Oferta de Referencia para Comparticin de Infraestructura Pasiva

Anexo 4. Formatos de Solicitud

ESTE DOCUMENTO SlO SER VAliDO SI CONTIENE lAS
TRES FIRMAS DE lOS RESPONSABlES. AS[ MISMO
PERSONAl DEl CONCESIONARIO SOliCITANTE SE HAR
RESPONSABlE DEl CUMPliMIENTO DE lA NORMA
ESTABlECIDA Y DE INDICAR Al CONTRAliS)"A Y/0
PROVEEDOR El USO OBliGATORIO DE EQUIPO DE
PROTECCIN PERSONAl

Formato 8

REGISTRO GERENCIA DE
SEGURIDAD V SUPERVISIN

PERMISO PARA TRABAJOS PELIGROSOS

COMIT TCNICO DE SEGURIDAD
VIGILANTE Y/0 PORTERO: NO PERMITA LA EJECUCIN DE LOS TRABAJOS; SI ESTE DOCUMENTO NO CONTIENE
LA FIRMA
DEL RESPONSABLE DEL REA DONDE SE VA A TRABAJAR.

SOLICITUD
FECHA A REAUZAR EL TRABAJO
NOMBREDELSOUCITANTE - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - CONTRATISTA-----------------------------lUGAR EN DONDE SE REALIZARA El T R A B A J O - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

OPERADOR

No. DE PERSONAS QUE PARnCIPAN DIRECTAMENTE EN LOS TRABAJOS

INFORMACIN ADICIONAl:
SI

NO

Utilizarn equipos de soldadura elctrico o

autgeno o que produzcan flama o chispo?
Se intervendrn tableros de distribucin
elctrica y/o subestaciones?.

Se generan vapores que representan riesgo de

Intoxicacin o incendio?

SE SOUCITA INICIAR A LAS

'

'.f-

DESCRIBA EL TRABAJO A REAUZAR

HRS

SI

NO

Se necesitar dejar fuera de servicio alguna

maquinaria y/o equipo?
Se realizarn trabajos en los alturas o a un
desnivel mayor a 2.20 m. o movimiento de cargas
pesadas?
Se entrar en Salas de Equipo de Conmutacin
o Transmisin. o en reas con informacin
confidencial.
SE TERMINARAN LOS TRABAJOS A LAS

HRS

AUTORIZACIN
HE INSPECCIONADO EL REA Y EQUIPOS EN QUE SE TRABAJAR V CONTESTADO LA USTA DE VERIFICACIN AL REVERSO. COMPROBADO LAS CONDICIONES
DE SEGURIDAD, POR LO QUE SE AUTORIZA LA REALIZACIN DEL TRABAJO,

DE lAS_HRS.

PARA SU REAUZACIN SE DEBERN TOMAR LAS SIGUIENTES PRECAUCIONES:

NOMBRE Y FIRMA

NOMBRE Y FIRMA

'AREA QUE GENERA LA RDEN DE TRABAJO'

'RESPONSABLE DEL AREA AFECTADA'

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Anexo 4. Formatos de Solicitud

Formato 8

RESPONSABLE DELA EJECUCIN DEL TRABAJO

HE LErDo Y COMPRENDIDO LAS PRECAUCIONES ANOTADAS ARRIBA LAS HE HECHO DEL CONOCIMIENTO DE MI PERSONAL Y ESTOY DE ACUERDO EN
TRABAJAR CON lAS MEDIDAS DE SEGURIDAD INDICADAS.

NOMBRE Y FIRMA

HORA DE INICIO

CONCESIONARIO SOUCITANTE

LISTA DE VERIFICACIN PARA LA

AUTOR IZAC 1 N DEL PERMISO DE TRABAJO
SI
ACTIVIDAD

NO

NO
APLICA

1.- Se usarn materiales peligrosos y se tiene lo Hoja de Datos de Seguridad

correspondiente?
Txico e:>
Irritante e:>
Inflamable e:> Asfixiante e:>
Corrosivo e:>
2.- Se evalu el riesgo poro la salud y se determin el uso de equipo de proteccin
personal?
Zapatos dielctricos e:> mascarilla e:> gogles e:> casco e:> guantes e:> arns

e:>

uniforme

3.- ;.Se aplicarn otros procedimientos de se:uridad? (Anote cules)

4.- Se inspeccion el buen estado de las herramientas y equipos que utilizar el
Contratista?
5.- Existen extintores apropiados y a la mano?
6.- Est el rea libre de materiales u objetos que puedan limitar la libertad de
movimientos?

7.-,Se instalaron barreras. cintas o senales de advertencia para delimitar el rea?.

8.- Se colocaron en "Apagado" los interruptores principales de los equipos involucrados y

sealizado?
9.- Si el trabajo es en nivel superior a 2.20 m se ha considerado el uso correcto de
escaleras?.
10.- 1. En trabaJos de soldadura se proter:re contra la cada de residuos calientes o chispas?
11.- Ha sido notificado al personal del rea el trabajo qu se est efectuando y de las
precauciones a tomar?.
12.- Otro:
LA POLfnCA DE LA EMPRESA PROHIBE FUMAR AL REALIZAR TRABAJOS AL INTERIOR DE LAS INSTALACIONES DE LA EMPRESA

LISTA DE VERIFICACION PARA LA

CANCELACION DEL PERMISO DE TRABAJO

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Anexo 4. Formatos de Solicitud

Formato 8
APLICA

ACTIVIDAD
l.- Se efectu una revisin del rea considerando lo siguiente?.

q
q
Soldaduras
Centros de carga
Fuentes
q
de calor
q
Puertas al vaci q
Recoleccin de residuos
Orden y
limpieza q
3.- Los equipos y las reas se encuentran limpios y ordenados?
4.- Se comprob que el rea quede en condiciones de operacin y se notific al
personal?
5.- la revisin final se realiz 30 minutos despus de la terminacin del trabajo, para
verificar que no exista una condicin de INCENDIO, derivado del uso de fuentes de
calor?
.

CANCELACIN DEL PERMISO

El CONTRATISTA HA TERMINADO LOS TRABAJOS REQUERIDOS, DEJANDO EL REA V LOS EQUIPOS A NUESTRA SATISFACCIN, POR LO QUE

EL PERMISO DE TRABAJO SE CANCELA

HORA DE T~RMINO

FIRMA DEl REA QU-E GENERA_ __

lA RDEN DE TRABAJO

FIRMA DEl RESPONSABlE

DEl REA AFECTADA

SI EL REA QUEDO EN CONDICIONES DE OPERACIN, SI ESTA INVOLUCRADO EL "RESPONSABLE DEL REA AFECTADA", SOLICJTE LA
AUTORIZACIN PARA CANCELAR EL PERMISO.

CANCELE EL PERMISO, COLOCANDO LA FORMA ORIGINAL SOBRE LA COPIA EXISTENTE

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