EL NIO CON PROBLEMAS DE

CONDUCTA Y/O APRENDIZAJE

ESCOLAR
Lic. Alberto Garca Gmez
Dentro de las tareas del desarrollo del nio en edad escolar estn las de adecuar su
conducta y su ritmo de aprendizaje a las exigencias del sistema escolar, logrando as
interactuar socialmente en forma adecuada con adultos de fuera del sistema familiar y
con su grupo de pares. El cumplimiento de estas tareas es bsico para el desarrollo de
una buena autoestima y acta como elemento protector de la salud mental del nio.
En general, el desarrollo infantil normal es bastante armnico, existiendo un paralelismo
en las diversas reas del desarrollo, que permite que el nio se adapte fcilmente a las
exigencias de su medio ambiente y que su conducta sea en general, relativamente
predecible.
Pero, existe un grupo relativamente importante de la poblacin infantil en que este
desarrollo armnico no se da, lo que determina estilos cognitivos y conductuales
diferentes. Este grupo est constituido por los nios portadores de los denominados
Trastornos del Desarrollo.
Definimos Trastornos del Desarrollo como aquellas desviaciones en el patrn de
desarrollo infantil que exceden el rango normal de variacin porque ocurren ya sea en
un tiempo, una secuencia o un grado no esperado para la edad del nio o etapa del
desarrollo. Suponen, por definicin, una inteligencia normal, ausencia de dficits
sensoriales significativos y ausencia de lesin cerebral.
La incidencia de estos trastornos es muy variable y depende de las categoras
diagnsticas en uso. Se ha informado que afectaran a alrededor del 15 % de la
poblacin infantil en edad escolar. Su intensidad tambin es muy variable, existiendo un
continuo de dificultad, que a veces slo se manifiesta ante exigencias ambientales
demasiado altas para el nio.
Por otra parte, como existe una clara mayor incidencia familiar y predominan 2-4 veces
en sexo masculino (lo que hacen suponer una fuerte base gentica), es a veces difcil
diferenciarlos de estilos cognitivos y conductuales distintos, propios de algunas
familias, que slo representan variacin estadstica en una poblacin determinada,
De acuerdo al tipo de funciones neurolgicas que experimenten un desarrollo relativo
ms lento, sern las manifestaciones clnicas que mostrar el nio. As, por ejemplo, una
combinacin de dificultades en atencin selectiva, control de impulsos, control
emocional y control del grado de actividad motora, se manifestar como una dificultad
importante del nio para adecuar su conducta a las exigencias de su medio ambiente.

Esto sucede con los nios portadores de Sndrome de Dficit Atencional Hiperactividad.
Cuando la variacin de funciones que experimenta el nio, se da en una combinacin de
dificultades viso-espaciales, organizacin de las secuencias temporales, memoria,
control de la motilidad voluntaria y funciones cerebrales superiores, la manifestacin
ser un Trastorno de Aprendizaje Escolar.
Pero, adems puede desviarse el patrn de maduracin del sueo y control de esfnteres
(Enuresis nocturna primaria), el desarrollo del habla y lenguaje o el control motor
(Dispraxia del desarrollo).
Existe una variada gama de posibilidades de combinacin de estas definiciones
neurolgicas del desarrollo, que acompaarn al nio por perodos largos de tiempo, y
que se expresarn clnicamente como variaciones en la conducta infantil y/o el ritmo de
aprendizaje escolar. Muchas de ellas llevan a que el nio afectado sienta crnicamente,
que no cumple las expectativas de su medio, con el consiguiente impacto emocional
negativo.
A continuacin se enfocar la vertiente conductual de los nios con trastornos del
desarrollo expresada en el as denominado "nio hiperquintico".
Actualmente, despus de haber pasado por una serie de denominaciones que se iniciaron
con el de "Dao Cerebral Mnimo" y continuaron con la de "Disfuncin Cerebral
Mnima", se usa el diagnstico de "Sndrome de Dficit Atencional - Hiperactividad"
(SDA-H), que de acuerdo con la DSM IV diferencia 2 subgrupos:
1. Subgrupo SDA-H con conducta disruptiva, en que predominan sntomas de
trastorno oposicionista-desafiante, trastornos de conducta, labilidad emocional y
resistencia al condicionamiento.
2. Subgrupo SDA-H con trastorno especfico de aprendizaje, en el que predominan
los dficits perceptual y cognitivo, dficit atencional, y se expresa por bajo
rendimiento en destrezas acadmicas especficas.
Las manifestaciones cardinales del SDA-H son:

hiperactividad

impulsividad

inatencin o labilidad atencional

Estas manifestaciones estn asociadas a un grado variable de labilidad emocional y alta

resistencia al condicionamiento (es decir, la capacidad modificar la conducta en base a
refuerzos externos: premios o castigos). Dependiendo de su intensidad, se pueden
manifestar precozmente en la vida del nio, siendo notorios en muchos casos, ya en el
primer ao de vida.
Hiperactividad

Consiste en una actividad motora excesiva y desorganizada; el nio tiene dificultad para
quedarse quieto en los momentos en que debe hacerlo. El nio va a ser descrito como
permanentemente en movimiento, "como dirigido por un motor". A distintas edades se
expresa de manera distinta.
Hiperactividad en el 1er ao de vida:

Trastorno del sueo

Clicos importantes

Irritabilidad

Dificultad en la alimentacin

Vmitos voluntarios

Poca adaptacin a los cambios de rutina

Hiperactividad en el 2 ao de vida:

"Nunca camina, siempre corre"

Muy inquieto, salta constantemente

Destructivo, con ausencia de temor al peligro

No persevera en ningn juego

Toma un objeto tras otro

Se intoxica con medicamentos y otras sustancias

Hiperactividad entre los 3-4 aos de vida:

Siempre est pidiendo algo y parece no escuchar

No puede jugar solo y cambia de actividad constantemente

No puede jugar con otros nios

No responde a premios ni castigos

Es rechazado por extraos al hogar

En Jardn Infantil no acata normas ni sigue instrucciones

Hiperactividad entre los 6 y 9 aos:

Problemas de conducta escolar

Dificultades de aprendizaje escolar

Estilo conductual y cognitivo impulsivo

Alta distractibilidad

Baja tolerancia a las frustraciones

La conducta hiperactiva tiende a atenuarse desde los 12 aos hacia arriba. En el

adolescente se manifiesta fundamentalmente como una necesidad de someterse a una
mayor cantidad de estmulos ambientales y experiencias nuevas, con dificultad para
funcionar en tareas sedentarias y posponer la satisfaccin inmediata de necesidades.

Impulsividad
Se manifiesta claramente en el estilo conductual del menor, en que a menudo acta sin
pensar y le cuesta anticipar las consecuencias de su conducta. Entra en conflictos con su
grupo porque frecuentemente no respeta turnos en juegos o en situaciones de grupo. En
su trabajo escolar, tiene excesivos cambios de una actividad a otra, con dificultad para
organizar su trabajo y necesidad de mayor supervisin de adultos.

Labilidad atencional
Se expresa como dificultad en cualquier labor que requiera de atencin sostenida. Esto
significa dificultad para concentrarse y perseverar en tareas escolares y tambin en
situaciones de juego. Estos nios a menudo parecen no escuchar.
Todas las manifestaciones previamente descritas tienden a atenuarse a medida que el
nio se acerca a la pubertad. Pero, como por otra parte, las exigencias del ambiente
aumentan, estas caractersticas se transforman en crnicamente desadaptativas e
interfieren en la conducta del nio por perodos largos de tiempo.
Las familias y el medio escolar de estos nios hiperactivo, impulsivo, con juicio pobre,
poco tolerante a las frustraciones, a veces destructivo, reaccionan con rabia, rechazo,
aislamiento o vergenza. Esta reaccin determina a su vez, en el nio sentimientos de
rabia, frustracin, aislamiento y, finalmente, pobre autoimagen y conductas agresivas,
que a su vez aumentan el rechazo a que es sometido el menor.
La vertiente no disruptiva conductualmente del SDA-H es la asociada a Trastornos
especficos de Aprendizaje escolar. El concepto de Trastorno Especfico de Aprendizaje
se refiere a nios de inteligencia normal, que no teniendo trastornos emocionales
significativos ni limitaciones motoras o sensoriales, tienen dificultad para aprender

algunas tareas especficas, tales como la lectura o el clculo matemtico, presentadas a

travs de mtodos de enseanza convencionales.
La dificultad de aprendizaje de la lectura: la dislexia, es el trastorno de aprendizaje ms
frecuente. Pero un nio dislxico frecuentemente tiene dificultades de aprendizaje en
otras reas, tales como la escritura o las matemticas, o como sucede frecuentemente,
problemas en el uso del lenguaje oral.
El criterio diagnstico para dislexia ms comnmente aceptado es el de destrezas
lectoras descendidas en 2 o ms aos que lo esperado para el curso y edad del nio. Sin
embargo, este criterio tiende a subestimar la severidad del trastorno en nios de poca
edad y cursos inferiores. Adems de tornar en cuenta el nivel de rendimiento en lectura,
el diagnstico de dislexia debe basarse en el estilo de lectura que tiene el nio,
evaluando el tipo de errores que comete y las estrategias compensatorias a que recurre.
La incidencia actual de dislexia es difcil de determinar y depende de las categoras
diagnosticas en uso. Las cifras estimadas van entre 5 % a 15-20 % de la poblacin
infantil.
Existe, en general, una clara asociacin entre dificultades de aprendizaje de la lectura y
dficit atencional. Sin embargo, existen nios con trastornos especficos de aprendizaje
que se dan en forma relativamente pura. Este grupo se caracterizar por:

Problemas de atencin slo en el trabajo acadmico

Comportamiento adecuado para la edad

Habilidades para la lectura y matemticas por debajo de lo esperado para

su edad y capacidad intelectual.

Tambin existe otro grupo poco numeroso de nios que tienen un SDA-H prcticamente
no asociado a trastornos especficos de aprendizaje. Este grupo se caracteriza por:

Bajo rendimiento global o rendimiento altamente irregular

Inmadurez emocional e impulsividad

Habilidades adecuadas para la lectura y las matemticas

El impacto negativo en el aprendizaje producido por una falla de atencin, lo

entendemos a travs del esquema siguiente:
El factor motivacional es clave para que el nio aprenda y tenga expectativas de logro.
La mayora de los nios con dificultades de aprendizaje sern rotulados como
"desmotivados". Esto lo podemos entender en el siguiente esquema:
Las consecuencias que tiene para un nio el presentar una dificultad de aprendizaje no
diagnosticada ni rehabilitada oportunamente se detallan en el esquema siguiente:

Ampliando un poco ms la visin del problema, ante un nio con dificultades de

conducta y/o aprendizaje escolar deben considerarse los siguientes aspectos:

Dficits sensoriales (auditivos y visuales)

Trastornos cognitivos: retardo mental, dficit atencional, trastornos

especficos de aprendizaje

Enfermedades crnicas (que lleven a ausentismo escolar)

Factores pedaggicos: pedagoga inadecuada, enseanza en otro idioma,

inicio precoz de la escolaridad

Factores emocionales: disfuncin familiar, trastornos por ansiedad,

depresin primaria

Factores ambientales: medio cultural deprivado, bajas expectativas de

logro

Evaluacin diagnostica del nio con dificultades escolares

Anamnesis
Debe explorarse detalladamente: las dificultades escolares actuales, la historia escolar
del menor, el estilo conductual del nio y su relacin con pares, adultos del sistema
escolar y con su familia. En este aspecto, es muy til contar con un informe escolar.
Deben ser explorados tambin los cambios en el apetito, las caractersticas del sueo y
sntomas somticos que apunten a ansiedad. La historia perinatal detallada y el
desarrollo psicomotor temprano son importantes, al igual que la patologa previa del
menor. En la historia familiar interesa, no slo los antecedentes de problemas
conductuales o escolares de los padres, sino que el funcionamiento del sistema familiar.
En resumen, la historia debe cumplir 4 objetivos primarios:
1. Describir el tipo y severidad de la disfuncin del nio, con su evolucin
temporal
2. Identificar y aislar las condiciones mdicas crnicas que influyan en la
conducta y/o aprendizaje
3. Identificar patrones familiares de disfuncin
4. Identificar comorbilidad en el nio (trastornos por ansiedad, depresin,
disfuncin familiar)
Examen Fsico y Neurolgico

En general, proporciona menor informacin que la historia. Permite formarse una

impresin general del desarrollo intelectual y del lenguaje del nio, as como del estilo
conductual. Adems, est orientado a descartar permetro craneano anormalmente bajo,
estigmas genticos (hallazgos dismrficos menores mltiples), lesiones en la piel y
visceromegalia.
El examinador experto podr valorar fcilmente los signos de disfuncin neurolgica
menor ("signos blandos"), que incluyen alteraciones de la coordinacin motora,
sincinesias, impersistencia e impulsividad motoras, disdiadococinesia, alteraciones
menores del equilibrio, lateralidad cruzada y dificultades en reconocimiento derechaizquierda. Estos signos son habituales de encontrar en nios con trastornos del
desarrollo.
En la evaluacin diagnstica del nio con dificultades escolares el mdico tiene un rol
complementario con el que desempean otros profesionales (psiclogos,
psicopedagogos, fonoaudilogos, terapeutas ocupacionales), As, por ejemplo, el
psiclogo usar test estandarizados para evaluar funciones cognitivas, habilidades
perceptuales, conducta adaptativa y dificultades emocionales. El psicopedagogo aplicar
tambin tests estandarizados para evaluar dificultades especficas de aprendizaje.

Manejo Teraputico del nio con dificultades escolares

El rol del mdico tambin es complementario con otras intervenciones profesionales.
Los objetivos teraputicos siempre se plantean en base a un diagnstico descriptivo, que
considere reas de competencia normal del nio, e incluya la educacin a la familia y
comunidad escolar y la modificacin de la interaccin patolgica nio-familia, niocolegio y colegio-familia
Los psicofrmacos son importantes para modificar los aspectos conductuales, cognitivos
y emocionales del nio, y permitir una mejor adaptacin ambiental, pero no mejoran las
dificultades especficas de aprendizaje, que requieren siempre de una rehabilitacin
psicopedaggica. Existe una experiencia de 4 dcadas en el uso de psicoestimulantes
como tratamiento sintomtico para mejorar la capacidad de atencin en estos nios y
poder as: disminuir la impulsividad, controlar la inquietud motora y facilitar el
aprendizaje. Los psicoestimulantes, al menos a corto plazo, tienen algunos efectos
positivos en nios con SDA-H, en los aspectos de: conducta, regulacin de la atencin,
desempeo social y perceptual y desempeo cognitivo. Han existido dificultades
metodolgicas para evaluar el efecto teraputico de estas drogas, a largo plazo, pero no
existe duda actualmente que el pronstico de adolescentes con SDA-H mejora al asociar
psicoestimulantes con otras intervenciones teraputicas que intentan modificar el
ambiente del paciente y ayudar a su estructuracin general, ayudndole a organizar su
conducta. La tendencia actual es a mantener la terapia con psicoestimulantes por
perodos muy largos de tiempo, escogiendo la modalidad de tratamiento (continua vs.
slo en perodo escolar) de acuerdo a las necesidades del nio, con perodos de
vacaciones del tratamiento para evaluar la necesidad de mantenerlo. Este tratamiento
deber continuarse mientras persistan las condiciones por las cuales se inici el
problema y exista efecto teraputico.

Se debe mencionar que este problema del SDA-H est notablemente sobreevaluado en
algunos lugares, notablemente en ciertos colegios, en donde los nios y los padres se
ven presionados por el sistema pedaggico a consultar al mdico por esta presunta causa
y, muchas veces, a buscar tratamiento medicamentoso. En nuestro medio, ste es un
problema de creciente frecuencia y una clara preocupacin entre la comunidad de
padres, pedagogos y profesionales de la salud.