Abordaje psicolégico | £.M.Peré Nogués y E Gutiérrez Ponce de Leon Introduccion El abordaje psicolégico en un campo tan amplio y complejo como el de Ia interconsulta psiquiitrica es un tema de dificil tratamiento en un solo capitulo, debido en pare a ki existencia de diversas escuelas psicoldgicas que han intentado, desde hace mucho tiempo, entender la te- licion existente entre las enfermedacles fsicas ¥ el trastor no psicologico. No se pretende aqui ofrecer una panori- nica hist6rica y plural de estos diferentes enfoques, ni se dispone de suficiente lugar para ello. El objetivo es ofrecer ‘um vision general, desde la prictica diaria, de un modelo psicol6gico que a nuestro entender oftece un marco teo- ficopractico valido para estudiar y comprender la doble relacion entre la enfermedad y la conducta humana. Influencia de la conducta en Alo argo de las tltimas décadas ha surgido en la cologia clinica un interés creciente por atender de mane- ‘1 global los problemas de la salud humana, més allé de los trastornos de la salud mental, Para Ribes (1), el anilisis psicol6gico que trata de en- tender el estado de salud-enfermedad ha de constituir Una dimensi6n en la que se plasme la individualidad de tuna biologia particular como entidad ubicada en un en- tomo en interacci6n permanente. Asi, para este autor «.. la interrelacin entre las con- diciones ambientales propiciadoras del bienestar y la ac cidn de agentes fisicoquimicos y biol6gicos sobre el esta- do de! organismo se da como y mediante la priictica s0cial de los individuos... El proceso psicol6gico perti- ‘ence al auepiaient, oGipeeets Pecan ae a lud biologica comprende la interacciGn de tres Factores, fundamentalest 1. La historia interactiva del individuo. as competencias funcionales al interactuar con una situacion general determinada, Modelo te6rico: el modelo conductual La metodologia desarrollada por la terapia de la con- ducta desde la década de los anos 1960 hasta la actual dad nos permite disponer de un marco teérico, al me- nos aceptable, para abordar los diversos problemas que presentan los pacientes de la interconsulta psiquitrica. EL método en el que se basa es colégico es el analisis conductual,.cuyo componente principal ¢s el andlisis funcional de la conducta, utiliza- do tanto: por los tebricos de la modificacién conduc- lwalcognttiva (2) como por los representantes del mo- Jelo interconductual (3) ‘Ya dentro de la practica clinica pueden distinguirse tpesanes de ladsestonelon cocchicea 3. Aplicacién de las técnicas de intervencién,~ EEE 138 Detecci6n y descripcién de las conductas problematicas ANALISIS TOPOGRAFICO _ Siguiendo el esquema propuesto por Mayor y Labra- dor (), lnidentificaciin de las amass tie- ne que realizarse en Jos tres sistemas de tespuiesta: cog- aitivo, motor y psicofisioligico (3). 1a evaluaciGn del sistema de respuesta cognitivo es la que representa mayor dificultad por las discrepancias surgidas entre diferentes tedricos de la conducta. A modo, de estmiegia practica creemos apropiado seguir las indi- caciones de Fer -Balleste! e © Glases de conducias cognitivas: capacidad de imaginar, f eenclas aulclosimuctionds.cstcaegu ‘La evaluaciGn del sistema motor comprende Ins cen- /A\ minadas conductas externas, directamente visibles para piseniadat. catbicar castes, nablanacar 1, Frecuencia de aparicién. 2. Intensidad, 3. Duracién’ 4. Adecuacién al contexto. _ANALISIS FUNCIONAL La descripci6n topogrifica de la conducta es insufi- ciente para la definicién completa de la misma, pues no proporciona informacion sobre las variables-que lx con- nalisis funcional, paso esencial del proceso de (O) Estimulos antecedentes. Se inctuyen los-estimulos exe ‘esnos que se producen en el medio donde se encuentra ce sujeto (acontecimientos, situaciones, personas y sena- les fisicas tales como olores, ruidos, colores, etc.) 0 las respuestas producidas por el propio sujeto en Jos tres ni- veles: cognitivo, motor ¥ psicolisioldgico, Pertenecen, también 2 esta categoria los modelos de conducta que rier 5 5; a ili roduc Parte 1. Generalidades _ lOnde?, ¢oudndo?, gconiquién?, acontecimientos vitales. {que pueden desencadenar 0 mantener conductas proble- ‘ma son elementos imprescindibles para la valoracidn de fecedentes. Variables del organismo. Deben analizarse cuatro ti- pos de variables relevantes “1. Determinantes bioldgicos anteriores: factores he- reditarios, factores prenatales y perinatales. __.2, Determinantes biol6gicos actuales: enfermedades presentes, estados de fatiga, estados producidos por in- estiGn de firmacos o sustancias psicoactivas, etc “3. Repertorio de conductas: relacion de conductas relevantes para el problema que posee el organismo, asi ‘como su probabilidad de aparicion, imprescindible para poder establecer qué conductas debersin sustituir a los problemas. 4, Historia de aprendizaje: nos facilita informacién so- ‘bre qué tipo de técnicas de intervencién serin las mis (2 Estimulos consecuentes, l igual que en el apartado de estimulos antecedentes, se incluyen los estimulos ex- temos que se producen en el medio donde se encuentra el sujeto y las respuestas producidas por el propio sujeto (a cualquiera de los tres niveles de respuesta). Se const deran estimulos consecuentes aquellos que siguen a la cemisiGn de la/s conducta/s conflictiva/s, y presentaa es- ‘pecial relevancia aquellos que aumentan la conducta problema (tefuerzos) 0 la ‘Unapartado importatite dentro del analisis funcional de la conducta en pacientes de interconsulta psiquidtrica “ela evaluaci6n de tx motivaci6n pa eualspacasnecien ‘que adaptativos. Si esta condicién no se cla tendiremos que “ulilizar estrategias de tipo cognitivo (entrevista motiva- -cional) (8) para lograr la implicacién. minima neces: i vari INSTRUMENTOS Y METODOS PARA EL ANALISIS FUNCIONAL Para realizar una correcta evaluacion conductual he- mos de analizar todos los niveles que normal desenvoivimiento en las esferas social, familiar, laboral y de ocior Este andlisis se realiza a través de va" Métodos directos La observacién conductual constituye el método por ‘excelencia del andlisis conductual. Su objetivo es la eva luacion directa de las conductas externas y su cuantifica-5, Abordaje psicolégico ion en reluci6n a los estimulos antecedentes y conse~ Sueates. Si se utlizan observaciones multicimensionales pueden identificarse deficit y excesos conductuales espe Przcos subsidiarios de tratamiento. La situacién ideal para fn observacién es el medio natural (casa, calle, colegio, ate.) aunque también puede realizarse en un medio con- frolado utilizando técnicas de role-playing Este método de observaci6n tiene importantes limita- ones al exchur las conductas cognitivas y la mayoria de medidas psicofisiolégicas. En el caso particular del pa- Gente de interconsulta se aftade la diftcultad del medio hospitalario que no es el medio natural del sujeto, con Lo ual la observacion directa no nos aporta informacién sobre las relaciones funcionales de las conductas pro- blema. Estas dificultades y el tiempo que exigen hacen aque esta técnica se utilice raramenie en a prictica clini- ca diaria Ia autoobservacién es un doble proceso consistente, porn lado, en atender de forma deliberada a la propia conducta y, por otro, en registrarla mediante algtin pro- cedimiento previamente establecido (6). El uso estruc turado de ln autoobservacién surge, dentro de la moc ficacién de conducta, de las terapias de autoconirol y resolucion de problemas que utilizan este método no tan solo como instrumento de medicion, sino también como estrategia para implicar al paciente en el proceso terapeutico. En la prictica clinica habitual la autoobservacién es el método de registro mas utilizado, principalmente en aquellas conductas que se supone estin cesencadena- das por reacciones internas, en las conductas poco evi- dentes a observadores externos (reacciones psicosomidti= cas), en kas conductas cognitivas (toma de decisiones, pensamientos, etc.), en las conductas de cardcter intino (relaciones sexuales, etc.) y en todos aquellos casos en que se considere la autoobservacién como tin factor mo= tWacional ¢ instigador del cambio El metodo de autoobservacién ha de seguir los mis- ‘mos requisitos generales que los métodos de observa: ion; es decir, la delimitaci6n previa de las conductas que se deben observar, la seleccién del método de registro ims adecuado (desde contadores mecinicos de frecuen: cia de conductas hasta el mas utilizado como es el regis tto de lapiz y papel) y el registro de estimulos antece- dentes y consecuentes. El registro psicofisiol6gico es itil para la medicién de respuestas hiol6gicas, principalmente auténomas, Este metodo de evaluacion presenta dificultades derivadas de las variables que intentamos medir (cetecciGn de la res- Puesia y su trinsducci6n, errores en las sehales recibidlas al ser amplificadas) y de la necesidad de disponer de tec- nologia sofisticada, La utiizacion de los registros psicofisiolbgicos estar ificada cuando las respuestas implicadas en el pro- blema que hay que evaluar pertenezean claramente al sistema dle respuesta psicofisiol6gico y dispongamos de ‘os instrumentos terapéuticos necesarios para el trata- iento especifico de la informacién obtenida (wéenicas revoalimentacién biol6gica). 139 uiendo el eriterio de la naturaleza de las respuestas fisiologicas regisiradas (9), éstas pueden clasificarse en tres categorias: 1, Seftales bioeléctricas directas (electrocardiograma, electroencefalograma, cleciromiograma, potencial elécii- co de la piel, etc) 2. Sefiales bioeléctrcas transducidas (resistencia, im- pedancia y conductancia de la piel, etc.) 3, Sefiales biol6gicas lisicas (temperatura, volumen pletismografico, motilidad gastrica, presién sanguinea, movimiento, etc). Métodos indirectos La entrevista conductual es el principal instrumento en el campo de la evaluacion psicologica. A partir de la entrevista y en funcién de la informacion conseguida y de las hipétesis de trabajo realizadas se establecerin los demas métodos de observacién. Existen infinidad de guias de entrevista conductual y de entrevistas estructu- radas que sefalan los elementos necesarios para obte- ner una correcta informacién sobre los objetivos del trax tamiento (10) Dadas las caracteristicas especiales de la mayoria de pacientes remitidos a imerconsulta psiquidtrica y la gran. variedad de trastomos, desde los cuadros de simulaci6n, a la adaptacidn de una enfermedad cr6nica 0 terminal, es muy complejo disefar un tipo de entrevista que re- sulte util para todés ellos. A to largo de esta obra y en. Funcién de cada enfermedad ya aparecen métodos de evaluacin especiticos. Debido a que es muy frecuente en este tipo de pacientes la presentacién de serias re- sistencias a un abordaje psicolégico, pues no ven la relici6n entre su enfermedad y las conductas desadap- tativas 0 a influencia del medio externo en el manteni- miento de las mismas, la Funcién motivadora del psies- logo en la entrevista conductual adquiere una relevancia fundamental Fiedler (6) distingue dentro de la entrevista psico- logica una funcién diagndstica y una funci6n moti~ vadora-terapéutica. Para este autor la funcién motiva- dora-terapéutica se distribuye en tres vertientes. La rimera se centra en la relacidn paciente-psicdlogo, con, el objetivo de deshacer falsas expectativas sobre la fun- ién del psicélogo, el tipo de terapia y el grado de par- ticipacién e implicacién que se requiere por parte del paciente. La actitud del psicdlogo ha de ser positiva, permisiva y relajada, dirigiendo la entrevista de forma, estructurada pero no de manera rigida, La segunda ver tiemie se dirige a elevar la seguridad del paciente fren- te a sus sintomas o problemas, intentando inducir un mayor autocontrol. En las primeras entrevistas se deben utilizar de manera fundamental estrategias de tipo edue cacional. La tercera vertiente se refiere al papel del en- trevistador como reforzador social, El psicologo ha de respetar las limitaciones y dificultades del paciente, ade- cuindose a la situacién y aceptando a la persona tal como es,140 En funcidn de las citadas caracteristicas de los pa ientes, y de manera global, Ia entrevista conductual de- beria realizarse de acuerdo con el siguiente esquema: 1, Datos bioarificos y contextuales. 2) Desarrollo y evolucién de los sintomas y/o con- ductas problema (comienzo, circunstancias que marcan, su evolucién). 3, Identificacién y especificacién de los comporta- ientos conflictivos en cuanto a su topografia, Este ani- lisis debe realizarke en funcién de los tres sistemas de respuesta y teniendo en cuenta los pardmetros de fre- cuencia, intensicad, duracién y el contexto en el que aparecen las conductas problema (areas familiar, social, laboral y de ocio). 4, Evaluaci6n de los factores antecedentes y conse- ccuentes (hipstesis funcionales) disparadores y/o mante- nedores de las conductas problema, 5, Evaluaci6n de los determinantes biol6gicos ante- riores y actuales. Historia de aprendizaje y repertorio de conductas para identificar los posibles comportamientos, alrecnativos. 6. Evaluacién de las creencias, expectativas, senti- mientos, y actitudes del paciente en relacidn a su propit enfermedad y a la solucién de sus problemas. 7. Explicacién general del proceso de intervencién, lo rms adecuada posible a las expectativas, creencias y act tudes det paciente, 8. Motivacin hacia el cambio, teniendo en cuenta las consideraciones anteriormente apuntadas La utilizaci6n de cuestionarios de autoinforme ha sido y es en Ia actualidad un método de medicién ampli mente utilizado en psicologia clinica, sobre todo en aquellos enfoques tecricos a fos que subyace la explic cin de la conducta a partir de sustratos de personalidad stables, A partir de los postulados det aprendizaje vicario y del concepto de autoeficacia de Bandura, y de la inmupeién, de las variables cognitivas en la modificacién de con- dlucta, han sido muchos los autores que han preconizado, la uiiizacion de estos instrumentos como medidas vali- das para [a evaluaci6n de problemas conductuales. ‘A modo de sintesis, los autoinformes pueden dividir se en dos categorias: 1. Los cuestionarios de informacién general que in- {entan reunir informaci6n sobre diversas dreas en las que pueden existiralgtin tipo de problema, como son el Life History Questionnaire de Wolpe y Lazarus (LD) 0 el Be- havioral Analysis Questionnaire de Cautela (12). 2. Los cuestionarios especificos disefiados para detec- tar problemas en dreas concretas de los que existen tan- tos tipos como areas problemiticas pueckt haber. No obstante, hay que resaltar que la mayoria de estos cuestionarios, ya sean generales 0 especificos, plantean, una serie de problemas que hay que tener en cuenta y que hacen que ls utilizacién de los mismos tenga que Parte I. Generalidades tealizarse de manera parsimoniosa. En primer lugar, des- de el punto de vista psicométrico, plantean serias difi- cultades metodoldgicas en cuanto a fiabilidad y validez, En segundo lugar, la mayoria de estos cuestionarios mi- deen intensidad y frecuencia de una conducta, con lo cual el aniilisis de la misma no nos aporta la suficiente infor maci6n para evaluar correctamente el problema. En ter- cer lugar, los cuestionarios que se utilizan en nuestro me- dio no han sido en su mayor parte adaptados a nuestra, cultura y son simples traciucciones de los originales, casi siempre norteamericanos Teniendo en cuenta este tipo de advertencias, pueden sefalarse algunos cuestionarios concretos provenientes de la actuacién clinica (13) 0 de teorias especificas psi ‘cokigicas con implicaciones terapéuticas (14, 15) que han sido adaptados @ nuestro medio y que pueden ser de utilidad tanto para el desarrollo de Ia terapia como para la publicacién de los resultados de la prictica terapéu- tica 0 de las investigaciones clinicas que realicemos (ta- bla 5D. Establecimiento de objetivos terapéuticos y seleccion de las técnicas de intervencién. ina vez realizada la evaluacién de las conductas pro- blemiticas, el siguiente paso de la intervencién cond tual es el establecimiento de los objetivos terapéuticos Estos objetivos dependerin del anilisis realizado y del tipo de proceso organico en el caso de la interconsulta psiquiditrica, pero en cualquier caso deben definirse de manera concreta y operacional La mayoria de los objetivos finales s6lo podan al- ‘canzatse a partir de objetivos a corto plazo, graduados de manera que se dinjan hacia los objetivos finales, Los ob- jetivos a largo plazo se establecen de comtin acuerdo con el paciente. La misién del terapeuta es disenar los objeti- vos intermedios del tratamiento y graduarios de tal m: nera que el paciente pueda pasar de objetivo sin gran esfuerzo. Los objetivos terapéuticos deberin ser limitados en el tiempo y su misi6n es ja de guiar una terapia estructura- da y educacional, es decir, que permita al paciente apren- er las técnicas y recursos necesarios para conseguir el mayor grado de autonomia posible. ‘A modo de resumen, la planificacién de una terapia debe contener los siguientes elementos: 1. Explicacién del analisis conductual realizado, 2. Disefo de los objetivos a largo plazo de comin acuerdo con el paciente 3. Exposicién de la estructura de 1a terapia (apartado educacional, empleo del ensayo conductual, generaliza- ‘Gidn de los logros al ambiente natural... 4. Ordenacién por prioridades de kis conductas pro- blema._general 0 psiquiftrica Evaluacién de la psicogenicidad sso farcloa Monod iD del dolor (EF) 8) Hamilton Rating Scale for ‘Depression (HRSD) (19) Intensidad de la sintomatologta depresiva en pacientes deprimidos Intensidad de la sintomatologia depresiva en la poblacion ‘general y psiquidtrica eck Depression Inventory ep) 1) Hamilton Rating Seale for “Anxiety (HRSA) (20) Intensidad de la sintomatologia Cuestionario de ansiedad cesado-rasgo (STAD (21) Ja predisposicién a le ansiedad 5. Diseio de los objetivos a corto plazo de manera gradual y siempre en funcidn del curso de la terapia. 6. Incorporacién al repestorio del paciente de las con- ‘ionadas, 7. Proporcionar retroalimentacién sobre los cambios conductuales realizados, principalmente reforzando los progresos. Aplicaci6n de las técnicas de intervenci6n El amplio espectro de pacientes y problemas conduc- tuales que abarca la interconsulta psiquidtrica hace que Lun capitulo general sobre el abordaje psicoldgico no al- cance a tratar todas las técnicas utilizadas dentro del mo- delo conductual. El objetivo se reduce por lo tanto a dar 2 conocer as técnicas empleadas mis habitualmente, es- cogiéndose para su ilustraciGn dos aspectos de especial relevancia teérico-prictica: la modificacion de habits re lacionados con la salud, y la modulacién de estados emo- cionales que pueden afectar al estado fisico. En el caso de la modificacién de habitos, el abordaje se centra. sobre, todo en los principios basicos del apren- dizaje, relacionados con el mantenimiento y extincién de la Conducta. Se toman como ejemplo ilustrativo los Invensidad de la ansiedad actual y +5, Abordaje psicolégico 141 ala 5-1, Cuestionarios de evahuacién Guestionario I Onjetivo Garacteristicas Puntos de corte 70=funcionalidad depresién ausente depresién leve depresién moderada 16-63: depresién grave Heteroaplicado 7 14 items con puntuacién 0-5 Hay una versién autoaplicada ‘Autoaplicada 40 items con puntuacién 0a 3 Uiliza centiles problemas de adherencia al tratamiento médico, aunque las técnicas expuestas pueden aplicarse a cualquier pro- blema de modificacién de habitos, tales como la obe- sidad, el tabaquismo o la prevencién del contagio con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), En el caso de la modulacién de estados emocionales se expone una amplia variedad de técnicas disenadas, con ese objetivo que, a pesar de explicarse en el marco de la influencia del estrés en la enfermedad, son tam- bien traspasables a los problemas de estrés generados, por la adaptacion a la enfermedad. ADHESION ALTRATAMIENTO: PRINCIPIOS BASICOS DEAPRENDIZAJE Durante muchos aos se ha considerado ingem mmiente, a pesar de las advertencias cle Hipécrates, que el, meédico daba instrucciones al paciente y éste las cum- plia, Esta injustificada atribucién de racionalidad a los Usuarios de los servicios de salud va siendo reemplaza- da hoy dia por la presuncién de que el profesional pro- pone y el paciente dispone. Entre 1974 y 197 mais de 200 estuclios revelaron que alrededor de un 50% de los pacientes incumplia siste- ‘maticamente las prescripciones del médico (22) incluso en el caso de enfermedades graves. En un estudio con,142 TABLA 5.2. Formas mis frecuentes de incumplimiento ‘Tos pacientes =‘Tardan demasiado tiempo en buscar asistencia médica =o se incorporan a programas de tratamiento Faltan a fas citas ~Terminan ef tratamiento prematuramente =No toman a medicaci6n o toman s6lo una parte = Aumentan o disminuyen la dosis a su arbitrio ~ Modifcan la frecuencia de las tomas — Abandonan la medicacion prematuramente = Toman medicacién no recetada = Ignoran las sugerencias relacionadas con la adopcién de estilos de vida mis sanos No adoptan las medidas preventivas recomendadas = Elaboran tratamientos complementarios para -cubrir huecos- ~Sustituyen el tratamiento prescrito por uno basado en sus, propios crterios acerca de -lo que les va biens = No comunican la recurrencia de ciertos sintomas —No comentan al médico ninguno de los anteriores aspectos Modificads de Meichenbaum D, Turk DC (27) pacientes tratados de glaucoma a los que se advirtio sdebian echarse gotas tres veces al dia o se quedarian ciegos: se encontré que no s6lo el 58% de los pacien- tes incumplié las instrucciones, sino que cuando estos pacientes estaban a punto de ser considerados legal- mente ciegos de un ojo, la adhesin aumentaba tinica- mente en un 16% (23). Sabemos también, para tomar s6lo dos ejemplos, que la mitad de los hipertensos no se adhiere al régimen recetado (24) y que, entre las mu- jeres con cncer de mama, no llega a la mitad el ntime- ro de las que cumplen con la autoexploracién mama- ria (25). El incumplimiento ha dado cuenta en ocasiones del buen juicio de los pacientes y ha sido una maniobra con claro valor supervivencial en los tiempos de las sangrias ¥ las trepanaciones. No obstante, a lo largo del presente siglo ha ido perdiendo progresivamente esta cualidad, y es en la actualidad un proceder responsable, sin duda alguna, de mis perjuicios que beneficios. La reaccidn natural del médico ante el incumpli- miento es considerarlo un problema del paciente. Se- agin Stones (26) sdlo el 25% de los profesionales de la Salud reconocia poder estar contribuyendo de alguna forma a la falta de adhesion de sus pacientes, Pero ha- cer que el paciente cargue con ka culpa de su propio in- cumplimiento, aunque liberador y en cieta forma legi- timo, es del todo improductivo si lo que perseguimos es curarlo. Desde una perspectiva prictica no hay (no puede haber) pacientes ineptos como pacientes, sino procedimientos ineficaces; todo fracaso debe correr au- tomdticamente a cargo del profesional o su técnica. El problema de la adhesion, que parece no haber desaso- segado hasta hace muy poco a los profesionales de la salud, rebasa asi el campo médico para convertirse en un problema de conducta, al igual que la rapida pro- n del VIE, la conduccion temeraria y el fraude Parte I. Generalidades’ ~ Determinantes de la falta de adhesin. la adhesién incluye conductas como iniciar y conte fnuar un programa de tratamiento, acudir a las citas, to mar correctamente la medicacién, desempeftar cambios adecuados en el estilo de vida 0 evitar conductas de ries- 20. Meichenbaum y Turk (27), en una exhaustiva revi i6n de los problemas de adhesin terapéutica, enume- ran algunas formas de incumplimiento que afectan a gran parte de los pacientes (tabla 5-2) e indican las posibles causas de éste (tabla 5-3). ha Naa Mejora de Ia adhesin Ya que no podemos esperar que el paciente tome medidas para ser mejor paciente, opcién int justa peto poco viable desde un punto de vista prictico, Ja mejora de ls achesi6n exige el examen detenido de lag ‘mencionadas causas y la modificacion por parte de! pro- fesional de algunos de sus habitos. Esta modificacién puede resumirse en: cuidar la relaci6n profesional- Giente, proporcionar informaciGn suficiente y bastante | clara y, en caso necesario, utilizar estrategias especificas para mejorar la adhesion, o bien derivar al paciente aun | profesional de la psicologia Conseguir una buena relacién profesional-paciente €s parte esencial del papel de profesional en la adhe- sidn de sus pacientes, como refleja el iltimo apartado de la tabla 5-2, Los pacientes cambian de médico, no porque el suyo sea técnicamente incompetente, sino de- bido a un tratamiento interpersonal inadecuado (28, 29). La mayor parte de las quejas de los pacientes se refleren al elemento humano: Ia calidad de la relaci6n, la opor- tunidad de hablar y de ser escuchados y la cantidad de = informacién obtenida (30). La calidad de la relacidn te- rapeuta-paciente ha sido el pivote de la corriente huma- nista en psicologia (31) promoviendo como condiciones imenunciables de la terapia la aceptacién incondicional © acritica del paciente, la comprension empatica de su visién de las cosas y la coherencia o autenticidad del profesional en la expresin de sus propios sentimien- {os 0 actitudes, La tabla 5-4 resume algunas de las cor ductas del profesional que promueven la buena relacién con el paciente y facilitan por lo tanto la adhesin. La mala relaci6n con el profesional no agota las caue | sas de la falta de adhesi6n, Sabemos que dos tercios de los pacientes olvidan su diagndstico y las explicaciones sobre el tratamiento, y la mitad olvidan las instrucciones, nada mis abandonar la consulta (32). Entre un 35 y un ‘92% de los pacientes no comprenden la informacién ge- eral que se les da, y de la que comprenden un 40% sera olvidada (33). £1 60% de los pacientes entiende inco- rrectamente lo que su médico les dice respecto a la toma de la medicacién (34). Ademas, los pacientes rara vez.co- ‘munican a sus médicos que no han entendido o que han olvidado las instrucciones. El profesional de la salud cae asi en la llamada falacia del maestro: la creencia de que el cliente, por el hecho de asentir con la cabeza, entien- de las explicaciones que se le proporcionan, La tabla 5-5 sinne-oliite deeneiamertealiignsis%i i 5, Abordaje psicologico {ABLA 5-3. Posibles factores determinantes Hott, Rinehart and Winston, 1972 : 10, Connier WI, Cormiee IS states de entrevista para teri: | peutas. Bilbao: Desclee de Brouwer, 1994 11, Wolpe J, Lazarus A. Behavior Therapy Techniques. Oxford: | Pergamon, 1966. # 12, Cautela JR. 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