agente etiolgico de sepsis precoz, y en varias series recientes ha sido
reemplazado en frecuencia por otras bacterias. Sin embargo, no se ha demostrado que
las estrategias preventivas disminuyan la incidencia de sepsis tarda por SGB, como
tampoco la denominada muy tarda (sobre los 3 meses de edad;) esto debido a que la
transmisin desde el canal de parto no juega un rol primordial en esta patologa.
Estreptococo Grupo B y Embarazo
El SGB es un diplococo gram positivo facultativo que presenta hemolisis
completa al entrar en contacto con Agar sangre (hemolisis tipo 3). Existen distintos
serotipos, siendo el tipo III el ms frecuentemente asociado a cultivos positivos en la
madre (26%) y enfermedad del neonato (64%). Este germen coloniza de forma
habitual el tracto gastrointestinal inferior y vagina (sin producir leucorrea ni
sintomatologa), pudiendo ser dicha portacin transitoria, intermitente o crnica. La
adquisicin o recolonizacin es frecuente en mujeres sexualmente activas. Varios
estudios han demostrado que entre un 2 y un 34% de las embarazadas presentan
colonizacin perineal durante el tercer trimestre del embarazo, siendo la tasa de
portacin reportada en Chile de un 20%. Esta colonizacin vaginal es la que finalmente
se trasmite e infecta al feto durante el trabajo de parto; 1 a 2% de los recin nacidos
de madres colonizadas se colonizan en el parto, y 1% de ellos desarrollar sepsis.
251
Si no se hizo cultivo:
252
% Tratado
12-20%
10-15%
Prevencin
>90 %
70%
253
254
255
Riesgo de Transmisin Vertical del VIH
El mayor riesgo de transmisin vertical del VIH se presenta en el ltimo
trimestre, especficamente entre las 36-40 semanas. Este riesgo sube de 50% a casi
80% durante el parto. Esta es la razn por la que el objetivo del tratamiento es
obtener una carga viral indetectable cercana al parto.
Las terapias anti-retrovirales reducen significativamente la tasa de
transmisibilidad desde la madre al feto. En un comienzo la mono terapia (con
Zidovudina - AZT) logr reducir de 25% a 8% la tasa de trasmisin en mujeres
embarazadas con VIH. Hoy en da, la terapia anti-retroviral basada en el uso de una
combinacin de drogas (triterapia) reduce la posibilidad de transmisin vertical
prcticamente a 0%.
La triterapia cambi el pronstico de la enfermedad, debido a que logra una
restitucin inmunitaria. Ms del 80% de las personas que adhieren a esta terapia
mejoran el recuento de CD4 y logran evadir la infeccin, con cargas virales
indetectables. Por esta razn, este tratamiento combinado ha sido denominado
terapia anti-retroviral de alta actividad" (HAART), cuyo efecto es mantener bloqueada
la carga viral, hacindola indetectable, con un nmero de linfocitos T CD4 alto. Si las
pacientes embarazadas adhieren a la triterapia un 98% es capaz de llegar con cargas
indetectables al parto.
Transmisin Perinatal del VIH
Terapia
Transmisin vertical (%)
Ninguna
22-35%
Monoterapia
8-17%
Biterapia
2-13%
HAART
0-2%
El factor que mejor predice el riesgo de transmisin vertical es la carga viral
antes del parto, cuyos valores son modificables por la triterapia. As, a toda paciente
VIH positiva que est embarazada se le debe ofrecer HAART para la prevencin de la
transmisin vertical de la enfermedad, independiente de su carga viral y recuento de
CD4.
Manejo de mujeres embarazadas VIH (+)
El manejo de estas mujeres se hace de modo interdisciplinario, entre el
especialista en medicina materno fetal y el especialista en infectologa. Dentro del plan
de manejo recomendamos considerar los siguientes elementos:
256
257
258
Captulo 25.
INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL DURANTE EL
EMBARAZO
GENERALIDADES
Actualmente, se estima que en el mundo se producen ms de 300 millones de
casos de infecciones de transmisin sexual (ITS) en adultos entre los 15 y 49 aos. Sin
embargo, la poblacin portadora asintomtica es probablemente mucho mayor. Debido
a la gran prevalencia de estas enfermedades en la poblacin reproductiva y las
potenciales consecuencias para la salud materno-infantil, la pesquisa de ITS en
mujeres embarazadas asintomticas constituye uno de los principales focos de
atencin en salud pblica.
Independiente del agente causal (viral o bacteriano), las cifras de ITS son
enormes. Se estima que las ITS causadas por Clamidia Trachomatis son
aproximadamente 90 millones de casos nuevos por ao, mientras que las provocadas
por Neisseria Gonorrhoeae son ms de 60 millones anuales. Por su parte, los casos
nuevos de sfilis ascienden a 12 millones anuales.
El herpes genital corresponde a la primera causa de lesiones ulceradas genitales
en personas adultas en pases desarrollados y en vas de desarrollo. Se estima que hay
20 millones de individuos afectados. Por otro lado, se calcula que se producen 270
millones de nuevas infecciones por virus papiloma humano (VPH), de los cuales 10%
desarrolla condilomas.
El nmero estimado de personas viviendo con VIH va en aumento, mientras que
el nmero de nuevas personas infectadas se ha mantenido estable, aplanndose la
curva en el perodo 2005-2010. Esto significa que en la regin cada ao habr 3
millones de casos nuevos de infeccin por VIH.
Entre las posibles explicaciones de esta situacin se encuentra el inicio, cada
vez es ms precoz, de la actividad sexual en los adolescentes. En el ao 2006, el 39%
de la poblacin entre 15 y 19 aos haba iniciado actividad sexual, mientras que el ao
2009 esta proporcin llegaba al 50%. Adicionalmente, encuestas recogidas en la
poblacin de jvenes de ese rango etario muestran que aunque el mayor porcentaje de
mujeres tuvo actividad sexual con una pareja estable, 10% tuvo actividad sexual con
una pareja distinta y hasta un 30% con ms de una pareja sexual. Estos datos, junto
con evidenciar una tendencia al inicio precoz de la actividad sexual y un mayor nmero
de contactos sexuales distintos, se acompaan de una falta de preocupacin por la
posibilidad de contagio de ITS. As, el 80% de los hombres y el 60% de las mujeres
entre 15-19 aos no se han tomado el test de VIH.
Otro dato que aporta informacin respecto del adelanto en el inicio de la
actividad sexual es la constatacin de un aumento en el nmero de embarazos en el
grupo de mujeres menores de 19 aos. Esto destaca, a pesar de la disminucin
observada en la tasa global de fecundidad a 1.9 nios por pareja en nuestro pas.
La relevancia obsttrica de las ITS radica en que durante el embarazo estas
infecciones tienen complicaciones directas en el feto. Las estrategias para prevenir las
ITS involucran la pesquisa en toda la poblacin de embarazadas, dado que slo 7% de
mujeres con ITS tiene un factor de riesgo para ella. Por esto es necesario buscar las
ITS en toda paciente que inicia el control del embarazo, independiente de su
orientacin sexual y aunque refiera tener una pareja estable.
En el escenario ideal, es preciso pesquisar las ITS en el periodo pre-concepcional y
en el control ginecolgico habitual, debido al impacto sobre la salud materna y
259
perinatal. Esto es especialmente relevante para las infecciones por sfilis y virus
herpes.
CLAMIDIA TRACHOMATIS
Modelos de ITS con Impacto en la Salud Reproductiva
Las infecciones del tracto genital femenino se asocian a infertilidad y embarazo
ectpico (EE). El proceso inflamatorio pelviano (PIP) corresponde a un conjunto de
cuadros producidos principalmente por va ascendente, involucrando patgenos
cervicales y/o flora vaginal. Existe una relacin directa entre el nmero de PIP y un
mayor riesgo de infertilidad o EE, debido a secuelas inflamatorias en las trompas y el
peritoneo. Existen 2 grandes vertientes de infeccin en las trompas: endgena y
agentes de transmisin sexual. Ambos pueden producir salpingitis y con esto afectar la
estructura de la trompa. Clamidia trachomatis y Neisseria Gonorrhoeae son
importantes como microorganismos aislados en casos de PIP. Los microorganismos
llegan a la mucosa endocervical, generan cervicitis y con pocos sntomas pasan al
tracto genital superior, daando especialmente la mucosa endoluminal de las trompas.
La mayora de los cuadros leves o incluso subclnicos igualmente pueden producir dao
tubario y peritoneal, que se traduce en un mayor riesgo de infertilidad y de embarazo
tubario.
Factores de riesgo
Edad entre 15 a 24 aos
Estado civil soltero
Nueva pareja sexual reciente
Mltiples parejas sexuales
Antecedente de ETS
Manifestaciones clnicas
En las mujeres, la clamidia est directa o indirectamente relacionada con las
siguientes manifestaciones:
Bartholinitis
Cervicitis
Disuria
Salpingitis
Proceso inflamatorio plvico (PIP)
Infertilidad
Endometritis post-parto
Como en el caso de la mayora de las ITS, las pacientes infectados con Clamidia
pueden ser totalmente asintomticas; hasta un 50% de mujeres infectadas puede no
tener sntomas.
Implicancias en el embarazo
Embarazadas con infeccin por Clamidia pueden contagiar a sus fetos, por
medio de transmisin vertical en un 50% de los casos, causando conjuntivitis o
neumona. Sin embargo, no se ha demostrado el beneficio de una poltica de tamizaje
universal para clamidia a todas las embarazas en su primer control prenatal. Si se
recomienda su bsqueda en mujeres con factores de riesgo durante el tercer trimestre.
A pesar que no todos los recin nacidos manifiestan sntomas, un 25 a 50% de
los expuestos desarrollan conjuntivitis. La profilaxis ocular neonatal con antibiticos no
previene el desarrollo de conjuntivitis. En caso de diagnstico de conjuntivitis en el
260
recin nacido, debe ser manejado con antibiticos sistmicos. Por otro lado, 10 a 20%
de los neonatos expuestos desarrolla neumona en los primeros meses de vida. Es as
como tambin Clamidia suele ser la causa de varios casos de infeccin respiratoria alta
durante el perodo neonatal. Se debe considerar una infeccin por clamidia, en
lactantes que desarrollan una neumona en los primeros 3 meses de vida, sobretodo
hijos de madres tratadas o con factores de riesgo para la infeccin. La otitis media no
es una manifestacin habitual, pero se presenta en 50% de los casos de neumona. La
infeccin por clamidia no suele generar una respuesta febril, pero si causa apneas y
obstruccin de la va area, por lo que se sugiere que podra tener algn rol en el
sndrome de muerte sbita del infante.
Por otro lado, la infeccin por Clamidia sigue siendo considerada causa
importante parto prematuro y RPO.
Recomendaciones de Pesquisa
Un artculo reciente evalu mujeres que se hicieron un tamizaje de ITS en algn
momento de su vida. Aquellas con deteccin de Clamidia tenan mayor riesgo de
hospitalizarse por PIP y de sufrir complicaciones tardas como EE e infertilidad.
Si se identifica a las pacientes portadoras de infeccin por Clamidia, an
asintomticas, la recomendacin es el tratamiento. La droga de eleccin es la
Azitromicina. En la siguiente tabla se muestran las sugerencias de tamizaje para
pesquisa de infeccin por clamidia de las tres principales agencias relacionadas con
este tema
Recomendaciones de Tamizaje de Infeccin por Clamidia
CDC 2010 (Centers for Disease Control and Prevention)
Toda paciente <25 aos con inicio de actividad sexual (incluyendo embarazadas)
Paciente >25 aos con factores de riesgo (incluyendo embarazadas)
Canadian Task Force
Screening a todas las pacientes embarazadas
Colegio americano de obstetricia y ginecologa (ACOG)
Tamizaje a toda adolescentes sexualmente activas
Tamizaje a toda mujer embarazada con factores de riesgo
Mtodos de pesquisa de Clamidia Trachomatis
Hay varias tcnicas disponibles para el diagnstico de Clamidia: cultivo,
inmunofluorescencia directa, inmunoensayo enzimtico (ELISA), y NAAT. NAAT
(tcnica de amplificacin de cidos nucleicos, ej. PCR) es la tcnica ms sensible, y
est disponible no solo para deteccin en muestras endocervicales y secrecin uretral,
sino tambin en muestras de orina. En nuestra red de salud se detecta por PCR, en
muestra endocervical y/o uretral.
Tratamiento
El tratamiento es uso de antibiticos por 7 das, como se ver en la tabla
siguiente. Un tratamiento exitoso requiere cobertura de todas las parejas sexuales y
abstinencia sexual por 7 das despus del tratamiento. Excepto en embarazadas, no se
requiere examen de control post tratamiento, al menos que los sntomas persistan o se
sospecha reinfeccin temprana. Si se realiza el control, este se debe hacer por lo
menos 3 semanas despus del tratamiento antibitico por el riesgo de obtener un
resultado falso.
261
Mujeres que han sido tratadas por Clamidia tienen mayor riesgo de reinfeccin.
La CDC considera que mujeres con infecciones repetidas tienen mayor riesgo de PIP y
otras complicaciones como infertilidad. Por lo que se recomienda estudiar a las
pacientes que han presentado una infeccin por Clamidia 3 meses post primoinfeccin
o en algn momento al ao siguiente.
SFILIS
La sfilis tiene especial importancia perinatal, pues el treponema pallidum puede
atravesar la placenta y afectar al feto. El treponema puede ocasionar un aborto en el
primer trimestre, la muerte de un feto en el 2 o 3 trimestre, o el cuadro clnico de
sfilis congnita. Casi la mitad de los nios infectados con sfilis mientras estn en el
tero mueren poco antes o despus del nacimiento. Lo importante es comprender que
la deteccin precoz de la infeccin materna por sfilis, y su tratamiento con penicilina,
evitan las complicaciones perinatales.
En Amrica Latina y el Caribe (ALC), la sfilis afecta a personas sexualmente
activas y presenta prevalencias elevadas en grupos vulnerables. En Centroamrica, el
estudio Proyecto Accin SIDA de Centroamrica (PASCA) realizado el 2003, determin
que la prevalencia de sfilis en hombres que tienen sexo con hombres oscila entre 5%
en Honduras y un 13.3% en Guatemala, mientras que en trabajadores comerciales del
sexo oscila entre 6.8% en Honduras y 15.3% en El Salvador.
En Chile, entre el 2001 y el 2007 el nmero de casos de sfilis en mujeres
embarazadas ha aumentado en 420% (de 86 a 361). Sin embargo, gracias a la
pesquisa y tratamiento precoz, el nmero de sfilis congnita ha disminuido. En otros
pases, como Brasil por ejemplo, la tasa de sfilis en embarazadas ha ido en aumento,
tambin ha aumentado la tasa de sfilis congnita y muerte fetal ocasionada por el
treponema.
En Chile, actualmente se pesquisa sfilis cuatro veces durante el embarazo,
mediante RPR o VDRL. Las muestras son: al inicio del control, a las 28 semanas, 32
semanas, y al ingreso en trabajo de parto. Adems se toma una muestra para
RPR/VDRL de sangre de cordn al momento del parto. Por norma nacional ninguna
paciente se puede dar de alta si no tiene el resultado del VDRL o RPR que se tom al
recin nacido. Sin embargo, la muestra de sangre materna al ingreso a la maternidad
es ms sensible que la de sangre de cordn, por lo que en la maternidad del Hospital
UC, la muestra de sangre de cordn ya no se usa.
Manifestaciones clnicas de la Sfilis
Sfilis primaria: se caracteriza por la aparicin de una ulcera genital no dolorosa,
conocida como chancro, que se presenta en alrededor de 10 a 90 das despus de
la exposicin (promedio 21 das). El Treponema pallidum tiene trofismo por las
mucosas, por lo que se suele desarrollar en reas de contacto sexual,
262
263
Tratamiento
El tratamiento de eleccin es en la mujer embarazada es la Penicilina
Benzatina; en las dosis que se indican:
Chancro, sfilis secundaria, periodo latente precoz (menos de una ao de
duracin): 2,4 millones de unidades intra muscular (i.m.) por 1 vez,
Tarda, ms de un ao de duracin: 2,4 millones U por 3 dosis, separadas por
una semana (total 7,2 millones U).
Sfilis latente de duracin desconocida: se trata con 3 dosis como si fuera
tarda. La mayora de las embarazadas que se controlan caen en este grupo.
Todos los pacientes tratados por Sfilis debern ser controlados a los 3, 6 y 12
meses posteriores al tratamiento, y deben demostrar por lo menos una cada 4 veces
de los ttulos (de VDRL o RPR) en el primer ao. Ante un tratamiento adecuado los
ttulos deberan negativizarse o mantenerse muy bajos.
Desde el punto de vista prctico, en el sistema nacional de salud si se detecta a
una embarazada con una prueba no treponmica (+) (RPR), se indica el tratamiento
con Penicilina, mientras se recibe el resultado de las pruebas treponmicas (MHA-TP).
Esto es debido al retraso que existe en la obtencin de los resultados de estas pruebas
confirmatorias en el sistema pblico.
En los centros clnicos de la Red UC, siempre que se asegure facilidad para
contactar a la paciente, se espera la confirmacin con MHA-TP en 2 das. Se estima
que 2/3 de las embarazadas pueden tener falsos positivos en las pruebas no
treponmicas (RPR o VDRL), especialmente cuando los ttulos son bajos. Siempre se
debe tratar tambin a la o las parejas sexuales.
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268
para gonococo, lesiones cutneas muy sugerentes o artritis aguda, deben ser
evaluadas de cerca para descartar una infeccin diseminada.
La manifestacin ms comn en la infeccin neonatal es la Oftalmia
Neonatorum; se trata de una conjuntivitis purulenta que puede llevar a ceguera si no
se trata. El contagio se produce por contacto en el canal del parto. La conjuntivitis se
puede prevenir, con profilaxis del recin nacido, con tetraciclina o eritromicina en
colirio. Tambin se puede producir la infeccin in-tero, por medio de una RPO en una
paciente cursando con infeccin cervical. En estos casos se produce una
corioamnionitis gonoccica, con gran morbilidad fetal/neonatal. Estos nios al nacer,
debern recibir tratamiento antibitico adecuado.
Diagnstico
Tincin de Gram: por muchos aos fue el examen de eleccin, por su bajo costo,
simplicidad y resultado inmediato. Era especialmente til en situaciones en que el
seguimiento del paciente no era posible, por ejemplo pacientes atendidos en el
servicio de urgencia. Las desventajas eran la falta de especificidad para gonococo y
posibles errores en la tcnica. Actualmente el CDC, considera insuficiente la tincin
de Gram para detectar infecciones endocervicales, parafarngeas y rectales. Su uso
se limita solo a los casos y centro con menos recursos.
Cultivo: era el examen de eleccin hasta la aparicin de la PCR (reaccin de
polimerasa en cadena). A pesar que la especificidad del cultivo es de 100%, la
sensibilidad no es ideal, sobretodo en mujeres asintomticas. Dentro de las
desventajas destaca la necesidad de almacenamiento y transporte, la demora de al
menos 48 horas en obtener resultados, A pesar de las desventajas, el cultivo es la
nica forma de determinar resistencia antibitica, por lo que persiste siendo el
mejor mtodo diagnstico de gonococo en sitios no genitales, como faringe y recto.
Tcnica de amplificacin de cidos nucleicos (NAAT): se utiliza la reaccin de
polimerasa en cadena para determinar algunos microorganismos. Es un mtodo de
alto costo y que requiere tecnologa especial, tiene alta sensibilidad y especificidad,
se obtienen resultados en horas, y no requiere mano de obra especializada. Es til
en todo tipo de muestras, endocervicales, secrecin vaginal, peneana y en orina. La
NAAT no entrega informacin sobre resistencia antibitica, solo indica la presencia
del germen, por lo que ante fracaso al tratamiento antibitico se requiere siempre
realzar un cultivo.
Tratamiento
Se recomienda el uso de los esquemas antibiticos indicados en la siguiente
tabla, en el caso de infeccin gonoccica no complicada en mujeres embarazadas. Las
fluoroquinolonas (como el ciprofloxacino) ya no se usan debido al desarrollo de gran
resistencia antibitica. Aproximadamente 40% de mujeres que cursan con una
infeccin gonoccica tambin van a estar infectadas con Clamidia, de modo que el
tratamiento con azitromicina logra controlar ambas infecciones.
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270
Captulo 26.
DIABETES Y EMBARAZO
CONCEPTOS GENERALES
Definicin
La diabetes es un trastorno del metabolismo de los hidratos de carbono,
caracterizada por un dficit absoluto o relativo de insulina que resulta en un estado
hiperglicmico.
Existen 2 tipos de diabetes mellitus (DM) en el embarazo:
Diabetes mellitus pre-gestacional (DMPG): 10%
Diabetes mellitus gestacional (DMG): 90%
La DMG corresponde a la intolerancia a la glucosa que se inicia o es reconocida
por primera vez durante el embarazo (independiente de su severidad y/o el
requerimiento de insulina). Puede incluir un pequeo grupo con DMPG a quienes no se
les haba hecho el diagnstico.
Epidemiologa
Aproximadamente un 4% (rango 1-14%, dependiendo de la poblacin
estudiada) de pacientes embarazadas presenta diabetes. La asociacin entre diabetes
y embarazo en Chile es aproximadamente un 10%. La incidencia de DM y embarazo
aumenta con la edad. As, mientras en mujeres menores de 20 aos la tasa es de
8,3/1.000 (menos del 1%), a los 40-45 aos la tasa es de 65/1.000. (7%). Dado que
hoy en da la edad a la cual las mujeres se embarazan se ha retrasado, se entiende
que exista un aumento de la frecuencia de diabetes durante el embarazo.
Cambios del Metabolismo Glicmico durante el Embarazo
Durante el embarazo se producen una serie de adaptaciones que permiten, por
una parte, mantener una adecuada homeostasis en el medio materno, y proveer
adecuadamente al feto de los sustratos necesarios para su desarrollo. (Ver Captulo 3.
CAMBIOS FISIOLGICOS Y SNTOMAS FRECUENTES DEL EMBARAZO)
La insulina materna juega un rol central en la adaptacin materna, influyendo
en el metabolismo de los carbohidratos, las protenas, los lpidos y algunos electrolitos.
El desarrollo fetal depende del aporte de sustratos por parte de la madre a
travs de la placenta, donde la glucosa es transportada mediante difusin facilitada
(sin intervencin de la insulina materna) y es el principal aporte energtico al feto. Los
aminocidos pasan la placenta mediante transporte activo y los cidos grasos por
difusin simple. La insulina materna no es capaz de traspasar la barrera hematoplacentaria; de modo que el feto debe producir su propia insulina en respuesta a los
cambios en su glicemia; la insulina es la principal hormona anablica fetal.
Primer Trimestre: Durante el primer trimestre existe aumento en la secrecin de
insulina, producto de una hiperplasia de las clulas del pncreas; esta hiperplasia es
inducida por los altos niveles de progesterona y estrgenos. El aumento en los niveles
de insulina determina un aumento en la accin perifrica de la insulina, incrementando
la utilizacin de glucosa. Por esto, los niveles de glicemia son bajos en el primer
trimestre (70-80 mg/dL), siendo un 20% menos que en la etapa pre-gestacional.
271
Segundo
y
Tercer
Trimestre:
el
segundo
trimestre
de
embarazo,
fisiopatolgicamente corresponde al periodo de mayor riesgo para desarrollar DMG.
Existe un aumento de la demanda fetal por nutrientes y se requiere movilizacin de los
depsitos de glucosa. Por la secrecin de hormonas placentarias (lactgeno
placentario, prolactina y cortisol) se produce un aumento en la resistencia perifrica a
la insulina; este fenmeno es mximo entre las 26 y 30 semanas de gestacin.
Producto del balance en estos cambios fisiolgicos, durante el final del segundo
trimestre del embarazo, aumenta la glicemia post-prandial, esencialmente producto del
aumento en la insulinoresistencia. En una paciente sana, esta insulinoresistencia
aumentada provocar un incremento en los niveles de insulina, lo que permitir
sobrellevar la mayor exigencia metablica sin problemas. En cambio, en una paciente
predispuesta (obesidad, dislipidemia, insulinoresistencia previa no diagnosticada, etc.)
la resistencia a insulina no podr ser compensada adecuadamente; desarrollndose la
diabetes gestacional.
Debido a que la glucosa atraviesa la placenta a travs de difusin facilitada, la
hiperglicemia materna tambin produce hiperglicemia fetal. A su vez, los niveles
elevados de glicemia fetal estimulan la secrecin exagerada de insulina fetal, la que se
ha asociado a la fisiopatologa de las alteraciones metablicas de la DMG sobre el feto.
DIABETES MELLITUS PRE-GESTACIONAL(DMPG)
La DMPG puede ser de 2 tipos: tipo I insulino-dependiente o tipo II insulinoresistente. La prevalencia de DMPG es baja (1 de c/1.000 embarazos) ya que la DM
tipo I es poco prevalente y la DM tipo II suele presentarse en edades ms tardas. Sin
embargo, la prevalencia de DMPG tipo II ha aumentado en la ltima dcada de chile,
principalmente debido al aumento de la obesidad y la planificacin de embarazos a
edades ms tardas.
El pronstico del embarazo complicado por DMPG depende del estado de la
enfermedad (principalmente la presencia y magnitud del dao vascular). Desde el
punto
de
vista
fetal
(frecuencia
de
malformaciones
fetales)
depende
fundamentalmente de los controles de glicemia cercanos al periodo peri-concepcional.
Clasificacin Priscila White
Los riesgos maternos y perinatales aumentan significativamente en relacin a la
severidad de la diabetes y a los aos transcurridos desde su inicio. Para definir estos
riesgos y las conductas ms adecuadas a seguir, es til la clasificacin de White
(1949), que permite anticipar el impacto que la diabetes puede tener sobre el feto y al
madre.
Clase White
Edad de inicio
Duracin
Enfermedad Vascular
A
Gestacional
A 1: ayuno normal (verdadera DMG)
A 2: hiperglicemia ayuno (pregestacional no diagnosticada)
B
>20 aos
<10 aos
No
C
10 a 19 aos
10 a 19 aos
No
D
<10 aos
>20 aos
Retinopata Basal
F
Cualquiera
Nefropata
R
Cualquiera
Retinopata proliferativa
F-R
Cualquiera
Ambas
H
Cualquiera
Coronariopata
T
Cualquiera
Trasplante Renal
272
Complicaciones
metablicas
propias
de
la
diabetes,
incluyendo
descompensaciones metablicas: la descompensacin severa se ve ms
frecuentemente en las variantes de debut de diabetes tipo I, por lo que siempre en
toda paciente embarazada con nauseas, vmitos y dolor abdominal se debe medir
la glicemia.
Pre-eclampsia: en mujeres con DMPG la frecuencia de preeclampsia es tan alta
como 40-50%.
273
Tratamiento DMPG
El manejo de las pacientes con DMPG debe ser integral (apoyado por un grupo
de internista especialista en DM, obstetra especialista en medicina materno-fetal,
neonatlogo, anestesista, nutricionista y matrona) y oportuno (derivar precozmente a
la paciente si no se cuenta con los medios para la atencin adecuada). El control debe
ser en un policlnico especializado (atencin secundaria), con asesora directa de un
equipo de diabetes, un control metablico estricto pregestacional e idealmente un
embarazo programado.
Programacin del embarazo
En mujeres diabticas, el consejo y evaluacin preconcepcional es uno de los
elementos ms importantes en lograr un embarazo saludable. En esta evaluacin se
recomiendan las siguientes intervenciones:
Evaluar presencia de complicaciones (retinopata, neuropata, etc.).
Buen control metablico: HbA1c <7% al menos 2 a 3 meses previo al embarazo.
Suplementar cido flico 4 mg/da (dosis de alto riesgo).
Suspender tabaco (en TODOS los embarazos).
Suspender iECAs, estatinas y fibratos.
Mantener Metformina o Glibenclamida si se usan previamente.
Control mdico del embarazo
El control mdico del embarazo es fundamental en aminorar los riesgos
maternos y fetales, y asegurar un buen resultado perinatal. Recomendamos los
siguientes aspectos:
Estudiar repercusin en parnquimas: en el primer control obsttrico evaluar:
HbA1c, orina completa, urocultivo, proteinuria de 24 horas, BUN, Crea y ECG.
Evaluacin de fondo de ojo en el primer control y eventualmente repetirlo cada 3
meses si presenta hallazgos significativos. El estudio neurolgico se debe realizar al
principio del embarazo, en caso de presentar alteraciones.
Ecografas:
11 a 14 semanas: evaluar translucencia nucal como predictor de cardiopatas
congnitas.
274
Periodicidad de controles:
Inicio y hasta las 28 semanas:
o Cada 4 semanas si hay buen control metablico y no existe repercusin en
parnquimas.
o Cada 2 semanas si el control metablico es irregular y/o existe compromiso
de parnquimas.
28 semanas hasta el trmino
o Control cada 2 semanas
o Solicitud seriada de pruebas de evaluacin del bienestar fetal (MMMF, RBNE,
PBF, crecimiento fetal, LA y doppler fetal). Estas pruebas son solicitadas
cada 1-2 semanas segn cada caso en particular.
Hospitalizacin: si bien el manejo ser habitualmente ambulatorio, debe planearse
la hospitalizacin si se detecta: mal control metablico, especialmente para el inicio
de insulinoterapia; si existe patologa asociada (como PE) o deterioro de la funcin
renal; frente a la presencia de alteracin del bienestar fetal, especialmente RCF
Dieta
La dieta es parte integral del manejo de la mujer diabtica. La mayora de las
diabticas pregestacionales ya tendrn una indicacin dietaria rigurosa, pero sin duda
este es un buen momento para reforzar la dieta a travs de una visita a la
nutricionista. Los objetivos del manejo dietario son:
Atenuar las variaciones de glicemia.
Mantener el estado nutricional materno.
Asegurar un crecimiento y desarrollo ptimo del feto.
Insulina
Como concepto general, todas las mujeres con DMPG requerirn uso de insulina
para el control metablico durante el embarazo.
Esquema individualizado: el ms usado consta de 2 dosis diarias (desayuno y
comida) de insulina NPH ms IC (segn tablas), en dosis que pueden variar de
acuerdo a los niveles de glicemia en ayunas y postprandiales. El manejo
intensificado de la DMPG no ha demostrado ser mejor que el manejo estndar, de
modo que debe preferirse aquello para lo cual la unidad de manejo y la paciente
estn mejor preparados.
Los controles de glicemia deben hacerse por lo menos 3 veces al da (idealmente
postprandiales), reajustando las dosis para un control metablico ptimo.
La mayora de las pacientes con DMPG se manejan con insulina, pero hoy tambin
existe la alternativa de tratamiento con hipoglicemiantes orales, como Metformina
o Glibenclamida.
Objetivos metablicos del control
Glicemia de ayunas <90 mg/dl
Glicemias postprandiales a las 2 horas <120 mg/dl
HbA1c <7%
Cetonuria negativa
Ganancia de peso aceptable: 20% del peso inicial, en promedio 11 kilos.
275
Va del parto
En las mueres con DMPG se debe privilegiar el parto vaginal, con las
consideraciones obsttricas habituales. Recomendamos indicar cesrea si la EPF es
mayor a 4000 g, pues aumenta el riesgo de retencin de hombro.
Momento de interrupcin del embarazo
El momento para la interrupcin del embarazo deriva de un balance criterioso
entre los riesgos de la prematurez y los riesgos asociados a mantener el embarazo
(riesgo fetal por descompensacin metablica). Recomendamos los criterios indicados
en la siguiente tabla:
Momento sugerido para interrupcin del embarazo en DM Pregestacional
DMPG sin patologa y buen control
38 semanas
DMPG sin patologa y mal control
36 semanas
DMPG clases F-H White
34-36 semanas
Puerperio
En el puerperio, la resistencia a insulina propia del embarazo disminuye
rpidamente, de modo que los requerimientos de insulina se reducen al nivel previo al
embarazo. El manejo glicmico del puerperio es muy difcil en estas mujeres y requiere
el control interdisciplinario entre el diabetlogo y el obstetra.
DIABETES MELLITUS GESTACIONAL (DMG)
Definicin
La DMG corresponde a la intolerancia a la glucosa que se inicia o es reconocida
por primera vez durante el embarazo (independiente de su severidad y/o el
requerimiento de insulina). Puede incluir un pequeo grupo con DMPG a quienes no se
les haba hecho el diagnstico.
Fisiopatologa
Como se mencion al comienzo de este captulo, durante el embarazo, a
expensas de las hormonas placentarias (principalmente lactgeno placentario), se
produce resistencia a la insulina, lo que la mujer debe compensar aumentando la
produccin de insulina. Las pacientes predispuestas a desarrollar DMG tienen una
alteracin metablica post-receptor de insulina, sern incapaces de responder a la
resistencia de insulina perifrica aumentada, desarrollan un dficit relativo de insulina,
lo que clnicamente corresponde a la DMG.
Las mujeres con DMG presentan hiperglicemia e hiperinsulinemia; esto produce
a su vez hiperglicemia e hiperinsulinemia fetal. La hiperinsulinemia fetal es la principal
responsable del crecimiento fetal exagerado en los hijos de mujeres con DMG.
La DMG se parece fisiopatolgicamente a la DM tipo II. Por lo tanto, las mujeres
con diagnstico de resistencia a la insulina previo al embarazo, tienen un 80% de
posibilidad de tener diabetes gestacional.
Consecuencias Maternas de DMG
Bajo consumo de energa y aumento de los depsitos de grasa corporal
Aumenta el riesgo de obesidad en los aos siguientes
Aumenta el riesgo de desarrollar DM tipo II en los aos siguientes; 15-60% de ellas
desarrolla Diabetes en un plazo de 5-15 aos postparto
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Hipoglicemiantes Orales
Si bien la cantidad de informacin es escasa, podemos decir que los
hipoglicemiantes orales son drogas seguras y efectivas para el tratamiento de mujeres
con DMG cuyo control metablico no ha sido logrado solo con dieta, tanto durante el
embarazo como durante la lactancia.
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Va del parto
En las mueres con DMG se debe privilegiar el parto vaginal, con las
consideraciones obsttricas habituales. Recomendamos indicar cesrea si la EPF es
mayor a 4000 g, pues aumenta el riesgo de retencin de hombro.
Puerperio
La mayora de las pacientes con DMG normalizan su intolerancia a la glucosa
despus del parto, de modo que el manejo del puerperio suele ser sencillo. En el
puerperio inmediato, se inicia rgimen comn, sin restriccin de hidratos de carbono y
sin necesidad de control de glicemia. En el control puerperal ambulatorio, se realiza
TTG a las 6 semanas postparto para comprobar la normalizacin. Un 5-10% de madres
con DMG persisten diabticas y deben ser controladas.
Excepcin a este plan son las mujeres que tuvieron glicemia de ayuno elevada,
y fueron diagnosticadas de DMG en el primer trimestre del embarazo; en ellas se
sospecha que se trata de una DMPG no diagnosticada a tiempo; se solicita control
glicmico en el puerperio precoz y se manejan segn ese resultado.
Debemos informara a las mujeres con DMG que a largo plazo, un 40-50% de
ellas se hacen diabticas (20-40 aos post parto), por lo que se les recomienda buen
control de peso y estilo de vida saludable.
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283
Captulo 27.
METRORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
CONCEPTOS GENERALES
Definicin: Metrorragia vs. Genitorragia
Entendemos como genitorragia de la segunda mitad del embarazo a la aparicin
de sangrado en la regin genital que se produce despus de las 20 semanas de
gestacin. La genitorragia puede originarse en cualquier sitio en el rea genital,
producto de diferentes procesos patolgicos como veremos ms adelante.
Metrorragia es el sangrado proveniente de la cavidad endometrial, y es el
asunto principal de este captulo. La metrorragia de la segunda mitad del embarazo es
un problema, potencialmente grave para el feto y la mujer embarazada. La
metrorragia de la segunda mitad del embarazo reconocen etiologas diferentes muy
diferentes a la metrorragia del primer trimestre del embarazo, en que las causas son:
aborto, embarazo ectpico y enfermedad trofoblstica gestacional.
Relevancia del Problema
La genitorragia durante el embarazo es un sntoma frecuente, y siempre debe
ser considerada como anormal, por lo que el sntoma debe ser investigado
cuidadosamente. Se estima que cerca de un 10% de las embarazadas presentar
genitorragia durante la segunda mitad del embarazo.
La metrorragia de la segunda mitad del embarazo posee una incidencia cercana
al 3% de los embarazos. El diagnstico diferencial se realiza eminentemente por medio
de la clnica, y se apoya en la ecografa (para descartar placenta previa). Esta
patologa es un problema tanto para la madre como para el feto, pudiendo ocasionar
enfermedad e incluso la muerte.
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Rotura uterina
Rotura de vasa previa
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289
Riesgo de PPO
0.3 %
0.6 %
1.8 %
3.0 %
10 %
290
Diagnstico de PPO
Sospecha clnica frente a sangrado escaso
La ecografa, de preferencia vaginal, permite confirmar o descartar el diagnstico
Es posible el diagnstico de PPO asintomtica en la ecografa de rutina
Tratamiento
Generalmente pacientes con metrorragia debido a placenta previa son
hospitalizadas para un manejo y evaluacin inicial (Figura 6), la mayora de las veces
el cuadro es leve y permite un manejo conservador. Como la principal morbimortalidad
fetal de esta patologa son las complicaciones debido a prematurez, el principal
objetivo es prolongar el embarazo hasta lograr madurez pulmonar. Se deben
administrar corticoides en pacientes con metrorragia por PPO entre las 24 y 34
semanas de gestacin.
Si bien la metrorragia es considerada una contraindicacin a la tocolisis, es
posible utilizar terapia tocoltica en embarazadas que cursan con metrorragia por PPO y
contracciones, si la metrorragia es escasa y no existe compromiso de la unidad fetoplacentaria; en este caso la tocolisis est destinada a permitir la maduracin pulmonar
con corticoides. En todo caso, si el sangrado es abundante, o existe compromiso del
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292
PPO
Rojo, fresco
No relacionado
Ocasional
Ausente
Relajado
Infrecuente
ROTURA UTERINA
Corresponde a la solucin de continuidad de la pared uterina (rotura), de
magnitud variable, en un embarazo mayor a 20 semanas. La rotura uterina
generalmente ocurre en el lugar de una cicatriz uterina: cesrea previa, miomectoma,
o ciruga en tero. La rotura puede ocurrir hacia la cavidad peritoneal o hacia el
ligamento ancho (Figura 7).
La rotura uterina ocurre habitualmente durante
el trabajo de parto, en una etapa avanzada (> 8 cm de
dilatacin), y puede ser detectada durante el trabajo
de parto, o en el post parto inmediato. Es posible
distinguir dos situaciones clnicas diferentes:
293
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295
Captulo 28.
EMBARAZO EN VAS DE PROLONGACIN
CONCEPTOS GENERALES
El embarazo debe tener una duracin precisa para permitir el nacimiento de un
beb en ptimas condiciones de desarrollo, que pueda sobrevivir sin problemas en el
medio ambiente extrauterino. Tanto el parto prematuro, como el embarazo prolongado
se asocian a un aumento de la morbimortalidad neonatal.
Definiciones
En humanos, la duracin normal del embarazo es entre 38-42 semana desde la
ltima menstruacin.
Embarazo Prolongado
Prevalencia
La prevalencia del embarazo prolongado depende de las caractersticas de la
poblacin analizada, bajo la influencia de factores como el porcentaje de mujeres
primigestas, las complicaciones del embarazo, el uso rutinario de ecografa para
confirmar la edad gestacional (ecografa precoz) y la frecuencia de parto prematuro
espontneo. La prevalencia de embarazo prolongado se ve afectada por patrones de
prctica obsttrica local como las cesreas programadas y la induccin rutinaria del
trabajo de parto antes de las 42 semanas.
En EEUU, un 18% de los embarazos nicos continan ms all de las 41
semanas, un 10% (rango 3-14%) ms all de las 42, y un 4% (rango 2-7%)
continan ms all de las 43 semanas en ausencia de intervencin obsttrica.
Etiologa:
No se conoce la causa del embarazo prolongado, pero muy probablemente
deriva de una falla en los mecanismos que gobiernan la duracin normal del embarazo.
Nos atrevemos a sugerir tres causas probables para el embarazo prolongado, en la
siguiente tabla
Etiologa del embarazo prolongado
Quiescencia prolongada
296
Riesgo Perinatal
El embarazo prolongado es un problema frecuente en la prctica obsttrica
habitual, y posee riesgo de muerte o enfermedad para el feto o recin nacido. La
mortalidad perinatal aumenta al doble a las 42 semanas de gestacin (42+0 42+6
sem) en comparacin con 40 semanas; aumenta 4 veces a las 43 semanas y 5 veces a
las 44 semanas.
El principal componente en este aumento del riesgo de mortalidad perinatal es
el riesgo de muerte fetal in tero. Es posible decir que el riesgo de muerte fetal
intrauterina aumenta 6 veces si el embarazo se prolonga ms all de las 42 semanas.
Un tercio de las muertes se debe a asfixia intrauterina. En este caso la placenta
se hace insuficiente, el paso de nutrientes y oxgeno al feto se ve comprometido, el
feto desarrolla restriccin de crecimiento, oligoamnios, hipoxia y finalmente muere. En
estos casos el OHA en s mismo tambin puede asociarse a la muerte fetal al facilitar
los accidentes por compresin del cordn umbilical.
La morbilidad neonatal tambin aumenta en los recin nacidos producto de
embarazos prolongados. El embarazo prolongado es un factor de riesgo independiente
para encefalopata neonatal, dao neurolgico y muerte en el primer ao de vida. La
morbilidad neonatal ser diferente segn si la placenta sigue funcionando
adecuadamente o si se desarrolla insuficiencia placentaria.
Riesgos Maternos
El embarazo prolongado posee riesgos para la mujer embarazada, los que
derivan principalmente del crecimiento fetal exagerado. Mencionamos como
complicaciones:
Riesgo de injuria perineal severa, en relacin a macrosoma fetal
Aumento en la frecuencia de cesrea, con todas sus complicaciones asociadas.
Impacto emocional, ansiedad y frustracin de la madre porque su embarazo se ha
prolongado ms de lo presupuestado
Diagnstico
El diagnstico del embarazo prolongado requiere exclusivamente del
conocimiento exacto de la edad gestacional. Ver Captulo 4. DIAGNSTICO DE EDAD
GESTACIONAL.
297
298
299
0
0
0-30 %
-3
Duro
Posterior
1
1-2
40-50 %
-2
Intermedio
Semicentral
2
3-4
60-70 %
-1a0
Blando
Central
3
5-6
> 80 %
+1
300
Captulo 29.
COLESTASIA INTRAHEPTICA DEL EMBARAZO (CIE)
CONCEPTOS GENERALES
La Colestasia Intraheptica del Embarazo (CIE) es una enfermedad
caracterizada por prurito generalizado (prevalece en las palmas de las manos y plantas
de los pies), de predominio nocturno. El prurito no est asociado con lesiones de la
piel. Por lo general comienza en el tercer trimestre del embarazo, se mantiene hasta el
final de la gestacin y desaparece unos das despus del parto. En un subgrupo de
pacientes (10%) se observa ictericia leve y niveles plasmticos elevados de bilirrubina
conjugada.
El diagnstico de la CIE se establece clnicamente; las pruebas de funcin
heptica, se usan solo como parte del diagnstico diferencial, descartando afecciones
como la hepatitis viral o autoinmune, infecciones parasitarias, dermatitis, etc.
El marcador bioqumico ms conocido de esta enfermedad es un aumento en la
concentracin plasmtica de cidos biliares primarios, tales como cido clico o cido
queno-deoxiclico. Sus niveles aumentan de 10 a 100 veces en comparacin con las
mujeres embarazadas sanas.
El anlisis histopatolgico heptico muestra
una colestasia intraheptica leve, caracterizada por
la acumulacin de pigmentos biliares en los
hepatocitos y tumefaccin de las vas biliares
(Figura 1).
La CIE se ha descrito en casi todos los grupos
tnicos; su prevalencia es alta en Chile,
particularmente en la poblacin mapuche nativa, y
en Suecia, mientras que en EEUU y otros pases es
rara vez reportada. En los ltimos aos el
diagnstico CIE ha disminuido tanto en Chile como
en Suecia. En Chile, antes de 1985 la incidencia de
la CIE fue tan alta como el 15% de todos los
embarazos, mientras que hoy es menor al 2%.
Definicin
La CIE es en esencia una patologa
colestsica reversible y acotada al curso del embarazo. Se define como patologa
obsttrica de la segunda mitad de la gestacin, de preferencia en el tercer trimestre.
Nunca se presenta antes de las 20 semanas.
Clnica
Prurito persistente palmar y plantar, a veces generalizado, de predominio
nocturno y que desaparece en forma espontnea despus del parto. Slo un 10% de
los casos presenta ictericia. El diagnstico se hace frente al cuadro de prurito
caracterstico, que se mantiene por una semana; su diagnstico no requiere pruebas
de laboratorio.
La CIE no afecta todos los embarazos de una misma mujer, la recurrencia
ocurre en 40-60% de los casos; adems, la intensidad de los sntomas puede variar en
embarazos consecutivos y dentro de la evolucin de un embarazo, de una manera
aparentemente aleatoria.
301
Etiologa
La etiologa precisa de la CIE es an desconocida; se estima que factores
endocrinos, genticos y ambientales desempean un rol en su gnesis; la CIE es
probablemente el resultado de una predisposicin de la paciente a los efectos de los
estrgenos plasmticos que se elevan naturalmente en el embarazo.
Rol de los estrgenos en la CIE: si bien una gran cantidad de datos
epidemiolgicos, clnicos y bsicos apoyan un papel etiolgico de los estrgenos en la
CIE; el mecanismo molecular de tal asociacin no ha sido completamente esclarecido.
La evidencia clnica que apoya el papel de los estrgenos en la CIE, se basa en:
La relacin entre el curso temporal de la enfermedad a los niveles de estrgeno
durante la gestacin (mayor en el tercer trimestre, cuando la produccin de
estrgenos alcanza su mximo)
Cinco veces mayor frecuencia de CIE en los embarazos con niveles ms altos de
estrgeno, como el embarazo gemelar
Los pacientes con CIE con frecuencia presentan sntomas clnicos similares durante
el uso de anticonceptivos orales combinados.
Los estrgenos inducen una disminucin reversible en la depuracin heptica en
hombres y mujeres (experimento en voluntarios); la intensidad del cambio
colestsico inducida por los estrgenos fue mayor en las mujeres con antecedentes
de CIE que en los controles.
Rol de la gentica en la CIE: la idea de una base gentica de la CIE se basa en la
distribucin poblacional de su aparicin; la CIE muestra marcada variacin tnica y
geogrfica. En todo caso, las caractersticas clnicas de la CIE son heterogneas, y por
lo tanto es probable que se trate de una etiologa gentica compleja.
La mayor prevalencia en Chile y Suecia sugiere que puede haber mutaciones
originales en estas poblaciones. La condicin es ms comn en las mujeres que tienen
parientes cercanos con antecedentes de CIE, y el pequeo nmero de genealogas
publicadas sugiere herencia autosmica dominante, ligada al sexo.
Por otra parte, las mujeres y los hombres cuyas hermanas o madres tenan CIE
mostraron una respuesta colestsica exagerada a los estrgenos, lo que sugiere una
susceptibilidad familiar a la colestasia inducida por estrgenos.
Rol de factores ambientales en la CIE: se ha sugerido la participacin de un factor
ambiental todava no identificado en la gnesis de la CIE. Esta sugerencia se basa en:
Slo el 60 % de los pacientes que desarrollan CIE tendrn esta afeccin en un
embarazo posterior
La intensidad de los sntomas de CIE cambia durante el embarazo y en embarazos
sucesivos
La prevalencia de la enfermedad tiene una distribucin geogrfica y temporal, con
un aumento en el nmero de casos durante la primavera
Son varios los factores ambientales que se han propuesto como teniendo una
relacin causal con la CIE; estos incluyen: los contaminantes presentes en los
pesticidas, cido ercico (cidos grasos monoinsaturados de cadena larga) presente en
el aceite de canola, y deficiencia de oligoelementos como el selenio en la dieta.
Ninguno de ellos ha sido confirmado como el factor ambiental relacionado con la
aparicin de la CIE.
En resumen, el CIE tiene una etiologa compleja con factores genticos,
endocrinos y ambientales jugando un papel importante. La informacin con respecto a
302
la etiologa de la CIE es diversa e insuficiente para generar una conclusin final. Parece
que la enfermedad tiene una predisposicin gentica; las mujeres afectadas por esta
condicin tienen una reactividad heptica anormal a los estrgenos. El aumento en los
niveles de estrgeno, propio del tercer trimestre del embarazo, puede desencadenar la
manifestacin clnica de la enfermedad.
Etiologa de la CIE
Predisposicin gentica
o Mayor incidencia en grupos tnicos
o Predisposicin familiar
Factores hormonales
o Estrgenos producen colestasia
o Ms frecuente en gestaciones mltiples (mayor nivel de estrgenos)
Factores ambientales
o Cambios en la alimentacin (aceites comestibles)
o Variaciones estacionales y temporales: primavera
o No recurre en todos los embarazos
303
MANEJO DE LA CIE
Una vez efectuado el diagnstico de la CIE se inicia su manejo: vigilancia del
bienestar fetal, tratamiento sintomtico del prurito e interrupcin del embarazo
(Figura 2).
Vigilancia del bienestar fetal
La normas de manejo de CIE incluidas en las guas UC y del MINSAL incluyen la
monitorizacin materna de los movimientos fetales y especialmente el control semanal
con PBF o RBNE. La vigilancia se inicia al momento del diagnstico, y se mantiene
hasta el parto.
304
305
306
Captulo 30.
EMBARAZO MLTIPLE
Conceptos Generales
Un embarazo mltiple corresponde al desarrollo simultneo en el tero de dos o
ms fetos (Figura 1). La mayora de las veces el embarazo mltiple es producto de
una ovulacin doble (o mltiple) y la
fecundacin de cada uno de esos vulos por
un
espermatozoide,
resultando
en
un
embarazo mltiple bicigtico. Con menor
frecuencia es el resultado de un ovulo
fecundado que se divide, dando origen a un
embarazo mltiple monocigtico.
Los
embarazos
mltiples
pueden
originarse naturalmente, sin embargo hoy en
da su frecuencia ha aumentado de la mano de
las tcnicas de fertilizacin asistida.
Las complicaciones maternas durante el
embarazo son ms frecuentes en los
embarazos mltiples (3-7 veces); y as mismo,
tiene mayor riesgo de morbilidad y mortalidad
perinatal. El embarazo mltiple es un
embarazo
patolgico,
de
modo
que
prcticamente todas las complicaciones del
embarazo son ms frecuentes en ellos.
Definiciones
Embarazo mltiple
Embarazo gemelar
Embarazo triple
Embarazo mltiple de alto orden
Monocorial
Bicorial
Monoamnitico
Biamnitico
Monocigtico
Bicigtico o Dicigtico
Epidemiologa
La incidencia de los embarazos gemelares y mltiples ha mantenido un
aumento sostenido en los ltimos 30 aos, siendo el principal factor responsable la
fertilizacin asistida. La mayora de las gestaciones mltiples en tratamientos de
fertilizacin asistida son de tipo bicigtico; en efecto, se ha reportado que la induccin
de la ovulacin aumenta la posibilidad de gestacin doble entre un 7% y 50%
dependiendo del tratamiento utilizado. Sin embargo, los tratamientos de infertilidad,
por un mecanismo an desconocido, tambin han aumentado la incidencia de gemelos
monocigotos hasta en 10 veces respecto de su ocurrencia espontnea.
El parto gemelar tiene una frecuencia de 1/80 nacidos vivo (casi 1%); la
incidencia de embarazo triple espontneo es de 1/7.000-8.000 y de cudruples
aproximadamente 1/600.000. De los embarazos inicialmente dobles, slo la mitad
307
finaliza en el parto de dos fetos viables, mientras que en el resto ocurre aborto de
ambos gemelos o la muerte temprana de uno de ellos.
La mortalidad perinatal en embarazos gemelares es significativamente superior
a la observada en embarazos nicos, siendo de un 5% para los gemelos monocoriales
y de un 2% para los bicoriales. As, la gestacin gemelar debe ser considerada como
un embarazo de alto riesgo y, por lo tanto, requiere de cuidados prenatales diferentes.
Es importante considerar que los embarazos gemelares son responsables del 25% de
todos los recin nacidos de bajo peso al nacer y de un 10% del total de casos de
parlisis cerebral.
El diagnstico debe sospecharse clnicamente cuando en el segundo trimestre la
altura uterina sea evidentemente mayor que la esperada. El diagnstico de certeza del
embarazo gemelar o mltiple slo se puede realizar por ultrasonografa o al momento
del parto si la paciente no tuvo ecografas en su gestacin.
CLASIFICACIN DEL EMBARAZO MLTIPLE
Desde un punto de vista biolgico es posible clasificar a los embarazos mltiples
de acuerdo a su cigosidad y segn su corionicidad, siendo esta ltima clasificacin la
de mayor importancia clnica.
Clasificacin embarazo gemelar segn cigosidad
Bicigtico
Monocigtico
Clasificacin del embarazo gemelar segn corionicidad
Monocorial
Bicorial
Cigosidad
Dicigticos (Bicigticos): se originan en una ovulacin doble, popularmente se les
llama mellizos. Los gemelos dicigticos varan su incidencia, siendo mayor en
mujeres de raza negra, pacientes con embarazo gemelar previo, mujeres con
paridad mayor a tres, edad materna superior a 35 aos y uso de tcnicas de
fertilizacin asistida. Todos los embarazos bicigticos son bicoriales-biamniticos.
Monocigticos: se originan en la divisin de un huevo fecundado. Segn el
momento de la divisin, originarn embarazos mono o bicoriales, y mono o
biamniticos, como se indica en la siguiente tabla. Popularmente se conocen como
gemelos. Los gemelos monocigticos espontneos tienen una incidencia de
4/1.000, la que es similar en todos los grupos tnicos y no cambia con la edad
materna.
Corionicidad
Bicoriales: poseen 2 placentas, las que pueden estar bien separadas o juntas
simulando una sola masa placentaria, pero funcionalmente independientes. Todos
los dicigotos son bicoriales; algunos monocigotos pueden ser bicoriales (divisin
temprana)
Monocoriales: tienen 1 placenta anatmica y funcionalmente compartida,
presentando casi en el 100% de los casos comunicaciones vasculares entre ambos
fetos. Pueden ser biamniticos o monoamniticos, dependiendo del momento de la
divisin. Algunos monocigotos pueden ser monoamniticos.
308
Cigosidad
Corionicidad
Dicigotos (70 %)
Monocigotos (30 %)
Divisin
Post fecundacin
No
1-3 da
4-8 da
9-12 da
> 12 da
309
Complicaciones fetales
Las complicaciones fetales del embarazo mltiple son variadas y de diferente
gravedad, desde mayor riesgo de aborto/muerte, hasta morbilidad de menor
gravedad, pasando por un elevado riesgo de secuelas neurolgicas. El riesgo de
muerte in tero es 20-30 veces mayor en un embarazo mltiple que en un feto nico;
del mismo modo, la mortalidad perinatal es 4 veces superior en los embarazos
mltiples. En la tabla siguiente se muestran las principales complicaciones fetales del
embarazo mltiple
Complicaciones fetales del embarazo mltiple
Parto prematuro
Restriccin de crecimiento fetal (RCF)
Restriccin de crecimiento selectiva
Muerte in tero de un gemelo
Sndrome de transfusin feto-fetal (STFF)
Secuencia anemia-policitemia (SAP)
Transfusin feto-fetal aguda
Secuencia perfusin arterial retrgrada (TRAP)
Secuelas neurolgicas
Malformacin discordante
Gemelos fusionados (siameses)
Mortalidad perinatal aumentada
Como se mencion antes, el principal predictor de los riesgos asociados al
embarazo mltiple es la corionicidad (Figura 2). Como se ve en la tabla siguiente, el
riesgo de todas las complicaciones es mayor en los embarazos monocoriales
comparado con los bicoriales.
Malformacin mayor
Muerte fetal (14-24 semanas)
Mortalidad perinatal
Parto 24-32 semanas
RCF
bito de feto sobreviviente
Morbilidad neurolgica
nico
Monocoriales
Bicoriales
1%
0.4 %
0.8 %
1%
3%
-1%
3%
10 %
5%
10 %
30 %
30 %
30 %
1%
2%
2%
5%
20 %
5%
3%
310
311
gemelos recibe mejor irrigacin que el otro; se nutre de mejor manera y, por lo tanto,
tiene un crecimiento ms adecuado.
El segundo problema se origina en las comunicaciones vasculares que existen
entre las circulaciones de los dos fetos a travs de la placenta compartida. Las
comunicaciones vasculares son la causa de problemas como la secuencia TRAP con
gemelo acardio-acfalo y
el
Sndrome
de
Transfusin
Feto-Fetal
(STFF). Probablemente a
raz de estas mismas
conexiones vasculares, el
30% de los neonatos
originados
de
un
embarazo
gemelar
monocorial
tienen
secuelas
neurolgicas
(motoras o cognitivas),
en comparacin con el
3% de los bicoriales y
una
cifra
significativamente menor en los embarazos nicos.
Comunicaciones vasculares placentarias
En los gemelares monocoriales existe siempre comunicaciones vasculares en las
circulaciones de ambos fetos, estas comunicaciones pueden ser de dos tipos:
Vaso-Vaso: se trata de comunicaciones vasculares verdaderas, es decir
anastomosis arterio-arteriales (AA) o veno-venosas (VV) que conectan el vaso
sanguneo de un feto con el del otro feto. En condiciones normales, el flujo neto en
estas anastomosis es cero, pues ambos fetos tiene presiones ms o menos
similares.
Arterio-Venosas (AV): se trata de anastomosis falsas. En realidad lo que ocurre
es que un cotiledn es irrigado por la arteria de un feto, pero es drenado por una
vena del otro feto. En estas comunicaciones vasculares el flujo es siempre
constante y en una sola direccin. Estas comunicaciones pueden ser clnicamente
identificadas (fetoscopa) al ver dos vasos (uno arterial y otro venoso) provenientes
de cada uno de los fetos, que se enfrentan y se sumergen a menos de 1 cm de
distancia en el lmite entre ambas placentas.
CONTROL PRENATAL DEL EMBARAZO MLTIPLE
Estas pacientes deben ser referidas a centros de alta complejidad, que cuenten
con especialistas en medicina materno-fetal para su seguimiento y especialmente para
la resolucin de patologas propias de la gemelaridad. Para efectos prcticos
dividiremos esta parte del captulo en aspectos relacionados con el control maternal y
aquellos relacionados con el control fetal, aunque obviamente ambos aspectos no son
divisibles en la clnica.
Control materno
Una vez establecida la presencia de ms de un feto en la cavidad uterina, el
control es similar al de una gestacin nica hasta las 22-24 semanas. En ese momento
se debe hacer una ecografa transvaginal para medir longitud cervical y establecer
grupos de mayor riesgo para parto prematuro. Si bien, el reposo domiciliario no ha
312
PARTO PREMATURO
El parto prematuro es el principal contribuyente a la mayor tasa de
morbimortalidad que presentan los embarazos gemelares en comparacin a los
embarazos nicos. Disminuir la tasa de prematurez en embarazos gemelares es uno de
los principales objetivos del cuidado prenatal en estos embarazos. Se estima que un
50% de los gemelares nacer antes de las 37 semanas, de modo espontneo, o bajo
indicacin mdica por algunas de las complicaciones del embarazo.
Prediccin de riesgo
La deteccin de acortamiento cervical por medicin ultrasonogrfica, es un buen
predictor del riesgo de parto prematuro, y debe ser incorporada al manejo del
313
314
315
Caractersticas Clnicas
Bajo riesgo de bito del feto RCF y
de lesin cerebral del feto normal.
Si el feto con RCF evoluciona bien,
es posible interrupcin
34-35
semanas.
Tipo II.
FDA o FDR
permanente
Tipo III.
FDA o FDR
intermitente
Anatoma Placentaria
Territorios
placentarios
desiguales.
Anastomosis
AV
grandes que compensan en gran
parte la desigualdad de los
territorios
placentarios.
Anastomosis AA pequeas o
ausentes.
Territorios
placentarios
muy
desiguales. Menores anastomosis
AV que compensan parcialmente
la gran discordancia de los
territorios
placentarios.
Anastomosis AA pequeas o
ausentes.
Territorios
placentarios
muy
desiguales. Una gran anastomosis
AA que compensa en gran parte la
discordancia de los territorios
placentarios, pero que conlleva un
alto riesgo de transfusin fetofetal aguda, que causa la muerte
fetal inesperada.
316
podra proteger mejor al gemelo con crecimiento adecuado de los efectos colaterales
del bito espontneo, sin embargo esta conducta debe ser discutida por un comit de
tica. Se ha realizado con xito la coagulacin con lser de las anastomosis vasculares
(divisin placentaria) en embarazos gemelares monocoriales complicados con RCF
selectiva y grave compromiso del feto con RCF (flujo diastlico de arteria umbilical
ausente o reverso). Al comparar esta intervencin con el manejo expectante se
observ una proporcin mayor de muerte del gemelo con RCF y proteccin para el
gemelo normal ante la muerte del gemelo con RCF.
La restriccin de crecimiento selectivo de inicio tarda afecta al 5% de los
gemelares monocoriales; el tipo de anastomosis placentarias y la evolucin clnica son
diferentes a la de instalacin precoz y tienen en general un buen pronstico con
manejo clnico similar al descrito para los gemelares bicoriales con RCF selectiva de
inicio tardo.
el bito de un
muerto puede
trofoblsticos.
de 4 semanas
debe vigilarse
Gemelos Monocoriales
En estos casos el riesgo de secuelas neurolgicas (30%) o muerte (25%) del
gemelo sobreviviente es elevado, debido a las anastomosis placentarias que comunican
la circulacin de ambos gemelos.
La morbilidad y mortalidad fetal del gemelo sobreviviente se explica por dos
mecanismos:
Tromboembolismo: existe paso de cogulos o detritus celular desde el gemelo
muerto hacia el gemelo sobreviviente, por medio de las anastomosis vasculares
317
318
319
320
321
322
El diagnstico se efecta mediante ecografa, habitualmente en la ecografa 1114 semanas. Su principal diagnstico diferencial es con la malformacin discordante de
uno de los gemelos (anencefalia en un gemelo).
Tratamiento
Dado el mal pronstico de esta condicin, se requiere de un tratamiento
apropiado. Se ha intentado establecer factores pronsticos para definir qu casos
deben ir a terapia fetal; entre ellos se ha mencionado el compromiso hemodinmico
del feto bomba, la relacin de tamao entre ambos gemelos y el crecimiento
progresivo del gemelo acardio.
Compromiso hemodinmico del gemelo bomba: hallazgo de hidrops fetal o
alteracin de parmetros ecocardiogrficos y del doppler fetal acorde con
insuficiencia cardiaca.
Relacin de tamao entre ambos fetos: relacin entre la circunferencia abdominal
(CA) de ambos fetos. Se considera signo de mal pronstico cuando el parmetro en
el feto acardio es igual o mayor al 50% del gemelo bomba.
La evidencia ms reciente demuestra que se obtiene mejores resultados (mayor
tasa de sobrevida y menor tasa de parto prematuro) cuando el tratamiento se efecta
entre las 12-16 semanas que en forma ms tarda.
La terapia fetal incluye dos formas de tratamiento:
1. Oclusin del cordn umbilical del gemelo acardio (por ecografa o visin directa por
fetoscopa)
2. Oclusin intrafetal del vaso principal del gemelo acardio, que incluye ablacin por
radiofrecuencia, alcoholizacin del vaso, uso de lser intersticial y coagulacin con
monopolar
MALFORMACIN DISCORDANTE
Los gemelos monocoriales discordantes debido a anomalas fetales constituyen
un problema relativamente frecuente, las malformaciones estructurales fetales se
presentan en hasta el 3% de los monocoriales, lo que es 3 veces ms frecuentes que
en los bicoriales o en los embarazos nicos. Las malformaciones estructurales afectan
a un solo de los gemelos monocoriales en ms del 80% de los casos. Evidentemente
una rareza, pero algo que si existe, los monocoriales tambin pueden tener
discordancias en el cariotipo.
Los gemelos con una malformacin discordante implican 2 problemas: la
ansiedad de los padres y el miedo a la muerte intrauterina del gemelo malformado,
con sus respectivas complicaciones. Afortunadamente, la frecuencia de los casos en los
que la malformacin se asocia a un alto riesgo de muerte intrauterina es baja.
GEMELOS MONOAMNITICOS
Corresponden al 1% de los monocigotos; clsicamente se ha reportado que
tienen una mortalidad perinatal de 500/1.000 nacidos vivos, a consecuencias de una
elevada tasa de parto prematuro, malformaciones congnitas y muerte fetal atribuida
a accidentes por entrecruzamiento de cordones umbilicales. Series ms recientes han
reportado un pronstico perinatal mejor, con mortalidad de 100-200/1.000 nacidos
vivos, lo que no deja de ser preocupante. Su gnesis est dada por una divisin del
323
cigoto en los das noveno a duodcimo post-fecundacin con lo que ambos gemelos
comparten los anexos ovulares.
El diagnstico es por ecografa y el manejo de este tipo de gestaciones es
controversial, tanto en el esquema de vigilancia antenatal como en la decisin del
momento de la interrupcin.
La ecografa sirve como mtodo de evaluacin de crecimiento fetal y tambin
para observar entrecruzamiento de cordones, pero es de poca utilidad para predecir
accidentes secundarios a este hecho. Si bien no existe un mtodo ideal para vigilar a
estos gemelos, la gran mayora de los protocolos proponen el uso de registro basal no
estresante seriado y si ste presenta un patrn sugerente de compresin de cordn
umbilical, se debe pensar en una interrupcin pronta por el riesgo de muerte fetal, por
supuesto considerando la edad gestacional. La literatura reporta que la mortalidad fetal
se eleva a contar de las 32 semanas por lo que algunos autores han planteado la
interrupcin electiva del embarazo a esa edad gestacional luego de administrar
corticoides para induccin de madurez fetal. En nuestro centro sugerimos llegar a las
34 semanas con la paciente hospitalizada y vigilancia antenatal diaria.
Respecto de la va de parto, si bien hay series antiguas en que se realiz parto
vaginal en el 70% de los casos, actualmente los gemelos monoamniticos se
consideran como una indicacin de cesrea electiva entre las 32 y 34 semanas.
GEMELOS FUSIONADOS O SIAMESES
Corresponde a gemelos monocigotos cuya divisin ocurre luego del duodcimo
da post-fecundacin, y ocurre de manera incompleta, de
modo que los dos fetos permanecen unidos en algn
segmento corporal. Su Frecuencia: es de 1/50.000
partos.
Diagnstico
El diagnstico se hace mediante la ecografa; se
sospecha en la primera ecografa y se confirma en la
ecografa 11-14 semanas (Figura 6).
Visin de gemelos que no se separan
Gemelos que en exmenes seriados no cambian de
posicin uno respecto del otro y con las cabezas en
hiperextensin.
En algunos casos se reporta el hallazgo de cordn
umbilical con ms de 3 vasos.
Clasificacin
Los gemelos fusionados se clasifican segn el sitio dnde se unen:
Toracpagos (75%): unidos por el trax y la pared abdominal superior; suelen
compartir estructuras cardiacas, por lo que su pronstico postnatal es malo y estn
fuera del alcance quirrgico.
o Onfalpagos: se consideran un subgrupo de los toracpagos. Son muy
infrecuentes, pero de buen pronstico ya que frecuentemente comparten
solo el hgado, lo que se puede resolver quirrgicamente.
Picpagos (20%): comparten el sacro y tienen un recto y vejiga comn. Tambin
pueden acceder a solucin quirrgica.
Isquipagos (5%): unidos por la pelvis. Pueden ser operados, pero suelen
presentar compromiso severo de los ltimos segmentos de la columna vertebral.
324
325
Frecuencia
40%
25%
8%
26%
1%
326
Captulo 31.
MALFORMACIONES FETALES Y GENTICA PERINATAL
La mortalidad infantil en Chile ha disminuido considerablemente, principalmente
debido al mejor control prenatal, el que permite el diagnstico y tratamiento precoz de
condiciones maternas que afectan el bienestar fetal, o la pesquisa del riesgo fetal de
hipoxia para una intervencin oportuna.
En la medida que las situaciones de riesgo modificable son controladas, las
malformaciones fetales aumentan su participacin como causa de muerte. En pases
desarrollados, las malformaciones congnitas representan la primera causa de
mortalidad infantil.
Mortalidad Infantil por Causas en Chile
Grupos de causas
Tasa por 1.000
1970
2003
Respiratorias
Infecciosas transmisibles
Perinatales
Mal definidas
Endocrino metablicas
Congnitas
Sistema nervioso
Traumatismos
Circulatorias
Digestivas
28,0
19
16,7
4,7
4,1
3,1
2,0
1,3
1,1
0,9
5,0
0,2
0,3
0,8
0,1
2,8
0,2
0,1
0,1
0,1
GENERALIDADES
Anomala congnita: alteracin
presente al momento del nacimiento.
aquella que requiere una intervencin
impacto funcional o cosmtico. Ejemplo:
Frecuencia
Malformaciones mayores: 1-3% RN vivos
Malformaciones menores: 2-4% RN vivos
Hasta un 5-6% de los RN tiene alguna malformacin
Importancia de los defectos congnitos
25% mortalidad perinatal
50% mortalidad en infancia
50% severo hndicap mental/fsico
La ecografa antenatal es la base de la deteccin de malformaciones. La
mayora de las malformaciones ocurren en poblacin de bajo riesgo, de modo que la
ecografa debe practicarse para este fin, en toda la poblacin de embarazadas. La
ecografa que evala la anatoma fetal se practica entre las 20-24 semanas.
327
328
Diagnstico
Para el diagnstico y manejo de malformaciones fetales se requiere de un
equipo interdisciplinario conformado por gineco-obsttras especialistas en medicina
maternofetal, neonatlogos, genetistas y psiclogos. Es preciso hacer el mximo
esfuerzo para obtener a tiempo el diagnstico de las malformaciones, ya que esto
aumenta la sobrevida perinatal desde un 67% (si se hace postnatal) a un 83% (si se
hace antenatal). Algunas malformaciones incluso tienen tratamiento intrauterino.
Se usarn los siguientes elementos:
Historia clnica:
o Edad de los padres
o Antecedentes reproductivos: abortos, mortinatos
o Antecedentes familiares: enfermedad conocida, retardo mental, alteracin
del desarrollo (pedigr)
Examen fsico:
o Padres: rasgos, presencia de malformaciones, CI, estatura
Imgenes
o Ecografa fetal
o Resonancia magntica fetal
Exmenes de laboratorio:
o Cariotipo fetal y/o parental
o Exmenes bioqumicos como:
Screening metablico
Determinaciones enzimticas directas, de sustratos o de productos
Estudios a nivel de ADN: secuenciacin, PCR, FISH
Estudio complementario:
o Aneuploida: clulas fetales
o Defectos metablicos: DNA fetal - tejidos fetales
o Infecciones perinatales: sangre fetal - lquido amnitico
o Malformaciones: ultrasonido - fetoscopa
Obtencin de muestras fetales:
o Amniocentesis
o Biopsia de vellosidades coriales
o Cordocentesis
Cmo mejorar la capacidad diagnstica?
Examen de 11-14 semanas: identifica el riesgo de aneuploidas y riesgo de
alteraciones estructurales, evala la presencia de malformaciones congnitas (ej.
holoprocencefalia, gastrosquisis, megavejiga, etc.)
Examen de 18-28 semanas: anatoma
Capacitacin, y certificacin de capacidades de todos los niveles de salud
Equipo multidisciplinario: apoyo a la madre y su familia
Tecnologa adecuada para el diagnstico: mejora la capacidad diagnstica en un
30% (malformaciones cardiacas, fetales, GI).
Por qu hacer el diagnstico antenatal de malformaciones, dado que no hay
opcin de aborto?
329
330
Captulo 32.
PREVENCIN DE LA ENFERMEDAD HEMOLTICA
PERINATAL
CONCEPTOS GENERALES
La incompatibilidad eritrocitaria se define como la presencia de uno o ms
antgenos en el glbulo rojo fetal que no estn presentes en el glbulo rojo materno.
Esta incompatibilidad eritrocitaria feto-materna puede generar una respuesta inmune
materna mediada por inmunoglobulinas, desencadenando lo que se denomina
isoinmunizacin eritrocitaria feto materna. La isoinmunizacin eritrocitaria fetomaterna, tambin llamada aloinmunizacin, se define como la presencia de anticuerpos
maternos dirigidos contra antgenos presentes en los glbulos rojos fetales.
Los anticuerpos maternos resultan de la respuesta inmune a un contacto
anterior con los antgenos durante una transfusin sangunea, un embarazo previo, el
mismo embarazo o un trasplante. Los anticuerpos maternos pueden atravesar la
barrera placentaria y provocar hemlisis de los glbulos rojos fetales portadores del
antgeno. La hemlisis de los glbulos rojos fetales provoca anemia hemoltica e
hiperbilirrubinemia caractersticas de la enfermedad hemoltica perinatal (EHP) o
eritroblastosis fetal.
La EHP tiene un amplio espectro de presentacin desde un cuadro subclnico
hasta hidrops fetal y muerte intrauterina. Se clasifica de leve a severa segn el grado
de anemia y niveles de bilirrubina como se muestra en la siguiente tabla
331
332
En
a:
333
Grupo ABO
La incompatibilidad ABO es la causa ms frecuente de EHP, pero en general se
trata de un cuadro de gravedad leve o moderada; no requiere de exanguneo
transfusin para tratarla, y la hiperbilirrubinemia neonatal en estos casos se controla
bien con fototerapia. Ms an, pese a que se estima que 20% de los binomios madrehijo tienen incompatibilidad por ABO, slo un 5% son afectados clnicamente; el resto
son entidades subclnicas y no requieren tratamiento. Esto se explica porque la
mayora de los anticuerpos Anti-A y Anti-B son IgM, los cuales no cruzan la placenta.
Adems, los glbulos rojos fetales tienen menos sitios antignicos A y B que los del
adulto. Tiene una recurrencia de 80-90% en embarazos futuros.
diferentes
334
335
336
337
Captulo 33.
SEMIOLOGA GINECOLGICA
Todo gineclogo debiese dominar bien la tcnica de la anamnesis, saber realizar
un examen fsico general y ginecolgico, aplicar mucha psicologa y preocuparse de
transmitir confianza y respeto a la paciente.
Motivos de Consulta Frecuentes:
Control sano: toda mujer en edad reproductiva debiese ir una vez al ao al
gineclogo (Papanicolaou).
Planificacin familiar: mtodos naturales y artificiales.
Trastornos del flujo rojo: metrorragia, oligo-amenorrea.
Leucorrea: flujo genital de cualquier tipo. Es ms frecuente que los trastornos
del flujo rojo.
Algia plvica: menos frecuente que los anteriores. Si es cclica lo ms probable
es que sea de causa ginecolgica. Por el contrario si es intermitente o no cclica
lo ms probable es que sea otro el origen.
Infertilidad: incapacidad de concebir cuando una pareja lleva un ao con
actividad sexual regular sin mtodos anticonceptivos.
Climaterio: cambios perimenopausia por dficit de estrgenos. Se debe saber
cundo y con qu tratar.
Tumor abdominal o lesin tumoral genital.
Prolapso genital.
Trastornos de la miccin: principalmente por incontinencia.
Sexualidad: disfunciones sexuales que no siempre aparecen en la primera
consulta.
Patologa mamaria.
Antecedentes Ginecolgicos y Obsttricos
Edad y estado civil: identificar si tiene pareja estable.
Actividad sexual (activa o inactiva): siempre preguntar y averiguar si ocupa
algn mtodo anticonceptivo.
Frmula
obsttrica
(FO):
embarazo(s)
de
trmino
(ms
de
37
semanas)/embarazo(s) de pre-trmino/aborto(s) espontneo(s)/ aborto(s)
provocado(s)/ hijos vivos. Consignar va de parto (cesrea, frceps, vaginal) y
temporalidad de los partos vaginales):
o Si tuvo gemelos de pre-trmino: 01002
o Si adopt: 00001
o El embarazo ectpico se considera como aborto espontneo. No es
provocado.
Mtodo anticonceptivo (MAC): describir si la paciente usa condn, mtodo
natural, anticonceptivo oral (ACO), anillo, parche, implante o dispositivo
intrauterino (DIU) T de cobre o Mirena.
Fecha de ltima regla o menstruacin (FUR o FUM): primer da de la ltima
menstruacin. Es segura cuando la paciente recuerda la fecha con precisin y
confiable cuando existe un patrn regular en los ciclos y no se ha utilizado
anticoncepcin hormonal los 3 meses previos, ni estaba dando lactancia.
Caracterizacin de menstruaciones: nmero de das que dura la menstruacin
en letra romana e intervalo de das entre cada ciclo en nmero arbigo (ej.:
IV/30).
338
Vocabulario Ginecolgico:
o
Menstruacin:
Eumenorrea: intervalo y duracin normal
Amenorrea: sin menstruacin durante ms de 90 das
Primaria: si nunca ha menstruado
Secundaria: si en algn momento tuvo menstruaciones
Dismenorrea: dolor con la menstruacin. Puede ser de intensidad leve,
moderada o severa. Puede ser fisiolgica o patolgica si altera el
funcionamiento normal de la persona. Se le pregunta a la paciente por
escala de EVA
Hipermenorrea o menorragia: reglas abundantes que conservan la ciclicidad
(diferencia de +/- 2 das). Pueden ser 4 das con menstruaciones
abundantes.
Hipomenorrea: regla que conserva el intervalo pero es de escasa cuanta. Es
lo opuesto a hipermenorrea. Puede ser de menos de 2 das o de 3-4 das
con sangrado escaso.
Spotting: goteo intermenstrual.
Metrorragia: sangrado irregular, anormal y sin ningn patrn reconocible.
Puede o no ser abundante.
Menometrorragia: menstruacin que conserva la ciclicidad pero dura ms de
7 das. Puede o no acompaarse de hipermenorrea.
Oligomenorrea: intervalos ms largos de lo normal, desde 35-90 das entre
menstruaciones.
Polimenorrea: intervalos muy cortos, de menos de 21 das. Esta alteracin
es mucho ms frecuente.
Coito:
Dispareunia: dolor durante la relacin sexual. Es necesario distinguir
dispareunia de penetracin de la dispareunia profunda. La de penetracin
puede ser por falta de lubricacin y no necesariamente por causa
339
Vocabulario Quirrgico:
Anexectoma: extirpacin de tuba y ovario. Tambin llamada salpingoooforectoma. Es importante especificar si fue unilateral (y de qu lado) o
bilateral.
Conizacin: se extirpa una zona del cuello del tero con forma de cono.
Utilizado en pacientes con patologa cervical, lesiones precancerosas o
incluso cncer en estados muy iniciales. Cuidado en pacientes embarazadas
por riesgo de incompetencia cervical
Histerectoma: extirpacin del tero. Puede ser con o sin salpingoooforectoma; total (tero y crvix) o subtotal (tero sin crvix).
Miomectoma: se extirpa el o los miomas. Este procedimiento deja una
cicatriz uterina. Puede ser por laparotoma o laparoscopa.
Plasta: correccin del piso plvico en prolapso. Tambin se denominan
colporrafias. Ej.: anterior (vejiga) o posterior (recto).
Salpingectoma: remocin de una trompa: total o parcial.
Salpingostoma: incisin lineal sobre una trompa con el fin de remover un
embarazo tubario.
Traquelectoma: remocin del cuello uterino. En general en pacientes con
antecedente de histerectoma parcial que por alteracin de un PAP necesitan
realizarse este procedimiento; sin embargo, puede realizarse en una
paciente con biopsia positiva para lesin invasora, que desee preservar su
fertilidad y conservar el cuerpo del tero.
Salpingoligadura: ligadura de trompas.
Examen Ginecolgico
Elementos:
o Privacidad
o Camilla ginecolgica
o Bata: permite a la mujer estar ms cmoda en la camilla
o Sabanilla limpia
o Iluminacin
o Guantes
o Lubricante
o Espculos: distintos tamaos y distintos
tipos
o Pinzas
o Trulas
o Elementos para tomar PAP (no usar
lubricantes al tomar PAP, slo agua)
o Colposcopia: permite mirar con lupa la
zona de transicin entre el epitelio
cervical columnar y escamoso. Es de
utilidad para el gineclogoonclogo.
340
Especuloscopa
Avisar que el instrumento puede encontrarse fro (intentar entibiarlo con la
mano o acercndolo a la lmpara). Introducirlo con la mano derecha de forma
oblicua y luego horizontal. Ayudarse con los dedos pulgar, medio y anular de la
mano izquierda para abrir los labios menores. Esto mejora la inspeccin del
introito y evita el atrapamiento de los vellos pbicos. Una vez introducido el
espculo, se recomienda presionar con la paleta posterior hacia la parte
posterior de la vagina, para dejar el cuello visible en el centro. Cuando visualice
el cuello del tero, el espculo debe atornillarse. El dolor o las molestias ocurren
al inicio del examen.
Palpacin:
o Tacto vaginal: es bimanual y la
mano hbil debe palpar sobre la
regin abdominal. Permite definir la
forma y ubicacin del cuerpo
uterino: ante-verso-flexin (AVF) o
retro-verso-flexin (RVF). Adems,
permite evaluar caractersticas del
cuerpo uterino (por ejemplo pared
irregular por presencia de miomas)
y por ltimo permite evaluar
anexos y evaluar presencia de
tumores anexiales. Con la mano
en vagina es necesario ubicar el
cuello del tero y palpar por alrededor.
o Tacto recto-vaginal: se hace en pacientes portadoras de lesin cancerosa
para palpar los ligamentos cardinales de Mackenrodt (parametrios). El
tacto se realiza con el dedo ndice y el dedo medio de la mano hbil
(entre medio de ambos dedos debe quedar el tabique rectovaginalevaluar presencia de ndulos de endometriosis en el tabique).
o Palpacin mamaria: con paciente sentada, hacer divisin por cuadrantes
y palpacin axilar en busca de ganglios.
Camilla Ginecolgica
La paciente debe poner los pies en
los estribos (idealmente que no se saque
los zapatos). Se le solicita que apoye los
glteos en el borde de la camilla y deje
caer las rodillas a los lados. El pujo puede
facilitar la introduccin del espculo
mediante la relajacin del msculo
elevador del ano, que cumple la funcin
de esfnter de la vagina.
La cama debe tener una bandeja
para contener fluidos.
Examen Mamario
El momento ideal para hacerlo es justo
341
Espculos:
Graves: espculo clsicamente utilizado
Cusco: tiene forma de pico de pato. Es ms cmodo y anatmico. Es el ms
usado.
Desechable: es transparente y permite ver paredes vaginales y evaluar
presencia de lesiones.
Collins: es mejor para maniobras. Segundo y permite introducir pinzas. Es el
segundo ms utilizado.
Pinzas
Pozzi: permite enganchar el cuello
del tero mediante un garfio; por
ejemplo, para la introduccin de una
cucharilla para legrado intrauterino.
Pfoester: pinza fenestrada que
permite extraer restos ovulares y de
tejido
endometrial.
Requiere
dilatacin cervical.
Bozeman: conocida como la pinza
ginecolgica por su forma. Permite
penetrar la cavidad uterina sin
dilatacin.
Histermetro: instrumento maleable y graduado que permite medir la longitud de la
cavidad uterina. til previo a realizar un legrado uterino.
Colposcopa
Permite ver la zona de transicin del cuello del tero: lmite entre los epitelios
escamoso (vaginal) y columnar (cervical). Paciente con PAP alterado SIEMPRE debe ser
derivada a especialista para realizar colposcopa. La colposcopa permite sugerir la
existencia de: infeccin por virus Papiloma Humano (VPH) y displasia leve, moderada o
severa.
342
343
Captulo 34.
CICLO MENSTRUAL
Los ciclos menstruales tienen una duracin habitual normal de 287 das. Slo
un tercio de las pacientes tienen ciclos cada 28 das y la mayora flucta entre los 22 y
32 das (82%). Para hablar de ciclos regulares, una misma mujer debe tener una
variacin de +/- 2 das entre sus ciclos. La duracin de cada ciclo se calcula desde el
primer da de la menstruacin hasta el da previo a la menstruacin siguiente (ej.: una
mujer que menstrua el 1 de enero y luego el 30 de enero tiene un ciclo de 29 das).
Para la regulacin del ciclo menstrual existen muchos factores que deben estar
presentes y coordinados. Entre estos destacan rganos como el hipotlamo y la
hipfisis, hormonas como FSH y LH y un efector a nivel ovrico que sea capaz de
reclutar el folculo dominante y secretar estradiol. Por ltimo est el rol del endometrio
que va creciendo a medida que avanza el ciclo y, en caso de no haber implantacin, al
final de cada ciclo se descama y produce la menstruacin.
Reserva Ovrica
La mujer desde que nace cuenta con un nmero fijo de vulos, los cuales se
van perdiendo con el paso de los aos (atresia). Por eso la postergacin de la
maternidad no es buena idea, ya que se corre el riesgo de no tener vulos de buena
calidad para el momento en que se planifique quedar embarazada. No tiene igual
efectividad buscar embarazo entre los 38-40 aos que a los 25-30 aos. El proceso de
atresia ovocitaria es un continuo que no se detiene con el uso de anovulatorios (ACO)
ni con el embarazo.
Atresia ovocitaria
En la vida intrauterina el feto tiene una
reserva de ovocitos de 7.000.000, pero al nacer
se produce la mayor prdida de stos por
apoptosis (muerte programada), decayendo la
reserva a 2.000.000 al momento de nacer. Al
momento de la menarquia ya hay 400.000
ovocitos y, finalmente, en la menopausia apenas
quedan 500 ovocitos.
Regulacin neuroendocrina
El hipotlamo secreta GnRh en forma pulstil, lo que permite activar la hipfisis.
Cuando se pierde esta pulsatilidad dicha activacin se inhibe. Por otro lado, la hipfisis
se encarga de secretar FSH (hormona folculo estimulante) Y LH (hormona
luteinizante) que se encargan de activar el
ovario. Se selecciona as el folculo
dominante (folculo con mayor nmero de
receptores para FSH y que a su vez bloquea
el crecimiento de otros folculos) y ste es
encargado de secretar estradiol. Esta ltima
hormona, hace retroalimentacin positiva
con FSH (llega a valores de 200 UI/dL) y
permite que se produzca el peak de LH y con
esto la ruptura folicular: liberacin del vulo.
344
Ciclo Ovrico
El ciclo ovrico consta de dos fases (folicular y ltea) separadas por la ovulacin:
En la fase folicular se selecciona el folculo dominante y es de duracin variable.
La fase ltea corresponde al periodo en que aparece el cuerpo lteo. Es estable,
durando cerca de 14 das (ej.: en ciclos de 30 das la fase folicular ser de 16,
mientras que si el ciclo dura 34 das la fase folicular ser de 20). As tambin se
puede evaluar cul es el da ms frtil en mujeres con ciclos regulares (ej.: en
ciclos de 32 das el da ms frtil ser el da 18, que es cuando ocurre su
ovulacin).
Tambin se pueden denominar fase
estrognica y progestativa, segn la
hormona predominante de la etapa del
ciclo.
Segn el tipo de endometrio (basado en la
histologa) se puede denominar fase
proliferativa y secretora. En la fase
folicular el endometrio es proliferativo,
mientras que en la fase ltea el
endometrio es secretor.
Segn la temperatura corporal se puede
denominar
fase
hipotrmica
o
hipertrmica. En la fase ltea (hipertrmica) la temperatura promedio de la
345
346
347
Fase ltea:
LH
Maduracin final del ovocito
Ovulacin
Mantencin del cuerpo lteo
Esteroides Sexuales
Los estrgenos caen
transitoriamente durante la
ovulacin por la liberacin
de las clulas de la
granulosa.
Ciclo Endometrial
A medida que se incrementa la concentracin de estrgenos aumenta el grosor
del endometrio, alcanzndose el grosor mximo al momento de la ovulacin. El
endometrio no crece ms en la
fase ltea, pero hay secrecin
y formacin de glndulas que
le dan una configuracin
distinta.
Si no hay embarazo, se
produce
una
descamacin
coordinada del endometrio.
Esto
es
distinto
de
la
metrorragia
donde
la
descamacin que ocurre es
descoordinada.
Con
la
menstruacin
se
recambia todo el endometrio,
excepto la lmina basal.
Tipos de endometrio en ecografa:
En la ecografa ginecolgica el endometrio es fcilmente identificable, y sus
caractersticas cambian segn el momento del ciclo menstrual, tal como se observa en
la siguiente figura:
348
349
Ciclo Cervical
Tambin ocurren cambios
en el moco cervical. A medida que
nos acercamos a la ovulacin, el
moco es ms abundante y el
aumento de estrgenos genera un
moco
filante,
transparente,
acelular y que cristaliza en forma
de helechos (al microscopio).
Estas caractersticas permiten el
paso de espermatozoides a la
cavidad uterina.
Cuando
aumentan
los
niveles de progesterona, el moco se transforma en ligoso, espeso y celular. Las
mujeres que consumen ACO no producen un moco filante, pues los niveles de
estrgenos se mantienen constantes (no hay pico).
El contagio de enfermedades de transmisin sexual es ms probable en fase
menstrual, luego folicular y finalmente en fase ltea.
Implantacin Embrionaria
Si se produce embarazo, la gonadotrofina corinica (HGC) es la encargada de
mantener la uncin del cuerpo lteo.
Transicin Lteo Folicular
La involucin del cuerpo lteo resulta en un nadir de los niveles circulantes de
estradiol, progesterona e inhibina. A su vez, la cada de los niveles de estrgeno y
progesterona se produce por luteolisis, 64 h previas a la disrupcin endometrial.
La disminucin de inhibina elimina la retroalimentacin negativa sobre la FSH a nivel
hipofisiario.
La disminucin de los niveles de estradiol y progesterona aumenta la frecuencia
de la secrecin pulstil de GnRh y se libera la supresin hipofisiaria.
Posteriormente cae la inhibina, cae el estradiol, aumenta la GnRh y con esto
aumenta la FSH, dando inicio a un nuevo reclutamiento de folculos preantrales para
iniciar un nuevo ciclo.
350
Menstruacin
Corresponde a la descamacin generalizada del endometrio (sin considerar la
capa basal). Dura como promedio 3-5 das (2-7 das). Se pierden aproximadamente 30
ml de sangre (<80 ml) y suele ir precedida de sntomas premenstruales, la mayora
asociada a dolor plvico (dismenorrea) producto de contracciones uterinas (NO DOLOR
DE OVARIOS). Si es cclica, es signo de indemnidad del eje H-H-O. Los ovarios no se
alternan para ovular.
351
Captulo 35.
CICLO CONCEPCIONAL
La probabilidad de embarazo en poblacin frtil teniendo actividad sexual regular
sin proteccin es:
25% en el primer mes
60% a los 6 meses
75% a los 9 meses
80-90% al ao
Si al ao de actividad sexual sin mtodos anticonceptivos no se ha logrado
embarazo, se estudia a las parejas con el diagnstico de infertilidad.
El potencial biolgico de las mujeres es mayor entre los 20-30 aos. A mayor edad
las mujeres tienen menos vulos, son de peor calidad y la tasa de abortos espontneos
y alteraciones cromosmicas aumenta.
Ovognesis y Espermatognesis
Ovognesis
La ovognesis corresponde al crecimiento de los
ovocitos, proceso que comienza en la vida
intrauterina.
Los ovocitos se detienen en la profase de la
primera divisin meitica hasta la pubertad.
Esta divisin se restablece con el pico de LH, el
cual gatilla la ovulacin y se forma el primer
corpsculo polar.
Con la fecundacin se produce la segunda
divisin meitica y se forma el segundo
corpsculo polar.
Finalmente el ciclo de la ovognesis termina con
4 gametos, pero slo uno es funcional y formar
el cigoto (clula con 2 proncleos, producto de
la unin del espermatozoide con el vulo).
Espermatognesis
Corresponde
al
crecimiento
de
los
espermatozoides, proceso que se inicia en
la
pubertad
y
que
contina
permanentemente.
Tambin
tienen
2
divisiones meiticas, formndose cuatro
gametos haploides y funcionales.
352
353
354
cuerpo lteo. Es detectable en sangre materna y orina despus de un da postimplantacin. Niveles detectables en orina son > 25 Ul/ml, mientras que de sangre son
> 5 Ul/ml. Niveles menores descartan embarazo. Una mujer puede tener niveles altos
de esta hormona y no estar embarazada, por ejemplo si se le aplic hormona exgena
para inducir la ovulacin; en este caso se recomienda medir los niveles de hormonas
14 das despus de haber inyectado la hCG.
Valores promedios del da 14 desde la ovulacin son de alrededor de 100 Ul/ml.
Estos niveles son predictores de lo bien o mal que va el embarazo. Si tengo certeza de
que es el da 14 (ej.: fertilizacin in vitro FIV) desde la ovulacin y los niveles son de
15 Ul/ml, probablemente este embarazo no sea viable. Si esta misma paciente tuviera
valores de 250 Ul/ml el da 14 de la ovulacin, probablemente se trate de un embarazo
gemelar (existe una proporcin entre los valores de la hormona y el nmero de
embriones al inicio del embarazo).
Otros marcadores de embarazo podran ser el ascenso mantenido de la
temperatura corporal por efecto de la progesterona.
Baja eficiencia reproductiva en la especia humana o alto control de calidad?
En general es sabido que
existe un alto control de
calidad. El organismo materno
es capaz de reconocer y
seleccionar a un embrin sano,
por lo que la mayora de los
embriones
con
alteraciones
sern
abortados
espontneamente.
En
un
estudio realizado en mujeres
que
se
sometieron
a
salpingoligadura
y
que
accedieron a tener actividad
sexual previo al procedimiento,
se les solicit adems poder
sacar la trompa en vez de
ligarla.
Los
resultados
mostraron lo siguiente:
50% de los coitos periovulatorios no fecundan
50% de las fecundaciones no se traducen en embarazos clnicos por fallas pre o
post implantatorias
> 90% de los cariotipos anormal (Turner o Down por ejemplo) se abortan.
Hitos de la vida intrauterina
Organognesis: proceso que ocurre hasta la semana 12. Este periodo es el ms
susceptible a txicos. La viabilidad fetal se considera desde las 24-28 semanas (segn
cada centro y su neonatologa). La madurez pulmonar se alcanza cercano a las 34
semanas.
Clculo de la Fecha Probable de Concepcin
Paciente cclica: restamos 14 das de fase ltea a la duracin total del ciclo. Ej.:
32-14 = ovul el da 18 (concepcin).
Paciente con ciclos irregulares: se calcula por ecografa precoz (antes de las 10
semanas) con un error aceptable de hasta 4 das.
355
356
Captulo 36.
MALFORMACIONES DEL APARATO GENITAL FEMENINO.
Desarrollo Embrionario
Perodo que comienza con la fecundacin en la trompa de Falopio, donde
comienza la divisin celular. Con el paso de los das se forma la mrula, la que va
viajando a travs de la tuba para llegar a la cavidad uterina en forma de blastocito
entre 5 a 9 das despus de haber ocurrido la ovulacin.
El blastocito tiene la capacidad de implantarse slo si existe la ventana de
implantacin endometrial (expresin de integrinas en la superficie endometrial 7 a 9
das despus de la ovulacin). En este momento el embrin ya tiene una semana de
vida, pero hasta que no ocurra la implantacin no existe libracin de sub unidad -HCG
a la sangre materna. Desde entonces empieza la formacin del trofoblasto.
La sub unidad -HCG slo es detectable 4 das antes de la siguiente
menstruacin (10 das despus de ocurrida la ovulacin). Desde entonces comienza a
duplicarse su nivel plasmtico cada 36 h. Es difcil determinar con certeza el da exacto
en que la mujer ovul (a menos que se realice seguimiento folicular); es por esto que
se utilizan las semanas de embarazo, considerando que el da uno es el da en que se
inici la ltima menstruacin (habitualmente dos semanas antes de la ovulacin).
El estudio histolgico de prdidas reproductivas en semanas iniciales de
embarazo ha permitido el estudio inicial de la embriognesis (formacin de los
rganos). Desde la semana 4 a 5 se ve el saco gestacional en ecografa transvaginal.
En la semana 5 se ve el saco vitelino (del ectodermo) y en la semana 6 a 7 de
embarazo el embrin se hace visible.
El desarrollo embrionario
termina a las 8 a 9 semanas
desde la fecundacin. En el
blastocito (periodo posterior a la
mrula) se diferencian 3 capas:
endodermo,
mesodermo
y
ectodermo, de las cuales se
producen distintas variedades
de invaginacin que darn
origen
a
los
distintos
compartimentos y rganos. En
uno de los extremos del saco
vitelino (ectodermo) aparecen
las
clulas
germinales
primordiales que migran hacia la cresta gonadal, donde se va a formar el ovario (parte
ventral del embrin), el mesonefro y finalmente al rin.
El desarrollo del ovario depende exclusivamente de la migracin celular, la que
de no ocurrir podra determinar una menopausia precoz en el futuro. ste es el proceso
en que se determinar la cantidad de ovocitos que tendr la mujer, alcanzando un pico
a los 5 meses de gestacin intrauterina (7.000.000 de ovocitos), para luego comenzar
a decaer (2.000.000. de ovocitos al nacer). Durante la infancia la mujer sigue
disminuyendo su reserva ovrica de forma fisiolgica (atresia) llegando a tener cerca
de 400.000 ovocitos al momento de la menarqua. Alteraciones como Sndrome de
357
358
Gartner) remanentes del conducto de Wolff. Los remanentes del conducto de Wolff a
nivel de mesoslpinx (entre el ovario y las trompas) se llaman los quistes paratubarios
o paraforos. El mayor riesgo que tienen estos ltimos, es que pueden crecer y torcer
el anexo generando algia plvica aguda.
Hay casos en que un embrin genticamente
femenino posee genitales externos ambiguos
(pseudo-hermafroditismo)
secundario a
niveles
elevados de andrgenos (ej.: hiperplasia suprarrenal
congnita clsica). Por el contrario, hay casos en que
un embrin genticamente masculino tiene fenotipo
femenino (ej.: bloqueo en los receptores de
testosterona) por inhibicin del desarrollo del
conducto de Wolff y por ende, desarrollo del conducto
de Mller.
El peritoneo y los ovarios tienen un origen
embriolgico comn: el epitelio celmico. Existe un
marcador tumoral comn para ambos rganos
denominado Ca-125, que se eleva tanto en cncer de
ovario como en cncer primario peritoneal (histologa
similar). El Ca-125 tambin se puede elevar ante
estmulos inflamatorios peritoneales (peritonitis,
endometriosis, ovulacin, menstruacin, apendicitis,
etc.).
La irrigacin sangunea llega a los ovarios a travs de las arterias ovricas,
ramas directas de la aorta abdominal. Dicha irrigacin llega a los ovarios en su polo
supero-lateral dentro de los ligamentos infundbulo-plvicos (o suspensorios del
ovario), que adems contienen las venas ovricas e inervacin parasimptica. Desde el
polo antero-medial del ovario nacen los ligamentos tero-ovricos (o propios del
ovario) que los fijan a la
pared postero-lateral del
tero,
llevando
anastomosis
desde
la
circulacin ovrica a la
uterina (y viceversa). Los
ligamentos redondos, que
nacen
desde
los
ligamentos
teroovricos, se dirigen por la
cara
anterior
del
ligamento ancho hacia la
pared abdominal anterior,
ingresando
al
anillo
inguinal
interno
y
llegando hasta los labios
mayores. Esto genera la
posibilidad de que se
formen hernias inguinales
frecuentemente en las
mujeres.
359
Malformaciones Mllerianas
tero septado: alteracin en la fusin de los conductos de Mller en que no se
reabsorbe el tabique entre ambos conductos (antes de las 9 semanas). La ms
frecuente es el tero septado incompleto. El tero septado es una malformacin donde
el septo que queda al medio de la cavidad uterina puede tener distintas longitudes.
Este septo corresponde a un tejido fibroso que no ofrece un ambiente adecuado para la
implantacin ya que tiene mala irrigacin. Esto mismo hace que sea una causa
importante de aborto recurrente (cada vez que el embrin se implanta en el tabique).
El tratamiento es la reseccin del tabique.
360
tero arcuato: corresponde a una variante del tero septado, pero el septo es
mucho menos pronunciado en profundidad y con una base ms ancha. No se considera
malformacin, slo es una variacin anatmica normal, ya que no se asocia a otras
enfermedades ni a problemas de fertilidad o aborto espontneo.
361
tero didelfo: es una malformacin rara que se caracteriza por ausencia total
de fusin de los conductos de Mller y termina con la formacin de 2 cuernos y 2
cuellos uterinos; incluso en algunos
casos la vagina se encuentra separada
en 2 en su regin proximal al tero.
Esto es importante porque a la paciente
es necesario tomarle PAP de ambos
cuellos. No tiene problemas de lograr
embarazo, s mayor riesgo de aborto y
parto
prematuro.
Es
de
gran
importancia hacer bien el diagnstico y
diferenciarlos de un tero tabicado ya
que la reseccin de un falso tabique en
una paciente con tero didelfo podra dejar graves secuelas en la paciente. Es til
apoyarse de estudio por imgenes como US 3D o RNM y por ltimo la laparoscopa
tambin permite diferenciar ambos casos.
Malformacin asociada a dietilestilbestrol (DES): relacionada a la
exposicin in tero a DES, un estrgeno sinttico no esteroidal que se utiliz en EE.UU.
bajo la creencia de disminuir la tasa de abortos entre 1940 y 1970. La cavidad uterina
tiene forma de T, con desarrollo hipertrfico de las paredes de tero, incapaz de
soportar una gestacin. En EE.UU. fue una causa importante de infertilidad, adems de
cncer de origen ginecolgico. Actualmente el DES est en desuso.
362
363
364
paciente tiene HSC. Dado que en nuestro centro no contamos con test de ACTH, si
existe una alta sospecha segn el resultado de 17 hidroxi progesterona alterado, se
sugiere solicitar de inmediato el estudio gentico.
Valores del test ACTH mayor a 10 hacen el diagnstico tambin de HSC
En el desarrollo de los genitales externos, inicialmente el seno urogenital es
indiferenciado. ste tiene el tubrculo genital que origina el glande o el cltoris. Por
otro lado, del seno urogenital se formarn los labios mayores o el escroto.
Dependiendo de los niveles de testosterona que haya ser el grado de diferenciacin
de los genitales externos. Por ltimo, alteraciones en los niveles de esta hormona
tambin inciden directamente sobre malformaciones de la va urinaria y esto es muy
importante tenerlo presente, sobre todo si el diagnstico no se realiza tempranamente.
La causa ms frecuente de pseudo-hermafroditismo femenino es la
hiperplasia suprarrenal congnita.
365
366
Captulo 37.
EVALUACIN GINECOLGICA DE RUTINA:
PAPANICOLAU Y MAMOGRAFA
PESQUISA DE CNCER CERVICOUTERINO
El objetivo de la pesquisa con Papanicolaou (PAP) es prevenir el cncer de
cuello uterino mediante la deteccin a tiempo de lesiones no visibles (microscpicas)
correspondientes a la etapa preinvasora. Se ha detectado
al virus papiloma en 99% de mujeres con cncer
cervicouterino de clulas escamosas. La evolucin de este
cncer es lenta, entre la infeccin por VPH y el desarrollo
del cncer.
En Chile el cncer de cuello uterino es un
problema de salud pblica, como en la mayora de los
pases en vas de desarrollo, y constituye la sexta causa
de muerte por cncer entre las mujeres chilenas. El
diagnstico precoz es la intervencin sanitaria ms
eficiente, lo que se ve reflejado en que la sobrevida a 5
aos es 91,5% en mujeres con cncer localizado,
mientras que es 12,6% con invasin a distancia.
El tejido normal del cuello uterino se compone de
2 tipos de epitelio. En el endocrvix existe un epitelio columnar mono-estratificado y
en el exocrvix el epitelio cambia a escamoso pluri-estratificado, no queratinizado. La
zona que queda entre ambos epitelios recibe el nombre de zona de transicin o de
transformacin y se caracteriza por presentar un gran recambio celular con frecuente
metaplasia. Esta es la zona principalmente afectada por el virus Papiloma Humano
(VPH), organismo que se transmite por contacto sexual y que es el principal causante
del cncer de cuello uterino.
Anatoma
En la menarqua, los estrgenos estimulan la expresin de glucgeno; en este
perodo el tejido endocervical crece
hacia el exterior generando lo que se
llama ectropion. Esta alteracin
fisiolgica es muy marcada durante el
embarazo.
Los lactobacilos presentes en
el crvix, actan sobre el glucgeno,
estimulando la metaplasia de las
clulas del epitelio columnar del
endocrvix, transformndose en el
epitelio escamoso pluri-estratificado
del
exocrvix.
La
metaplasia
escamosa obstruye las glndulas
endocervicales, generando los quistes
de Naboth.
367
368
Recomendaciones:
No usar duchas ni tampones 48 horas antes del examen
Abstinencia sexual 48 horas antes del examen
Evitar toma del examen durante el periodo menstrual
Usar esptula y cepillo para tomar muestra exocervical y endocervical
respectivamente
Fijacin rpida de la muestra posterior a tomarla con el fin de evitar la
desecacin
Toma de la muestra de PAP
Para disminuir el error del tecnlogo
mdico, se utilizan mecanismos estrictos
de control en cada laboratorio que,
consideran la revisin de un 10% al azar
de las placas normales y la totalidad de
las placas anormales por parte del
patlogo. Adems se debe cumplir con un
nmero
adecuado
de
Papanicolaou
revisados por cada tecnlogo mdico por
ao (>10.000 PAP), lo que implica que
debe ver a lo menos 80 PAP al da.
Adems del PAP clsico existen otros
mtodos de pesquisa, entre ellos la
citologa en fase lquida (alcohol).
En esta ltima tcnica se introduce
la esptula en un medio lquido donde las clulas quedan flotando. As se obtiene
uniformidad adecuada de la muestra, aumento de la densidad celular con mayor
deteccin (16 a 100%) de las lesiones de alto grado y menos estudios insatisfactorios.
A pesar de estas ventajas, el mtodo tiene un alto costo y no mejora
significativamente la prevencin del cncer en globo. La mayor ventaja de este mtodo
es que permite la realizacin de otros test utilizando la misma muestra (VPH, Clamidia,
Gonococo, Herpes).
A quin tomar PAP?
En el servicio pblico (MINSAL) se recomienda la toma del PAP cada 3 aos a
las mujeres desde los 25 aos, independiente si inici actividad sexual aos atrs, ya
que se ha visto que es lo ms costo efectivo para la poblacin. Sin embargo, la
recomendacin del colegio americano de obstetricia y ginecologa (ACOG) es comenzar
la pesquisa a los 21 aos independiente si haya iniciado antes actividad sexual.
Edad de inicio de toma de PAP
% acumulado de reduccin asumiendo cobertura del 100%
Edad inicio
% acumulado
Nmero
(Screening cada 5 aos)
reduccin cncer
20
84
25
84
35
77
Cada 2 aos, 20-39 aos
52
de PAP
9
8
6
10
369
370
Recomendaciones UC:
PAP normal: mantener control cada 1 a 3 aos
PAP insatisfactorio: evaluar si existe atrofia o si existen patologas como
vulvovaginitis involucradas (evaluar historia de la paciente y caractersticas del
flujo vaginal).
o Si es por atrofia, se
recomienda
uso
de
estrgenos
tpicos
y
control en 6 semanas
despus del tratamiento.
o Si es por vulvovaginitis
se recomienda tratarla y
control
posterior
al
tratamiento.
o Si no hay ni una de las
anteriores se recomienda
nueva muestra en 3
meses en la mitad del
ciclo menstrual.
PAP
alterado:
derivar
a
colposcopia para eventual toma
de biopsia
Alteraciones sospechosas del
cuello a la especuloscopa
(independiente del resultado del PAP): derivar a colposcopia para eventual toma
de biopsia
Flujograma de manejo del resultado del Papanicolaou. Recomendacin UC
371
16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 82.
26, 66, 73.
372
373
40 aos con mamografa, para prevenir una muerte por cncer de mama a 14 y
20 aos.
Realizar mamografa cada 2 aos entre los 40 y los 50 aos y luego una vez al
ao desde los 50 aos muestra un 33% de reduccin en la mortalidad por
cncer de mama
Se recomienda que entre los 40 y 45 aos las mujeres tengan dos mamografas
y desde entonces el control con mamografa sea anual. En mujeres con antecedentes
de riesgo (historia familiar) se recomienda iniciar mamografa a menor edad (30-35
aos).
El screening en mujeres mayores de 80 aos se debe realizar de forma
individualizada y teniendo en cuenta las comorbilidades y la expectativa de vida de la
paciente. Si la paciente tiene un buen estado de salud, y podra someterse a un
tratamiento en caso de requerirlo, se debe continuar con el screening.
Dado que el riesgo de cncer aumenta con la edad, la probabilidad de una
mujer con alteraciones en la mamografa tambin aumenta con la edad. Pero del otro
lado, tener una mamografa con resultado normal, no descarta la posibilidad de cncer,
ya que puede existir un falso negativo. En esos casos, puede ser que el cncer no es
visible a la mamografa, o que el radilogo no la detect.
Las mamografas se informan segn la categorizacin de BIRADS.
BI-RADS: Breast Imaging Reporting and Data System Assessment
Categories
BI-RADS Evaluacin
Recomendacin
0
Evaluacin incompleta
Revisar MMG previa y efectuar
ECO mamaria
1
Normal
Chequeo de rutina
2
Hallazgo benigno
Chequeo de rutina
3
Hallazgo
probablemente MMG en 6 meses, luego cada
benigno
6-12 meses x 1-2 aos
4
Sospecha leve de malignidad
Realizar biopsia
5
Alta sospecha de malignidad
Realizar biopsia
6
Biopsia (+) de malignidad. Completar tratamiento
Tratamiento pendiente
BIRADS
BIRADS
BIRADS
BIRADS
BIRADS
1:
2:
3:
4:
5:
0,7/1.000
1,2/1.000. Ej.: calcificaciones gruesas
8,1/1.000. El: ndulos slidos. Desde aqu en adelante derivar
135,8/1.000. Ej.: microcalcificaciones alrededor de un ndulo
605/1.000. Ej.: ndulos con retraccin de pezn
374
mamografas que debe ser observada por cada especialista para asegurar la
sensibilidad del examen. Este nmero vara entre pases.
En
algunos
centros se habita que
2 mdicos o radilogos
diferentes interpreten la
misma
mamografa.
Esto
ha
mostrado
aumentar la tasa de
deteccin de cncer de
3 a 11 por 1000
mujeres evaluadas.
Mamografa
clsica
versus
mamografa
digital
Ambos mtodos,
mamografa clsica y
digital, utilizan rayos X.
La diferencia es que la
mamografa
clsica
captura la imagen en una placa (similar a las radiografas), pero las mamografas
digitales lo hacen de forma digital. La ventaja de esta ltima tcnica, es que al ser
digitales se pueden imprimir en papel o placas, o tambin se pueden ver directamente
de un monitor computacional. Este mtodo permite transmisin en lnea,
almacenamiento y recuperacin de imgenes. La ventaja de la tecnologa digital, es
que el radilogo puede aumentar el brillo, cambiar la densidad de la imagen, aumentar
el zoom, todo sin necesidad de aumentar la exposicin de rayos X a la paciente. La
principal desventaja de esta tcnica, es el alto costo de ella. Programas
computacionales capaces de marcar calcificaciones, masas o lesiones mamarias,
podran ayudar en la interpretacin y en la deteccin de cnceres. Esto tambin podra
ser de utilidad en disminuir la variabilidad entre interpretadores.
375
376
Ecografa mamaria
377
378
Captulo 38.
ESTUDIO POR IMGENES DE LA PELVIS
Existen diferentes formas de aproximarse a la anatoma plvica mediante
imgenes, entre las que se cuentan la radiografa simple, el ultrasonido,
la
histerosalpingografa, la histerosonografa, la tomografa computada (TAC) y la
resonancia magntica (RM).
RADIOGRAFA DE PELVIS
Examen que expone a bajas dosis de
radiacin inica y permite ver cosas groseras
(ej.: DIU, miomas calcificados). Su mayor
utilidad es en pacientes usuarias de DIU en que
este no es posible de visualizar a la
especuloscopa ni en la ecografa transvaginal
(ej.: DIU extraviado). En estos casos el DIU
puede encontrarse fuera de la cavidad uterina.
ECOGRAFA
Es el mtodo de imgenes ms utilizado en ginecologa y obstetricia. El
ultrasonido funciona mediante ondas sonoras de alta frecuencia que hacen eco en las
estructuras corporales, permitiendo su visualizacin dinmica en una pantalla.
Una imagen es eco-negativa cuando se ve negra, correspondiendo
habitualmente a lquido (lquido amnitico, agua, sangre, suero); en cambio es ecopositiva o refringente cuando se ve blanca, correspondiendo habitualmente a slido
(hueso, tumor slido).
La ecografa tiene distintas modalidades, pudiendo realizarse por va abdominal,
va transvaginal o va rectal. El transductor transvaginal es el de eleccin para la
evaluacin ginecolgica y permite evaluar la cavidad uterina (posicin:
anteversoflexin o retroversoflexin), las caractersticas endometriales, los anexos y la
presencia de lquido libre. Este transductor tambin es til en ecografa obsttrica para
evaluar el embarazo hasta las 11 semanas (mejor visin del saco gestacional y del
feto) y para evaluar la longitud del canal cervical en riesgo de parto prematuro.
En mujeres vrgenes se recomienda el uso de ecografa abdominal (primera
lnea) o transrectal (excepcional).
En pacientes prepberes la ecografa transabdominal es de eleccin. Se requiere
vejiga en replecin moderada (evitar la sobredistensin por compresin excesiva del
tero). En estas pacientes la ecografa transperineal es una buena alternativa como
complemento en nias pequeas para delimitar la anatoma de las malformaciones
complejas urogenitales, evaluar tumores perineales o vaginales. Y para el estudio de
oclusin vaginal en adolescentes con himen imperforado o atresia vaginal por ejemplo.
Qu evaluar en pacientes prepuberales en la ecografa?
Lo primero es medicin del eje longitudinal o cfalo caudal del tero. Se
debe medir largo del cuerpo uterino y del cuello uterino.
Luego medir en eje antero posterior cuerpo uterino y cuello uterino.
La medicin del eje transverso se usa en teros post puberales
Se puede medir la lnea endometrial
Se puede evaluar presencia o ausencia de la vagina
Medicin de los ovarios en los 3 ejes y calcular volumen
379
Periodo neonatal:
Cuello presenta mayor dimetro anteroposterior que el fondo (relacin cuerpo: cuello
1:2)
La lnea endometrial se observa con claridad y en ocasiones puede presentar contenido
lquido en su interior
Ovarios prominentes con presencia de mltiples folculos menores de 9 mm Pueden
alcanzar volmenes hasta de 3.6 cc.
Periodo prepuberal: desde los 6 meses hasta el inicio del desarrollo puberal
tero con morfologa caracterstica alargada en el eje cfalo caudal.
Largo el tero entre 2- 4 cm
En el eje AP el cuello es de igual o mayor tamao que el fondo uterino. Relacin
cuerpo: cuello 1:1
Con transductores de alta resolucin la lnea endometrial es visible hasta en 50% de
los casos como una imagen hiperecognica lineal menor a 1 mm
Los ovarios pueden medir hasta 2 cc (antiguamente se pensaba hasta 1 cc) y puede
haber presencia de folculos que alcanzan hasta 9mm en sus ejes mayores. Es
excepcional encontrar folculos de mayor tamao
Hallazgos fisiolgicos: reflujo vesico vaginal, mnimo lquido libre en fondo de saco
Periodo puberal
Se producen cambios secundarios a la estimulacin estrognica. Hay crecimiento en el
eje cfalo caudal con mayor desarrollo del cuerpo uterino
Existe aumento progresivo del dimetro antero posterior del fondo en relacin con el
cuello hasta llegar a la relacin 2 o 3:1
El tero puede medir 5-8 cm de largo. 3.5 cm en su eje anteroposterior. El endometrio
vara segn el ciclo menstrual.
Endometrio:
Es la capa interna del tero y es evaluable mediante ultrasonido. El endometrio
presenta distinto grosor de acuerdo a la etapa menstrual en la que se encuentra:
- Endometrio tipo 0: endometrio postmenstrual, slo se ve una lnea blanca fina.
Tambin se puede ver en el postparto o post legrado uterino.
- Endometrio tipo 1: endometrio trilaminar expuesto slo a estrgeno; se ven
tres lneas refringentes. Esta etapa corresponde a la fase proliferativa o
estrognica (pre-ovulacin). En una etapa folicular temprana el endometrio
mide entre 3 y 4 mm de grosor, y en la etapa cercana a la ovulacin va de 9 a
11 mm
- Endometrio tipo 2: existe predomino de la progesterona: corresponde a un
endometrio secretor inicial (post-ovulacin). El exceso de agua y glicgeno hace
que cada capa se vea ms blanca al transductor y al final de la fase ltea estas
capas blancas representan la mayor parte del endometrio.
- Endometrio tipo 3: premenstrual, refringente, en que las lneas se ven unidas.
Corresponde a la fase secretora tarda.
En mujeres en menopausia el endometrio debiera ser menor de 4 mm. Si es mayor,
hay que sospechar enfermedad endometrial, sobre todo si se asocia a metrorragia.
380
381
Forma uterina
El tero puede alterar su forma y ecogenicidad en presencia de miomas, adenomiosis,
embarazo, presencia de DIU y malformaciones Mllerianas, entre otras causas.
- Miomas: imagen nica o mltiple, nodular y de distinta ecogenicidad que el
resto del miometrio. Puede dar sombra acstica.
- DIU: habitualmente T de cobre, aunque tambin se pueden encontrar Lippes,
Multiload, Saf-T-Coil, Mirena (con Levonorgestrel), entre otros. Se pueden ver
en la ecografa.
382
Ovarios
La ecografa es un excelente mtodo de visualizacin de los ovarios. No es
posible ver las trompas mediante este mtodo salvo excepciones (ej.: hidroslpinx,
embarazo ectpico).
Los ovarios presentan tamao variable, mayor a 2 cc. En promedio 4-5 cc. Se
pueden observar mltiples folculos en su interior de hasta 10 cc.
En edad frtil se ven imgenes eco negativas que corresponden a folculos
preantrales. Posteriormente, un folculo se va haciendo dominante y puede llegar a
medir hasta 22 a 24 mm. El ovario mide normalmente 30 x 20 x 20 mm en edad frtil,
siendo ms pequeos en la infancia y en la menopausia. Sin embargo tambin se
pueden ver imgenes no funcionales como tumores ovricos benignos y malignos. El
cncer de ovario en general se visualiza como una imagen slido - qustica.
383
HISTEROSONOGRAFA
El endometrio es una cavidad que se encuentra habitualmente colapsada. Si
tengo una lesin endometrial de similar ecogenicidad al endometrio, no se ver con
claridad (ej.: plipo endometrial, mioma submucoso). Este problema se soluciona con
la infusin de suero fisiolgico en la cavidad uterina durante la ecografa
(histerosonografa), lo que permite ver lesiones que ocupan la cavidad uterina al
delimitar sus bordes con el contraste otorgado por el medio lquido infundido.
384
HISTEROSALPINGOGRAFA
Radiografa durante la inyeccin de medio de contraste yodado hidrosoluble a la
cavidad uterina (Hypaque).
La infusin puede producir clicos que pueden ser
premedicados con antiespasmdicos. Esta tcnica permite visualizar la cavidad uterina
y las trompas (ancho normal de 4-5 mm en mpula) junto a su permeabilidad. Se
realiza sin anestesia, con medidas de asepsia, con espculo y se instila el medio de
contraste con cnula especial. Est contraindicado en pacientes con alergia al yodo.
Examen altamente utilizado en pacientes con diagnstico de infertilidad.
-
385
TAC
Estudio radiolgico de alto costo y con escaso aporte en el mbito ginecolgico.
No aporta ms que la ecografa y puede ser confundente. Su mayor utilidad es en el
diagnstico diferencial de teratomas, pudiendo diferenciar la densidad de la grasa
(sebo) y sea (diente, hueso) y para evaluar el compromiso ganglionar en el cncer
crvico uterino.
RESONANCIA MAGNTICA
Muestra con detalle la anatoma de
la pelvis femenina. Es un excelente
mtodo de estudio por imagen en
malformaciones uterinas (junto a la
ecografa 3D) ya que permite ver bien el
fondo uterino. Es el mtodo de eleccin
de estudio en patologas adquiridas
benignas (miomatosis, endometriosis,
adenomiosis). Permite ver con detalle el
endometrio,
mostrando
hasta
su
membrana basal. Adems permite el
estudio y caracterizacin de tumores
anexiales.
En T2, el endometrio se ve con
intensidad aumentada, y la zona de
transicin se ve con una disminucin de la intensidad y el miometrio se ve con
intensidad intermedia.
386
387
Captulo 39.
TRASTORNOS DE FLUJO ROJO
Los cambios hormonales, tales como los niveles de estrgeno y progesterona,
son la principal causa de los sntomas que experimenta la mujer en sus ciclos
menstruales. Estos cambios tienen influencia directa en el endometrio y en el moco
cervical.
Los ciclos menstruales se caracterizan por ser ordenados entre los 20 y 35 aos
y sufren cambios en los extremos de la vida.
CICLO NORMAL
Intervalos regulares de 21 a 35 das. En la gran mayora de las mujeres dura
entre 28 +/- 4 das.
Se acompaa de sntomas premenstruales, como
cambios de humor,
mastodinia, distensin abdominal, dismenorrea, cambios en el moco cervical y
cambios en la temperatura. Estos sntomas permiten reconocer que la
menstruacin fue ovulatoria. Cuando es anovulatoria, la menstruacin llega por
sorpresa, y es indolora, a diferencia de la que tuvo niveles altos de
progesterona y que en algn minuto bajaron.
Dura entre 2 y 7 das (en promedio 4.7 das) y se pierden entre 20 y 80 ml (en
promedio 35 ml).
DEFINICIN DE ALTERACIONES MENSTRUALES
Alteraciones de la ciclicidad (no son siempre ciclos del mismo nmero de das):
o Oligomenorrea: intervalos > 35 das
o Polimenorrea: intervalos < 21 das
Alteraciones de la cantidad con intervalos regulares:
o Hipomenorrea: sangrado escaso
o Hipermenorrea (menorragia): intervalos regulares con sangrado
excesivo
Metrorragia (desorden completo): intervalos irregulares con sangrado variable
ETIOLOGA DE ALTERACIONES MENSTRUALES
Trastornos de ciclicidad
o Disfuncin ovulatoria:
Anovulacin
Defecto de fase ltea
o Hipotiroidismo e hiperprolactinemia: siempre descartarlo al inicio. Los
niveles de prolactina no son proporcionales a las alteraciones en la
ovulacin.
Trastornos de cantidad
o Alteracin anatmica:
Plipos: hipermenorrea/metrorragia
Miomas: hipermenorrea
Sinequias y malformaciones: hipomenorrea por impedimento de
la salida del flujo menstrual; tambin pueden dar un sangrado
prolongado de escasa cuanta.
o Hipotiroidismo: habitualmente oligomenorrea e hipomenorrea
o Coagulopatas: hipermenorrea acompaado de sangrado de mucosas
(ej.: Enfermedad de Von Willebrand). Tambin puede tener historia de
ciclos normales hasta el debut de su enfermedad (ej.: Leucemia).
388
389
METRORRAGIA
Causas de Metrorragia
Depende de la etapa de la vida en que estn las pacientes. Pueden ser tan
precoces como en recin nacidas, las cuales pueden sangrar como consecuencia de la
cada de los estrgenos maternos. En la niez es importante descartar traumatismo
genital, cuerpo extrao, abuso sexual y/o infecciones genitales. En la adolescencia la
causa ms frecuente es la inmadurez inicial del eje hipotlamo-hipofisiario. En la etapa
de la vida reproductiva es muy importante reconocer que pueden ser eventos
relacionados al embarazo: ej. Embarazo ectpico, y normotpico con aborto y restos
ovulares, o patologa endometrial. Finalmente, en la etapa perimenopusica hay que
sospechar patologa oncolgica y alteraciones de la cavidad endometrial.
Recordar que en toda alteracin de flujo rojo en vida frtil SIEMPRE
debe descartarse embarazo.
Formas de presentacin
I.
II.
Sangrado irregular
Situacin
heterognea,
que
incluye,
metrorragia,
menometrorragia,
oligomenorrea, sangrado prolongado de meses de duracin, y otros sangrados
irregulares. A pesar de tratarse de condiciones diferentes, su manejo inicial es similar.
Sangrado irregular en mujeres dentro de los 2 aos posteriores a la menarqua
es generalmente producto de anovulacin, debido a una inmadurez del eje hipotlamohipfisis- ovario. Esta situacin es fisiolgica y se controla espontneamente en la
medida que madura el eje. Mientras ms tarda es la menarquia ms tiempo puede
pasar para lograr que madure el eje. Hasta 5 aos inclusive.
Por otro lado, ausencia de perodos menstruales y alargamiento de estos es
propio del periodo peri-menopasico. Los intervalos entre un periodo y otro pueden
390
391
392
III.
Menorragia o Hipermenorrea
Se define como la prdida de sangre de ms de 80 ml por ciclo.
La menorragia o hipermenorrea se puede manejar sin requerir la realizacin de
una biopsia endometrial, ya que el sangrado regular a pesar de ser abundante, se
correlaciona poco con el riesgo de cncer de endometrio. Pero de todas formas, si el
sangrado se prolonga por ms de 7 das, o no responde al tratamiento hormonal, se
requerir estudio con ecografa TV y biopsia endometrial. Adems, mujeres con
menorragia severa debern ser estudiadas por sospecha de Enfermedad de von
Willebrand.
Para el tratamiento, se puede indicar anticonceptivos orales (si no existe
ninguna contraindicacin), progestinas, y/o antiinflamatorios no esteroidales. La
decisin respecto al uso de ACO se basa en la existencia o no de contraindicaciones a
su uso, por ejemplo el tabaquismo en mujeres > 35 aos o el antecedente de
enfermedad tromboemblica. Mujeres que prefieren tratamientos libres de hormonas,
pueden utilizar anti-inflamatorios no esteroidales, los que disminuyen el sangrado. Ver
el algoritmo de manejo de la menorragia o hipermenorrea en la siguiente pgina.
Contraindicacin absoluta para uso ACO
Antecedente de AVE o evento tromboemblico
Historia de tumor dependiente de estrgenos
Enfermedad heptica activa
Embarazo
Hipertrigliceridemia
Mujeres > 35 aos, fumadoras de > 15 cig/da
Hipertensin arterial sin control o mal control
Migraa o Cefalea con aura
DM2 con enfermedad vascular
Cncer de mama conocido o sospecha
Trastorno del flujo rojo de origen desconocido
* En mujeres > 40 aos, el uso de ACO no est contraindicado, pero la mayora de
mdicos prefiere el uso de progestinas solas.
IV.
393
394
V.
Metrorragia Disfuncional
Corresponde al sangrado uterino sin causa orgnica (lesin local: cncer, plipo
o mioma) que lo explique. Siempre es producto de disfuncin ovulatoria,
principalmente anovulacin. Con frecuencia se da en los extremos de la vida
reproductiva. Se considera un diagnstico de exclusin.
El sangrado en la metrorragia disfuncional generalmente es contrario a lo que
ocurre en un ciclo ovulatorio normal. En este caso no hubo progesterona que ocasione
los sntomas, por lo tanto es indoloro, irregular en cantidad, irregular en duracin y no
es precedido de sntomas premenstruales.
El manejo depende bsicamente del motivo de consulta. Por lo tanto, siempre
hay que evaluar la sintomatologa, la edad de la paciente, su deseo de fertilidad y la
presencia de sndrome de ovarios poliqusticos.
La incidencia de metrorragia disfuncional es alta y depende del grupo etreo
analizado, siendo menor entre los 20 a 25 aos en comparacin con mujeres en
edades reproductivas extremas. La mayor incidencia se ve en los primeros dos aos
posteriores a la menarquia (inmadurez del eje H-H-O). En estos casos hay que tratar
siempre a las pacientes que tienen hipermenorrea. Tambin se ve incidencia alta en la
peri menopausia por resistencia ovrica y agotamiento folicular. Adems, el 80% de
las mujeres con sndrome de ovarios poliqusticos puede presentar esta condicin.
Fisiopatologa de Ciclos Anovulatorios: Se debe principalmente a alteraciones en la
pulsatilidad de GnRh, lo que genera cambios en los pulsos de FSH, por lo que no se
produce un crecimiento folicular adecuado y no hay ovulacin.
Hay produccin estrognica que no induce el pico de LH (no alcanza los 200
pg/ml). Existe una concentracin estrognica mantenida, que genera un crecimiento
constante del endometrio sin la contraposicin de progesterona. Cuando el endometrio
llega a un nivel muy alto deja de llegarle sangre a la ltima capa, entonces el
endometrio comienza a caer en parches, no homogneamente (descamacin
irregular). Si le tomamos una biopsia a esta paciente su endometrio no tendr reas
con secrecin, slo se informar como endometrio proliferativo o hiperplsico (al no
haber ovulacin no hay cuerpo lteo: dficit de progesterona).
Como consecuencia de la anovulacin, el endometrio se engruesa, aumenta su
vascularizacin y fragilidad, se concentran las glndulas sin estroma suficiente
(glndulas vacas en su interior) y se produce sangramiento irregular y multifocal.
Diagnstico diferencial de Metrorragia Disfuncional:
Embarazo normotpico y ectpico
Alteraciones de coagulacin: PTI, Enfermedad de Von Willebrand, leucemias,
hemofilias, etc.
Hormonas exgenas (ACO y de depsito: pueden ser de progesterona o de
progesterona + estrgeno. La progesterona tiene la accin anovulatoria).
Pacientes usuarias crnicas de ACO pueden generar goteo intermenstrual
(spotting) por atrofia endometrial.
Neoplasias del tracto genital: estudiar, partir siempre por especuloscopa
Alteraciones tiroideas
Malformaciones
Cervicitis o vaginitis (infecciones locales)
395
especiales:
Hospitalizacin
Transfusin
Legrado uterino o biopsia endometrial aspirativa por sospecha de neoplasia
Progestgenos de depsito: considerar como efecto adverso spotting y atrofia
endometrial que cuesta revertir. Ojo: usar como excepcin en mujeres que
buscan fertilidad, ya que es difcil revertir su efecto
396
397
Plipo
Adenomiosis
Coagulopata
Anovulacin
Origen endometrial
Iatrognico
No clasificadas
El objetivo de esta clasificacin fue unificar los trminos entre los clnicos, los
investigadores y los pacientes.
398
Captulo 40.
AMENORREA
DEFINICIONES
Amenorrea corresponde a la ausencia temporal o permanente del flujo
menstrual por un periodo de 3 o ms meses.
Clasificacin
Fisiolgica (normales de observar):
o Antes de la pubertad
o Embarazo
o Lactancia
o Menopausia: cese definitivo
menstruacin
No fisiolgica:
o Primaria
o Secundaria
399
de
la
c.
II.
400
a.
b.
401
II.
Hiperprolactinemia:
Si
un
paciente
presenta niveles de
prolactina
marcadamente elevados, galactorrea, dolores de cabeza o trastornos
visuales, se le debe realizar una imagen para descartar un tumor
hipofisario. Los adenomas son la causa ms comn de disfuncin pituitaria
anterior. Un nivel de prolactina ms de 100 ng/ml (100 g/ L) sugiere un
prolactinoma, y debe tomarse una RNM. Si se descarta el tumor como
posible causa, la segunda causa ms comn de hiperprolactinemia son los
medicamentos (por
ejemplo:
ACOs,
antipsicticos,
antidepresivos,
antihipertensivos, bloqueadores del receptor H2 de histamina, opiceos), y
suelen elevar los niveles de prolactina a menos de 100 ng/ml. Cuando la
hiperprolactinemia no est relacionado con los medicamentos, los mdicos
deben identificar y tratar o eliminar la causa subyacente. Si se detectan
microadenomas asintomticos (menor de 10 mm) en la RNM, se deben
repetir posteriormente las mediciones de prolactina y la imagen para
vigilar la progresin. Los microadenomas son de crecimiento lento y rara
vez son malignos, y su manejo debiese centrarse en el tratamiento de la
infertilidad, la
galactorrea, y
las
molestias
mamarias. Un agonista
dopaminrgico pueden ayudar a mejorar los sntomas y la fertilidad. La
Bromocriptina es eficaz, pero la Cabergolina ha demostrado ser superior
en eficacia y tolerabilidad. Los macroadenomas pueden ser tratados
con agonistas dopaminrgicos o, si es necesario, extirpados mediante
reseccin transesfenoidal o craneotoma
402
Origen ovrico:
o Sndrome de ovarios poliqusticos
o Tumores ovricos (productores de andrgenos): en estos ovarios no se
desarrolla un ambiente estrognico propicio. Tecoma es el ms frecuente.
Origen suprarrenal
o Hiperplasia suprarrenal congnita no clsica: destaca el hiperandrogenismo
de la paciente
o Hiperfuncin suprarrenal secundaria (de origen hipofisiario o suprarrenal).
Tumor adrenal productor de andrgenos (adenoma).
o Sndrome de ACTH ectpico.
Origen hipofisiario:
o Tumores hipofisiarios productores de ACTH o GH
o Sndrome de silla turca vaca (Aracnoidocele intracelar)
o Sndrome de Sheehan (necrosis hipofisiaria generalmente en el post parto
por hemorragia importante; adems de no poder ovular la mujer no puede
dar lactancia)
403
b. Hipogonadismo Hipergonadotrpico
(Amenorreas de origen ovrico)
Insuficiencia ovrica primaria: puede ser fisiolgica (menopausia) o puede producirse
antes de tiempo. En este grupo de condiciones, las pacientes pueden debutar con
amenorrea primaria, motivo por el cual es importante distinguir si la insuficiencia
ovrica es con dotacin folicular o sin dotacin folicular:
o Falla ovrica con ausencia de folculos: En general est asociado a
alteraciones cromosmicas 45XO (Sndrome de Turner), mosaico 45 XO/46
XY, etc. Suelen corresponder a amenorreas primarias (ver seccin anterior)
Falla ovrica precoz con dotacin folicular: descartar sndrome de
resistencia ovrica a LH y FSH (sndrome de Savage) u ooforitis autoinmune
(30-50% de falla ovrica precoz) mucho ms comn.
En promedio, la
menopausia se produce a los 50 aos de edad y es causada por la deplecin
de los folculos ovricos. La insuficiencia ovrica prematura se caracteriza por
amenorrea, hipoestrogenismo y el aumento de los niveles de FSH antes de los
40 aos de edad; no siempre es irreversible (0,1% de las mujeres son
afectadas a los 30 aos de edad y 1% a los 40 aos de edad).
Aproximadamente el 50% de las mujeres con falla ovrica precoz tienen
funcionamiento ovrico intermitente, con un 5 a 10% de posibilidad de
lograr la concepcin natural. Las mujeres con insuficiencia ovrica
prematura tienen un mayor riesgo de osteoporosis y enfermedad cardiaca. La
condicin
tambin puede estar
asociada
con
trastornos
endocrinos autoinmunes como el hipotiroidismo, la enfermedad de Addison, y
la diabetes mellitus. Por lo tanto, debe medirse glicemia de ayuno, TSH y, si
es clnicamente apropiado, niveles de cortisol por la maana. Otras pruebas de
laboratorio deben ser determinadas caso a caso. Aproximadamente el 20 a
40% de las mujeres con falla ovrica precoz desarrollan otro trastorno
autoinmune; por lo tanto, si las pruebas iniciales de laboratorio son normales,
debe considerarse evaluacin peridica. A las pacientes menores de 30
aos se les debe solicitar un anlisis del cariotipo para descartar la presencia
de un cromosoma Y la necesidad de extirpacin de las gnadas. La biopsia
ovrica y las pruebas de anticuerpos antiovaricos no han mostrado tener
beneficios clnicos.
Idioptico
Iatrognico (ooforectoma accidental, radioterapia, quimioterapia)
Destruccin ovrica por infecciones severas (absceso tubo-ovrico)
o
c. Hipogonadismo Hipogonadotrpico
(Amenorreas de origen hipotalmico). Tambin conocida como amenorrea
hipotalmica funcional. NO existe evidencia de factores causales endocrinos o
sistmicos. Puede ocurrir en cualquier etapa de la vida. Causa un 15-48% de las
amenorreas secundarias. Corresponde a un diagnstico de exclusin. No existe
alteracin de los otros compartimientos (tero- ovario- hipfisis) y existe prdida de
la secrecin pulstil de GnRH y alteracin del eje hipotlamo-hipfisis-ovario (que se
manifiesta como hipogonadismo hipogonadotrfico: bajan los niveles de
gonadotropinas y estradiol)
Estresores:
IMC bajo
Altos niveles de perfeccionismo
Alto nivel intelectual
Ejercicio de alto rendimiento
404
405
Etapa I
Etapa II
406
407
o
Etapa III
Hiperprolactinemia
PRL < 100 ng/ml
Metabolismo Alterado
Falla Heptica
Falla Renal
Produccin Ectpica
Ca Broncognico
Gonadoblastoma
Hipofaringe
Teratoma
Carcinoma Renal
Amamantar
Estimulacin Mamaria
Hipotiroidismo
Medicamentos
ACOs
Antipsicticos
Causas de Amenorrea
Hipogonadismo
Hipergonadotrfico
Disgenesia gonadal
Sndrome Turner *
Otros sndromes *
Falla ovrica
menopasica
Falla Ovrica Prematura
Autoinmune
Quimioterapia
Galactosemia
Gentica
Deficiencia 17hidroxilasa
Idioptica
Paperas
Radiacin Plvica
Hipogonadismo
Hipogonadotrfico
Hipogonadismo
Normogonadotrfico
Congnito
Sind Insens. Andrgenos *
Agenesia Mlleriana *
Anovulacin
Hiperandrognica
Acromegalia
TU secretor andrgenos
Cushing
Andrgenos exgenos
Hiperplasia Suprarrenal
Cong.
SOP
Enfermedad tiroidea
Obstruccin tracto salida
Sndrome de Asherman
Estenosis cervical
Himen imperforado *
Septum vaginal transverso
*
Antidepresivos
Antihistamnicos H2
Opiceos
Cocana
Prolactina > 100 mg/ml
Silla turca vaca
Adenoma Pituitaria
Anorexia o Bulimia
TU del SNC
Pubertad Retrasada *
Otras
Enfermedades crnicas
Embarazo
Falla heptica
Falla Renal
Diabetes
Inmunodeficiencia
E. Inflamatoria
Intestinal
Enfermedad tiroidea
Depresin severa
Estresores
psicosociales
Radiacin Craneal
Ejercicio excesivo
Baja peso excesiva
Destruccin hipotalmica
Destruccin hipofisiaria
Sndrome de Kallman *
Sndrome de Sheehan
* Causas solo de amenorrea primaria
Copiado de: Master-Hunter T, Heiman DL. Am Fam Physician. 2006 Apr
15;73(8):1374-82.
408
409
410
411
Captulo 41.
ANOVULACIN CRNICA E HIPERANDROGENISMO:
SNDROME DE OVARIOS POLIQUSTICOS (SOP)
CONCEPTOS GENERALES
Ovarios de aspecto poliqustico es una situacin comn de ver en la adolescencia, y
se presenta principalmente en la adolescencia temprana o poco despus de la
menarquia. Pero eso no es sinnimo de SOP.
El SOP incluye una triada, donde es necesario la presencia de dos de tres
elementos para formular el diagnstico:
Hiperandrogenismo
Anovulacin crnica
Disfuncin endocrinometablica
Prevalencia
No hay amplios estudios sobre la incidencia exacta del SOP, pero en la mujer en
edad frtil la prevalencia es entre 7 y 10%. Existen regiones ms afectadas, siendo
infrecuente en pases nrdicos y ms frecuentes en el Mediterrneo. En los Estados
Unidos, un estudio realizado por la Universidad de Alabama inform de la incidencia del
sndrome de ovario poliqustico, como 4%. Por otro lado, en varios estudios europeos
la prevalencia de SOP se ha estimado entre un 6 y 7%. De acuerdo con otros
investigadores, una mayor incidencia se observa en las poblaciones que tienen una
alta prevalencia de resistencia a la
insulina.
Etiologa
Existe evidencia cada vez
ms fuerte de que los factores
genticos, junto a los ambientales,
pueden jugar un papel etiolgico en
la patognesis del SOP, que an no
ha sido bien dilucidado. Los
estudios
han
demostrado
un
aumento del riesgo de SOP en las
adolescentes de familias afectadas,
lo que es coherente con un rasgo
gentico
que
pareciese
ser
oligognico o polignico.
Aunque varios parmetros
patolgicos de este sndrome han
sido estudiados de manera independiente, como la foliculognesis y las anomalas
metablicas, se han reportado hallazgos significativos que asocian genes, mutaciones y
todo tipo de factores etiolgicos a alteraciones de la esteroidognesis y trastornos de
la secrecin de insulina. Prometedores datos preliminares extrados de estudios
familiares recientes, avalan que un locus cercano al gen del receptor de insulina en el
cromosoma 19p13.2 participa en la patognesis del sndrome, alterando la regulacin
de la biosntesis de andrgenos ovricos y suprarrenales.
412
413
Tanto las pacientes del SOP Clsico, como las del SOP Ovulatorio
presentan resistencia a la insulina y factores de riesgo cardiovascular ms altos,
pero estos son ms severos entre las pacientes de la primera categora. A travs de
metodologas no invasivas, se ha demostrado disfuncin endotelial en la
macrocirculacin, y deterioro temprano en la microcirculacin de mujeres jvenes
con SOP que tena un perfil de glicemia, lipemia, y presin arterial normal, y no
tenan evidencia de deterioro arterial estructural.
Cuadro clnico del SOP
A pesar de que el SOP es una de las principales causas de hiperandrogenismo y
trastornos menstruales en las adolescentes, puede existir un sobrediagnstico en
algunos casos.
Las caractersticas clnicas del SOP en la adolescencia no tienen diferencias
significativas con las de la edad adulta.
414
Valor
* IAL: mundialmente aceptado como signo de hiperandrogenismo, valor normal < 4.5
* El hiperinsulinismo es fisiolgico de la adolescencia y no necesariamente se
correlaciona con el hallazgo clnico de resistencia a la insulina
415
que
perifricamente,
el
andrgeno
puede
Consecuencias Clnicas del SOP: Los riesgos a largo plazo de este sndrome derivan
del:
Hiperestrogenismo Relativo (por anovulacin crnica Normogonadotrfica y
una importante conversin perifrica de andrgeno a estrgeno). Se ha
demostrado que la mantencin de niveles elevados de estrgenos durante
largos aos de la vida de estas mujeres, aumenta el riesgo de desarrollar
neoplasias malignas estrgeno dependiente como el cncer endometrial y
mamario.
Hiperinsulinemia Crnica: 50%, la cual condiciona un mayor riesgo de
sndrome metablico y al mismo tiempo de diabetes mellitus tipo II, cardiopata
coronaria, dislipidemia e HTA.
Dislipidemia: triglicridos altos y HDL bajo
Sndrome Metablico: 30%
Resistencia a la Insulina, Diabetes Mellitus y Sndrome Metablico en
Adolescentes con SOP
Incluso en normoglicemia (glicemia en ayuno <100 mg/dl), la prueba de
sobrecarga oral de glucosa a menudo revela que las adolescentes con SOP presentan
intolerancia a la glucosa subclnica, no diagnosticada, que traduce en una probable
diabetes tipo 2 durante la edad adulta o antes de la menopausia. La incidencia de
intolerancia glucosa es de alrededor del 40% de las pacientes con SOP, que es
responsable de aproximadamente el 40% de los casos de diabetes tipo 2 durante la
edad adulta.
Con la edad, las mujeres parecen ser ms vulnerables a trastornos metablicos
de la glucosa, y rpidamente evolucionan a diabetes mellitus tipo 2, lo que traduce en
la necesidad de hacer screening preventivo peridico en estas pacientes.
La resistencia a la insulina en el SOP se debe a un patrn anormal de la
fosforilacin del receptor de insulina y del sustrato del receptor-1 de insulina, que
inhibe la va metablica. La absorcin de glucosa mediada por insulina se encuentra
disminuida en un 35-40%, en comparacin con individuos control, y adems, existe un
aumento de la secrecin basal de insulina y una disminucin de la extraccin heptica
de esta, lo que sugiere defectos en la funcin de las clulas del pncreas.
La resistencia a la insulina hiperinsulinmica, hallazgo comn entre la mayora
de los casos de SOP, es tambin uno de las principales alteraciones del sndrome
metablico. Desde otro punto de vista, se observ que las adolescentes con sndrome
metablico son ms hiperandrogenmicas en comparacin con el grupo control. Otros
estudios demostraron una prevalencia significativamente mayor (43%) de sndrome
metablico en los casos de SOP, en comparacin con el grupo control, con obesidad,
hipertensin, disminucin de las lipoprotenas sricas de alta densidad, elevacin de la
testosterona srica libre, y reduccin de los niveles de SHBG srica. Algunos estudios
416
han reportado que las pacientes con SOP tienen 4,4 veces ms riesgo de padecer
enfermedades metablicas en comparacin con individuos controles.
Por todas estas razones, es imperativo diagnosticar y evaluar el SOP en su
amplio espectro de presentaciones clnicas durante el perodo puberal, y hacer
screening para sndrome metablico tan pronto como sea posible. La intervencin
teraputica temprana y el seguimiento continuo de estas pacientes es de gran
importancia para evitar cualquiera de los riesgos a largo plazo del SOP y el sndrome
metablico, incluyendo el inicio subclnico de diabetes mellitus tipo 2 (incluso cuando
se informa normoglicemia de ayuno) y las enfermedades cardiovasculares (con la
resistencia a la insulina y la dislipidemia como importantes factores de riesgo). La
coexistencia de obesidad, hipertensin y trastornos de la coagulacin puede ser
considerada un factor agravante del riesgo cardiovascular. Se ha propuesto que la
inflamacin crnica de bajo grado podra ser una va alternativa para identificar la
enfermedad cardiovascular de adolescentes con SOP en etapas tempranas.
Los investigadores proponen que todas las adolescentes con trastornos
menstruales despus de 2 aos postmenarquia, y con hiperandrogenismo debiesen ser
evaluadas para SOP.
Deben considerarse como factores agravantes:
Bajo peso al nacer: hace pocos aos se introdujo la teora de que otra probable
va metablica para el desarrollo del SOP poda estar relacionada con el
antecedente de RCIU, dado que estos nios recuperan el crecimiento retrasado
durante su infancia, y as, un posible exceso de peso agravara el fenotipo de
SOP o acelerara su manifestacin por el exceso de grasa a la edad de 4 aos,
incluso en ausencia de obesidad. Como resultado de esta falla temprana del
equilibrio metablico, se produce hiperinsulinemia con signos de inflamacin
leve. Posteriormente, esta va traduce a largo plazo en adrenarquia precoz (con
o
sin
pubarquia
precoz),
menarquia
temprana,
dislipidemia,
hipoadiponectinemia, y anovulacin.
Origen mediterrneo
Historia familiar de SOP
Obesidad abdominal
Resistencia a la insulina.
Diagnstico: Ver Criterios Clnicos + Tabla de Exmenes
Criterios para el diagnstico de SOP (Consenso ESHRE / ASRM):
Presencia de al menos 2 de los 3 criterios, con exclusin de otras causas de
hiperandrogenismo
1.
Alteraciones menstruales (oligomenorrea anovulacin crnica).
2.
Hiperandrogenismo (clnico y/o de laboratorio)
3.
Ovario poliqustico en le ecografa, de acuerdo a los criterios de Rotterdam.
Tratamiento
Corregir la anovulacin, el hiperandrogenismo y las alteraciones secundarias al
exceso de insulina (insulinoresistencia). Evitar que la paciente se convierta en
diabtica.
Tratamiento de la Anovulacin
Corregir obesidad
o Ejercicio aerbico peridico (tambin mejora el autoestima)
o Dieta hipocalrica y de bajo ndice glicmico (restringir los carbohidratos).
Comer 4-6 comidas diarias
o Apoyo psicolgico
417
Tratamiento de Hiperinsulinemia
Corregir obesidad
o Dieta: hipocalrica y de bajo ndice glicmico (restringir los
carbohidratos). Comer 4-6 comidas diarias
o Ejercicio aerbico
o Apoyo psicolgico
Metformina: biguanida que aumenta la sensibilidad tisular a la insulina sin
producir hipoglicemia. Actualmente
se recomienda mantenerla despus
de
que
la
paciente
logra
embarazarse, ya que se ha visto que
no aumenta la teratognesis y que
suspenderla pueda aumentar el
riesgo de aborto.
Tratamiento del Hiperandrogenismo
Anticonceptivos
hormonales
clsicamente antiandrognicos:
o De
ms
a
menos
Metformina
antiandrognicos:
Ciproterona, dienogest, drospirenona y clormadinona
o
Ciproterona (Dixi 35, Diane 35, Anuar)
o
Dienogest (Tinnelle, Acotol, Gianda)
o
Drospirenona (Yasmin, Femelle): accin diurtica suave
o
Clormadinona (Belara, Lovinda)
En general todos los anticonceptivos bajan LH y aumentan SHBG. Con esto
disminuyen la testosterona total y aumentan la unin de la testosterona.
Finalmente los niveles de testosterona libre decaen. Por lo tanto se podra decir
que todos los anticonceptivos tienen algn efecto antiandrognico.
Antiandrgenos especficos:
o Espironolactona 200 mg/da (diurtico)
o Finasteride 1 mg/da (bloqueador 5 -reductasa: convierte la
testosterona en andrgeno activo: dihidrotestosterona). Alto riesgo de
teratogenicidad en caso de embarazo
o Flutamida (Etaconil) 125 mg/da (bloqueador del receptor de OHTestosterona). Alto riesgo de teratogenicidad en caso de embarazo
418
Glucocorticoides
Los glucocorticoides estn indicados para las adolescentes no-obesas que tienen
un componente importante de hiperplasia suprarrenal funcional. Una modesta dosis
antes de acostarse reduce la secrecin de andrgenos suprarrenales ms que un
tratamiento con cortisol.
Antiandrgenos
Los antiandrgenos actan como antagonistas competitivos de los esteroides
unindose a los receptores de andrgenos. Estos frmacos generalmente se
419
Anlogos de GnRH
En general, debe evitarse el uso de anlogos de GnRH por su alto costo y el
resultante hipoestrogenismo. Su administracin prolongada traduce una depresin en
la produccin de gonadotropinas, que traduce en un posterior hipogonadismo
hipogonadotrfico, y una reduccin de la produccin ovrica de andrgenos y los
signos clnicos de hiperandrogenismo, pero con signos y sntomas de insuficiencia
ovrica.
Progestgenos
La administracin de progestgenos solos de manera cclica durante 7-10 das
de cada mes, garantiza sangrados regulares en el periodo de retirada (sin pastillas) en
adolescentes cuyo sntoma principal es la alteracin menstrual, sin evidencia de
hirsutismo ni otras manifestaciones de exceso de andrgenos. La adolescente
perimenrquica puede mantener un esquema de 6 semanas aproximadamente, con el
fin de permitir la deteccin de menstruaciones espontneas. Los efectos adversos de
los progestgenos son: depresin, hinchazn y sensibilidad mamaria. Sin embargo, las
alteraciones hormonales como la resistencia a la insulina e hiperandrogenemia no son
corregidas mediante este modo de tratamiento.
Biguanidas y Tiazolidinedionas
Dos grupos farmacolgicamente distintos de medicamentos que disminuyen la
resistencia a la insulina son las biguanidas, con la metformina como el agente
principal, y las tiazolidinedionas. La paciente debe ser informada de que debe evitarse
el embarazo cuando se utilizan estas drogas.
La metformina ha sido cada vez ms utilizada en el tratamiento del SOP, ya que:
Mejora la resistencia a la insulina
Reduce la hiperandrogenemia
Aumenta los niveles de SHBG
Mejora el hirsutismo
Disminuye la respuesta aumentada de las enzimas esteroidognicas a la
hormona luteinizante en los ovarios, y a la hormona adrenocorticotrpica en las
glndulas suprarrenales, lo que lleva a un mayor reduccin del score
de hirsutismo
420
Frmacos Anti-obesidad
Reducen la ingesta diaria de caloras cuando el tratamiento diettico no es
suficiente. El Orlistat es un frmaco no absorbible que inhibe la absorcin intestinal de
cidos grasos.
La sibutramina es un nuevo compuesto que pertenece a la familia de los
inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina, y acta a nivel del sistema
nervioso central reduciendo el apetito, lo que lleva a una reduccin de peso de un
8,5% en comparacin con el 4% de reduccin que se logra con solo dieta en
adolescentes. An se requiere de ms datos para garantizados la seguridad a largo
plazo de estos frmacos en las adolescentes.
Recordar
El sndrome de ovarios poliqusticos es una patologa crnica tratable que no se
resuelve con un embarazo exitoso. Es necesario lograr cambios conductuales en las
pacientes con el fin de que modifiquen sus factores de riesgo.
Resumen de Aspectos Ms Importantes
Amenorrea es la ausencia temporal o definitiva de menstruaciones por 3 o ms meses.
Ser primaria, si nunca han existido menstruaciones, y secundaria si al menos hubo
una. Puede deberse a causas fisiolgicas, como embarazo, lactancia, pre-menarquia y
menopausia; u obedecer a causas patolgicas que es preciso indagar (anomalas del
aparato genital, del tero, del ovario, de la hipfisis, del hipotlamo, y extra gonadales
como suprarrenal y tiroides). Una vez descartado embarazo se solicita TSH, PRL y
segn esto, una prueba de progesterona, que de resultar positiva, confirma la causa
ms frecuente: anovulacin.
El sndrome de ovarios poliqusticos es una disfuncin endocrino-metablica crnica
frecuente, en la que coexisten: hiperandrogenismo, anovulacin y ovarios de aspecto
poliqustico a la ecografa. Se requieren al menos 2 de estos 3 criterios para su
diagnstico. La insulino resistencia acompaa a > 50% de estas pacientes y tiene un
fuerte componente gentico. Su tratamiento requiere modificaciones en el estilo de
vida que implican dieta, ejercicio y frmacos para corregir la anovulacin, el
hiperandrogenismo, la insulino-resistencia y las dislipidemias asociadas.
421
Captulo 42.
MIOMAS UTERINOS
GENERALIDADES
Los miomas uterinos, tambin conocidos como leiomiomas o fibromas,
son tumores benignos derivados del msculo liso de la pared uterina, y corresponden a
los tumores benignos ms frecuentes del aparato genital femenino. Su incidencia es de
20-30% en las mujeres mayores de 35 aos (40% en las mujeres de 40 aos) y es la
causa ms frecuente de ciruga mayor ginecolgica.
Etiologa y Factores de Riesgo
La etiologa de los miomas uterinos es, en su mayora, desconocida. Su
patogenia y el rol de la gentica versus el ambiente son preguntas interesantes y
frecuentes que muchos autores se han hecho para investigar el origen de estos
tumores. Sin embargo, los resultados no han sido concluyentes y an no existe
claridad al respecto.
S se sabe que existe dependencia directa a las concentraciones de estrgeno
para el desarrollo y crecimiento de estos tumores (aunque su mecanismo de
accin an no est claro); es as que en pacientes premenrquicas no se observan
miomas y en el embarazo y en la menopausia estos sufren cambios importantes.
Edad (35-54)
Sustancias qumicas
Obesidad (IMC)
Historia Familiar
Menarquia a temprana
edad
endocrinolgico
La tabla anterior proporciona un buen resumen de los factores de riesgo que han
demostrado disminuir y aumentar el riesgo de fibroma. Se debe destacar que el
factor que unifica estas variables es el estrgeno, independientemente del
efecto positivo o negativo que cada factor pueda tener en el desarrollo del leiomioma.
422
Miomas y Raza
De los factores de riesgo mencionados en la Tabla, tal vez el ms estudiado y,
posiblemente, el factor de riesgo ms importante en el desarrollo del mioma es la raza.
Numerosos estudios han demostrado que las mujeres afroamericanas son
desproporcionadamente las ms afectadas, aunque hasta la fecha ninguno de ellos ha
logrado establecer claramente la razn de esto.
As, estas mujeres son
significativamente ms propensas a desarrollar miomas que las mujeres caucsicas y
otras minoras, con un RR de aproximadamente 2 a 3 veces superior a la de las otras
razas. Adems, las pacientes afroamericanas son ms propensas a desarrollar miomas
mltiples, y los fibromas que desarrollan son usualmente de mayor tamao. Cuando se
requiere ciruga, las mujeres afroamericanas tienden a ser ms jvenes que las
mujeres blancas al momento de la ciruga (42 v/s 46 aos) y, como grupo, tienen 2
veces ms histerectomas con diagnstico de mioma. De manera similar,
las mujeres afroamericanas son ms propensas a tener una histerectoma abdominal
para la mayora de los diagnsticos, a experimentar una o ms complicaciones, a tener
estancias hospitalarias ms largas, y a tener tasas de mortalidad intrahospitalaria ms
altas.
Los estudios realizados con otros grupos
raciales son escasos. Los resultados del estudio
Nurses Health sugiere que las mujeres
hispanas y asiticas tienen tasas de incidencia
similares a las de las mujeres blancas. De las
116.678 enfermeras encuestadas, las hispanas
eran 1,19 veces ms propensas a desarrollar
miomas que las mujeres blancas, mientras que
las asiticas lo eran 1,04 veces. En este
contexto, las afroamericanas eran 3,25 veces
ms propensas que las mujeres blancas.
Estudios sobre tasas de incidencia de
miomas
uterinos
en
otros
pases
son
escasos. La
mayora
de
los
estudios
internacionales intentan evaluar 1 o 2 factores
que pudiesen estar relacionados con el
leiomioma uterino, y ninguno de gran escala
intentado establecer la incidencia o prevalencia del mioma en frica, Asia o Amrica
Latina ha sido reportado. Los pocos estudios que han tratado de establecer la
incidencia provienen de hospitales pequeos o escenarios clnicos que no son
representativos de toda la poblacin nacional aludida. Un estudio publicado en Nigeria
en 1986 report una tasa de incidencia del 7% de miomas en una clnica ginecolgica.
Un estudio prospectivo, de corte transversal que examin las tasas de histerectoma en
14 hospitales de Malasia seal que los miomas uterinos registraban el 47,6% de los
casos. La conclusin derivada de estos estudios es que los fibromas son menos
423
424
425
Intramurales
Tipo 3 Contacta con el endometrio pero est 100% intramural
Tipo 4 Intramural
Subserosos
Tipo 5 Subseroso con ms del 50% intramural
Tipo6 Subseroso con menos del 50% intramural
Tipo 7 Subseroso pedunculado
Tipo 8 OTROS: cervical, parasitario, etc.
Debido a que los fibromas se originan del miometrio, inicialmente son intramurales.
En la medida en que aumentan de tamao, la mayora de ellos permanece intramural,
pero algunos pueden protruir hacia la cavidad abdominal (leiomiomas subserosos) o a
la cavidad uterina (leiomiomas submucosos).En algunos casos, el fibroma desarrollar
un pedculo y se extender ms all dela pared uterina (leiomiomas pedunculados).
Los miomas subserosos causan irregularidad del tero, mientras que los fibromas
submucosos son ms a menudo responsables de la sintomatologa asociada. Una
mujer puede tener fibromas en uno o ms de estos lugares. Adems, algunas mujeres
desarrollan leiomiomas mltiples que son de pequeos tamao, mientras que otras
desarrollan solo algunos pocos de gran tamao. La razn de esta diferencia en
el tamao y el nmero sigue siendo uno de los muchos
misterios de la etiologa del leiomioma.
ASPECTOS CLNICOS DEL LEIOMIOMA UTERINO
Anamnesis
La mayora de las mujeres a quienes se les
diagnostica leiomioma son asintomticas, e ignoran su
condicin hasta que el diagnstico se realiza por
hallazgo al examen fsico, o de una ecografa de control.
En las mujeres que presentan sntomas (20 a 40%), los
ms comunes son:
Hipermenorrea: menstruaciones abundantes,
incluso con cogulos, durante 7 das. Los miomas
(patologa miometrial) NO dan metrorragia. Esta
ltima
en
general
obedece
a
patologa
endometrial. Es importante tener esto claro para
no indicar histerectoma sin estudio endometrial previo a una paciente con
meno-metrorragia.
Anemia, fatiga, limitacin de las actividades diarias
Sntomas compresivos: sensacin de pujo rectal o alteracin de la frecuencia
miccional (poliaquiuria)
Dolor plvico: por necrosis central asociada al embarazo o a la menstruacin
Alteraciones reproductivas: infertilidad en muy raros casos, aborto espontneo
426
427
cirugas principalmente en mujeres en edad frtil con deseo reproductivo que deben
realizarse miomectoma. Esto permite planificar mejor la ciruga. Otra utilidad es para
planificar procedimientos de alta complejidad y previo a la embolizacin de arterias
uterinas dado que puede predecir los resultados posterior al procedimiento.
Vale recalcar que para el screening de rutina el examen plvico es igual o mejor
para la deteccin de miomas que las imgenes, ya que estas presentan ciertas
desventajas:
No logran distinguir a la visualizacin los miomas asintomticos ms
pequeos del tejido miometrial normal; y estos tienen el potencial de
volverse sintomticos a largo plazo
Representan un gasto adicional para la paciente, mientras que el examen
plvico puede llevarse a cabo durante la consulta clnica
Los miomas pueden presentar alteraciones degenerativas, las que son poco
frecuentes y se diagnostican, finalmente, por estudio histolgico. Entre las alteraciones
que pueden describirse en el informe de biopsia estn: degeneracin hialina,
necrobiosis, atrofia, degeneracin grasa, calcificacin (habitualmente posterior a la
necrosis) y degeneracin roja (en embarazos puede producirse un crecimiento rpido
con necrosis del ncleo del mioma, con licuefaccin y sangrado).
Malignizacin?
Los miomas son tumores benignos que no se malignizan (sarcoma). Algunas
series describen que del 0,1 al 0,5% de los miomas son realmente sarcomas. La teora
ms aceptada es que un sarcoma siempre ha sido sarcoma y no existe la
malignizacin. As, cuando se hace el diagnstico de un mioma y luego se maligniza, lo
ms probable es que ese tumor siempre haya sido un sarcoma y que el diagnstico en
un principio haya sido errneo.
Se debe sospechar que se trata de un sarcoma en mujeres premenrquicas o
postmenopusicas. Esto es porque los miomas son dependientes de estrgenos y en
los periodos de la premenarquia o postmenopausia estos no deberan estar presente o
deberan involucionar. Tambin hay que sospecharlo cuando existe crecimiento post
menopusico y/o crecimiento acelerado.
Miomas y Embarazo
Durante el embarazo un tercio de los miomas crece, otro tercio disminuye de
tamao y el tercio restante no cambia. En presencia de miomas uterinos asociados a
un cuadro de dolor abdominal agudo, hay que pensar en degeneracin roja dentro de
los diagnsticos diferenciales.
428
429
Se ha visto que reduce entre 26-74% el volumen uterino en mujeres con miomas.
Su efecto se revierte rpidamente con la suspensin de la terapia. Existe evidencia que
apoya su uso dado que mejora la sintomatologa y la calidad de vida de las pacientes.
Lamentablemente no est aprobado su uso por la FDA para el manejo de los miomas
uterinos.
Modulador del receptos de progesterona: Acetato de Ulipristal: su funcin es inhibir
la ovulacin, con poco efecto en los niveles de estrgeno. Al comparar su uso con
placebo, estudios han demostrado disminucin de la cuanta del sangrado y
resultados significativos sobre la mejora de los niveles de hemoglobina. Incluso se
ha visto disminucin del tamao uterino. Sin embargo an no existe claridad de sus
efectos adversos, principalmente en relacin a la seguridad endometrial.
Danazol: esteroide andrognico se ha visto que podra tener efectos positivos para
el manejo de miomas sintomticos en algunas mujeres, sin embargo se asocia con
frecuencia a efectos colaterales. Corresponde a un 19 nortestosterona derivado con
efectos andrognicos y progestgenos. Su mecanismo de accin incluye la
inhibicin de la secrecin hipofisiaria de gonadotropinas e inhibicin directa del
crecimiento endometrial junto con la inhibicin de enzimas ovricas que participan
en la sntesis de estrgenos. Se ha visto control de la anemia sin embargo no se ha
evidenciado reduccin del volumen uterino. Entre los efectos adversos ms
destacados, es posible mencionar: aumento de peso, alteracin de las enzimas
hepticas, disminucin del volumen mamario, acn, hirsutismo, bochornos,
cambios de nimo, e incluso depresin.
Anlogos de la GnRH: son quizs los agentes farmacolgicos ms prometedores.
Estos medicamentos producen, inicialmente, un efecto anlogo a GnRH en hipfisis
(flare up); pero por su vida media prolongada, finalmente inhiben la secrecin de
LH y FSH (hipogonadismo hipogonadotrfico reversible). No se usan como
tratamiento a largo plazo ya que su uso por si solo produce significativos efectos
secundarios que pueden aparecer a raz de la falta de estrgenos por el
hipogonadismo hipogonadotrfico (osteoporosis, bochornos, atrofia del tracto
genital, etc.), efectos que revierten una vez suspendido el tratamiento. De esta
manera, algunos mdicos recomiendan el uso de terapia de apoyo hormonal
(administracin de agonistas de GnRH junto con bajas dosis de estrgeno y
progesterona), que produce los beneficios asociados a la GnRH sin los efectos
secundarios.
Los anlogos de GnRh utilizados son:
o Leuprorelina
o Triptorelina
Como se observa, las ltimas 3 alternativas de tratamiento farmacolgico
corresponden a terapias hormonales, y se debe clarificar que en general se indican
como tratamientos a corto plazo previo a la ciruga, con el fin de reducir la anemia y el
tamao de los miomas, lo que traduce en una incisin abdominal ms pequea y una
mejor recuperacin. Son especialmente empleados en pacientes anmicas y en
pacientes con miomas de gran volumen. Se usan 3 meses previos a la ciruga, donde
logran su mximo efecto (reduccin del tamao entre un 30 y 60%). Se debe recordar
que reducen tanto el tamao de los fibromas grandes como el de los de menor
tamao, lo que provoca que estos ltimos se vuelvan difciles de palpar, visualizar y
extirpar.
No se indican como tratamiento a largo plazo por sus efectos secundarios; porque su
efecto es transitorio (una vez que se detiene su uso los miomas tienden a crecer
nuevamente); y porque son de alto costo. Por otro lado, los pocos estudios que han
analizado la eficacia de estos tratamientos farmacolgicos han utilizado muestras
demasiado pequeas. De esta manera, es evidente que ms estudios clnicos a largo
430
plazo con un mayor nmero de pacientes son necesarios para determinar de manera
precisa si se justifica el uso de estos agentes, dado los riesgos asociados.
Anticonceptivos Orales y Miomas
Es importante considerar que los anticonceptivos orales combinados tienen
etinilestradiol, que tiene un efecto 100 veces ms potente que el estradiol que circula
normalmente por el plasma. Sin embargo, su uso no aumenta el tamao de los
miomas y, por el contrario, ayuda a disminuir los sntomas como la hipermenorrea, ya
que por el predominio del efecto progestgeno adelgaza el endometrio y disminuye el
sangrado en el periodo menstrual.
Para el caso del dispositivo medicado Mirena y uso en pacientes con miomas. A
la fecha no existes estudios randomizados controlados que evalen su uso para el
manejo de la hipermenorrea en contexto de miomatosis uterina. Sin embargo se ha
visto que tiene un efecto beneficioso en reducir el volumen uterino y el sangrado
provocado por la presencia de miomas. Actualmente est aprobado su uso por la FDA
para el control del sangrado uterino abundante. Sin embargo su uso estara
contraindicado en pacientes con miomas intracavitarios posibles de extraer por
resectoscopa.
Tratamiento Quirrgico
Las indicaciones de ciruga son:
Presencia de anemia ferropriva secundaria a la hipermenorrea
Miomas de tamao mayor de 8 a 12 cm
Sntomas compresivos
Dolor invalidante
Sospecha de malignidad
Infertilidad.
Al evaluar a las pacientes que tienen indicacin de ciruga, se deben considerar
ciertos factores:
1. Complicaciones inherentes al procedimiento: pueden alterar la capacidad
reproductiva de la paciente y su capacidad para llevar a cabo las actividades de
la vida diaria. Estas son:
a. Aumento de la prdida de sangre
b. Formacin de adherencias
c. Aumento el tiempo de recuperacin)
2. Edad de la paciente: puede determinar la ciruga a recomendar a la paciente.
Las pacientes ms jvenes por lo general prefieren mantener su tero para
mantener su feminidad y funcin reproductiva, mientras que las pacientes
mayores suelen elegir la histerectoma.
3. Deseos de la paciente: es el
factor ms
importante
a
considerar.
En
general
estos deben tener prioridad por
sobre el
deseo del
cirujano
respecto a cul procedimiento
elegir. Sin embargo, el cirujano
reserva
el derecho
a
elegir un procedimiento
alternativo
si, durante
la
ciruga, la
condicin
de
la
paciente lo amerita.
431
FUS ultrasonido
Tcnica termoablativa que emite energa por ultrasonido a un volumen pequeo
y genera su destruccin trmica. Se puede hacer en forma ambulatoria. Se
contraindica cuando el mioma se puede resecar por histeroscopa. Se desconoce el
tamao mximo en el que estara indicado el procedimiento. En general se recomienda
en miomas menores de 10 cm. En caso contrario se puede usar anlogos de GnRH
previo y luego que disminuya el tamao proceder con esta tcnica.
Embolizacin
El procedimiento
de
cateterizacin originalmente
se
utilizaba para
controlar hemorragias, y fue reportado por primera
vez como posible tratamiento para el mioma
uterino en 1995. Los fibromas no tienen un sistema
vascular individual, y dependen del suministro de
sangre del miometrio normal que lo rodea, que es
predominantemente
suministrado por
la
arteria uterina. As, esta tcnica consiste en la
embolizacin de la arteria uterina (no solo la arteria
que nutre el mioma), e implica la inyeccin
de pequeos pellets de alcohol polivinlico dentro de
432
Ciruga Endoscpica
Los cirujanos suelen utilizar un laparoscopio o un histeroscopio para la ciruga
endoscpica:
o Miomectoma laparoscpica: emplea un laparoscopio de insercin abdominal
para visualizar los miomas, y se basa en mltiples tcnicas quirrgicas e
instrumentos (bistur, lser, o criogenia) para
eliminar los miomas sintomticos.
o Miomectoma histeroscpica: utiliza un
endoscopio insertado en la vagina y un lser o
un resectoscopio para eliminar miomas visibles.
Pese a que ambos son procedimientos
ambulatorios que reducen la prdida de sangre y
el tiempo de recuperacin a la mitad, slo los
fibromas fcilmente visibles con el laparoscopio
(tpicamente subserosos) o con el histeroscopio
(generalmente submucosos) se pueden extirpar,
mientras que los fibromas que no son visibles
pasan
inadvertidos. Algunos
mdicos optan por el uso simultneo
de miomectoma laparoscpica
e
histeroscpica, combinacin
que logra
extirpar
los
fibromas subserosos y
submucosos, pero no logra visualizar y
extraer los miomas intramurales. De esta
manera,
el
uso de miomectoma endoscpica debe
limitarse a cirujanos con alta experiencia.
Sobre estas tcnicas ms nuevas y
menos invasivas, cabe mencionar que
pese a que algunos estudios a corto
plazo han demostrado que son eficaces
433
disminuyendo el tamao de los fibromas y sus sntomas, los datos a largo plazo son
escasos. Adems, la mayora de los estudios a corto plazo slo han examinado los
resultados post-quirrgicas inmediatos como sus variables de inters (prdida de
sangre, tamao del fibroma, etc.). Los estudios futuros deben incorporar otros
resultados tales como funcin sexual y peso, para determinar de mejor manera la
eficacia a corto plazo. Tal vez los indicadores ms relevantes de la eficacia seran la
recurrencia de los miomas, y la prevalencia de embarazo, ya que demuestran cun
exitosa fue la ciruga en la remocin del tejido miomatoso, y cun bien puede
funcionar el tero despus de la ciruga. Idealmente, se requiere de ms estudios
clnicos que incorporen morbilidad a largo plazo y variables de calidad de vida, para
determinar qu procedimientos son los ms eficaces, y bajo qu circunstancias.
434
Procedimiento Invasivo
Ablacin endometrial
En mujeres que han cumplido paridad suele ser una alternativa para el manejo
de miomas submucosos acompaada o no de histeroscopa ms resectoscopa.
Oclusin de arterias uterinas
Va laparoscpica o vaginal, el clampeo de los vasos uterinos suele ser una
alternativa para el control del sangrado producido por los miomas en pacientes con
paridad cumplida. Sin embargo la experiencia publicada en la literatura es limitada.
Miomectoma por Laparotoma
Este procedimiento expone la cavidad abdominal, permitiendo al cirujano palpar
el tero en busca de miomas intramurales, y aquellos de menor tamao
que generalmente pasan desapercibidos con las tcnicas endoscpicas.
Antes del uso del lser como una herramienta quirrgica viable, los
cirujanos realizaban las miomectomas por laparotoma con pinzas, tijeras y bistur, lo
que traduca en mayores complicaciones respecto al aumento de la prdida de
sangre asociado a la laparotoma y, por lo tanto, una mayor necesidad de
transfusiones sanguneas. Adems, el aumento de la prdida de sangre aumenta
la posibilidad de formacin de adherencias, poniendo en peligro la fertilidad de la
paciente, y altera el mecanismo de recogida del vulo por las trompas, necesario para
lograr el embarazo. Con el advenimiento de la ciruga lser mejor significativamente
la evolucin postoperatoria de la miomectoma, ya que su uso sella los vasos (cortando
el flujo sanguneo), reemplazando la necesidad de clampearlos. Esto tradujo en
una disminucin del sangrado, trauma de tejidos y formacin de adherencias,
asociados a la laparotoma.
Nota: Es importante recordar que tanto la miomectoma por laparotoma como por
laparoscopa de miomas intramurales deja una cicatriz uterina que obliga a realizar
cesrea en caso de embarazo, por el riesgo de rotura uterina.
Histerectoma
La histerectoma constituye un procedimiento invasivo, y es el
tratamiento definitivo de los miomas, ya que al extirpar todo el tero no existe
posibilidad de que se desarrollen. Es preferible en pacientes con paridad cumplida y/o
recidiva post miomectoma. Los miomas uterinos son responsables del 60%
de las 600.000 histerectomas realizadas en los Estados Unidos cada ao.
La histerectoma puede ser total o subtotal. En caso de realizar histerectoma
subtotal (preservacin del cuello uterino) hay que enfatizar a la paciente que tiene que
seguir hacindose los PAP de control, ya que tiene el mismo riesgo que la poblacin
general de desarrollar una neoplasia cervical.
435
Captulo 43.
ABORTO ESPONTNEO Y ABORTO RECURRENTE
Aborto es la interrupcin del embarazo que resulta en la expulsin de un
embrin o feto inmaduro, no viable. El aborto puede producirse en cualquier momento
desde la fecundacin hasta el lmite de la viabilidad fetal. El lmite de la viabilidad es
un concepto dinmico, desplazndose a edades gestacionales cada vez menores,
producto de los avances en cuidados intensivos neonatales. Por convencin se
considera aborto a un feto que pesa menos de 500 g o de una edad gestacional menor
a 22 semanas de amenorrea. El aborto puede ser espontneo o inducido.
ABORTO ESPONTNEO
Se define como la prdida del producto de la concepcin sin intervencin
externa antes de la viabilidad. Formalmente se ha definido este lmite como antes de
las 22 semanas o antes de alcanzar los 500 gr de peso.
El trmino "prdida" es un trmino utilizado por las mujeres para referirse a un
aborto espontneo; se emplea a menudo porque las pacientes asocian la
palabra "aborto" con la terminacin electiva del embarazo. Otra terminologa, de uso
clnico, que se ha recomendado para evitar la palabra aborto, y que reconoce los
aspectos emocionales asociados es "falla precoz del embarazo" (early pregnancy
failure)
Incidencia
Es variable segn el lugar dnde se est y del momento de la gestacin en que
se detecte el embarazo.
Aproximadamente el 20% de las mujeres embarazadas tendr algn tipo de
sangrado antes de 20 semanas de gestacin, y aproximadamente la mitad de estos
embarazos terminar en aborto espontneo.
Entre un 14-20% de los embarazos reconocidos terminan en aborto
involuntario. Sin embargo, cuando se sigui a mujeres con mediciones seriadas de HCG en suero (embarazos bioqumicos) se observ que la tasa real de aborto
espontneo era de un 50%. Muchos embarazos se pierden de manera espontnea
antes de que la mujer logre reconocer que est embarazada, y los signos clnicos del
aborto espontneo se confunden con menstruaciones abundantes o retrasadas.
La tasa de embarazo con exposicin al coito en un mes sin proteccin es de
25%, por lo que se dice que el proceso reproductivo de la mujer es muy ineficiente.
Del total de los abortos, el 80% ocurre antes de las 12 semanas (aborto temprano). El
resto ocurre entre las 12 y 22 semanas (aborto tardo).
Etiologa y Factores de Riesgo
La principal razn por la que un embarazo se pierde son las alteraciones
genticas, por lo que es importante tener en mente el concepto de seleccin natural.
Se eliminan embarazos con el fin de disminuir la tasa de embarazos con
malformaciones. Un meta-anlisis encontr que las anomalas cromosmicas
involucran al 49% de los abortos espontneos. La anomala ms comn identificada
fue la trisoma autosmica (52%), seguida por la poliploida (21%) y la monosoma X
(13%).
La mayora de las anormalidades cromosmicas que resultan en aborto
espontneo son eventos aleatorios, como errores en la gametognesis de la
436
%
50-60
10-15
5-10
8-15
3-5
5-15
3-5
1-3
<5
437
Riesgo de aborto
N de abortos consecutivos
Sin hijos
0
1
2
3
Al menos 1 hijo
0
1
2
3
%
%
%
%
Sin embargo, otros factores llaman la atencin por su falta de asociacin con el
aborto espontneo. Un estudio que analiz la influencia del estrs sobre esta condicin,
no logr encontrar una clara asociacin. As mismo, no se ha demostrado que el
consumo de marihuana aumente el riesgo de aborto espontneo, y la actividad sexual
tampoco aumenta el riesgo en mujeres con embarazos sin complicaciones.
Presentacin clnica.
La principal presentacin clnica es la metrorragia y algia plvica, permitiendo el
diagnstico final de una de las siguientes opciones:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Sntomas de aborto
Aborto incompleto
Aborto completo
Aborto inevitable
Aborto en evolucin
Aborto retenido
Embarazo ectpico
Embarazo molar
Aborto espontneo
Hemorragia subcorinica
Trauma vaginal
438
439
Exmenes de Laboratorio
En la mujer que consulta durante el embarazo, por sangrado vagina, llevando al
diagnstico de sntomas de aborto o amenaza de aborto (son sinnimos), no se
requiere la solicitud de ningn examen de laboratorio especial. El examene de eleccin
es la ecografa, habitualmente transvaginal, nico medio de confirmar la vitalidad
embrionaria (antes de las 12 semanas).
Si el sangrado es muy abundante, puede ser de utilidad un hemograma para
verificar la presencia de anemia. Si el sntoma de aborto ocurre entre las 14 y las 22
semanas de embarazo se sugiere efectuar una
evaluacin que descarte una infeccin cervicovaginal
y la presencia de acortamiento cervical
Ultrasonografa
Mediante le ecografa es posible conocer el
nmero de embriones, evaluar la ubicacin del
embarazo (normotpico versus ectpico) y la
vitalidad embrionaria. Si el embarazo tiene ms de 6
semanas, desde la fecha de la ltima menstruacin,
ser posible visualizar el embrin, y confirmar la
presencia de latidos cardacos fetales.
Datos importantes a considerar (en ecografa transvaginal):
El saco gestacional es visible desde las cuatro y media semanas (desde la FUM).
El saco vitelino (3 a 5mm) es visible desde las 5 semanas (cuando el saco
gestacional mide 10 mm)
El embrin debe ser visible si el saco gestacional es > 30 mm (en algunos textos se
usa > 25 mm)
Los latidos cardacos deben ser visibles en embarazos > 5 mm de LCN; en
embriones 3-4 mm, no siempre es posible visualizar los LCF.
Si la -HCG es mayor a 1.800 mUI/ml, se debe ver el saco gestacional a la
ecografa transvaginal, y si es mayor a 3.000 mUI/ml, tambin debe ser visible en
ecografa abdominal. La no visualizacin del saco gestacional en estos casos hace
sospechar un embarazo ectpico.
En embarazos menores a 12 semanas es preferible efectuar la ecografa con
transductor vaginal.
440
A las 6 semanas de embarazo (embrin ~ 5-6 mm) debiera haber verse los LCF en
la ecografa transvaginal. Si el embrin mide 5mm y no hay LCF, se diagnostica
un aborto retenido.
No se deben tomar decisiones de la viabilidad fetal sin confirmar por segunda vez
la ausencia de latidos, a no ser que se trate de un embrin > 5 mm.
Ante sospecha de ausencia de embrin, es recomendable repetir la ecografa en
dos semanas, donde ya debiera verse un embrin e incluso visualizar latidos
cardiacos fetales.
El riesgo de aborto espontneo disminuye de 50% a <1% % cuando se detectan
latidos cardiofetales al examen ecogrfico, en una mujer que consulta durante el
primer trimestre del embarazo, por sangrado escaso.
Un tero vaco en la ecografa puede ser seal de un aborto completo, pero el
diagnstico no es definitivo hasta que se descarte un posible embarazo ectpico.
Si la ecografa encuentra un embarazo intrauterino, es poco probable que exista un
embarazo ectpico. La coexistencia de un embarazo normotpico (intrauterino) con
un embarazo ectpico, se llama embarazo heterotpico, y es una situacin
existente, pero de extremada rareza en humanos.
Tratamiento
El tratamiento tradicional del aborto espontneo (aborto retenido, aborto
incompleto, aborto en evolucin) consiste en el legrado (raspado) uterino,
habitualmente bajo anestesia (general o raqudea) y con o sin dilatacin
(farmacolgica o mecnica) del cuello uterino.
Antiguamente se sola recomendar la pronta evacuacin quirrgica del tero
debido al riesgo de infeccin y a la preocupacin respecto a los posibles trastornos de
coagulacin que resultan de la retencin de los productos de la concepcin. Sin
embargo, se ha demostrado que la evacuacin quirrgica inmediata en todas las
pacientes con aborto espontneo es innecesaria, pues la mayora de las mujeres
tendr un aborto completo sin necesidad de intervencin quirrgica.
A la hora de elegir el tratamiento de un aborto espontneo, las preferencias de
la paciente deben ser consideradas. Es deber del mdico discutir con la paciente las
opciones disponibles de tratamiento, y la evidencia que avala cada una de ellos.
Existe evidencia que sugiere que las mujeres a las que se les da la oportunidad
de elegir sus tratamientos, tienen mejores resultados psicolgicos posteriores que
mujeres a las que no se les da la opcin de elegir el tratamiento que reciben. Sin
embargo, las pacientes expresan ms descontento con el modo de tratamiento que
reciben, y estn menos dispuestas a recibir el mismo cuidado nuevamente cuando se
comienza con manejo no invasivo y, posteriormente, requieren de intervencin
quirrgica. Cuando a las pacientes se les permite elegir sus tratamientos, 38 a 75%
opta por el manejo expectante. Sobre este ltimo manejo, un estudio mostr que a las
12 semanas despus de un aborto espontneo, las mujeres que son manejadas de
esta manera tienen una mejor salud mental global.
Manejo Segn Diagnstico Especfico
Sntomas de Aborto
El sangrado vaginal del primer trimestre no representa una urgencia mdica,
tiene un amplio diagnstico diferencial (ver Tabla 5) y debe ser evaluado con una
historia clnica y examen fsico completos, realizando los esfuerzos necesarios para
descartar una enfermedad molar o un embarazo tubario. Se puede ofrecer un manejo
expectante basndose esencialmente en el reposo en cama por 48 horas hasta que
441
442
443
el evento). Podra ser beneficioso poner en contacto a la pareja con un terapeuta que
tenga experiencia ayudando a enfrentar la prdida de un embarazo.
La mayora de los estudios han determinado que un significativo porcentaje de
las mujeres experimenta sintomatologa psiquitrica en las semanas o meses
posteriores al aborto espontneo. Se observ que las mujeres ms susceptibles a
experimentar estos sntomas son aquellas que no tienen hijos y han perdido un
embarazo deseado.
Los mdicos deben ser conscientes de la importancia de proporcionar una
atencin que sea la ms adecuada tanto para los aspectos mdicos, como de los
aspectos psicolgicos de la pareja que experimenta un aborto espontneo.
Resumen de temas a discutir con las mujeres y sus parejas luego de un
aborto espontneo
1.
Reconocer y tratar de disipar la culpabilidad
2.
Reconocer y legitimar el dolor
3.
Evaluar la intensidad del sufrimiento y segn esto adaptar la consejera
4.
Aconsejar sobre cmo contar a sus familiares y amigos sobre la prdida
5.
Incluir a la pareja de la paciente en la terapia psicolgica
6.
Dar consuelo, empata y apoyo continuo
7.
Tranquilizar sobre el futuro
8.
Advertir sobre el "fenmeno del aniversario"
ABORTO RECURRENTE
Se define como la presencia de tres o ms abortos espontneos consecutivos
(embarazo ectpico y embarazo molar no se incluyen). Tiene una incidencia de 0,5 a
4% de las mujeres. Mientras ms edad gestacional se haya alcanzado antes del
aborto, mayor es la probabilidad de que exista una patologa asociada que explique el
aborto recurrente.
En la anamnesis es importante preguntar por edad gestacional en la que ocurri el
aborto. En general suelen ocurrir siempre a edad gestacional similar.
Por ejemplo causas endocrinas o cromosmicas suelen ocurrir a edades ms
tempranas que las causas anatmicas o inmunolgicas.
444
445
446
Estudio
Las mujeres con diagnstico de aborto recurrente, deben ser estudiadas
cuidadosamente. Sin embargo, deben ser advertidas, que solo en el 70% de los casos,
el estudio completo permitir encontrar la causa del aborto recurrente.
Estudio de mujeres con Aborto Recurrente
1. Historia obsttrica y mdica detallada. Examen fsico acucioso.
2. Cariotipo de ambos miembros de la pareja.
3. Histerosalpingografa, ecotomografa, histeroscopa.
4. Evaluacin de la competencia cervical (si procede).
5. Determinacin de anticuerpos anticoagulante lpico y anticardiolipina.
6. Evaluacin endocrinolgica (TSH, BEM, progesterona?).
7. Evaluacin citogentica de los restos ovulares.
8. Estudio de trombofilias.
9. Cultivo Mycoplasma / Ureaplasma, Clamidias?
Es importante tener siempre presente el valor que puede tener para la pareja la
prdida de un hijo. Es necesario ser emptico y comprensivo, y explicar todos los
riesgos y consecuencia de lo que est pasando. No hay que asumir que los padres
tienen conocimiento de toda la informacin necesaria para tomar decisiones y hay que
repetir las opciones de tratamiento las veces que sea necesario.
Resumen de Aspectos Ms Importantes
Se define aborto espontneo como la prdida del producto de la concepcin antes de la
viabilidad. Formalmente se ha definido este lmite como antes de las 22 semanas o
antes de alcanzar los 500 gr. de peso. Tiene una incidencia de aproximadamente un
15%, siendo la causa ms frecuente las anomalas congnitas.
El principal sntoma es la metrorragia junto al dolor hipogstrico, pero hay que tener
en cuenta el diagnstico diferencial con embarazo ectpico y embarazo molar. Las
formas clnicas de presentacin pueden ser mediante sntomas de aborto, aborto
retenido / huevo anembrionado, aborto incompleto, aborto completo y aborto
inevitable / trabajo de aborto. Es fundamental tener conocimiento de las distintas
formas de presentacin para as transmitir la informacin adecuada a los padres.
El aborto recurrente se define como la presencia de tres o ms abortos espontneos
consecutivos. Tiene una incidencia de 0,5 a 4% de las mujeres y mientras ms edad
gestacional se haya alcanzado antes del aborto, mayor es la probabilidad de que exista
una patologa asociada que explique el aborto recurrente. Dentro de las causas de
abortos recurrentes es necesario destacar las causas genticas, endocrinolgicas,
anatmicas, autoinmunes (principalmente SAAF), infecciosas, trombofilias hereditarias
y las causas iatrognicas (txicos, medicamentos, tabaco, alcohol). A pesar de realizar
un estudio exhaustivo, un 30 a 40% de los abortos recurrentes no tendrn causa,
constituyendo los abortos recurrentes idiopticos
Es importante tener siempre presente el valor que puede tener para la pareja la
prdida de un hijo, ser emptico y comprensivo, y explicar todos los riesgos y
consecuencia de lo que est pasando.
447
Captulo 44.
ABORTO SPTICO
Se define como la invasin y colonizacin microbiana del saco gestacional, lo
que da lugar al desarrollo de un cuadro sptico de gravedad variable. En general, se
considera que el foco sptico est en el tero. Se trata de una condicin grave, que
requiere de tratamiento adecuado y oportuno.
Tipos de Aborto Sptico
Espontneo
Trauma, incompetencia cervical, defectos congnitos del saco amnitico, presencia
de DIU o infecciones va hematgena (huevo roto o infeccin ovular con feto vivo o
muerto). Existen casos en que un cuadro sptico sistmico (diverticulitis,
colecistitis, apendicitis) produce una colonizacin uterina y se produce un aborto
sptico secundario.
Provocado
Aborto sptico secundario a maniobras abortivas (sonda, tallos vegetales, etc.). El
uso de Misoprostol, Metotrexato y Mifepristona han disminuido la tasa de abortos
spticos, pero en pases subdesarrollados sin acceso a estos frmacos es mucho
ms frecuente el uso de maniobras abortivas y, por ende, la presencia de aborto
sptico.
Microbiologa.
Origen polimicrobiano, desde la flora vaginal o intestinal. Incluye grmenes
aerobios y anaerobios. Se debe considerar tambin la presencia de grmenes de
transmisin sexual (Neisseria gonorrhoeae, y Clamidia trachomatis). El tratamiento
antibitico debe cubrir una amplia flora microbiana.
Grmenes ms frecuentes: Bacteroides, Coccus, anaerobios y E. Coli.
Grmenes ms trascendentes (por su gravedad y mal pronstico): Clostridium
Perfringens. Si no se pesquisa precozmente, tiene una alta letalidad. Su prevalencia
ha disminuido por el uso de mtodos ms seguros de aborto como el misoprostol.
Complicaciones
Complicaciones inmediatas:
1. Infecciosas:
Localizadas: confinada al tero: endometritis (metrorragia) con escasos
signos infecciosos.
Propagadas: cuadros de mayor gravedad, con compromiso de rganos
plvicos o intraperitoneales. La propagacin puede ser linftica, hematgena
o traumtica y puede afectar la fertilidad futura de la paciente.
Generalizadas: complicacin potencialmente ms grave (cuadros de
septicemia y shock sptico, con una letalidad entre 11-50%). En algunos
casos la solucin es la histerectoma y en casos ms graves tambin se
realiza anexectoma.
2. Hemorrgicas: secundario a restos ovulares. Dependiendo de su magnitud
puede provocar anemia o hipovolemia y constituir una emergencia. Si la
paciente est hemodinmicamente inestable es perentorio llevarla a pabelln y
operarla.
448
Complicaciones tardas
1. Infertilidad: incompetencia cervical o estenosis del crvix, sinequias uterinas
(principalmente despus de un legrado uterino, se
presentan como amenorrea secundaria), lesiones del
endoslpinx,
adherencias
tuboperitoneales
e
histerectoma.
2. Alteraciones menstruales: amenorrea o hipomenorrea
por sinequias uterinas (Sndrome de Asherman). El
manejo es con adhesiolisis, sin embargo es difcil
revertir el cuadro en su totalidad.
3. Alteraciones psicolgicas: pueden acompaar a las
pacientes de por vida.
Prevencin primaria
La prevencin primaria de aborto sptico incluye la promocin de medidas
adecuadas y accesibles de anticoncepcin, y un manejo y tratamiento adecuado del
cuadro clnico.
Prevencin secundaria
Consiste en la deteccin y diagnstico oportuno de aborto sptico, con el fin de
proporcionar un tratamiento efectivo contra la endometritis, para prevenir una
infeccin ms severa. Un factor comn en muertes por aborto sptico, es el retraso en
el diagnstico.
El diagnstico de aborto sptico se debe considerar, cuando una mujer en edad
reproductiva, consulta por sangrado vaginal y dolor en hemiabdomen inferior, asociado
a fiebre.
Una vez hecho el diagnstico, se debe realizar una evaluacin rpida de la
paciente para determinar la severidad del cuadro. Si la paciente se presenta con
sntomas desde hace varios das, probablemente se tratar de un problema
generalizado y ms severo. Si se trata de un aborto provocado, se debe intentar ubicar
a la persona que lo realiz, para preguntar los detalles del procedimiento, resultados
de alguna evaluacin bacteriolgica o de la examinacin de los tejidos extrados.
Abortos ilegales, por medio de la introduccin de elementos en el tero, aumenta el
riesgo de perforacin, y de necrosis y falla renal o toxicidad sistmica, en el caso de
instilacin de sustancias, como fenol.
El examen fsico abdominal y plvico son de gran importancia. Ante la presencia
de sensibilidad a la palpacin, se debe diferenciar si se reproduce solo a la palpacin
del hemiabdomen inferior, pelvi-peritonitis, o en todo el abdomen, peritonitis
generalizada. Si se sospecha perforacin uterina, se debe realizar una radiografa de
abdomen con el fin de ver aire o algn cuerpo extrao intraabdominal. Sepsis
449
Prevencin terciaria
Se refiere a las intervenciones para minimizar el dao producido por la
enfermedad. En el caso de aborto sptico, el objetivo es advertir sobre las
consecuencias graves de la infeccin, incluyendo histerectoma y muerte. Pacientes
que cursan con una infeccin grave, documentada por fiebre > 38C, pelvi-peritonitis o
taquicardia, deben ser hospitalizadas para tratamiento con antibitico endovenosos y
una oportuna evacuacin uterina. Bacteremia es una complicacin frecuente del aborto
sptico, mayor que otras infecciones plvicas. Puede provocar un shock sptico e
incluso un sndrome de distrs respiratorio del adulto. El manejo de una infeccin
severa, requiere la erradicacin del foco infeccioso y soporte hemodinmico si es
necesario.
Tratamiento
La base del tratamiento es desfocar el absceso, por lo que el huevo infectado
debe ser evacuado del tero. El procedimiento puede desencadenar complicaciones
spticas, por lo que cualquier instrumentacin debe ser precedida y acompaada por
cobertura antibitica de amplio espectro.
Manejo segn riesgo del aborto
Existen abortos spticos de bajo y alto riesgo. Sus caractersticas se detallan a
continuacin:
Aborto Sptico de Bajo Riesgo (menor tasa de complicaciones)
Edad gestacional menor a 8 semanas.
Fiebre por menos de 24 horas.
Sin signos de propagacin sistmica.
Aborto Sptico de Alto Riesgo (mayor tasa de complicaciones)
Edad gestacional mayor a 8 semanas.
Fiebre por ms de 24 horas.
Compromiso anexial, miometrial o peritoneal.
Flujo purulento por orificio cervical.
Presencia de DIU.
Evidencia de maniobras externas.
450
Antibiticos
Bajo riesgo
o Penicilina (5 millones de unidades cada 6 h ev)
o Ampicilina (2 a 3 gramos cada 6 h ev) vo + Cloramfenicol.
o Amoxicilina/cido Clavulnico.
Alto riesgo (ev)
o Clindamicina (900 mg cada 6 h) + Gentamicina (2 mg/kg de carga,
seguido de 1,5 mg/kg cada 8 h)
o Ceftriaxona + Metronidazol.
Manejo del foco uterino
Se debe tomar cultivos de sangre, orina y de secrecin cervical. Tambin
considerar el cultivo de tejido obtenido de la cavidad endometrial, para posteriormente
ajustar el tratamiento antibitico.
El contenido uterino debe ser evacuado sin retardo, una vez iniciado la terapia
antibitica.
451
452
453
454
Captulo 45.
MENOPAUSIA Y CLIMATERIO
La menopausia corresponde a la fecha permanente de ltima menstruacin
como consecuencia de la prdida de la actividad ovrica. La menopausia ocurre en
promedio a los 50 aos, considerndose menopausia precoz a la que ocurre a edades
ms temprana (< 40 aos).
Diagnstico de menopausia
Amenorrea de 12 meses
FSH 10 (no es imprescindible para su diagnstico si la clnica es muy sugerente y
la paciente tiene ms de 50 aos)
El climaterio corresponde al perodo de tiempo de transicin entre la edad frtil
y la post menopausia. Incluye la pre-menopausia y la peri-menopausia.
La falla ovrica prematura es el hipogonadismo hipergonadotrpico que
ocurre antes de los 30 aos y puede ser secundaria a:
Ooforitis autoinmune: hay folculos que no logran ser estimulados. Es una
condicin eventualmente reversible que se puede asociar a tiroiditis
autoinmune. Habitualmente, existe un perodo de actividad y luego cese de la
ovulacin (amenorrea secundaria).
Disgenesia gonadal: ausencia de vulos (amenorrea primaria). En esta
enfermedad no existe migracin del ovocito desde el alantoides hasta las
crestas gonadales. Se puede deber a alteraciones cromosmicas, por lo que es
importante solicitar estudio gentico (cariotipo). Si se encuentra un cromosoma
Y en el estudio gentico hay que realizar ooforectoma, ya que se puede asociar
a tumor ovrico (disgerminoma o gonadoblastoma). La mayora de las
alteraciones cromosmicas son mosaicismos (XO/XY).
Climaterio
Falla ovocitaria
En la vida fetal el nmero
de ovocitos es cercano a los
7.000.000. Al nacer no quedan
ms de 2 millones. Si la
dotacin folicular inicial
es
menor, los ovocitos se agotan
antes.
Cambios hormonales
Disminuye el nmero de
folculos del ovario, se termina
el periodo frtil y hay un
aumento progresivo de la FSH.
Disminuye la produccin ovrica
de Estrgeno, Progesterona e
Inhibina. Esto es importante ya
que al administrar estrgenos exgenos la FSH no baja debido a la baja concentracin
de Inhibina.
455
Bochornos
La principal manifestacin son los sntomas vasomotores episdicos
(bochornos), caracterizados por sensacin de calor de aparicin sbita, desde el
cuerpo hasta la cabeza (generalmente en el pecho cuello y cara), sin que
necesariamente hayan manifestaciones fsicas (basta con la percepcin), y que
frecuentemente se asocia a palpitaciones, ansiedad y sudoracin. Adems puede
haber sudoracin nocturna, y cefalea. Los sntomas vasomotores pueden variar en
frecuencia, duracin y severidad, pudiendo ser recurrentes, y que en general duran
menos de 5 minutos. Algunos gatillantes son:
Bebidas o comidas calientes
Ambientes clidos
Estrs
Los mecanismos responsables de los sntomas vasomotores no han sido bien
dilucidados; una teora es que la disminucin de las concentraciones de estrgeno
provoca una disminucin de las concentraciones de endorfina en el hipotlamo, lo que
aumenta la liberacin de norepinefrina y serotonina, ambos neurotransmisores que
bajan el set-point del ncleo termorregulador, y gatillan inapropiadamente los
mecanismos de liberacin de calor.
Un cuarto de las pacientes no desarrolla sntomas, mientras que otro cuarto los
tiene en forma leve, otro cuarto moderada y el restante de forma severa. Las
pacientes con sntomas moderados y severos, en que estos episodios interfieren con
las actividades diarias o el sueo, tienen indicacin de terapia de reemplazo hormonal
(TRH).
-
456
Sntomas Urogenitales
Se originan en la atrofia urogenital secundaria al hipoestrogenismo. La falta de
estrgenos adelgaza la epidermis vulvar y disminuye la grasa subcutnea, se pierde la
elasticidad de los ligamentos uterinos (prolapso) y se produce vaginitis atrfica
(sequedad, prurito, dispareunia). Adems puede acompaarse de sntomas urinarios
bajos e incontinencia urinaria. Las mujeres refieren molestias como sequedad, prurito
genital y dispareunia. Estos cambios incluyen reduccin de las secreciones y del flujo
sanguneo vaginal; modificaciones histolgicas del tejido vaginal y cambios del pH del
fluido vaginal de cido a neutro.
Otros Sntomas
Muchos de los sntomas frecuentes de esta etapa de la vida se han atribuido por
defecto a la menopausia, sin embargo slo la disfuncin vasomotora y la sequedad
vaginal han sido consistentemente asociadas en estudios epidemiolgicos. Otros
sntomas comunes de observar concomitantemente como: cambios de humor,
ansiedad, depresin, trastornos del sueo, y cambios cognitivos; quejas somticas,
disfuncin sexual; incontinencia urinaria, y reduccin de la calidad de vida pudiesen
ser secundarios a otros sntomas, o relacionados con otras causas asociadas al cambio
de etapa vital que viven las mujeres de esa edad: Etapa Post-parental del ciclo
familiar, y jubilacin. Y todo esto contra-argumenta la hiptesis de un Sndrome
Menopusico universal que los incluya a todos.
Prdida sea
Los estrgenos disminuyen la actividad osteoclstica, principalmente en el
hueso trabecular. En el climaterio y menopausia existe prdida densidad sea por un
desbalance entre la destruccin y remodelacin sea. Sin TRH se pierde 20% de la
densidad mineral sea en los primeros 5 aos, esto aumenta el riesgo de
OSTEOPOROSIS y, por lo tanto, aumenta el riesgo de FRACTURA, sobre todo en
pacientes con mala historia nutricional, anorexia nervosa y poca estimulacin
estrognica en la adolescencia.
Densitometra sea: examen de doble haz de rayos X para determinar la
densidad mineral sea. Se evalan los huesos que pierden ms calcio: columna lumbar
(L2 L4) y cuello femoral. Se comparan las desviaciones estndar (DE) de densidad
sea respecto a una poblacin de la misma edad (Z-score) y de pacientes jvenes (Tscore). Cuando es menor de -2.5 DE se considera anormal.
T- Score: Comparar la densidad sea de la paciente con el mejor hueso (mujer de
20 aos). La interpretacin de las DE es la siguiente:
Si est entre -1 y 1 DE: normal (tiene el mismo riesgo de fractura que una mujer
de 20 aos).
Entre -1 y -2.5-2,5 DE se aleja de la mediana,
pero no tiene mayor riesgo de fractura:
osteopenia.
Menor a -2.5-2,5 DE es una paciente que tiene
el mayor riesgo de fractura: osteoporosis.
Z-Score: La densitometra sea tambin
permite comparar la densidad sea de la paciente
con la densidad sea de mujeres de la misma edad.
Si en este grupo est alterada la densitometra hay
que sospechar causa secundaria de osteopenia u
osteoporosis ya que si su densidad mineral sea es
457
menor de la que debiera tener a su edad, posiblemente haya un factor que no haya
sido pesquisado y que est explicando la alteracin.
Son causas secundarias de alteracin en la densitometra sea:
Intolerancia a la lactosa.
Dficit de vitamina D: falta exposicin al sol, falla renal.
Mala absorcin: Enfermedad de Crohn, enfermedad celiaca, bypass
gstrico.
Alteracin de niveles de calcio y fsforo en sangre: hiperparatiroidismo,
mieloma.
Excrecin aumentada de calcio: insuficiencia renal, hipercalciuria idioptica.
El Estudio de las causas secundarias incluye 25-OH vitamina D plasmtica,
hemograma, perfil bioqumico, niveles de PTH, anamnesis de mala absorcin
intestinal, clearence de creatinina, funcin renal y calcio urinario.
Riesgo cardiovascular
El aumento en el riesgo cardiovascular se explica principalmente por cambios
del perfil lipdico (aumento de colesterol total, LDL y triglicridos con disminucin de
HDL), aumento de la resistencia vascular perifrica (HTA sistlica y dao arteriolar),
aumento de peso e insulino resistencia. La tasa de enfermedad coronaria en mujeres
postmenopusicas es mayor que la de los hombres de la misma edad. Adems, las
mujeres tienen una mortalidad mucho ms elevada que la de los hombres.
Hipertensin arterial
La mujer presenta PA ms baja que el hombre en la premenopausia, pero en la
post menopausia aumenta la rigidez de las arterias. As, a los 60 aos la mujer
aumenta ms la presin sistlica, que es la ms daina para las arterias.
458
Diabetes
Es un equivalente coronario (mismo riesgo que IAM) previo que elimina el
efecto cardioprotector de la premenopausia. El riesgo de infarto en la mujer diabtica
es 3 veces el de la no diabtica. El riesgo de infarto es 150% mayor en las mujeres
diabticas que en no diabticas versus un 50% mayor en los hombres diabticos
versus los no diabticos.
Es recomendable saber el riesgo cardiovascular que tiene cada mujer (alto,
intermedio o bajo) para as orientar el tratamiento desde la modificacin en el estilo de
vida hasta intervenciones con medicamentos basados en evidencia cientfica que son
de mxima prioridad en las mujeres con ms riesgo.
En mujeres que han tenido eventos coronarios previos, las diabticas y las con
muchos factores de riesgo, el tratamiento de la presin arterial debe ser agresivo.
Estas pacientes debieran recibir Aspirina (salvo contraindicacin), manejo agresivo del
colesterol (dieta e hipolipemiantes) y manejo agresivo de la diabetes. A todas estas
mujeres se les debiera recomendar una rutina de ejercicios aerbicos.
Terapia de Reemplazo Hormonal (TRH)
Objetivos de la terapia
Tratar sndrome climatrico
Tratar atrofia urogenital
Prevencin osteoporosis y fractura
No daar el sistema cardiovascular
Minimizar el riesgo mamario y endometrial
Proteger sistema cardiovascular
Proteger sistema nervioso
La TRH hace su aparicin debido a que las mujeres viven ms y se ha
evidenciado que algunos de sus problemas en la post menopausia son secundarios a la
disminucin de los estrgenos. La edad de la menopausia se ha mantenido a lo largo
de la historia, mientras que la expectativa de vida ha mejorado progresivamente. Hoy
las mujeres viven largos aos despus de la menopausia.
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460
Esquemas de Tratamiento
En
Esquema combinado continuo: es frecuente que las pacientes que llegan a los
50 aos no quieren ms menstruaciones, por eso existe la alternativa de dar
progesterona y estrgenos en forma continua El problema es que se puede
producir spotting debido a que puede quedar un ovario que no ha perdido por
completo su actividad.
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462
463
Alternativas de Tratamiento
En mujeres que no desean usar la TRH o tiene contraindicacin a su uso, es
posible considerar las siguientes alternativas teraputicas
IRSS e IRNS
En pacientes que no pueden tomar THR y presentan sntomas vasomotores
importantes se puede dar tratamiento con estos medicamentos, principalmente
citalopram, escitalopram, fluoxetina y venlafaxina ya que son los que han tenido
mejores resultados al compararse con placebo.
Ojo en pacientes usuarias de tamoxifeno por antecedente de cncer de mama,
ya que estos medicamentos reducen el metabolismo del tamoxifeno a su metabolito
ms activo: endoxifeno. No existe claridad en cuanto a sus efectos, pero se
recomienda tenerlo presente antes de recomendar su uso.
Tibolona
Droga que despus de pasar por el hgado se transforma en metabolitos activos
con efecto estrognico a nivel de hueso, sntomas vasomotores y sequedad vaginal.
Sin efecto a nivel mamario. A nivel endometrial tienen efectos progestativos (delta). La
mayora de los estudios que evalan sus efectos estn financiados por el laboratorio
que la produce, lo que hace poner en duda su alta efectividad.
Tamoxifeno
Disminuye la recidiva de cncer de mama y mejora la densidad sea. A nivel
hipofisiario disminuye los bochornos marginalmente y a nivel endometrial aumenta la
incidencia de hiperplasia y de cncer de endometrio.
Raloxifeno
No tiene efecto en mama y mejora la densidad sea, pero produce bochornos.
Fitoestrgenos
Estrgenos de origen vegetal (algas marina o soya). Aparentemente, tienen
buenos resultados a largo plazo en las mujeres orientales que los consumen a diario en
su dieta, pero no existe ningn trabajo bueno que evale su eficacia como TRH.
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465
Captulo 46.
METRORRAGIA EN LA POST MENOPAUSIA.
Se define como el sangrado uterino posterior al inicio de la menopausia. En
general es ms frecuente el primer ao despus de hecho el diagnstico de
menopausia y su frecuencia disminuye en casi un 90% a los 3 aos.
La metrorragia post menopusica afecta aproximadamente al 5% de las
mujeres que no usan Terapia de Reemplazo Hormonal (TRH). La TRH (E+P) aumenta
la probabilidad de sangrado (pero no de hiperplasia ni cncer endometrial) lo cual se
reduce despus de un ao de uso.
La principal causa de metrorragia en la post menopausia es la atrofia
endometrial, sin embargo siempre es preciso tener la sospecha de cncer de
endometrio, pese a que la probabilidad sea baja (~5%). Aproximadamente el 90% de
las mujeres portadoras de cncer endometrial presentan metrorragia, la que suele ser
precoz dentro de la evolucin natural
de la enfermedad. Un diagnstico y
tratamiento precoz puede cambiar
considerablemente el pronstico de la
mujer con cncer de endometrio.
Metrorragia entre los 30 y 50 aos
Las
principales
causas
de
sangrado genital anormal dentro de
este grupo etreo son la metrorragia
disfuncional
(~40%),
los
plipos
endometriales (~20%), los miomas
uterinos (~30%) y aproximadamente
un 10% de hiperplasia endometrial o
cncer. Es necesario recordar que los
miomas
uterinos
producen
hipermenorrea, no metrorragia.
Metrorragia en mujeres post menopusicas
La principal causa de metrorragia en estas mujeres es la atrofia endometrial
(~80%), seguido de lesiones benignas (plipo endometrial, miomas uterinos),
hiperplasia endometrial y cncer de endometrio.
La TRH con progesterona en cualquier esquema tiene bajo riesgo de cncer de
endometrio, no as si se administran estrgenos solos (sin contraposicin de
progesterona) a pacientes con tero, donde aumenta la
tasa de hiperplasia endometrial y de cncer de
endometrio.
Causas de Metrorragia Post Menopasica
1. Atrofia endometrial
Primera
causa
de
metrorragia
en
la
postmenopausia. El hipoestrogenismo de la menopausia
genera atrofia endometrial y vaginal. A nivel uterino la
superficie endometrial se atrofia y colapsa por lo que
existe escaso lquido para prevenir la friccin
466
467
Sangrado persistente
Hay grupos que la recomiendan en pacientes sin metrorragia pero que por hallazgo
encontraron en la ecografa un endometrio >8 mm.
2. Ecografa transvaginal
La ecografa TV es una alternativa adecuada en pacientes que no toleran la
biopsia y en mujeres que requieren evaluacin de miometrio y anexos.
El valor de grosor endometrial en ultrasonografa para sospechar que la
metrorragia se debe a atrofia endometrial es < 5 mm. En general, sobre los 5 mm se
comienzan a centrar las enfermedades benignas y malignas. La primera enfermedad a
considerar son los plipos, luego la hiperplasia y finalmente el cncer de endometrio.
Algunos autores han recomendado reducir este lmite a los 3 mm.
Si en la ecografa el endometrio es menor a 3mm lo ms probable es que la
causa de la metrorragia sea la atrofia endometrial, la que suele ser autolimitada. Si
pese a esto el sangrado se hace persistente, se aconseja biopsia de todas maneras.
Si el grosor endometrial es mayor de 4mm, TODAS se biopsian. Si la sospecha
diagnstica es un plipo endometrial, difcilmente la biopsia pueda detectarlo, por lo
que es mejor hacer una histerosonografa para hacer el diagnstico diferencial.
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Captulo 47.
INFERTILIDAD CONYUGAL
DEFINICIN
La palabra infertilidad significa incapacidad de concebir y se diagnostica como
la falta de descendencia luego de un ao de actividad sexual sin mtodo
anticonceptivo. Aproximadamente el 20% de las parejas en edad reproductiva tienen
dificultades para lograr la concepcin o mantener un embarazo ya gestante.
La infertilidad conyugal se puede definir como primaria o secundaria. En el
primer caso, la pareja nunca ha tenido evidencias de concepcin entre s (no importa si
ha tenido embarazos con otra pareja). En cambio, infertilidad conyugal secundaria es
cuando ha habido evidencia de al menos una concepcin, aunque haya sido un aborto.
Esta ltima tiene mejor pronstico.
Incidencia de Infertilidad
En los ltimos aos la tasa de infertilidad en la poblacin ha aumentado, esto
principalmente pues las parejas difieren sus embarazos a edades mayores, donde,
como se ve en el siguiente grfico, la tasa de infertilidad aumenta.
470
embarazo, ya que en ese lapso el 80-90% de la poblacin frtil que no usa ningn
mtodo anticonceptivo logra un embarazo. Por eso, desde el punto de vista costo
efectividad, recin despus de un ao se justifica iniciar estudios de fertilidad.
Finalmente entre un 10-20% de las parejas en edad frtil experimentan alguna
dificultad reproductiva, incidencia que va en aumento a nivel mundial y que aumenta a
mayor edad de la mujer por el deterioro en la calidad ovocitaria.
La infertilidad ha aumentado por distintas razones, entre ellas destacan:
Uniones conyugales ms tardas (en EEUU el promedio de edad de matrimonio
es a los 29 aos).
Cambios en la conducta sexual.
Aumento de las enfermedades de transmisin sexual (principalmente a Clamidia
que en mujeres puede ser asintomtica) y liberacin del aborto.
Incorporacin de la mujer al
mundo laboral y postergacin
de la maternidad. Esta es la
principal causa en el mundo de
infertilidad ** Esto ltimo hace
que
en
ciudades
como
Santiago, la tasa de infertilidad
se acerque ms a 15% que a
10%.
Conociendo ahora la incidencia
de la infertilidad, es que se puede
hablar de ella como un problema de
salud pblica.
Los principales factores fisiolgicos que afectan las tasas de embarazo son:
- Edad
- Frecuencia del coito
- Duracin de la infertilidad
Una mujer con edad reproductiva avanzada tiene riesgo de tener una reserva
ovrica disminuida; en estos casos se debe acortar el tiempo de espera. Otra razn
para iniciar antes el estudio de infertilidad es el antecedente familiar de endometriosis
severa y cuando existe un factor evidente de anovulacin (ej.: SOP) que requiere
estudio complementario y medidas eficaces para tratar la enfermedad desde el inicio.
Finalmente, es necesario iniciar estudio de infertilidad antes si el hombre de la pareja
no ha podido tener hijos con otra mujer, sobre todo si ella pudo posteriormente tener
hijos con otro hombre.
**No se habla de infertilidad de la mujer,
sino que de infertilidad conyugal. Esto toma
sentido ya que los factores asociados a ella se
encuentran con alta frecuencia compartidos
en ambos miembros de la pareja:
Reloj Biolgico
A cada mujer hay que verla en su propio contexto y considerar tanto su edad
como sus antecedentes mrbidos. Pese a que los exmenes de laboratorio sean
normales y no se presente ninguna enfermedad, no se puede asegurar embarazo a
mujeres mayores de 40 aos ya que la calidad de los ovocitos a esta edad no es la
471
472
Alteraciones
endocrinas
Problema genticos
Lubricantes vaginales
Duchas despus del coito
Penetracin incompleta
Hombre: disfuncin erctil, eyaculador precoz
Mujer: vaginismo, vaginitis crnica
Exposicin s ITS
PIP o endometriosis
Antecedente de ciruga plvica o abdominal
Historia de aborto inducido o endometritis post parto
Uso de DIU
Dismenorrea severa o algia plvica crnica
Descarga vaginal crnica
Pubertad anormal
Alteraciones del ciclo menstrual
Amenorrea
Hirsutismo
Acn
Historia de galactorrea
Edad materna avanzada
Antecedente de RN con malformaciones
Exposicin a teratgenos
473
Examen Fsico
En Ambos Cnyuges:
General:
o Peso, talla, piel y fanreos: el hiperandrogenismo se manifiesta con acn,
hirsutismo, alopecia y cutis oleoso
Segmentario:
o Tiroides: bocio, ndulos. Hipo e Hipertiroidismo pueden producir
alteraciones.
o Abdomen: cicatrices, tumores
474
Evaluacin del estado nutricional: peso, talla, IMC (obesidad se asocia a exceso
andrognico) y medir PA
Piel:
o
475
Enfermedad Sistmica
Orina completa
Factor Uterino-Tubario
PAP
Factor Cervical
Test
Post-Coital
(interaccin
mucusespermatozoides)
Cultivos de infecciones sospechadas
Factor Cervical
Seguimiento Folicular*
Factor Ovulatorio
Histerosalpingografa**
Factor
Tuberoperitoneal/Endometriosis
Factor Uterino-Tubario
Hombre
Espermiograma***
(Se debe realizar antes de solicitar
cualquier examen invasivo en la mujer)
Factor Masculino
476
2- 5 ml
Concentracin
> 15 millones/ ml
Cantidad total
> 30 millones
Motilidad progresiva
> 40%
Morfologa
> 4% (Krger)
Aglutinacin
Ausente
Clulas redondas
477
478
Menstrual: endometrio tipo 0. Slo se ve una lnea blanca. Ovario con mltiples
folculos.
Pre-ovulatorio: endometrio trilaminar tipo I con un gran folculo dominante
Fase ltea: endometrio hiperecognico o tipo III con una nube de imagen
difundida: cuerpo lteo (se puede ver colapsado o con aspecto qustico).
479
480
Laparoscopa
Se realiza en fase Ltea: los primeros 10 das de llegada la ovulacin o bajo
efecto de anticonceptivos para mantener a los ovarios en reposo (predomino de accin
progestativa).
Se requiere anestesia, material quirrgico especial y personal entrenado.
Permite visualizar y tomar biopsias de los genitales internos (mtodo diagnstico y
teraputico), siendo la nica forma de diagnosticar endometriosis de forma poco
invasiva.
Hallazgos Frecuentes en la laparoscopa
Hidroslpinx
Dilatacin de la trompa de Falopio, llena de lquido en su interior. Puede
visualizarse ecogrficamente cuando existe mucho lquido en su interior, pero en
general slo con ecografa no suele detectarse.
La trompa se ve dilatada en extremo distal,
ocluida y no se reconocen las fimbrias.
En estos casos se puede realizar una
plastia tubaria. Si al abrir la trompa su
endoslpinx y fimbrias son fibrosos o planos,
no tiene ningn sentido conservarla.
El mayor problema que conlleva el hidroslpinx
es
que
con
tcnicas
de
reproduccin
asistida,
como
fertilizacin
in
vitro, una trompa
as confiere un alto riesgo de embarazo ectpico o de
fracaso de la tcnica por la toxicidad del fluido.
Ovario Poliqustico
Ovarios que se tocan en la lnea media, con
escasas cicatrices porque ovulan pocas veces.
Mioma Subseroso
Si se ubica en el cuerno uterino podra
tener una repercusin importante al ocluir la
trompa. No es necesario removerlo si se
encuentra en otra ubicacin (ejemplo en
ilustracin) pues disminuye la fertilidad y
aumenta el riesgo de adherencias.
Endometriosis plvica
Pueden ser hallazgos de lesiones
negruzcas,
adherencias
y/o
zonas
hipervascularizadas con vasos de neoformacin
que sangran fcilmente. Las lesiones iniciales
son mucho ms agresivas para la fertilidad (mayor nmero de clulas inflamatorias).
Exmenes Complementarios
Biopsia endometrial (en fase ltea)
Factor lteo
Test de migracin espermtica
Factor cervical*
Cultivos
Factor infeccioso
Histeroscopa
Factor uterino
Hormonales
Factor endocrino**
Test funcionales espermticos
Factor masculino***
Cariotipo
Factor cromosmico****
*toma de moco seriado sin coito y por otro lado se toma espermiograma y se evala la
interaccin de ambas muestras. Est reservado como una excepcin cuando los
maridos estn fuera en los das frtiles. Permite evaluar el factor cervical.
**sospecha de hiperandrogenismo o de insulino resistencia.
***para ICSI.
****pareja con mala historia obsttrica.
Histeroscopa
Procedimiento clnico que permite la inspeccin de la cavidad uterina por medio
de un endoscopio. Se debe realizar en fase folicular para descartar la posibilidad de
que la mujer est embarazada y permitir visualizar de mejor forma los eventuales
defectos de la cavidad. Requiere anestesia (salvo que sea diagnstica con CO2) y
personal entrenado. Permite resecar plipos, miomas, tabiques y sinequias en el
mismo acto.
Es posible que despus de todo el estudio las parejas se sientan confundidas,
abatidas, derrotadas o que la relacin entre ellos haya empeorado. Debido a esto, es
muy importante el trabajo en equipo.
481
482
PASO 2: La Investigacin Dirigida
Pareja Masculina con Resultados Insatisfactorios en el Anlisis del Semen
En general se considera necesario para una toma de muestra ptima de semen
un periodo de abstinencia sexual de 2 a 4 das, aunque esto ha sido objeto de
discusin. Para determinar fidedignamente que el conteo es anormal, se requiere de
ms de una muestra a analizar. Si hay antecedente de fiebre o estrs mayor, ya sea
este fsico o psicolgico en los previos 3 meses, se debe esperar a completar un ciclo
completo de espermatognesis (aproximadamente 72 das) antes de poder permitir la
repeticin del examen.
Para diagnosticar Infertilidad por factor masculino, el examen del semen debe
hacerse de manera estandarizada, de acuerdo a las guas de la OMS (Ver Tabla).
Desafortunadamente, pesar de que se lleve a cabo con la tcnica correcta, el valor
predictivo del examen del semen es limitado, dado que an no existe un test confiable
para analizar la funcionalidad de la esperma. La mayora de los desrdenes
Androlgicos se tratan empricamente.
Basados en el enfrentamiento teraputico, las causas de infertilidad por factor
masculino pueden ser divididas en 6 categoras:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Genticas
Deficiencia de Gonadotropinas
Defectos anatmicos
Infecciones
Inmunolgicas
Idiopticas
1. Causas Genticas
Se ha estimado que el 30% de la infertilidad por factores masculinos es por
causa gentica. Los hombres afectados frecuentemente tienen azoospermia u
oligoespermia, asociada a una baja motilidad y una predominancia de formas
anormales.
Los defectos genticos incluyen aneuploidas cromosmicas, y mutaciones de
los genes asociados a la espermatognesis, lo cual puede ser hereditario o a partir de
nuevas mutaciones.
483
Eyaculacin Retrograda
Ocurre cuando los nervios simpticos lumbares se han daado mediante un
procedimiento quirrgico o por alguna enfermedad. En estos hombres, se debe solicitar
bsqueda de esperma en muestra de orina, especialmente aquellos hombres que son
diabticos. Para revertir esta condicin, se han utilizado agonistas -adrenrgicos,
anticolinrgicos, y la imipramina. Cuando falla la terapia mdica, se pueden recuperar
espermatozoides para su uso con reproduccin asistida, por electro vibracin o ciruga.
Varicocele
Se cree que provoca un
deterior de la fertilidad por medio de
la
resultante
hipoxia,
estasis,
aumento de presin, aumento de
catecolaminas, y aumento de la
temperatura en el testculo. El
varicocele es el hallazgo ms
frecuente al examen fsico en
hombres con subfertilidad, aunque
frecuentemente no es detectado en el
examen fsico de rutina y puede
requerir de derivacin a evaluacin
ecogrfica. La varicocelectoma se ha
convertido
en
la
ciruga
ms
frecuente en hombres infrtiles.
Desafortunadamente, an existe gran
controversia de si este procedimiento invasivo traduce en mejores resultados que su
sola observacin. Actualmente, la tendencia es que la ciruga debiese ser recomendada
para manejo sintomtico en aquellos hombres con dolor o inflamacin escrotal, pero
no para mejorar las tasas de embarazo.
484
4. Infeccin
Las infecciones bacterianas sintomticas o las enfermedades venreas del tacto
genital masculino deben ser tratadas para evitar la obstruccin subsiguiente del ducto
eferente. Se puede indicar estudio de semen obtenido por eyaculacin con masaje
prosttico si el anlisis del semen sugiere infeccin. Si el paciente tiene antecedentes
de uretritis, se deben solicitar cultivos de muestras genitales en ambos cnyuges,
quienes (ambos) deben ser tratados con antibiticos segn la identificacin especfica
del patgeno en el cultivo.
El
paciente
masculino
tradicionalmente ha sido sometido a
screening para Gonorrea, Clamidia,
Mycoplasma
y
Ureaplasma,
y
algunos
clnicos
rutinariamente
hacen
adems
screening
de
infecciones
por
bacterias
anaerobias, especialmente cuando
se encuentran leucocitos en la
esperma o en el anlisis del semen.
Sin embargo, an no est clara cul
es la importancia de las infecciones
asintomticas del tracto genital, y
los resultados hasta ahora son
ambiguos. El hallazgo incidental de
leucocitos en el anlisis de la esperma tiene un alto porcentaje de resolucin
espontnea sin tratamiento. Adicionalmente, slo pocos estudios clnicos controlados
randomizados se han llevado a cabo para clarificar la influencia del tratamiento
antibitico en las tasas subsiguientes de embarazo en hombres asintomticos. Los
estudios que evaluaron como resultado embarazo, no encontraron diferencias
significativas entre el grupo con tratamiento antibitico v/s slo observacin. As, la
prctica de obtener cultivos de rutina en hombres asintomticos debe ser cuestionada.
5. Infertilidad Inmunolgica
Esta condicin es diagnosticada cuando se encuentran anticuerpos
antiespermticos en el fluido seminal y no se ha detectado otra causa de infertilidad.
Los test inmunolgicos para anticuerpos antiesperma deben ser considerados cuando
existe evidencia en la muestra de semen de motilidad espermtica pobre (deficiente:
menos a 40% Total y 32% Progresiva), o presencia de aglutinacin (lo normal es que
no exista); o cuando existe antecedente de trauma escrotal severo. Los hombres
vasectomizados con subsiguiente vasovasostoma (intervencin quirrgica mediante la
cual se pretende repermeabilizar los conductos deferentes que previamente se han
seccionado al realizar una vasectoma) tienen mayor riesgo de tener anticuerpos
antiesperma, lo que podra sabotear los posteriores intentos de fertilizacin.
Concentraciones de IgG o IgA-antiesperma por sobre un 50%, han sido asociados con
marcada reduccin de la tasa de embarazo, y concentraciones por sobre 90%
virtualmente excluyen la probabilidad de embarazo espontneo. Hasta hace poco, no
se haban empleado medicamentos inmunosupresores como los glucocorticoides para
tratar la infertilidad inmunolgica. Desafortunadamente, sus severos efectos
secundarios, como prdida de masa muscular necrosis avascular de la cabeza femoral,
infecciones y gastritis, pueden superar sus potenciales beneficios. De esta manera, los
hombres afectados deben ser referidos para reproduccin asistida. La fertilizacin in
vitro es un mtodo altamente efectivo para el tratamiento de estos pacientes.
485
6. Infertilidad Idioptica
La infertilidad masculina no explicada probablemente tiene mltiples causas de
base. Varios rgimen de tratamiento han sido utilizados empricamente en estos
pacientes, entre estos:
GnRh
Gonadotropinas
Testosterona
Bromocriptina
Citrato de Clomifeno
Vitamina C y E
Desafortunadamente, ninguno de estos tratamientos aplicados de manera
emprica ha demostrado mejorar la tasa de embarazo en hombres sub-frtiles.
Cuando el anlisis del semen es consistentemente anormal, se puede enfocar la
terapia en la correccin del desorden de base mientras se completa la evaluacin de la
mujer. Si el hombre tiene falla testicular franca, diagnosticada al documentar
azoospermia con niveles castrantes de gonadotropinas, y la pareja an desea el
embarazo, se debe plantear que para esto se requerir de inseminacin artificial con
donante de esperma. Por otro lado, conteos insatisfactorios de esperma secundarios a
hipogonadismo hipogonadotrfico puede corregirse por s solos una vez que el
desorden endocrino primario se ha determinado y tratado.
El tratamiento con Inseminacin Intrauterina Programada en un ciclo de
ovulacin inducida puede ser ofrecido a muchas parejas con infertilidad de factor
masculino. Tambin puede ser requerida fertilizacin in-vitro (FIV), especialmente si se
determina que la cantidad de espermatozoides mviles es menor a 1 milln, o si se
detectan altos niveles de Anticuerpos-antiesperma. En general la muchas de las
concepciones en este grupo resultan de la micro-manipulacin del ovocito, con
inyeccin intracitoplasmtica del espermio (FIV).
Mujer con Amenorrea
Una vez que se ha descartado embarazo, la evaluacin de la mujer con
amenorrea est dirigida a determinar si ella es deficiente en estrgeno, porque es una
de las mltiples condiciones encubiertas
que puede existir en la paciente
hipogondica. El hipogonadismo puede
descartarse
inmediatamente
y
sin
grandes gastos, si es que existe
evidencia clnica de produccin de
estrgeno endgeno en una muestra
citolgica vaginal (ms del 15% de las
clulas
superficiales
con
ncleo
pequeo, picntico con gran cantidad de
citoplasma).
Es
sugerente
de
Hipogonadismo la predominancia de
clulas Parabasales: pequeas, con
relacin Ncleo/Citoplasma de 50:50.
La respuesta a un Test de
Progesterona tambin es indicativo de
una adecuada produccin de estrgenos
endgenos.
Si
existen
niveles
suficientes de estrgenos circulantes
como para estimular la proliferacin
endometrial, la exposicin a progesterona inducir la maduracin secretora del
486
487
Laparoscopa e
histeroscopa
Test post coital
Progesterona plasmtica
Biopsia endometrial
Crnica;
Ovulacin
Resultados esperados
tero de forma normal,
trompas sanas
Pelvis y endometrio normal
Moco
de
buena
consistencia, ms de 10
espermatozoides
mviles
en el campo
Evaluar segn los valores
de cada control
Endometrio secretor tardo
Irregular,
Signos
de
488
489
490
491
492
493
Captulo 48.
ALGIA PLVICA AGUDA Y CRNICA.
ALGIA PLVICA AGUDA
Se define como un dolor abdominal bajo o plvico intenso de iniciacin
repentina, incremento agudo y evolucin corta, que dura menos de 3 meses. La
paciente en general logra precisar en qu momento especfico comenz el dolor.
Es un problema importante, pues corresponde a una causa frecuente de
consulta en los servicios de urgencia. Representa un cuadro enfrentado por diferentes
especialistas (cirujanos, gineclogos, internistas, pediatras) que suele acompaarse de
sntomas y signos inespecficos tales como nuseas, vmitos y sudoracin. En algunos
casos las pacientes pueden presentar fiebre, taquicardia, alteraciones del hemograma
y elevacin de los mediadores de inflamacin (VHS o PCR). El carcter del dolor suele
orientar a la etiologa, pero la presentacin clnica de cada condicin puede variar
ampliamente.
Etiologa
Causas ginecolgicas (son las ms importantes a descartar en algia plvica aguda):
No recurrentes
Recurrentes
Causas gastrointestinales
Causas urolgicas
Causas msculo-esquelticas y neurolgicas
Otros
1. Causas ginecolgicas
Asociadas al embarazo: siempre se debe descartar embarazo, incluso en pacientes
que refieren que no hay posibilidad de embarazo (realizar test pack de embarazo a
toda mujer que consulta por algia plvica aguda en edad frtil). Es importante medir
Subunidad -hCG y realizar ecografa transvaginal:
o Embarazo ectpico: ubicados ms frecuentemente en las trompas
o Sntomas de aborto: en un embarazo normotpico
o Degeneracin roja de mioma: cuadro muy raro, se produce por un rpido
crecimiento del mioma que por desbalance entre crecimiento e irrigacin
genera un infarto tisular.
494
Patologa anexial:
o
Quistes ovricos (funcionales y tumorales):
Ovulacin dolorosa (Mittelschmerz): irritacin peritoneal causada por la
rotura de un quiste folicular (ovulacin) que puede liberar escasa
cantidad de sangre al fondo del saco de Douglas. Puede ser causa de
algia plvica aguda recurrente. Si se produce hemoperitoneo mayor a lo
esperado para una ovulacin, se hace necesario descartar enfermedad
de Von Willebrand
Quistes ovricos rotos
Quistes hemorrgicos: por ejemplo un cuerpo lteo hemorrgico
o Torsiones anexiales: provocan los dolores ginecolgicos ms agudos. Las
pacientes asumen posicin antilgica y pueden presentar vmitos, nuseas y
taquicardia. Es trascendente sospecharlo por el riesgo de isquemia, necrosis y
prdida ovrica. En trminos generales para que haya torsin es necesario el
aumento de volumen del anexo, por lo tanto, si es en una nia premenrquica
siempre es importante sospechar la posibilidad de una neoplasia.
Procesos inflamatorios pelvianos (PIP):
o Salpingitis: inflamacin dolorosa de la trompa de Falopio. Cuando el cuadro es
muy agudo, el agente causa suele ser la Neisseria Gonorrhoeae (gonococo).
En general, la Clamidia Trachomatis es ms silenciosa.
o Absceso tubo-ovrico (ATO)
Leiomioma uterino: En caso de miomas pediculados, puede existir torsin (raro)
Endometriosis:
o Endometrioma roto (raro). Se trata de la rotura de un quiste de
endometriosis, es una lesin patolgica, es decir no es un quiste funcional.
2. Causas gastrointestinales
Apendicitis aguda: puede presentarse como un algia plvica aguda. En pacientes
jvenes y sin hijos es siempre una urgencia, requiriendo agilidad en el diagnstico y
el tratamiento. El tratamiento precoz de la apendicitis aguda evita secuelas
importantes causantes de infertilidad (reseccin ovrica o adherencias).
Diverticulitis aguda: se da en contexto de un grupo etreo ms avanzado. Para su
diagnstico la imagen de mayor utilidad es la TAC
Obstruccin intestinal: secundaria a adherencias, hernias, enfermedad inflamatoria
intestinal y cncer
3. Causas urolgicas
Clico nefrtico: cuadro acompaado de agitacin psicomotora, taquicardia y
sudoracin
Estos diagnsticos diferenciales de algia plvica aguda se abordan en relacin a la
edad y el estatus de embarazo de las pacientes, y pueden ser separadas en tres
grupos (ver tabla):
1. Adolescentes
2. Mujeres en edad reproductiva
3. Mujeres postmenopusicas
495
Apendicitis;
obstruccin
intestinal;
diverticulitis;
gastroenteritis; hernia inguinal; SII; trombosis de vena
mesentrica; absceso peri rectal
Ginecolgico
Urolgico
Embarazadas
Mujeres postparto
Las emergencias mdicas deben ser las primeras etiologas a considerar e incluyen:
Embarazo ectpico
Torsin ovrica
Quiste ovrico roto*
Absceso tubo ovrico
Apendicitis*
PIP*
* Emergencias ms comunes
Evaluacin de la Paciente con algia plvica aguda
La historia y el examen fsico ayudan a acotar el diagnstico diferencial y
permiten al mdico solicitar de manera ms apropiada las imgenes diagnsticas
(porque muchos de los diagnsticos considerados en APA requieren de un test
confirmatorio).
Historia Clnica
Adems de la correcta caracterizacin del dolor, la historia clnica debiese incluir
antecedentes previos de cirugas abdominales y ginecolgicas, y problemas
ginecolgicos pasados (ej. en un estudio, 53% de las pacientes con torsin ovrica
tenan antecedente conocido de quiste o masa ovrica). Adems, se debe precisar la
historia social de la paciente: vida sexual y antecedentes de ITS (tanto de ella como su
pareja), con el fin de determinar los factores de riesgo para PIP y embarazo ectpico.
En caso de que la paciente utilice o haya usado recientemente un DIU, esto debe
quedar registrado en la ficha (en una revisin de 22.908 inserciones de DIU, se report
496
un riesgo 6 veces mayor de PIP durante los primeros 20 das luego de la insercin del
dispositivo. Luego de este perodo el riesgo es similar a la de la poblacin general).
Examen Fsico
Debe enfocarse en los signos vitales, y en la evaluacin abdominal y plvica. El
examen plvico es lo ms importante y de carcter obligatorio en cualquier mujer que
se presenta con dolor abdominal o plvico. El examinador debe siempre tener en
cuenta las limitaciones de esta evaluacin, especialmente cuando se examinan los
anexos.
Orientacin Diagnstica segn Historia Clnica y Examen Fsico
Signo o Sntoma
Diagnstico Sugerido
Historia Clnica
497
PIP
Dismenorrea
Dispareunia
Disuria
PIP; ITU
Hematuria franca
Mittelschmerz
Apendicitis; torsin ovrica
Apendicitis
Apendicitis; clculo
quiste ovrico roto
ITU
Sangrado vaginal
Descarga vaginal
PIP
torsin
ovrica;
Examen fsico
Masa anexial
PIP
PIP
Hipotensin
Apendicitis
PIP
Exmenes de Laboratorio
Inicialmente se deben solicitar un test de embarazo en muestra de orina y un
examen de orina completo. Estos pueden complementarse adems, con una muestra
de secrecin vaginal para solicitar pruebas en busca de Clamidia y Gonorrea,
Actualmente lo ms usado para su deteccin son los test de amplificacin de cidos
nucleicos (PCR), que son ms sensibles que los exmenes disponibles previos, y que
tambin pueden usar orina como muestra, manteniendo sensibilidades y
especificidades similares a las de las muestras cervicales. Si se encuentran clulas de
glbulos blancos en la muestra vaginal, se debe pensar en PIP como posibilidad.
En base a la historia y examen fsico, otros exmenes que debiesen ser
incluidos son la tipificacin sangunea Rh (si la paciente est embarazada), urocultivo,
hemograma y VHS (marcador de inflamacin inespecfico que puede estar asociado a
embarazo ectpico), y un test de guayaco.
Imgenes
El objetivo es lograr el diagnstico ms preciso, utilizando la menor cantidad de
radiacin; de esta manera, la Eco TV es el examen de eleccin. Un estudio prospectivo
de 1.011 pacientes evaluadas por dolor abdominal y plvico agudo concluy que la
ecografa con resultados negativos o inconclusos seguida por un TAC, era la estrategia
ms sensible con la menor exposicin a radiacin (un TAC de abdomen o pelvis expone
a una mujer a una dosis de radiacin equivalente a 200 radiografas). En mujeres
embarazadas con dolor plvico y sin control ecogrfico previo, la Eco TV debiese
realizarse inmediatamente con el fin de descartar embarazo ectpico.
Siendo la causa ginecolgica ms comn de APA, la presentacin temprana de
un PIP puede no ser detectada en la ecografa; sin embargo, cambios tardos como el
pioslpinx (trompa de Falopio con coleccin de pus) y el absceso tubo-ovrico pueden
ser observados. La ecografa es tambin una herramienta diagnstica sensible para
otras condiciones de emergencia, como el quiste ovrico hemorrgico y la torsin
ovrica.
La apendicitis es la causa no ginecolgica de APA ms comn, y puede ser
diagnosticada por ecografa, con una sensibilidad de 75 a 90% en comparacin con 87
a 98% del TAC. De esta manera, una ecografa normal disminuye la probabilidad
apendicitis, pero no la descarta.
Cuando la ecografa es imprecisa o inconclusa, el TAC o la RNM deben ser
considerados.
Enfrentamiento de la Paciente con algia plvica aguda
La primera prioridad del mdico es descartar las patologas con riesgo vital,
como el embarazo ectpico, el absceso tubo-ovrico roto, y la apendicitis. Como se
mencion anteriormente, una buena historia, un correcto examen fsico, y el test de
embarazo ms el examen de orina completo debiesen hacer el diagnstico, o al menos
orientar a un adecuado estudio imageneolgico. Rara vez es requerida una
laparoscopia diagnstica para determinar la causa.
El diagnstico temprano de la APA es importante para prevenir complicaciones y
secuelas como perforacin del apndice, infertilidad por PIP y torsin ovrica, o
hemoperitoneo por embarazo ectpico.
El dolor plvico localizado a derecha representa un desafo diagnstico para el
mdico, ya que puede resultar confundente por la estrecha proximidad existente entre
el apndice, el tero, la trompa de Falopio derecha, y el ovario derecho. Generalmente
requiere de una imagen para determinar la etiologa.
En mujeres jvenes sexualmente activas, y en otras mujeres con riesgos de ITS
que se presentan con dolor plvico o abdominal bajo y cuando no existe otra causa
aparente, un PIP debiese ser sospechado. Esto, especialmente si la paciente tiene
498
499
1. Causas ginecolgicas:
Dismenorrea
Primaria: sin patologa plvica asociada
Secundaria: Asociada a patologa plvica
o Endometriosis
o Adenomiosis
o USO de DIU
o Malformaciones genitales
Dismenorrea
Edad de inicio
Patrn
Sntomas asociados
Primaria
Cercano a menarquia (6-12
meses post)
Durante
la
menstruacin
(primeros 2-3 das, similar
entre menstruaciones)
(-) Salvo los del sndrome
premenstrual
Primaria
Normal
Satisfactoria
Secundaria
Menarquia o tardamente
Prolongacin pre y post
menstruacin.
Empeoramiento
con
el
tiempo.
Localizacin
variable
Otros sntomas gine y
extragine (dependientes de
la apologa de base)
Secundaria
Hallazgos segn patologa
subyacente
Subptima
Secundaria:
Endometriosis: afeccin en la cual el tejido
endometrial crece en otras reas del cuerpo
causando
dolor,
sangrado
irregular
y
posiblemente infertilidad. Corresponde al 15%
de las laparoscopas por algia plvica crnica,
no existiendo relacin entre la gravedad de la
endometriosis y el dolor generado por sta.
Existe mayor sintomatologa dolorosa cuando
hay compromiso del tabique rectovaginal
(dispareunia, disquexia). En la mayora de los
casos tiene tratamiento (desde medicamentos
hasta ciruga).
Adherencias: segunda en frecuencia, con una relacin ms o menos constante entre
la localizacin de las adherencias y la ubicacin del dolor. El tratamiento es
quirrgico: adhesiolisis (liberacin de adherencias).
Congestin plvica: descrita en 1954 por Taylor. Dolor explicado por la presencia de
vasos varicosos del ovario y del tero, sin sustrato antomo-patolgico claro. El
diagnstico se realiza por doppler o venografa, con tratamiento mdico o
quirrgico.
500
501
Diagnstico Diferencial
Gastrointestinal
Ginecolgicos
Msculo-esqueltico
Psiquitrico/Neurolgico
Urolgico
Otros
502
el abuso sexual antecedentes asociados con APC, el mdico debe hacer preguntas al
respecto.
*depresin puede ser un diagnstico coexistente
Banderas rojas que deben hacer sospechar malignidad o enfermedad sistmica grave
son:
Prdida de peso inexplicada
Hematoquezia
Metrorragia perimenopusica
Metrorragia postmenopusica
Sangrado postcoital
El patrn del dolor tambin puede orientar el diagnstico:
APC no cclica causa msculo-esqueltica, adhesiones, SII, cistitis intersticial
APC cclica* endometriosis, adenomiosis
*De diagnosticarse una APC de patrn cclico debe interpretarse cuidadosamente
porque el dolor causado por SII y cistitis intersticial tambin puede presentar
fluctuaciones en base a los niveles hormonales.
En relacin a los antecedentes remotos, deben hacer sospechar la presencia de
adhesiones plvicas:
Ciruga plvica previa
Antecedentes de infecciones livianas
Uso de dispositivo intrauterino
Examen Fsico
El examen fsico puede identificar reas sensibles a la palpacin y la presencia
de masas u otros hallazgos anatmicos que ayuden a orientar el diagnstico. Sin
embargo, la falta de hallazgos durante la examinacin no descarta patologa intraabdominal porque muchos pacientes con examen normal tendrn hallazgos patolgicos
de hacerse una laparoscopia subsiguiente.
El examen fsico deber hacerse
cuidadosamente y tomando el tiempo
necesario porque tanto el examen
abdominal como el plvico pueden
resultar dolorosos. La palpacin externa
de la pelvis y dorso puede revelar
puntos gatillo antes que indiquen un
componente miofascial del dolor. La
examinacin genital debe comenzar con
un solo dedo (y una sola mano), y los
puntos sensibles de la vulva y vagina
deben ser evidenciados con una trula
de algodn humedecida. A la palpacin
deben buscarse adems ndulos y
masas. A continuacin se procede con
examinacin bimanual
para buscar nuevamente nodularidad, sensibilidad a la
movilizacin cervical o falta de movilidad del tero. Finalmente, un examen rectal
puede mostrar masas o ndulos rectales o de la pared posterior del tero, o puntos
sensibles del piso plvico.
503
Adhesiones
Cncer endometrial
Sangrado postcoital
Examen fsico
Rigidez uterina al examen bimanual
Nodularidad o masas en el examen
abdominal, plvico bimanual y/o rectal
Dolor a la palpacin plvica o dorsal baja
Sensibilidad localizable en la vagina,
vulva o vejiga
Signo de Carnett positivo
Endometriosis; adhesiones
Adenomiosis; endometriosis; hernias;
tumores benignos y malignos
Dolor originado en la pared abdominal o
plvica
Adhesiones; endometriosis; neuralgia;
vestibulitis vulvar
Dolor miofascial; dolor originado en la
pared abdominal o plvica
504
Estudios diagnsticos
Examen de orina o urocultivo anormal
Hemograma anormal
VHS alta
Test positivo para Gonorrea o Clamidia
Eco TV con alteraciones
Tratamiento
Debe enfocarse a la causa subyacente del dolor. En pacientes en que no se
logra hacer un diagnstico especfico, se requiere de un manejo multidisciplinario
(manejo mdico, nutricional, social, ambiental y psicolgico) con controles frecuentes.
La tasa de xito del tratamiento, en globo, es de 85%.
Se sugiere indicar tratamiento mdico sintomtico de forma que a la paciente
no le resulte complejo, independiente que sea slo un antiinflamatorio.
Pese a que no hay estudios controlados prospectivos que muestren beneficios
especficos para APC, comnmente se utilizan para el tratamiento del dolor moderado
PCT, AINES y Opioides. Si se necesitan analgsicos opioides para controlar el dolor,
deben utilizarse los de accin prolongada con horarios establecidos y un plan de
tratamiento similar al usado en otras condiciones de dolor crnico.
Segn un estudio reciente, el uso de Gabapentina, sola o en combinacin con
Amitriptilina, puede proveer un alivio significativo del dolor en mujeres con APC.
Aunque los inhibidores de la recaptura selectiva de serotonina no han mostrado ser
efectivos en el tratamiento de APC, pueden usarse para tratar una depresin
concomitante.
En pacientes en que el dolor parece ser cclico, los tratamientos hormonales
(ACO en bajas dosis, continuas o cclicas; progestgenos o agonistas de GnRh) deben
ya considerarse, incluso si la causa aparenta ser SII, cistitis intersticial o sndrome de
congestin plvica, porque estas condiciones tambin podran responder al tratamiento
hormonal.
Descripcin
ACO combinados
Acetato de Medroxiprogesterona
Oral (Provera), 50 mg/da
Medroxiprogesterona de depsito
(Depo-Provera), 150 mg IM/3 meses
505
AINES
Dispositivo de Levonogestrel
Intrauterino (Mirena)
Danazol
506
Si
Embarazada?
No
507
Dolor abdominal en
cuadrante inferior derecho?
o
Dolor abdominal que migra
desde rea periumbilical al
cuadrante inferior derecho?
Si
No
Sensibilidad a la
movilizacin cervical,
uterina, o anexial?
Si
No
Masa plvica en el
examen fsico?
Si
No
Disuria y examen de
orina con glbulos
blancos?
Si
No
Hematuria microscpica o
franca?
Si
No
Considerar Eco TV para
evaluar otros diagnsticos
Evaluacin inmediata
para neoplasia o
enfermedad sistmica
grave
No
Si
Normal
Evaluacin y tratamiento
especficos
Anormal
Evaluacin y tratamiento
especficos
Considerar
AINES o PCT
508
Si
Cclico
Alivio insuficiente?
Alivio insuficiente?
Dolor cclico
o no cclico?
No cclico
Considerar adicionar
Gabapentina (Neurontin) o
Amitriptilina
Alivio
insuficiente?
Considerar
laparoscopia;
adicionar opioides
como tratamiento de
dolor crnico
509
Captulo 49.
DISMENORREA Y SNDROME PRE-MENSTRUAL (SPM)
DISMENORREA
Se define como algia plvica crnica cclica de ms de 6 meses de evolucin
(debe existir una relacin clara con los ciclos menstruales).
Su incidencia es del 50% en las mujeres en edad frtil. Un estudio sueco analiz
el comportamiento de mujeres estudiantes universitarias de 19 aos. De ellas se
concluy que el 72% tena dismenorrea. De stas 15% con limitacin de las
actividades, y 8% con ausentismo laboral o estudiantil. Del total de mujeres, un 38%
haca uso de tratamiento mdico.
Existen 2 tipos de dismenorrea:
Dismenorrea primaria
Dismenorrea secundaria
1. Dismenorrea Primaria
Corresponde a un dolor menstrual no asociado a patologa plvica; no tiene una
causa evidente, pero se relaciona a una alta produccin de prostaglandinas
endometriales, que ocurre en relacin a los ciclos menstruales.
Se considera una patologa de descarte. En general la paciente consulta porque
sus menstruaciones son muy dolorosas. Su manejo va centrado principalmente en una
buena anamnesis, examen fsico, exmenes de laboratorio para descartar otras
patologas y, finalmente, un tratamiento escalonado.
El examen fsico de las pacientes es, en la mayora de los casos, normal.
Tratamiento:
Uso de AINES derivados de Fenamatos:
o 80% de xito
o cido Mefenmico 500 mg cada
6 h por 5 das, durante 3-6
meses. La clave est en el huso
horario
de
stos.
Se
recomienda iniciar su uso 2 das
previos
al
inicio
de
la
menstruacin. Estos AINES se
caracterizan por su importante
efecto
a
nivel
de
las
prostaglandinas
que
se
producen en el tero.
Uso de anticonceptivos orales (2-3
ciclos)
o Endometrio tipo proliferativo, bajan los niveles de prostaglandina
Fracaso de tratamiento despus de 6 meses, requiere necesariamente de
laparoscopa, ya que con una mala respuesta a AINES y ACO difcilmente sea
una dismenorrea primaria
2. Dismenorrea Secundaria
Corresponde a un dolor menstrual asociado a patologa subyacente. Por lo
general se inicia aos despus de la menarquia, ya que las patologas demoran un
tiempo en aparecer. El hecho de ser secundario se refiere a que existe una causa, no
en relacin a la edad.
510
Etiologas:
Endometriosis: focos de endometrio ectpico. Tpico
en mujeres jvenes sin hijos.
o Es la causa ms frecuente
o Representa el 40% de las laparoscopas por
algia plvica crnica cclica
Adenomiosis: presencia de focos de endometrio en el
espesor del miometrio. Tpico en mujeres multparas
con varias cesreas
o Especialmente en mayores de 40 aos
Malformaciones genitales: por ejemplo un tero
bicorne, que con el tiempo produce reflujo y
finalmente endometriosis. Esta patologa podra
generarse desde la menarquia.
DIU: el tero reacciona con inflamacin ante la
presencia de un cuerpo extrao
Enfoque teraputico:
Manejo mdico. El mismo que se describi para
dismenorrea primaria
Fracaso de tratamiento mdico tiene indicacin de ciruga precoz
Tratamiento especfico segn patologa
Sndrome premenstrual
Problema reconocido en la literatura hace cientos de aos, incluso con
pensamientos mgicos y brujeras. Slo 1983 reconocido como entidad mdica.
Afecta al 40-50% de las mujeres en edad frtil. Se debe diferenciar siempre con
alteraciones del nimo y ansiedad.
No est clara su fisiopatologa, pero se creen que podra estar influenciada por
los cambios en relacin a la ovulacin y un mal funcionamiento en la regulacin de
neurohormonas y neurotransmisores.
Para su desarrollo se requiere de un eje activo H-H-O. La fluctuacin normal de
las hormonas del ciclo gatillaran eventos bioqumicos en el cerebro y en la periferia
que desencadenaran los sntomas en mujeres predispuestas. Datos iniciales sugieren
que hay concentraciones anormales de metabolitos de la progesterona (pregnenolona
y alopregnenolona). Los eventos endocrinos gatillantes ocurriran temprano en la fase
ltea.
SNDROME PRE-MENSTRUAL (SPM)
Desorden cclico caracterizado por sntomas emocionales y fsicos, que se
manifiestan durante la fase ltea del ciclo menstrual.
40-50% de las mujeres en edad frtil
Involucra sntomas somticos, emocionales, del comportamiento. Puede o no traer
incapacidad para funcionamiento cotidiano.
511
Criterios:
No est en los criterios DSM V, pero sin en el CIE 10.
Sntomas en fase ltea o justo antes del sangrado y CESAN con flujo menstrual o antes
Presencia de 1 o ms de los siguientes sntomas (fsicos o psicolgicos)
Malestar psicolgico
Edema y aumento de peso
Sensibilidad mamaria
Temblor de extremidades
Calambre o dolor
Baja concentracin
Trastorno del sueo
Cambios del apetito
Sndrome Disfrico Pre-Menstrual (SDPM)
Cuando los sntomas premenstruales son severos. Prevalencia 3-8%.
Ambos son diagnsticos de exclusin y tienen naturaleza cclica y predecible de los
sntomas: inicio en la fase ltea y remisin con la menstruacin.
Se diferencian en la gravedad de los sntomas
SDPM: predominio de los sntomas anmicos y disfuncin grave de roles en las
relaciones interpersonales
Criterios
A- La mayora de los ciclos menstruales del ltimo ao, >5 sntomas durante la
semana previa a la menstruacin, remisin total los primeros das de sta:
nimo deprimido o desesperanza
Ansiedad o tensin
Labilidad emocional
Irritabilidad
Disminucin inters
Dificultad de concentracin
Prdida de energa
Alteracin del apetito
Trastorno del sueo
Sensacin de prdida de control
Sntomas fsicos (cefalea, mastalgia, sensacin vultuosa)
B- Sntomas que interfieren con el trabajo, estudio, actividades sociales habituales y
relaciones personales
C- Los sntomas no son simplemente exacerbacin de otra patologa psiquitrica
(depresin, trastorno de la ansiedad)
D- Criterios A,B y C deben ser confirmados por registro de sntomas en 2 ciclos
consecutivos
Presentacin clnica:
nimo depresivo*
Labilidad emocional*
Dolor pelviano
Dolor mamario
Cefalea
Fatiga
*tiene que estar presente
512
Manejo SPM
Cambios en el estilo de vida y alimentacin (no existen estudios controlados
sobre efectividad con cambios en los hbitos de alimentacin). Posiblemente el
aumento en la ingesta de hidratos de carbono aumente la disponibilidad de
triptfano, llevando un aumento en la sntesis de serotonina.
o Restriccin de sal, cafena y dieta sana
Ejercicio fsico y reduccin de estrs. El ejercicio fsico tiene un efecto
beneficioso en la sintomatologa de SPM. Principalmente atena estado anmico
depresivo y retencin hdrica.
Diario de sntomas: se les pide que expliciten sus sntomas; esto permite darles
frmacos segn los sntomas registrados
Tratamiento de sntomas fsicos
Edema: espironolactona
Cefalea: AINE, PCT
Fatiga e insomnio: suspender caf
Sensibilidad mamaria: Vitamina E, Espironolactona ltea
Manejo SDPM
Cambios de estilo de vida y otras medidas antes mencionadas
Suplementos
o Aceite de Primrose (rosa del atardecer): 1 cucharada cada 12 h
o Suplementacin con calcio
o Magnesio 250 mg*
o Vitamina B6 50 mg*
*No est recomendado su uso
Frmacos:
o Si el sntoma ms importante es el trastorno del nimo, es de gran utilidad
el uso de inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (Fluoxetina y
Sertralina)
o Antiprostaglandnicos y diurticos para los sntomas
513
Captulo 50.
ENDOMETRIOSIS
Es una condicin crnica definida como la presencia de glndulas y estroma
endometrial en un lugar distinto al endometrio, con mayor frecuencia en la cavidad
plvica, incluyendo ovarios, ligamentos tero sacros, y el saco de Douglas.
Actualmente es una enfermedad muy prevalente, llegando a constituir el 10%
de la consulta ginecolgica general. Su prevalencia en mujeres asintomticas es de 2 a
50%, dependiendo del criterio diagnstico usado y la poblacin estudiada. En mujeres
con dismenorrea su incidencia es de 40 a 60%, y
en mujeres subfrtiles es de un 20 a 30%.
Segn un estudio de cohorte de mujeres
asistiendo a una clnica de planificacin familiar, la
edad de diagnstico ms comn es alrededor de
los 40 aos.
Causas de la Endometriosis
Se piensa que mltiples factores estaran
involucrados en el origen de esta condicin,
siendo la explicacin ms aceptada para la
Endometriosis Ovrica
endometriosis plvica la Teora de Sampson,
que dice que parte del flujo menstrual refluye hacia la cavidad abdominal durante las
reglas. Por 150.000 aos, las mujeres prcticamente no presentaban reglas (y la
endometriosis no exista) debido a que desde la menarquia hasta la muerte se
embarazaban y daban lactancia de forma continua. Con los aos y el desarrollo, la
sociedad
ha
ido
cambiando
y
la
maternidad se ha ido postergando. Esto ha
dado
tiempo
para
que
aparezcan
enfermedades que antes no existan (ej.:
endometriosis).
Se cree que tambin tendran un rol
en la cantidad y calidad de clulas
endometriales: fallas de mecanismos
inmunolgicos, la angiognesis, y la
produccin de anticuerpos contra clulas
endometriales (alteracin inmunolgica).
Existen registros de depsitos en sitios
distantes como el ombligo, la cavidad
pleural, e incluso el cerebro que podran
Endometriosis Peritoneal
originarse a partir de clulas embrionarias
remanentes (metaplasia celmica).
Presentacin Clnica
Sntomas comunes incluyen dismenorrea, dispareunia, dolor plvico crnico, e
infertilidad; mas su presentacin clnica es variable, y mientras algunas mujeres
experimentan una serie de sntomas severos, otras no tienen sntomas. Es as que los
hallazgos laparoscpicos no siempre se correlacionan con los sntomas. Sin embargo,
se ha observado que la severidad de los sntomas y la probabilidad de diagnstico
aumentan con la edad (en un policlnico de embarazo de adolescentes la prevalencia es
cercana a 0).
514
Alternativas diagnsticas
Adenomiosis; fisiolgico
Miccin dolorosa
Cistitis
Contractura muscular
Masas anexiales
Infertilidad
515
516
517
contenido denso con aspecto de vidrio esmerilado), los que comnmente estn
juntos en la cara posterior del tero (kissing ovaries)
Ultrasonografa trans-rectal:
Es una buena alternativa para el diagnstico
de los ndulos del tabique rectovaginal, pero
es molesta para las pacientes y requiere
operador entrenado. Es una alternativa barata
pero difcil para la RNM.
Enema de doble contraste:
Es un mtodo diagnstico de uso excepcional.
Es mejor que la colonoscopa en casos en que
se sospecha compromiso rectal (disquexia,
hematoquezia catamenial). Permite programar
ciruga conjunta con coloproctologa.
TAC:
Endometrioma visin x ECO
No es un mtodo diagnstico til para la
endometriosis.
No
es
mejor
que
la
ultrasonografa.
RNM:
Su uso es excepcional, principalmente por su alto costo y porque no existe
evidencia slida que demuestre su utilidad. Sin embargo, tiene muy buena
correlacin con la laparoscopa y es til para tomar decisiones quirrgicas. Se usa
principalmente para identificar depsitos retroperitoneales, aunque la retroversin,
un endometrioma, y las estructuras intestinales pueden enmascarar pequeos
ndulos.
5. Laparoscopa
Es considerada la investigacin estndar de esta condicin y es el nico
procedimiento diagnstico confiable para descartar una endometriosis. La laparoscopa
favorece la aproximacin diagnstica (visualizacin y toma de biopsia) y teraputica en
un solo tiempo quirrgico. Durante su realizacin es necesario ser metdico en la
exploracin y correlacionar lo que se ve con la clnica. La endometriosis del TRV puede
parecer mnima, pudiendo existir ndulos que no se ven fcilmente en la primera
aproximacin. Es importante registrar con un buen dibujo de la anatoma plvica en el
protocolo operatorio.
518
519
Indicacin de laparoscopa
Dado que muchas mujeres experimentan dismenorrea (entre un 60 a 70%), este
procedimiento no est recomendado a menos que existan otras manifestaciones que
indiquen endometriosis. Algunas mujeres requerirn de mayor investigacin para
orientar el manejo. Para adolescentes que se presentan con dismenorrea, se
recomienda como primer enfrentamiento la prescripcin de AINES y ACO; y si con
estos medicamentos no hay un alivio significativo del dolor, se debe hacer un estudio
ms profundo.
Otras indicaciones de laparoscopa incluyen:
Dolor severo por varios meses
Dolor que requiere tratamiento sistmico
Dolor que traduce en ausentismo laboral o escolar
Dolor que requiere admisin al hospital
Tratamiento de la Endometriosis
El tratamiento de la endometriosis es complejo, multidisciplinario y crnico,
pudiendo ser determinante de secuelas, gastos y problemas mdicos legales. Sin
embargo, a diferencia de lo que se saba aos atrs, el tratamiento puede ser exitoso.
El tratamiento debe ser escalonado, sobre todo si no se encuentran hallazgos
en el examen fsico ni en la ecografa. Inicialmente, el tratamiento es sintomtico (ej.:
AINES). Si ste fracasa, lo ms probable es que se trate de una endometriosis
peritoneal difusa y haya que realizar una laparoscopa. Si al examen fsico se
520
Mecanismo de
accin
Duracin
recomendada
de tto
Efectos adversos
Notas
Acetato de
Medroxiprogesterona
/ Progestgenos
Supresin
ovrica
A largo plazo
Oral o en
inyeccin IM o
subcutnea
Danazol
Supresin
ovrica
6-9 meses
Produce
alteracin del
perfil lipdico;
actualmente su
uso es
infrecuente
ACO
Supresin
ovrica
A largo plazo
Nuseas, cefalea
Pueden
utilizarse para
evitar las
menstruaciones
tomando cajas
consecutivas
y/o saltndose
las pldoras
placebo
Anlogos de GnRh
Supresin
ovrica por
inhibicin
competitiva:
los niveles de
estrgeno
6 meses
Inyectable o en
spray nasal
Dispositivo
intrauterino de
Levonogestrel
Supresin
endometrial;
supresin
ovrica en
algunas mujeres
A largo plazo,
pero cambiar
cada 5 aos en
mujeres menores
de 40 aos
Sntomas por
hipoestrogenismo:
menopausia smil (ej.
bochornos), desmineralizacin
sea por uso crnico
(ambos reversibles al
suspender el tto)
Sangrado irregular, riesgo de
PIP en nulparas
Tambin reduce
el flujo
menstrual
521
522
una incisin en el espacio para-rectal para aislar el recto (se desciende para
que vuelva a su lugar original) y poder resecar la lesin.
Recurrencia post ciruga: es comn, e incluso en manos de cirujanos
laparoscopistas experimentados; la tasa acumulativa de recurrencia luego cinco aos
es cercana al 20%. Otro estudio report que la recurrencia de dismenorrea sera de al
menos 1/3 de las mujeres en el 1 ao post ciruga de pacientes que no recibieron
tratamiento complementario.
Recurrencia general: a 5 aos de tratamiento mdico o quirrgico 20 a 50% de
las mujeres tendr recurrencia. El tratamiento mdico a largo plazo (con o sin ciruga)
podra tener el potencial de reducir las recurrencias; pero la evidencia an es escasa.
Curso Natural de la Endometriosis
El estudio de esto es difcil porque requiere repetir la laparoscopa exploratoria.
Dos estudios en los cuales esto se llev a cabo luego de tratamiento con placebo,
reportaron que a los 6-12 meses en hasta un tercio de las mujeres los depsitos
endometriales se haban resuelto espontneamente; en cerca de la mitad se haban
deteriorado, y se mantenan sin cambios en el resto.
Endometriosis y Fertilidad
Pese a que el manejo del dolor pudiese ser el tema relacionado inmediato ms
importante, las implicancias a largo plazo en la fertilidad no deben ser dejadas de lado,
(aunque pocos estudios han evaluado esto).
Una revisin sistemtica de tratamiento mdico para mujeres con endometriosis
e infertilidad no encontr evidencia de beneficio, de modo que el tratamiento mdico
no se recomienda para mujeres intentando embarazo.
Una revisin sistemtica de tratamiento laparoscpico para la endometriosis en
mujeres infrtiles mostr una mejora de la tasa de embarazo entre 9 a 12 meses
despus de la ciruga. Una segunda revisin sistemtica de reseccin laparoscpica
comparada con ablacin de endometrioma report un aumento de 5 veces en la tasa
embarazo.
Actualmente existe preocupacin respecto a la reserva ovrica en mujeres que
han sido sometidas a reseccin laparoscpica; y otra preocupacin es el impacto del
endometrioma en las tcnicas de reproduccin asistida. La Sociedad Europea para la
Reproduccin Humana y Embriologa recomienda ciruga si el endometrioma es mayor
a 4 cm.
523
524
Captulo 51.
VAGINITIS AGUDA Y CERVICITIS
GENERALIDADES
El flujo genital patolgico constituye el motivo de consulta ms frecuente en
ginecologa. Su etiologa puede ser infecciosa, inflamatoria o irritativa, y existe una
frecuente asociacin con infecciones de transmisin sexual (ITS) y con procesos
inflamatorios plvicos (PIP).
En este captulo revisaremos las causas ms frecuentes de descarga vaginal o
leucorrea (vaginosis, vulvovaginitis mictica y Trichomoniasis) y las causas ms
frecuentes de cervicitis (Clamidia y Gonorrea).
Flora Vaginal Normal
Los Lactobacilos son las bacterias predominantes en el tracto vaginal y los
reguladores de la flora vaginal normal. Estas bacterias fabrican cido lctico, el que
mantiene el pH vaginal normal entre 3,8 a 4,5, e inhiben la adherencia de otras
bacterias a las clulas epiteliales de la vagina. Aproximadamente un 60% de las cepas
de Lactobacilos vaginales producen perxido de hidrgeno, el cual inhibe el crecimiento
de otras bacterias e, in vitro, destruye al virus VIH. Por otra parte el estrgeno
estimula la colonizacin por Lactobacilos mediante la estimulacin de clulas epiteliales
vaginales para que stas produzcan glicgeno, el cual se degrada a glucosa y acta
como substrato para esta bacteria.
Pese a que el Lactobacilo es la bacteria predominante, tambin hay otras
presentes en la vagina, incluyendo cepas de Estreptococo, bacterias Gram negativas,
Gardnerella Vaginalis, y anaerobios. Cndida Albicans tambin puede ser encontrada
en la flora normal, como agente comensal en un 10 a 25% de mujeres asintomticas.
LEUCORREA POR VAGINITIS AGUDA
El diagnstico certero y el tratamiento eficaz de la vaginitis aguda es de gran
importancia dado que los sntomas asociados a vaginitis pueden causar estrs
importante, y resultar en ausentismo laboral y alteracin de la autoestima. Adems,
las mujeres con vaginosis bacteriana y Trichomoniasis tienen un aumento del riesgo de
infeccin por VIH, lo que se explica porque la poblacin de Lactobacilos disminuye y
hay inflamacin (este aumento del riesgo es independiente de factores conductuales).
I.
Vaginosis Bacteriana
Es la causa ms frecuente de vaginitis aguda, no corresponde a una ITS, y
representa un 15 a 50% de los casos en mujeres asintomticas, dependiendo de la
poblacin estudiada.
La vaginosis se produce por un desbalance de la flora bacteriana existente en la
vagina, con reduccin del predomino normal de los lactobacilos. Esto conduce a una
disminucin del perxido de hidrgeno, aumento del pH vaginal, y consecuente cambio
de la flora vaginal normal a mixta, con aumento del nmero de bacterias anaerbicas,
Mycoplasmas genitales y Gardnerella Vaginalis.
Signos y Sntomas
Clsicamente la vaginosis bacteriana se asocia a un flujo genital abundante,
fino, blanquecino-grisceo, de mal olor (a pescado), y sin grumos ni burbujas (aunque
en algunos casos puede ser espumosa). Casi no existe inflamacin de las paredes (sin
525
526
527
Tratamiento
Existe una asociacin importante entre vaginosis e ITS, por lo que siempre hay que
tratarla cuando se diagnostica.
El tratamiento consiste en terapia para anaerobios y puede realizarse con
cualquiera de los siguientes esquemas antibiticos:
Metronidazol 500 mg cada 12 horas, vo por 7 das. Es igualmente eficaz que la
administracin vaginal por 5 das, con cura sintomtica en aproximadamente el
80% y cura microbiolgica aproximadamente del 70% al mes, de acuerdo a
estudios randomizados controlados con placebo. Sin embargo, la adherencia de
este esquema es casi nula.
Clindamicina vaginal al 2% (vulos o crema) por 10 das
* El tratamiento con Clindamicina vaginal en crema al 2% por 7 das es igualmente
efectivo que el Metronidazol oral, y una dosis nica de Clindamicina en crema de
liberacin mantenida tiene similares resultados
Metronidazol vulos 500 mg, 1 vez al da (cada noche) por 5 a 7 das.
Habitualmente es lo que ms se indica
Metronidazol 2 gr vo por una vez. Menor tasa de xito. Pese a la mala tolerancia
oral la tasa de cumplimiento del tratamiento es mayor, pero ya no se recomienda
como rgimen alternativo para la vaginosis bacteriana porque tiene una tasa de
fracaso del 50%.
Nota: Para los casos de vaginosis bacteriana
recurrente (tres o ms episodios en el ltimo ao), un
estudio doble ciego randomizados demostr que luego
del tratamiento por 10 das con Metronidazol vaginal
diario, el uso de Metronidazol en gel al 0,75% dos veces
por semana por 16 semanas mantuvo la cura clnica en
75% de las pacientes a las 16 semanas y 50% de las
pacientes a las 28 semanas.
528
II.
Vulvovaginitis Mictica
Aunque la mayora de las mujeres con vaginitis aguda asumen que cndida es
la causa, en la prctica se trata slo de 15 a 30% de los casos. Aproximadamente un
75% de las mujeres ser diagnosticada de candidiasis vulvovaginal al menos 1 vez en
su vida, y de stas, alrededor de un 50% tendr recurrencia.
Se desconoce con exactitud si su origen es exgeno o endgeno. La mayora de
las mujeres son portadoras de una mnima cantidad de hongos, que si se producen las
condiciones adecuadas, favorece la aparicin de cndida (ej.: uso de corticoides o de
antibiticos). Por otro lado, en pacientes inmuno-competentes, una inoculacin muy
grande de hongos puede superar los mecanismos de defensa, desarrollndose una
vulvovaginitis mictica. En este ltimo caso existira un comportamiento similar a una
infeccin de trasmisin sexual y por lo tanto habra que tener presente tratar tambin
a la o las parejas sexuales.
En el 95% de los casos, esta infeccin es
producida por Cndida Albicans y en el 5% por C.
Glabrata o C. Tropicalis.
Signos y Sntomas
El flujo genital se caracteriza por ser espeso, de
color blanco, caseoso (leche cortada) y sin mal olor,
con
prurito
intenso
y
eritema
extenso.
Aproximadamente de los casos presenta fisuras y
escoriaciones en los genitales externos, hallazgos poco
probables de encontrar en vaginosis bacterianas o
Trichomoniasis. Su diagnstico diferencial es el eczema
y la dermatitis de contacto, pero las dermatitis de contacto (ej.: por uso de protectores
diarios) suelen tener eritema de borde muy ntido, a diferencia de las vulvovaginitis
cuyos bordes son ms difusos.
Factores de riesgo
Embarazo
Cursar fase ltea del ciclo menstrual
Nuliparidad
Uso de espermicidas
Ser joven (el riesgo ms alto es
entre los 15 y 19 aos, y luego
disminuye)
Haber
sido
tratada
recientemente con antibiticos
de
amplio
espectro
como
Tetraciclina,
Ampicilina,
y
cefalosporinas
orales;
esta
asociacin
se
explica
probablemente
porque
el
antibitico
elimina
la
flora
vaginal protectora, especialmente al Lactobacilo
Uso de corticoides
Inmunosupresin
Candidiasis vulvovaginal recurrente:
Se define como 4 o ms episodios documentados en 1 ao. Ocurre en menos
del 5% de la poblacin. Se cree que una alteracin local de la respuesta inmune, como
529
una hiperrespuesta mediada por IgE a una pequea cantidad de antgeno de cndida,
podra predisponer las recurrencias. Pese a que C. Albicans es el hongo ms comn
aislado en mujeres con candidiasis vulvovaginal recurrente, se ha observado un
aumento de la prevalencia de cepas no-Albicans, especialmente C. Glabrata, que
puede ser encontrada hasta en un 15% de mujeres con infeccin recurrente.
Diagnstico
El diagnstico es de sospecha clnica y se confirma con medicin del pH vaginal
(el pH no se altera en la candidiasis vulvovaginal, a menos que exista una vaginosis
bacteriana o Tricomoniasis concomitante) y con la visualizacin de hifas en un frotis de
hidrxido de potasio. En clnica habitual, si el cuadro clnico y examen fsico es
caracterstico, se procede al tratamiento, sin solicitar exmenes de laboratorio.
Rara vez se solicita cultivo vaginal para C.Albicans, pero puede ser de utilidad si
el frotis es negativo para hifas pero la paciente tiene sntomas y descarga vaginal u
otros sntomas sugerentes de candidiasis vulvovaginal al examen fsico. El cultivo
mictico tambin puede ser til en los casos de candidiasis vulvovaginal recurrente
para descartar especies no-Albicans. El cultivo no sirve para mujeres que se han
autotratado recientemente con un agente antifngico (ms del 90% tendr cultivo
negativo a la semana de tratamiento).
Tratamiento
Para el tratamiento de la candidiasis vulvovaginal no-complicada y norecurrente (3 o menos episodios por ao), con sntomas leves a moderados,
probablemente causada por C. Albicans, y que afecta a pacientes inmunocompetentes,
tanto los medicamentos tpicos como orales producen alivio de los sntomas y cultivos
negativos en 80 a 90% de los pacientes. Ningn frmaco tiene una clara superioridad
en estudios randomizados, por lo que la eleccin de la terapia se basa en la preferencia
de la paciente, la respuesta a tratamiento previo y costos.
El tratamiento de las vulvovaginitis micticas puede realizarse con cualquiera de
los siguientes esquemas:
Nistatina vulos (100.000 U) por 10 das + crema de Nistatina (ideal para
embarazadas)
Clotrimazol vulos (100 mg) cada
noche por 6 das
Clotrimazol vulos (500 mg) dosis
nica
Fluconazol (150 mg) vo una o dos
dosis (2 dosis separadas por 72 horas).
Este ltimo esquema es el ms
utilizado, por su buena respuesta y
facilidad de uso. Se ha demostrado que
este tratamiento oral reduce las
recurrencias.
Es importante tratar tambin a la pareja; pese a que no hay certeza de que sea
una infeccin de transmisin sexual, la pareja puede estar involucrada en la infeccin.
En este caso se indica 150 mg de fluconazol oral a la pareja
Candidiasis vulvovaginal complicada
Se refiere a infeccin en mujeres:
Embarazadas
Inmunocomprometidas
530
Mujeres embarazadas
La vulvovaginitis mictica constituye un factor de riesgo de parto prematuro. Se
recomienda tratamiento por 7 das con vulos de clotrimazol. Debe evitarse el uso de
fluconazol oral en el primer trimestre, aunque no hay reportes de efectos adversos
fetales.
Paciente con sntomas severos
Un estudio randomizado controlado con placebo, que involucraba mujeres con
candidiasis vulvovaginal severa, una segunda dosis de Fluconazol oral (150mg) a las
72 horas luego de la primera dosis, aument la tasa de cura de un 67 a un 80%.
Candidiasis vulvovaginal recurrente
Un estudio controlado randomizado
de mujeres con esta condicin, demostr
que luego de un esquema de 10 das con
Fluconazol oral (150 mg) diario, 90% de las
mujeres permaneci sin sntomas durante 6
meses con un esquema de Fluconazol oral
(150 mg) semanal, y los episodios
sintomticos se redujeron un 50% durante
los 6 meses subsiguientes en estas mujeres,
en comparacin con aquellas asignadas
aleatoriamente al uso de placebo para la
supresin.
Infeccin por especies no-Albicans
Si una paciente no responde a tratamiento mdico, se podra pensar que sera
del grupo de C. Tropicalis (ej.: posterior a una viaje al Caribe) y en ese caso sera
recomendable tomar cultivo. Las especies No-Albicans frecuentemente son resistentes
a Azoles; sin embargo, un estudio con Terconazol para esta vaginitis result en la cura
mictica en 56% de las pacientes, y en cura sintomtica del 44%. Un estudio en que
las mujeres usaron cpsulas vaginales de cido brico (600mg) como tratamiento por
un mnimo de 14 das, result en la cura sintomtica del 75% para las pacientes con
infecciones por especies de Cndida No-Albicans.
Autotratamiento
La disponibilidad de medicamentos antifngicos vaginales que no requieren
receta hace del autotratamiento una opcin razonable para muchas mujeres. Sin
embargo, se sabe que los sntomas sugerentes de una candidiasis vulvovaginal no
complicada pueden reflejar otro diagnstico. Un estudio de mujeres vistas en una
clnica de ITS encontr que el autotratamiento (sin receta) basado en los sntomas
descritos en el folleto de la caja de medicacin para candidiasis, tratara correctamente
slo a un 28% de las pacientes; 53% tenan vaginosis bacteriana, infeccin con T.
vaginalis, Gonorrea, o Clamidia. En otro estudio que involucraba mujeres tratndose
con medicamentos antifngicos sin receta, mostr que slo un 34% tenan candidiasis
vulvovaginal sin otra infeccin vaginal concomitante. Una paciente que decide
autotratarse, debe ser advertida de consultar si los sntomas no desaparecen luego de
terminado un esquema de tratamiento del medicamento que no requera receta.
531
III.
532
Signos y Sntomas
Examen
Fsico
pH
Frotis
Otros
Vaginosis
bacteriana
Descarga
vaginal fina,
blanquecina
/griscea,
homognea y
de olor ms
fuerte
En general Noespumosa (pero
podra serlo)
Mucosa No
eritematosa
>4,5
Clue cells
(> 20%)
Cambio en la
flora normal
Test de Amina
(+)
Descarga
vaginal fina,
blanquecina y
caseosa
Eritema vaginal
Pueden haber
fisuras y
escoriaciones
Normal,
Descarga
vaginal
abundante,
verde/amarillen
ta y espumosa
Con o sin
eritema vaginal
o cervical
>4,5
En general No-espumosa
(pero podra serlo)
Candidiasis
Trichomoniasis
Ardor
Disuria
Comentarios
Lactobacilos
marcadamente
disminuidos
Cocos, bacilos,
bacilos pequeos
curvados
marcadamente
aumentados
533
Hifas o
esporas
Puede ser un
infeccin mixta
con vaginosis
bacteriana,
Trichomoniasis, o
ambas, y as
presentar
aumento del pH
vaginal
Trichomonas
mviles
Aumento de
PMN
Ms sntomas a
mayor pH
vaginal
<4,5
>4,5
+ al menos 2:
*Clue cells (> 20%)
*Descarga vaginal
caracterstica
*Test
bactde Aminas (+)
Clindamicina
en vulos o
Metronidazol
vulos; el
tratamiento
oral es una
alternativa
Trichomonas
mviles en
el frotis
Terapia con
Azol oral;
requiere
tratamiento
de la pareja
Sintomatologa
leve-moderada
en paciente sin
enfermedades
concomitantes y
s/antecedentes
de recurrencia
frecuente
Candidiasis
vulvovaginal
complicada
Tratar caso a
caso
Antifngicos tpicos
sin receta requerida
o una dosis nica de
Fluconazol (150mg).
Se recomienda tratar
a la pareja
534
CERVICITIS
Enfermedad de transmisin sexual producida por Neisseria Gonorrhoeae y por
Clamidia Trachomatis cuya manifestacin puede ser flujo genital patolgico. Ambos
patgenos son de notificacin obligatoria.
I.
Cervicitis gonoccica
Se considera como una infeccin gonoccica no complicada. El Gonococo tiene
predileccin por los epitelios columnares, donde puede coexistir con Clamidia. En la
cervicitis gonoccica el germen se encuentra como comensal en el endocrvix, pero
adems puede existir colonizacin en la uretra, en las glndulas de Bartholino,
glndulas perianales y faringe.
La clnica caracterstica es flujo cervical
purulento, oligosintomtico, proveniente del
orificio cervical externo (OCE). El diagnstico se
puede hacer con tincin de Gram (diplococo
Gram negativo), PCR o cultivo de Thayer-Martin
(medio de cultivo especial de Agar sangre
enriquecido con CO2).
El tratamiento debe incluir siempre a la
pareja
y
entregar
cobertura
antibitica
paralelamente para Clamidia. Consiste en:
Ceftriaxona 125 mg i.m. por una vez, o
Cefixima 400 mg vo dosis nica
II.
535
536
Captulo 52.
PROCESO INFLAMATORIO PELVIANO
CONCEPTOS GENERALES
El proceso inflamatorio plvico (PIP) se define como el compromiso inflamatorio
de los rganos genitales internos femeninos, incluyendo endometrio, trompas de
Falopio y/ o estructuras contiguas, producto de la infeccin por microorganismos que
ascienden desde el crvix y/o vagina. Existen distintos tipos de PIP, desde procesos
asintomticos a procesos que pueden poner en riesgo la vida de una mujer.
Independiente de la clnica, incluso los cuadro leves pueden producir dao tubario y
peritoneal a largo plazo. Incluye endometritis, salpingitis, absceso tubo ovrico y
pelviperitonitis.
Epidemiologa
Aproximadamente se diagnostican 780.000 casos al ao de PIP: 200.000 se
hospitalizan al ao y 100.000 se exponen a procedimientos quirrgicos. Ms del 25%
de pacientes con historia de PIP tendrn secuelas a largo plazo (embarazo ectpico,
infertilidad, algia plvica).
Es una patologa de alta prevalencia con mortalidad de 1% y recurrencia de
hasta un 25%. La difcil estimacin de la real incidencia de PIP es difcil debido a que la
enfermedad clnica no siempre logra identificarse y puede pasar inadvertida. El PIP que
ha sido identificado y manejado adecuadamente de manera ambulatoria no es una
enfermedad de notificacin obligatoria, salvo en caso de identificar un organismo
notificarle como Gonorrea.
Las estimaciones de PIP agudo basadas en complicaciones asociadas que
resultaron en consultas hospitalarias, han ido declinando en los ltimos aos. En New
South Wales, Australia, esta disminucin es concomitante a un aumento de los
reportes de infeccin por Clamidia. De esta manera, lo indicado podra representar un
tratamiento ms precoz y mejor, o un aumento en la aplicacin de test para Clamidia.
En pases desarrollados, la incidencia anual de PIP tiene su peak en mujeres entre 2024 aos. En el Reino Unido, el peak involucra al 1,7% de las mujeres entre 16-46 aos
atendido en medicina general. En EE.UU se estima que hay 850.000 nuevos casos por
ao, tambin afectando principalmente a mujeres jvenes.
Teora del Origen de los PIP
La cavidad uterina es estril, pero si por alguna razn es colonizada por
microorganismos, rpidamente avanzan al endometrio y las trompas. Los agentes
etiolgicos iniciales ms frecuentemente involucrados son Neisseria Gonorrhoeae y
Clamidia Trachomatis (representan entre 1/3 y 1/2 de los casos de PIP), pero al tomar
cultivo del pus involucrado en el PIP los agentes que con mayor frecuencia aparecen
son anaerobios y gram negativos (mismos patgenos de la vaginosis bacteriana). Esto
se explica porque
la colonizacin por Gonococo y Clamidia producen edema,
inflamacin y trombosis de los vasos sanguneos produciendo un cambio importante en
las trompas y cavidad uterina, que torna esta cavidad en un ambiente favorable para
grmenes anaerobios y gram negativos.
Mycoplasma Genitalium se ha asociado a uretritis inespecfica en el hombre y a
PIP en la mujer. El rol de Mycoplasma Hominis y Ureaplasma Urealyticum es menos
claro. En raros casos, han sido aislados Haemophilus Influenzae, E.coli y Streptococcus
de trompas de Falopio con salpingitis.
537
Finalmente, se puede concluir que existe una noxa inicial por los grmenes
tpicos de las infecciones de transmisin sexual (ITS) y que posteriormente existe un
cambio en la flora que favorece el desarrollo de otros agentes.
En ausencia de ITS, otro mecanismo que puede promover el ingreso de agentes
infecciosos a la cavidad uterina son los procedimientos mdicos tales como la
instrumentalizacin uterina (ej. dilatacin y curetaje, aborto provocado) o el uso de
dispositivo intrauterino (DIU).
Factores de Riesgo para PIP
Dado que la mayora de los factores de riesgos para esta patologa estn
estrechamente asociados a aquellos para la adquisicin de otras ITS, la educacin al
respecto logra cambiar las conductas de las pacientes y, por ende, disminuir su
incidencia.
Grupo etario: ser joven
Conducta sexual: alta frecuencia de cambio de pareja
Antecedentes de PIP o infeccin por Gonorrea o Clamidia previos; este es el
factor de riesgo ms importantes
Uso de DIU: el riesgo asociado se limita a las cuatro semanas siguientes a la
insercin en mujeres con bajo riesgo de ITS
Vaginosis bacteriana: puede incrementar significativamente el riesgo de PIP
luego de un aborto provocado. Un screening previo para vaginosis bacteriana y
su tratamiento antibitico puede reducir significativamente las tasas de PIP
luego de este procedimiento.
No utilizar anticoncepcin de barrera
Bajo nivel socio econmico
Tabaquismo
Podran ser factores de riesgo: coito durante la menstruacin o justo despus
de esta.
*factores genticos podran jugar un rol en el desarrollo de la infertilidad asociada
a PIP
Factores protectores
Embarazo
Esterilizacin
ACO combinado
538
1.
Endometritis
Corresponde a los casos ms leves, asintomticos u oligosintomticos. En
general, el tratamiento es mediante antibiticos orales de forma ambulatoria.
2.
Salpingitis
El dolor es ms intenso y localizado hacia la zona anexial, siendo ms
sintomtico que la endometritis. El tratamiento, en general, podra ser con antibiticos
orales pero hay que considerar la posibilidad de hospitalizacin y la eventual necesidad
de laparoscopa precoz (ej.: mujer joven sin hijos).
3.
Pelviperitonitis
Cuadro caracterizado por dolor,
fiebre, leucocitosis y signos de irritacin
peritoneal en hipogastrio. Hay presencia
de ruidos intestinales. El manejo debe ser
siempre con la paciente hospitalizada y
con antibiticos parenterales. Se debe
evaluar la necesidad de laparoscopa
precoz.
4.
Peritonitis difusa
A la pelviperitonitis se le asocia la
ausencia de ruidos intestinales y presencia
de signos de irritacin peritoneal difusa. El
manejo debe ser hospitalario y con
antibiticos parenterales. Con el fin de salvar la vida del paciente, se realiza un aseo
quirrgico (disminucin de la carga sptica), en general por laparotoma. La
preservacin de la fertilidad es un objetivo secundario en estas pacientes.
5.
539
Secuelas
Dolor crnico 5-18%
Embarazo ectpico 4-15%
Recurrencia 15-25%
Infertilidad 17%
540
Diagnstico de PIP
Incluye evaluacin clnica, de laboratorio y a veces requiere evaluacin
quirrgica por medio de laparoscopa.
Debido al amplio espectro de presentaciones clnicas y subclnicas de PIP, su
diagnstico es impreciso, al no existir signos o sntomas individuales que sean
patognomnicos, por lo que el diagnstico correcto puede llegar a depender de la
experiencia clnica. El Gold estndar para el diagnstico es la laparoscopa, pero sta
es invasiva, costosa, e impracticable en casos de enfermedad leve que se presenta sin
edema, hiperemia o exudado tubario evidentes.
4% presenta manifestaciones severas
36% presenta manifestaciones leve a moderado
60% presenta manifestaciones subclnicas
El valor predictivo positivo del
diagnstico clnico flucta entre
el 50 y 90%, comparado con el
diagnstico laparoscpico.
Los sntomas asociados a PIP
ms comunes son:
Descarga vaginal anormal
Dolor
o
disconfort
hipogstrico
Dispareunia
Sangrado vaginal anormal
Los signos fsicos asociados a PIP
ms comunes son:
Dolor hipogstrico
Dolor o masa anexial
Dolor a la movilidad cervical
Segn un estudio, en caso de enfermedad ms severa son frecuentes adems,
sntomas sistmicos como:
Fiebre
Nuseas
Vmitos
La inclusin estricta de demasiados criterios clnicos para un diagnstico
definitivo puede excluir un nmero significativo de PIP. En un estudio reciente, el dolor
anexial por s solo result ser un marcador sensible de endometritis (96%); sin
embargo su especificidad asociada fue de slo un 4%, sugiriendo altas tasas de
sobretratamiento. La combinacin de dolor a la movilizacin cervical y dolor
hipogstrico aumenta la especificidad a un 20%, pero disminuye la sensibilidad a un
80%.
541
542
Clamidia
543
Con cada episodio repetido de PIP, el riesgo de dao tubario permanente e infertilidad
aumenta 4-6 veces, de un 8% luego de un primer episodio, a cerca de un 20% luego
de 2 episodios, y a un 40% luego de 3 o ms episodios. El riesgo de embarazo
ectpico aumenta 7-10 veces luego de un PIP.
El diagnstico y tratamiento oportuno de la mujer que padece un PIP, puede
prevenir las serias secuelas como infertilidad y algia plvica crnica.
Tratamiento
Todos los PIP deben ser tratados; no existe el manejo expectante, ya que el
tratamiento en el momento adecuado evita las secuelas a largo plazo.
Dentro de las alternativas de tratamiento se incluyen medidas generales de
soporte vital (monitoreo, hidratacin, etc.), antibiticos y ciruga. La administracin de
antibiticos puede ser ambulatoria u hospitalizada, dependiendo de la severidad del
cuadro; dependiendo de las caractersticas propias de cada caso, se puede adicionar la
ciruga.
Las guas de la CDC sugieren tratar como PIP a mujeres jvenes sexualmente
activas con riesgo de ITS con dolor uterino o anexial, o a la movilizacin cervical,
cuando no existe otra causa identificable. Se debe tener presente que el tratamiento
emprico para un posible PIP no hace ms probable el diagnstico y manejo de otras
causas de dolor abdominal bajo.
El estudio PEACH (PID Evaluation and Clinical Health) evalu la efectividad del
tratamiento antibitico randomizado 864 pacientes, y demostr que el tratamiento es
igualmente efectivo en forma ambulatoria y hospitalizada para los PIP leves o
moderados (similares en secuelas a largo plazo considerando: tasas de embarazo,
recurrencia de PIP, dolor plvico crnico y embarazo ectpico). De todas formas, es
importante tener en cuenta que no todas las pacientes son candidatas a manejo
ambulatorio, y en que en aquellas en quienes es posible, es mandatorio poder hacer
seguimiento.
El esquema utilizado en el estudio fue:
Cefoxitin 2 gr cada 6 ev + doxiciclina 100 mg cada 12 ev por al menos 48 horas.
Luego doxiciclina 100 mg cada 12 horas vo hasta completar 14 das.
A continuacin se detallan las indicaciones de tratamiento hospitalario.
Indicaciones de hospitalizacin
Diagnstico incierto: diverticulitis, apendicitis o PIP
No se puede descartar una urgencia quirrgica (ej. apendicitis)
Sospecha de absceso tubo-ovrico
Embarazada
Estado general deteriorado
VIH (+)
Persistencia de fiebre ms de 72 h con tratamiento ambulatorio
Falla del tratamiento antibitico ambulatorio
Intolerancia o incompetencia para seguir tratamiento oral
El tratamiento antibitico tiene un demostrado efecto a corto plazo (sintomtico),
pero esto no ha demostrado una disminucin de la tasa de secuelas a largo plazo, ya
que el dao de las trompas o de las fimbrias no necesariamente es curado por los
antibiticos.
544
Parenteral:
o Esquema I
Cefoxitin 2 gr ev c/6 h ( o Cefotetan 2 g ev c/12 h) +
Doxiciclina 100 mg cada 12 horas vo o ev por 14 das
o Esquema II (UC)
Clindamicina 900 mg cada 8 horas ev +
Gentamicina 3- 5 mg/kg/ da +
Doxiciclina oral por 14 das
Oral:
o Esquema I (14 das)
Ceftriaxona 250 mg i.m., dosis nica +
Doxiciclina 100 mg cada 12 horas +/ Metronidazol 500 mg cada 12 horas
o Esquema II (14 das)
Levofloxacino 500 mg una vez al da +
Metronidazol 500 mg cada 12 horas
* Ya no se recomiendan las Fluoroquinolonas para el tratamiento de las infecciones
por Gonococo, pues existe un 10% de resistencia al Ciprofloxacino (sobre todo en
poblacin homosexual)
o Esquema III
Amoxicilina 875 mg /cido Clavulnico 125 mg cada 12 horas +
Doxiciclina 100 mg cada 12 horas
Tratamiento quirrgico
Puede ser conservador o radical y se divide en precoz, mediato y diferido.
El abordaje laparoscpico precoz se puede utilizar en casos seleccionados (ej.:
mujer joven sin hijos). Tiene la ventaja de disminuir el riesgo de adherencias y de
infertilidad y ofrece un tratamiento precoz. Sin embargo, no se puede operar a todas
las pacientes con PIP, ya que esta ciruga tiene ms morbilidades que otras urgencias
ginecolgicas y requiere equipos caros y cirujanos altamente especializados.
Al momento de operar un PIP, se recomienda que el equipo quirrgico
(arsenalera, cirujanos) est listo antes de la induccin anestsica. El enfoque inicial
debe ser separar las estructuras, liberar adherencias y lavar con abundante suero. Se
debe evitar el uso de energa monopolar.
No operarlas a todas ya que constituye una ciruga de urgencia, tiene mayor
morbilidad que otras urgencias ginecolgicas y requiere equipos caros y personal
entrenado.
A quines operar por laparoscopa?
Se recomienda realizar laparoscopa como enfoque quirrgico en pacientes con
diagnstico no claro y con deseos de paridad futura. Se debe excluir de la posibilidad
de abordaje laparoscpico a las pacientes con peritonitis difusa, pues lo que prima en
estos casos no es la fertilidad sino la vida de la paciente y el manejo es mejor por
laparotoma.
545
546
Otro riesgo?
- DIU
- Aborto provocado
-Vaginosis bacteriana
Si
No
Descartar embarazo
Considerar diagnstico
diferencial
Ubicacin: pelvis
Presentacin: aguda; puede ser crnico
Carcter: sordo, puede ser cte. o intermitente
Exacerbacin: durante el coito
Si
No
Otros sntomas
Considerar:
- Secrecin vaginal
- Sangrado vaginal anormal
- Sntomas sistmicos
- Sntomas leves
Si
No
Examen fsico
Considerar:
- Fiebre
- Dolor anexial
-Dolor a la movilizacin cervical
- Masa anexial
- Dolor abdominal
- Cervicitis
Si
Considerar
diagnstico
diferencial
No
Presunto PIP:
- Hacer exmenes para ITS
- Tratamiento emprico y establecer
contactos (sexuales)
- Seguimiento en 3 das
Considerar
diagnstico
diferencial
Considerar
diagnstico
diferencial
547
548
Captulo 53.
EMBARAZO ECTPICO
Se define embarazo ectpico (EE) como la implantacin de un huevo fecundado
en una ubicacin distinta a la cavidad endometrial. Es una importante causa de
mortalidad materna, correspondiendo al 10% de estas (0,5 muertes por 1000
embarazos). Constituye un serio problema de salud pblica, con una incidencia de
1/80 embarazos (1,5-2%). En Chile, la tasa global es de 10,37 por cada 10.000
mujeres en edad frtil (15 a 44 aos).
Su incidencia ha aumentado en los ltimos aos, debido a un aumento en la
incidencia de procesos inflamatorios pelvianos y cirugas tubarias conservadoras. La
mortalidad por embarazo ectpico ha ido en disminucin gracias al diagnstico precoz.
En Chile existe 1 muerte materna por EE al ao.
Fisiopatologa
Cualquier factor que altere la pared tubaria o la motilidad de los cilios puede favorecer
una implantacin ectpica (salpingitis crnica 90%, salpingitis nodosa stmica 10%)
Factores de Riesgo
Factores de riesgo menores:
Antecedente de ciruga abdominal o plvica
Duchas vaginales (EE.UU.)
Tabaquismo: altera la motilidad de los cilios de las trompas
Inicio precoz de actividad sexual: asociacin importante con PIP
Edad > 35 aos
Factores de riesgo intermedios:
Antecedentes de PIP
Fertilizacin
asistida,
especialmente
fertilizacin in vitro (este procedimiento
tambin aumenta el riesgo de embarazo
heterotpico de 1/4.000 a 1/100.000 en
mujeres que se someten a esta tcnica)
Infertilidad: porque probablemente la
causa de esta sea un dao tubario
funcional o estructural
Promiscuidad sexual
Factores de riesgo mayores:
Antecedente de embarazo ectpico previo:
10% recurrencia con 1 ectpico previo, y al menos un 25% de recurrencia con
2 o ms. Incluso aquellas pacientes a las que se les extirp la trompa afectada
(salpingectoma), tienen mayor riesgo de embarazo ectpico en la trompa
remanente (comparado con poblacin general).
Antecedente de ciruga tubaria
Antecedente de salpingoligadura
Exposicin in tero a Dietilestilbestrol (DES): droga que se us en los 60s y a
principio de los 70s para prevenir el aborto recurrente. Se comenz a dar
precozmente en las embarazadas sin ser efectivo. Las mujeres expuestas in
tero a DES desarrollaron malformaciones uterinas caractersticas.
Patologa tubaria demostrada, por ejemplo hidroslpinx
*Sin embargo, la mitad de las mujeres con diagnstico de embarazo ectpico no tienen
factores de riesgo conocidos.
549
Dolor tipo clico abdominal y/o plvico que es unilateral o difuso, y de intensidad
variable
Si se presentan ambas manifestaciones, dolor
intenso (habitualmente por ruptura de la trompa),
ms la presencia de tumor anexial (dado por el EE
mismo), se constituye la triada clsica del EE
que traduce que el diagnstico ya es tardo:
1. Alteracin menstrual
2. Dolor hipogstrico
3. Tumor anexial
550
Ubicaciones Posibles
Trompa (98%): por eso embarazo ectpico es casi sinnimo de embarazo tubario
o Istmo (12%)
o Ampolla (81%)
o Infundbulo (5%)
o Cornual o intersticial (2%) (7% por FIV)
La zona de mayor complicacin es esta ltima,
ya que parte del lugar donde se implanta el embrin
tiene miometrio y eso permite que se desarrolle ms
el tejido embrionario, con mayor vascularizacin.
Cuando se complica, es a una edad gestacional
mayor y los resultados son ms catastrficos. Hay
que estar atento frente a la sospecha para poder
determinar con precisin la ubicacin.
Diagnstico
El EE no-roto (no complicado) puede ser rpida y certeramente diagnosticado
mediante una Eco TV concomitante con el test cuantitativo de -hCG plasmtica; y si
el diagnstico es precoz, permite ofrecer tratamiento mdico (Metotrexato) antes de
que se produzcan las complicaciones. Por esto, es importante evaluar los factores de
riesgo y tener conciencia de la posibilidad de que se trate de un EE.
El cuadro de evolucin y gravedad es progresiva. La rotura se puede producir 68 semanas.
Pueden existir 2 escenarios al momento del diagnstico:
1. Embarazo ectpico no complicado
Atraso menstrual, metrorragia o spotting de cuanta variable asociado a sntomas de
embarazo. Permite el estudio dado que la paciente se encuentra estable. Sin signos de
irritacin peritoneal. Un 25% es de resolucin espontnea: reabsorcin del
hematosalpinx y del trofoblasto. El resto debe ir a manejo mdico en lo posible.
2. Embarazo ectpico complicado
Rotura o estallido brusco de la trompa grvida con hemoperitoneo.
Triada clsica: dolor hipogstrico- amenorrea- tumor anexial.
Signos de irritacin peritoneal al examen fsico, signos de shock hipovolmico, anemia
progresiva.
Examen vaginal: dolor a la palpacin del fondo de saco de Douglas grito del Douglas,
tero normal doloroso a la movilizacin, anexo empastado, doloroso, tumor que cae al
Douglas de bordes poco definidos.
Sub-unidad -hCG
Detectables en orina ( 25-50 mUI/ml) o en sangre ( 5 mUI/ml)
Est positiva en 99.5% de EE
Un solo valor de hCG plasmtico no permite inferir la localizacin del embarazo, ni
si es un EE roto, slo puede orientar la EG. La Curva de -hCG cuantitativa permite
551
Ecografa TV
Permite evaluar los signos de EE (Sensibilidad = 73-93%, dependiendo de la EG
y experiencia del ecografista):
Ausencia de gestacin intrauterina (si se trata de una gestacin de ms de 5
semanas, una gestacin Intrauterina es prcticamente 100% identificable) con hCG cuantitativa 1.800 mUI/ml
EE viable: ubicacin anmala de saco con embrin visible (VPP100% para EE) y
LCF presentes
EE no-viable: ubicacin anmala de saco
con embrin visible y sin LCF
Signo del anillo tubario: tumor anexial
con un anillo hiperecognico alrededor
del saco gestacional (se ve en 20% de
los EE diagnosticados por Eco TV)
EE roto/ complicado: Tumor anexial y
lquido libre en el Douglas
Pseudosaco gestacional: simula un
embarazo intrauterino; se observa en un
5 a 10% de los EE. Un embarazo
intrauterino puede ser distinguido de
esto buscando un doble anillo ecognico
(signo del saco decidual doble); el pseudosaco tiene un nico anillo ecognico.
Masa no-homognea separada del ovario (se ve en 60% de los EE que se
diagnostican por Eco TV, con VPP = 80-90%)
552
553
Tratamiento
Debe ser precoz
Debe ser adecuado a la ubicacin del EE
Debe ser proporcional a la gravedad del EE
Debe velar por preservar la vida
Debe velar por preservar la fertilidad futura
El tratamiento de referencia es quirrgico realizando la extraccin de la trompa
(salpingectoma), sin embargo el manejo conservador deber ser evaluado caso a
caso.
Tipos
de manejo:
Expectante
Mdico
Quirrgico
554
A.
Expectante
a. 25% de los embarazos tubarios se
resuelven espontneamente
b. Este
manejo
requiere
de
supervisin y seguimiento
c. Pueden existir complicaciones intra
tratamiento y debe advertirse a la
paciente del potencial riesgo de
rotura tubaria aunque los niveles de
hCG se encuentren en disminucin
d. Requisitos
para
hacer
un
seguimiento expectante
Paciente asintomtica
Ttulos
de
-HCG
en
descenso
Certeza de ubicacin en
trompa
Sin evidencia de rotura o
complicacin
Que el tumor anexial sea
4 cm
El seguimiento debe ser hasta que la Sub -HCG se negativice
Contraindicaciones:
Inestabilidad hemodinmica
Signos de rotura (dolor, hemoperitoneo > 300ml)
HCG > 200 mUI/ml
Dificultad para seguimiento
Distancia al centro hospitalario
B.
Mdico
a. Se utiliza en casos seleccionados de EE no complicados o intersticiales (cornuales)
b. Se basa en el uso de un medicamento que bloquea el metabolismo del cido flico:
Metrotrexato. Es una alternativa segura, la tasa de xito es entre 82-95% y permite
mantener la fertilidad a futuro con una tasa entre 47- 68% de embarazos
normotpicos a largo plazo. Es un tratamiento til en embarazos tubarios y en
embarazos ectpicos en otras ubicaciones (cervical, abdominal, etc.). Tambin es
c.
d.
e.
d.
e.
e.
f.
g.
555
Quirrgico.
Indicaciones
Inestabilidad hemodinmica
Rotura EE
Contraindicacin tratamiento mdico
Embarazo intrauterino coexistente
Imposibilidad de seguimiento adecuado
Distancia al centro mdico
Intencin de contracepcin permanente
Patologa tubaria con indicacin de FIV
Falla de tratamiento mdico
Hoy en da, la va de eleccin para el tratamiento quirrgico es la laparoscopa. EL
tratamiento quirrgico puede ser: conservador o radical:
Conservador: intenta preservar la fertilidad; se ha demostrado un 84% de
permeabilidad tubaria con este tratamiento. Se realiza una salpingostoma lineal. Se
extrae el trofoblasto y se intenta preservar la anatoma de la trompa. Esta tcnica
exige seguimiento de la paciente ya que pese a que presenta mayores tasas de
embarazo intrauterino subsiguiente que la salpingectoma, tambin presenta mayores
tasas de EE subsiguiente. La eleccin de salpingostoma v/s salpingectoma
generalmente se hace durante la ciruga y depende de:
Cun extenso es el dao de la trompa involucrada y de la contralateral
Antecedente de EE previo
Deseos de fertilidad futura y posibilidades de fertilizacin asistida
Habilidad del cirujano
556
Las
emergencias
(hemorragia
intraperitoneal
extensa,
compromiso
intravascular) o escasa visualizacin de la pelvis al momento de la intervencin pueden
requerir una laparotoma en vez de ciruga laparoscpica.
de
557
Eco TV
Embarazo
Ectpico
Metrotrexato
Manejo
Quirrgico
Sin hallazgos
diagnsticos
Manejo
Expectante
Embarazo
Intrauterino
Medicin cuantitativa
seriada de -HCG
y
Repeticin de Eco TV
Resolucin
EE
558
559
Captulo 54.
PROLAPSO GENITAL E INCONTINENCIA URINARIA.
CONCEPTOS GENERALES
Corresponden a dos enfermedades que tienen cada vez mayor importancia en
las mujeres, principalmente en las de mayor edad, tanto que 1 de cada 9 mujeres se
somete durante su vida a ciruga por incontinencia urinaria o prolapso genital. Su
incidencia ha ido en aumento, principalmente por aumento de la obesidad y el
envejecimiento de la poblacin, y se estima que la demanda de consultas por
trastornos del piso plvico aumentar un 30% para el ao 2030. Si bien estas
condiciones no amenazan la vida, s traducen un impacto importante en la calidad de
vida, y pueden presentarse en forma combinada o aislada.
A pesar de estar entre los 10 principales gastos asociados a los cuidados de la
salud en EE.UU, los trastornos del piso plvico no son normalmente considerados como
problemas elementales por los mdicos de atencin primaria. Obstculos para el
diagnstico y el tratamiento incluyen una interpretacin errnea de estas condiciones
y, por lo general, una creencia de que los tratamientos eficaces son quirrgicos o que
se requiere de una evaluacin exhaustiva para poder iniciar el tratamiento.
PROLAPSO GENITAL
Es la herniacin de los rganos plvicos o intraabdominales hacia o a travs del
introito. Puede involucrar uretra, vejiga, tero, recto, epipln, intestino y vagina (en
histerectomizadas). Frecuentemente se asocia a sensacin de presin y quejas
intestinales o vesicales. Se describe en relacin a uno de los 3 sitios vaginales
involucrados, incluyendo la pared anterior (vejiga o cistocele), la pared posterior (recto
o rectocele) y el pex (enterocele). Aunque se han propuesto varios Esquemas de
Clasificacin, el estndar para su medicin es la Escala POPQ, descrita ms abajo.
El nico sntoma que tiene buena correlacin con la presencia del prolapso es la
presencia de bulto visible o palpable.
El grado de descenso asociado a la presencia de sntomas es de -0.5 cm.
Tomando esto como lmite, se estima que el 22% de la poblacin tendra prolapso.
Terminologa
Cistocele: prolapso de vejiga a travs de la vagina
Uretrocele: prolapso de la uretra a travs de la vagina
Histerocele: prolapso de tero a travs de la vagina
Rectocele: prolapso del recto a travs de la vagina (distinto del prolapso rectal
que es cuando se exterioriza el recto a travs del ano)
Enterocele: saco herniario de peritoneo con epipln y/o vsceras a travs de la
vagina
Colpocele: prolapso de la cpula vaginal en histerectomizadas
Prolapso completo: incluye histerocele, cistocele y rectocele
Clasificacin
Clsica: Se utiliza el introito como punto de reparo y se clasifica el prolapso
segn su magnitud. As, ser leve (grado I) si se encuentra sobre el introito,
moderado (grado II) si llega hasta el introito y severo si lo sobrepasa (grado
III). Procidencia genital corresponde al grado mximo de prolapso e incluye a
vejiga, tero (o cpula) y recto. La clasificacin clsica del prolapso, tiene la
560
Estado
Estado I
Estado II
Estado III
Estado IV
561
562
Epidemiologa
El prolapso de rganos plvicos es frecuente. La Sociedad Internacional de
Continencia define el prolapso de rganos plvicos como cualquier etapa de prolapso
mayor a cero. Si se utiliza esta definicin, entre un 27% a 98% de las mujeres
cumple criterio de prolapso de rganos plvicos. Sin embargo, NO todo los prolapsos
son sintomticos. El prolapso por sobre o hasta el himen suele ser asintomtico y no
requiere tratamiento si no molesta a la paciente. El nmero de mujeres que tiene
prolapso y que sobrepasa el himen es mucho menor, afectando slo a entre un 3% y
6% de las mujeres que van a control ginecolgico. Aproximadamente 200,000 cirugas
al ao se llevan a cabo por prolapso plvico, lo que traduce un costo de ms de $ 1
billn de dlares al ao.
Etiologa
Poco se sabe sobre la historia natural del prolapso. Un estudio de cohorte
prospectivo de 249 mujeres, encontr que el descenso mximo de prolapso aumenta
y disminuye. Aunque la incidencia a 3 aos de prolapso en esta cohorte fue de
aproximadamente el 40%, el prolapso aument por lo menos 2 cm en el 11% y
regres en la misma medida en el 3% de las mujeres, lo que confirma que el prolapso
es un proceso patolgico dinmico y que no todo prolapso progresa en el tiempo.
Fisiopatologa y Anatoma
El soporte de los rganos plvicos, incluyendo el recto, la vejiga, y el intestino
delgado, depende de los soportes apical, lateral y distal del canal vaginal y de la fuerza
muscular e integridad del msculo elevador del ano, o piso plvico.
La vagina se sostiene por un sistema de fascia endo-plvica y ligamentos de
soporte que se adhieren a la pelvis sea. El soporte vaginal se puede dividir en tres
niveles (Niveles de Delancey):
Nivel I: es la unin del pice de la vagina al complejo ligamentoso uterosacro,
que a su vez est unido al sacro. Corresponde al nivel ms alto y est a nivel
del cuello uterino y la parte ms alta de la vagina (ej.: falla en el histerocele)
Nivel II: incluye la unin lateral de las paredes anterior y posterior del canal
vaginal al arco tendinoso de la fascia plvica, o lnea plvica alba. Este nivel de
sostn abarca adems el soporte inherente de la vaginal por su capa muscular
vaginal, a veces, inadecuadamente llamada fascia vaginal. Afirma as la pared
anterior y posterior de la vagina (ej.: falla en el cistocele por anterior y en el
rectocele por posterior)
Nivel III: se compone de la fijacin de la pared vaginal anterior a la snfisis del
pubis y de la pared posterior al cuerpo perineal (Fig. 43). Es a nivel del introito.
Cuando los tres niveles estn intactos, hay un soporte continuo desde el perin
hasta el sacro. La disrupcin puede ocurrir a cualquier nivel de apoyo, y puede
involucrar a ms de un nivel, dando lugar al prolapso. Es esencial para la integridad de
este sistema de apoyo, la indemnidad del msculo elevador del ano, el cual
proporciona una plataforma de apoyo para el resto de rganos plvicos.
Las mujeres con prolapso sintomtico comnmente tienen varios sitios de
defectos y daos en el elevador del ano. Aunque las descripciones prolapso de rganos
plvicos se informan en relacin a qu compartimiento se ve afectado, la vagina es un
rgano continuo, y la divisin de la vagina en compartimentos anterior, posterior y
apical es ms bien arbitraria. Los estudios ms recientes destacan la importancia del
pensamiento de que la vagina es un rgano continuo, siendo aproximadamente la
mitad de los prolapsos anteriores atribuibles a descenso apical.
** Actualmente, existen tratamientos especficos segn el nivel del dao.
Causas y Factores de Riesgo de Prolapso
Son de gran importancia para evaluar el tratamiento a indicar. Si existen
factores que no se corrigen previo a la ciruga, independiente del tipo de ciruga, los
resultados no sern ptimos. Los factores de riesgo mejor establecidos para el
prolapso de rganos plvicos incluyen el parto vaginal, la edad avanzada y la obesidad.
Parto Vaginal
El riesgo de desarrollar prolapso de rganos por parto vaginal ha sido estudiado
en mltiples estudios epidemiolgicos. El estudio The Oxford Family Planning Study
encontr que una paridad vaginal de 2 confiere un RR de 8,4 para desarrollar prolapso.
The Womens Health Initiative tuvo resultados similares, con todos los partos
adicionales hasta un mximo de 5 partos confiriendo un riesgo de prolapso aumentado
de un 10% a 20%. Sin embargo, no todos los cambios son atribuibles al parto vaginal.
Algunos de los cambios anatmicos se observan durante el embarazo, y hasta el 46%
de las nulparas han demostrado tener algn grado de prolapso en el 3er trimestre
tardo. Otros estudios han demostrado que la movilidad de la vejiga y de la uretra
aumenta durante el embarazo, siendo observados los mayores cambios en el 3er
trimestre.
Edad Avanzada
Las mujeres mayores tienen un mayor riesgo de prolapso. Entre 1.000 mujeres que
se presentaron para un examen ginecolgico anual, cada adicional de 10 aos de edad
confiere un aumento del riesgo de prolapso del 40%.
Obesidad
Ha demostrado estar en mltiples estudios epidemiolgicos asociada a un
mayor riesgo de prolapso, y las mujeres con sobrepeso y obesidad (IMC 25) tienen
as un 50% ms de probabilidad de desarrollar prolapso. Aunque la obesidad se ha
relacionado como factor de riesgo para el desarrollo de prolapso, la prdida de peso no
ha demostrado ser una medida preventiva.
Otros factores de riesgo que tienen apoyo variable en la literatura, incluyen la
raza blanca o hispana, la histerectoma, las ocupaciones que implican levantar objetos
pesados, y varios factores obsttricos, incluyendo parto instrumental, el peso del beb,
la duracin del pujo en la segunda etapa del parto, parto domiciliario, atrofia genital
(hipoestrogenismo), alteraciones del colgeno (enfermedad de Marfn), y tos crnica y
tabaquismo
563
Diagnstico
Es esencialmente clnico. La anamnesis es fundamental y se puede presentar
como una gran variedad de sntomas, como peso vaginal, tumor o protrusin por va
vaginal, alteraciones urinarias o de miccin, alteraciones en la defecacin, disfunciones
sexuales y lceras por roce e hper-queratinizacin. As, a menudo las pacientes estn
preocupadas de que tienen un crecimiento canceroso, lo que las incita a buscar
atencin mdica. Aunque el prolapso puede estar presente durante un largo perodo de
tiempo antes de que la mujer solicite tratamiento, la protrusin de la hernia fuera de la
vagina a menudo precipita la necesidad intervencin.
Como se mencion, el prolapso se asocia a quejas referidas como intestinales y
de la vejiga, incluyendo la sensacin de presin plvica, obstruccin miccional y/o de la
defecacin, la necesidad de inmovilizacin (colocacin de los dedos en la vagina para el
apoyo de la defecacin o la miccin), urgencia urinaria o defecatoria y frecuentemente,
estreimiento e incontinencia urinaria y anal. Estos sntomas no son tiles para el
diagnstico de prolapso, y las mujeres con los sntomas del piso distintos de ver o
sentir un bulto en la vagina, deben ser sometidas a ms estudios antes de someterlas
a tratamiento por prolapso para resolver los esos otros sntomas.
El examen fsico se debe hacer en posicin ginecolgica y con maniobra de
Valsalva. El Gold Estndar para el diagnstico de prolapso es el examen plvico con la
medicin del descenso vaginal por POPQ, aunque hacer el POPQ completo no es
necesario para el screening o previo a la iniciacin de terapia conservadora. Para el
examen de base, ya en la posicin indicada y al solicitar a la paciente llevar a cabo la
maniobra de Valsalva, se debe observar el introito vaginal a la espera de evaginacin.
Para determinar qu compartimento de la vagina est involucrado, se inserta un
espculo y se observan las paredes anterior, posterior y apical de la vagina
secuencialmente. Se debe preguntar a la mujer si el grado de prolapso observado en el
examen es el grado de prolapso que ella siente que ha experimentado. Si la historia de
una paciente de sentir una pelota'' no calza con el examen clnico, la mujer debe ser
examinada de pie para obtener un descenso mximo. Debido a que el prolapso por
encima del himen no conlleva un riesgo significativo y a que es poco probable que
estas mujeres tengan sntomas, el uso de preguntas de screening para la deteccin de
prolapso significativo puede ser vlido.
Ejemplos de preguntas utilizadas como screening incluyen En general tiene un
bulto o algo que cae hacia afuera que usted puede ver o sentir en su vagina? y
Tiene la sensacin de que hay un abultamiento en su vagina o que algo se est
cayendo de la vagina?'' Dado que el prolapso suele acompaarse de incontinencia
urinaria o anal, a las mujeres con prolapso tambin se les debe preguntar por estos
otros trastornos y viceversa, y es importante buscar la presencia de escape de orina
con la maniobra de Valsalva y al reducir el prolapso, pues un problema de este tipo se
puede exacerbar despus de una correccin quirrgica.
Si al examinar se observa mucosa vaginal lisa y rugosidades slo en la porcin
suburetral: sugiere que el origen del prolapso se debe a un defecto central. Por el
contrario, si la mucosa presenta rugosidad preservada, sugiere indemnidad de la fascia
central y probable defecto paravaginal y casi seguro defecto apical.
Exmenes complementarios para el estudio de prolapso:
Urocultivo
Funcin renal
Uroflujometra/ residuo post miccional
Estudio urodinmico multicanal (se recomienda previo al tratamiento de POP
estado II o mayor dado presencia de IOE oculta)
Imgenes
564
o
o
Tratamiento y Prevencin
El tratamiento ideal debe corregir la falla anatmica, manteniendo la
funcionalidad. La observacin clnica es una opcin vlida para la mayora de las
mujeres con prolapso. Este planteamiento es apoyado por la reciente evidencia de que
incluso el prolapso avanzado puede retroceder, y a que la mayora de las mujeres con
prolapso en etapa inicial son asintomticas. A las pacientes asintomticas con prolapso
etapa 1 o 2 (prolapso hasta 1 cm distal al anillo himenal) se les puede asegurar que la
observacin se justifica en su situacin. A las pacientes asintomticas con prolapso
etapa 3 o 4 se las debe controlar de manera regular para ir evaluando el desarrollo o
progresin de los sntomas miccionales o defecatorios.
Son indicaciones de tratamiento independiente del grado de prolapso la
obstruccin de la miccin o defecacin, o la hidronefrosis por acodamiento ureteral
crnico. Las estrategias de tratamiento no quirrgico para el prolapso de rganos
plvicos son limitadas.
Debido a que los factores de riesgo epidemiolgicos para el prolapso no estn
claramente definidos, las estrategias preventivas para el desarrollo del prolapso
tampoco estn claramente definidas. El problema se complica por el hecho de que
muchos de los factores de riesgo para el desarrollo del prolapso se producen mucho
antes de la presentacin de los sntomas clnicos. Esto es particularmente cierto
respecto al parto vaginal (ya comentado previamente). Por ejemplo, la edad peak de
intervencin quirrgica por prolapso es a los 55 aos, aproximadamente de 20 a 30
aos despus de que la mayora de las mujeres ha tenido sus partos. El parto por
cesrea se ha propuesto como estrategia de prevencin de prolapso; sin embargo, no
todas las mujeres multparas desarrollan prolapso, y la implementacin generalizada
de cesrea electiva expondra al 90% de las mujeres que no estn en riesgo, a correr
el riesgo de una intervencin quirrgica innecesaria, sin beneficio de seguro.
Alternativas de manejo
Observacin
Conservador
Quirrgico
Observacin
Pacientes oligosintomticas
Control peridico
Tratamiento Conservador
La base del tratamiento no quirrgico para el prolapso es el pesario. Los
pesarios son dispositivos de silicona que suelen tener un dimetro mayor que el del
introito y que apoyan los rganos plvicos cuando se insertan en la vagina, con el fin
de reducir el prolapso (actan como un obstculo para evitar la protrusin).
Histricamente, los pesarios se han utilizado en mujeres adultas mayores que no son
buenas candidatas a ciruga. Teniendo en cuenta las tasas de fracaso quirrgico de
aproximadamente el 30%, los pesarios ofrecen una alternativa no quirrgica
565
razonable. Aunque hay por lo menos 13 tipos de pesarios de uso comn, la mayora de
las mujeres logra instalarlo, logrando alivio sintomtico con 1 de 2 tipos de pesario: el
anillo con apoyo o el Gellhorn. Un reciente estudio randomizado controlado determin
que las pacientes no tenan una preferencia por el anillo o Gellhorn, y que ambos
fueron efectivos en el tratamiento del prolapso. Aproximadamente el 80% de las
mujeres que desean probar un pesario logran
instalarlo con xito. De los instalados,
aproximadamente el 50% sigue utilizndolo a
mediano plazo (1 ao). La mayora de las
mujeres logra aprender a cuidar del pesario
por ellas mismas luego de su instruccin
adecuada, aunque algunas requieren del
seguimiento constante de su tratante. El uso
de pesario puede prevenir la progresin del
prolapso y puede llegar probar ser una
apropiada estrategia de prevencin en el
futuro. Adems de aliviar los sntomas y ser
una medida transitoria previa a la ciruga, permite el diagnstico de incontinencia de
orina oculta.
Mitos en relacin al pesario
Uso slo para pacientes aosas, con comorbilidad y/o contraindicacin
de ciruga
Es mal tolerado por pacientes
Impide la actividad sexual
Para el seguimiento es importante:
Evaluar la necesidad de usar estrgenos tpicos
Control una semana post instalacin, luego cada 3-6 meses
En el control retirar y limpiar pesario, inspeccionar en busca de erosiones
Educacin y autocuidado
Debe ser considerado el tratamiento de primera lnea para cualquier prolapso
sintomtico. Su xito teraputico es similar a la ciruga. Pero tiene menores tasas de
xito en pacientes con IOE y con antecedente de ciruga de POP. Se debe elegir el
pesario segn el tipo de prolapso.
Otras estrategias del manejo mdico busca mejorar la musculatura del piso
plvico mediante kinesioterapia (los ejercicios del piso plvico son otra de las
estrategias de prevencin propuestas con pruebas limitadas para apoyar su uso) y el
trofismo de la mucosa dando estrgenos locales.
Tratamiento Quirrgico
La base del tratamiento del prolapso de rganos plvicos sintomtico es la
ciruga. En general, la ciruga del prolapso puede dividirse en: cirugas reconstructivas
y cirugas obliterativas.
Ciruga Reconstructiva (procedimientos que tratan de restaurar la anatoma
vaginal): mltiples cirugas reconstructivas se han descrito para el tratamiento del
prolapso, y slo existe escasa evidencia tipo 1 que permita orientar la toma de
decisiones quirrgicas. La Reconstruccin tradicional se asocia a un riesgo de 1 en 3 de
repetir la ciruga, con un intervalo promedio entre la primera y la segunda ciruga de
12,5 aos. Debido a esta alta tasa de fracasos, se han introducido nuevos
procedimientos con ayuda de Kits quirrgicos y materiales de injerto, que pretenden
tener mejores tasas de xito, a pesar de los limitados datos de seguimiento o
comparativos. En general, los procedimientos abdominales con materiales de injerto
566
567
INCONTINENCIA URINARIA
La
incontinencia
urinaria
es
una
epidemia
oculta
que
consume
aproximadamente $19,5 mil millones de Dlares de los gastos sanitarios al ao. Se
define como cualquier prdida involuntaria de orina, y es ms comn en las mujeres
que en hombres. A veces es una condicin y otras veces es una enfermedad,
dependiendo de cunto afecte la calidad de vida de la paciente, y menos 50% de las
mujeres afectadas por incontinencia buscan tratamiento, entre otros motivos porque
muchas sienten que la incontinencia urinaria es parte normal del envejecimiento, y
otras porque se avergenzan de discutir este problema con su mdico. Por esto
mismo, la tendencia actual es que slo si la paciente lo considera significativo en su
vida diaria se debe ofrecer tratamiento.
Existen distintos tipos de incontinencia
urinaria, dentro de las ms frecuentes se
encuentran la de esfuerzo (IOE; prdida
involuntaria de orina al toser, estornudar,
hacer ejercicio), la urgencia miccional (IUU;
prdida involuntaria de orina acompaada o
inmediatamente precedida por urgencia, se
asocia
con
inestabilidad
del
msculo
detrusor) y la incontinencia mixta (IUM;
combinacin
de la de
estrs
y
la
incontinencia de urgencia). Otros tipos
menos frecuentes son la incontinencia por
rebalse, la funcional transitoria y la
incontinencia total.
Vale mencionar que NO todas las
mujeres con inestabilidad del detrusor son
incontinentes; muchas de aquellas con vejiga
hiperactiva tienen urgencia urinaria, con
aumento de la frecuencia miccional y
nicturia, pero que puede o no asociarse a
incontinencia, y que en ambas situaciones puede afectar de manera severa la calidad
de vida de muchas mujeres.
Epidemiologa
Es difcil determinar la prevalencia de mujeres con incontinencia. Se piensa que
3 de 10 mujeres sufren de incontinencia de orina pero menos de la mitad de las
pacientes se lo comenta a su mdico ya sea por vergenza, lo consideran parte del
envejecimiento, disponibilidad de productos absorbentes, desconocen opciones de
tratamiento, bajas expectativas del tratamiento o temor a la ciruga.
NO existen datos nacionales de la magnitud del problema. Aproximadamente el
38% de las mujeres tienen algn tipo de incontinencia urinaria. Aunque no toda
incontinencia es molesta, se estima que el 20% de las mujeres entre 45 y 59 aos
reportan incontinencia diaria o severa, y 1/3 reporta incontinencia semanal. Un estudio
de la AJOG 2008 describi que la incidencia a 2 aos de desarrollo de incontinencia
568
urinaria fue del 13,7%, aunque durante el mismo perodo de tiempo tambin hubo una
tasa de remisin del 13,9%. El mismo estudio revel que la incidencia mxima de
Incontinencia de esfuerzo y de Incontinencia de Urgencia de presentacin frecuente
(prdida de orina al menos 1 vez por semana) difieren. El peak de incidencia de la IOE
se encuentra entre los 46 y 50 aos de edad, mientras que el de la incidencia de la IOE
es a edades mayores, entre los 51 y 55 aos.
Los factores de riesgo para la incontinencia urinaria incluyen:
Edad
Raza
Estado hormonal
Obesidad
Antecedentes del embarazo y parto
La prevalencia de la incontinencia urinaria aumenta:
De 15% para el grupo de edad de 18 a 24 aos, a un 46% para el grupo de
edad de 60 a 64 aos.
Al separar por tnicas, se reportan mayores tasas de prevalencia para blancas e
hispanas, que en afroamericanas y mujeres Asiticas.
Proporcional al IMC
A mayor paridad
Con el consumo de tabaco
Otros factores de riesgo no siempre reportados incluyen: estreimiento y la
historia familiar
Fisiopatologa y Anatoma
Factores asociados con la continencia:
Presin abdominal
Presin intraabdominal
Presin uretral
Transmisin de la presin intraabdominal
El tracto urinario Inferior est formado por el cuello de la vejiga, la vejiga y la
uretra. Este est inervado por el sistema nervioso simptico y parasimptico, y es
responsable del almacenamiento de orina y su evacuacin. Durante la fase de
almacenamiento, el msculo detrusor se relaja mediante la estimulacin de los
receptores -adrenrgicos, y la inhibicin de los receptores muscarnicos M3colinrgicos, lo que permite que la vejiga se llene sin un aumento significativo de la
presin intravesical. Al mismo tiempo, el cuello de la vejiga y el esfnter uretral se
encuentran contrados en funcin de la estimulacin de los receptores -adrenrgicos,
lo que crea un gradiente de
presin que impide el escape de
orina a travs de la uretra. A
medida que la vejiga se llena
alcanzando su capacidad (350600
ml
de
lquido),
los
receptores de estiramiento de la
vejiga son estimulados, y sus
seales se transmiten al plexo
Sacro a nivel de
las races
nerviosas S2-4 y se envan a la
mdula espinal y al cerebro,
creando la conciencia de la
necesidad de orinar.
569
570
Efecto
en
tracto
urinario
Relajacin uretral
Aumento
de
intravesical
presin
571
Efecto indirecto
Vejiga hiperactiva
Si
Si
IOE
No
No
No
Si
Grande
Pequea
No
Si
Frecuente
A menudo
Tratamiento
Las opciones de tratamiento para la incontinencia urinaria varan dependiendo
de si el diagnstico es por Estrs o por Urgencia, aunque los 2 trastornos comparten
varias de las intervenciones de terapia conductual y fsica. Las estrategias para la
prevencin del desarrollo de incontinencia urinaria no estn bien definidas. El parto por
cesrea electiva es defendida por algunos como una intervencin de proteccin para la
prevencin del desarrollo de la incontinencia urinaria. El Term Breech Trial, que
randomiz mujeres a parto vaginal v/s cesrea para la presentacin podlica, es el
nico ensayo aleatorio que sigui mujeres despus del parto respecto los cambios del
piso plvico. Aunque s se encontr un efecto protector de la cesrea respecto a
incontinencia urinaria a los 3 meses despus del parto (RR 0,62, IC 95%, 0,41-0,93),
el efecto se pierde a los 2 aos (RR 0,81, IC 95%, 0,63-1,06). Es por esto que hasta
que ms datos no estn disponibles, la decisin de realizar una cesrea electiva para
evitar patologa del piso plvico sigue siendo una decisin individual entre la paciente y
su mdico tratante.
Incontinencia Urinaria de Esfuerzo (IOE)
Terapia conductual, fsico y Tratamiento Farmacolgico
El control de la ingesta de lquidos puede jugar algn papel en el control de la
IUE. Es una de las principales estrategias de afrontamiento para un mximo del 38%
de las mujeres que refieren problemas de incontinencia urinaria. Un estudio encontr
que la reduccin del consumo de lquido result en la reduccin significativa de los
episodios de incontinencia. Tambin jugara un papel relevante en el manejo de la IUE
la Baja de peso, especialmente en mujeres obesas. En un pequeo estudio, las
mujeres que experimentaron prdida de peso reportaron una marcada mejora en los
sntomas de IUE. Tambin puede ser til dejar de fumar. Un estudio retrospectivo
caso-control que compar mujeres que nunca haban fumado v/s mujeres que
actualmente fumaban demostr que el riesgo relativo de IUE o IUU aument en un
572
factor de 2,2 para las mujeres que fumaban anteriormente y 2,5 para las mujeres que
fuman en la actualidad, en comparacin con las que nunca haban fumado. El riesgo
aument con el nmero de cigarrillos fumados y los aos de consumo de tabaco.
Los ejercicios del suelo plvico son un pilar del tratamiento de la IUE. Muchas
mujeres pueden ser entrenadas en la realizacin de estos ejercicios durante la
examinacin manual de la vagina. Un rgimen recomendado incluye 3 sets de 8 a 12
contracciones musculares del piso plvico a lenta velocidad, e intensidad mxima,
sostenido durante 6 a 8 segundos. Los ejercicios deben realizarse de 3 a 4 veces a la
semana, y continuarse por lo menos 15 a 20 semanas, y puede llegar a tardar hasta 5
meses observar una mejora clnica. El aprender a realizar una adecuada contraccin
muscular del piso plvico durante la tos o cualquier actividad que gatilla el episodio de
IUE traduce en la disminucin de los episodios de incontinencia.
En la actualidad no existe un tratamiento farmacolgico para la IUE aprobado
por la FDA. Sin embargo, la Duloxetina, un antidepresivo inhibidor selectivo de la
recaptura de serotonina y Norepinefrina ha demostrado tener alguna eficacia en el
tratamiento de la IUE.
Dispositivos
Muchas mujeres usan productos absorbentes, incluidos los protectores diarios o
toallitas higinicas como manejo de la incontinencia urinaria leve. Muchas mujeres
prefieren estas almohadillas en oposicin a los paales de incontinencia porque son
ms discretos, aunque las toallitas higinicas (para menstruacin) no son tan eficaces
en la absorcin de lquidos y la gestin del olor. Para las mujeres con incontinencia
severa, los paales son ms tiles.
Los Pesarios son dispositivos de silicona que pueden ser insertados en la vagina
para proporcionar soporte a los rganos plvicos y tratar la incontinencia por estrs
mediante el aumento de la resistencia uretral. Muchas mujeres han observado que su
IUE mejora cuando utilizan tampn, y se cree que los tampones funcionan similar a un
pesario, proporcionando soporte uretral. As, e n un ensayo Clnico randomizado, al
comparar Pesarios y Tampones v/s ningn dispositivo, tanto los Pesarios como los
tampones demostraron ser tiles en el control de la IUE durante el ejercicio.
Aproximadamente la mitad de las mujeres que tratan de usar un pesario para
tratar su IUE lo siguen utilizando a los 2 aos. Algunos de los motivos de la mala
adherencia al uso de pesario incluyen la irritacin de la mucosa vaginal, con descarga
vaginal, olor, lceras y sangrado asociados. Otros dispositivos utilizados para el
manejo de la IUE, con resultados variables incluyen el diafragma anticonceptivo,
esponja intravaginal, tapones uretrales, y dispositivos oclusivos uretrales externos. A
pesar de la falta de pruebas contundentes que apoyen el rol de los dispositivos
mecnicos en el tratamiento de la incontinencia urinaria, es factible usarlos dado su
bajo costo, facilidad de uso, y baja frecuencia de efectos secundarios.
Ciruga
Las pacientes fallan con los ejercicios del suelo plvico y los dispositivos, deben
ser referidas a un especialista para evaluacin quirrgica. La ciruga, que sigue siendo
una opcin teraputica importante para el tratamiento de la IUE, puede ser en forma
de mnimamente invasiva por
medio de slings uretrales. Los
procedimientos
tradicionales
retropbicos, tales como el
procedimiento de Burch, tienen
una menor tasa de xito que los
tradicionales procedimientos de
facial sling, los cuales ambos
573
574
575
los anticolinrgicos tienen una tasa de discontinuacin significativa con el uso a largo
plazo.
Otras opciones de tratamiento descritas para la IUU incluyen: acupuntura,
estimulacin del nervio Sacro, y actualmente est surgiendo la terapia de estimulacin
tibial con excelentes resultados y de bajo costo.
Existe adems varias terapias intravesicales, incluyendo Oxibutinina, Atropina,
Trospio, Capsaicina, Resiniferatoxina y Toxina botulnica A. Ninguno de ellos se
considera terapia de primera lnea.
Incontinencia Urinaria Mixta (IUM)
En los pacientes con IUM, el tratamiento inicial mdico, conductual o ambos,
dirigido hacia el manejo del impulso de urgencia puede ser beneficioso.
Alternativamente, el tratamiento inicial se puede seleccionar en base al sntoma
predominante del paciente (IUE o IUU).
576
Captulo 55.
ENFERMEDADES DE LA VULVA Y VAGINA
PATOLOGA DE LA VULVA
La vulva puede ser afectada por mltiples patologas. La ubicacin, el contacto
con ropa, el roce y/o las alergias favorecen ciertas patologas especficas, pero su
desconocimiento retarda el diagnstico.
Evaluacin ginecolgica
La evaluacin ginecolgica debe incluir el examen vulvar antes de introducir el
espculo. Esto permite evaluar la presencia de lesiones, aumentos de volumen, etc. La
mayora de las lesiones vulvares, sin importar su origen, se ven macroscpicamente
similares, incluso los gineclogos expertos en vulva pueden confundir una lesin y sta
ser por una alergia, por irritacin o por una neoplasia. Es por esta ambigedad
morfolgica que la biopsia es muy importante.
Clasificacin
Las lesiones vulvares se pueden describir segn su color (ej.: rojas, blancas,
melanocticas, etc.) o segn su origen (ej.: infecciosas, inflamatorias, neoplsicas
benignas y malignas).
577
o
o
Liquen esclero-atrfico
578
o
o
579
o
o
o
o
580
Foliculitis y furnculos: rara vez requieren antibiticos. Hay que ser cuidadoso
en pacientes diabticos, donde pueden progresar a celulitis y, eventualmente, a
una gangrena perineal de Fournier
Hipertrofia de ninfas (labios menores): no siempre es considerada una patologa,
depende de si le molesta o no a la paciente. La correccin es quirrgica
mediante una reseccin del exceso de tejido de los labios menores.
581
Quistes:
o Quistes de Gartner: lesiones qusticas en la pared vaginal, remanentes del
conducto de Wolff.
o Quistes uretrales
Lesiones neoplsicas: las lesiones escamosas constituyen la mayora de las
lesiones vaginales y se asocian principalmente a VPH.
o Preinvasora (VAIN): Neoplasia intraepitelial de la vagina
o Carcinoma epidermoide
o Adenocarcinoma: asociado con la exposicin in-tero a dietilestilbestrol (DES)
582
Captulo 56.
ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL
CONCEPTOS GENERALES
El trmino corresponde a un conjunto de lesiones proliferativas originadas en
la placenta, frecuentemente secundarias a un evento fecundante anormal o aberrante.
Cada una de estas lesiones difiere en el grado, el tipo y el patrn de proliferacin
trofoblstica presente, as como tambin en su comportamiento biolgico, el cual
puede ser desde benigno hasta francamente maligno (con alto potencial invasor local
y, eventualmente, metastsico). Se debe tener en cuenta como diagnstico diferencial
en la metrorragia del primer trimestre de embarazo.
Desde un punto de vista anatomopatolgico, las lesiones agrupadas bajo la
denominacin Enfermedad Trofoblstica Gestacional (ETG) pueden clasificarse en tres
grupos que se correlacionan con su comportamiento biolgico (OMS, modificada):
1. Lesin trofoblstica benigna, no neoplsica
Reaccin placentaria "exagerada"
Ndulo del sitio placentario
2. Lesin predominantemente hiperplasica, o mola hidatidiforme, con potencial
maligno variable:
Completa
Parcial
Invasora*
3. Lesin francamente neoplsica o neoplasia trofoblstica gestacional
"genuina": la ETG maligna comnmente se diagnostica posterior a un embarazo
molar, pero puede ocurrir luego de cualquier evento gestacional (incluyendo
embarazo de trmino, embarazo ectpico y aborto):
Coriocarcinoma gestacional
Tumor trofoblstico del sitio de insercin placentario
Tumor trofoblstico epiteloideo
* Dado su potencial invasor local y su capacidad eventual de diseminacin a
distancia, la mola invasora es ocasionalmente considerada por algunos autores
dentro de este ltimo grupo.
Una segunda forma de clasificar esta entidad es clnica. De tal clasificacin se
desprenden dos grandes grupos con implicancias teraputicas diferentes:
o Enfermedad trofoblstica gestacional, cuya forma ms representativa es la
mola hidatidiforme, que habitualmente es descubierta a raz de la evaluacin de
una metrorragia de la primera mitad del embarazo (ms frecuentemente del primer
trimestre) mediante ultrasonografa. Su manejo incluye el vaciamiento uterino y el
seguimiento posterior con gonadotropina corinica humana (-HCG), hasta
evidenciar la remisin mantenida de dicho marcador.
o
583
Incidencia
Es variable a lo largo del mundo. En EE.UU. y Europa es de entre 0,6 y
1,1/1.000 embarazos; en Asia la incidencia es mayor (2 a 10/1.000 embarazos). En
Chile la incidencia es de entre 1,4 y 1,6/1.000 embarazos. Se postula que la diferencia
en la incidencia entre las distintas regiones se debe a una diferencia en la ingesta de
vitamina A (dficit). La incidencia aumenta hacia los extremos de la vida frtil (curva
en J) y en pacientes con antecedente de ETG previa. El riesgo de recurrencia es 0,5 a
2,6%, con mayor riesgo de persistencia en las molas subsecuentes.
Diagnstico
La presentacin clnica ha cambiado con la introduccin del ultrasonido y de la
-hCG, lo que permite el diagnstico precoz, antes de que la enfermedad de sntomas.
Antiguamente, el diagnstico se basaba en los sntomas, ya que son mucho ms
sintomticas en relacin a pacientes con sntomas de aborto.
La sintomatologa clnica incluye, en orden de frecuencia decreciente:
Metrorragia: sntoma ms frecuente (ocurre entre las 6-16 semanas en el 8090% casos)
Crecimiento uterino mayor a la edad gestacional estimada (28%)
Dolor o sensacin opresiva plvica
Quistes tecalutenicos
Anemia
Hipermesis grvida (8%)
Hipertiroidismo
Preeclampsia en primer y segundo trimestre (15%): antes de las 20 semanas
de gestacin
Expulsin vaginal de vesculas hidrpicas
Falla cardiaca y edema pulmonar (raros)
a. -HCG
Es
el
marcador
tumoral
de
la
enfermedad trofoblstica. Hoy da tiene mucha
importancia para definir el diagnstico y el
pronstico. Usualmente se encuentran valores
mucho mayores que en un embarazo normal, a
menudo excediendo las 100.000 mUI/ml. El
seguimiento de -hCG confirma el diagnstico
(frente al diagnstico diferencial).
b. Ultrasonido
Es un mtodo confiable y sensible para
el diagnstico. Se observa un patrn ecogrfico
vesicular, descrito como panal de abeja o en
tormenta de nieve
584
Tratamiento ETG
Si bien algunas formas de ETG pueden llegar a ser muy agresivas, esta
enfermedad ofrece la oportunidad nica dentro de los cnceres ginecolgicos y de los
cnceres en general, de lograr altsimas tasas de curacin y de conservacin del
potencial reproductivo, debido principalmente (salvo raras excepciones) a su gran
sensibilidad a la quimioterapia.
Expresiones Clnicas de la ETG
Mola Hidatiforme
Esta es la forma ms frecuente de presentacin de la ETG. Consiste en un
embarazo generalmente intrauterino (excepcionalmente puede ser extrauterino), en el
cual las vellosidades coriales normales han sido reemplazadas por mltiples
estructuras qusticas que representan dilatacin vellositaria de grado variable, asociada
con reas de proliferacin trofoblstica (tanto cito como sinciciotrofoblasto), tambin
de magnitud variable. El embrin y los anexos o membranas ovulares pueden o no
estar presentes, dependiendo del tipo de embarazo molar, siendo esta ltima
presentacin: Mola Completa -con ausencia de tejido embrionario-, la ms frecuente.
585
Epidemiologa
La frecuencia de mola hidatidiforme presenta una variacin geogrfica
significativa. Por ejemplo, los EEUU reporta una incidencia de 1 cada 600 abortos
teraputicos y 1 de cada 1.000 a 1.500 embarazos.
Factores de Riesgo:
Para ambos tipos de Mola:
o Historia de abortos e infertilidad
Mola Completa:
o Edad: mayores tasas de incidencia en < 20 aos y > 35-40 aos
o Factores dietticos
Clasificacin
La mola hidatidiforme se clasifica de acuerdo a criterios histocitogenticos, en dos
grandes grupos, completa (ya mencionada anteriormente) y parcial. Ambos tipos
muestran distintos patrones de presentacin clnica, as como pronstico. Pese a esto,
el manejo es similar en ambos casos.
I.
Mola Completa:
Tipo ms frecuente de mola hidatiforme (67%). Se caracteriza antomopatolgicamente por presentar proliferacin trofoblstica hiperplasia difusa, de
magnitud moderada a severa (anaplasia), con vasos capilares escasos, asociada a
edema vellositario difuso e intenso. La
placenta se ve llena de vesculas. En ella no
se observa feto o membranas ovulares. Tal
defecto no se debera a la ausencia total de
desarrollo embrionario, sino a un fenmeno
de regresin temprana y completa de
embrin y anexos ovulares durante las
primeras etapas del desarrollo embrionario.
Desde
un
punto
de
vista
citogentico, aproximadamente el 90% de
los casos de mola completa presenta un
cariotipo 46 XX, derivado de la fertilizacin
de un vulo anucleado por un espermio
haploide, que posteriormente replicara su
propio ADN. El 3% al 13% muestra
cariotipo 46 XY, y obedecera a la
fecundacin
diesprmica
(por
dos
espermios) de un vulo "vaco". Por lo tanto, en la mola completa espordica el juego
cromosmico tendra un origen exclusivamente paterno, fenmeno conocido como
composicin cromosmica androgentica. Habitualmente la -hCG es >100.000
mUI/ml
La forma clnica de presentacin de la mola completa incluye entre sus elementos
ms frecuentes y destacados los siguientes:
a. Metrorragia de la primera mitad del embarazo:
Especialmente del primer trimestre; la metrorragia sigue siendo el signo ms
frecuente de presentacin de esta enfermedad. Sin embargo, su incidencia ha
disminuido significativamente debido al diagnstico cada vez ms temprano del
embarazo, producto principalmente del uso masivo y precoz de la ultrasonografa y de
la mayor disponibilidad de -HCG cuantitativa ultrasensible. Tal explicacin en la
reduccin de la metrorragia como sntoma de presentacin se aplica tambin al resto
586
587
hipoxia y alcalosis respiratoria. Si bien este sndrome puede llegar a amenazar la vida
de la paciente, tiene la particularidad de ser, por lo general, autolimitado, con
resolucin dentro de las primeras 72 horas, haciendo del soporte cardiorrespiratorio
(incluyendo ventilacin mecnica), el pilar central en su manejo.
Es importante recalcar que la incidencia de todas las manifestaciones
clnicas de la mola completa ha disminuido dramticamente en el ltimo tiempo debido
a su diagnstico y tratamiento cada vez ms precoces. De hecho, la ocurrencia tanto
de hipertiroidismo como de embolia trofoblstica prcticamente ha desaparecido.
II.
Mola Parcial:
Es menos frecuente que la mola completa (33%). Antomo-patolgicamente, la
mola parcial se caracteriza por la presencia de proliferacin (hiperplasia) trofoblstica
focal, leve a moderada (con atipias leves), con capilares, y edema vellositario variable
y focal. Generalmente hay elementos
fetales
presentes
(embrin/feto,
membranas ovulares y/o glbulos rojos
fetales).
Desde
un
punto
de
vista
citogentico, la mayora de las molas
parciales presenta un cariotipo triploide
(69, XXX o XXY), dado por la fertilizacin
de un ovocito haploide por un espermio
que posteriormente duplica su material
gentico o, menos frecuentemente, por la
fecundacin diesprmica. Ocasionalmente,
el cariotipo puede ser tetraploide. Cuando
existe feto identificable, generalmente
muestra estigmas de la triploida, tales
como restriccin de crecimiento precoz y
mltiples malformaciones congnitas, por lo que suele terminar en aborto. Si el
embarazo progresa, se recomienda hacer estudio gentico para
evaluar la viabilidad fetal.
En cuanto a las formas de presentacin clnica de la
mola parcial, sta no comparte el espectro variado de la mola
completa. La metrorragia sigue siendo el signo de presentacin
ms frecuente, pero en menor cantidad en comparacin con la
mola completa. En la ultrasonografa, la mola parcial no
muestra el aspecto caracterstico del embarazo molar, vale
decir, una cavidad uterina "llena" de mltiples reas
hipoecognicas pequeas, con buen refuerzo acstico posterior,
aspecto denominado panal de abejas, racimo de uvas o copos
de nieve (como se mencion anteriormente). Muy por el
contrario, en la mola parcial el espectro abarca desde una
ultrasonografa obsttrica normal, hasta una francamente alterada,
con alteraciones que incluyen los estigmas fetales propios de las cromosomopatas y/o
aumento del grosor placentario, asociado a cambios hidrpicos de la placenta.
La sospecha diagnstica de esta patologa pre-vaciamiento uterino es limitada,
siendo frecuentemente un hallazgo antomo-patolgico en el anlisis del material de
biopsia obtenido por legrado uterino en pacientes con diagnstico preoperatorio de
aborto incompleto o retenido (porque macroscpicamente es difcil de identificar). De
ah la importancia de enviar sistemticamente todos los "restos de aborto" a estudio
histopatolgico. A modo de ejemplo, una serie chilena report que el 35% de las
molas parciales son diagnosticadas con posterioridad al estudio antomo-patolgico.
588
589
Formas de diagnstico de las distintas molas
Mola completa %
Mola parcial %
Clnico + US
Legrado
65,9
13,6
52,2
13
Biopsia
20,5
34,8
Mola Parcial
Mola Completa
Incidencia
1/750 embarazos
1/1.500 embarazos
Vellosidades corinicas
Difusamente edematosas
Infrecuentes,
focales
Presente
Exmenes
Frecuentes, marcadas y
difusas
En gral. ausente (puede
estar presente en algunos
casos)
Diploide, genoma slo
paterno:46,XX (menos del
15% es 46,XY
-hCG, raro: PLAP
Tamao uterino
Quistes Tecalutenicos
Raros
Presentes en 25%
Mola Invasora
3-5%
15-2%
Coriocarcinoma
0,1%
3%
Capilares
Hiperplasia del Trofoblasto
Atipias del trofoblasto
Embrin y/o Feto
Cariotipo
leves
Escasos,
sin
eritrocitos
fetales
Difusa, moderada-severa
590
591
592
Histerectoma total
(mujeres seleccionadas
sin deseo de paridad)
Dilatacin, succin
y legrado, y
ocitocina para
retraccin uterina
Profilaxis anti-Rh en
caso de mujer Rh (-)
No
Medicin de -HCG a las 48 h
postvaciamiento y
prescripcin de
anticoncepcin segura por
mnimo 6 meses
Medicin de -HCG cada 1-2
semanas hasta lograr 3
resultados negativos
Medicin de -HCG cada 1-2
meses hasta los 6 meses
I.
593
Coriocarcinoma gestacional:
El coriocarcinoma gestacional es una neoplasia epitelial pura, altamente
maligna, compuesta por elementos cito y sinciciotrofoblsticos, sin desarrollo de
vellosidades coriales. Tiende a dar metstasis sistmicas precozmente, y los sitios ms
frecuentemente afectados son:
Pulmn
Vagina
Hgado
Cerebro
II.
594
III.
595
596
597
598
Captulo 57.
PATOLOGA ANEXIAL: TUMOR PELVIANO Y TUMOR
OVRICO
La Patologa Anexial es un motivo de consulta muy frecuente. Su espectro
abarca una serie de diagnsticos diferenciales, tanto ginecolgicos como no
ginecolgicos. La incidencia ha aumentado en el ltimo tiempo debido a la
incorporacin del ultrasonido a la evaluacin ginecolgica rutinaria, lo que hace que
muchas mujeres asintomticas sean diagnosticadas y tratadas con ciruga sin tener
indicacin. El objetivo de la evaluacin, es diferenciar entre una condicin benigna, de
una de mayor complejidad, como el caso de cncer de ovario.
Aproximadamente 1/10 mujeres desarrollar un tumor anexial durante la vida,
de las cuales muchas sern sometidas a ciruga sin indicacin. En USA 300.000
mujeres por ao son hospitalizadas por diagnstico de tumor anexial, de las cuales
270.000 son operadas y menos de 27.000 son diagnosticadas de cncer. Un estudio
publicado en la UC demostr que el 9% de las cirugas ginecolgicas realizadas entre
1991 y el 2002 tuvieron como indicacin la presencia de un tumor anexial, con un total
de 2.450 biopsias por tumor ovrico, de las cuales 223 fueron cncer de ovario.
Es muy importante cmo nos enfrentamos al tumor anexial en la clnica, pues
en muchas mujeres en edad frtil corresponde slo a un folculo dominante y en estos
casos el manejo es slo expectante. Adems, siempre hay que priorizar la va menos
invasiva y la que permita la ms pronta recuperacin de la paciente en caso de haber
indicacin quirrgica (ej.: laparoscopa).
Etiologa y Diagnstico Diferencial
Si bien la causa ms frecuente de tumor plvico es de origen ginecolgico, es
importante recordar que dentro de la pelvis existen otras estructuras que pueden ser
causa de tumor (ej.: vejiga, sigmoides, recto, problemas del desarrollo embriolgico
como rin plvico, entre otras), por lo que siempre que una mujer consulta por un
tumor en la pelvis hay que descartar causas no ginecolgicas.
Las causas de tumores plvicos son mltiples. Estos pueden ser qusticos o
slidos, siendo los tumores funcionales o benignos del ovario, en general, qusticos. La
trompa tambin puede dar estructuras qusticas, las que en general son ms
complejas. Los tumores uterinos, en general, se presentan como tumores slidos (ej.:
miomas). El intestino, por su lado, puede presentar tumores qusticos, slidos o
mixtos.
Es muy importante tener certeza del diagnstico antes de plantear un
enfrentamiento quirrgico del caso, por lo que siempre que se sospeche un tumor
plvico es til asociarlo a una imagen complementaria (ej.: TAC).
El objetivo principal es diferenciar una causa benigna, de una maligna que
requerir mayor estudio y eventual tratamiento. El cncer de ovario es la principal
causa de muerte por causa ginecolgica. Es la quinta causa de muerte por cncer en
mujeres en Estados Unidos. El riesgo de cncer de ovario aumenta con la edad, con
mayor riesgo despus de la menopausia. De esta forma existe un riesgo de 1.42 de
desarrollar cncer de ovario en la vida. Lamentablemente, no existen mtodos de
Screening, que hayan mostrado mejorar los resultados. Cuando se desarrolla un
cncer ovrico, generalmente ocurre en mujeres prepuberales o post-menopasicas. A
pesar que la mayora de tumores pelvianos en prepuberales son benignos, hay un 5 a
35% que corresponde a estructuras malignas. En mujeres post-menopasicas un 30%
de las lesiones son malignas. En mujeres pre-menopasicas el cncer de ovario es
raro. Causas como miomas, quistes funcionales, y embarazo ectpicos son ms
comunes y pueden causar severa morbilidad.
599
600
601
Diagnstico
Embarazo
ectpico
Endometrioma
Mioma
Cncer
ovrico
Torsin
ovrica
Proceso
inflamatorio
plvico
Absceso tuboovrico
Clnica
Dolor abdominal
bajo o plvico,
unilateral,
asociado
a
sangrado
vaginal.
Sangrado uterino
anormal,
dispareunia,
aumento
dolor
con
menstruacin.
Dismenorrea,
hipermenorrea.
Plenitud
y
presin
abdominal,
constipacin,
diarrea,
dificultad
para
comer, saciedad
precoz,
fatiga,
aumento
circunferencia
abdominal, dolor
abdominal
o
plvico, urgencia
urinaria, baja de
peso.
Dolor abdominal
bajo o plvico,
unilateral
y
severo,
intermitente,
asociado
a
vmitos.
Fiebre,
dolor
abdominal bajo,
nauseas,
vmitos,
secrecin
vaginal.
Fiebre,
dolor
abdominal bajo,
nauseas,
vmitos.
Secrecin
vaginal.
Examen Fsico
Masa
anexial,
sensible,
asociado
a
hipotensin
y
taquicardia.
Masa
anexial,
sensible. Dolor
en
ligamento
tero-sacro.
Laboratorio
B-HCG
cuantitativa,
grupo
sanguneo y
Rh, recuento
GB.
Imgenes
Ecografa
transvaginal
Ecografa
transvaginal
602
Masa
abdominal.
Aumento
tamao uterino.
Masa
abdominal,
ascitis,
linfadenopatas,
nodularidad en
ligamento terosacro, derrame
pleural.
Sensibilidad
abdominal
anexial.
Sensibilidad
abdominal
y
anexial,
dolor
cervical, fiebre,
descarga
vaginal.
Sensibilidad
abdominal
y
anexial, fiebre,
descarga
vaginal.
CA 125,
Inhibina A y
B (si tumor
de
la
granulosa)
-feto
protena (si
tumor de cl
germinales)
-HCG
cuantitativa
(si tumor de
cl
germinales)
Recuento
GB.
Rcto
GB,
cultivo para
Clamidia
y
Gonococo.
Rcto
GB,
cultivo para
Clamidia
y
Gonococo.
Ecografa
transvaginal
o
transabdominal.
Ecografa
transvaginal
o
transabdominal
TAC
cerebral,
pulmonar
y
abdominal
(bsqueda
de
metstasis)
Ecografa
transvaginal.
Ecografa
transvaginal.
603
%
3.5
0.9
dao primario
%
18
15.3
12.5
7.8
6.1
Cuando uno se enfrenta a un tumor anexial de origen ovrico, hay que tener
como primera alternativa diagnstica una lesin funcional (benigna). Luego hay que
descartar lesiones neoplsicas benignas como cistoadenoma seroso, teratoma y
endometrioma, en ese orden de frecuencia. Hay que tener en cuenta que por cada
nueve neoplasias epiteliales benignas se encontrar una maligna.
Neoplasias Ovricas Benignas
Neoplasia benigna
%
Cistoadenoma seroso
18
Cistoadenoma mucinoso
3,5
Cistoadenofibroma
1,8
604
605
2. Origen germinal:
Teratoma
inmaduro:
predominantemente
slido,
presenta elementos indiferenciados
(ej.: neurales)
Disgerminoma: es maligno y se
presenta en mujeres jvenes
benigno.
Puede
606
4. Origen estromal gonadal inespecfico (ej.: lipoma)
Riesgo oncolgico
El riesgo oncolgico de un tumor anexial est dado principalmente por la edad
de la paciente, las caractersticas del tumor (ej.: ecografa) y por la presencia o
ausencia de marcadores tumorales especficos (ej.: Ca-125).
La prevalencia de los tumores malignos no es la misma en las edades extremas
que en la edad frtil. Los tumores benignos son ms frecuentes a cualquier edad, sin
embargo los tumores malignos aumentan su incidencia en edades extremas (ej.: post
menopausia y pre-menarquia).
En edad frtil los tumores ovricos ms frecuentes son las lesiones funcionales,
luego las neoplasias benignas y finalmente las neoplasias malignas.
607
Tacto rectovaginal.
2. Imagenologa:
Ultrasonografa: a pesar de la existencia de tecnologa avanzada la ecografa es el
examen de eleccin para la evaluacin de los tumores anexiales. Permite describir
las caractersticas de las lesiones: tamao, consistencia (qustica/ slida/
compleja), presencia de tabiques y de excrecencias internas. Tambin permite
objetivar la presencia de ascitis (ej.: lquido libre en el saco de Douglas). Las
caractersticas ecogrficas de un quiste simple incluyen, masa anecognica,
paredes delgadas, sin ndulos murales y sin tabiques. La combinacin entre
Sugerente Benignidad
Simple
Pequeo
Sugerente Malignidad
Complejo
Septado
Unilocular
PI elevado
reas slidas
PI bajo
Reduccin de tamao
Bien delimitado
Crecimiento
Asociacin con ascitis
608
3. Exmenes de laboratorio:
a. Test de embarazo: toda mujer en edad reproductiva con masa anexial se le debe
realizar un test de embarazo. Si este es positivo, se debe pedir una B-HCG
cuantitativa y una ecografa transvaginal. Si el resultado de B-HCG es > 2000
mUI/ml y no se observa gestacin intrauterina a la ecografa, se debe sospechar la
presencia de un embarazo ectpico.
b. Hemograma: con recuento diferencial en caso de sospecha de PIP o ATO.
Pacientes con estas condiciones presentan leucocitosis de predominio neutrfilos.
Un hematocrito bajo en mujeres pre-menopasicas puede indicar un embarazo
ectpico, sangrado uterino anormal (hipermenorrea, metrorragia, etc.) o discrasia
sangunea. En pacientes post-menopasicas con un hematocrito bajo, puede ser
indicador de cncer de colon o anemia de enfermedades crnicas.
4. Marcadores tumorales:
No se piden todos de rutina por su alto costo. Estn elevados ante la presencia de
un tumor maligno y desaparecen cuando se tratan. Su utilidad est principalmente en
definir el equipo quirrgico (gineclogo general versus onclogo) y en el seguimiento.
Ca-125: es el marcador tumoral por excelencia en tumores malignos de origen
epitelial. Se encuentra elevado en el 80% de los cnceres epiteliales. Solicitarlo
siempre en mujeres post menopasicas con tumor anexial sospechoso. Existen otras
condiciones benignas que pueden elevar en menor medida este marcador tumoral
(ver recuadro). Si se diagnstica cncer de ovario, CA 125 se debe pedir antes de la
ciruga, para monitorizar la respuesta post-operatoria.
Aumento de Ca 125 en Edad Frtil
Embarazo
Menstruacin
PIP
Embarazo ectpico
Apendicitis aguda
Endometriosis
Cncer (valores considerablemente mayores)
Otras
609
610
En las recin nacidas pueden existir lesiones funcionales por estmulo hormonal
materno que se pueden controlar hasta el ao de edad. En nias pre-menrquicas las
lesiones funcionales son poco comunes, por lo que en general se prefiere la resolucin
quirrgica. El manejo de masas anexiales en mujeres de edad reproductiva depende
del estado reproductivo y del tamao y complejidad de la masa. Masas anexiales
concomitantes con un embarazo tienen bajo riesgo de (<2%) o volverse sintomticas,
y en su mayora son benignas, por lo que solo se deben observar hasta el fin del
embarazo. En la post-menopausia tambin existen lesiones funcionales, por lo que si la
lesin es qustica y simple, es posible controlarla sin necesidad de operacin (bajo
riesgo oncolgico), sobre todo considerando los riesgos quirrgicos en mujeres de
avanzada edad. Si en el control la lesin persiste o cambia su arquitectura, se debe
operar.
Los tumores anexiales se deben operar cuando hay elevado riesgo oncolgico,
cuando se han complicado o cuando son persistentes. La aspiracin de los tumores
anexiales qusticos es controversial y no se recomienda, pues tiene dudosa eficacia en
el diagnstico y tratamiento con pobre correlacin citolgica e histolgica; en la mitad
de los casos no se obtienen clulas para estudio y se corre el riesgo de contaminar la
cavidad abdominal (diseminacin del cncer, peritonitis qumica, entre otras).
Indicacin de Ciruga
Tamao de 5 a 10 cm en 2 ecografas separadas por 6 a 8
semanas (persistencia)
Evidencias de crecimiento en ecografas secuenciales
Tumor anexial mayor a 10 cm
Tumores slidos mixtos (papilas)
Tumor palpable en pre-menarquia o post-menopausia
Presencia de ascitis
Sintomtico
Antecedentes familiares o personales (predisposicin al
cncer)
Deseo de la paciente de ciruga versus seguimiento
Hallazgo incidental en otra ciruga
Si se va a ciruga hay que evaluar si es laparoscopa o laparotoma. Lo ideal con
lesiones persistentes con sospecha de ser benignas, es realizar una laparoscopa
(menor tasa de complicaciones). La nica razn para hacerlo va laparotoma es que
sean tumores grandes o en pacientes pequeas con un tumor que ocupa toda la pelvis.
Beneficios de la Laparoscopa.
Hospitalizacin ms corta
Menor costo
Menor tiempo de recuperacin
Menor dolor postoperatorio
Menos adherencias, menos complicaciones
Demostrado para tumores anexiales benignos
611
612
Masa Anexial
Test de Embarazo
No
Si
613
Caractersticas
ecogrficas
sugerentes de
malignidad
Si
Descartar embarazo
ectpico
No
Masa >10 cm
No
Si
Tratamiento
conservador con
ACOs.
Derivar a gineclogo o
gineclogo-onclogo
Masa > 10 cm
No
Si
614
Caractersticas ecogrficas
sugerentes de malignidad
No
Si
CA 125 > 35 U
Si
Derivar a gineclogo o
gineclogo-onclogo
No
Tumor en peri-menopausia
En la menopausia lo normal es que los ovarios no se palpen (menor tamao). Si
uno los palpa implica que hay alguna anormalidad. Dado el riesgo oncolgico de este
grupo etario, en caso de requerir ciruga se prefiere la laparotoma.
Cncer de Ovario
Es un cncer que se presenta con mayor frecuencia en la sexta y sptima
dcada de vida. Suele ser asintomtico en su etapa inicial, por lo que un 75% se
diagnostica en etapa avanzada. La manifestacin ms frecuente al momento del
diagnstico son sntomas digestivos, confundindose comnmente con intestino
irritable. La variedad histolgica ms frecuente es el cistoadenocarcinoma seroso
(epitelial).
Factores de Riesgo
Edad mayor a 60 aos
Menarquia precoz
Menopausia tarda
Nuliparidad
Infertilidad
Antecedente de cncer de colon
Antecedente familiar de cncer de colon, ovario o/y mama
Requiere manejo por gineclogo onclogo, puesto que al compararlo con un
gineclogo general o con un cirujano, el primero logra una mejor etapificacin, mejor
citorreduccin y por consecuencia, una mayor sobrevida libre de enfermedad.
615
616
617
Captulo 58.
PATOLOGA CERVICAL: BENIGNA Y MALIGNA
CONCEPTOS GENERALES
La patologa cervical corresponde a las alteraciones tanto benignas como
malignas del cuello del tero.
TMMs y adenosarcoma
Tumores miscelneo (ej. melanoma)
Tumores secundarios (metstasis)
* patologas frecuentes
Cuello Normal
Es de superficie lisa al inicio del ciclo, con un moco como clara de huevo. En la
segunda etapa del ciclo el moco se pone blanquecino. En una mujer sin hijos el orificio
618
cervical externo (OCE) es puntiforme, mientras que en una mujer con hijos puede
tener cicatrices como consecuencias de la dilatacin durante el parto. Cualquier
imagen que no se parezca a esto es necesario derivarla al gineclogo-onclogo. Un
cuello sospechoso es indicativo de patologa maligna y ante la sospecha es preferible
derivar pacientes de ms que de menos.
PATOLOGA CERVICAL BENIGNA Y MALIGNA
Cervicitis - Vaginitis
El cuello est constantemente expuesto a traumatismo. Cervicitis es la
inflamacin del epitelio cervical que se puede deber tanto a hbitos, como a la
actividad sexual. Dentro del informe del PAP aparece casi siempre algn grado de
inflamacin.
El cuello se ve edematoso y eritematoso en algunos casos. En un nmero
importante de pacientes que presentan esta patologa, se observa salida de una
secrecin de distintas caractersticas por el OCE.
La cervicitis puede ser de causa no infecciosa, producida por fenmenos
mecnicos (ej.: cuerpos extraos, papel higinico, tampones, DIU) o qumicos (duchas
vaginales). Tambin se puede deber a infecciones, las que son ms comunes en
mujeres sexualmente activas, dentro de las que destacan: Clamidia trachomatis
(asintomtica, pero puede dejar secuelas como infertilidad), Neisseria Gonorrhoeae o
Gonococo (muy sintomtica) Ureaplasma Urealyticum (asintomtica), Actinomices
Israelii, Herpes Simplex Virus, VPH y Trichomona Vaginalis (vaginitis), entre otras.
Quistes de Naboth
El cuello uterino est recubierto con glndulas y clulas que secretan moco. Las
glndulas pueden obstruirse por clulas de la mucosa vaginal (epitelio escamoso), y
cuando esto sucede, las secreciones se acumulan en las glndulas taponadas formando
protuberancias redondas y lisas sobre el cuello uterino denominadas quistes de
Naboth.
VPH (o HPV)
La infeccin por el virus papiloma humano (VPH) puede producir inflamacin en
el cuello del tero, sin embargo, ser portador de este virus no es sinnimo de cncer
cervicouterino, sino que slo existe una predisposicin de las portadoras a desarrollar
este cncer.
Plipo Endocervical
Es una protrusin hiperplsica focal de los pliegues endocervicales de aspecto
digitiforme. Tienen mayor incidencia entre los 40 y 60 aos. Pueden manifestarse
como aumento del flujo genital (hipersecrecin de mucus) o alteraciones de flujo rojo
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Factores de Riesgo.
Edad: en general, pacientes en edad media de la vida y sexualmente activas
Inicio precoz de la vida sexual
Elevado nmero de parejas sexuales
Tabaquismo
Bajo nivel socio-econmico
Otras caractersticas que podran constituir riesgo:
Usuarias de anticonceptivos orales
Dficit nutricional
Infeccin por HIV
Historia de ETS
Papanicolaou (PAP)
Tcnica de estudio histolgico que evala las caractersticas de las clulas
escamosas y columnares obtenidas mediante visualizacin directa del cuello del tero.
La muestra se toma con una paleta (exocrvix) y con un cepillo (endocrvix) y se fija
en un portaobjeto.
622
PAP normal
Clulas exocervicales, endocervicales y metaplsicas de tipo normal, con mucho
citoplasma.
En la medida que el epitelio se altera, se presentan anomalas citolgicas donde
las clulas
adquieren un ncleo ms
grande en relacin al citoplasma que
disminuye. Estas clulas se van haciendo
cada vez ms bizarras en la medida que la
alteracin se hace ms compleja.
El PAP no es una herramienta 100%
sensible,
pero
al
ser
repetido
peridicamente en el tiempo, aumenta la
posibilidad de encontrar una alteracin
cervical. En una poblacin, si al 80% de las
mujeres se les realiza un PAP anual, la
mortalidad por cncer de cuello uterino disminuye en un 70%.
En el mundo, cuando se analizan las causas de cncer que producen muerte en
mujeres, se observa que una de cada diez mujeres se muere de cncer cervicouterino.
En pases en vas de desarrollo, donde la cobertura del 80% no se ha alcanzado, la
muerte por cncer de cuello uterino es de hasta un 25% (ej.: India). En cambio, en
Canad y EE.UU., donde el tamizaje se cumple en forma adecuada, la mortalidad por
cncer de cuello uterino es de 5% (1/20).
Distribucin etaria
Pueden pasar entre 8 a 10 aos desde
la exposicin al VPH hasta la produccin de
una lesin ms compleja. Por esto el MINSAL
recomienda la toma de PAP desde los 25
hasta los 64 aos, con nfasis en las mayores
de 35 aos, con una periodicidad de 3 aos.
Este tamizaje ha sido adoptado por muchos
pases como una buena poltica de salud,
permitiendo detectar hasta un 95% de los
casos.
Las
guas
norteamericanas
recomiendan la toma del PAP desde los 21
aos a pacientes que ya hayan iniciado su
actividad sexual.
Cobertura
En 1990 tena un 26% de cobertura, mientras que en 1995 se logr aumentarla
a un 50%. Al priorizar la toma en mujeres sobre 35 aos se logr ampliar la cobertura
y actualmente asciende a un 70% de la poblacin. El impacto que ha logrado este
aumento en la cobertura es una disminucin en la incidencia y en el nmero de
muertes por cncer de cuello uterino, el que hoy da ocupa el quinto o sexto lugar
dentro de los cnceres (antes era tercero).
Rendimiento
El Papanicolaou cuenta con una sensibilidad de 22.1% y especificidad de 98.9%
al ser realizado una sola vez. Su sensibilidad aumenta al repetirlo de forma anual, por
esto la recomendacin de efectuar PAP anual en mujeres mayores de 18 aos. Si el
PAP se repite con frecuencia, detectaremos la enfermedad en etapas iniciales, con lo
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COLPOSCOPA
Variaciones Fisiolgicas del Cuello Uterino.
El lmite escamo-columnar (LEC) del cuello uterino es la regin donde se
producen habitualmente los cnceres de cuello. La exposicin del
LEC se modifica segn el estado hormonal de las mujeres, as, en la
premenarquia y menopausia el lmite se encuentra escondido en el
canal cervical, mientras que una vez ocurrida la menarquia, el LEC
se expone al canal vaginal lo que se acenta con el ectropin
(exposicin glandular) fisiolgico de la mujer embarazada. El
ectropin tambin se observa en pacientes que usan estrgenos o
ACO. Todos estos cambios determinan una zona de metaplasia
escamosa conocida como zona de transformacin.
Si la colposcopa logra la completa visualizacin del lmite
escamo-columnar (zona de transformacin), se dir que es una
colposcopa satisfactoria. Si el LEC se mete al canal endocervical,
y no es posible visualizar completamente el LEC, estaremos en presencia de una
colposcopa no satisfactoria, y se requerir un examen complementario.
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IA1
IA2
IB1
IB2
II A 1
II A 2
II B
III A
III B
IV A
IV B
Tratamiento
Segn tamao tumoral
Segn etapa (extensin fuera del tero, compromiso ganglionar)
Segn deseos de paridad (etapa temprana)
Segn condicin de la paciente
La ciruga para el cncer de cuello es la Histerectoma Radical, incluyendo los
parametrios (tejidos vecinos), tercio superior de la vagina y los ganglios plvicos
bilaterales. Una excepcin a esto es el cncer de cuello microinvasor (etapa muy
precoz), donde se puede plantear una Histerectoma Extrafascial.
En pacientes con deseo de paridad futura se puede plantear la realizacin de
una traquelectoma radical (extirpacin del cuello, parametrios y ganglios) con
preservacin del cuerpo del tero.
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631
Captulo 59.
PATOLOGA ENDOMETRIAL: BENIGNA Y MALIGNA
CONCEPTOS GENERALES
Todas las mujeres tienen menstruacin y existe un grado de variacin entre
ciclo y ciclo. El sangrado normal es auto limitado y cclico, donde ocurre una
descamacin total uniforme del endometrio que es detenida por el reinicio del ciclo
(estimulacin hormonal), que estabiliza el endometrio. La menstruacin normal se
produce 14 das despus de ocurrida la ovulacin y depende de que el endometrio est
estimulado por estrgenos y progesterona en la segunda mitad del ciclo.
Si
el
endometrio
es
estimulado
anormalmente se produce un sangrado anormal:
metrorragia. La magnitud de la metrorragia
depender del momento en el que haya estado
expuesto
a
alguna
anormalidad
de
la
estimulacin.
Adems de la descamacin uniforme, se
requiere que no haya ningn cuerpo extrao
para que se produzca un selle adecuado entre
las paredes uterinas (coaptacin adecuada). Esto
no ocurre de forma correcta cuando hay un
plipo, un DIU o un mioma dentro de la cavidad
uterina, lo que puede prolongar la menstruacin
o producir un sangrado distinto a sta.
Cuando el endometrio es el afectado, la
alteracin ms frecuente es metrorragia (ej.:
plipo, hiperplasia, cncer); cuando es de la
pared uterina, la alteracin ms frecuente es
hipermenorrea (miomas, adenomiosis)
Otra causa de metrorragia es la anovulacin, la que produce una mala
estimulacin endometrial y como consecuencia de esto:
Engrosamiento endometrial: hiperplasia endometrial secundaria a estimulacin
estrognica sin contraposicin progestativa
Mayor vascularizacin y fragilidad
Glndulas concentradas sin suficiente estroma
Sangrado irregular y multifocal
Las etiologas de las alteraciones menstruales se dividen en:
Trastornos de ciclo (disfuncin ovulatoria): producen metrorragia
o Anovulacin
o Defecto de fase ltea
Este trastorno tambin puede ser secundario a hipotiroidismo
hiperprolactinemia.
632
Clasificacin endometrial.
A lo largo del perodo menstrual, el endometrio cambia su arquitectura y esto se puede
ver en la ecografa. Esto permite clasificar el endometrio segn su aspecto y grosor.
Tipo 0: lineal, delgado (postmenstrual).
Tipo I: en la primera mitad del ciclo el endometrio comienza a engrosarse y se
reconoce un patrn trilaminar.
633
634
Grosor endometrial.
En la edad frtil el
endometrio oscila entre 8 y
14 mm de grosor, con un
tope de hasta 18 mm. Un
endometrio de 30 mm es
anormal a cualquier edad.
Entre los 40 y 50 aos lo
normal
es
que
el
endometrio mida menos de
12
mm.
En
pacientes
menopusicas el endometrio debe medir menos de 4 mm y si el grosor endometrial es
mayor hay que preguntar por uso de terapia de reemplazo hormonal (TRH) con lo que
puede llegar hasta 12 mm.
En definitiva, la ecografa transvaginal
permite definir la normalidad endometrial basado
en el grosor endometrial y la etapa del ciclo
menstrual. En caso de que haya alteraciones en la
ecografa,
permite sospechar que existe
un
problema, sin embargo, no es suficiente como
mtodo diagnstico. Esto ltimo justifica el uso de
otros mtodos complementarios de estudio.
3. Histerosonografa: se llena la cavidad uterina
con suero fisiolgico a modo de medio de
contraste.
Esto
separa
las
paredes
endometriales y deja en evidencia las lesiones
que deforman la cavidad (ej.: mioma o plipo).
4. Histerosalpingografa: til
estudio por infertilidad. No
para patologa endometrial.
medio de contraste (oleoso
cavidad uterina que distiende
en pacientes en
se usa de rutina
Se introduce un
o acuoso) en la
las trompas.
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636
Causas de Metrorragia
Dentro de las causas de sangrado uterino anormal en mujeres en edad frtil y perimenopausia se encuentran:
Anovulacin.
Condiciones benignas del tracto genital.
o Embarazo
o Leiomioma
o Plipo endometrial- endocervical
o Adenomiosis.
o Endometriosis
o PIP, infecciones crvico-vaginales
Neoplasia endometrial
o Hiperplasia endometrial con o sin atipia
o Adenocarcinoma de endometrio
Enfermedad sistmica.
o Alteraciones de la coagulacin (trombocitopenia, Von Willebrand,
leucemia)
o Hipotiroidismo
o Enfermedad heptica
Causas iatrognicas
Terapia hormonal
DIU
Dentro de las causas de metrorragia en la postmenopausia la ms frecuente
es la atrofia endometrial, pero la ms importante a descartar es el cncer de
endometrio.
Etiologa de la Metrorragia en la post menopausia
Factor
% aprox.
Estrgenos exgenos
30
Endometritis / Vaginitis atrfica
30
Cncer de endometrio
15
Plipo endometrial
10
Hiperplasia endometrial
5
Otros (cncer de cuello, sarcoma uterino,
10
carncula uretral, trauma, etc.)
637
PLIPO ENDOMETRIAL
Corresponde a una estructura dependiente del endometrio, constituida por un
eje de tejido conjuntivo vascularizado, revestido por epitelio de tipo endometrial. La
clnica puede variar desde cuadros asintomticos a episodios de metrorragia,
hipermenorrea e incluso dismenorrea. El tratamiento es quirrgico (resectoscopa) y se
reserva principalmente para los plipos sintomticos. Hasta el 1% puede presentarse
como un carcinoma invasor.
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL (HE)
Proliferacin (anormal) de glndulas endometriales de tamao y forma
irregular, con un aumento en la relacin glndulas/estroma, por falta de estmulo
progestativo. Se produce principalmente como consecuencia de anovulacin y del uso
exgeno de estrgenos en mujeres menopusicas, donde existe un exceso de
estrgenos que estimula el endometrio sin oposicin de progesterona. Se produce
mayor vascularizacin y fragilidad, sangrado irregular y multifocal. El endometrio en
estas condiciones es un precursor al cncer ginecolgico ms comn: cncer de
endometrio de histologa endometrioide.
En relacin a lo anterior, pese a que la HE puede afectar a toda mujer con
estrgenos sin oposicin de progesterona, y a que representa riesgo de cncer en
todas ellas, es diagnosticada mayormente en mujeres post-menopusicas por uso de
TRH. Estas pacientes con HE, se presentan invariablemente salvo pocas excepciones-
con metrorragia como sntoma de consulta (ver captulo 46, Metrorragia en la postmenopausia).
Si en una mujer joven se sospecha HE, la causa ms probable es anovulacin
por SOP. Tambin pueden presentar HE por obesidad (aumentan los niveles de
estrgenos secundario a la conversin de androstenediona en el tejido adiposo) o a
tumores ovricos secretores de estrgeno (ej. tecoma ovrico y tumor de clulas de la
granulosa). La conversin perifrica de andrgenos a estrgenos en tumores
secretores de andrgenos de la corteza adrenal, es una etiologa rara de HE.
Clasificaciones
Si la hiperplasia se hace compleja y aparecen atipias, representa el mayor
riesgo para progresin a carcinoma endometrial y para la presencia concomitante de
cncer de endometrio en mujeres con HE.. Esta progresin est relacionada al
diagnstico endometrial inicial, y se ha desarrollado un sistema de clasificacin de la
HE en base a la complejidad de las glndulas endometriales y la atipia citolgica.
Se clasifican segn el entramado glandular en:
I.
II.
Riesgo de cncer en
Hiperplasia endometrial
Sin atipias
Con atipias
Hiperplasia endometrial
Simple
Compleja
1%
3%
8%
29%
Patognesis de la HE
El ciclo menstrual normal se caracteriza por un aumento de la expresin del
oncogn bcl-2 durante la fase proliferativa. Este oncogn se localiza en el cromosoma
18, inicialmente reconocido en el linfoma folicular, y desde entonces ha sido reportado
en muchas otras neoplasias humanas. La apoptosis celular es parcialmente inhibida
por la expresin de este oncogn, lo que traduce en la prolongacin de la vida de la
clula. La regulacin de la expresin de bcl-2 estara bajo control hormonal. Esto
traduce en que su expresin disminuye dramticamente al iniciarse la fase secretora
638
Ecografa transvaginal
Biopsia endometrial con Pipelle
Histeroscopa y/o dilatacin y curetaje
Histerosonografa
639
640
641
Mdico
Quirrgico
Sin atipias
Legrado
Histerectoma
*
Histerectoma
*
Con atipias
642
643
644
645
Captulo 60.
GENERALIDADES SOBRE ANTICONCEPCIN
Fertilidad: capacidad de fecundar. Fecundidad: capacidad de tener hijos vivos
Planificacin familiar:
Rgimen de fertilidad: manejo para evitar o desear un hijo
Salud sexual y reproductiva:
Sexualidad humana: concepto que integra el sentido profundo que tiene la
sexualidad
Planificacin familiar:
Mejor abastecimiento de alimentos
Control de enfermedades
Bajas en las tasas de mortalidad
Mayor cantidad de personas llegan a la edad
reproductiva
La familia se hace numerosa
El aborto provocado disminuye y tambin la
muerte materna
Alternativa para espaciar los nacimientos
OMS: Hitos biolgicos de la fertilidad:
El vulo tiene una capacidad fecundante de 12
horas si es de buena calidad (mximo 24 h)
El espermio tiene capacidad fecundante de hasta 6 das in vivo
La ovulacin ocurre entre el da 10 y 21 del ciclo
La fase ltea, determinada desde la ruptura folicular hemorrgica hasta el da
que precede a la menstruacin siguiente, dura 9 a 16 das en mujeres sanas
entre 18 y 40 aos
La probabilidad de embarazo es de 25% en un mes de relaciones sexuales sin
mtodos de anticoncepcin
Absoluto desconocimiento de los hechos biolgicos hasta el trmino de la
implantacin
Probabilidad de concepcin y embarazo despus de un coito nico (Wilcox):
6 das antes del da de la ovulacin no hubo ni una concepcin (medido por sub
unidad B-HCG). Un da despus de la ovulacin tampoco
Los das de fertilidad entonces son 6 : los 5 das previos a la ovulacin y el
mismo da de la ovulacin
Los ltimos 3 das son los de mayor tasa de fecundacin
La probabilidad de embarazo despus de una relacin sexual nica sin uso de
mtodos anticonceptivos es de 25%.
Se desarrolla el proceso de invasin del sinciciotrofoblasto en el endometrio.
Cuando ocurre el primer contacto de la sangre materna con el espacio del trofoblasto
preparado especialmente, la sangre irrumpe este espacio y entrega nutrientes, gases,
retira desperdicios y adems rescata algo que produce el sinciciotrofoblasto: la
fraccin de la gonadotrofina corinica (-hCG): esto sucede en el da 12 posterior a
la ovulacin (2 das antes del atraso menstrual de una mujer con ciclos regulares).
646
Anticoncepcin/ Contracepcin
Objetivos:
Impedir la salida del gameto de la gnada
Actuar en las vas de encuentro
o Barrera fsica
o Encuentro a destiempo
Alterar el desarrollo tubario
Mtodos Anticonceptivos segn Sitio Anatmico
Mujer:
1. Vulva: cinturn de castidad: tiene 2 partes una anterior para la vulva y una
posterior con forma circular que tapa el orificio anal. Un herrero lo soldaba.
2. Mtodos de barrera: diafragma
3. Dedales
4. DIU: T de cobre o DIU medicado (Mirena )
5. Esterilizacin tubaria: salpingoligadura u obstruccin tubaria histeroscpica
(Essure )
6. Anticoncepcin hormonal en sus mltiples y nuevas presentaciones
7. Abstinencia
Hombre:
1. Mtodos de barrera: condn
2. Testculo: levonogestrel (norderivado) el cual est actualmente en estudio
(azoospermia transitoria). Se estudia adems, una inyeccin de anticuerpos
contra los espermatozoides (azoospermia irreversible)
3. Vasectoma
4. Abstinencia
647
Mtodos Anticonceptivos
Reversibles: ACO, condn, diafragma, DIU
Irreversibles: Esterilizacin
648
85
0.05
0.1
0.1
0.3
0.5
0.5
0.6
0.5
0.5
0.1
0.5
2
4
6
1-9
5
18
Uso tpico
85
0.05
0.2
3
3
0.5
0.5
0.8
1
2
6-8
6-8
15
19
16
25
21
29
Captulo 61.
ANTICONCEPCIN HORMONAL
La anticoncepcin hormonal o sistmica es el mtodo ms efectivo y
globalmente ms usado para evitar el embarazo, utiliza derivados de las principales
hormonas ovricas, vale decir, estrgenos y progesterona. Desde que se introducen en
1960, se han reducido las dosis de los esteroides con el fin de disminuir los efectos
colaterales y morbilidad asociados a su uso, adems de desarrollar nuevas formas de
administracin como son la va drmica, vaginal y en dispositivos intrauterinos. Existe
en la actualidad una amplia variedad de preparados que se clasifican por los principios
activos, las combinaciones y las vas de administracin.
CONCEPTOS GENERALES
La esteroidognesis corresponde a la formacin de esteroides y se basa
principalmente en la salida de carbonos desde la molcula de colesterol. El colesterol
tiene 27 carbonos y en la medida que va disminuyendo su nmero, va cambiando su
estructura molecular.
La progesterona, los glucocorticoides y mineralocorticoides (aldosterona)
poseen 21 carbonos. Los andrgenos poseen 19 carbonos y los estrgenos poseen 18
carbonos. Cada esteroide sexual tiene su funcin particular.
Las progestinas tienen efecto sobre el endometrio, produciendo maduracin y
diferenciacin celular (secrecin glandular-estabilizacin endometrial); sobre el epitelio
endocervical, produciendo secrecin de moco tipo G y sobre la trompa, produciendo
relajacin de su musculatura, dificultando de esta forma el paso de los
espermatozoides. Adems las progestinas inhiben la secrecin de LH, necesaria para la
ovulacin.
Los andrgenos (testosterona, principalmente) tienen efecto sobre la piel y
fanreos (hirsutismo), sobre los caracteres sexuales secundarios (virilizacin) y
aumentando la lbido.
Los estrgenos tienen efecto tambin sobre el endometrio, aumentando su
actividad mittica (proliferacin endometrial); sobre el epitelio endocervical,
produciendo secrecin de moco tipo S y L y sobre la trompa, produciendo
hipermotilidad. Tambin inhiben la secrecin de FSH de la glndula pituitaria,
previniendo el desarrollo del folculo dominante, y simultneamente potencia el efecto
inhibidor de LH producido por las progestinas.
Los anticonceptivos hormonales pueden estar compuesto de estrgenos +
progestinas (anticonceptivo combinado) o por progestinas solas. En general, el
estrgeno que ms se utiliza en anticoncepcin es el etinilestradiol (estrgeno
sinttico derivado del estradiol), el que se caracteriza por ser estable en su paso por el
hgado, lo que le permite ser ingerido por va oral y tener una vida media ms larga.
Nuevos frmacos reemplazan el etinil estradiol por 17-estradiol, un estrgeno natural
idntico al 17-estradiol humano endgeno.
La dosis de los estrgenos se relaciona con la eficacia anticonceptiva, pero
tambin con la ocurrencia de efectos adversos, principalmente trombosis venosa. Se
ha intentado disminuir las dosis de etinilestradiol en los anticonceptivos, procurando
mantener los efectos anticonceptivos de forma segura, pero reduciendo los efectos
adversos. Estudios han concluido que las mnimas dosis de etinilestradiol que se
pueden utilizar son entre 20-35 g, en comparacin con la dosis original de 50 g (o
incluso 100 g).
Si bien la asociacin entre uso de anticonceptivos que contiene etinilestradiol y
el riesgo de enfermedad tromboemblica ha sido demostrada, el riesgo no es tan
649
650
Progesterona
Clormadinona
Ciproterona
Desogestrel
Norgestimato
Gestodeno
Levonorgestrel
Noretisterona
Accin
andrognica
Antiandrognica
Antiglucocorticoide
Antimineralocorticoide
+
+
+
+
+
+
+
-
+
+
-
+
+
-
Eficacia
Muchos estudios han documentado la eficacia de los ACO para prevenir el
embarazo, siendo esta muy distinta segn el estudio, ya que la eficacia de la
anticoncepcin oral depende de una correcta administracin por parte de la paciente.
De todas maneras, las tasas de falla con uso y administracin prefecta son tan bajas
como el 0,3%. Un estudio evalu factores relacionados con la falla de este mtodo
anticonceptivo, donde destacaban, que un intervalo de descanso mayor a 7 das
aumenta el riesgo de ovulacin, as como tambin el olvido de una pastilla en los das
cercanos al periodo de descanso, es ms riesgoso que el olvido de cualquier otra. Otro
estudio evalu diferentes factores relacionados con la discontinuacin del uso de ACO,
en el cual destacaban la discontinuacin por efectos adversos, tales como nauseas,
cefalea y spotting. Muchas pacientes dejan de tomar ACO antes de consultar con el
mdico. Estos deben advertir a las pacientes sobre los efectos adversos, y aconsejarlas
de consultar antes de la descontinuacin.
Vas de Administracin
Oral:
o Combinada: es la presentacin y la va ms comn. En general son en
dosis continuas (monofsica). La dosis de progestina va a
variar
dependiendo de cul se utilice, en cambio, la dosis de estrgeno se
encontrar entre 15 y 35 g. La eficacia anticonceptiva se mantiene hasta
con dosis de 15 g de etinilestradiol, siempre que se utilicen por 24 das
continuos (no 21 como con 30g de etinilestradiol). El mayor riesgo de las
micro-dosis de etinilestradiol es que el riesgo de embarazo aumenta
dramticamente si se olvida un comprimido, a diferencia de dosis mayores
de etinilestradiol.
Otra forma de presentacin de
los ACO combinados es con dosis
decrecientes de etinilestradiol (trifsico), el cual asemeja un ciclo menstrual
fisiolgico. La primera fase es de 6 comprimidos de 50g, la segunda de 5
comprimidos de 40g y la tercera de 10 comprimidos de 30g de
etinilestradiol. La desventaja de este mtodo de administracin es que se
651
652
653
654
Efectos adversos
Cncer de mama:
Muchos estudios han evaluado la relacin entre el uso de ACO y el desarrollo de
cncer de mama. Se concluye que habra un incremento en el riesgo de cncer de
mama durante los primeros 9 aos posteriores al cese del uso de anticonceptivos
orales, pero siendo el riesgo no significativo.
655
656
AVE:
Al igual que con TEV e IAM, el accidente vascular enceflico tiene una incidencia
tan baja entre mujeres usuarias de ACO, que el aumento de riesgo producido por los
anticonceptivos no es significativo en el riesgo absoluto.
Efectos metablicos:
Los estrgenos y la progesterona afectan el metabolismo de carbohidratos y
lpidos. Estrgenos aumentan el HDL y disminuyen el LDL, mientras la progesterona
tiende a disminuir los niveles de HDL y aumentar el LDL y colesterol total. Sin embargo
el impacto clnico de esto en mujeres usuarias de ACO no estara claro. Por otro lado
los anticonceptivos orales aumentan la resistencia perifrica a la insulina,
principalmente por accin de la progestina. La intolerancia a la glucosa producida por
ACOs es dosis dependiente y clnicamente insignificante. El uso de ACO no influye en el
desarrollo de diabetes, pero podra afectar en el control de pacientes ya diabticas.
Efectos Benficos
Las mujeres usuarias de ACO que deciden terminar su uso, ya sea por efectos
adversos o por decisin de otro mtodo anticonceptivo, deberan ser aconsejadas
sobre sus beneficios por parte de un mdico.
Reduccin de cncer:
Mujeres usuarias de ACO tienen 40% menos riesgo de desarrollar cncer de
ovario en comparacin con no usuarias. Esta disminucin de riesgo aumenta en
mujeres que han usado ACO por mayor cantidad de aos, por ejemplo usuarias de
ACO por ms de 10 aos, tienen 80 % menos riesgo de carcinoma ovrico en las
prximas 2 dcada de haberlo dejado. Adems, el uso de ACO incluso protegera a las
mujeres con riesgo aumentado de cncer de ovario, como las pacientes con
antecedente familiar de esta patologa. An no est claro si este mismo beneficio se
dara en el caso de cnceres asociados a la mutacin BRCA
1 y BRCA2. El mecanismo por medio del cual se reduce el
riesgo no est claro. Algunos autores postulan, que la
supresin crnica de la ovulacin disminuye el dao
contino del tejido ovrico. Otros postulan que el riesgo se
reduce dado la supresin de los niveles de gonadotropinas
(anteriormente se ha visto asociacin entre altos niveles de
gonadotropinas y cncer de ovario). Independiente del
mecanismo, este beneficio se ha visto en todas las
formulaciones de anticonceptivos orales, independiente de los progestgenos.
El uso de ACO adems reduce el riesgo de carcinoma endometrial, siendo esto
mayor a mayor tiempo de uso de los ACOs. Mujeres usuaria de ACO por 2 aos, tienen
una reduccin del riesgo de cncer endometrial de un 20%, mientras que las que lo
usaron por 10 aos, tendran una reduccin del riesgo de 80%. El efecto protector
ocurre tanto en preparaciones con baja y alta dosis de progesterona.
Ciclo menstrual:
Muchas mujeres sufren de trastornos menstruales, como menorragia, sndrome
premenstrual, dolor periovulatorio, migraa catamenial y dismenorrea. Este ltimo
afectando a un 40 a 50% de mujeres jvenes. Los ACO disminuyen significativamente
el dolor periovulatorio, principalmente mediando la disminucin de la liberacin de
prostaglandinas. Esto se observa principalmente al utilizar regmenes extendidos o
continuos de anticonceptivos orales. Adems los ACO disminuyen la cantidad de flujo y
duracin del ciclo menstrual, lo que produce una disminucin del riesgo de dficit de
fierro y anemia ferropriva muy prevalente en este grupo etario.
Por otro lado, en pacientes peri-menopasicas, disminuye el sangrado uterino
anormal. Los ACO tambin reducen la frecuencia y severidad de varios otras
complicaciones del ciclo menstrual, como mastalgia, trastornos del nimo y retencin
del lquido. En el caso de la cefalea catamenial, el uso continuo y de regmenes
extendidos de anticonceptivos orales ayuda a disminuir los sntomas, ya que estos se
producen principalmente por la baja en los niveles de estrgenos en los das de
descanso.
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658
Casos especiales
Tabaquismo: mujeres fumadoras usuarias de cualquier tipo de anticoncepcin
hormonal que contengan estrgeno tienen mayor riesgo de enfermedad arterial
coronaria. Mujeres mayores, con tabaquismo crnico y enfermedad cardiaca
preexistente tienen el mayor riesgo; pero incluso mujeres sobre 40 aos,
fumadoras de 1 a 4 cigarrillos al da tienen mayor riesgo de eventos coronarios que
la poblacin general. Existen formulaciones de ACO con bajos niveles de estrgenos
para mujeres fumadoras, pero tericamente el tabaquismo podra aumentar el
metabolismo del estrgeno a travs del citocromo P450, volvindose estas
formulaciones menos efectivas. No existen an estudios o guas para la indicacin
de anticonceptivos orales en mujeres jvenes fumadoras(menores de 35 aos).
Mujeres peri-menopasicas: formulaciones de ACO en bajas dosis ofrecen gran
cantidad de beneficios a pacientes peri-menopasicas, dentro de ellos: disminucin
de sangrado uterino, disminucin de sntomas vasomotores, mejora en la densidad
sea y disminucin del riesgo de carcinoma ovrico y endometrial. Mujeres sanas,
normotensas, no tabquicas, no requieren ningn tipo de evaluacin previa a la
indicacin de ACO.
Postparto, postaborto, lactancia: la mayora
de las mujeres retoma su vida sexual
aproximadamente un mes posterior al parto.
Como los estrgenos pueden inhibir la
lactancia y se excretan en la leche, se prefiere
el uso de ACO como segundo lnea de
anticoncepcin en pacientes que estn en el
periodo de lactancia, o sino el uso de ACOs
compuestos solo por progesterona.
En el caso de pacientes purperas o que han
sufrido un aborto, se puede iniciar el uso de
ACO 3 semanas despus del nacimiento del
recin nacido o del aborto, periodo en el que haya pasado el mayor riesgo de
tromboembolismo venoso.
Discapacidad: mujeres con discapacidad tanto fsica como mental, generalmente no
reciben una adecuada salud reproductiva, incluyendo acceso a anticoncepcin.
Estas mujeres se ven beneficiadas del uso de ACO, tanto de sus beneficios como
anticoncepcin como de los no-anticoncepcionales.
Contraindicaciones
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
1. Embarazo
2. Sndrome de Hipercoagulabilidad
a. Deficiencia Antitrombina III
b. Deficiencia Protena C
c. Deficiencia Protena S
d. Mutacin Factor V Leiden
e. Mutacin gen de Protrombina
f. Sndrome Antifosfolipdico
3. Antecedente de Enfermedad Tromboemblica
4. Hipertensin Arterial Severa o sin control
5. Cardiopata Coronaria Isqumica
6. Cardiopata con reserva funcional disminuida
659
7. Cncer de mama
8. Fumadora > 35 aos
9. Ciruga Mayor
10. Severa hipercolesterolemia o hipertrigliceridemia
11. Lupus eritematoso
12. Macroadenoma hipofisiario
13. Funcin heptica alterada o dao heptico agudo
14. Diabetes Complicada con dao vascular
15. Migraa o cefalea con aura
16. Antecedente de Accidente Cerebro Vascular
17. Inmovilidad (ciruga)
18. Metrorragia de causa no precisada
CONTRINDICACIONES RELATIVAS
1. Hipertensin arterial leve o moderada
2. Antecedente de Diabetes Mellitus gestacional
3. Cefalea migraosa sin aura
4. Epilepsia
5. Miomatosis uterina
6. Antecedente de Ictericia/colestasia en un embarazo
7. Vrices
8. Obesidad mrbida
9. Anemia de clulas falciformes
10. Prolapso glndula mitral
11. Colelitiasis
12. Microadenoma Hipofisiario
13. Vicios de Refraccin
14. Sobre 40 aos
ANTICONCEPCIN HORMONAL DE EMERGENCIA
Es un mtodo menos efectivo que el uso de anticoncepcin hormonal continua y
debiera ser de uso excepcional. En Chile se vende con receta retenida.
Hay dos mtodos hormonales de anticoncepcin de emergencia conocidos:
Combinado
o Yuzpe: EE 50g + levonogestrel 250g, en dos tomas separadas por 12
a 24 horas. Actualmente est en desuso por la produccin de vmitos y
por la aparicin del mtodo de progestina pura que tiene menos efectos
adversos.
Progestina pura:
o Levonogestrel 750g, en dos tomas separadas por 12 a 24 horas o 1,5g
en toma nica. Debe ser ingerido antes de 72 h de ocurrida la relacin
sexual para lograr un ndice de Pearl de ~3%. Probablemente, tenga un
peor ndice de Pearl con uso tpico.
Actualmente se est estudiando el uso de Meloxicam como anovulatorio de
emergencia, pues su efecto antiprostaglandnico impedira la ruptura del folculo y
consecuentemente la ovulacin.
Existen a lo menos 7 trabajos publicados sobre el mecanismo de accin del
levonogestrel en anticoncepcin de emergencia, de los cuales slo uno demostr
alteraciones en la ventana de implantacin. Este estudio utiliz el triple de la dosis
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661
Captulo 62.
DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU)
Los dispositivos intrauterinos son un mtodo anticonceptivo altamente efectivo
consistente en una estructura de plstico con sulfato de bario (susceptible de
detectarse con equipos de rayos X). Tienen un cuerpo y 2 colas que permiten su fcil
extraccin.
La efectividad de los mtodos anticonceptivos se mide mediante el ndice de
Pearl, que mide la tasa de embarazos por 100 mujeres en los primeros 12 meses de
uso. La T de cobre tiene un ndice de Pearl de 0,8; es decir, si 100 mujeres usan T de
cobre por un ao una de ellas se va a embarazar a pesar del mtodo (8 de cada 1000
usuarias por ao).
Historia
El concepto de evitar los embarazos naci de la observacin en camellos
hembras, a las que se les colocaban piedras en
el tero con el fin de evitar que se embarazaran
en medio del desierto. Esto motiv la ideacin
de un mtodo para prevenir embarazos en
mujeres que desearan planificacin familiar.
Durante el siglo 18 se usaron los capuchones
para evitar el embarazo, y a fines del siglo 19 se
describe en Alemania una combinacin de
capuchn conectado a la cavidad uterina. As
empieza la invencin del DIU.
En la actualidad existen muchos tipos de
DIU, algunos de los cuales ya no se utilizan. Los
ms utilizados en Chile son el Lippes, la T de
cobre (TCu-380A) y el DIU con levonogestrel
(Mirena).
En China, para planificacin familiar a
nivel poblacional se utiliza el anillo chino. ste
es un anillo metlico que se introduce posterior
al primer embarazo y se deja sin guas para
limitar la paridad a uno (mtodo radical de
anticoncepcin)
con el fin de detener el
crecimiento demogrfico exponencial.
Clasificacin de los DIU
No medicados:
Actan mediante el mecanismo de
cuerpo extrao, por la estructura de plstico.
Medicados
1. DIU medicado con metales (cobre o cobre + plata):
Est disponible en EE.UU desde 1988. Est compuesto de polietileno + cobre.
La FDA aprob su uso por 10 aos, existe evidencia de que su efecto sera til incluso
hasta los 12 aos. Puede insertarse en cualquier momento del periodo menstrual luego
de haber descartado embarazo. Incluso puede ponerse en mujeres 48 h post parto. Es
662
663
Insercin
Se coloca el dispositivo en la cavidad uterina durante los das de menstruacin
para asegurarse que la mujer no est embarazada. Adems en esos das el cuello del
tero est un poco ms dilatado, lo que hace ms fcil el procedimiento. Se realiza una
histerometra y se introduce el DIU con un conductor. Al ingresar a la cavidad uterina
se abren los brazos del dispositivo y as queda sujeto a lo largo de toda la cavidad. Por
el orificio cervical salen las guas y llegan hasta la vagina, las que luego se cortan para
que queden apenas visibles por el cuello, sin salir por el introito.
Mecanismo de Accin
A principios de los aos 60 se demostr que en ratas portadores de un hilo de
seda en el lumen del cuerno uterino, el proceso reproductivo preceda normalmente,
hasta que los embriones llegaban al tero, donde se desintegraban, sin que ocurriese
la implantacin.
Este resultado grab en la mente de todos y en los textos de medicina, el
concepto de que el DIU actuaba slo previniendo la implantacin. Sin embargo, se ha
estudiado que el mecanismo de accin del DIU es diferente en los distintos animales.
As, en los roedores inhibe la implantacin, en el bfalo inhibe la ovulacin, en la oveja
obstruye la migracin espermtica y en la vaca disminuye la vida media del cuerpo
lteo.
En humanos se han realizado distintos estudios para dilucidar el mecanismo de
accin del DIU en el proceso reproductivo en la mujer. Un estudio experimental inst
a las mujeres con y sin DIU que se iban a someter a una esterilizacin quirrgica a
tener relaciones sexuales previas a la ciruga. Al momento de la salpingectoma se
perfundi la trompa y se tom el fluido para anlisis microscpico encontrando que en
las mujeres expuestas a relaciones sexuales sin DIU se recupera entre el 50 y 100%
de los espermatozoides, mientras que en las usuarias de DIU las recuperaciones van
entre el 0 y 60%. Adems se busc el marcador -HCG encontrndose positivo en el
24% de las mujeres expuestas sin DIU y en el 0,9% de las con DIU. Este estudio
concluye que el DIU afecta la llegada del espermatozoide a la trompa por la reaccin
inflamatoria.
Otro estudio busc recuperar los cigotos desde la cavidad uterina por lavado
transcervical, no recolectando ningn huevo en usuarias de T inerte o de cobre.
Un tercer estudio busc la presencia de cigotos directamente en las trompas de
Falopio para evaluar su morfologa. En mujeres expuestas a relaciones sexuales sin
DIU se encontraron cigotos morfolgicamente normales (en base a organelos del
citoplasma y caractersticas de la zona pelcida), mientras que en las usuarias de DIU
se encontraron cigotos morfolgicamente alterados, con desintegracin de estructuras
citoplasmticas y de la zona pelcida y llenos de pus.
En resumen, los estudios en humanos muestran que los DIU interfieren con
etapas del proceso reproductivo que tienen lugar anatmica y temporalmente antes de
que los embriones lleguen a la cavidad uterina; por lo tanto no apoyan la hiptesis de
que el mecanismo de accin responsable de la prevencin del embarazo en la mujer
portadora de un DIU sea la destruccin de los embriones al llegar al tero.
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665
666
Captulo 63.
MTODOS
DE
QUIRRGICA
BARRERA
ESTERILIZACIN
667
MTODOS DE BARRERA
Espermicidas (Gynol II).
Se coloca en un mbolo que se aprieta y permite la colocacin del gel dentro de
la vagina. Se usan de complemento para los mtodos de barrera como el diafragma. El
ndice de Pearl de los espermicidas por si solos es 29 embarazos por cada 100 mujeres
con uso tpico durante el primer ao de uso.
Diafragma
Corresponde a una hemiesfera de goma reutilizable
con un anillo metlico forrado en la goma. No es muy
utilizado en Chile, s en el hemisferio Norte. El gineclogo
mide la distancia subpbica hacia el fondo de saco
posterior. Con esta medida se elige uno de los 5 tamaos
que hay en el mercado. A su uso se adiciona espermicida
en gel para lograr un ndice de Pearl de 16 embarazos por
cada 100 mujeres con uso tpico durante el primer ao de uso.
Es deber del gineclogo ensear el modo de uso de este mtodo: se coloca
colapsando los bordes y se introduce en la vagina con cuidado de colocarlo lo ms al
fondo del saco posterior. Para retirarlo se engancha y se saca.
Condn femenino
Corresponde a una capucha vaginal de silastic Posee
una estructura similar a la del diafragma pero sin la
semiesfera y es sellado. Su introduccin al mercado fue
solicitada por las prostitutas norteamericanas para
protegerse del VIH. Su ndice de Pearl es de 21 embarazos
por cada 100 mujeres con uso tpico durante el primer ao
de uso.
Condn masculino
Es el nico mtodo de barrera que ha demostrado la
disminucin de la transmisin del VIH en aproximadamente un
50%. Se debe colocar antes del inicio de la relacin sexual y no
antes de la eyaculacin, esto es porque el fluido preseminal
porta una gran carga de espermatozoides (a esto se debe que
el coito interrumpido no sirva). Se deben dejar en un medio
hermtico y no exponer a temperaturas elevadas. El ndice de
Pearl del condn masculino es 15 embarazos por cada 100
mujeres con uso tpico durante el primer ao de uso.
668
669
Resumen de Aspectos Ms Importantes
Existen mltiples mtodos anticonceptivos de barrera dentro de los que destacan los
espermicidas, el diafragma, el condn femenino y el condn masculino. Todos tienen
efectividades distintas, siendo el condn masculino el ms seguro para prevencin de
embarazo (ndice de Pearl 15 con uso tpico) y de enfermedades de transmisin sexual
(disminucin de 50% de transmisin de VIH).
Otra alternativa como mtodo anticonceptivo es la esterilizacin quirrgica masculina y
femenina, las que son mucho ms efectivas en cuanto a la prevencin de embarazo
(ndice de Pearl 0,5) pero no entregan proteccin contra enfermedades de
transmisin sexual. Estos mtodos son irreversibles.
Captulo 64.
MTODOS NATURALES DE RECONOCIMIENTO DE LA
FERTILIDAD
INTRODUCCIN
Los Mtodos Naturales de Reconocimiento de la Fertilidad (MNRF) son una
alternativa real para aquellas parejas que desean posponer, limitar o lograr el
embarazo. Como su nombre sugiere, estos mtodos no utilizan frmacos, dispositivos,
ni otras tcnicas. Estas tcnicas se pueden usar en todas las etapas de la vida
reproductiva de la mujer tales como lactancia, perimenopausia o en condiciones de
anormalidad reproductiva Ej.: disfuncin ovulatoria, al suspender ACOs, etc.
En una dimensin filosfica, se considera que estos mtodos son naturales
porque permiten perfeccionar el sentido profundo y especificador de la naturaleza de la
sexualidad humana, lo cual es expresin de la libertad y de la responsabilidad. Esto
ltimo que, sin duda, no es fcil ni est exento de dificultades, es el concepto ms
importante, ya que est estrechamente relacionado con la naturaleza libre y
responsable del hombre.
La Organizacin Mundial de la Salud (1982)
seala las siguientes ventajas para los MNRF:
1. No se necesita supervisin mdica
durante su uso.
2. Su empleo es barato ya que no requiere
la utilizacin de frmacos ni dispositivos.
3. Aumenta el conocimiento de la fisiologa
de la mujer y del proceso de la
reproduccin.
4. Promueven el dilogo y la participacin de
la pareja.
5. No producen efectos colaterales.
6. No tienen objecin tica o moral de
ninguna religin.
Los Mtodos Naturales de Regulacin de la Fertilidad (MNRF) estn basados en dos
pilares:
1. Las tcnicas para el autoconocimiento de los das frtiles e infrtiles de la mujer.
2. Abstinencia sexual durante los das frtiles si se desea evitar el embarazo.
Las tcnicas para el reconocimiento de la fertilidad son cinco, de las cuales la
ms importante por su frecuencia de uso y validacin clnica es el Mtodo de la
Ovulacin o Mtodo de BillingsTM (enseanza original del Mtodo de la Ovulacin
Billings).
Mtodos Naturales de Reconocimiento de la Fertilidad
1. Ogino-Knaus o Mtodo del Calendario
2. Mtodo de la Temperatura Corporal Basal
3. Mtodo de la Ovulacin Billings TM (MOB)
4. Mtodo Sintotrmico o Mtodo de los ndices Combinados
5. Mtodo de Amenorrea de Lactancia (LAM)
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671
672
MTODO DE LA TEMPERATURA CORPORAL BASAL
Este mtodo utiliza como indicador las variaciones de la temperatura corporal,
medida en condiciones basales durante el ciclo menstrual. Una vez ocurrida la
ovulacin, la progesterona produce aumento de la temperatura basal entre dos a cinco
dcimas de grado (alza trmica) y de esta manera se identifica retrospectivamente el
da probable de ovulacin, el cual coincide con el inicio de la infertilidad (fase
postovulatoria).
La temperatura se mide en condiciones basales (reposo), es decir al despertar,
a la misma hora, antes de levantarse o ingerir alimentos y con un mnimo de sueo de
4 horas. Se puede medir con un termmetro de mercurio o digital, por va oral (bajo la
lengua 5 minutos), vaginal o rectal (3 minutos). No se debe cambiar la va de medicin
de la temperatura durante el ciclo.
Se registra diariamente en un grfico, donde se debe sealar cualquier
circunstancia que pueda alterar la temperatura. La interpretacin se realiza cuando se
identifican tres das de alza trmica, para lo cual se deben reconocer seis das de
temperaturas bajas previas. Luego se traza una
lnea sobre la ms alta de las seis temperaturas
bajas (lnea de base). Las temperaturas altas
deben estar sobre la lnea base con un mnimo de
dos dcimas de grados.
Despus de tres das de alza trmica
mantenida comienza la fase infrtil. Para evitar un
embarazo se debe realizar abstinencia sexual
desde la menstruacin hasta tres das posterior al
alza trmica lo que implica un perodo prolongado
de abstinencia sexual.
La efectividad es entre 1 a 6 embarazos por
100 aos mujer (ndice de Pearl).
MTODO DE OVULACIN BILLINGS (MOB)
Es la tcnica que permite a la mujer identificar sus das de fertilidad
infertilidad, fundamentalmente por los cambios en la sensacin vulvar, debido a
produccin de moco cervical.
El descenso del moco cervical a la vulva se produce por la condicin de
vagina de ser una cavidad virtual, proceso que se ve facilitado por la deambulacin.
moco cervical vara segn el estmulo de las hormonas ovricas (estradiol
progesterona) y durante los das anteriores a la ovulacin puede ser percibido y
e
la
la
El
y
a
veces visto, mientras la mujer realiza sus actividades diarias. No es necesario tocar el
moco cervical ni realizar exmenes al interior de la vagina.
Fue descrito por los doctores John y Evelyn
Billings en 1964, y ha sido ampliamente difundido en
el mundo. En la evaluacin realizada en 1987 por
WOOMB (World Organization of the Ovulation Method,
Billings) se demostr que hay ms de 50 millones de
parejas en el mundo que usan este mtodo para
regulacin de su fertilidad, incluyendo adems de la
poblacin cristiana occidental, parejas de China,
India, Indonesia, frica del Norte y Pakistn.
Para aprender este mtodo se necesita de un
perodo de instruccin mnimo de tres ciclos, posterior
al cual queda en condiciones de reconocer 4 hitos
fundamentales:
1. Patrn bsico infrtil (PBI)
2. Patrn de fertilidad
3. El da probable de ovulacin (da Peak o Cspide)
4. Comprender y aplicar las reglas de uso segn el objetivo del uso del mtodo
(lograr, espaciar o limitar el embarazo).
Enseanza del Mtodo de la Ovulacin BillingsTM
Al iniciar la instruccin se enfatiza en reconocer y registrar:
Sensacin vulvar espontnea: la mujer describe cmo se siente la vulva
durante las actividades cotidianas, Ej. caminando, estando sentada, etc., sin
realizar exmenes internos.
Presencia de mucosidad en los genitales externos: se debe describir la
apariencia de cualquier flujo visible, no es necesario tocar el flujo o mucosidad
ni estirarlo con los dedos.
Cada mujer tiene su patrn de fertilidad particular, y es muy importante que lo
exprese con sus propias palabras. Debe registrar lo que siente y lo que ve, en una
cartola, en la cual se anota al final del da la descripcin ms frtil de las
observaciones, a las que se le asigna un smbolo o color, que representa el estado de
fertilidad de la mujer.
El Patrn Bsico Infrtil (PBI) es un patrn de registro sin cambios, a diferencia
del patrn de fertilidad que es cambiante. Ambos son consecuencias de las variaciones
de las hormonas ovricas que se van a reflejar en los cambios que se producen en el
cuello del tero.
Cmo llevar un registro
En un ciclo normal cuando la menstruacin comienza, la vulva se siente mojada
y pegajosa por la presencia del flujo menstrual. Este evento es registrado con el color
rojo o el smbolo ().
Finalizada la regla,
el cuello del tero est
ocluido por un tapn de
moco G (espeso y denso),
el cual evita el paso de
las clulas espermticas y
673
protege de las infecciones. Los ovarios estn relativamente inactivos en esta etapa, no
hay mucosidad que salga del crvix y la mujer se siente seca. El registro de esta
observacin se hace utilizando el color verde o el smbolo (|).
El PBI es un patrn sin cambios e indica inactividad ovrica, debido a que el
nivel hormonal de estrgenos y progesterona est en su nivel ms bajo, lo que
determina la fase infrtil pre-ovulatoria.
En un ciclo de hasta 35 das de duracin se puede identificar dos tipos de PBI
Sequedad sin cambios.
Flujo sin cambios; la sensacin y la observacin se mantiene igual da tras da, mes
tras mes. Para reconocer este patrn se necesita estudiar tres ciclos. Una vez
identificado correctamente se utiliza el color amarillo o el smbolo (=).
Da de cambio: cuando el folculo comienza la fase de seleccin y posterior
dominancia, la produccin de estradiol aumenta exponencialmente repercutiendo
directamente en el moco cervical dando origen al inicio de la fase frtil (trmino del
PBI). De esta manera, con la presencia de mucosidad en la vulva, se identifica un
cambio en la sensacin espontnea vulvar, la mujer ya no est seca, el moco est
cambiando y la mujer percibe en la vulva una sensacin de mojada y resbalosa y
puede observar una mucosidad (hilos o hebras transparentes de moco). Esta
observacin se registra dibujando un Beb o utilizando el smbolo (O).
En la medida que el folculo dominante produce ms cantidades de estrgenos
el moco cervical experimenta cambios cualitativos y cuantitativos. El ltimo da de la
sensacin resbalosa es el da ms frtil en el ciclo y se denomina da peak o cspide,
se reconoce en el primer da de retorno al patrn de infertilidad y se marca con una
(X).
Desde el punto de vista fisiolgico estos eventos se relacionan con el peak de
estrgenos que precede al
peak de LH en el proceso
ovulatorio. Tambin se
observa una pequea alza
pre-ovulatoria
de
progesterona.
Signo del Linfonodo: Aproximadamente un 70% de las mujeres en las horas
previas y durante la ovulacin presentan un cambio en el linfonodo inguinal ipsilateral
al proceso ovulatorio. Este consiste en que aumenta ligeramente de tamao y de
sensibilidad y que se puede detectar estando en posicin de pie, colocando la mano
con el dedo medio en la arteria femoral (pulso) de esta manera el dedo ndice queda
sobre el linfonodo a examinar.
La ovulacin ocurre en un 85% en el da peak, 10% 1 da despus y 5% en el
da segundo posterior al peak; ya que la sobrevida del vulo es de un da, la fertilidad
se extiende hasta el da tercero posterior al da peak, esta es la base para contar los
tres das de seguridad posteriores al peak (1-2-3) cuando se usa el mtodo para evitar
un embarazo. La fase infrtil post ovulatoria comienza entonces el 4 da posterior al da
peak extendindose hasta la prxima menstruacin, cerrando de esta manera el ciclo
menstrual.
Lo antes descrito se traduce operativamente en las Cuatro Reglas del correcto
uso del Mtodo de Billings para posponer o evitar el embarazo, tres reglas de los das
tempranos o fase pre-ovulatoria y una regla de la fase post- ovulatoria o regla del
Peak.
674
RAZN
Superposicin
de
la
menstruacin con el inicio de
la fase frtil en ciclos cortos
El fluido seminal modifica el
registro del da siguiente.
Tarde o noche para dejar que
la
gravedad
permita
descender el moco del cuello
a la vulva
Aumento de los estrgenos
produccin de moco cervical
SyL
Descenso de estrgenos sin
alcanzar el umbral ovulatorio
Se
alcanza
umbral
estrognico ovulatorio y hay
ascenso de progesterona:
Ovulacin.
Canales
cervicales
completamente ocluidos por
el
moco
G,
vulo
desvitalizado, probabilidad de
embarazo 0.004%
675
El ndice de Pearl es de < 1 para embarazos por falla de mtodo, y 8 para falla
usuarios.
MTODO DE AMENORREA DE LACTANCIA (LAM)
Es el mtodo natural para espaciar los
embarazos en el perodo post parto, y es
simplemente una descripcin de un hecho
fisiolgico que determina infertilidad. El LAM
requiere tres aspectos esenciales:
1. Lactancia exclusiva: el recin nacido recibe
solo leche materna y aumenta de peso en
forma normal.
2. Amenorrea.
3. 6 meses: la combinacin anterior es efectiva
solo por 180 das. Con un ndice de Pearl de 0,5
embarazos por 100 aos mujer.
APOYO TECNOLGICO
El reconocimiento de la fertilidad por parte de la mujer puede, en ocasiones, ser
difcil; lo que puede ser solucionado mediante apoyo tecnolgico.
Ecografa transvaginal
De gran utilidad por lo contemporneo en entregar la informacin y por la
factibilidad de realizar varios exmenes por ciclo, permite analizar los siguientes
aspectos:
676
Monitor de Brown
Diseado por el Dr. James B Brown (Profesor Emrito de Endocrinologa
Universidad de Melbourne, Australia) mide dos hormonas producidas por los ovarios:
estrgenos y progesterona, cuando son excretados en la orina en forma de
glucurnidos. Es un mtodo colorimtrico que permite medir diaria y separadamente,
el glucurnido para el estrgeno (35 minutos) y para la progesterona (15 minutos) con
una tcnica simple que incluso se puede realizar en la casa ya que no requiere mayor
implementacin. Aporta informacin respecto al da de la ovulacin, el inicio de la fase
frtil y las caractersticas de la fase ltea y es muy til para situaciones de excepcin
como disfuncin ovulatoria, lactancia, etc.
DESVENTAJAS DE LOS METODOS NATURALES
Se relacionan con problemas en el aprendizaje del mtodo, habitualmente
asociados a una instruccin deficiente, a algn problema mdico y a problemas de
comunicacin en la pareja que dificulta el correcto uso de ste.
1. Alteraciones en el proceso de ovulacin o moco cervical por condiciones mdicas
dificultan su uso:
a. Anovulacin: en caso de dificultades o falta de ovulacin es ms difcil su
aprendizaje y su aplicacin. Se estima que este problema no existe con el
mtodo de Billings es la nica tcnica que entrega las seales para ubicarse en
su disfuncin.
b. Disminucin en la produccin de moco Ej.: conizacin del cuello uterino y en el
perodo posterior al uso de pldoras anticonceptivas.
c. Aumento en la produccin de moco Ej.: post parto: el canal cervical expuesto al
ambiente vaginal, el pH y los microorganismos de la flora vaginal inflaman el
epitelio endocervical que responde con exceso de produccin de moco.
d. Alteracin del moco: por la presencia de vulvovaginitis-cervicitis.
2. Abstinencia sexual en la fase frtil si se quiere evitar un embarazo, lo que impide
que la pareja tenga actividad sexual cada vez que lo desee.
677
678
679
Captulo 65.
RESPUESTA SEXUAL NORMAL Y PATOLGICA
Las fases del Ciclo de Respuesta Sexual Humana fueron descritas por Masters &
Johnson, Kaplan y Levine en 1966, y su descripcin se ha mantenido con pocos
cambios hasta hoy. Se divide la respuesta sexual en cinco fases:
1.
2.
3.
4.
5.
Fase
Fase
Fase
Fase
Fase
de
de
de
de
de
deseo
excitacin
meseta
orgasmo
resolucin
680
1.
Fase de deseo
Apetito o impulso producido por la activacin de un sistema neural especfico;
se trata de sensaciones especficas que mueven al individuo a buscar experiencias
sexuales o a mostrarse receptivo a ellas. Durante esta fase no hay cambios orgnicos.
2.
Excitacin
Reaccin somtica generalizada de vasoconstriccin y miotona: se aceleran los
procesos respiratorios, aumenta el ritmo cardaco y se incrementa la presin arterial.
En el hombre se produce la ereccin del pene, el escroto se hace ms espeso y los
testculos se elevan debido al acortamiento de los
cordones espermticos. En la mujer se produce la
lubricacin vaginal, la vasocongestin menor en el
cltoris, los pechos comienzan a hincharse y los
pezones se hacen erectos, el tero aumenta de
tamao debido a la vasodilatacin y comienza a
elevarse, y la vagina comienza a dilatarse y
abombarse para alojar al pene.
3.
Meseta
Se produce un estado de excitacin
avanzado, inmediatamente anterior al orgasmo. En
el hombre el pene se llena y distiende hasta llegar al
mximo de su capacidad, los testculos tambin se
llenan de sangre y son un 50% ms grandes que en
su estado basal. En la mujer los labios menores se
hinchan y se ponen de un color rojizo intenso, se
forma una lmina espesa de tejido congestionado
que rodea la entrada y la posicin ms baja de la
vagina formando lo que se denomina Plataforma
Orgsmica, el tero alcanza su mxima altura y el
tercio exterior de la vagina se halla muy dilatado, e
inmediatamente antes del orgasmo el cltoris se
contrae.
4.
Orgasmo
En el hombre hay dos componentes: el primero son las contracciones de los
rganos internos que sealan la inevitabilidad de la eyaculacin; y el segundo es el
orgasmo propiamente dicho que se experimenta a travs de las contracciones rtmicas
de la uretra peneana y de los msculos de la base del pene y el perineo. En el hombre
tambin se da un periodo refractario que es el periodo necesario antes de poder volver
a eyacular. Durante cierto tiempo (que aumenta con la edad) no podr iniciar otra
respuesta sexual a pesar de la estimulacin.
En la mujer independientemente de la forma de estimulacin, el orgasmo
tambin consiste en contracciones rtmicas reflejas de los msculos circunvaginales y
del perineo, as como de los tejidos dilatados de la plataforma orgsmica. La mujer
nunca es refractaria al orgasmo, por lo que si la estimulacin contina puede volver a
experimentarlo.
5.
Resolucin
En esta etapa disminuyen las respuestas fisiolgicas locales especficas y todo el
cuerpo regresa a su estado basal. En el hombre los testculos bajan inmediatamente a
la posicin inicial, el pene regresa lentamente al estado de flacidez en dos etapas.
Primero, se reduce casi a la mitad tras el orgasmo (los cuerpos cavernosos se vacan
de sangre); y segundo, tras vaciarse el cuerpo esponjoso y el glande (1/2 h. aprox.) el
pene vuelve a su tamao inicial. Hombres muy jvenes pueden volver a eyacular sin
perder la ereccin; mientras que a ms edad esta involucin se da con ms rapidez y
se produce en pocos minutos.
En la mujer el cltoris vuelve a su posicin inicial 5 o 10 segundos despus del
orgasmo y se da una detumescencia rpida de la plataforma orgnica. La vagina tarda
entre 10 y 15 minutos en volver a su estado de relajacin, el orificio cervical contina
abierto durante los 20 o 30 minutos despus del orgasmo, y la piel sexual de los
labios menores pierde su coloracin intensa 10 o 15 segundos despus de que cese la
contraccin orgsmica.
En la siguiente tabla se detallan los cambios generales que se producen en el hombre y
en la mujer durante las diferentes fases de la respuesta sexual humana.
Hombre
Ereccin del pezn
Rubor sexual
Espasmo carpopedal
Tensin general del
sistema
msculo
esqueltico
Hiperventilacin
Taquicardia
Contraccin especfica
del sistema msculo
esqueltico
Hiperventilacin
Taquicardia
Sudoracin
Hiperventilacin
Taquicardia
Fase
EXCITACION
MESETA
ORGASMO
RESOLUCION
Mujer
Ereccin del pezn
Rubor sexual
Espasmo carpopedal
Tensin general del
sistema
msculo
esqueltico
Hiperventilacin
Taquicardia
Contraccin especfica
del sistema msculo
esqueltico
Hiperventilacin
Taquicardia
Sudoracin
Hiperventilacin
Taquicardia
681
682
negativo, interno, privado de mal hacer, en que se dice, "Estoy molesto conmigo
mismo por lo que he hecho".
Trauma sexual: Algunas personas con problemas sexuales, han
experimentado traumas sexuales; abuso sexual o violacin. Los traumas sexuales
pueden producir una serie de problemas sexuales, incluido el temor a la intimidad o
tacto, falta de inters en el sexo, incapacidad de lograr el orgasmo, o vaginismo. La
mayora de las vctimas son mujeres; pero los hombres tambin pueden ser objeto de
asalto sexual. La incidencia nacional de abuso sexual en el nio es desconocida. En una
reciente investigacin hecha en Estados Unidos, el 27 % de las mujeres y el 16 % de
los varones reportaron haber experimentado abuso sexual durante su niez.
683
DISFUNCIONES SEXUALES
Las disfunciones sexuales son un grupo heterogneo de trastornos que
tpicamente se caracterizan por una alteracin clnicamente significativa en la
capacidad de una persona para responder sexualmente o para experimentar placer
sexual.
Pueden presentarse durante la fase del deseo (trastorno de la excitacin o
inters sexual femenino o deseo sexual hipoactivo masculino), la de excitacin
(disfuncin erctil en el hombre), o el orgasmo (trastorno orgsmico femenino y la
eyaculacin retardada y eyaculacin precoz), o durante cualquiera de las fases
(trastorno de dolor genito/plvico durante la penetracin). Tambin se incluye la
disfuncin sexual inducida por substancias o medicamentos y otras disfunciones
sexuales especificadas o no especificadas (DSM-V).
Al momento de diagnosticar una disfuncin sexual, se debe indicar su gravedad
(leve, moderado o grave) y clasificar en subtipos (momento del inicio de la dificultad).
Los subtipos son: permanente/adquirida y generalizada/situacional. Permanente se
refiere a un problema sexual que ha estado presente desde las primeras experiencias
sexuales, y adquirida se aplica a los trastornos sexuales que se desarrollan despus
de un perodo de funcin sexual relativamente normal. Generalizada se refiere a las
dificultades sexuales que no se limitan a ciertos tipos de estimulacin, situaciones o
parejas, y la situacional se refiere a las dificultades sexuales que slo ocurren con
ciertos tipos de estimulacin, situaciones o parejas.
La funcin sexual implica una compleja interaccin entre factores biolgicos,
socioculturales y psicolgicos. En muchos contextos clnicos, una comprensin precisa
de la etiologa de un problema sexual es desconocida. No obstante, un diagnstico de
disfuncin sexual requiere descartar los problemas que se explican mejor por un
trastorno mental no sexual, por los efectos de una sustancia (por ejemplo, frmaco o
medicamento), por una condicin mdica (por ejemplo, debido al dao del nervio
plvico), o por una relacin disfuncional, violencia de pareja, o de otros factores de
estrs.
1. Trastorno de la excitacin o inters sexual femenino: es la disfuncin sexual
ms frecuente en la mujer, y se manifiesta por la disminucin o la prdida, total o
parcial, del inters o el deseo por la actividad sexual (masturbacin, coito),
distorsionando gravemente la relacin de pareja. El trastorno de la excitacin o
inters sexual femenino est presente si coexisten una frecuencia baja de actividad
sexual y una falta de deseo por la misma. El nfasis se sita en que es el efecto
que tiene la carencia de inters sexual sobre la relacin, y es lo relevante para
definir el trastorno. Tambin es importante destacar que el deseo sexual difiere en
684
685
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687
688
Anexo.
ABREVIACIONES DE USO FRECUENTE EN GINECOLOGA
Y OBSTETRICIA
Ginecologa
ACO
ATO
BEM
DIU
ETS
FG
FO
FUM o FUR
HT
MAC
MMG
ODM
PAP
PIP
SOB
SOP
TRH
TV
Anticonceptivos Orales
Absceso Tubo-Ovrico
Biopsia Endometrial Aspirativa
Dispositivo Intrauterino
Enfermedades de Transmisin Sexual
Flujo Genital
Frmula Obsttrica
Fecha de ltima Menstruacin/Regla
Histerectoma Total
Mtodo Anti-Conceptivo
Mamografa
Densitometra sea - Osteodensitometra
Papanicolaou
Proceso Inflamatorio Pelviano
Salpingo Ooforectoma Bilateral
Sndrome de Ovario Poliqustico
Terapia de Reemplazo Hormonal
Tacto Vaginal
Ecografa Ginecolgica
DUAP
Dimetro Uterino Antero-Posterior
DUL
Dimetro Uterino Longitudinal
DUT
Dimetro Uterino Transversal
ECO TV
Ecografa Transvaginal
EE
Espesor del Endometrio
OD
Ovario Derecho
OI
Ovario Izquierdo
689
Obstetricia
AMCT
ARO
AU
BCO
BIC
CCA
CU
DAP
DMG
DMPG
DPPNI
DU
ECN
EG
EGD
EHP
EMH
HELLP
HIC
IIA
FCB
LA
LCF
LME
LPV
MCO
MEFI
MF
MFT
MMMF
OCE
OCI
OHA
OIDP
OIIA
OIT
PARO
PBF
PEM
PES
PHA
PPOT
RAM
RBNE
RCF
RCIU
RE
REM
RPM
RPO
SGB
Amniocentesis
Alto Riesgo Obsttrico
Altura Uterina
Buenas Condiciones Obsttricas (Bishop > 6)
Bomba de Infusin Continua
Cicatriz de Cesrea Anterior
Contraccin Uterina
Ductus Arterioso Persistente
Diabetes Mellitus Gestacional
Diabetes Mellitus Pregestacional
Desprendimiento de Placenta Normoinserta
Dinmica Uterina
Enterocolitis Necrotizante
Edad Gestacional
Edad Gestacional Dudosa
Enfermedad Hemoltica Perinatal
Enfermedad de Membrana Hialina
Sndrome de Hemolisis, Alteracin de Pruebas Hepticas y
Trombocitopenia
Hemorragia Intracraneana
Infeccin Intraamnitica
Frecuencia Cardiaca Basal
Lquido Amnitico
Latidos Cardiacos Fetales
Lactancia Materna Exclusiva
Leucomalacia periventricular
Malas Condiciones Obsttricas (Bishop < 6)
Monitoreo Electrnico Fetal Intraparto
Movimientos Fetales
Mortalidad Fetal Tarda
Monitorizacin Materna de Movimientos Fetales
Orificio Cervical Externo
Orificio Cervical Interno
Oligohidroamnios u Oligoamnios
Occpito Ilaco Derecho Posterior
Occpito Ilaco Izquierdo Anterior
Occpito Ilaco Transverso
Policlnico de Alto Riesgo Obsttrico
Perfil Biofsico Fetal
Preeclampsia Moderada
Preeclampsia Severa
Polihidroamnios
Placenta Previa Oclusiva Total
Rotura Artificial de Membranas
Registro Basal No Estresante
Restriccin de Crecimiento Fetal
Restriccin del Crecimiento Intrauterino
Registro Estresante
Rotura Espontanea de Membranas
Rotura Prematura de Membranas
Rotura Prematura Ovular
Estreptococo Grupo B
690
SHE
STFF
TTC
TTG
UFP
Ecografa Obsttrica
ACM
Arteria Cerebral Media
AEG
Adecuado para la Edad Gestacional
DAAP
Dimetro Abdominal Antero Posterior
DAT
Dimetro Abdominal Transverso
DBP
Dimetro Biparietal
DFO
Dimetro Fronto-Occipital
DV
Ducto Venoso
EPF
Estimacin de Peso Fetal
FDA
Flujo Diastlico Ausente en Doppler Arteria Umbilical
FDR
Flujo Diastlico Retrogrado en Doppler Arteria Umbilical
GEG
Grande para la Edad Gestacional (feto > p90)
IC
ndice Ceflico
LCN
Longitud Cfalo- Nalga
LF
Longitud del Fmur
PA
Permetro Abdominal
PBF
Perfil Biofsico
PC
Permetro Ceflico
PEG
Pequeos para la Edad Gestacional
PI o IP
ndice de Pulsatilidad en el Doppler
RI o IR
ndice de Resistencia en el Doppler
SG
Saco Gestacional
TN
Translucencia Nucal
691
Crditos
AUTORES Y COLABORADORES
Este Manual de Obstetricia y Ginecologa fue escrito para colaborar en el aprendizaje
de los alumnos de Obstetricia y Ginecologa del Curso MED 505-A, pero se espera que
sirva a los alumnos de pregrado en su internado, y en la preparacin del EUNACOM.
Autores
Dra. Jorge Carvajal C.
Dra. Constanza Ralph T.
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